1

Nakken

Relevant anatomi og

klinisk undersøkelse

Stig Fossum

Moholt Fysioterapi

Trondheim

Nidelvkurset 2014

Sorry – kurset er fulltegnet!

2

3

Nakken

Klinisk anatomi

Cervikalcolumna er det mest kompliserte

leddsystem i kroppen

God bevegelighet

Inndeles i øvre (C1-C2)

og nedre (C3-C7)

Cervikalcolumna

Øvre del

• Occiput

• Atlas (C1)

– Ingen hvirvelcorpus

• Axis (C2)

– Dens axis

– Proc. transversus har foramen

for a. vertebralis (C1 – C6)

Fleksjon 15 gr

Ekstensjon 30 gr

Rotasjon 45 gr

Sidefleksjon 0 gr

4

Sett ovenfra

Sett bakfra

Cervikalcolumna

Nedre del (C3-C7)

• Hvirvelcorpus – Liten

– Konkav i øvre flate og konveks i nedre (stabilitet)

• Intervertebralleddet – Intervertebralskiven knyttet til hvirvelcorpus

over og under

• Proc. transversus og pedikkelen – Lateralt

– Spinalnerven går gjennom foramen

intervertebrale mellom to hvirvler

• Proc. spinosus • Dannes av de to lamina som går sammen

• Vertebra prominens:

Processus spinosus på C7 5

5. Hvirvel sett ovenfra

7. Hvirvel sett ovenfra

Cervikalcolumna

Intervertebralskiver C3 – C7

• 6 cervikale skiver

• 1. skive mellom axis (C2) og C3

• Skiven nummereres etter hvirvlen

ovenfor

Fleksjon 30 gr

Ekstensjon 25 gr

Rotasjon 25 gr

Sidefleksjon 45 gr

6

Cervikalcolumna

Facettleddet

- Synovialledd med brusk, leddkapsel,

synovialvæske og synovialhinne

- God bevegelighet pga leddets stilling

og løs kapsel.

- Hyppig degenerasjon

Uncovertebralleddet

- Leddet er en liten flate lateralt i

intervertebrallleddet

- Ingen brusk eller synovialvæske

- Et ”falskt” ledd som bidrar til stabilitet

- Hyppig degenerasjon

7

Cervikalcolumna

Ligamenter øvre del

– Lig. apicis dentis (1)

– Lig. cruciforme atlantis (2)

• Stabiliserer atlas – axis - occiput

– Lig. alaria (3)

• Stabiliserer axis – occiput

– Lig. Nuchae

8

Cervikalcolumna

Ligamenter nedre del

• Lig. supraspinosus ligament (1)

• Lig. Interspinosus (2)

• Lig. intertransversale (3)

• Lig. longitudinal post. (4)

• Lig. longitudinale ant. (5)

9

5 4

Cervikalcolumna

Muskler

De fleste har liten eller usikker klinisk betydning

En muskel kan ha flere fuksjoner

Fleksorer

10

Prime

movers

• Sternocleidomastiodeus – anterior fibres

Prevertebral muscles Scalene group Infrahyoid group

• Longus capitis

• Longus colli

• Rectus capitis

anterior

• Scalenus anterior

• Scalenus medius

• Scalenus posterior

• Sternohyoideus

• Sternothyroideus

• Omohyoid

• Thyrohyoid

Cervikalcolumna

Ekstensorer

11

Prime movers (bilateral function)

• Trapezius

• Sternocleidomastiodeus (posterior fibres)

• Ilicostalis cervicis

• Longissimus capitis

• Longissimus cervicis

• Splenius capitis

• Splenius cervicis

• Interspinales cervicis

• Spinalis capitis

• Spinalis cervicis

• Semispinalis capitis

• Semispinalis cervicis

Accessory muscles

• Multifidus

Musculi suboccipitales

• Rectus capitis posterior minor

• Rectus capitis posterior major

• Obliquus capitis superior

• Obliquus capitis inferior

• Levator scapulae

Cervikalcolumna

Rotatorer og lateralfleksorer

12

Ipsilateral lateral flexion Ipsilateral rotation Contralateral rotation

• Longissimus capitis

• Intertransversarii

• Multifidus

• Rectus capitis lateralis

• Scalene

• Splenius capitis

• Splenius cervicis

• Rotatores

• Rectus capitis posterior major

• Obliquus capitis inferior

• Obliquus capitis superior

Ipsilateral lateral flexion and

contralateral rotation

Ipsilateral lateral flexion and ipsilateral

rotation

• Sternocleidomastiodeus

• Ilicostalis cervicis

• Longus colli

Cervikalcolumna

Nervestrukturer

• Spinalkanalen

– Oval

– Anterioposterior diameter 17 mm

– Anteroposterior diameter av medulla

ca10 mm

– Fleksjon øker og ekstensjon minker

diameter

• Foramen intervertebrale

– Diameter reduseres ved kombinert

ekstensjon, sidefleksjon og rotasjon

til samme side (”Spurling’s test”)

13

Cervikalcolumna

Nerveroten

• Består av duralhinne, parenchym med

nervefibre

• En ventral og en dorsal rot går sammen

i spinalkanalen til spinalnerven

• Diskus (bilde fra l-col)

• Prolaps kan ramme en rot lateralt

segmentale rotsymptomer

• Kan kan ramme dura/medulla sentralt

multisegmentale symptomer

langbanesymptomer

14

Cervikalcolumna

Dura mater

– Membran formet som en sekk rundt medulla

– Fra foramen magnum ned til sacrum

– Har mobilitet og nerveinnervasjon

• Mobilitet

– Dura glir opptil 3 cm ved nakkefleksjon

– Kan komprimeres av protrusjon/prolaps,

osteofytt, og tumor

• Sensibilitet

- Fremre del sensitiv for mekanisk og kjemisk

stimulering

• Durale symptomer og tegn

- Multisegmental referering av smerter

15

Cervikalcolumna

Blodforsyning

Vertebralis

• Grener til:

– Ryggraden

– Ryggmargen

• Deles inn i fire segmenter:

1. Extravertebral

2. Intervertebral

3. Atlantoaxial

4. Subforaminal og intercranial

16

Cervikalcolumna

Blodforsyning

• To aa. vertebralis danner en

funksjonell enhet

• Normalt vil innsnevring av en

arterie straks kompenseres av

den andre

• Nedsatt sirkulasjon vil medføre

symptomer, spesielt vertigo

• Sirkulasjonen influeres av:

– Bevegelser

– Kompresjon

– Traumer

– Vaskulære faktorer

17

Cervikalcolumna

Blodforsyning

Relasjon mellom nakkens stilling og blodsirkulasjonen

18

Head position Impact on blood flow

Neutral position Normal flow

Rotation Slight decrease ipsilaterally

Significant decrease contralaterally

Side flexion Slight decrease ipsilaterally

No decrease contralaterally

Flexion and extension No decrease

Extension combined with rotation Significant bilateral decrease, mostly

contralaterally

Flexion combined with rotation Significant bilateral decrease

Flexion combined with side flexion

and contralateral rotation

Slight decrease contralaterally

Cessation ipsilaterally

Cervikalcolumna

Klinisk betydning av nakkeartrose

Degenerative forandringer kan gi

kompresjon av arterie og nerverot

– Uncovertebralleddsartrose

kan affisere a. vertebralis

– Facettleddsartrose

kan affisere nerveroten

19

20

Nakke

Klinisk undersøkelse

21

Symptomer

• Smerter

– Nakke, trapezius, interskapulært, arm, hode

• Parestesier

– Segmental, ekstrasegmental

• Vertigo

– vestibular, cervical, verterbralisinsuffisiens

CNS-affeksjon - spastisitet ++

22

Anamnese

• Aldersrelasjon

– Uspesifikke nakkesmerter

• 12–60 år

– Torticollis

• 0 år : Medfødt kontraktur av m. sternokl.mastoideus (SKM)

• 1-10 år: Kontraksjon av SKM pga lymfadenitt v/ tonsilitt-otitt

• >15 år : Skive-patologi ?

– Rotsmerter

• < 35 år: Nevrom

• > 35 år: Skive-patologi

• > 60 år: Osteofytter, metastaser

23

Anamnese forts.

• Smerter

– Lokalisasjon • Øvre nakke – kan medføre hodepine

• Midtre og nedre nakke – ofte utstråling til trapezius, interskapulært. Mekanisk eller muskulær

• Ustråling – endret lokalisasjon (arm) – ”moving pain”

– Når startet smerten?

– Hvordan startet smerten? • Plutselig (mekanisk)

• Gradvis (muskulær eller mekanisk)

– Relasjon til aktivitet • Ja

• Nei (hvilesmerter ) NB! Sjeldent – kan tyde på inflammasjon /cancer

– Traume • Obs fractur – nevrologiske symptomer/funn

24

Anamnese forts.

Parestesier (ofte uspesifikt symptom)

Nervekompresjon pga prolaps evt. osteofytt

(sjeldent inflammasjon/cancer)

Parestesier: Mest distalt i hånd-fingre

Smerter: Mest proksimalt i nakke-overarm

Nevrologiske utfall? (kraft – refleks - sensibilitet)

Årsaker:

– Nerverot

– Medulla (myelopati, underextr. affisert

– Perifer nerve (ulnaris/madianus)

25

Anamnese forts.

Vertigo

1. Cervikal vertigo

• Forstyrrelse av proprioseptive impulser fra nakkeleddene

• Kortvarig svimmelhet som stopper når hodet holdes i ro

• 2. og 3. ikke tilstede

2. Vestibulær vertigo

• Anfall med benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

• Utløses av hurtige nakkebevegelser og å snu seg i senga

• Kvalme

3. A. basilaris insuffisiens (VBI)

• Utløses av vedvarende max. bevegelsesutslag og ikke

bevegelse

• Svimmelhet, diplopi, dysfagi, dysartri, synkoper

26

Anamnese forts.

Tidligere sykdommer

Cancer: • 0,5% av nakkesmerter skyldes metastaser (?)

• Bryst- og lungekreft vanligst

Revmatoid artritt • 40-80 % har nakkesmerter

• Cervikale subluxasjoner hyppig?

• Obs nevrologiske utfall

Medisiner

Marevan

Langvarig steroidbruk

Andre sykdommer

27

Inspeksjon

• Naturlig bevegelse?

• Torticollis?

28

Funksjonell undersøkelse

• Diagnostisk tankegang:

Muskulær årsak

• Normal bevegelighet (men ofte smerter)

Mekanisk årsak - leddaffeksjon

• Symmetrisk nedsatt bevegelighet

• Assymetrisk nedsatt bevegelighet

Nerverotaffeksjon? (sympt. eller funn)

Myelopati?

• CNS-affeksjon

Reproduseres pasientens symptomer ved

undersøkelsen?

Artrose- artritt

Skive/facettleddspatologi

29

Funksjonell undersøkelse

Aktive nakkebevegelser

• Fleksjon

• Ekstensjon

• Rotasjon til ve

• Rotasjon til hø

• Sidefleksjon til ve

• Sidefleksjon til hø

30

Funksjonell undersøkelse

Passive nakkebevegelser

• Fleksjon

• Ekstensjon

• Obs:

– Smerter

– Nedsatt bevegelighet

– Endefølelse

Funksjonell undersøkelse

Passive nakkebevegelser

31

Rotasjon til ve

Rotasjon til hø

Obs:

Smerter

Nedsatt bevegelighet

Endefølelse

32

Funksjonell undersøkelse

Passive nakkebevegelser

• Sidefleksjon til ve

• Sidefleksjon til hø

• Obs:

– Smerter

– Nedsatt bevegelighet

– Endefølelse

Symmetrisk eller assymetrisk mønster ?

33

Funksjonell undersøkelse

Isometriske tester

Sjeldent positive

Kan være positiv

ved traumer og

akutt torticollis

34

Funksjonell undersøkelse

Tolkning

Hvis alle aktive, passive and isometriske tester

gir symptomer:

OBS: alvorlig patologi (cancer, fraktur, luksasjon)

.....eller funksjonelt?

Hvis ingen tester gir symptomer:

• Tenk på muskulær eller funksjonell lidelse/MUPS

35

Funksjonell undersøkelse

Nevrologiske tester ved cervikobrachialgi

Testing av kraft ved isometriske tester

Abduksjon

skulder

C5

Fleksjon

albue

C5-C6

Ekstensjon

albue

C7

36

Funksjonell undersøkelse

Nevrologiske tester ved cervikobrachialgi

•

Håndledd ekstensjon C6 Håndledd fleksjon C7

Tommel ekstensjon C8 5. finger adduksjon T1

37

Funksjonell undersøkelse

Tolkning av nevrologiske funn

Nedsatt kraft

• Tyder på affeksjon av nerverot – radikulopati

• Bruk maksimal kraft

• Sammenlign med frisk side

Nedsatt sensibilitet og parestesier

• C6 – 1. og 2. finger

• C7 – 2., 3. og 4. finger

• C8 - 4. og 5. finger

• T1 – ulnarsiden av hånda

38

Funksjonell undersøkelse

Reflekser

• Brachioradialis C5

• Biceps C5-C6

• Triceps C7

39

Funksjonell undersøkelse

Reflekser

• Plantar refleks

• (Babinski’s sign)

Ved mistanke

om CNS-affeksjon

40

Funksjonell undersøkelse

Tilleggsundersøkelser

Spurlings test (ved nerverotsymptom)

Blodprøver

Ved mistanke om inflammasjon – revmatisk sykdom

Bildediagnostikk

Røntgen-CT ved mistanke om fractur – luksasjon

MR aktuelt ved mistanke om nerverotaffeksjon

MR aktuelt ved uklare/langvarige nakkesmerter

MR ved røde flagg! (cancer – infeksjon – CNS-affeksjon mm.)

Kasuistikk

41

Treadmill.mpg