Resúmenes traumatología

Clases y seminarios

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ContenidoMecanismos fisiopatológicos en patología osteoarticular...........................................................4

Lesiones de partes blandas........................................................................................................4

Lesiones óseas...........................................................................................................................6

Síndromes dolorosos de miembro superior.................................................................................9

Cervicoalgias y cervicobraquialgias............................................................................................9

Hombro doloroso.....................................................................................................................11

Atrapamiento del nervio mediano o síndrome del túnel carpiano..........................................12

Semiología del aparato locomotor.............................................................................................14

Examen físico...........................................................................................................................14

Síndromes dolorosos no traumáticos de la extremidad inferior................................................15

Tendinopatías (tendinitis)........................................................................................................15

Fractura por estrés...................................................................................................................16

Disfunción patelo-femoral.......................................................................................................16

Patología degenerativa............................................................................................................17

Imágenes y laboratorio...............................................................................................................19

Radiología................................................................................................................................19

RM........................................................................................................................................... 20

Medicina nuclear.....................................................................................................................20

Hemograma.............................................................................................................................20

Liquido sinovial........................................................................................................................21

PCR...........................................................................................................................................21

Infecciones ostearticulares.........................................................................................................22

Osteomielitis (OM)...................................................................................................................22

Artritis séptica (AS)..................................................................................................................25

Síndrome de dolor lumbar.........................................................................................................27

Epidemiología y curso natural..................................................................................................27

Clasificación.............................................................................................................................27

Clínica...................................................................................................................................... 28

Examen físico...........................................................................................................................29

Síndrome lumbociático............................................................................................................30

Generalidades de fracturas........................................................................................................32

Fracturas expuestas....................................................................................................................34

Clasificación de Gustilo............................................................................................................34

Manejo.....................................................................................................................................35

Complicaciones........................................................................................................................36

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Tumores musculoesqueléticos...................................................................................................37

Clasificación.............................................................................................................................37

Estudio clínico..........................................................................................................................37

Tratamiento.............................................................................................................................40

Metástasis ósea.......................................................................................................................41

Metástasis de origen desconocido..........................................................................................41

Conclusiones............................................................................................................................42

Seminarios..................................................................................................................................43

1.- Fractura de clavícula...........................................................................................................43

2.- Esguince y luxación acromioclavicular................................................................................44

3.- Luxación glenohumeral.......................................................................................................45

4.- Fractura de húmero............................................................................................................48

5.- Lesiones traumáticas del codo............................................................................................49

6.- Fractura de antebrazo........................................................................................................52

7.- Fractura de la muñeca........................................................................................................53

8.- Fractura de escafoides carpiano.........................................................................................54

9.- Fractura de metacarpianos.................................................................................................54

10.- Lesiones traumáticas tendíneas de la mano.....................................................................55

11.- Fractura de pelvis y acetábulo..........................................................................................55

12.- Fractura de cadera............................................................................................................58

13.- Fracturas de diáfisis del fémur..........................................................................................60

14.- Fractura de rodilla............................................................................................................61

15.- Lesiones de partes blandas de rodilla...............................................................................62

16.- Fractura de pierna............................................................................................................64

17.- Lesiones de partes blandas de tobillo...............................................................................65

18.-Fracturas de tobillo............................................................................................................66

19.- Escoliosis...........................................................................................................................69

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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR

Lesiones de partes blandasExisten muchas clasificaciones, por lo que es necesario describir la utilizada.

Los tejidos del sistema músculoesquelético están formados principalmente por 2 tejidos básicos:

Tejidos muscular. Tejido conectivo: formado por:

o Matriz celular (fija y emigrante). o Matriz extracelular (o intercelular): está formada principalmente por colágeno,

sobre el que se agregan otros componentes. El colágeno está formado por proteínas que se ensamblan en agregados supramoleculares fibrosos en el espacio extracelular. Es el tejido más importante de la piel y el hueso. Se localiza exclusivamente en la matriz extracelular. Hay más de 15 tipos de colágeno, pero hay 3 principales:

I: en hueso y tendones II: en cartílago III: en tendones

El colágeno da soporte y los proteoglicanos amortiguación (actúan como esponjas, absorbiendo agua).Después de producido un daño, se desencadena una cascada de eventos que llevan a la reparación del tejido. La síntesis de colágeno se encuentra alterada en:

Déficit de vitamina C, hipoxia, déficit de hierro: inhiben la hidroxilación. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Uso de corticoides en dosis altas: inhiben la síntesis de DNA y proteínas. Uso de D-penicilamina. Desnutrición (se necesita albumina). Stress (liberación de corticoides).

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Factores locales: temperatura, trauma, vascularización y colecciones.

TendónComunica la potencia muscular al hueso, por lo que es menos deformable que un

ligamento (transmite mejor la fuerza). Está formado por tenocitos (células muy especializadas, incapaces de regenerar) y colágeno tipo I, con una concentración de proteoglicanos mínima (acumulan H2O en las zonas de mayor fuerza compresiva).

Al envejecer aumenta la probabilidad de lesionarse porque:

Disminuye el diámetro de las fibras de colágeno. Disminuye el n° de células. Disminuye el RER de fibroblasto. Disminuye la tensión y rigidez. Disminuyen los GAGs. El desuso o la inactividad aumentan estos efectos, por esto se debe inmovilizar el

mínimo tiempo posible.

La lesión puede ser:

Directa: hay un desencadenante claro. No hay factores de riesgo previos. Sección transversal.

Indirecta: sobre un tendón previamente dañado o hay factores de riesgo. Avulsión (separación mediante desgarramiento de una parte del cuerpo respecto a la totalidad del mismo).

Al igual que en todos los tejidos, la respuesta a la lesión tiene 3 etapas:

Inflamatoria. Reparadora: a fines de la primera semana. Remodelación: dura 6 a 12 meses en completarse.

A partir de la tercera semana empieza a aumenta la tensión pero nunca se llega al estado previo a la lesión.

La inmovilización disminuye el potencial reparador, las propiedades biomecánicas y su rigidez, además de debilitar su inserción. Es por esto que se prefiere la movilidad con rango protegido antes que la inmovilización.

LigamentoSe encuentran uniendo huesos, donde actúan como frenos estáticos de la articulación.

El colágeno se alinea en el eje de tensión. Hay escasos fibroblastos. Es similar al tendón pero más elástico, gracias a su mayor concentración de elastina. La elastina almacena energía frente a una carga de energía y de esta forma protege. El 60- 80% es H2O y el colágeno es el 70- 80% del peso seco, del cual el 90% es colágeno I. Estos forman enlaces cruzados, lo que le da una mayor tensión.

Al envejecer pierden agua, colágeno y los fibroblastos disminuyen se nivel de actividad, por lo que se pueden lesionar con mayor facilidad.

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La lesión de ligamento se denomina esguince y se clasifica en 3 grados:

Lesión Dolor Inflamación Inestabilidad Incapacidad Riesgo de recidiva

Grado I

Rupturas microscópicas

Leve Nula o mínima

No Leve Mínimo

Grado II

Ruptura incompleta

Moderado Moderada Leve Moderada Pequeño

Grado III

Ruptura completa

Severo Extensa Si Severa Mayor

La reparación ocurre en las mismas tres fases que en los tendones (inflamatoria, reparadora (6 semanas) y remodelación (meses - años)) y tampoco se llega al estado previo. Los ligamentos intraarticulares se reparan de forma distinta a los extraarticulares, ya que al estar menos irrigados, tienen una fase inflamatoria mínima o no la tienen.

La respuesta a la inmovilización es similar a la de tendones, pero de menor intensidad. Pero en los ligamentos se agrega el problema de la rigidez articular, por lo que solo se inmoviliza si hay inestabilidad. La movilización permite una mejor recuperación.

MúsculoCon la edad va disminuyendo progresivamente la masa muscular y, a partir de los 50

años, se empieza a atrofiar. Hay disminución del número de fibras y aumenta la rigidez muscular, por aumento de la concentración de colágeno.

Las lesiones son similares en todos los músculos pero cambia la respuesta a ésta según su ubicación. Mientras más cercana al tendón sea la lesión, más se comporta como éste. La lesión ocurre más frecuentemente en la unión músculo-tendinosa.

La reparación no es con músculo si no con una cicatriz, por lo que se pueden producir nuevos desgarros sobre el ya existente. Si se inmoviliza:

Pérdida de resistencia y fuerza. Disminución del tamaño y número de fibras. Menos dañina en posición estirada que contraída.

La recuperación es más rápida si se limita el hematoma (lleva a necrosis) y se revasculariza rápidamente. Esto se estimula reposando en flexión y con movimiento precoz pasivo y activo progresivo. No inmovilizar.

Lesiones óseasEl hueso es un tejido conectivo especializado compuesto por:

Células óseas: o Células osteoprogenitoras: frente a estímulos, pueden dividirse y originar

osteoblastos. Son esenciales para el crecimiento y reparación ósea. Disminuyen con la edad pero nunca desaparecen.

o Osteoblastos: se ubican en la superficie del tejido óseo. Sintetizan colágeno y sustancia fundamental ósea. Participan en la iniciación de la mineralización y formación de hueso. Puede transformarse en osteocito o célula de revestimiento óseo.

o Osteocitos: se ubican en “lagunas” rodeadas por material intercelular calcificado. Son los responsables de la osificación y mantención de la matriz ósea (sintetizada

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por osteoblastos): sintetizan y reabsorben matriz. Se nutren a través de canalículos que penetran la matriz ósea.

o Osteoclastos: célula gigante multinucleada derivada de células hematopoyéticas. Disuelve hueso, fagocita osteocitos muertos y remodela el hueso.

o Células de revestimiento óseo: células aplanadas que recubren el hueso. Corresponden a osteoblastos inactivos.

Matriz ósea:o Matriz orgánica (35%) u osteoide: está formado por fibras de colágeno I y

proteínas no colágenas (osteonectina, osteocalcina, condroitín-S y queratán-S)o Matriz inorgánica (65%): son sales minerales que se depositan en el osteoide

(demora 12-15 días): Hidroxiapatita. Mg, K, F. Elementos traza (isótopos, Al).

El hueso se clasifica en compacto y esponjoso, teniendo este ultimo una mayor velocidad de reparación (el compacto requiere mayor tiempo para poder consolidar).

La osificación ocurre siempre a partir de un tejido mesenquimatico preexistente. Puede ser:

Directa o membranosa: ocurre directamente a partir de tejido mesenquimático, sin pasar por cartílago. En hueso axial.

Indirecta o endocondral: se forma modelo de cartílago que posteriormente se osifica. Requiere que exista osificación directa periostal previa. En extremidades, pelvis y vertebras.

El crecimiento óseo puede ser:

Longitudinal: crece a expensas de la placa epifisiaria y es por osificicación endocondral.

En grosor: a expensas de periostio y es por osificación periostal.

Reparación de fracturas Ocurre en 4 fases:

o Fase de impacto y formación del hematoma: el hematoma es fuente de mediadores de señalización que inician la cascada de consolidación.

Inducción. Inflamación.

o Formación de callo blando: perióstico y medular. En el periostio se forma callo duro por osificación membranosa gracias a la mayor tensión de oxigeno.

o Formación de callo óseo: osificación endocondral del callo blando.

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o Remodelación ósea: la capacidad de remodelación disminuye con la edad, mientras que la consolidación es igual en niños y adultos.

Factores que modifican el proceso de consolidación:o Favorables:

Fractura en extremos óseos (esponjoso). Daño mínimo de tejidos blandos. Buen aporte sanguíneo: el hueso está bien irrigado (tiene circulación

interna y externa). Rasgos espiroideos. Ausencia de infección.

o Desfavorables: Amplia separación de focos de fractura. Grave afección de tejidos blandos. Alteración o pérdida de aporte. Sanguíneo. Infección.

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SÍNDROMES DOLOROSOS DE MIEMBRO SUPERIOR

Cervicoalgias y cervicobraquialgiasCuadros patológicos muy relacionados entre sí, que son frecuente motivo de consulta.

El diagnóstico sindromático es fácil, no así el diagnóstico etiológico.

La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas, articulaciones, ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles orígenes del dolor por daño estructural o no estructural.

La mantención de esta sintomatología dolorosa puede generar un estado de angustia, que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional, que agrava toda la sintomatología. Creándose así, un verdadero círculo vicioso que hace muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada.

Además, debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de patologías ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan su sintomatología sobre ella.

Se clasifican en:

Cervicalgia o dolor agudo: de aparición reciente e inicio brusco, es autolimitado (cede en aprox. 4-6 días). Hay que determinar si se asoció a trauma, ya que en ese caso, debe ser estudiado de otra forma. Es el más frecuente y es causado por una contractura muscular (tortícolis). No produce limitación funcional.

Dolor cervical crónico: hay que estudiarlo ya que puede ser psicosomático. Síndrome cervicocefálico: dolor occipital y de otras regiones del cráneo, acompañado

de vértigo, mareo e inestabilidad en la marcha, con parestesias en el vértice craneal. Puede estar causado por un trastorno de la irrigación cerebral o a una irritación del sistema simpático cervical posterior debido a la presencia de osteofitos en la columna. Se debe estudiar.

Causas de dolor cervical y de la cervicobraquialgiaLas causas pueden agruparse en:

De origen cervical:o Traumáticas:

Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc.

Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis. Hernia del núcleo pulposo.

o Inflamatorias: Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc. No infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad reumática generalizada,

etc.o Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.o Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o

desgarros musculares, etc.o Psicógena: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el

tiempo. De origen en el plexo braquial:

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o Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.

o No traumáticas: Adenopatías cervicales (tumorales, infecciosas (tuberculosa)), síndromes compresivos.

Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:

Posiciones viciosas del cuello: en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueño.

Fatiga: por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante y de gran exigencia psíquica y física.

Estados tensionales intensos y mantenidos.

Si bien es cierto que la mayoría de los casos son afecciones artrósicas, laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas, que son las que realmente están provocando la patología. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.

Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas musculares. Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis. Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y

lumbares, masas de tejido blando (ganglios, tumores). Percusión: de apófisis espinosas. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, pérdida o exageración de la tonicidad

muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquioradial.

Disco Nivel neurológico

Déficit motor Déficit sensitivo

C4-5 C5 Deltoides, bíceps Cara externa del brazo

C5-6 C6 Bíceps, extensores de la mano

Mitad externa del antebrazo y muñeca

C6-7 C7 Flexores de la muñeca Dedo medio y carpo

C7-T1

C8 Flexores de los dedos Borde cubital de la mano

Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas

según sean los caracteres del cuadro clínico. TAC y RM. Cintigrafía esquelética: cuando hay sospecha de

patología neoplásica.

Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

Mielografía.

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Angiografía. Exámenes de laboratorio clínico.

Tratamiento Analgesia:

o Analgésicos, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicoso Crioterapia: tres veces al día durante 20 minutos.o Calor: mejora el dolor desde el 4 - 5 día. Actúa relajando la musculatura.

Movimiento, ejercicios y rehabilitación. Collar blando. Cirugía: excepcional.

Hombro dolorosoDolor de hombro acompañado de restricción del movimiento articular. El dolor puede

originarse en: articulaciones (hay 3 en el hombro), sus capsulas, tendones, músculos, nervios o vasos. Cuando el hombro no se puede mover se habla de “hombro congelado”.

Es más frecuente en mujeres, 40-50 años y no se asocia a actividades ocupacionales. Si está asociado a depresión y a inmovilizaciones prolongadas. Suele no haber trauma.

Causas Articulares:

o Inflamatorias: infecciosas, AR.o Metabólicas: gota, osteoporosis.o Degenerativas: artrosis.o Traumáticas: Luxaciones, fracturas.

Extraarticulares: tendinitis del manguito rotador, tendinitis bicipital, bursitis. Neurológicas: radiculopatía cervical, opérculo torácico. Vasculares: arterial (oclusión), venosas (tromboflebitis). Dolor referido: cardíaco, biliar, diafragma.

Etapas Dolor: el hombro solo se mueve en rango de escritorio por el dolor. El dolor es de difícil

localización, aumenta de noche, con el reposo y puede aparecer espontáneamente. Adhesiva: hay menos dolor pero hay rigidez de intensidad creciente. Hay molestias en

rangos extremos. Recuperación: hay poco dolor y disminuye la rigidez. Puede quedar secuela adhesiva,

curar completamente o quedar con movilidad en rango intermedio (lo más frecuente).

Atrapamiento del nervio mediano o síndrome del túnel carpiano

Es el síndrome de atrapamiento nervioso más frecuente. Hay una lesión del nervio por compresión crónica dada por un conflicto entre continente y contenido. El atrapamiento puede ocurrir en:

Bajo el ligamento anular de la muñeca contra el carpo originando el síndrome del túnel carpiano.

Bajo el pronador redondo o en lacertus fibrosus originando el síndrome del pronador. A nivel de la arcada causando el síndrome interóseo anterior.

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Causas Idiopático: lo más frecuente. Es

más frecuente en mujeres (6:1), 40-60 años, independiente del trabajo pero asociado a factores de riesgo como endocrinopatías (hipotiroidismo).

Laboral/profesional: es más frecuente en hombres (3:1), 25-55 años y trabajadores de fuerza y repetitivos (lo más frecuente es en individuos que tienen trabajo repetitivo contra presión). No hay factores de riesgo.

Traumático: fractura o luxación.

ClínicaEs variable pero generalmente incluye:

Dolor y parestesias en el pulgar, los primeros 2 dedos y la mitad radial del anular. Pero podría abarcar toda la mano por las variaciones en la inervación.

Los pacientes suelen despertarse por dolor o sensaciones anormales en la mano, que se pasan al moverla.

Tareas que involucran frecuentes flexiones o extensiones de la mano agravan los síntomas.

Inicialmente no hay hallazgos al examen, pero al evolucionar aparece aplanamiento de la eminencia tenar. En estos pacientes se pueden encontrar debilidad en el pulgar y descoordinación motora, que causa torpeza en los movimientos finos y debilidad en pinza pulgar-índice.

Signos de Tinel (se golpea el nervio) y Phalen (se doblan las manos).

DiagnosticoEs clínico pero se pueden pedir exámenes de apoyo como:

Electrodiagnósitco: que permite diagnosticar y determinar la ubicación de la compresión. Pero es un examen doloroso y caro, por lo que se utiliza solo en pacientes que no han respondido al tratamiento, en los que no está claro el diagnostico y en los pacientes con atrofia tenar o disfunción motora. Hay falsos negativos hasta en el 10% de los casos.

Ecografía: permite evaluar la presencia de diagnósticos diferenciales como tumores o asociados como tenosinovitis.

Laboratorio El embarazo se asocia típicamente a un compromiso bilateral, especialmente en el

tercer trimestre. Pacientes con compromiso bilateral y otros signos de AR se debe tomar un FR. Si hay fenómeno de Raynaud u otros fenómenos de LES se debe tomar un ANA. Se sugiere tomar un perfil tiroideo a todos los pacientes con túnel carpiano.

Tratamiento Tratamiento médico:

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o Uso de ortesis: de descanso nocturno.o Kinesiterapia: énfasis en elongación neural y en fortalecimiento musculatura

tenar.o Neuroanalgesia: uso de derivados gabapentina o pregabalina (lírica).

Tratamiento quirúrgico: es de elección en pacientes severos o muy antiguos. Puede presentar 2 complicaciones principales: síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo 2 y dolor palmar.

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTORSiempre se debe investigar:

Mecanismos de producción. Energía del trauma:

o Alta: buscar lesiones asociadaso Moderadao Leve

Dolor: es el principal motivo de consulta, se presenta con impotencia funcional, aumento de volumen, deformidad y claudicación. Es necesario investigar:

o Localizacion: puede ser localizado o irradiadoo Intensidad: escala EVA.o Tiempo de evolucióno Origen:

Óseo: constante, sordo y aumenta en la noche. Muscular: aumenta cuando se contrae el musculo afectado. Articular: cede con reposo y aumenta con actividad. Inflamatorio: duele más en la noche Mecánico: duele al cargar el segmento afectado.

Examen físicoIgual al del resto del cuerpo:

Inspección: buscar aumento de volumen, deformidad, equimosis y heridas. Siempre debe ser comparativo.

Palpación: buscar reproducir el dolor, temperatura, crépitos óseos. Evaluación de la movilidad activa y pasiva. Examen neurológico y vascular Pruebas especiales si es necesario

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SÍNDROMES DOLOROSOS NO TRAUMÁTICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

El motivo de consulta más frecuente en pacientes jóvenes es el trauma, pero un grupo importante consulta por síndrome por sobreuso. Por otro lado los adultos consultan más por patologías degenerativas. Tanto la incidencia de las patologías por sobreuso como la de las degenerativas van en aumento.

Son lesiones caracterizadas por la aparición de sintomatología, principalmente dolor, asociada a una actividad física. Puede afectar a tejidos osteoarticulares o blandos. A mayor carga o frecuencia aumenta el riesgo de padecer una patología por sobreuso.

Hay múltiples causas, entre ellas:

Factores anatómicos. Error de entrenamiento: la causa más frecuente. Equipo inadecuado (zapatillas en los corredores). Superficies inadecuadas.

El 60% son hombres y el 80% de los que consultan son corredores (movimientos repetitivos).

En todas las patologías se debe hacer énfasis en el tratamiento funcional y farmacológico, siendo la inmovilización y la cirugía excepcionales.

Tendinopatías (tendinitis)La tendinitis, entendida como enfermedad inflamatoria, es rara. Las lesiones tendinosas

suelen ser no inflamatorias, por lo que se prefiere hablar de tendinopatías.

El tendón está formado por colágeno tipo I (30%), aporta resistencia tensil; elastina (2%), aporta flexibilidad y matriz (68%), atrapa agua.

Con la edad el colágeno se acorta y se seca, el aparato de Golgi pierde funcionalidad y se forman más puentes cruzados. Esto lleva a un aumento en la rigidez y, por lo tanto, un mayor riesgo de lesiones.

El paciente tipo es un adulto de 30-40 años que se siente joven y realiza un mal entrenamiento.

Tendinopatía extensoraLa ubicación más frecuente es en el tendón patelar y la segunda más frecuente es el

tendón cuadricipital.

La tendinopatía patelar se caracteriza por presentar dolor en el polo anterior de inicio insidioso y que aumenta con ejercicio. Se confirma con una ecografía o una RM. Tiene factores predisponentes como:

Contractura isquiotibial. Debilidad de cuádriceps. Aumento de rotación tibial. Disfunción fémoropatelar.

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Síndrome de fricción íleo-tibialTambién llamada rodilla del corredor. La banda iliotibial es una prolongación de la fascia

lata que funciona como estabilizador lateral de la rodilla. En su recorrido roza el cóndilo en 30° de flexión. Puede estar causado por:

Error de entrenamiento (30%). Falla del calzado. Dificultades del terreno (irregularidades). Excesiva rotación antero medial de la tibia. Genu varo.

Fractura por estrésSe define como una fractura causada por la aplicación repetitiva de estrés tensional o

compresivo (ninguno de los eventos estresores podría por sí solo causar la fractura), en una persona en que no existe o se desconoce la existencia de alguna enfermedad ósea.

Son frecuentes en el cuello femoral, diáfisis tibial, metatarsianos y calcáneo. Algunos factores de riesgo son fractura por estrés previa, mal estado físico, tipo de actividad física, mujeres, dieta pobre en calcio y baja densidad ósea.

La fractura no se ve en radiografía simple, por lo que se requiere una RM o una cintigrafía para realizar el diagnóstico.

El tratamiento (de fractura por estrés y tendinopatías) incluye:

Reposo. AINES + kinesiología. Elongación + frió local. Reintegración progresiva a la actividad física. Infiltración con corticoides: es controversial. Si bien alivia el dolor y disminuye la

inflamación y, por lo tanto, disminuye la capacidad de reparación. La cirugía es excepcional.

Disfunción patelo-femoralLesión por sobreuso frecuente, que involucra la patela y el retináculo (excluyendo otras

patologías intra y peripatelares) y que suele manifestarse con dolor. Es la principal causa de dolor de rodilla. Hay una pérdida de la congruencia patelo-femoral.

Afecta más a mujeres y principalmente a adultos y adolescentes activos (20-30 años). Es multifactorial, pero normalmente se atribuye a sobreuso, mal alineamiento y trauma.

El dolor suele ser bilateral, poco localizado, de inicio insidioso o desencadenado por un trauma y aumenta al subir escaleras y al estar sentado (signo del cine). El diagnostico es clínico y no suele ser necesario tomar radiografía simple. ElTAC se puede encontrar mal alineamiento de la patela.

El tratamiento puede ser:

Conservador: o Manejo del dolor: es el primer objetivo buscado. Se consigue con reposo, AINES,

hielo, rodillera centradora de patela.o Reeducación: busca modificar los factores de riesgo y los déficits biomecánicos.

En kinesiología se busca mejorar la fuerza y elongación de los isquiotibiales, fascia lata, tríceps sural y se realizas ejercicios isométricos vastos mediales.

Quirúrgico: no se recomienda. Solo se considera cuando fracasa el manejo conservador.

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Patología degenerativa

Menisco degenerativoSe da en pacientes sobre los 40 años. Se presenta con una historia de dolor de larga

data, frecuentemente bilateral con episodios de descompensación. No son roturas traumáticas si no que son causadas por un exceso de carga sobre el menisco, lo que genera roturas complejas (combinan varios rasgos).

El tratamiento es generalmente médico (similar al de las patologías anteriores) y solo se indica cirugía cuando hay signos mecánicos (bloqueos).

OsteonecrosisInfarto óseo. Se manifiesta con dolor “sin causa aparente” de predominio nocturno que

no cede con analgésicos. Se diagnostica con RM y cintigrafía.

Daño de cartílagoHistológicamente se denomina condromalacia.

Clasificación:o Grado I: reblandecimiento del cartílago.o Grado II: pequeñas fisuras.o Grado III: aparecen “pelitos”.o Grado IV: perdida del cartílago, llamada artrosis.

Etiología: o Desejes: genu varo (carga la fuerza sobre el extremo medial) y genu valgo (es más

frecuente en mujeres, se carga la fuerza sobre el extremo lateral)o Mal alineamiento femoro-patelar.

Tratamiento: puede ser:o Medico

Disminuir los requerimientos. Aines SOS. Corticoides intraarticulares. Glucosamina (es condroprotector). Visco suplementación (aceite de ácido hialurónico que protege y lubrica la

articulación). Kinesiología.

o Cirugía

ArtrosisEs la fase terminal del daño condral. Es una enfermedad crónica progresiva que

Inevitablemente termina dañando toda la superficie articular.

El tratamiento puede ser:

Tratamiento médico:o Reposo y AINES.o Disminución de la carga.o Fortalecimiento muscular.o Corticoides.o Acido hialurónico.o Glucosamina- Condroitina.

Quirúrgico: se indica cuando hay fracaso del tratamiento médico o dolor que no cede. Se ponen prótesis. Tiene un 95% de buenos resultados, pero no sirve para hacer

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deporte de alto nivel y es una cirugía importante (posibles complicaciones).

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IMÁGENES Y LABORATORIO

RadiologíaUtiliza rayos sin masa ni carga, que viajan a la velocidad de la luz, son ionizantes, por lo

tanto, oncogénicas y teratogénicas.

Radiografías:Se debe poner atención a la:

Densidad de la placa: si la densidad es baja se ve más blanca y cuando es alta, se ve más negra.

Aspecto de las corticales: para distinguir fracturas (“weveado”). Otras: masas o sombras, tumores.

El 97% de lesiones óseas traumáticas pueden diagnosticarse con radiografía simple.

La radiografía tiene como ventajas el ser barata, rápida, no operador dependiente y de alto rendimiento. Sin embargo hay otras técnicas que permiten ver estructuras y hacer diagnósticos con mayor precisión, sensibilidad y especificidad.

¿Cuándo pedir otro examen radiológico?

Sospecha de fracturas de escafoides, cadera, columna, otras que puedan ser complejas. Sospecha de fractura por estrés. Sospecha de necrosis aséptica: dolor radiografía negativa, antecedente de uso de

corticoides. Tumores óseos.

TACPermite explorar encéfalo, medula y discos intervertebrales. Se usa para lesiones de

columna, fracturas dudosas en la radiografía, tumores, reconstrucciones tridimensionales (con TAC helicoidal) especialmente de articulaciones y diagnostico de disfunción patelofemoral.

Densitometría óseaPermite estimar la pérdida de masa ósea. Está estandarizada según sexo y edad. Se

habla de osteoporosis cuando la densidad ósea es menor a 2 desviaciones estándar del valor esperado.

RadioscopiaEvalúa imagen en movimiento, permite evaluaciones intrapabellón (reducciones,

osteosíntesis, catéteres, cuerpos libres).

EcografíaUtiliza haces ultrasonográficos que atraviesan los medios en línea recta. Hay tejidos:

Ecogénicos que reflejan la onda y que dependiendo de la magnitud serán:

Ventajas DesventajasDistingue objetos de bajo contraste Alta dosis de radiación

Permite hacer reconstrucciones e imágenes tridimensionales

Alto costo

Corta duración. 2-5 minutos.No operador dependiente

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o Hiperecogenicos que reflejan toda la onda y el resultado es una imagen blanca.o Hipoecogenicos reflejan parcialemnte el haz de ultrasonido y se ven grises.

Anecogénicos: permiten el paso de la onda, como los líquidos. Se ven negros.

Ventajas DesventajasBajo costo Se requiere mucho tiempo para

aprender a utilizarlo y realizarlo (curva de aprendizaje muy larga)

Distingue sólido y quístico Absolutamente operador dependiente

Determina profundidad y dimensión de una lesión

Lesiones quísticas menores de 5mm son difíciles de detectar

Detecta fácilmente el líquido en una lesión

Lo optimo es usar equipos adecuados, de última generación

RMPermite mejor visualización de tejidos blandos que la radiografía y TAC. No usa

radiación ionizante, sino que ondas electromagnéticas. Permite diferenciar zonas irrigadas, de las isquémicas. Las desventajas es que es de alto costo, puede causar claustrofobia, su duración es prolongada (45 min), no se puede usar en usuarios de marcapasos, tatuajes o con algunos implantes metálicos, no titanio.

Medicina nuclear

Cintigrama óseoUsa una molécula trazadora MDP, unida a Tc-99m. Se fija preferentemente en sitios

osteoblásticos, por lo que permite detectar la formación de hueso, infecciones, tumores, metástasis, etc. El tiempo de duración del examen es de 1,5 a 4 horas, depende de la velocidad con que capte el Tc-99m. Se recomienda no tener contacto con embarazadas ni menores por 24 hrs, pues se sigue emitiendo radiación.

PET Tomografía de emisión de positrones. Estudio que muestra el consumo de glucosa y su

concentración en sitios metabólicamente más activos. Tiene su uso principal en el diagnóstico de cáncer y sus metástasis, también puede usarse en estudio de infecciones como osteomielitis crónica.

Hemograma

VHSVelocidad hemática de sedimentación. Valores normales: ♀20mm y en ♂3-7mm. Hay

un aumento fisiológico en embarazo y menstruación. Aumenta en ancianos.

Es muy inespecífica. Se puede alterar dependiendo del número de glóbulos rojos.

Cuando es muy alta 150mm sospechar leucemias, mielomas, linfoma de Hodgkin.

Liquido sinovial¿Cuándo analizarlo? Ante sospecha de artritis infecciosa o traumatismo articular con derrame (gotas de grasa)

Inflamatorio Séptico200 leucocitos 50.000 leucocitos

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75% de PMNAmarillo claro TurbioFilancia +++ (como clara de huevo)

Filancia -

Tinción GRAM (+) en más del 75%Clínica:

Articulación fría Aumento de volumen Afebril-dolor relativo

Clínica: Febril Dolor intenso Aspecto intoxicado

Proteína C reactiva (PCR)Método de elección para evaluar infección bacteriana, es mejor que el recuento

leucocitario y VHS. También informa de daño tisular. Su uso sólo se ha visto alterado en enfermedades tumorales, autoinmunes, y en obesos mórbidos.

Su síntesis ocurre en el hígado ante el estimulo de la IL-6 de los macrófagos.

En el HOSMIL hicieron un estudio y dijeron que si al 4° día de una cirugía ortopédica la PCR sufría un gran aumento, existiría una infección bacteriana. Pero si no se produce el aumento al 4° día, y posterior al 2-3° día va en disminución, hasta que en el 7° día los valores tienden a la cifra basal (día 1), y en el día 15 son iguales a la cifra basal, entonces no se produjo infección.

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INFECCIONES OSTEARTICULARES

Osteomielitis (OM)Se define como la inflamación de todas las estructuras del hueso provocada por un

agente infeccioso. Afecta con mayor frecuencia a adultos mayores y niños, siendo más frecuente en hombres que mujeres.

Según el tiempo de evolución se clasifica en aguda o crónica.

Se ubica preferentemente en la metáfisis de huesos largos, especialmente en ffémur distal, tibia proximal y húmero proximal, y con menor frecuencia en fíbula, radio y falanges.

Vía de infección y etiologíaLa vía de infección puede ser hematógena (la más frecuente en niños) o por inoculación

directa (punción o fractura expuesta). El agente etiológico más frecuente es el S. aureus y la segunda frecuencia varía según la edad:

< 1 año: Estreptococo grupo B y Enterobacterias. > 3 años: Haemophilus influenzae tipo B.

También puede estar causada por gram (-).

Factores predisponentes

Sistémicos: o Desnutricióno Falla hepática o renalo Alcoholismoo Inmunodeficienciao Cáncero Diabeteso Edades extremas

o Uso de esteroideso Tabaquismo

Locales:o Linfedemao Estasia venosao Arteritiso Escaraso Fibrosis por radiación

FisiopatologíaEn la osteomielitis aguda cuando llega el bicho se genera una reacción inflamatoria que

va a causar necrosis del tejido, que se transforma en un medio de cultivo favorable para los bichos. Al no estar vascularizado el tejido necrótico, la llegada de ATB al foco infeccioso es muy limitada.

Los vasos terminales del cartílago de crecimiento forman grandes sinusoides que son lugares de fácil asiento para la infección.

El pus formado aumenta la presión intraarticular, comprimiendo los vasos y disminuyendo el flujo, lo que lleva finalmente a la necrosis del tejido óseo.

Hay formación de secuestro (tejido necrótico óseo aislado, su formación marca el paso a la cronicidad) y de involucro (hueso neoformado que rodea un área de necrosis). Pasadas las 36 hrs ya se está formando secuestro, es decir, se está haciendo crónica.

Los mediadores de la inflamación suelen ser potentes osteolíticos y agonistas de los osteoclastos. La destrucción ósea puede evolucionar hasta que fistuliza, momento en que ya se ha llegado tarde para tratar.

Diagnóstico Clínica:

o Inicio brusco.o Fiebre (>38ºC en 75%).o Dolor muy localizado. Disminución del

rango de movilidad por dolor.o Calor local.o Tumefacción.o Supuración (tardío).o Derrame en la articulación adyacente.

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Laboratorio:o Leucocitosis con desviación izquierda.o Anemia moderada.o ↑VHSo ↑PCR

Cultivos:o Son poco sensibles.o (+) en el 25% de los casos.o Hemocultivos (+) en el 50% de los casos de OM por vía hematógena. Tomarlo en

el peak febril. Radiografía:

o Los primeros hallazgos (3 5 días) se caracterizan por aumento volumen de partes ‐blandas.

o Los cambios óseos se hacen evidentes luego de 2 a 3 semanas, lo que es muy tardío.

o Se requiere de 40 50% de pérdida ósea (muy avanzado) para detectar una ‐radiolucencia.

Cintigrama óseo: es muy sensible y específico, y se altera precozmente. Permite un diagnóstico precoz.

RM: es el más útil. Muestra claramente las lesiones precoces. Biopsia por aspiración: Se realiza con anestesia local y bajo eco o TAC. Falsos negativos

10 15%. Cuando se sospecha que la cantidad de pus es escasa, se puede inyectar suero ‐fisiológico, y luego aspirar, efectuando un lavado del foco. Puede haber diseminación.

Diagnóstico diferencial Enfermedades reumatológicas agudas. Leucosis aguda. Artritris séptica. Tumores óseos (Sarcoma de Ewing).

TratamientoEs una urgencia ortopédica por lo que se debe actuar inmediatamente, ojala antes de

que exista destrucción o necrosis ósea. Se da ATB por 6-8 semanas, siendo endovenoso las 2 primeras. El tratamiento empírico más usado (adultos) es Cloxacilina 1 g/6hrs EV + Gentamicina 160 mg/día EV. Se puede desescalar si se tienen los resultados de los cultivos y antibiograma.

En la cirugía se realiza una ventana ósea por donde se limpia y raspa. Posteriormente se puede dejar osteoclisis (difícil manejo), ATB local (frecuentes alergias) o dejar abierto (para poder limpiar posteriormente). Se deja inmovilizado por 6 a 12 semanas ya que queda débil el hueso. Está indicada en:

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Absceso subperióstico. Falta de respuesta a tratamiento ATB después de 36 - 48 hrs. Evidencia de absceso intraóseo a la TAC o RM. Artritis séptica.

Complicaciones Osteomielitis crónica: se produce por un foco de osteomielitis aguda que no se pudo

erradicar. Los bichos son menos virulentos. El tratamiento es con aseo frecuente del foco infeccioso.

Alteraciones del crecimiento:o Dismetrías.o Alteración de ejes.

Fracturas en hueso patológico.

Artritis séptica (AS)Proceso inflamatorio agudo articular producido por

invasión y multiplicación de microorganismos piógenos. Es el doble de frecuente que la osteomielitis y se da preferentemente en niños:

Recién nacido: 14%. 1mes - 5años: 60%. >5 años: 26%.

Los agentes etiológicos más frecuentes son S. areus (70-80%) y H. influenzae. En cerca de un tercio de los casos no es posible aislar el patógeno.

Su importancia radica en que su tratamiento va a determinar el futuro de la funcionalidad de la articulación. La condrolisis precoz determina que las caras articulares queden en contacto, lo que lleva a la anquilosis articular.

La vía de infección más frecuente es la hematógena, pero también puede llegar por inoculación directa o extensión desde un foco cercano. Las ubicaciones más frecuentes son: cadera (difícil diagnostico) y rodilla.

Diagnostico Clínica: la AS aguda se caracteriza por:

o RN: Alteración curva ponderal, inapetencia.o Niños: Síndrome febril.o Dolor articular a la movilización pasiva e impotencia funcional con disminución

del rango articular.o Posición antálgica (RN: pseudoparálisis).o Signos inflamatorios (artritis): Aumento volumen, eritema y aumento

temperatura local.

Ubicaciones más frecuentesRodilla 41%Cadera 23%Tobillo 14%Codo 12%Muñeca 4%Hombro 4%

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o Puerta de entrada (p.ej., infección cutánea). Laboratorio:

o Leucocitosis con desviación izquierda.o Aumento de VHS ( > 90% es > 50 mm/hr.) y PCRo Hemocultivos.o Líquido sinovial: da el diagnostico definitivo:

Normal No Inflamatorio

Inflamatorio Infeccioso

Aspecto Transparente Claro Amarillo turbio Gris, turbio opaco con filancia dismuida

Recuento leucocitos

<200/mm3 200-2.000/mm3

2.000-50.000/mm3

80.000-100.000/mm3, con PMN >75%

Glucosa <100% plasma

<100% plasma

Levemente descendida

<50% plasma

Proteínas <30%plasma <30% plasma Alta Alta Gram (-) (-) (-) (+) en 30%Etiología Artrosis AR, gota y artritis

reactiva Artritis séptica

Radiografía: aparecen signos a los 10-15 días. Ecografía: muy sensible para ver derrames y útil guiar punción. Cintigrama: se altera precozmente. Zonas hipercaptantes.

Diagnostico diferencial Enfermedad reumática activa. Artritis por cristales (gota). AR. Procesos infecciosos periarticulares

de PB (celulitis).

Osteomielitis aguda. Artritis hemofílica. Sinovitis vellonodular.

TratamientoTambién es una urgencia ortopédica. Se busca prevenir la destrucción del cartílago

articular, conservar el rango de movilidad, fuerza y función, y eliminar la infección.

Lo más importante es el drenaje articular mediante punciones repetidas, artrostomía o artroscopía, y luego iniciar el tratamiento ATB. Posteriomente modificar de acuerdo a los cultivos y antibiograma. En niños usar cefalosporina de tercera generación y en adultos también o cloxacilina 1-2g/6hrs EV.

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SÍNDROME DE DOLOR LUMBARLumbago es cualquier dolor en la espalda (entre escapulas y el sacro). Puede ser

generado por: anillo fibroso, periostio, meninges (duramadre), ligamentos, articulaciones facetarias y músculos. El dolor puede estar causado por varias estructuras al mismo tiempo.

Es necesario poder reconocer:

Yellow flags: indican que el paciente está en riesgo de hacerse crónico. Red flags: indican gravedad del cuadro. Signos de Wadell: si hay 3 o más el orienta a un cuadro no orgánico (psicogénico).

Epidemiología y curso naturalLa prevalencia vida es de 60 90% y, de estos, el 80 90% recurren. El ‐ ‐ 80-90% se

resuelven en 4 6 semanas‐ (el 20% en la primera semana), el 20 30% se hace crónico‐ . En un 5 10% es invalidante. Es más frecuente entre los 20-50 años (edad reproductiva) y ‐principalmente en hombres.

ClasificaciónSe pueden clasificar por etiología, duración y sindromáticamente:

Duración:o Agudo (< 6 semanas): es de comienzo brusco e intenso y suele existir el

antecedente de haber realizado un esfuerzo importante. Generalmente se presenta acompañado de contractura muscular paravertebral y rigidez. No presenta compromiso neurológico. Es autolimitado, con recuperación dentro de 15 días con o sin tratamiento médico.

o Crónico (> 6 semanas): es de inicio insidioso no asociado a algún desencadenante. Puede presentar irradiación a dorso y glúteos, y contractura muscular y rigidez vertebral. Se puede asociar a sobrecarga postural, sobrepeso, estrés y otras patologías (tumorales, metabólicas, etc). Los generadores de dolor suelen ser estructuras espinales o anexos y la etiología más común es la degeneración discal.

Etiología:o Columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga).o Columna enferma.o Causa extrarraquídea.o Secundaria a enfermedad general.

Sindromático:

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ClínicaLa anamnesis es fundamental.

Dolor: tipo, localización, irradiación, agravantes y atenuantes. Si hay dolor en reposo y/o nocturno se debe estudiar.

Presencia de síntomas neurológicos: parestesias, trastornos esfinterianos y debilidad. Hay que identificar la presencia de mielopatías ya que son urgencias quirúrgicas.

Red flags: si están presentes el tratamiento es urgente. Son signos que indican etiología infecciosa, tumoral, traumática (fracturas) y neurológica (sd cauda equina).

o Edad › 50 ó < 20. o Historia de cáncer.o Baja de peso inexplicable. o Fiebre.o Inmunosupresión. o Uso corticoides prolongado.o Dolor reposo dolor y nocturno.

o Infecciones urinarias.o Historia de trauma

significativo.o Trastornos esfinterianos.o Anestesia en silla de montar.o Debilidad motora EEII.o Espondiloartritis anquilosante.

Yellow flags: o Depresión.o Abuso de drogas.o Insatisfacción laboral.o Compensación / ganancial.

Signos de Wadell: si hay 3 o más cambia el enfoque del manejoo Compresión axial y rotaciones causan dolor (no debieran).o Distracción: al distraer no duele.o Distribución regional (no anatómica).o Sensibilidad superficial.

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o Sobre reacción (Academy Award Winner).‐

Examen físico Movimientos: los rangos normales son:

o Flexión 40°o Extensión 15°o Bendings 30°o Rotaciones 45°

Examen neurológico: el estado de la parte motora es el dato más duro. El examen de la sensibilidad no es muy importante ya que tiene poca correlación anatómica. Lo más común son los lumbagos a nivel de L4-S1.

o Test de provociación: deben reproducir el dolor irradiado TEPE: levantar la pierna extendida. Gowers: bajar 10º la pierna y dorsiflectar. Bowstring: bajar 10º y pellizcar el ciático.

o O’Conello Faber

Hasta 85% de los pacientes quedan sin diagnóstico definitivo por débil asociación entre síntomas, cambios patológicos y resultados imagenológicos.

Manejo Reposo relativo: máximo 2 días en cama, ya que la inmovilización no mejora el dolor. Calor local húmedo. AINE para analgesia y relajante muscular (especialmente si hay Wadell (+)). FST KNT: no está demostrada su utilidad, pero es mejor que el placebo.‐

Reevaluación 7 días. Si ha mejorado, mantener esquema hasta 4 semanas en ausencia de red flags. Si se cumple el mes y siguen las molestias o aparecen red flags antes del mes se debe estudiar. Se puede estar hasta un mes sin hacer estudio, pero pocos pacientes lo soportan.

Se debe pedir estudio con imágenes cuando:

Presencia de Red Flags (+) (todas las edades). En pacientes menores a 20 años o mayores a 50 años. En pacientes entre 20 y 50 años, si no se observa mejoría luego de 1 mes de

tratamiento.

La radiografía no debe ser usada como método de screening de, ya que probablemente se encuentren cosas (cambios degenerativos espinales anomalías congénitas, espondilosis, espondilodiscitis y escoliosis), pero estas no influyen en el manejo.

Si:

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No hay déficit motor: no operar. Solo se opera si no hay respuesta al tratamiento o el paciente lo pide mucho.

Hay déficit motor: se debe tomar TAC (en viejos) o RM (en jóvenes). Se puede realizar un bloqueo peridural o un bloqueo radicular selectivo.

Si hay 6 meses de evolución y existe correlación con las imágenes se puede pensar en operar.

Síndrome lumbociáticoEs un dolor que presenta irradiación que sigue el trayecto del nervio ciático (L4-S3).

Es necesario recordar que el cono medular se ubica a la altura de L1-L2, desde donde nace la cauda equina (hasta el coxis). Las raíces nerviosas nacen bajo el nivel de la vertebra.

La presencia de una alteración mecánica produce la compresión de una raíz nerviosa, con el compromiso característico (motor, sensitivo y reflejo) según la raíz comprometida. El dolor va a estar causado por la compresión y por la irritación de estructuras neurales.

Puede estar causado por:

Hernia del núcleo pulposo: es la causa más frecuente (90%). El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que presenta menos tejido entre las laminillas. A esto se asocia el hecho de que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1, lo que hace que estos sean los niveles en los que más frecuentemente se producen (96%). El compromiso que presentan depende de la ubicación de la hernia. Si el prolapso es central, puede comprometer las raíces nerviosas de su nivel y del nivel inferior a la hernia. Pero si el prolapso es lateral, va a comprometer por lo general la raíz nerviosa inferior al nivel de la hernia. Puede ser de:

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o Inicio brusco: Ruptura de laminillas fibrosas por sobrecarga. Adulto joven. Asociado al uso de martillo hidráulico, camiones sin amortiguación (por la

vibración) o personas que trabajen de cargadores frontales.o Inicio insidioso:

Degeneración del núcleo y anillo: se produce por alteraciones del colágeno y la deshidratación del disco intervertebral.

En pacientes de mayor edad. Desencadenado por sobrecarga.

Algunos factores de riesgo son: tabaquismo, conducción de vehículos (movimiento vibratorio), cargas (posturas), posiciones inadecuadas, vicios posturales y factores repetitivos.

Estenosis de vértebra lumbar. Espondilolistesis (desplazamiento en el eje anteroposterior de una vértebra). Espondilólisis (fractura vertebral). Traumatismos. Tumores vertebrales.

Clínicamente se caracteriza por presentar dolor de carácter preciso, que se irradia al miembro inferior con distribución metamérica. La magnitud del dolor y déficit neurológico se correlaciona con el grado de compromiso radicular. Puede acompañarse de hipo o arreflexia.

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GENERALIDADES DE FRACTURASLas fracturas se definen como la solución de continuidad parcial o total de un hueso.

Biología de la reparación del huesoEl hueso tiene 2 componentes.

Inorgánico: formado principalmente por cristales de hidroxiapatita. Aporta rigidez y fuerza.

Orgánico: principalmente colágeno I. Aporta flexibilidad y resistencia a la tracción.

La reparación del hueso duele dividirse en 3 etapas levemente superpuestas, en las que la duración varía según la edad y presencia de comorbilidades:

1. Inflamación: predominan los eventos vasculares. Hay formación del hematoma, luego hay reabsorción de 1-2mm en los bordes y, finalmente, diferenciación de las células multipotentes en células osteoprogenitoras.

2. Reparación: a. Temprana: se forman nuevos vasos desde fuera del hueso y que van a nutrir el

cartílago que se formó en el sitio de la fractura. Se debe mantener inmovilizado hasta el fin de esta etapa.

b. Tardía: hay formación del callo y ocurre la unión. La unión clínica (no se desplaza, ausencia de dolor y cumple su función) debe preceder a la unión radiológica. En esta etapa no se debe inmovilizar, ya que el aumento progresivo del movimiento y carga estimulan la formación del callo.

3. Remodelación: se termina de osificar el callo y el hueso sufre un proceso de remodelación. Esta etapa es muy acelerada en niños (hay recambio de todo el esqueleto en un año) y disminuye en adultos (recambio de aprox 10% al año). Esta etapa puede estar afectada por:

Edad TH (hipo) GH Calcitonina GC Estado nutricional

DM Aterosclerosis Anemia OH Tabaco AINEs

Descripción de las fracturasSe realiza en base a una radiografía, donde se debe describir:

Nombre del hueso. Lugar de la lesión: se debe describir el aspecto (lado) de la lesión y, en huesos largos, se

debe establecer si fue en diáfisis, metáfisis, epífisis o articulación. Orientación de la fractura:

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o Transversal: línea de fractura perpendicular al eje largo del hueso. Típicamente por trauma directo. Las más comunes.

o Oblicua: diagonal al eje. Por fuerzas de rotación.

o Espiroidea: rotación severa. Causa astillamiento. Patrón característico en dos direcciones oblicuas.

Tejidos vecinos. Desplazamiento y angulación: se refiere a la pérdida del alineamiento anatómico

normal. Se relación con daño severo de partes blandas. Se describe de acuerdo a la posición del fragmento distal.

o Desplazamiento: dos porciones se alejan una de la otra en un sentido antero-posterior o medio-lateral. Hay dos tipos especiales:

Distracción: los fragmentos se encuentran separados por un espacio.

Impactación: un fragmento se impacta (choca) con el otro. Las fuerzas ejercidas a lo largo de un hueso largo llevan un fragmento hacia el otro. Telescopio.

La

angulación se refiere al movimiento relativo al eje largo del hueso. Importante describir dirección (del ápex del ángulo) y gravedad (grados del ángulo).

Conminución y segmentación: en la conminución se forman más de 2 fragmentos de fractura de un mismo hueso, donde la gravedad es directamente proporcional a la fuerza de la lesión. Muchas de las lesiones conminutas son de resolución quirugica. En la segmentación 2 líneas de fractura dividen el hueso en 3 o más grandes pedazos.

Compresión: se usa para las fracturas de vertebras. Lleva al colapso vertebral. Expuesta o cerrada: son fracturas expuestas aquellas en las que hay contacto con el

exterior. Son urgencias traumatológicas y se asocian con síndrome compartimental, osteomielitis, lesiones neurovasculares y de otros tejidos blandos.

FRACTURAS EXPUESTASFractura expuesta es aquella en que se produce una solución de continuidad de la piel y

de los tejidos blandos subyacentes dejando el hueso en contacto con el medio ambiente. Son urgencias traumatológicas. Son frecuentes, graves e indicación de cirugía.

Pueden ser por traumas de alta o baja energía, pero teniendo en cuenta que la energía necesaria para una fractura expuesta es mayor que la necesaria para una cerrada. Pueden ser por trauma directo (generalmente alta energía, el trauma rompe la piel) o indirecto (menor energía, la espícula rompe la piel). El 90% son por accidentes de tránsito y el 5% por lesiones deportivas. El 30% de los politraumatizados tienen fracturas expuestas.

En toda fractura expuesta es necesario diagnosticar otras lesiones vitales (30%) y de partes blandas, prevenir las infecciones (antibioterapia precoz) y rehabilitar la extremidad lesionada.

Clasificación de GustiloToma en cuenta el mecanismo de lesión, energía, magnitud lesión partes blandas,

magnitud lesión ósea y el grado de contaminación. De esta forma clasifica en:

Mecanismo

Energía

Herida Contaminación (riesgo)

Daño a tejidos blandos

Rasgo Cobertura por tejidos blandos

Tipo1 Indirecto Baja <1 cm. Mínima (0-2 %) Mínimo Simple

Tipo2 Directa Moderada

1-5cm Moderada (2-7%)

Moderado, con daño muscular. Aplastamiento

Simple, conminución

Tipo3*

Directo Alta >5 cm Muy contaminada

Aplastamiento Conminuto, desplazada.

3A (7-10%) Bien cubierta

3B (10-25%) Denudación perióstica y exposición ósea.

Requiere injertos / colgajos

3C Independiente

(25-50%) Hay lesión arterial que requiere reparación quirúrgica

* También se consideran tipo 3 las lesiones: por arma de fuego, fractura segmentaria, que ocurren en ambientes muy contaminados, de más de 8 horas de evolución, amputaciones traumáticas y las sucedidas en catástrofes naturales.

Resúmenes de traumatología | 35

Tipo I Tipo II Tipo IIIA Tipo IIIB Tipo IIIC

Manejo Busca prevenir infección, lograr consolidación y recuperar la función. En orden de

prioridad se debe salvar la vida, salvar la estructura y finalmente salvar la función.

Inicial (inmediato y primera etapa):o General:

ABCDE: según ATLS. Manejo del dolor. Profilaxis tétano y antibióticos precoces: dejar ATB que cubra gram (+)

(cefalosporinas), pero si es de 3G además deber cubrir gram (-) y clostridium (aminoglucósido). Dejar por 48 hrs o hasta el último aseo quirúrgico.

o Local: Protección de partes blandas en el sitio del accidente (proteger y tomar

fotos para que no sea manipulada), disminuye la contaminación. Aseo quirúrgico: debe ser precoz, en pabellón, material adecuado. Se debe

lavar con abundante agua, debridar, resecar el tejido desvitalizado (no importa si se agranda la herida). No se debe clasificar antes del aseo quirúrgico. Los cultivos se toman después del aseo. Se hace cierre primario en las tipo I y en algunas tipo II, las tipo III se dejan abiertas para repetir de aseo.

Estabilizar la parte ósea: la fijación estable es la mejor profilaxis contra infección. Favorece la consolidación, mantiene la reducción, devuelve la longitud, facilita el manejo de enfermería y permite una movilización precoz (previene TVP y rigidez). Se puede fijar con:

Tracción Yeso Fijador externo (lo más usado) Clavo endomedular: no en 3C ni fractura de hueso largo con trauma

torácico porque aumenta el riesgo de embolia grasa.

Resúmenes de traumatología | 36

Placa Combinación

Secundario: se realiza la cobertura cutánea y reconstrucción ósea. Se usan colgajos e injertos y posteriormente se hace la reconstrucción ósea (el hueso requiere tejido vital sobre él para su reparación).

Complicaciones Infección. Falta de consolidación. Consolidación viciosa. Síndrome compartimental: aparece hasta en el 10% de los casos. Distrofia simpático-refleja: edema, dolor, rigidez, osteoporosis. Aparece en el mediano-

largo plazo. Se trata con corticoides y KNT. Amputación.

Resúmenes de traumatología | 37

TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOSLos tumores óseos son poco frecuentes. No representan más del 1 - 2% de las consultas

en traumatología. Sin embargo, la malignidad que adoptan, sobre todo los sarcomas óseos, es de tal magnitud, que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema, justifican y obligan a todo médico a poseer un conocimiento básico del problema. En Chile se diagnostican aproximadamente 200-250 tumores primarios anualmente.

Los tumores óseos pueden ser primarios, es decir, tienen su origen en las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico, osteoblástico, fibroblástico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc), o pueden ser secundarios: metástasis, extensión de neoplasia adyacente o transformación sarcomatosa de una lesión benigna. Los tumores óseos primarios benignos son más frecuentes que los malignos.

Benigno más frecuente: Osteocondroma (20%). Maligno más frecuente: Osteosarcoma.

La lesión ósea más frecuente es la metástasis, seguido por el mieloma. Dentro de los tumores primarios en Chile, en orden de frecuencia se encuentran: tumores óseos de origen condroblástico, osteoblástico y fibroblástico. De todos los tejidos que conforman el hueso, el cartílago, es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular, de crecimiento y transformación histológica. En medio de esta activísima vida celular, la interacción de agentes inductores de una neoplasia, cualquiera que ellos sean, tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular.

Hay que diferenciar los conceptos de tumor primario (masa tumoral que aparece y crece en el hueso, sea benigno o maligno) y lesión pseudotumoral (masa que sin ser de origen tumoral se comporta y se trata de manera similar a un tumor).

ClasificaciónLa clasificación histológica de Lichtenstein se basa en:

Origen histológico del tejido tumoral. Sustancia intercelular producida por las células neoplásicas. Una vez identificada la familia celular a la que pertenece el tumor, se puede diferenciar

si se trata de uno benigno o maligno según: Características histológicas de las celular tumorales. Sustancia intercelular.

Estudio clínicoEl estudio clínico se basa en una anamnesis cuidadosa y exhaustiva y de un examen

físico completo. Después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico, existe

Resúmenes de traumatología | 38

una muy amplia probabilidad de una buena orientación diagnóstica. Los exámenes de laboratorio vienen a confirmar lo sospechado en el estudio clínico.

De los datos que aporta el paciente, uno de los más importantes es la edad:

El 75% de los tumores óseos primarios se diagnostican antes de los 30 años. Dentro de los tumores benignos se observa esta misma tendencia. En los tumores malignos también se observa un alto número de diagnóstico antes de

los 30 años, sin embargo, se observa un aumento en la incidencia después de los 50, debido a la aparición de otros tumores como el condrosarcoma.

Mieloma y metástasis ósea son de diagnóstico en mayores de 50 años.

HistoriaHistoria médica personal, familiar, antecedentes oncológicos y quirúrgicos entre otros.

Edad, tiempo evolución, dolor, rapidez de crecimiento y signos inflamatorios.

Al examen físico, el hallazgo más relevante en una masa palpable, en la que hay que consignar tamaño, consistencia, textura, inflamación, movilidad, relación con estructuras anatómicas, presencia de pulsos, entre otros.

Signos y síntomasDolor: Importante consignar todos los caracteres del dolor. Sin embargo, estos datos tienen un valor relativo para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. Las características del dolor orientan sobre la benignidad o malignidad delo tumor.Generalmente, el dolor es referido al sitio de la lesión. Puede presentarse como artralgia en tumores epifisiarios o metafisiarios; como dolor vertebral y puede tener irradiaciones neurológicas.

Aumento de volumen o deformidad: depende de si el tumor es:o Tumor benigno: sin dolor y crecimiento muy lento.o Tumor agresivo o maligno: crecimiento rápido, incapacidad física por dolor y

signos inflamatorios.En todo enfermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional, referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima, debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo.

Impotencia funcional. Fractura patológica.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

BENIGNO MALIGNO

Discreto Intenso

Persistente Progresivo

Tolerable Invalidante

Sin impotencia funcional

No relacionado con actividad

Resúmenes de traumatología | 39

Hallazgo.

DiagnósticoSe basa en la historia clínica y examen físico, imágenes e histología. El abordaje general

consiste en:

Paciente con dolor, tumoración e impotencia funcional Radiografía Características radiológicas de la lesión + Impresión del radiólogo Biopsia

naturaleza biológica Tratamiento

Imágenes Radiografía: es el examen con el que se comienza el estudio. Aporta información acerca

una seria de aspectos que orientan en la etiología de la lesión: o Tipo de hueso comprometido.o Región del hueso comprometida epífisis, metáfisis o diáfisis.o Ubicación cortical, central.o Tamaño (inferir diseminación, ejemplo: > 4 cm en sarcoma).o Carácter osteolítico u osteoblástico.o Límites.o Aspecto de cortical.o Reacción perióstica signo del cepillo, telas de cebolla, signo de Codman. o Compromiso de partes blandas.o Contenido (quiste óseo aneurismático).

Cintigrafía ósea: permite detectar focos esqueléticos o viscerales hiperactivos y permite identificar focos más pequeños que los detectados por la radiografía. Es útil en la detección de metástasis. Es un examen inespecífico ya que también se altera en osteomielitis, puntos de crecimiento metafisiarios, focos de fractura.

TAC: o Precisa extensión intraósea de la lesión. Extraósea < precisión.o Grado de erosión de cortical.o Indica vascularización medio de contraste.

Benigno Maligno

Bien limitada Mal limitada

No infiltrante Infiltrante

Cortical respetada Rompe cortical

Forma de hueso respetada Invade o infiltra partes blandas

Reacción perióstica ausente o leve Deforma segmento óseo

Crecimiento lento Reacción perióstica

Crecimiento rápido

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o Niveles quiste óseo aneurismático o tumores muy vascularizado. RM:

o Evaluación tejidos extraóseos.o Diferencia distintos tejidos.o Inflamación, edema.o No se ven calcificaciones, hueso compacto, ni tejido fibroso.

HistologíaDa diagnóstico definitivo. Es importante tomar una buena biopsia, que sea suficiente,

representativa y que considere el tratamiento posterior sin contaminar la zona.

Diagnóstico tardío: Enfermedad asintomática. Consulta tardía (paciente con síntomas que no consulta). Error de diagnóstico.

Tratamiento

Objetivos: Aliviar dolor. Preservar función y movilidad. Prevención de fracturas patológicas. Mejorar calidad de vida. Prolongar sobrevida.

Existe una amplia gama de tratamientos posibles y su utilización va a depender del tipo de tumor, el tamaño, la extensión, compromiso de partes blandas, la ubicación, la expectativa de vida, la edad y el riesgo quirúrgico. Dentro de los tratamientos encontramos:

Biopsia y control. Curetaje con o sin relleno de injerto óseo. Extirpación del tumor. Resección simple. Resección total del segmento comprometido. Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

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Metástasis óseaEs la lesión tumoral más frecuente en hueso, y el hueso es el tercer sitio de metástasis.

El 80% proviene de próstata mama, pulmón, riñón y tiroides. El esqueleto axial se ve más afectado que el apendicular (miembro inferior 10 – 15%), afectando principalmente a columna dorsal y lumbar, costillas, fémur proximal y pelvis. La vía de diseminación es hematógena.

Clínica Dolor: 70% de los pacientes. Fractura patológica: más frecuente en cáncer de mama que tiene carácter osteolítico. Hipercalcemia: 10% de los pacientes.

Estudio Radiografía. Cintigrama. TAC. RM.

Tratamiento Generalmente paliativo, buscando la mejor calidad de vida posible. Riesgo de fracturas patológicas. Rt y Qt: en lesiones sin riesgo de fractura patológica. Cirugía: aliviar dolor, preservar estabilidad y función del sistema músculo-esquelético. Cirugía de emergencia: cuando las metástasis vertebrales comprometen función

neurológica.

Metástasis de origen desconocidoEn general, solo en el 25% de los pacientes el lugar de origen se hace evidente durante

la evolución de la enfermedad; en 57% de los casos el tumor primario se puede diagnosticar en la necropsia; pero en casi 20% el origen sigue siendo desconocido, incluso disponiendo de la necropsia.

Tiene mal pronóstico. La minoría de los pacientes tiene posibilidad de curarse.

Con respecto a las metástasis de origen desconocido en hueso, el origen más frecuente: carcinoma de pulmón, próstata, y mama.

EstudioSe debe realizar una buena anamnesis, preguntar por los antecedentes familiares y la

existencia de neoplasia previa, y hacer un examen físico detallado, con examen de mama, de ganglios linfáticos, etc.

El estudio de laboratorio: hemograma, VHS, electrolitos, perfil bioquímico (calcemia, fosfemia), fosfatasas alcalinas y ácidas, antígeno carcinoembrionario, electroforesis de

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proteínas para descartar mieloma y antígeno prostático específico para descartar metástasis de próstata.

Diagnóstico: Radiografía: puede mostrar la presencia de nódulo pulmonar. Cintigrama: determinar si la lesión es única o múltiple. TAC tórax, abdomen y pelvis. Biopsia.

Tratamiento Radioterapia paliativa.

Conclusiones Todo médico debe tener conocimientos generales de la clínica, radiología y terapéutica

de los tumores óseos. Todo aumento de volumen, dolor y impotencia funcional persistente, obliga a pensar en

tumor óseo. Ante el informe de la existencia de una lesión ósea hay que derivar a especialista. Diagnóstico es labor conjunta. Tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo multidisciplinario.

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SEMINARIOS

1.- Fractura de clavículaLa fractura de clavícula obstétrica es la más frecuente (se pelea el primer puesto con las

de antebrazo y extremo distal del radio).

HistoriaSe da más comúnmente en adultos, jóvenes y neonatos. En adolescente o adulto joven

el mecanismo suele ser por deportes extremos. En recién nacidos es común por maniobras obstétricas. El tercio medio de la clavícula es el más frecuentemente comprometido. El mecanismo suele ser indirecto, por transmisión de fuerza desde le brazo.

Es una fractura extrarticular. En niños puede ser en tallo verde (o incompleto, óseo que no atraviesa el hueso).

Presenta dolor e incapacidad funcional, principalmente en movimientos de abducción y rotación.

Examen físicoA la inspección se ve el hombro descendido y desplazado hacia anterior. Puede verse un

extremo óseo desplazado hacia anterior. Puede haber equimosis en fosa clavicular.

A la palpación puede que se perciban relieves óseos, movilidad de fragmentos, crépitos y signo de la tecla.

Clasificación Grupo I: en tercio medio de la clavícula (80%) Grupo II: en tercio distal de la clavícula (15%)

o Tipo 1: fractura interligamentosa o Tipo 2: fractura medial a los ligamentos coracoclaviculareso Tipo 3: fractura en superficial articular.

Grupo III: en tercio proximal (5%)

Exámenes complementariosLa radiografía permite determinar el tipo de fractura, la separación de fragmentos, ve la

existencia cabalgamiento, de tercer fragmento y su ubicación. Siempre se debe tomar en 2 proyecciones. Es imprescindible.

Manejo Inmovilización provisoria Manejo del dolor (AINES, opioides)

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Reducción de fractura: si sigue doliendo después de la reducción, a pesar de tener Rx normal, se debe poner cabestrillo.

Inmovilización definitiva con vendaje en 8. Tiene como complicación típica la compresión del paquete vasculo-nervioso axilar (parestesias). En niños se inmoviliza por 3 semanas mientras que en adultos es por 4-5 sems.

Control con Rx. Cirugía: es excepcional, reservándose para fracturas expuestas, fractura con fragmentos

dispersos, fracaso en la reducción, compresión vasos o plexos, fractura IIB y fractura patológica. Se hace osteosíntesis con placa.

Complicaciones Fractura expuesta Compresión de vasos subclavios, plexo braquial y cúpula pleural. Imposibilidad de reducción, que lleva a pseudoartrosis. Inmovilización mantenida, lleva a rigidez articular. Callo óseo exuberante: puede comprimir elemento vasculo-nerviosos.

2.- Esguince y luxación acromioclavicular

HistoriaEs típica en hombres jóvenes haciendo actividades extremas. Puede ser por mecanismo

directo (golpe de posterior a anterior en hombro con brazo aducido) o indirecto (golpe con muñeca extendida y brazo abducido).

Examen físico Dolor Deformidad Hombro en charretera: recto Signo de la tecla Aumento de volumen Fractura limitada Prueba de O’Brien: (+) pronación con brazo extendido. Habla de pinzamiento del nervio

supraclavicular. Es fácil de confundir con fractura de clavícula. Para diferenciar hay que palpar la

articulación y si hay cierta separación pensar en esguince o luxación, ya que la fractura suele ser en el tercio medio

ExámenesLa radiografía se debe tomar en al menos dos planos. La AP debe ser bilateral, para

poder comparar. La radiografía lateral se toma con brazos en abducción y permite ver

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desplazamiento antero-posterior. La radiografía ZANCA se toma con el proyector en posición oblicua y permite ver estructuras sin superposición.

Manejo inicial Hielo e inmovilización Analgesia: AINES y opioides (monitorizar con

saturómetro por riesgo de depresión respiratoria). Evaluar compromiso neurovascular. Reducción urgente por traumatólogo. En general:

o Tipo I y II: de manejo conservadoro Tipo III: discutible según el casoo Tipo IV: cirugíao Si no hay desplazamiento se puede dejar un cabestrillo y un tiempo de reposo.

ComplicacionesSe pueden dividir en complicaciones del trauma (dolor, impotencia funcional, osteolisis

y lesión del nervio supraescapular) y complicaciones de la cirugía (los típicos de toda cirugía, recidiva, deformidad, calcificación ligamentosa)

3.- Luxación glenohumeralEs frecuente (incidencia del 1% en población general y 7% en jóvenes atletas) y

representa el 50% de las luxaciones de articulaciones mayores. De estas, el 95-97% son anteriores, 2-4% son posteriores y 0,5% son inferiores, dado esto, vamos a hablar principalmente de la anterior.

AnatomíaEl hombro es, de por sí, una articulación inestable. La articulación glenohumeral es una

articulación sinovial, del subtipo enartrosis, que se caracteriza por:

La cavidad glenoidea es pequeña en relación a la cabeza del húmero: solo un tercio de la cabeza humeral articula con la cavidad glenoidea. Esto permite un amplio rango de movimientos.

El labrum glenoideo (rodete glenoideo) amplía la superficie articular. La cabeza articular se mantiene dentro de la cavidad glenoidea gracias:

o Cápsula articular: que se engrosa formando: Ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior: en el aspecto

anterosuperior de la cápsula. El ligamento inferior representa el mayor obstáculo para la luxación hacia anterior. Estos ligamentos dejan un área desprotegida por anterior llamado foramen oval de Weibrecht.

Ligamento coracohumeral: por superior en la base del proceso coracoideo.

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Ligamento humeral transverso: entre los tubérculos mayor y menor del humero.

o Tendones de los músculos del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor).

El nervio axilar, el más frecuentemente lesionado en luxaciones de hombro, pasa por inferior a la cabeza humeral y envuelve al cuello quirúrgico del humero.

EvaluaciónSuele presentarse en hombres jóvenes con

factores de riesgo (luxación previa, deportista).

MecanismoEl mecanismo más frecuente es indirecto, consistiendo en una caída hacia posterior con

el hombro extendido, y el brazo en extensión y rotación externa. La luxación posterior se da en alcohólicos, epilépticos y electrocutados (los músculos posteriores son más potentes), o en pacientes con caída hacia anterior y apoyo en el brazo extendido.

Examen físicoEstos pacientes presentan dolor de inicio súbito e incapacidad funcional posterior a

una caída o un movimiento fuerte, y relatan que hubo sensación de que “algo se salió”.

Al examen físico se encuentra asimetría y signo de charretera (aplanamiento de la redondez del hombro y prominencia del acromion). El brazo se encuentra levemente abducido y rotado externamente, y el paciente lo sostiene. Se puede palpar la cabeza humeral y la región subacromial se encuentra vacía. El pliegue axilar se desplaza hacia inferior. Cualquier intento de movimiento causa intenso dolor.

Es necesario realizar una evaluación neurovascular, prestando especial atención a la presencia de pulsos distales y la función del nervio axilar (el más frecuentemente lesionado, se presenta con pérdida de la sensibilidad en la región deltoidea y hay pérdida de la función del músculo deltoides). En pacientes que llegaron recién solo evaluar sensibilidad (mover el brazo duele mucho).

ExámenesLa radiografía confirma el diagnostico, clasifica y evalúa la presencia de complicaciones

(fractura). Se toma AP, escapular “Y” (la cabeza humeral es la normal, los rayos van paralelos al cuerpo escapular) y/o axilar (permite ver detalles más finos). Se pueden tomar radiografías postreducción para ver si ésta fue exitosa o si se causa una fractura durante la reducción.

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En general, el diagnóstico se puede hacer fácilmente con una radiografía AP. La cabeza humeral puede quedar en distintas posiciones:

Subcoracoidea: es lo más frecuente. Subclavicular o subglenoidea: si tiene cualquiera de estas localizaciones, el

desplazamiento ha sido mayor y hay mayor riesgo de que presente fractura de la tuberosidad mayor o desgarro del manguito rotador.

Manejo Manejo del dolor: AINES, opioides. Evaluar compromiso neurovascular y consignarlo en la ficha. Reducción temprana: se realiza la maniobra de Hipócrates modificada, o también

llamada “tracción y contracción”. Posterior a la reducción hay que volver a hacer la evaluación neurovascular. En UpToDate dicen que no hay evidencia de la superioridad de ninguna técnica, pero sugieren utilizar primero la maniobra escapular. Si no se reduce, usar la técnica de rotación externa y, si tampoco se reduce, usar la técnica de tracción-contratracción o la técnica de Stimson.

o Técnica de manipulación escapular: es rápida, fácil y bien tolerada. Se rota la escapula buscando desenganchar la cabeza humeral del glenoides. Simultáneamente se empuja la punta de la escapula hacia medial y se presiona el acromion hacia inferior. Es exitosa en el 80-100%.

o Técnica de rotación externa: permite la reducción al disminuir el espasmo de los músculos rotadores internos del humero, relajando la capsula articular y permitiendo que los rotadores externos del manguito rotador lleven al humero hacia posterior.

o Tracción y contratracción: recomendable para que la realicen “no expertos”. Mientras una persona tracciona continuamente desde la muñeza o codo, otro tracciona con una sabana puesta bajo el hombro del paciente.

Se debe operar si no se pudo reducir, hay fractura desplazada de la tuberosidad mayor o hay fractura de Bankart con gran inestabilidad.

Inmovilización según edad y rehabilitación precoz: en menores de 30 años se inmoviliza por mayor tiempo (3 semanas) ya que hay una mayor tasa de redislocación que en mayores de 30 años (1 semana). Se inmoviliza en aducción y con 10º rotación externa.

Complicaciones Recurrencias: más frecuentes en pacientes jóvenes. Entre más joven ocurre la primera

luxación, mayor riesgo de recurrencia. Lesión neurológica: especialmente lesión del nervio axilar. Se da en el 42% de las

dislocaciones anteriores. Puede ocurrir al momento de la luxación o con la maniobra de reducción. En la mayoría de los casos, se recupera completamente sin necesidad de intervenir. En muchos casos se resuelve con la reducción de la luxación.

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Lesión ósea: son más frecuentes cuando es la primera dislocación, el pacientes es de más de 40 años y/o es por un trauma.

o Deformidad de Hill Sachs: depresión en la cabeza humeral por golpe contra el reborde glenoideo. En el 35-40% de las luxaciones anteriores.

o Lesión de Bankart: ruptura del labrum glenoideo.o Fractura de tuberosidad mayor (troquiter): en el 25% de los casos.

Lesión del manguito rotador. Lesión vascular: poco frecuente.

4.- Fractura de húmeroPueden ser de las porciones proximal, media y distal del humero. Las proximales y

medias suelen no ser desplazadas.

Fractura de cuello humeralEs frecuente en mujeres mayores de 50 años y se “asocia a la menopausia”. El

mecanismo de lesión es una caída con apoyo, por lo que es de baja energía e indirecto. En adultos mayores el problema radica más en la falta de reflejos que en la osteoporosis (ojo que eso es una apreciación del doctor, no es lo aceptado por todos los traumatólogos, que dicen que es osteoporosis). El dolor no es necesariamente intenso.

La clasificación de Neer se basa en la relación anatómica de los 4 segmentos principales del húmero proximal (cuello anatómico, cuello quirúrgico, tuberosidad mayor y tuberosidad menor). Las fracturas se clasifican de acuerdo al desplazamiento que presenten, considerándose desplazada aquella fractura que se encuentra desplazada por >1 cm o angulada en >45°.

Al examen físico hay disminución de la funcionalidad.

Se maneja con hielo, control del dolor (ojala AINES) inmovilización, preferentemente con cabestrillo, y cirugía si es necesario. Si los fragmentos no se mueven no se consideran como partes y se puede dejar que consoliden como están.

CLASIFICACIÓN DE NEER

Fractura en una parteNo hay fragmentos (partes) desplazadas.

Fractura en dos partesPresenta un fragmento (parte) desplazada.

Fractura en tres partes

Presenta dos fragmentos desplazados, pero la cabeza humeral se mantiene articulando con la glenoides.

Fractura en cuatro partesPresenta tres o más fragmentos desplazados y luxación glenohumeral.

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Fractura de diáfisis humeralSon más frecuentes a partir de los 50 años. El mecanismo frecuentemente por un

trauma directo o torsión y menos frecuentemente por caída sobre la mano con el brazo en extensión.

Se presenta con dolor intenso en el área afectada y se puede irradiar al codo y hombro. Frecuentemente hay inflamación y equimosis. Al examen hay dolor y crepito. Se debe realizar examen neurovascular poniendo especial cuidado en los paquetes vasculonerviosos radial y ulnar, también hay que examinar el nervio mediano. Una complicación frecuente es el pinzamiento del nervio radial.

Se maneja con yeso volante (la tracción axial devuelve los fragmentos a su posición original), cabestrillo o cirugía. Otra opción es la manga funcionante que se pone cuando ya hay cayo, donde éste no es capaz de soportar la fuerza pero mantiene el alineamiento. Tiene como ventaja dejar libre el hombre lo que evita la rigidez.

Fractura del extremo distal del humeroPuede ser:

Supracondilea: es más frecuente en niños, ya que están en formación ósea. Las que presentan rasgos transversales son más graves. El mecanismo de lesión más frecuente es con el brazo en extensión. El tratamiento es ortopédico y, solo si se complica, es quirúrgico. Las complicaciones importantes son las referidas a las lesiones de paquetes vasculonerviosos.Puede tener rasgo intraarticular, por fractura del olecranon.Si hay lesión del cóndilo lateral hay alteración de la función de los músculos extensores, pero es muy rara. Si hay lesión en el cóndilo medial hay alteración de la función de músculos flexores, se da en jóvenes.

Fractura de olecranon: el mecanismo es una semiflexión con avulsión del tríceps. Al examen físico se aprecia signo de la gaveta. Se maneja con reducción abierta y se puede complicar con pseudoartrosis, osteorartrosis y mal funcionamiento de la osteosíntesis.

5.- Lesiones traumáticas del codoPuede haber luxación de codo, fractura de humero distal

o de radio proximal (cúpula radial).

Luxación del codoSe refiere a la luxación respecto del radio y la ulna.

Después de la de hombro, es la más frecuente. Más frecuente en niños. El radio y la ulna se suelen desplazar juntos y según su movimiento se clasifican en:

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Anterior: rara por la anatomía del olecranon. Posterior: es la más frecuente. Suele desplazarse también hacia lateral. Interna. Externa. Divergente: ocurre cuando radio y ulna se desplazan en distintos sentidos. Se ve en

traumas de alta energía y son muy raros.

La luxación también se puede clasificar en:

Simple: hay lesión de los ligamentos colaterales medial y lateral sin lesión ósea. Compleja: se asocian a fractura. Es frecuente que se asocie a fracturas de las apófisis

coronoides, de la cabeza del radio, el cóndilo humeral o del olecranon, que si bien no cambian el pronóstico, dificultan la reducción.

El codo es una articulación muy estable por:

Las superficies articulares encajan estrechamente. Está contenida en una fuerte capsula articular y reforzada por poderosos ligamentos.

Por anterior, la articulación está cubierta por el musculo braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial. Por detrás y adentro transcurre el nervio cubital.

MecanismoEs por una caída sobre el brazo extendido y

abducido (luxación posterior) o por un golpe directo sobre la cara posterior del codo en flexión (luxación anterior). Una caída hacia posterior con el codo en extensión también la puede causar.

Suele ser de alta energía por lo que siempre se debe sospechar la presencia de fracturas asociadas (el 15% las presenta). Se puede asociar a otras lesiones como avulsión de los epicóndilos medial y lateral, fracturas de cuello o cabeza radial (la más frecuente) y del proceso coronoide, y lesiones neurovasculares. Estas lesiones van a aumentar aún más la inestabilidad articular y pueden requerir el uso de fijadores internos. El compromiso neurovascular no es frecuente, pero se pueden lesionar la arteria braquial, nervio mediano, nervio radial y nervio ulnar (el más frecuente).

ClínicaPresenta dolor intenso y pérdida total de la función articular. Hay aumento de volumen

y deformación.

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ExámenesLas radiografías AP y lateral confirman el diagnóstico y precisan el tipo de lesión.

Siempre se debe realizar una radiografía para determinar si hay complicaciones como fractura, fragmentos sueltos y su ubicación.

Tratamiento El manejo se hace mediante una reducción con tracción distal hacia anterior, bajo

anestesia general. Antes y después de realizar la reducción se debe investigar la presencia de alguna lesión neurovascular. También se toma una radiografía postreducción. Se inmoviliza por, al menos, 15 días (3-6 semanas y si es estable puede ser menos).

ComplicacionesCuando se luxa la articulación, es inevitable el desgarro completo de la cápsula

ligamentos articulares y del musculo braquial anterior, lo que se acompaña de una intensa hemorragia. La cicatriz, el hematoma y el desgarro muscular explican las complicaciones que se pueden desarrollar: miositis osificante y rigidez articular. Hay que evitar hacer masajes, ya que estimulan la miositis osificante. También se puede complicar con el compromiso del nervio ulnar.

Si se deja una luxación sin reducir, el músculo se va contracturando gradualmente haciendo más difícil la reducción no quirúrgica.

Luxación del extremo proximal del codoTambién llamado

codo de niñera, es una subluxación me parece que hacia anterior (acuérdame preguntarle a baird mañana) que se produce porque tiran o levantan a los niños del brazo. Se caracteriza por presentar dolor a la pronación, lloran mucho y se les pasa rápidamente con la maniobra de reducción. Se reduce tomando la mano y flexionando la mano en posición supina.

Clasificación de Mason

Tipo I: no desplazada o con desplazamiento mínimo

Tipo II: desplazamiento de 1 solo fragmento de la cabeza (generalmente < 2 mm) o angulación del cuello (generalmente > 10°).

Tipo III: fractura severamente conminuta

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Fractura del extremo proximal del radioEl mecanismo es una caída con el codo en extensión. Presenta dolor en prono-

supinación y a la palpación. La clasificación de Mason permite estratificar para tratamiento y pronóstico, donde la tipo I es de tratamiento ortopédico y las mayores a II son quirúrgicas.

6.- Fractura de antebrazoSon las fracturas que comprometen la diáfisis del radio y ulna. En adultos suelen ser

desplazadas y expuestas. Según la ubicación respecto de la inserción del musculo pronador oblicuo se clasifican en proximales y distales.

El mecanismo más frecuente son las caídas con apoyo en la mano (mecanismo indirecto). Los traumas directos solo causan fractura de un hueso.

Presenta dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, deformación y equimosis. Es necesario investigar si hay daño neurovascular. Se pide radiografía en más de un plano y deben abarcar el codo y la muñeca para investigar la presencia de lesiones asociadas.

Algunos tipos especiales de fractura son las fracturas de fractura de Monteggia (fractura de la diáfisis cubital asociada a luxación del radio) y la de Galeazzi (fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior).

El manejo inmediato incluye inmovilización, manejo del dolor y radiografías. El tratamiento de elección varía según la edad:

Niños: ortopédico (reducción e inmovilización con yeso braquiopalmar por 4 a 6 sem). En niños se pueden dar fracturas en tallo verde que se caracterizan por ser incompletas y no desplazadas.

Adultos: quirúrgico (osteosíntesis).

Entre las complicaciones se puede encontrar

Limitación de la pronosupinación. Fractura expuesta. Síndrome compartimental: se puede dar en la fractura expuesta también. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan la pronosupinación.

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7.- Fractura de la muñecaLa muñeca es una articulación sinovial condilea. El hueso piriforme no forma parte de

esta articulación ya que es un hueso sesamoideo. La muñeca tiene angulaciones normales entre sus huesos, la desviación ulnar (o coronal) es de 20-25° y la volar (o sagital) es de 10-15°.

Lo más frecuente es que sean extraarticulares (Colles o Smith). Se produce por un trauma directo que en jóvenes es de alta energía, en embarazadas y niños se puede dar por trauma de mediana energía, y en viejos por una de baja energía. En viejos ocurre

más frecuentemente por una caída con muñeca en hiperextensión y brazo extendido, lo que genera una fractura de Colles, o sea de extremo distal del radio (hasta 2cm a proximal, sino pasa a ser fractura de antebrazo) y da una deformidad en balloneta (desviación radial de la mano) y una en dorso de tenedor (desviación de la mano hacia dorsal). También existe la fractura de Smith (o colles inversa) que es una fractura de extremo distal del radio que ocurre con una caída con la mano en hiperflexion y da una deformidad característica en pala de jardinero.

En la radiografía se ve la ulna más larga que el radio, siendo que anatómicamente es el radio el más largo (excepto en un 10% de la población que tiene la ulna mas larga fisiológicamente).

ManejoLa maniobra de reducción es de tracción contra tracción, de forma que una persona tira

del pulgar e índice y un ayudante tracciona el codo en dirección contraria, luego se cubitaliza la muñeca. Luego de la reducción se debe inmovilizar con yeso braquiopalmar 2-3 semanas y luego yeso antebraquiopalmar 2-3 semanas más. Debe controlarse con radiografías semanales después de la reducción y de la inmovilización por el riesgo de desplazamiento. También puede realizarse cirugía. La meta es lograr la recuperación de la capacidad funcional con anatomía y ángulos articulares lo más parecidos a los fisiológicos.

Complicaciones Síndrome compartimental. Rigidez: puede ser precoz. Enfermedad de sudeck o distrofias

simpatico refleja. Síndrome del túnel carpiano. Artrosis: cuando es intraarticular (fractura de Barton) hay mayor riesgo de desarrollarla,

llega hasta un 70% a los 7 años.

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Lesión nerviosa.

8.- Fractura de escafoides carpianoSon las fracturas del carpo más frecuentes. Más

frecuente en adulto joven y el 90% es en hombres. Puede pasar inadvertida. El mecanismo es una caída con la muñeca extendida o mano empuñada.

Al examen físico hay dolor en la tabaquera anatómica (si hay sensibilidad en la tabaquera anatómica es fractura de escafoides hasta demostrar lo contrario) y en la zona radial de la muñeca. El dolor aparece al contraer axialmente el pulgar. Hay disminución de la fuerza de pinzamiento.

Solo el 25% de las fracturas se pueden ver en todos los planos. Frente a la sospecha de una fractura con radiografía normal, la conducta clásica es la inmovilización y posterior evaluación radiográfica. Pero si el paciente necesita un diagnostico rápido se puede hacer cintigrafía, TAC o RM. El TAC ayuda a ver si hay desplazamiento (un ángulo intraescafoideo sagital menor a 35º indica que no hay desplazamiento) y es más sensible y específica que la cintigrafía. La RM es el examen más fidedigno cuando se tiene una radiografía normal.

El manejo depende de:

Fractura no desplazada: de manejo ortopédico. Fractura potencialmente desplazable: requiere evaluación rigurosa con TAC para

asegurar una buena consolidación. Inestable: de manejo quirúrgico.

Se puede complicar con unión en posición viciosa, retardo en la consolidación, pseudoartrosis (en algunos casos puede ser el único hallazgo) y necrosis avascular (se maneja retirando el hueso esponjoso e injertando con otros hueso).

9.- Fractura de metacarpianosGeneralmente son causadas por traumas directos pero también puede ser una fractura

por estrés. Las más frecuentes son las del quinto metatarsiano (fractura del boxeador), correspondiendo al 10%.

Se puede presenta con deformidad, lesiones en la piel y raramente lesiones neurovasculares.

Se maneja con:

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Hielo y manejo del dolor. Inmovilización con férula por 3 semanas,

ojala no prolongarla, y manteniendo la mano en alto para evitar la formación de edema.

Reducción: realizarla siempre que exista rotación anormal.

Manejo quirúrgico es excepcional.

10.- Lesiones traumáticas tendíneas de la mano

Lesión de extensoresAl examen físico hay dedo en martillo (no

puede ser extendido activamente), dedo en cuello de cisne o dedo en botonera. Se maneja con estudio radiográfico, inmovilización y rehabilitación. Se opera si fracasa el tratamiento médico o hay avulsión.

Lesión de flexoresEs típica en futbolistas. Los tendones flexores

no se palpan normalmente. Existen tendones flexores profundos (se insertan en las falanges distales) y superficiales (se insertan en las falanges medias).

Los tendones extensores se pueden suturar de cualquier forma, no así los flexores que requieren a un especialista.

11.- Fractura de pelvis y acetábulo

Fractura de pelvisA pesar de que el acetábulo es parte de la pelvis, el término fractura de pelvis se utiliza

para designar la fracturas del anillo pélvico.

HistoriaSuele estar causado por traumatismo de alta energía, por lo que los pacientes suelen

ser politraumatizados. También puede estar causada por lesiones de baja energía en deportistas (por tracción muscular tienen fractura de algunos segmentos, pero no altera anillo pélvico = tipo A, no es inestable) o en viejos.

Las tipo B son generadas por aplastamiento y hay inestabilidad rotacional de la pelvis. La tipo C está dada por caídas desde altura, la pelvis se rompe en 2 partes generando inestabilidad rotacional y vertical.

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Fracturas estables Fracturas inestables

La lesión de pelvis es una urgencia porque puede haber lesión del plexo venoso vesical. Tiene una mortalidad del 45% cuando son abiertas.

Examen físico Inspección:

o Impotencia funcional.o Desnivel entre huesos ilíacos.o Rotación externa o ascenso de 1 o ambos miembros inferiores.o Equímosis inguinal, perineal, de escroto, o labios mayores.o Detectar señales de complicaciones.

Palpación: hay dolor pelviano intenso que se intensifica con presión bicrestal, pubiana, o bitrocantérea. La presión bicrestal de la pelvis permite determinar se hay desplazamientos o dolor.

Motilidad anormal. Disyunción pubiana: separación de ambos huesos con depresión entre ellos. Se debe realizar tacto rectal y vaginal: en búsqueda de hematomas internos.

Exámenes complementarios Radiografía: AP (detecta el 80% de las fracturas), lateral, inlet (cefálico del paciente, en

45º desde caudal, y permite ver transversalmente el anillo pelviano) y outlet (de caudal a cefálico en 45º, permite ver mejor pubis). Inlet y outler sirven para ver si hay dilataciones del anillo pélvico y caracterizarlas.

TAC. Ecografía: para detectar la presencia de hemorragias.

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Manejo Inicial● ABCDE.● Estabilizar hemodinámicamente.● Fijar y estabilizar la fractura de pelvis.● Estudio radiológico y determinación de la presencia de fractura expuesta.● Determinar la existencia de daño genitourinario clínico y radiológico.● Evaluar la existencia de daño retroperitoneal o intraperitoneal.● Tratamiento

o Compresión en hamaca (suspensión): un vendaje comprime al paciente y al mismo tiempo el vendaje se cuelga manteniendo la pelvis elevada. Por 8-12 semanas.

o Estabilizador externo.o Cirugía (*).

Complicaciones● Shock

o Politraumatizado.o Magnitud de la lesión.o Hemorragia: es una urgencia traumatológica porque puede sangrar mucho la

vasculatura intrapélvica (vesical) hasta 3L sangra. Tiene alta mortalidad.● Lesión vesical y uretral: al tacto rectal la próstata está elevada/retraída puede ser por

sección uretral.● Pseudo-abdomen agudo: por hemorragia irritativa.● Fractura de acetábulo.

Fractura acetabular

ClínicaOcurre en adulto joven por traumatismos de alta energía, en donde el mecanismo

puede ser:

● Impacto en rodilla y cadera en 90º (choque de auto contra tablero, y rodilla empuja fémur hacia atrás).

● Golpe directo sobre trocanter mayor.

Examen físicoHay que buscar luxación posterior de cadera.

Exámenes complementarios Se toman Rx AP, oblicua de Judet (en rotación en 45º hacia el lado afectado) y

obturatriz (en rotación de pelvis en 45º hacia lado sano). El TAC es el goldstandard para las lesiones de la pelvis.

Resúmenes de traumatología | 58

ManejoDebe ser manejada por subespecialista. Mal pronóstico funcional, porque cartílago que

estaba entre medio no es viable (se debe usar prótesis generalmente).

Complicaciones● Tempranas: daño neurológico (...)

12.- Fractura de caderaSe consideran como fracturas de cadera aquellas de la porción proximal del fémur

(hasta 5 cm bajo el cuello). Si no se trata, tiene una mortalidad de 50% y es la primera causa de hospitalización en ancianos.

Clasificación

Según ubicación Clasificación de Garden

Cuello de fémur (45%)

- Subcapital- Medio

cervical- Basicervical

Son intra-arcticulares.

I: Incompleta, no desplazada.

II: Completa, no desplazada.

III: Completa, desplazada parcialmente (algo queda en contacto).

IV: Completa, totalmente desplazada.

Pertrocantérica (45%)

Son extra-articulares. Dado que los vasos nutricios de la cabeza femoral pasan por el cuello, presentan alto riesgo de hacer necrosis avascular. Por esto son siempre quirúrgicas.

Subtrocantérica (45%)

Las clasificaciones en intra y extra-articulares junto con la de desplazada y no desplazada son las más importantes.

HistoriaEs más frecuente en mayores de 65 años, mujeres y

patología crónica. Suele ser por mecanismo directo (90%

Resúmenes de traumatología | 59

por caída a nivel) y de baja energía (lesión desproporcionada a la energía del trauma). Presenta dolor e impotencia funcional. Es rara en pacientes jóvenes, pero si ocurre es por trauma de alta energía.

Examen físicoPuede presentarse con la extremidad acortada, rotación hacia lateral, equimosis sobre

trocánter mayor (impacto o fractura extracapsular). El paciente no es capaz de levantar la pierna de la cama. Hay que buscar fracturas ocultas (no desplazadas, que no se ven en la radiografía).

Si la historia y el examen físico sugieren una fractura pero no se ve en radiografía, hay que tomar RM.

En general, las fracturas extra-articulares suelen presentar aumento de volumen y equimosis, mientras que las intraarticulares no.

Exámenes complementariosRadiografía siempre y RM (si fuera necesario). Se toma radiografía axial y AP.

Manejo InicialSiempre se hospitaliza.

● Alinear la pierna.● Inmovilizar.● Analgesia.● Control de signos vitales y hemodinamia.● Evaluar lesiones asociadas.● Profilaxis del tromboembolismo.

Tratamiento: Es quirúrgico generalmente (solo excepcionalmente médico). El tipo de cirugía depende

de la edad del paciente y de la presencia o ausencia de desplazamiento.

● Edad del paciente: o Jóvenes: se prefiere realizar osteosíntesis porque prótesis estará por mucho tiempo

y se desgasta. Se prefiere la cabeza propia.o Adultos: se prefiere artroplastía (si se hace osteosíntesis para salvar cabeza femoral

y falla, hay que hacerle 2 intervenciones quirúrgicas, que es peligroso).● Grado de desplazamiento (según clasificación de Garden)

o I y II: Osteosíntesis.o III y IV: se decide según edad.

● Movilización precoz.

Complicaciones● Falla precoz de la fijación (< 3 meses).

Resúmenes de traumatología | 60

● Infecciones (< 5% por uso de ATB profilácticos).● Pseudoartrosis: dada por una mala reducción y gran conminución. Es más frecuente en

fracturas desplazadas.● Necrosis avascular: es favorecida por una reducción tardía, reducción insuficiente. A

mayor proximidad con la cabeza del fémur mayor riesgo de compromiso vascular ya que ésta tiene irrigación terminal por lo que tiene mayor riesgo de necrosis avascular. Por lo mismo se considera que es una urgencia quirúrgica.

● Penetración de tornillos en la articulación.● TVP que lleva a TEP.● 30% mortalidad/año por fractura de cadera.

13.- Fracturas de diáfisis del fémur

HistoriaSe da con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, donde suele haber un traumatismo

directo de alta energía. Generalmente son pacientes politraumatizados.

Examen Físico● General:

o Signos vitales (por shock hipovolémico).o Examen segmentario (detección de otras lesiones: politraumatizados).o Síndrome de embolia grasa: se manifiesta con insuficiencia respiratoria.

● Miembro afectado: puede presentar heridas, deformidad, pérdida de ejes y aumento de volumen. Es importante realizar un examen neurovascular. Al estar dadas por traumatismos de alta energía, generalmente son desplazadas y se presentan con aumento de volumen y dolor muy patentes.

Exámenes Complementarios● Radiografía: se toma AP y lateral, deben incluir pelvis, fémur, y rodilla.● TAC: se utiliza para la planificación quirúrgica.● RM: se usa para descartar lesiones asociadas.

Manejo Inicial● Inmediato:

o ABC.o Alinear e inmovilizar extremidad afectada.o Analgésicos.

● Servicio de urgencia:o Examen físico completo.o Evaluación neurológica y vascular.o Tracción continua (...)

● Tratamiento ortopédico: se indica en:

Resúmenes de traumatología | 61

o En niños.o Fracturas conminutas.o Infección de partes blandas.o Paciente que no quiere ser operado.

● Tratamiento quirúrgicoo Fracturas con compromiso neurovascular.o Fracturas con grandes desplazamientoo Fractura expuesta (...)

Complicaciones● Sección del paquete vasculonervioso.● Shock hipovolémico: puede sangrar hasta 1½ litros sólo por daño de vasculatura del

hueso (irrigación de medula ósea), sin tener que estar dañada la arteria.● Embolia grasa.● Síndrome compartimental.● Daño de tejidos blandos.● Infección.● Callos viciosos, retardo de la consolidación y pseudoartrosis.● Rigidez articular.● Niños: asimetría en la longitud de las piernas por alteración del desarrollo.

14.- Fractura de rodillaCorresponde a la fractura de extremo distal del fémur, patela y/o platillos tibiales.

Ocurre con mayor frecuencia por trauma directo, en personas adultas. En jóvenes por accidentes de tránsito y lesiones deportivas (equitación, moto, etc.) y en viejos por caídas a nivel de baja energía, sobre hueso con patología subyacente (osteoporosis).

En el examen físico es importante evaluar lesión neurovascular, buscar lesión del retináculo extensor, pidiéndole al paciente que extienda activamente la rodilla.

Manejo Debe alinearse, para esto se tracciona con firmeza y después se realiza compresión

axial. Esta alineación NO debe hacerse si la fractura es de patela. Puede usarse después férula de Thomas. Puede usarse la tracción trans-esquelética pero no es una buena medida.

En las fracturas de patela se compromete el sistema extensor y suele ser de solución quirúrgica.

El manejo puede ser quirúrgico u ortopédico, dependiendo del caso. Es quirúrgico cuando hay lesión vascular, síndrome compartimental, fractura expuesta o desplazada, inestabilidad o hundimiento en la tibia de más de 5mm. El manejo ortopédico se realiza con yeso 4-6 semanas y posterior kinesioterapia.

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ComplicacionesPuede haber compromiso vascular poplíteo, principalmente si la fractura es

supracondilea. También puede haber rigidez, artrosis consolidación viciosa, síndrome compartimental, necrosis avascular e infección.

15.- Lesiones de partes blandas de rodilla

Lesiones meniscalesLos meniscos son dos estructuras fibrocartilaginosas, cuya principal función es la

transmisión de la carga corporal. El medial tiene forma de C y el lateral de O. Según la vascularización se divide en 3 zonas que desde la periferia hacia el centro son: roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca. Los meniscos pueden lesionarse de distintas formas: aguda, crónica o aparición de quistes meniscales. Las lesiones más frecuentes son los desgarros meniscales (los quistes son raros).

El menisco medial se lesiona 5-7 veces más que el lateral porque tiene una mayor superficie (es de mayor tamaño), porque el 60% del peso corporal pasa por el menisco medial y porque en éste se inserta el ligamento colateral medial (es el ligamento que más frecuentemente se esguinza en la rodilla). Además, el hecho de que se inserte el ligamento le quita movilidad al menisco, lo que hace que se lesione más frecuentemente. Dentro del menisco medial, la zona más frecuentemente lesionada es el cuerno posterior.

La lesión aguda se da en pacientes jóvenes y deportistas, donde el mecanismo es indirecto por rotación del cuerpo con el pie fijo. Esto produce un dolor intenso, sensación de inestabilidad, rigidez, limitación funcional que puede llegar a la claudicación, bloqueo articular (raro) y disminución de los rangos articulares (frecuente). En el examen físico destaca una rodilla aumentada de volumen (cuando han pasado horas o días), con derrame articular. Puede verse también signo de Apley y de McMurray, que es dolor a la flexión de la pierna y luego rotación medial y luego lateral, esto da información acerca del menisco afectado, si duele con rotación medial el afectado es el lateral, y viceversa con rotación lateral. Apley se hace en decúbito prono y McMurray en supino.

La lesión crónica se da en mayores de 50 años y es de etiología degenerativa. Suele ser más compleja (múltiples roturas) y se presenta con sensación de cuerpo extraño y puede haber dolor con impotencia funcional o inestabilidad (a veces bloqueo articular). Al examen físico pueden haber crépitos, disminución de los rangos articulares y se puede ver una atrofia del cuádriceps.

Existen factores predisponentes como genu valgo o varo, inestabilidad articular, menisco discoide (anormalidad congénita, sospecharla en pacientes jóvenes con lesiones meniscales).

El examen de elección es la RM.

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El manejo consiste en reposo absoluto, inmovilización, AINEs, calor local. Las lesiones meniscales son de manejo quirúrgico, por artroscopía (siempre hay excepciones). La cirugía consiste en la meniscorrafia para lesiones que comprometen sólo la zona roja-roja, y la meniscectomía del segmento comprometido para las otras lesiones. Se busca la conservación de lo máximo de menisco propio posible.

Los quistes meniscales son una salida de líquido de los meniscos contenidos en una bolsa, del mismo menisco, que se producen por laxitud de ellos. Casi siempre son del menisco lateral y frecuentemente se asocian a desgarros meniscales. Serían causados por el atrapamiento de líquido que ocurre producto del efecto valvular de una rotura meniscal.

Lesión ligamento cruzado anterior (LCA)La principal función del LCA es estabilizar la rodilla

evitando principalmente que se deslice hacia anterior. Es altamente resistente, pero el posterior lo es aún más, por lo que se lesiona menos.

Se lesiona con mayor frecuencia en mujeres, lo que estaría dado por la mayor frecuencia de alteraciones de la alineación de la pierna, factores hormonales y diferencias en el control neuromuscular. También es más frecuente en pacientes jóvenes deportistas (futbol en hombre y ski en mujeres).

Se clasifica en aguda o crónica según el momento en que consulte el paciente (en la crónica el paciente consulta semanas después del trauma). Habitualmente se acompaña de otras lesiones de la rodilla (se presenta sola en el 10% de los casos). La aguda se suele asociar a lesión del menisco lateral, mientras que la crónica se asocia a lesiones del menisco medial (por la inestabilidad que causa la rotura del LCA).

El mecanismo de producción es indirecto con una rotación lateral con la rodilla en valgo y semiflexión.

En la historia el paciente relata el mecanismo de producción, intenso dolor, un sonido característico e incapacidad para seguir realizando actividad.

En el examen físico hay hemartrosis (común) y se puede buscar el signo de Lachman, del cajón anterior (se puede desplazar la tibia hacia anterior si se fija el fémur con la otra mano). Siempre comparar con la rodilla sana.

El examen útil es la RM.

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El manejo es importante reducir la hemartrosis (RICE), manejar el dolor, recuperar el rango de movimiento, ejercitar el cuádriceps e isquiotibial. El tratamiento es quirúrgico, solo excepcionalmente, médico. Se estabiliza, para disminuir el dolor, hasta la cirugía. La cirugía no es de urgencia, es electiva, pero se debe realizar dentro de las próximas tres semanas. La cirugía se realiza con autoinjertos.

Lesión ligamentos colateralesSu función normal es estabilizar la rodilla. Se lesionan por trauma directo medial o

lateral o igual que el LCA. El paciente llega con un valgo o varo forzado. Se evalúa con RNM.

El manejo se realiza con lo mismo que las otras lesiones de partes blandas de rodilla y con inmovilización por aproximadamente 4 semanas, luego rodillera y rehabilitación con kinesiólogo. La cirugía es excepcional.

Entre las complicaciones se cuenta al dolor crónico, la inestabilidad y la artrosis.

16.- Fractura de piernaSon las fracturas de la tibia y/o la fíbula. Lo más frecuente es que afecten el tercio

medio de la tibia (también puede ser de tercio distal o proximal y pueden afectar a la fíbula, pero ésta última no se trata) y que sean por mecanismo directo. También se habla de la fractura del pilón tibial que corresponde a una fractura del tercio distal del hueso que compromete la superficie de carga del tobillo, causado por la caída desde altura.

Historia: antecedente de trauma, puede ser por rotación del cuerpo con la pierna fija, dolor, impotencia funcional, aumento de volumen, deformidad, si se ven bulas (ampollas grandes) es indicio de gravedad.

Examen físico: se deben evaluar en el examen físico la presencia de lesiones concomitantes como lesiones vásculonerviosas, meniscales o de ligamentos.

Manejo: ABC, reducción, inmovilización, analgésicos, si hay fractura expuesta dejar antibioterapia correspondiente. Se puede realizar cirugía con osteosíntesis (en este caso tornillos), cuando falla el tratamiento médico o cuando la fractura es muy complicada (conminución, múltiples rasgos, inestable).

Exámenes complementarios: radiografía sirve para ver lesión ósea. En politraumatizados se puede pedir TAC. Para evaluar compromiso vascular se puede realizar eco-doppler.Para evaluar posible síndrome compartimental se realiza una medición de la presión compartimental con un transductor, haciendo por lo menos tres punciones en sitios diferentes de la pierna.

Complicaciones:o Infecciones: en la tibia, por ser más superficial.o Síndrome compartimental: es la fractura que con mayor frecuencia desarrolla

este síndrome. Se sospecha cuando hay dolor extremo (ojo hay que sospecharlo

Resúmenes de traumatología | 65

también en pacientes con compromiso de conciencia) y se diagnostica con un transductor. El tratamiento es la fasciotomía de todo el compartimiento, o sea una incisión larga.

o Falla en la consolidación o pseudoartrosis.o TVP o TEP por embolia grasa.o Daño vascular.o Daño nervioso: principalmente del nervio fibular, se evidencia por que “arrastran

el pie”.o Artritis.o Dolor crónico por distrofia simpático refleja.o Lesión estética.o Lesión funcional.

17.- Lesiones de partes blandas de tobillo

HistoriaEs el principal motivo de consulta en urgencias por lo que es necesario saberse los

criterios de Ottawa.

Hay antecedente de trauma con torsión de tobillo, acompañado de dolor, edema. La piel suele verse indemne así como la posición anatómica de la articulación. Es importante constatar:

● Actividad que se desarrollaba.● Carga de peso durante el accidente.● Intensidad y localización del dolor y

ruidos audibles.

● Rapidez del aumento de volumen y hematomas.

● Posibilidad de caminar.● Antecedentes previos de trauma,

cirugías en la zona.

Examen físico● Inspección: ver marcha (si es posible), edema, equimosis y arcos de movilidad activa.

Siempre comparar con el otro tobillo.● Palpación: se deben buscar los focos de dolor y edema, buscando fracturas. Arcos de

movilidad pasivos. Pueden estar presentes 2 signos:o Squeeze: al apretar los músculos anteriores, la aparición de dolor a nivel del tobillo

indica rotura de la sindesmosis. Comprimir tibia con fíbula, y si se genera dolor abajo hay lesión sindesmal.

o Clunk: rotación medial y lateral.● Signos de inestabilidad articular:

o Desplazamiento hacia adelante (signo de cajón).o Inversión y eversión forzadas (Bostezo patológico).

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Exámenes complementarios● Radiografía: tomarla siempre si hay edema. Si no llega con edema se utilizan los

criterios de Ottawa (ver fractura de tobillo). Si no se ve en AP o L, tomar oblicua (de mortaja). Si permite el dolor, tomar funcionales.

● TAC/RM.

Tratamiento Esguince: RICE (reposo, ice, compresión y elevación) x 24-48 horas + Analgésicos/AINEs.

o Inmovilización x 2-4 semanas, según el grado se utiliza: Vendaje funcional para grados I y II. Férula o yeso para grado III.

o También se realiza cirugía en deportistas, porque permite un menor tiempo de recuperación, pero se mejoran igual.

o Movilización con muletas + rehabilitación. Lesión muscular: RICE + Analgésicos/AINEs y evacuación de hematoma si es necesario. Ruptura de tendón: cirugía.

Complicaciones Por esguince

o Tenosinovitis peroneal.o Distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck.o Síndrome del seno del tarso: dolor crónico, conocido como esguince crónico.o Inestabilidad crónica del tobillo.

Por lesión muscularo Fibrosis muscular: producida por desgarros (no produce tejido muscular nuevo,

sino que fibrosis).o Nódulo fibroso cicatricial.o Miositis osificante: músculo duro, fijo, que impide movimiento.

18.-Fracturas de tobilloHay 3 maléolos: lateral, medial y posterior (formado por el reborde posterior de la tibia).

HistoriaEs Igualmente frecuente en hombres y mujeres, pero en hombre se da en edades más

tempranas, mientras que en mujeres es más frecuente a partir de los 50 años. No hay correlación con la densidad ósea.

Mecanismo de lesión difiere para hombre y mujeres, en hombres se asocia a actividad

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física mientras que en mujeres se asocia fuertemente al uso de tacos. Puede ser por inversión, eversión o rotación. Es importante tener en cuenta que las estructuras que se estiran se dañan antes que las que son comprimidas. Por esto, cuando es por inversión se suelen dañar las estructuras laterales y cuando es por eversión se dañan las mediales.

Sobre la lesión influye la magnitud de la fuerza (velocidad, peso corporal y peso cargado al momento de la lesión). Es importante determinar si hay antecedentes médicos, que si bien no influyen en el riesgo de fractura, si influyen sobre el pronóstico. Puede haber sensación de chasquido.

Examen físicoEs necesario buscar:

Punto de máximo dolor Edema y aumento de volumen: si es importante y de rápida instalación orienta a lesión

de partes blandas asociada. Una lesión con mucho volumen no implica necesariamente que sea más grave con menos volumen.

Equimosis Laceraciones y lesiones cutáneas. Impotencia funcional (capacidad de aguantar peso), cojera, deformidad Examinar tibia y fíbula. Siempre se debe examinar la rodilla y cadera en búsqueda de

fracturas asociadas. Fractura Maisonneuve ocurre en el 1/3 proximal de la fíbula. Es causada por una torsión del tobillo que hace que se abra la sindesmosis, y la fuerza asciende por la membrana interósea y se fractura el 1/3 proximal de la fíbula (generalmente por mecanismo de eversión).

Evaluación neurovascular.

Exámenes complementarios Radiografía: se deben tomar radiografías si se cumplen los criterios de Ottawa:

o Tomar radiografías de tobillo si hay dolor en la región maleolar y, al menos, uno de:

Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral. Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo medial. Incapacidad de soportar peso.

o Tomar radiografías del pie si hay dolor en la zona media del pie y, al menos, uno de:

Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano. Dolor óseo en el hueso navicular. Incapacidad de soportar peso.

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Es importante tomar en cuenta que estos criterios se toman en cuenta siempre y cuando sea necesario “ahorrar”, si existen los recursos se deben tomar las radiografías ante la sospecha de fractura.Se toman 3 proyecciones siempre: AP, lateral y oblicua (o mortaja)

TAC: se toma si se sospecha de fractura del talus.

RNM: se toma si se sospecha lesión cartilaginosa. RNM y cintigrafía ósea: son útiles para el diagnóstico de fractura por estrés.

Clasificación de Weber de fracturas de tobilloClasifica según la relación de la fractura con la sindesmosis. Solo toma en cuenta la

fractura fibular. La clasificación es útil ya que permite determinar el tratamiento de la fractura.

A: fractura de fíbula inferior a sindesmosis. Son estables, por lo que solo requieren tratamiento ortopédico.

● B: fractura de fíbula a la altura de sindesmosis● C: fractura de fíbula superior a sindesmosis. Son inestables por lo que requieren

tratamiento quirúrgico.

Manejo Inicial● En el lugar

o Analgesiao Inmovilización provisoriao Reducción, si es posible

● Traslado a centro asistencialo Analgesiao Reducción (si no se hizo o si fue inadecuada)o Estudio radiológicoo Inmovilización ortopédica o quirúrgica, según tipo de lesióno Mantener pierna elevada

Tratamiento● Ortopédico: para Tipo A y B estable

o Bota corta de yeso, con pie en 90º, por 6-8 semanaso Control radiográficoo Rehabilitación: poner el pie en agua tibia 2-3 veces al día y haga movimientos de

flexión/extensión● Quirúrgico: para Tipo B inestable y C, y si hubo fracaso del tratamiento ortopédico

o Osteosíntesis con agujas, placas, o tornillos

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o Control radiográfico a los 2-3 díaso Yeso de bota corta sin taco por 15 días (que no apoye)

Complicaciones● Propias de la fractura

o Luxofractura cerrada: puede llevar a necrosis del pie.o Mala decisión terapéutica (entre ortopédica o quirúrgica).

● Propias del tratamiento (post-op)o Infección: los diabéticos no se infectan más, pero cuando se infectan es más grave.o Artrosis post-traumáticao Consolidación en mala posicióno Rigidezo Inestabilidad

19.- EscoliosisEs la desviación lateral, generalmente acompañado de rotación, de una serie de

vértebras a partir de la posición anatómica central en la línea media (el eje de la columna). Se considera como normal una desviación lateral máxima de 10°. Puede afectar cualquier área de la columna (cervical a lumbo-sacra) dependiendo del nivel afectado y el grado de la deformidad.

Algunos términos importantes:

Curva primaria: curva principal, la más importante y con mayor rotación de cuerpos vertebrales, menos flexible y más estructurada.

Curva secundaria: curva compensatoria de la primaria, menos acentuada y más flexible. Vertebra ápex o apical: vertebra más desviada y rotada desde el eje vertical del

paciente. Curva estructural: escoliosis provocada por un cambio en la

estructura de la columna y no se puede hacer corrección completa en las radiografías con el sujeto en decúbito dorsal y con flexión lateral. Hay pérdida de la flexibilidad normal de la columna.

Curva no estructural: no existe rotación fija ni angulación lateral. Puede corregirse en forma completa por tracción o flexión lateral la curva.

Compensación o balance: fenómeno por el cual la curva primaria genera una curva secundaria para equilibrar la columna y mantener la cabeza en el centro de la pelvis

Progresión de la curva: es un incremento sostenido de 5° o más (medidos por método de cobb) en dos estudios consecutivos o más.

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Curva progresiva: es aquella que sin tratamiento, aumenta en la vida adulta. Son curvas mayores a 30°

Es más frecuente en mujeres (7:1) y puede presentarse en la vida fetal, en la lactancia, la niñez, o la adolescencia.

EvaluaciónEs importante distinguir si es:

Actitud escoliótica o escoliosis funcional: no existe rotación vertebral. Suele ser postural, antiálgica o expresión de patología fuera de la columna (diferencia de largo de miembros inferiores). Suele desaparecer en decúbito supino, se corrige con esfuerzo muscular y carece de gibosidad. No hay pérdida de la elasticidad de partes blandas. No evoluciona ni se transforma en escoliosis estructural.

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Escoliosis funcional o verdadera: la columna presenta alteraciones anatómicas (curvación y rotación) lo que determina la presencia de gibas costales. Existe retracción de partes blandas lo que determina la imposibilidad de corrección voluntaria. Son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento. Tiene múltiples causas:

Idiopática

Infantil (0-3 años) Juvenil (4 años - comienzo pubertad) Del adolescente (comienzo pubertad - cierre fisario) Del adulto (después del cierre fisario)

Neuromuscular

Neuropáticao Motoneurona superior: parálisis cerebral, Friedreich, Charcot-

Maire-Tooth, siringomielia, etc.o Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele paralítico,

atrofia muscular espinal, disautonomía familiar de Riley-Day, etc.

Miopática: artrogriposis, distrofias musculares (por ejemplo, Duchenne), etc.

Congénita

Malformaciones vertebrales (defectos de formación, defectos de fusión)

Malformaciones costales (fusión costal) Asociados a déficit de tejido neural: mielomeningocele no paralítico,

diastematomielia.

Otras

Neurofibromatosis Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria, Ehler-Danlos,

osteogénesis imperfecta) Traumática (fracturas, luxaciones) Por contractura de partes blandas (empiema, quemaduras) Displasias óseas (acondroplasia, displasia espondiloepifisaria,

enanismo distrófico, mucopolisacaridosis) Tumores Enfermedades inflamatorias (reumáticas) Enfermedades metabólicas (raquitismo, osteoporosis juvenil) Asociada a espondilolisis y espondilolistesis

Escoliosis idiopáticaEs frecuente, con predominio en las mujeres

(7:1). Es escoliosis más frecuente (70%). Presenta agregación familiar. Solo un bajo porcentaje requiere tratamiento (4%).

Se clasifica en:

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Precoz: en menores de 10 años:o Infantil: entre 0 y 3 años de edad.o Juvenil: entre 3 y 10 años de edad.

Tardía o del adolescente: en mayores de 10 años.

Raramente se presenta con dolor (si hay sospechar infección o tumor), por lo que el principal motivo de consulta es la deformidad y asimetría. Cuando la curva es muy importante, puede haber alteración pulmonar restrictiva.

El examen físico se debe hacer sin ropa:

Inspección: asimetría de hombros, escapulas, espinas iliacas, mamas y triangulo del talle y pliegues en flancos. La cabeza se puede ver en el centro o desviada.

Test de Adams: en flexión anterior, con rodillas extendidas y miembros superiores péndulos, con manos a igual altura, debe observarse al paciente por delante y por detrás; esto brinda información sobre las curvas escolióticas, cifóticas, lordosis y flexibilidad o rigidez; resulta particularmente característica la aparición de una importante rotación y desviación hacia un lado en lesiones intra o extrarraquideas. La búsqueda más importante en la maniobra de Adams es el reconocimiento de la giba dorsal costal o lumbar, expresión de la rotación vertebral y signo patognomónico de la escoliosis estructural.

Altura: se compara con las curvas estandarizadas apara sexo y edad, de esta forma se obtiene una estimación del potencial de crecimiento que aún queda.

Etapa del desarrollo sexual (Tanner): en mujeres el “estirón” es más precoz respecto del desarrollo sexual que en hombres. También permite estimar el potencial de crecimiento.

Buscar signos de disrrafias, neurofibromatosis (manchas café con leche), tumores espinales, Ehlers-Danlos/Marfan (exceso de piel o laxitud articular).

El estudio radiográfico permite confirmar el diagnóstico, clasificar, determinar la severidad y el potencial de crecimiento. Se debe pedir Rx AP completa (C7 hasta el sacro y las espinas iliacas) de pie y lateral (solo se toma una vez si la primera es normal). Las Rx con bending se utilizan como estudio preoperatorio.

Identificar curva y su patrón: la dirección de la curva está determinada por la convexidad. La curva puede estar a distintos niveles, determinados por la posición de la vértebra apical:

o Cervical: C2 a C6o Cervicotoracica: C7 a T1 o Torácica: T2 a T11

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o Toracolumbar T12 a L1 o Lumbar: L2 a L4o Lumbosacra: L5 o inferior

Medir la curva en grados (Método de Cobb): el ángulo de Cobb está formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por el platillo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la vértebra más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de 10º se considera dentro de la normalidad. También se mide el grado de rotación pedicular (poco importante).

Evaluar maduración ósea (Test de Risser): signo de maduración ósea, que consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, que va de la espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de:

o Risser 0: no hay ningún signo de osificación.o Risser 1: osificación de la apófisis es del cuarto anterior.o Risser 2: osificación del segundo cuarto.o Risser 3: hasta del tercer cuarto.o Risser 4 si es del cuarto posterior.o Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca.

Evaluar la flexibilidad de la curva

La escoliosis es un diagnóstico de exclusión y para realizarlo se requieren los siguientes criterios:

Ser mayor de 10 años. Curvatura de la columna con un ángulo de Cobb ≥ 10º. Exclusión de otras etiologías (congénita, neuromuscular).

El riesgo de progresión está determinado por:

Sexo: en mujeres es 3 a 10 veces más frecuente Magnitud de la curva: las curvas que inicialmente tienen un ángulo de 20-29° tienen

mayor riesgo. Patrón de la curva: las curvas dobles y las torácicas tienen un riesgo 3 veces mayor. Madurez:

o Risser: a mayor Risser, menor riesgo de progresión.o Menores de 12 años tienen 3 veces más riesgo.

El tratamiento puede ser solo observación, corsé o cirugía. La elección del tipo de tratamiento depende de la severidad de la escoliosis y de las expectativas de crecimiento:

Adolescentes con bajo riesgo de progresión se pueden mantener en observación, al igual que los pacientes que presentan un ángulo de Cobb <20°. Se debe derivar si presenta un ángulo de rotación >7°, un ángulo de Cobb >20° o un aumento del ángulo de Cobb ≥5°.

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El corsé está indicado en los pacientes inmaduros que presentan una progresión ≥5° en 3-6 meses de observación.

En pacientes inmaduros que presentan un ángulo de Cobb de 30-40° en la primera consulta está indicado el corsé y, si progresa, la cirugía.

En pacientes inmaduros que se presentan con un ángulo de Cobb >50° está indicada la cirugía.

Escoliosis congénitaSe asocia a otras malformaciones congénitas (cardiacas, genitourinarias y neurológicas).

Representan el 15% de las escoliosis. Puede estar causado por: defectos en la formación (hemivértebras), fallas en la segmentación (lo más frecuente) o mixtas. La mayor parte de los casos progresan y requieren tratamientoquirúrgico

Escoliosis neuromuscularLa calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares empeora

enormemente con el desarrollo de escoliosis. Estos pacientes desarrollan una curva larga en C con colapso del tronco que impide sentarse y el mantenimiento del equilibrio. Muchos de estos pacientes toleran mal los corsés, especialmente si no tienen una buena sensibilidad. Es recomendable la realización de una artrodesis en cuanto el paciente alcanza el desarrollo suficiente.