起立不耐症と体位性起立頻拍症候群（ POTS ）との関係　―――　起立試験からの検討

ミワ内科クリニック　 三羽　邦久

三羽邦久：　演題発表に関連し、開示すべき　　　　　　　　 CO I 関係にある企業などは　　　　　　　　ありません。

　　背景

強度の疲労、めまい、ふらつき、集中力低下、身震い、悪心などの症状により、立位維持困難を訴える起立不耐症 (OI) は、多くの若年者の生活の質、労働能力を低下させ、重要な健康問題となっている。

OI は慢性疲労症候群（ CFS ）患者の立位時症状としてもよく見られ、生活機能を著しく制限している。

OI 患者はしばしば体位性起立頻拍症候群（ POTS ）を伴うことから、 POTS とほぼ同義語とされ、交感神経の過剰緊張が主因とされている。

起立不耐症患者の循環器的特徴

OI with marked idiopathic hypovolemiaFouad FM (Ann Int Med 1986)

CFS 患者では、低心拍出量を伴う“Small Heart” が多い。

Miwa K (Clin Cardiol 2008) Miwa K (J Cardiol 2009)Miwa K (Int Med 2009) Hurwitz BE (Clin Sci 2010)

Miwa K (Int J Cardiol 2011)

　　起立不耐症にしばしば見られる POTS 患者でも　　“ Small Heart” が多い。 Fu Q (J Am Coll Cardiol 2010)

OI を伴う CFS 患者では“ Small Heart” の程度がより強い。 Miwa K (Clin Cardiol 2011)

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus CriteriaB. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,

M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338)

慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う中枢神経系の機能異常が提唱され、国際委員会から診断基準が公表された。

この診断基準は、 Cardiovascular symptomsとして Orthostatic intolerance を含み、本文中には、Small heart と低心拍出量についても言及。

起立不耐症　 (Orthostatic Intolerance: OI)

原因：　 起立時の脳血流不足　　　　　　　　 交感神経の高度緊張

立位時の循環異常：血圧低下（＋）

遅発性起立性低血圧神経調節性低血圧

血圧低下（－）体位性起立頻拍症候群 (POTS)その他

目　的

体位性起立頻拍症候群 (POTS) が起立不耐症 (OI) の原因となっているのかを、起立試験と心エコー検査から検討した。

　起立試験の利点　（ Head-up tilt 試験に比し）

・　簡便に施行できる

・　普段の症状時と同じ体位で症状を再現できる

・　本人の意思でいつでも中止できる

Point: 　できるだけそっけなく、じっと立たせておく（刺激を与えず）

【対象と方法】

Performance Status ４の OI 患者１５例（男３、女１２、３１１１歳）

10 分間の起立試験を日を変えて延べ４８回施行、自動血圧計（ Omron HEM-907) にて循環動態を観察（仰臥位、起立直後、１、３、５、７、１０分後、および症状時）。

心エコー検査にて左室のサイズと心機能を計測。

　診断基準　　　　　　　　　　　

POTS: 　 心拍数増加 30 ／分　または、心拍数 120 ／分　　　 　

遅発性起立性低血圧：収縮期血圧　 20mmHg 以上低下　または　　　　　 90mmHg 未満　　　または拡張期血圧　 10mmHg 以上低下

神経調節性低血圧：血圧の低下にもかかわらず、心拍数が減少する

19 歳女性 　 大学生

主訴：　禁煙希望　労作時呼吸困難、胸痛、咳、痰　立ち眩み、冷え、便秘、全身倦怠感、易疲労感

既往歴：不眠症（昨年 8 月より眠剤常用）、性器ヘルペス　で婦人科治療中。タバコ： 30-60 本ｘ 3.5 年間　父：ヘビースモーカー

現病歴：昨年 4 月より種々の症状、出現。 1 人でいると 吸ってしまう。禁煙を決意し、 2012/3/28 来院。身体所見： 158cm 、 48.4 ｋ g 、血圧 107/57 、脈拍： 77/ 分　　　　　体温： 36.5 度。呼吸音清、心音純、下腿浮腫　　　　 (+) 腱反射：両側膝蓋腱反射　亢進、足先冷胸部Ｘ線：　 CTR37％、心電図 : 　垂直軸

禁煙補助薬服用にて 4 月 7 日より禁煙開始。

2012/4/16 　　 19 歳女性　　起立試験

　　　　 血圧 　 脈拍数 　　症状　　　　 (mmHg) （拍 / 分）　　　　　臥位　　　 102/62 62立位 　　直後 97/67 78　　 1 分 86/57 82 顔、上半身の動揺

　 3 分 77/46 98 浮遊感、顔色不良 （遅発性起立性低血圧）

　 5 分　　　 65/28 76 眼前暗黒感、 （神経調節性低血圧） 立位困難、検査中止臥位 103/59 57

2011/6/3 　　 25 歳女性　　起立試験

　　　　 血圧 　 脈拍数 　　症状　　　　 (mmHg) （拍 / 分）　　　　　臥位　　　 103/67 56立位 　　 5 分　 108/70 88 　　座りたい（継続可能）　　 （体位性起立頻拍症候群）2011/6/28 　　　臥位　　　 100/60 68 　　頭がぼーっと立位　　　 　　直後　 90/64 79 　　立ち眩みでぐらぐら　 3 分 96/76 85 　床に座り込みたい　　　　　　　　　　　　　　 検査中止

2010/6/5 25 歳女性 起立試験

血圧 　 脈拍数 　　症状　　　　 (mmHg) （拍 / 分）　　　　　臥位　　　 100/49 55立位 直後 　 97/57 93 　少し、ふらっと ( 体位性起立頻拍症候群）

3 分 　103/60 　　 84 少し、ふわふわ

継続可能2010/7/22 　　　臥位　　　 108/67 67立位 直後 102/70 77 　ふわふわ　 3 分 105/72 　 75 　 ふわふわ

　　｢横になってもいいですか｣　　　検査中止

【結果】起立試験により、全例で症状が再現された。

POTS ：　 9 例（ 60% ）遅発性起立性低血圧：　 2 例（ 13% ）即時性起立性低血圧：　 1 例（ 7% ）神経調節性低血圧：　 1 例（ 7% ）軽度の頻拍のみ： 4 例（ 27% ）

起立継続不能時（ 7 例、延べ 12 回）4 例：　軽度の頻拍のみ1 例：　即時性または遅発性起立性低血圧1 例：　神経調節性低血圧1 例：　 POTS＋血圧低下

POTS のみ見られた 22 回の試験は全て、立位継続が可能。

　　　　　 OI 　 Control

N 　　　　 13 　　 12

男 / 女 　　　　 3/10 　 3/9

年齢 ( 歳 ) 　　　　 3111 　　308

心胸郭比 (%) 　　　　 383 p<0.01 423

心拍数 (beats/min) 　　　　 698 　　7115

左室拡張末期径 (mm) 403 p<0.01 453

1 回拍出量係数 (ml/min/m2) 313 p<0.01 405

心係数 (l/min/m2) 2.20.4 p<0.01 2.80.7 左室駆出分画 696 683

　考　察

OI 患者では、立位時に血行動態的変化が軽度でも、症状が出現し、立位継続不能となることも少なくない。

POTS はしばしば見られるが、 POTS のまま、全例、立位持続可能であった。

POTS を、交感神経系の過剰興奮として一次的自律神経異常と捉える考え方は再評価の必要がある。

　結　語

POTS は小左室に伴う、 1 回拍出量低下に対する、起立時の生理的代償反応のように思われる。

OI の病因の本質は、自律神経異常としてのPOTS ではなく、低心拍出量状態に伴いやすい、立位時における脳循環の自動調節能の破綻とする考え方を取り入れる必要がある。

起立不耐症の治療

立位時下肢の動作（足踏み、交又、踏み上げ、蹲踞など）

上半身を挙上した睡眠起立調節訓練法（ Tilt-training ）

運動下肢筋肉トレーニング

塩分、水分の摂取Fludrocortisone

弾性ストッキング

交感神経 α １受容体刺激薬

交感神経 β 受容体遮断薬（少量）

Tanaka H et al. 　（ J Pediatr 2002;140:412-7)

Tanaka H (J Pediatr 2002)