หนา | 1

SAQ + MCQ Tutorial 2014

นพ.วรพงศ วฒนาวนช

หนา | 2

ค าชแจง

ชวงชวตของการเรยน med สงทนาตนเตนคอ การสอบ ในสวนของภาคทฤษฎ มการลองสอบ เรยกวา

Formative exam ตอนเปน R2 และสอบจรง ตอน R3 โดยขอสอบแบงเปน

1 MCQ แบบ 5 ตวเลอก เปนภาษาองกฤษทงหมด ยกเวนขอสอบบรณาการ ขอสอบม 180 ขอ แบงเปนภาค

เชา 90 ขอ ภาคบาย 90 ขอ เนอหาทกสาขาทงใหญและเลก ไมสามารถทงสาขาไหนไปได เพราะไมอาจ

ทราบไดวา ปนจะออกหนวยไหนมากนอยกวากน

2. SAQ เปนขอสอบเขยนตอบสนๆ 10 ขอ แบงเปนเชาบายอยางละ 5 ขอ มภาพใหด เปน spot diagnosis

เชน skin lesion, signs ตางๆ, EKG, ภาพจากกลองจลทรรศน ขอเนนวา คะแนนในการบรรยายมากกวา

คะแนนวนจฉย (70:30)

สถานทสอบ รร.แพทย สถาบนทนองๆ สงกด

คะแนนผานเกณฑ minimal passive level ของแตละป (ประมาณ 50-55%)

คมอสอบ board med ภาคทฤษฎทนองถออยน พรวบรวมขนจาก

1. Harrison’s self-assessment and board review ed 16th,17th และ 18th

2. Mayo Clinic Internal Medicine Review ed 8th

3. MKSAP ed 15th

4. ขอสอบเการาชวทยาลยฯ ป 2543-ปจจบน

5. คดขนเอง

อยางไรกตาม ความร med มมากมาย ไมสามารถน ามารวบรวมใหครอบ คลมไดหมด นองๆ สามารถเกบเกยว

ความรใหเตมทเวลาผานแตละสาขา morning report, conference, bedside round

“ความรอาจเรยนทน กนหมด”

โชคดในการสอบครบ

พว

12 มนาคม 2557

หนา | 3

เนอหาทควรเตรยมตวสอบ MCQ

เปนเนอหาคราวๆ ทควรรกอนสอบ ทท าตวหนาคอควรสนเปนพเศษครบ

Rheumatology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigation - joint radiograph - synovial fluid analysis 2. Rheumatoid arthritis e.g., serology (nature of RF, ANA), X-ray findings, complications, other causes of polyarthritis, juvenile RA (types, clinical features), drugs (particularly gold, penicillamine, MTX, chloraquine, biological therapy) 3. Raynaud's phenomenon e.g., asscociations. 4. Sjogren's syndrome e.g., SS-A and SS-B antibody associations, association with lymphoma 5. SLE e.g., nervous system complications, problems with pregnancy, anti-cardiolipin antibodies, feature of drug-induced lupus 6. SSc e.g., differential diagnosis 7. SNSA e.g., spondyloarthritis, PsA, IBD arthritis 8. Osteoarthritis e.g., primary osteoarthritis - synovial fluid characteristics, pathogenesis and X-ray changes, treatment 9. Hemochromatosis arthropathy 10. Vasculitis e.g., type of vasculitis, giant cell arteritis associated with PMR, Takayasu, WG, MPA, HSP, Behcet's syndrome 11. Crystal-induced synovitis e.g., hyperuricemia and gout, pseudogout and hydroxyapatite arthropathy 12. Infectious arthritis e.g., bacterial, GC

หนา | 4

13. NSAIDs e.g., clinical uses, prevention of GI complications

Endocrinology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations 2. Hormonal activity 3. Pituitary disease 4. Adrenal gland – Cushing, pheochromocytoma, hyperaldo 5. Thyroid gland 6. Reproductive system 7. Bone and mineral disorders – hypercalcemia

8. DM การใช insulin nutrition in DM 9. Anorexia nervosa 10. Hormones and growth 11. Gynecomastia 12. HIV and endocrinological complications 13. Dyslipidemia

ID

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations - smears interpretation, serology, bedside diagnosis 2. Fever - mechanisms, types Acute undifferentiated fever 3. Viral diseases - EBV, Herpes, measles, arboviruses, viral gastroenteritis, enterovirus, influenzae, slow virus (CJD), HIV/AIDS (clinical diseases, risks, OI, ARV) 4. Bacterial diseases - GN aerobes, anaerobes (C.diff, B. fragilis), TB and NTM, Mycotic isease (cryptococcosis, penicillosis), parasitic disease, PJP *MDR bacteria 5. Syphilis 6. Parasites 7. Antibiotics - optimal use

หนา | 5

8. Vaccines 9. post transplant infection 10. Other topics - toxic shock syndrome, FNP

Nephrology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations - Urinalysis, IV pyelograms, CT, U/S KUB 2. Electrolyte and water disturbances - DI, hyponatremia, hypernatremia, hypokalemia, hyperkalemia, hypocalcemia, hypercalcemia, hypomagnesemia 3. Acid base disturbance - non AG and AG metabolic acidosis, metabolic alkalosis 4. Glomerulonephritis - AGN, CGN, RPGN, NS, isolated protienuria and hematuria 5. Tubulo interstitial nephritis - causes, clinical course 6. Hypertension - RAS 7. Drug and the kidney - effect, analgesic nephropathy 8. CKD - causes, menifestrations, treatment 9. AKI - causes, menifestrations, treatment 10. UTI and renal abscess 11. Renal stone and hypercalciuria 12. ADPKD - diagnosis and management

Neuro

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations – CT, MRI, EEG, EMG/NCV 2. Dementia 3. Encephalopathy 4. Vision 5. Muscle disease 6. CVD – stroke syndrome 7. Organic brain syndrome 8. Headache. Approach to headache

หนา | 6

9. Peripheral neuropathy 10. Abnormal movements 11. Epilepsy

Dermatology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Skin in infection – syphilis, STD, leprosy 2. Eczema, drug eruption 3. Acne 4. Papulosquamous lesion – psoriasis 5. Vesiculobullous lesion – BP, PV 6. Neurocutaneous syndrome

Oncology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Cancer screening – colon, breast, lung, cervix 2. Antitumor drugs – side effect 3. CA breast – staging and treatment 4. CA prostate 5. CA colon - staging and treatment 6. Germ cell tumor – investigate 7. Cancer of unknown primary 8. Oncologic emergency – SVC obstruction, spinal cord compression

Chest and critical care

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigation CXR - silicosis, bronchiectasis, Tbc, pneumonia PFT - flow volume loop, FEV1, FVC, DLCO ABG interpretation

หนา | 7

V/Q scan Polysomnography 2. Lung mechanics - compliance, resistance, ventilator waveform analysis 3. Physiology - oxygen delivery 4. Chronic airflow limitation - etiology, emphysema GOLD guideline 5. Asthma - diagnosis, precipitating factors, treatment GINA guideline 6. Small airway disease 7. Sleep disorder - diagnosis, treatment 8. Interstital lung disease - IPF 9. Infectious disease - pneumonia, tuberculosis 10. Occupational lung disease - asbestosis, silicosis 12. Lung neoplasm - staging and treatment 13. Pulmonary embolus - feature, investigation, treatment 14. Vasculitis - WG, CSS, Good pasture 15. ARDS - ventilator and non-ventilator management 16. Pneumothorax - spontaneous and secondary, management 17. Pleural disease - mesothelioma 18. Lung transplantation - indication, long term outcome 19. Hemodynamic monitoring

GI

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations – U/s, CT, GI follow through 2. Esophagus - GERD 3. Stomach - GI bleeding 4. Small intestine 5. Large intestine 6. Pancreas 7. Liver and biliary tract - HBV and HCV 8. Diarrhea

หนา | 8

Hematology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations – CBC, BM study interpretation 2. Red cell indices

3. Anemia – differential diagnosis, thalassemia 4. Hemopoietic stem cell disorders 5. Erythropoiesis and disorders of red cells 6. Granulopoiesis and disorders of white cells – AML-M3 7. MM 8. Lymphopoiesis and disorders of lymphocytes 9. Haemostasis defects - approach to bleeding, snake bite 10. Splenectomy 11. BM transplantation

Cardiology

เนอหา มนใจ ไมมนใจ 1. Investigations – EKG, CXR, Echo, EST 2. Physical examination – murmur 3. ACS 5. Arrhythmias 6. Valvular heart disease 7. IE 8. Cardiomyopathy 9. Pericardial disease 10. Congenital heart disease 11. Pulmonary heart disease 12. PVD 13. HTN 14. Management of congestive heart failure 15. Cardiogenic shock

หนา | 9

สาขาอนๆ ทเกยวของ – ไมควรทง

เนอหา มนใจ ไมมนใจ Toxicology common poisoning Genetic Nutrition Allergy Pharmacokinetic/dynamic

ความรบรณาการ

เนอหา มนใจ ไมมนใจ ประกอบดวย ความรดานรหสโรค รหสหตถการ การลงสาเหตการตาย กลมวนจฉยโรครวม บทบาทขององคกรทางการแพทย สทธประโยชนผ ปวยในการรกษาพยาบาล ความรเรองยา-บญชยา พระราชบญญตทางการแพทย จรยธรรมทกษะการสอ สารเทคโนโลยสารสนเทศ การใชค าทบศพทภาษาองกฤษ

หนา | 10

ตวอยางขอสอบ SAQ

SAQ 1 ผ ปวยหญง 40 ป ปวดศรษะ มอาการชก 3 ชม.กอนมารพ.

Non-contrast Contrast

– จงบรรยายความผดปรกตจาก CT (5 คะแนน)

– จงใหการวนจฉย (5 คะแนน)

SAQ 2

• ผ ปวยชาย 60 ป ปวดขอนวเทา

– จงบรรยาย film (8 คะแนน)

– จงใหการวนจฉย (2 คะแนน)

SAQ 3

• ชาย 60 ป ทองเสยเรอรง

– จงบรรยายภาพรงส (5 คะแนน)

– จงใหการวนจฉย (5 คะแนน)

หนา | 11

SAQ 4

• ชาย 40 ป เปน โรคประจ าตว DM HTN HIV on metformin, HCTZ, hydralazine และยา

ARV บางชนด

– จงบรรยายความผดปรกตทเหน (4 คะแนน)

– สงทเหนในภาพเรยกวาอะไร (3 คะแนน)

– เกดจากสาเหตใด (3 คะแนน)

SAQ 5

• ชาย 40 ป ปวดบนเอว ปสสาวะมเลอดปน

– จงบรรยายภาพรงส (4 คะแนน)

– จงใหการวนจฉยแยกโรค 3 โรค (6 คะแนน)

SAQ 6

• บรรยายความผดปรกตทพบและ

ใหการวนจฉย (7 คะแนน)

• พบไดในโรคใด (3 คะแนน)

หนา | 12

SAQ 7

• ผ ปวยหญง 38 ป มาดวยอาการซด และซมลง

– จงบรรยาย blood smear (7 คะแนน)

– วนจฉยแยกโรค 3 โรค (3 คะแนน)

SAQ 8

• จงบรรยายความผดปรกตทพบ (4 คะแนน)

• ใหการวนจฉย (3 คะแนน)

• พบไดในภาวะใด (3 คะแนน)

SAQ 9

• ชายสงอาย กภยน าสงเนองจากนอนหมดสตอยขางถนน ตรวจ arterial blood gas ไดผล

pH 7.2 pCO2 50 pO2 65 HCO3 22

– จงแปลผล ABG (8 คะแนน)

– ใหการวนจฉยแยกโรคมา 2 โรค (2 คะแนน)

หนา | 13

SAQ 10 ผ ปวยชาย 57 ปมาตรวจเรองใจสน BP 120/70 mmHg P 110/min ตรวจปอดปกต ตรวจหวใจ

ไมพบ murmur ตรวจ EKG ดงภาพ

• จงอาน EKG (6 คะแนน)

• แปลผล (2 คะแนน)

• การรกษาจ าเพาะคออะไร (2 คะแนน)

หนา | 14

ตวอยางขอสอบ MCQ

สดลมหายใจเขาออกลกๆ แลว ลย !!

สาขาโรคขอ

1. A 65-year-old man was admitted to the coronary care unit because of acute anterior wall myocardial

infarction. Three days later, he developed acute arthritis of his right ankle. Synovial fluid analysis

showed elongated-shape, positive birefringent crystals, without microorganism. His daily

medications were isosorbide dinitrate 30 mg and aspirin 325 mg. His serum uric acid was 10.5

mg/dl, and serum creatinine was 4.5 mg/dl. What is the most appropriate treatment in this case?

A. Colchicine 0.6 mg orally every 2 hours until gastrointestinal symptoms developed

B. Sulindac 150 mg orally daily

C. Prednisolone 60 mg orally daily

D. Dexamethasone 5 mg intravenous every 6 hours

E. 40 mg triamcinolone intraarticulary

2. A 45-year-old Thai woman developed ache and pain all over the body especially at the neck,

trapezius, back, buttock and upper leg muscles. She also had a feeling of inadequate sleep every

morning. She had slight tenderness at PIP and MCP joints but without definite swelling. She has had

these symptoms for 3 years after divorce. CBC and urinalysis were normal. ESR was 20 mm/hr. ANA

and rheumatoid factor were negative. Which of the following treatment is the most helpful?

A. Calcium carbonate 1,000 mg daily after dinner

B. Hydroxychloroquine 200 mg daily after dinner

C. Amitryptyline 10-25 mg daily before sleep

D. Prednisolone 7.5 mg daily before breakfast

E. Indomethacin 50 mg daily after dinner

3. Which of the following statements would suggest spondyloarthritis?

A. A 25-year-old man, computerist, complained of chronic low back pain for 3 months. He was well

in the morning. The pain was most marked in the afternoon.

B. A 35-year-old man, teacher, had intermittent back pain for 4 years. The pain persisted all day.

He played tennis with his friends 3 days ago.

หนา | 15

C. A 30-year-old man, farmer, has had back pain for 10 years. The pain was most marked during

work. Occasionally the pain radiated to his legs.

D. A 20-year-old man, student, has had back pain for 6 months. The pain was most marked in the

morning, and improved in the afternoon.

E. A 20-year-old woman, student, has had back pain for 3 years. The pain was most marked during

menstrual period.

4. A 55-year-old man is admitted to the hospital with a 4-month history of progressive weakness of the

arm and legs and low-grade myalgias. Physical examinations reveals weakness of proximal muscles

of all extremities, a faint erythematous rash on the extensor surface of proximal interphalangeal joints

of both hands, periungual erythema and periorbital edema. Which of the following is the first-line

therapy for this patient?

A. NSAIDs

B. Glucocorticoid

C. Antimetabolites

D. Immunosuppressants

E. Gamma globulin therapy

5. A patient with a diagnosis of scleroderma who has diffuse cutaneous involvement presents with

malignant hypertension, oliguria, edema, hemolytic anemia, and renal failure. You make a diagnosis

of scleroderma renal crisis. What is the recommend treatment?

A. Captopril

B. Carvidilol

C. Clonidine

D. Diltiazem

E. Nitroprusside

การรกษา gout

Drug Usage Acute attack NSAIDS (indometacin) Colchicine

Use until symptoms resolve Use within 48 hrs onset of attack

หนา | 16

Corticosteroids Oral in _____________, IA in ___________________ After attack Diet Medication management Colchicines Allopurinol Febuxostat Probenecid

Low purine, alcohol Discontinue precipitating medication (eg___,___,___)

ตาราง สรป SNSA แตละแบบ

Disease Sacroiliitis % with +ve HLA-B27 Other manifestations AS Sym 90% PsA 75% ReA 80% Caucasians, 60%

African-US

IBD-A Sym 50% (when sacroiliitis present)

ตาราง สรป inflammation myopathy และ Polymyalgia rheumatica

Polymyositis Dermatomyositis Inclusion body myositis

Polymyalgia rheumatica

Age at onset Gender Key features CK Response to steroids Comments ตาราง การแยก systemic sclerosis

Diffuse form Limited form

ความกวางขวางของผวหนงทเปน Serology การด าเนนโรค ทพพลภาพ/เสยชวตจาก เนน Sceroderma renal crisis CREST syndrome

หนา | 17

มอบอกโรค! ใหเตมโรคทาง rheumato ทท าใหปวดขอ/ขออกเสบในบรเวณตางๆ

อยาลม vasculitis

Arterial ---------------------- Arteriolar --------------------Capillary --------------------Venule

Large ------------------------------------Medium-------------------------------------Small-------------------

Takayasu’s arteritis

………………………

Polyarteritis nodosa

ANCA associated (………………………)

Buerger’s disease

Essential Mixed cryoglobulinemia

Henoch-Schonlein purpura

สาขาตอมไรทอ

1. What is true with regard to subacute painful thyroiditis?

A. Autoimmunity to thyroid antigen is the most common etiology

B. 24-hr 131I thyroid uptake is high

C. ESR is high

D. Common occur in postpartum period

E. Permanent hypothyroidism developed in most patients

หนา | 18

2. A 23-year-old woman presents to the clinic complaining of months of weight gain, fatigue,

amenorrhea, and worsening acne. She cannot precisely identify when her symptoms began, but she

reports that without a change in her diet she has noted a 12.3-kg weight gain over the past 6 months.

She has been amenorrheic for several months. On examination she is noted to have truncal obesity

with bilateral purplish striae across both flanks. Cushing ’s syndrome is suspected. Which of the

following tests should be used to make the diagnosis?

A. 24-hour urine free cortisol

B. Basal adrenocorticotropic hormone

C. Corticotrophin-releasing hormone level at 8.00 a.m.

D. Inferior petrosal venous sampling

E. Overnight 1-mg dexametasone suppression test

3. Which of the following is consistent with a diagnosis of subacute thyroiditis? A. A 38-year-old female with a 2-week history of a painful thyroid, elevated T4 and T3, low TSH, and an elevated radioactive iodine uptake scan B. A 42-year-old male with a history of a painful thyroid 4 months ago, fatigue, malaise, low free T4, low free T3, and elevated TSH C. A 31-year-old female with a painless enlarge thyroid, low TSH, elevated T4, elevated free T4 and an elevated radioactive iodine uptake scan D. A 50-year-old male with a painful thyoid, slightly elevated T4, normal TSH, and an ultrasound showing a mass E. A 46-year-old female with 3 weeks of fatigue, low T4, low T3, and low TSH

4. A 48-year-old woman is evaluated for a serum calcium concentration of 11.4 mg/dL discovered on routine screening. A dual-energy x-ray absorptiometry showed T-scores at the lumbar spine and left femoral neck of -0.88 and -0.55 respectively. There is no history or evidence of renal stones, bone fracture, cognitive impairment, or fatigue. The intact serum PTH level is 115 pg/mL (normal 10-65 pg/mL). The serum creatinine is 0.9 mg/dL. The urine calium/creatinine clearance ratio is greater than 0.01, but the 24-hour urine calcium excretion is 250 mg. Which of the following is the most appropriate next step in the management of this patient? A. observation B. intravenous pamidronate C. mammography D. parathyroidectomy E. low-calcium diet

หนา | 19

5. A 54-year-old woman is referred to the endocrinology clinic for evaluation of osteoporosis after a

recent examination for back pain revealed a compression fracture of the T4 vertebral body. She is

perimenopausal with irregular menstrual periods and frequent hot flushes. She does not smoke. She

otherwise is well and healthy. Her weight is 70 kg and height is 168 cm. she has lost 5 cm from her

maximum height. A bone mineral density scan shows a T-score of -3.5SD and a Z-score of -2.5SD.

All of the following tests are indicated for the evaluation of osteoporosis in this patient EXCEPT?

A. 24-hr urine calcium

B. Follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone levels

C. Serum calcium

D. Thyroid-stimulating hormone

E. Vitamin D levels (25-hydroxyvitamin D)

ตาราง TFT ใน thyroid disease

TSH Free T4 T3/Free T3

1 hypothyroidism 2 (pituitary) hypothyroidism 3 (hypothalamic) hypothyroidism Hyperthyroidism Exogenous hyperthyroidism Euthyroid sick (acute) Euthyroid sick (recovery) ตาราง สาเหตและการรกษา hyperthyroidism

Cause Thyroid exam Unique findings Radioactive iodine uptake and scan

Treatment

Graves’ disease Diffusely ↑ uptake Meds (MMI, PTU), RAI; surgery for very large, obstructing goiters

Solitary thyroid nodule

Multinodular goiter Thyroiditis (transient destruction of thyroid

Tender, enlarge thyroid

Diffusely ↓ uptake

หนา | 20

tissue) Exogenous hyperthyroidism

การวนจฉย Cushing syndrome

1. การตรวจคดกรอง โดยทดสอบ……………………….

2. การตรวจยนยน ไดแก โดยตองพบความผดปกตในการทดสอบอยางนอย ............อยาง

a. …………………………………..

b. …………………………………..

c. …………………………………..

3. การตรวจเพอหาสาเหต โดยแบงตาม ..................................

Lab finding ใน hypercalcemia

Calcium Phosphorus PTH PTHrP Other PTH mediated PTHrP mediated 1,25-DHD mediated ↑1,25-DHD Vit D intoxication ↑25-HD

สาขาโรคตดเชอ

1. Candida albicans is isolated from the following patients. Rate the likelihood in order from greatest to

least that the positive culture represents true infection rather than contaminant or noninfectious colonization? Patient X : A 63-year-old man admitted to the ICU with pneumonia who has recurrent fever after receiving 5 days of levofloxacin for pneumonia. A urinalysis drawn from a Foley catheter shows positive leukocyte esterase, negative nitrite, 15 WBC/hpf, 10 RBC/hpf, and 10 epithelial cells/hpf. Urine culture grows Candida albicans. Patient Y: A 38-year-old female on hemodialysis presents with low-grade fevers and malaise. Peripheral bllod cutures grow Candida albicans in one out of total three sets of blood cultures in the aerobic bottles only. Patient Z: A 68-year-old man present with a 2-day history of fever, productive cough, and malaise. CXR reveals a left lower lobe infiltrate. A sputum Gram stain shows many PMNs, few epithelial cells, moderate gram-positive cocci in chains, and yeast consistent with Candida.

หนา | 21

A. Patient X > Patient Z > Patient Y B. Patient Y > Patient Z > Patient X C. Patient Y > Patient X > Patient Z D. Patient X > Patient Y > Patient Z E. Patient Z > Patient X > Patient Y

2. A 45-year-old patient with HIV/AIDS presents to the emergency department. He complaints of a rash that has been slowly spreading up his right arm and is now evident on his chest and back. The rash consists of small nodules that have a reddish-blue appearance. Some of them are ulcerated, but there is minimal fluctuance or drainage. He is unsure when these began. He notes no foreign travel or unusual exposures. He is homeless and unemployed, but occasionally gets work as a day laborer doing landscaping and digging. A culture of a skin lesion grows a Mycobacterium in 5 days. Which of the following is the most likely organism? A. M. abscessus B. M. avium C. M. kansasii D. M. marinum E. M. ulcerans

3. A 57-year-old woman underwent transphenoidal resection of a pituitary tumor 4 weeks ago. Her

postoperative course was complicated by ongoing leakage of cerebrospinal fluid. Today she presents with new onset of fever, headache and confusion. Meningeal signs are noted on examination. Which of the following bacteria will most likely grow from culture of this patient's spinal fluid? A. Streptococcus pneumoniae B. Neisseria meningitidis C. Staphylococcus aureus D. Pseudomonas auruginosa E. Listeria monocytogenes

4. A 26-year-old woman presents to the emergency department with fever, chills, backache, and

malaise. She reports a habit of active IV drug use; last use was 2 days ago. Her vital signs show a temperature of 39.4 C, heart rate of 106/min, respiratory rate of 22/min, blood pressure of 114/61 mmHg, and oxygen saturation of 98% on 2 L per nasal cannula. A chest x-ray and subsequent chest CT demonstrate multiple peripheral nodular infiltrate with cavitation. Blood cultures are sent to the

หนา | 22

laboratory and are pending. At this point in the work up, how many minor criteria are met from the Duke criteria for the clinical diagnosis of infective endocarditis? A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 E. 5

5. A 38-year-old female pigeon keeper who has no significant past medical history, is taking no

medications, has no allergies and is HIV-negative presents to the emergency room with a fever, headache, and mild nuchal rigidity. Neurologic exam is normal. Head CT exam is normal. Lumbar puncture is significant for an opening pressure of 20 cmH2O, WBC 15 (90%monocyte), protien 50 mg/dL, glocose 50 mg/dL, and positive India ink stain. What is the appropriate therapy for this patient? A. IV ceftriaxone and vancomycin for 2weeks B. Amphotericin B for 10 weeks followed by oral fluconazole 400 mg daily for 6 to 12 months C. Amphotericin B for 2 weeks D. Amphotericin B with flucytosine for 2 weeks E. Amphotericin B for 2 weeks followed by oral fluconazole 400 mg daily for 6 months

6. มผ ปวย meningococcemia เขามาในโรงพยาบาล จะตองใหอยหองแยกนานเทาไร A. หลงจากไดยาปฏชวนะครบ 24 ชวโมง B. หลงจากไดยาปฏชวนะครบ 3 วน C. หลงจากไดยาปฏชวนะครบ 7 วน D. หลงจากไขลงครบ 3 วน E. 14 วน Modified Duke Criteria for IE

Major Minor 1. 2.

1. 2. 3. 4. 5.

Definite : Possible : 1 major + 1 minor or 3 minor criteria

หนา | 23

IE prophylaxis Cardiac conditions Procedures Regimens อยาลม STD

Disease Pathogen Clinical presentation

Diagnosis Treatment

Chancroid Haemophilus ducreyi

HSV Tzanck smear Granuloma inguinale

Lymphogranuloma venereum

Syphilis GC Neisseria

gonorrhoeae

พยาธ Schistosomiasis ตดตอสคนโดยวธ ……………………………………………………………..

สาขาโรคไต

1. A 20-year-old man is brought to the emergency room after being found unconscious in his room. On physical examination, he is semicomatose and his temperature is 36.8 ⁰C RR 24/min with deep breathing, P 110/min, and BP 100/70 mmHg. On physical examination there is no focal neurological deficit. Laboratory studies Serum glucose 80 mg/dl Serum electrolyte Na 143 mEq/L, K 5.7 mEq/L, Cl 95 mEq/L, CO2 6 mEq/L BUN 15 mg/dL, Cr 1.1 mg/dL, serum osmolarity 350 mOsm/kg H2O Arterial blood gas pH 7.17, PO2 110 mmHg, PCO2 17 mmHg What is the most likely cause for his metabolic acidosis? A. Lactic acidosis with shock B. Toluene poisoning C. Amphetamine poisoning D. Methanol poisoning

หนา | 24

E. Aspirin poisoning

2. หญงอาย 19 ป ปสสาวะมากกวา 6 ลตรตอวนมา 1 เดอน PE : BP 120/80 mmHg, P 72/min, no evidence of volume depletion UA : Spgr 1.001, osmolarity 50 mOsm/kgH2O Serum : Na 130, K 4.0, Cl 100, HCO3 27 mEq/L, creatinine 0.5 mg/dl, osmolarity 270 mOsm/kgH2O จงบอกสาเหตของ polyuria ในผ ปวย A. Psychogenic polydipsia B. Central diabetes insipidus C. Diuretic effect D. Nephrogenic insipidus E. Solute dieresis

3. ชายอาย 18 ป ปวดศรษะและเปนไขมา 3 สปดาห มาโรงพยาบาลดวยอาการซมและกลามเนอกระตก ตรวจ

รางกายพบ T 38 ⁰C, BP 100/50 mmHg, P 100/min, stiffness of neck, Kernig sign positive ม dehydration, eye ground no papilledema ตรวจเลอดพบ Na 115, K 3.9, Cl 90, HCO3 18 mEq/L, serum osmolarity 230 mOsm/kgH2O, urine Na 135, K 40, Cl 20 mEq/L, urine osmolarity 500 mOsm/kgH2O ปรมาณปสสาวะ 2800 ml ตอวน ภาวะ hyponatremia ในผ ปวยรายนนาจะเกดจากสาเหตใดมากทสด A. SIADH B. Cerebral salt wasting C. Inadequate solute intake D. Osmotic dieresis E. Pseudohyponatremia

4. ชายอาย 16 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการเจบคอ และปวดเมอยตามตวมา 3 วน ซอยาลดไขกนเองแตอาการไมด

ขน กอนมาโรงพยาบาล 1 วน พบปสสาวะเปนสน าลางเนอ ตรวจรางกายพบ injected pharynx, BP 130/80 mmHg U/A – Spgr 1.015, Protein +1, RBC 50-100/HPF, RBC cast 1-2/HPF ปญหาทางไตทนาจะเปนมากทสดคอ A. Interstitial nephritis B. Acute post-streptococcal glomerulonephritis C. IgA nephropathy D. Lupus nephritis E. Hemorrhagic cystitis

หนา | 25

5. A 59-year-old female develops a recent onset of progressive generalized edema. She has a history of chronic smoking for 40 years and chronic cough for 6 months. Physical exam shows rather thin woman with generalized edema and clubbing of fingers. Others are within normal limits. Urinalysis revelas 4+ albuminuria without abnormal sediments. Her serum creatinine is 0.9 mg/dL. Her chest films show 3-cm lung nodule in the right middle lung field with hilar adenopathy. What is the MOST likely renal pathology in this patient? A. Minimal change disease B. Membranous nephropathy C. Focal segmental glomerulosclerosis D. IgM nephropathy E. Amyloidosis

6. A 74-year-old man had cardiac angiography 7 days earlier. His creatinine level and blood urea

nitrogen have progressively increased and urine output has decreased. On examination, he has not sign of congestive heart failure. A liverdo reticularis pattern is found on the legs extends to the abdomen and back. His urine has eosinophils. Which of the following is the most likely cause of the renal failure in this patient? A. Renal hypoperfusion syndrome B. Contrast induced nephropathy C. Acute interstitial nephritis D. Artherosclerotic induced renal failure E. Obstructive nephropathy

Ingestions

AG OG Ingestions Other manifestations

↑ nl

↑ ↑

nl ↑ AG = Na – (Cl+HCO3), OG = measured osmoles-calculated osmoles, > 10

UAG = (UNa+UK)-UCl

หนา | 26

RTA

Location Type Acidosis UAG U pH Serum K Proximal Distal hyperaldo Kidney stones

Type Mechanisms and disease association

Treatment Notes

Calcium oxalate Uric acid Cystine Struvite (Mg-NH4-PO4) Medication related จ า glomerulonephritis ท complement ต า (C3, C4) ไดแก ....................................................

Criteria ในการวนจฉย ADPKD ไดแก

1. ตรวจพบถงน าจ านวนมากทไต ทงในสวน cortex และ medulla โดย.......................................................

2. ประวตสมาชกครอบครวเปน ADPKD

สาขาประสาทวทยา

1. A 67- year-old man is evaluated for several months of visual hallucinations that tend to occur at night or when he is short on sleep. He frequently falls asleep in the day time. Two years ago, he had an episode of delirium and visual hallucinations after taking medicine for vestibular neuritis. He recovered 2 weeks after the medicine therapy was discontinued. Neurologic examination reveals impairment of recent memory and attention, mild rigidity and resting tremor on the left arm, and a shuffling gait without postural instability. Which of the following treatment is most appropriate in this patient? A. Donepezil B. Pergolide C. Carbidopa-levodopa D. Haloperidol E. Risperidone

หนา | 27

2. A 44- year-old woman is evaluated for a 3-month history of progressive numbness in her feet and hands and loss of balance. She has no significant medical history or takes no medications except a multivitamin. Physical examination shows a normal mental status and cranial nerves. Strength is normal in the arms and mildly weak (4/5) in the legs. Sensory examination shows severe loss of vibratory sense in the fingers and in the knees and ankles. Joint position sense is diminished in the fingers and toes. Reflex are 3+ diffusely with a bilateral extensor plantar response. Gait is wide based and unsteady. She can stand with her eyes open but falls if she closed her eyes. Complete blood count, electrolyte levels, and liver function studies are normal. MRI of cervical spine is normal. Which of the following is the most likely diagnosis? A. Amyotrophic lateral sclerosis B. Cerebellar tumor C. Peripheral neuropathy D. Thoracic spinal compression E. Vitamin B12 deficiency

3. ผ ปวยหญงไทยอาย 20 ป เคยไดรบการวนจฉนวามประสาทตาอกเสบเมอ 1 ปกอน เคยมอาการขาออนแรงทง

สองขางและชาถงราวนมเมอ 6 เดอนกอน ตอมาอาการดขนจนเดนไดปกต ครงนมาตรวจดวยอาการขาออนแรงทงสองขางมา 1 วน ปสสาวะเองไมได มการชาตงแตปลายเทาถงสะดอ ทานคดวาการตรวจใดมประโยชน นอยทสด A. Visual evoked potential B. Magnetic resonance imaging of brain C. Magnetic resonance imaging of thoracic spine D. Brain stem evoked potential E. Myelography

4. A 36-year-old woman is evaluated for an uncomfortable, occasionally burning feeling in her legs for

the past year. The symptoms are most pronounced when she drives long distances and are relieved when she gets out of the car and start walking. The symptoms also occur at night and interfere with her ability to get to sleep; getting up and walking around the house helps relieve the discomfort. Examination is normal. Which of following studies is the most appropriate next step in evaluating this patient? A. Serum copper level B. Serum TSH level C. Serum ferritin level D. Liver function tests E. Nerve conducion velocities

หนา | 28

5. ชายไทยอาย 74 ป ปวดศรษะและกดเจบทขมบขวา 1 สปดาห ปวดมากตลอดเวลา มคลนไส อาเจยน ปวดตบๆ

ไมมปวดราวไปทใด ปวดเมอยตามตว ตวรมๆ 1 วนตาขวามวลง จงมาโรงพยาบาล ทานจะตรวจวนจฉยเบอตน

อะไรเพอใหไดการวนจฉย

A. Complete blood count

B. CT brain

C. Film paranasal sinuses

D. Lumbar puncture

E. ESR

6. ชายไทยอาย 45 ป มาปรกษาเรองหนงตาตก 2 ขางมาหลายป ตรวจรางกายพบวา pupils 2 ขางปกต,

weakness of orbicularis oculi, bilateral cataracts, wasting of masseter muscles, frontal baldness ทาน

ตองการสงตรวจใดทเปนประโยชนในการวนจฉยมากทสด

A. CT brain

B. ESR

C. EMG

D. Tensilon test

E. CPK

Clinical features of Parkinson-Plus syndrome

Syndrome Key features Dementia with Lewy bodies Progressive supranuclear palsy Corticobasal degeneration Multiple system atrophy Myasthenia gravis (MG) VS Lambert-Eaton Myasthenic syndrome (LES)

MG LES

Antibody target channel nAChR Presynaptic voltage-gated calcium channel Associated cancer Eye muscle imvolvement Autonomic symptoms Reflexes Repetitive strength testing

หนา | 29

Repetitive nerve stimulation

สาขาโรคผวหนง

1. You are evaluating a patient with a chronic rash who comes in for treatment. The patient is a 28-year-old man who complains of chronically pruritic skin with scaly, plaque like eruption on the knees, gluteal cleft, and scalp. He has also notice “potholes” in his fingernails bilaterally. On review of systems, he also notes early morning back pain which improves with movement, and intense dandruff. The scalp lesions have significantly limited his quality of life due to the constant scaling. He has no other past medical history and has never been treated for this before. When considering possible treatment regimens for this disorder, all of the following may be considered except? A. Acitretin B. Cyclosporin C. Methotrexate D. Prednisolone E. UV light therapy

2. ผ ปวยหญงมาดวยตมน าใสๆ เปนๆ หายๆ ทหลงมอ ตรวจพบ clear bullae, milia andatrophic scar on

dorsum of hands และพบ periorbital hypertrichosis การวนจฉยโรคทเปนไปไดมากทสด คอ A. Bullous lupus erythematosus B. Porphyria cutanea tarda C. Bullous pemphigoid D. Pemphigus vulgaris E. Erythema multiforme

3. Warfarin-induced skin necrosis occur commonly on the

A. Face B. Hands C. Shins D. Buttocks E. Toes

หนา | 30

สาขาโรคผสงอาย

1. ยาทอาจท าใหเกด delirium ไดในผ ปวยอาย 82 ป คอ A. Indomethacin B. Atenolol C. Prazosin D. Salbutamol E. Ranitidine

2. An 88-year-old man is hospitalized for pneumonia and poor nutritional intake. On physical

examination, he is coughing. The temperature is 37.8 C, pulse rate is 90/min, and respiratory rate is 16/min. Chest examnation reveals crackles in the left lower lobe, and the chest radiograph confirms the diagnosis of pneumonia. Antibiotic therapy is begun, and the patient's cough resolves within 3 days and vital signs return to normal. On hospital day 4, the patient becomes inattentive, confused, and drowsy, with apparent hallucinations and fluctuating mental status. His vital signs remain normal, and other than his mental status, his physical examination is normal. Which of the following is the most likely cause of this patient's change in mental status? A. Alcohol abstinence syndrome B. Drug reaction C. Hyponatremia D. Hypoxemia E. Meningitis

สาขาพนธศาสตร

1. What is the absolute indication of beta-blocker in patients with Marfan syndrome? A. Mitral valve prolapsed with or without mitral regurgitation B. Dilated cardiomyopathy with severe left ventricular dysfunction C. Evidence of global or regional wall hypokinesia D. Aymptomatic aortic root dilatation E. The first episode of ventricular arrhythmia 2. คณนตยาซงมนองชายเปนฮโมฟเลย เอ มาขอรบค าปรกษาแนะน าจากทานกอนแตงงาน นาชายของคณนตยากเปนฮโมฟเลย เอ แตเสยชวตแลว pedigree ดงทแสดง ทานจะประเมนอตราเสยงอยางไร

หนา | 31

A. จาก pedigree ประเมนไดวาแมของคณนตยาเสยงตอการเปนพาหะเทากบ ½ B. จาก pedigree ประเมนไดวาคณนตยาเสยงตอการเปนพาหะเทากบ ¼ C. ถาคณนตยาเปนพาหะ ลกชายจะเสยงตอการเปนโรคเทากบ ¼ D. ถาระดบ Factor VIII ของคณนตยาปกต คณนตยาไมเปนพาหะแนนอน E. ถาระดบ Factor VIII ของคณนตยาต ากวาปกต คณนตยาเปนพาหะแนนอน

สาขาพษวทยา

1. หญงอาย 38 ป ท างานเปนผชวยทนตแพทย มอาการมอสน นอนไมหลบ ความจ าเสอม อารมณแปรปรวน หงดหงด เบออาหาร และเหงอกอกเสบ ทานจะตรวจหาสารโลหะใดตอไปนเปนอยางแรก

A. Mercury B. Thallium C. Cadmium D. Lead E. Arsenic

2. ผ ปวยชายอาย 38 ป อาชพชาวนา จงหวดจนทบร มประวตถกงกดทขาขวาเมอครงวนกอนมารพ . ตอมามเลอด

ซมออกจากแผลทถกกด มเลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนสน าลางเนอ ตรวจรางกายพบม double fang marks with bleeding, mild local inflammation, bleeding per gum and ecchymosis การตรวจทางหองปฏบตการพบมเกรดเลอดต า และ venous clotting time prolonged; peripheral blood smear พบม fragmented red cell และ burr cell; BUN 28 mg/dl; serum creatinine 2.4 mg/dl; urinalysis พบม hematuria พยาธสรรวทยาทเกดในผ ปวยรายนเปนอยางไร

A. Activation of prothrombin B. Increase fibrinolysis C. Activation of factor X D. Activation of fibrinogen E. Activation of factor VII

หนา | 32

3. A 40-year-old female develoed circumoral paresthesia and muscle paralysis which began from feet and hands to respiratory muscle after meal

Which of the following toxins would be the cause? A. Botulinum toxin B. Cyanogenic glycoside C. Muscarine D. Ricin E. Tetrodotoxin

4. ชายไทยอาย 30 ป ถกน าสงโรงพยาบาลดวยอาการหมดสตอยในรถ หลงกลบจากงานเลยงแหงหนง ตรวจ

รางกายพบวา ไมรสกตว หายใจชา ไมเขยว สผวคอนขางแดง ผล room air arterial blood gas กอนใสเครองชวยหายใจ เปนดงน

pH 7.15, PCO2 50 mmHg, PO2 80 mmHg, O2 saturation 95% (direct measurement) Na 140 mEq/L, K 5.0 mEq/L, CI 103 mEq/L, HCO3 17 mEq/L ภาวะทนาจะเปนไปไดมากทสดในผ ปวยรายน คอ A. Cocaine overdose B. Morphine overdose C. Carbon monoxide poisoning D. Cyanide poisoning E. Barbiturate poisoning

Botulism = 5 D = ……………………………………………………………………………………. ความแตกตางของ botulism toxin และ tetrodotoxin ……………………………………………….

สาขาเภสชวทยา

1. ผ ปวยชายอาย 70 ป เปน COPD รกษาดวย theophylline 400 มก./วน ตอมาตรวจพบ pulmonary

tuberculosis การรกษาดวย isoniazid และ rifampicin ในผ ปวยรายนควรตองระวงอะไร

A. Rifampicin เพม clearance ของ theophylline

B. Rifampicin ลด clearance ของ theophylline

C. Rifampicin เพม adenosine antagonist activity ของ theophylline

D. Theophylline เพม acetylation ของ isoniazid

E. Theophylline ลด acetylation ของ isoniazid

2. ผ ปวยชายอาย 24 ป เปน symptomatic HIV infection รกษาดวย zidovudine 600 มก./วน ผลขางเคยง

ตอไปนจะพบได ยกเวน

หนา | 33

A. Cardiomyopathy

B. Granulocytopenia

C. Macrocytic anemia

D. Myopathy

E. Pulmonary fibrosis

ยาเสรมฤทธ warfarin ทพบบอย..............................................................................................

ยาตานฤทธ warfarin ทพบบอย ..............................................................................................

สตรจ า CYP450 inducer …………………………………..

Inhibitor …………………………………..

สาขาโภชนวทยา

1. A 74-year-old female is brought to your office by her son for evaluate of weight loss and alopecia. The female reports that she has been taking ultrahigh doses of nutrition supplements to prevent cancer for the last 9 months. She has noted that her skin has become dryer and that she frequently gets sores at the corners of the mouth. Over the last month the patient has begun to lose her hair and has diffuse bone pains. The physical examination is notable for red, scaly lips and a red friable tongue. The patient's joints have no inflammation, effusion or synovitis. The long bones are diffusely tender to touch. Her skin is dry but there are no rashes, patichiae, or ecchymosis. Which of the following is the most likely diagnosis? A. Copper toxicity B. Vitamin A toxicity C. Vitamin D toxicity D. Vitamin E toxicity E. Vitamin K toxicity 2.ผ ปวยหญงไทยค อาย 78 ป น าหนก 38 กโลกรม ไดรบการวนจฉยว าม gastric outlet obstruction แพทยผดแลใหใส NG tube suction และเรมให parenteral nutrition โดยให total calories 2,400 kcal/day โดยมสดสวนของสารอาหาร ดงน CHO:Protein:Fat เทากบ 55:15:30 หลงเรม parenteral nutrition ได 2 วน ผ ปวยบนปวดทองบรเวณชายโครงขวา มไขต าๆ ตรวจรางกายม mild jaundice ตบมขนาดโตขนคล าได 3 cm. ใตชายโครงขวา การปฏบต/รกษาทเหมาะสมในผ ปวยรายนไดแก

A. หยดการให parenteral nutrition B. ลด total calories เหลอ 1,000-1,200 kcal/day C. ลดสดสวน carbohydrate เหลอนอยกวา 50% of total calories

หนา | 34

D. เพมสดสวนโปรตนเปน 25% of total calories E. เพมสดสวนไขมนเปน 60-75% of non-protein calories

3.หญงไทยคอาย 25 ป ปวยเปน chronic diarrhea มา 3 เดอน ภายหลงจากไดรบอาหารทางหลอดเลอดด า ซงใหพลงงานกลโคสวนละ 2,000 กโลแคลอร และกรดอะมโนวนละ 50 กรม เปนเวลานาน 30 วน ตรวจรางกายพบวา ผ ปวยม scaly dermatitis ทแขนและขา 2 ขาง และตบโตเลกนอย ความผดปกตนนาจะเกดจาก

A. Palmitate deficiency B. Linoleate deficiency C. Niacin deficiency D. Folate deficiency E. Cobalamin deficiency

สาขามะเรงวทยา

1.A 39-year-old woman is evaluated for a swollen midcervical lymph node she has had for several months. She has a 20-pack-year cigarette-smoking history, and her mather was recently diagnosed with breast cancer at age 61. On physical examination, the woman is thin but appears healthy. A 2-cm, firm, midcervical lymph node is noted on palpation. The head and neck, cardiopulmonary, breast, thyroid, abdominal, and pelvic examinations are normal. Fine needile aspiration of the lymph node reveals squamous cell carcinoma. Whic of the following is the most appropriate next diagnostic step? A. Mammography B. Pelvic ultrasound C. Breast MRI D. Upper airway panendoscopy E. Lymph node resection 2. A 45-year-old woman is undergoing evaluation to determine the cause of iron deficiency anemia. The patient is otherwise healthy, and family history is unremarkable. Colonoscopy shows a 2-cm villous adenoma in the sigmoid colon; the adenoma is removed during the procedure. In addition to counseling regarding screening of family members, which of the following is most appropriate at this time? A. Repeat colonoscopy in 6 months B. Repeat colonoscopy in 3 years C. Repeat colonoscopy in 10 years D. Annual fecal occult blood testing

หนา | 35

E. Referral for left hemicolectomy 3. A 60-year postmenopausal woman had a right breast mass. Biopsy was done and revealed invasive ductal carcinoma. All metastatic work up showed negative for distant metastasis. Right modified radical mastectomy was done. The pathologist reported as follow; tumor size 6 cm, free margin, axillary lymph node metastasis 3 in 12 nodes and estrogen receptor positive. What is the most appropriate adjuvant treatment of this patient? A. No adjuvant therapy needed B. Chemotherapy and radiotherapy C. Chemotherapy and tamoxifen D. Chemotherapy, radiotherapy and tamoxifen E. Radiotherapy and tamoxifen 4.A 24-year-old male had a history of coughing for one week and recently developed dyspnea. Physical examination and CT scan of the abdomen showed retroperitoneal mass of 10x7 cm in size. Which of the following tumors markers would use for diagnosis and follow up in this patient? A. AFP, CEA, LDH B. AFP, B-HCG, CEA C. AFP, B-HCG, LDH D. B-HCG, LDH, CEA E. AFP, CEA, CA 19-9

สาขาโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบ าบดวกฤต

1.ชายไทยอาย 45 ป เปน severe pneumonia ตองใช ventilator support แพทยไดตงเครองชวยหายใจดงน SIMV mode, rate 12/min, FiO2 0.45, PF 40 litre per minute, tidal volume 500 ml ผ ปวยหายใจ 24 ครงตอนาท total minut ventilation 11 litres ผ ปวยรายนม spontaneous minute ventilation เทาไร

A. 5 litres B. 6 litres C. 11 litres D. 17 litres E. บอกไมได

2.A 50-year-old man who never smoked is admitted to the intensive care unit with respiratory distress. During the next several hours, respiratory failure ensues. He is presumed to have ARDS. The mechanical ventilator is

หนา | 36

set on assist/control mode with tidal volume 480 mL, rate 18/min, PEEP 10 cmH2O, and FiO2 80%. After 4 hours the plateau pressure is 32 cmH2O. How should the ventilator be adjusted? A. Increase FiO2 B. Decrease tidal volume C. Decrease rate to 12/min D. Increase tidal volume E. Increase PEEP to 15 cmH2O 3.ชายอาย 60 ป มอาการเจบหนาอกใกลลนปแบบเฉยบพลน รวมกบแนนหนาอกซายและหอบเหนอย ผ ปวยสบบหรและดมสรามาก มประวตเคยรกษา deep vein thrombosis เมอ 2 ปกอนอยนาน 6 เดอน ตรวจรางกายพบอณหภม 38 C รวมกบ signs of left pleural effusion เจาะตรวจไดน าสเหลองขน WBC 12,000 N 88% L 10% E 2% ยอมไมพบเชอ LDH 1,400 U/L (ในเลอด 660 U/L) protein 5.2 g/dl (ในเลอด 6.8 g/dl) sugar 30 mg/dl (ในเลอด 104 mg/dl) amylase 612 U/L (ในเลอด 212 U/L) การวนจฉยทนาจะเปนไปไดมากทสด คอ A. Pulmonary embolism B. Malignant pleural effusion C. Esophageal rupture D. Pancreatic pleural effusion E. Aspiration pneumonia with complicated parapneumonic effusion 4.ผ ปวยชายไทย อาย 55 ป มประวตสบบหร 1 ซอง/วน มา 30 ป ปกตแขงแรงด 1 เดอนกอนมามไอบางครง ผอมลง 1 วนกอนมาไอเปนเลอด ประมาณ ½ แกว ผลการตรวจ CXR : right upper lung mass 6x7 cm Right hilar enlargement, minimal right pleural effusion Bronchoscopy : - endobronchial tumor mass, partially occludes right main bronchus 2 cm from carina

- vocal cord & carina normal - biopsy squamous cell CA, poorly differentiated CT chest : right upper lung mass 6x7 cm, right hilar lymph node 3x3 cm, small right pleural effusion Pleural fluid cytology, pleural biopsy – no malignancy demonstrate การรกษาทเหมาะสม คอ A. Surgical resection B. Chemotherapy C. Radiotherapy D. Combined chemotherapy and radiation therapy E. Palliative radiation

หนา | 37

5. In which of the following patients presenting with acute dyspnea would a positive D-dimer prompt

additional testing for a pulmonary embolus?

A. A-24-year-old woman who is 32 weeks pregnant

B. A-48-year-old man with no medical history who presents with calf pain following prolonged air travel.

The alveolar-arterial oxygen gradient is normal

C. A 56-year-old woman undergoing chemotherapy for breast cancer.

D. A 62-year-old man who underwent hip replacement surgery 4 weeks previously.

E. A 72-year-old man who had a myocardial infarction 2 weeks ago.

Match each of the following pulmonary function test result with the respiratory disorder for which they are the

most likely findings.

A. Increase TLC, decrease VC, decrease FEV1/FVC ratio

B. Decrease TLC, decrease VC, decrease RV, increase FEV1/FVC ratio, normal MIP

C. Decrease TLC, increase RV, normal FEV1/FVC ratio, decrease MIP

D. Normal TLC, normal RV, normal FEV1/FVC ratio, normal MIP

1. Myasthenia gravis ………………………..

2. Idiopathic pulmonary fibrosis …………………………..

3. Familial pulmonary hypertension …………………………..

4. COPD………………………..

จากรป Flow-volume loop ขอใดถกตอง

A. Residual volume (RV) ลดลง

B. Total lung capacity (TLC) ลดลง

C. Vital capacity (VC) เพมขน

D. Elastic recoil ของปอดมากขน

หนา | 38

E. Expiratory flow rate ลดลง

ผ ปวยชายไทยอาย 59 ป มาโรงพยาบาลดวยอาการเหนอยงาย สบบหร 1 ซองตอวน นาน 4 ป ตรวจรางกายระบบหายใจ

ปกต เสยงปอดอยในเกณฑปกต ผลการตรวจสมรรถภาพปอดพบวา FEV1 2.54 ลตร (89% เทยบกบคามาตรฐาน) FVC

3.33 ลตร (90% เทยบกบคามาตรฐาน), FEV1/FVC 76%, FEV1 เพมขนหลงใหยาขยายหลอดลม 5% flow-volume loop

ดงรป โรคทนาจะเปนไปไดมากทสดในผ ปวยรายน คอ

A. COPD

B. Idiopathic pulmonary fibrosis

C. Unilateral vocal cord paralysis

D. Tracheomalacia

E. Tracheal tumor

สาขาโรคระบบทางเดนอาหาร

1.A 35-year-old man present with recurrent epigastric pain for 2 weeks after treatment with H2 antagonist for 6 weeks, 3 months ago. Physical examination reveal only mild epigastric tenderness. The most appropriate management for this patient is A. Retreatment with H2 antagonist B. Treatment with proton pump inhibitor C. Gastroscope and CLO test if present of DU D. Helicobactor pylori eradicated if seropositive for anti-Helicobactor pylori E. Start treatment with PPI+Clarithromycin+Amoxycillin 2.หญงอาย 42 ป เปน active ulcerative colitis มา 7 ป รกษาดวยยา sulfasalazine และ prednisolone เปนระยะๆ 10 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการตวเหลอง ตาเหลอง และคนตามตว ปวดใตชายโครงขวา ตบและมามคล าไมได ไมมไข Lab: Total bilirubin 5.9 mg/dl, Direct bilirubin 3.1 mg/dl, SGOT 95, SGPT 78, AP 335 U/L สาเหตของ jaundice ทนาจะเปนไปไดมากทสดคอ

หนา | 39

A. Chronic active hepatitis B. Sulfapyridine-sensitive hepatitis C. Primary biliary cirrhosis D. Sclerosing cholangitis E. Carcinoma of papilla of Vater 3. An 80-year-old man presented with acute epigastric and periumbilical pain. He had history of hypertension and dyslipidemia for 6 years and acute anterior wall MI last year. He took ASA, furosemide, hydralazine, nitrate and gemfibrozil regularly. Physical examination revealed T 38.5 C, P 115/min irregular, BP 160/90 mmHg, generalized mild tender abdomen, no rebound tenderness, bowel sound present. Rectal exam was normal. Investigation : CBC Hct 40%, WBC 12,000 (PMN 80%), normal LFT, serum amylase 2,000 U/L, stool occult blood positive, 24 hrs later abdominal sign revealed rebound tenderness and decrease bowel sound. Which of the following is the most likely diagnosis? A. Acute pancreatitis B. Acute cholecystitis C. Mesenteric ischemia D. Ruptured appendicitis E. Peptic perforation 4.A 26-year-old male resident is noticed by his attending physician to have yellow eyes after his 24-hour call period. When asked, the resident states he has no medical history, but on occasion he has thought he might have mild jaundice when he is stressed or has more than 4-5 alcohol drinks. He never sought medication treatment because he was uncertain, and his eyes would return fully to normal within 2 days. He denies nausea, abdominal pain, dark urine, light-colored stools, pruritus, or weight loss. On examination he has a BMI 20.1 kg/m2, and his vital signs are normal. Sclera icterus is present. There are no stigmata of chronic liver disease. The patient’s abdomen is soft and nontender. The liver span is 8 cm to percussion. The liver edge is smooth and palpable only when deep inspiration. The spleen is not palpable. Laboratory examination are normal except for a total bilirubin of 3.0 mg/dl. Direct bilirubin is 0.2 mg/dl. AST, ALT, AP are normal. Hct, LDH and haptoglobin are normal. Which of the following is the most likely diagnosis?

A. Autoimmune hemolytic anemia

B. Crigler-Najjar syndrome type 1

C. Choledocholithiasis

D. Dubin-Johnson syndrome

E. Gilbert’s syndrome

หนา | 40

5.What is the next step in the evaluation and management of the patient in question?

A. Genotype studies

B. Peripheral blood smear

C. Prednisolone

D. Reassurance

E. Right upper quadrant ultrasound

สาขาระบาดวทยา

1.Drug X is investigated in a meta-analysis for its effect on mortality after a myocardial infarction. It's found that mortality drop from 10 to 2% when this drug is administered. How many patients will have to be treated with drug X to prevent one death? A. 2 B. 8 C. 12.5 D. 50 E. 93 2.A physician is deciding whether to use a new test to screen for disease X in his practice. The prevalence of disease X is 5%. The sensitivity of the test is 85%, and the specificity is 75%. In a population of 1000, how many patients will have the diagnosis of disease X missed by this test? A. 50 B. 42 C. 8 D. 4 E. 2 A 65-year-old male had stroke with mild weakness of right arm and left carotid bruit but no other diseases. Doppler U/S showed moderate stenosis of left carotid artery. A evidence from NEJM with 5 years F/U of similar patients showed that patient with medical treatment had a cumulative probability of recurrent stroke 10% while carotid enarterectomy was associated with 5% recurrent stroke.

How many patients must be treated surgically to save one recurrent stroke? ……………… What is the relative risk reduction of carotid enarterectomy to preventing recurrent stroke?.................

หนา | 41

ทดสอบ

Disease + ve Disease –ve Test +ve a b Test –ve c d

Sensitivity = Specificity =

Prevalence = PPV = NPV=

RR =

AR = ARR= NNT = OR=

สาขาโลหตวทยา

1.A 24-year-old man attended annual physical examination. A splenic tip was felt, but no other abnormality. Family and drug history were unremarkable. She had had an episode of cholecystitis the previous year. CBC: Hb 8.9 g/dl, MCV 96 fL, MCH 32 pg, MCHC 36.5 g/dl, reticulocytes 10%, WBC 8.9x109/L, PMN 80%, L 15%, E 4%, M 1%, platelet 185 x 109/L. What is the most likely diagnosis? A. Hemoglobin H disease B. Hereditary spherocytosis C. Autoimmune hemolytic anemia D. Beta-thalassemia Hb E disease E. G-6-PD deficiency 2.A 68-year-old man seeks evaluation for fatigue, weight loss, and early satiety that have been present for 4 months. On physical examination, his spleen is noted to be markedly enlarged. It is firm to touch and crosses the midline. The lower edge of the spleen reaches to the pelvis. His Hb is 11.1 g/dL, and Hct 33.7%. The WBC is 6200/mcL, and platelet count is 220,000/mcL. The WC differential is 75% PMNs, 8% myelocytes, and 2% eosinophils. The peripheral blood smear shows tear drop cells, nucleated red cell and immature granulocytes. Rheumatoid factor is positive. A bone marrow biopsy is attempted, but no cells are able to be aspirated. No evidence of leukemia or lymphoma is found.What is the most likely cause of the splenomegaly? A. Chronic idiopathic myelofibrosis B. Chronic myelogenous leukemia C. Rheumatoid arthritis D. Systemic lupis erythematosus E. Tuberculosis

หนา | 42

3.An 80-year-old woman is admitted to the hospital for chronic cholecystitis. She underwent cholecystectomy and now, at postoperative day 8, she has a poor appetite. She continues to recieve systemic antibiotics. Laboratory data (and reference range) are as follows: CBC, normal; PT, 16 sec (8-12 sec); aPTT 40 sec (23-33 sec); and fibrinogen 350 mg/dL (175-430 mg/dL).What is the most likely cause for her prolonged PT and aPTT? A. Vitamin K deficiency B. Platelet dysfunction C. Factor XIII deficiency D. DIC and fibrinolysis E. Liver disease 4.A 69-year-old homemaker present for follow up of hypertension. She is asymptomatic. Physical examination is unremarkable. A CBC is performed, and her WBC is 22.5x109/L. Three years before, the WBC had been 10.4x109/L. The WBC differential now shows 84% lymphocytes. The peripheral blood smear reveals small mature-appearing lymphocytes and a few smudge cells. The platelet count is 180x109/L, and the Hb is 13.4 g/dL. what is the best initial treatment of this patient? A. Observation B. Low dose chemotherapy such as chlorambucil C. Stem cell transplant D. Rituximab E. Combination chemotherapy 5.A 42-year-old female had weakness for 3 weeks. 3 day PTA, she had purpura and gum bleeding. Physical examination revealed pallor, petichiea and ecchymoses. Liver and spleen were not palpable. CBC revealed Hb 7.2 g/dL Hct 22% MCV 92 fL WBC 3.2x109/L platelet 22x109 Peripheral blood smear showed numerous monocytoid cells with numerous azurophilic granules. What is the MOST appropriate treatment? A. Hydroxyuria B. Imaginib meslate C. Cytasine arabinoside D. All-trans retinoic acid E. Vincristine, doxorubicin, prednisolone

หนา | 43

6.A 26-year-old male presents with joint pain aggrevated by hand movement. Physical examination shows markedly pale, mild jaundice, and hepatosplenomegaly. Radiologic study reveals narrowing of all metacarpophalangeal joints and osteophytes. Which of the followings is the MOST relevant, further investigation to identify the cause of his condition? A. Synovial fluid analysis B. Blood for calcium and phosphate level C. Blood for copper level D. Blood for iron study E. Thyroid function test

สาขาโรคหวใจ

1.A 28-year-old woman is admitted to the hospital for evaluation after having survived a cardiac arrest. She

had been resuscitated promptly using an automated external defibrillator. The initial rhythm was ventricular

fibrillation. She does not smoke or use illicit drugs, and was feeling well before the event. Her medical history

is unremarkable, and there is no family history of cardiovascular disease. The cardiac examination is pertinent

for a grade 2/4 early systolic murmur along the left sternal border. The echocardiogram demonstrates a septal

wall thickness of 3.2 cm (normal <1.1 cm) What therapeutic intervention would improve her survival?

A. Septal myomectomy B. Alcohol septal ablation C. Placement of an implantable cardioverter-defibrillator D. Beta-blocker therapy E. Avoidance of strenous exercise 2.A 32-year-old man is seen for annual physical examination. There is no personal or family history of cardiovascular disease or symptoms. On physical examination, S1 and S2 are normal and there is an S4 present. There is a grade 2/6 cresendo-decresendo systolic murmur heard best at the lower left sternal border. The murmur dose not radiate to the carotid arteries. Valsava maneuver increases the intensity of the murmur, and moving from a standing position to a squatting position, performing a passive leg lift while recumbent, and performing isometric handgrip exercise decrease the intensity. Rapid upstrokes of the peripheral pulses are present. What is the most likely diagnosis? A. Mitral valve prolapse B. Hypertrophic cardiomyopathy

หนา | 44

C. Atrial septal defect D. Ventricular septal defect E. Aortic stenosis 3.A 65-year old man who had his first myocardial infarction 10 years ago comes for evaluation. His most recent echocardiogram shows an ejection fraction of 25%. He denied syncope or palpitations. There is no history suggestive of angina or congestive heart failure. He is recieving maximal medical therapy. The 12-lead EKG is normal. You recommend: A. Cardiac catheterization and possible revascularization B. Exercise perfusion study to assess for ischemia C. Implantable of cardioverter-defribillator D. Prolonged holter monitoring to assess for malignant arrhythmias E. Reassure the patient and arrange for outpatient follow up in 6 months 4.A 19-year-old asymptomatic, 6-foot 9-inch college basketball player is referred for evaluation after a murmur was found on a prepaticipation physical examination. He has no prior history of cardiac disease; his only medical problem has been the need for corrective glasses. He has a family history of a personal uncle dying unexpectedly in his 40s. He is a tall, fit-appearance man with pectus excavatum. Blood pressure is 120/72 mmHg, and a grade 2/6 holodiastolic murmur is heard along the left sternal border to the apex. There is a third heart sound. What do you most immediately need to do to determine his physical fitness to play sports? A. Echocardiography to rule out a dilated aorta B. Exercise stress test to rule out coronary artery disease C. 24-hour holter monitoring to rule out sustained ventricular tachycardia D. Genetic testing to rule out hyperrophic obstructive cardiomyopathy E. No testing; you can reassure the patient that he can go back to competitive sports 5.A 35-year-old woman presents with mild exertional shortness of breath. She had rheumatic fever when she was a child. On examination, her blood pressure is 138/70 mmHg and her pulse is 78/min and regular. The lungs are clear to auscultation. On cardiac examination, the S1 is loud and the S2 is physiologicallly split with a loud pulmonary component. The apical impulse is tapping, nondisplaced, and discrete. There is a high-pitched early diastolic snapping sound heard best with a bell in the left lateral decubitus position. There is a sternal lift. Jugular venous pressure is 10 cmH2O . On the basis of the associated findings, you think the patient may have severe mitral stenosis. What other auscultatory finding would help confirm your clinical impression of severe mitral stenosis?

หนา | 45

A. A short interval from aortic closure (second heart sound) to mitral valve opening B. A grade 3/6 high-pitched, blowing diastolic murmur along the sternal border C. A grade 2/6 systolic ejection murmur best heard at the second rib interspace along the right sternal border D. Increase voltage of the QRS complex on the EKG E. Absence of opening snap 6.The patient described in question above is not interested in any further medical work up or therapy. Three years later, however, she returns to your practice with considerable shortness of breath. She noted relatively sudden onset on dyspnea with minimal activity during the past week. She has had a prominent cough, that is productive of red-tinged sputum. She cannot lie flat and has been sleeping in a recliner. She can walk for only 20 feet before needing to rest. She denies chest pain or syncope. she wonders whether she has asthma or allergies because her chest is so tight. What is the likely cause for her change in clinical status? A. Ruptured papillary muscle B. Ruptured mitral valve chordae C. Myocardial infarction D. New onset of atrial fibrillation E. Pulmonary embolism ผลของ maneuvers ตอ valve abnormality

valve abnormality

Maneuvers : effect on murmur intensity Inspiration Standing Squatting Valsava Handgrip

TR AS MR/VSD ***MVP ***HOCM

*↑,↓ = change in intensity of murmur, - = no consistent change

สาขาอมมโนวทยา

1.Which of the followings is related to B cell deficiency?

A. Disseminated meningococcosis

B. Disseminated aspergillosis

C. Disseminated nocardiosis

หนา | 46

D. Disseminated CMV

E. Post-transfusion graft versus host reaction

2.A 45-year-old male with a history of recurrent cryptococcoma. Which of the followings is the least helpful for

diagnosis immunodeficiency?

A. CBC

B. Multi-delayed type hypersensitivity skin test

C. Phagocytosis and opsonization

D. Serum immunoglobulin

E. Nitroblue tetrazolium test

บรณาการความรส าหรบอายรแพทย

1. ผ ปวยโรคเอดส รบไวในโรงพยาบาลดวยปวดศรษะ ตรวจพบวาม stiffneck ท า lumbar puncture ตรวจพบ india ink

positive การวนจฉยหลกในผ ปวยรายนคอ

A. B20.5 HIV resulting in other mycoses

B. B45.1 cryptococcal meningitis

C. G02.1 meningitis in mycoses

D. B24 unspecified HIV disease

E. B20.8 HIV resulting in other infections and parasitic disease

2. ผ ปวยหญงอวนตงครรภอาย 33 ป เปนเบาหวานมากอนตงครรภ ไมพบผลแทรกซอนใดๆ และสามารถควบคมไดดดวย

การกนยา metformin 1000 มก/วน เมอตงครรภเปลยนมาใชยา insulin การวนจฉยหลกส าหรบผ ปวยรายนคออะไร

A. O24.9 Diabetes in pregnancy, unspecified

B. Z35.8 Supervision of other high-risk pregnancies

C. E11.9 Diabetes mellitus type 2, without complication

D. O24.0 Pre-existing diabetes mellitus, insulin dependent

E. O24.1 Pre-existing diabetes mellitus, non-insulin dependent

3. สถานพยาบาลของเอกชนทรบประกนสงคม ตองมลกษณะดงนคอ เปนสถานพยาบาลทมขนาดใหญ มการแบงบรการ

ทางการแพทยตงแต 12 สาขาขนไป มเตยงรบผ ปวยไมนอยกวา

A. 10 เตยง

หนา | 47

B. 30 เตยง

C. 60 เตยง

D. 100 เตยง

E. 200 เตยง

4. การปลกถายอวยวะจากผบรจาคทเปนผไดรบการวนจฉยวาเปนเกณฑสมองตาย มลกษณะดงน ยกเวน

A. ญาตผตายทจะบรจาคอวยวะ ตองเปนทายาทหรอผแทนโดยชอบธรรมของผตาย

B. ญาตผตายทจะบรจาคตองท าค ารบรองเปนลายลกษณอกษรวา จะไมรบสงตอบแทนเปนคาอวยวะ

C. ผประกอบวชาชพเวชกรรมผท าการปลกถายอวยวะตองกระท าการปลกถายอวยวะในสถานพยาบาลของรฐ หรอ

สภากาชาดไทยเทานน

D. ผตายไดแสดงความจ านงบรจาคอวยวะไวกบศนยบรจาค อวยวะสภากาชาดไทย และมบตรประจ าตวผทแสดงความ

จ านงบรจาคอวยวะดงกลาว

E. ผสมองตายดงกลาวตองไมเปนมะเรงทกชนด ยกเวนมะเรงสมองชนดปฐมภม

5. ผประกอบวชาชพเวชกรรม ตองไมรบสงของการบรการหรอนนทนาการทมมลคาเกนเทาใด จากผประกอบธรกจ

เวชภณฑ

A. 500 บาท

B. 1000 บาท

C. 3000 บาท

D. 5000 บาท

E. 10000 บาท

6. นายแพทย ก. เปดคลนกรกษาผ ปวย โดยไมไดขออนญาตในการประกอบกจการสถานพยาบาล มโทษอยางไร

A. ปรบไมเกนสามหมนบาท

B. จ าคกไมเกนสามป หรอปรบไมเกนสามหมนบาท

C. วากลาวตกเตอน

D. จ าคกไมเกนสามป หรอปรบไมเกนหกหมนบาท

E. พกใชใบประกอบวชาชพเวชกรรม

7. คา Adjust relative weight เปนการปรบคาน าหนกสมพทธ โดยใช

A. Comorbidity or complication

หนา | 48

B. Operation

C. Length of stay

D. Age

E. Sex

8. คาเฉลยของการใชทรพยากรของผ ปวยโรคกลมหนงวามคาเฉลยของการใชทรพยกรเปนกเทาของคาเฉลยการใช

ทรพยากรผ ปวยในทงหมด เรยกวา

A. Diagnosis related group (DRG)

B. Diagnosis cluster (PDC)

C. Axillary cluster (AC)

D. Patient clinical complexity level (PCCC)

E. Relative weight (RW)

9. ผ ปวยฆาตวตายโดยรบประทานยา paracetamol จ านวน 30 เมดทบาน รบไวในโรงพยาบาลพบวาม fulminant

hepatitis ตอมาม hepatic coma 2 วนหลงจากรบไวในโรงพยาบาล 3 วนตอมาพบวามการตดเชอในกระแสเลอด และถง

แกกรรม สาเหตการตายคอ

A. A41.9 septicemia

B. K71.1 toxic liver disease with hepatic necrosis

C. K72.0 acute and subacute hepatic failure

D. T39.1 poisoning by paracetamol

E. X60.09 intentional self-poisoning by antipyretic at home

10. ผ ปวย diffuse large B-cell non Hodgkins' lymphoma รบไวในโรงพยาบาลเพอใหยา เคมบ าบดหลงใหยาเมบ าบด5

วน ตรวจพบวาม absolute neutrophil count 200 เซลล/ลบ.มม. ไขสงและชอก การวนจฉย septicemia ในผ ปวยรายน

เปนการวนจฉยประเภทใด

A. Principal diagnosis

B. Comorbidity

C. Complication

D. Other diagnosis

E. External cause