: شماره

: تاریخ

تعالی بسمه

پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

....................... پزشکی علوم دانشگاه / دانشکده بهداشتی عاونتم

............................ خانم سرکار /آقای جناب

احترام و سالم با

راستا دراین و باشد می زندگی استانداردهای ارتقاء الزمه و پایدار محورتوسعه سالمتی مستحضرید که همانگونه

این حل باهدف صحیح ریزی برنامه جهت سالمت مشکالت کردن بندی اولویت و یافتن جهت گروهی همکاری

/درمانی مرکزبهداشتی اساس براین .کند کمك کشور سالمت نظام وری بهره افزایش به تواند می مشکالت

تیم تشکیل به اقدام .................................. بهداشت خانه/................................. جامعه مرکزسالمت

مشکالتی بر تمرکز و تعیین موجب مورد این در جمعی فعالیت است بدیهی. است نموده جامعه سالمت نیازسنجی

مسائل به شما مندی عالقه و شایستگی به نظر لذا .گردد می دهند، می قرار الشعاع تحت بیشتر را سالمتی که

پروردگار دریغ بی الطاف از استعانت با است امید .گردید می منصوب تیم دراین عضویت به وسیله بدین بهداشتی

.نماید فراهم را جامعه به بهینه خدمات موجبات امر این یکتا

تشکر اب

.............

سالمت سنجی نیاز تیم رئیس

جامعه سالمت تیم اعضای ابالغ متن

: شماره

: تاریخ

تعالی بسمه

پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه/دانشکده

....................... شهرستان بهداشت مرکز

......................... جامعه سالمت سنجی نیاز تیم محترم عضو

............................خانم سرکار /آقای جناب

احترام و سالم با

منطقه سالمت نیازهای استخراج روند اینکه به توجه با و جامعه سالمت سنجی نیاز تیم در شما عضویت به نظر

سنجی نیاز تیم جلسه ........ /اولین در آید می بعمل دعوت شما از وسیله بدین لذا اجراست، درحال برنامه طبق

برگزار .......................محل در ............. لغایت ...........ساعت از ........................... تاریخ در که سالمت

.فرمائید شرکت شخصا شد، خواهد

تشکر با

.............

جامعه سالمت سنجی نیاز تیم رئیس

سالمت تیم اعضای جلسات دعوتنامه متن

جعه

امضاء شماره تماس سمت نام و نام خانوادگی ردیف

همراه ثابت اداری محلی

1فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

جامعه سالمت نیازسنجی تیم جلسات در کننده شرکت اعضای مشخصات فرم

.............. ............جلسه ..............تاریخ........ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز................... ................... . شهرستان نام

م ثللفثثللفففلل

2شماره

امضاء و سمت کننده شرکت اعضای امضا و سمت کننده شرکت عضای

نیاز ) استخراج( اخذ منابع منطقه سالمت نیازهای فهرست ردیف

2فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

تعیین نیازهای سالمت در تیم سالمت فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

سالمت درتیم سالمت نیازهای فهرست تعیین فرم تکمیل دستورالعمل

مراکز جامعه، سالمت مراکز( محیطی سطوح های واحد درکلیه جامعه سالمت نیازسنجی تیم تشکیل از قبل فرم این

سپس و گردیده تکمیل تیم اعضای از یك هر توسط سالمت مشکالت استخراج جهت) بهداشت های خانه و درمانی بهداشتی

. گردد می بندی جمع سالمت تیم جلسه در

تشکیل درآن سالمت تیم که )بهداشت خانه /جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز( بهداشتی واحد نام درجدول

.گردد می ثبت شده

.خواهدشد ثبت سال/ماه /روز ازجمله جلسه تشکیل تاریخ : جلسه تاریخ درقسمت

مطرح سالمت تیم اعضای توسط شاخصها و آمار اساس بر سالمت مشکالت / مشکل : سالمت نیازهای فهرست درستون

. شد خواهد نوشته شود، می

دارای افراد درصد / زباله بهداشتی غیر دفع درصد ( مثال ها شاخص یا شاخص :نیاز )استخراج( اخذ منابع درستون

. شد خواهد ثبت ... و پسخوراند / مشاهده / کارشناسی نظر شاخص نبود ودرصورت ) ............و باال فشارخون

توسط امضا درستون و ثبت کننده شرکت اعضای سمت - کنندگان شرکت اسامی : کننده شرکت اعضای درستون

. شد خواهد امضا کننده شرکت اعضای

ردیف

سالمت مشکالت فهرست

فعلی شاخص

برنامه(( مشکل

مشکلنمره جمع نمرات مشکل اولویت میزان تعیینشیوع و فراوانی

اثربخشی امکان مداخله فوریت مداخله شدت مشکل مداخله

5-1 5-1 5-1 5-1 5-1 5-1

3فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

اولویت بندی مشکالت تیم سالمت فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

سالمت تیم سالمت مشکالت بندی اولویت فرم تکمیل دستورالعمل

. شد خواهد تکمیل سالمت تیم اعضای توسط فرم این .1

تیم تصویب به که سالمت مشکالت تعداد به بسته بیست، تا یك شماره از اعداد :ردیف ستون در . .2

.گردد می ثبت رسیده مربوطه واحد سالمت

سالمت مشکالت فهرست سالمت تیم اعضای : پوشش تحت منطقه سالمت مشکالت لیست ستون در . .3

.کنند می لیست را شده تعیین

آخرین شاخص، داشتن صورت در شده، لیست سالمت مشکل به باتوجه :مشکل فعلی شاخص ستون در . .4

.کنند می ثبت را آن شاخص

تیم توسط شده تعیین معیارهای براساس سالمت مشکالت : مشکل اولویت میزان تعیین ستون در . .5

به نظر معیارمورد به نمره دادن در که کنند توجه باید سالمت تیم اعضای . شوند می بندی اولویت سالمت

نمره دارد کمی اهمیت نظر مورد معیار صورتیکه در ، 1 نمره معیار مشکل بروز در تاثیر کمترین به ترتیب

معیار اهمیت و 4 نمره زیاد باشد نظر مورد معیار اهمیت ، 3 نمره باشد متوسط نظر مورد معیار اهمیت ، 2

عالوه توانند می تیم اعضای همچنین دهند می اختصاص آن به را 5 نمره باشد زیاد خیلی بررسی، مورد

اولویت خالی ستون در را آن کرده نیز استفاده دیگری های معیار از ها ستون این در مندرج های معیار بر

.دهد امتیاز قبلی های ستون وبراساس نوشته بندی

مربوطه ستون در را آن جمع و بندی جمع ردیف هر در را اعضا نمرات مجموع : نمرات جمع ستون در . .6

. کنند می درج

مشکل پوشش، تحت منطقه سالمت مشکالت از هریك نمرات جمع به توجه با :مشکل رتبه ستون.در .7

لیست مشکالت سالمت تعداد به توجه با آن براساس بقیه و اول رتبه آورده را نمره بیشترین که سالمتی

. شد خواهد ثبت مربوطه ردیف در هرمشکل مربوطه رتبه و بندی رتبه شده

مورد مربوطه فرم از صفحه دو به تکمیل برای است ممکن زیرا شود گذاشته صفحه شماره فرم باالی در

)مشکل 20 حداکثر( .باشد نیاز

شما خودتان چه مشکالت سالمتی داریدو در محل سکونت و زندگی )روست/ محله/ شهر شما چه مشکالت

سالمتی وجود دارد؟

1-

2-

3-

4-

5-

6-

الف 3فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

پرسشگری از مشکالت سالمت مردم فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

اولویت فهرست نیازهای سالمت منطقه فراوانی

اعضای شرکت کننده سمت و امضاء اعضاء شرکت کننده سمت و امضاء

ب 3فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

و معتمدین تعیین نیازهای سالمت و اولویت بندی آنها در تیم مسئولین فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

اولویت فهرست نیازهای سالمت منطقه فراوانی

اعضای شرکت کننده سمت و امضاء اعضاء شرکت کننده سمت و امضاء

ج 3فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

تعیین نیازهای سالمت و اولویت بندی آنها در سرخوشه ها فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

/معتمدین و مسوولین تیم در سالمت نیازهای بندی اولویت و فهرست تعیین فرم تکمیل دستورالعمل ها سرخوشه

سرخوشه و معتمدین و مسوولین تیم اعضای اختیار در توجیهی – آموزشی جلسات برگزاری زمان در فرم این

کنند، می پرسشگری مردم از یا و شده مراجعه آنها به که سالمتی مشکالت اساس بر آنها .شود می داده قرار ها

یکسان از پس تا آورند می خود همراه جامعه، سالمت نیازسنجی تیم درجلسه ارائه برای و کرده تکمیل را فرم

.شود بندی اولویت و بندی جمع تیم هر اعضای توسط آنها، سازی پاك و سازی

.خواهدشد ثبت سال/ماه /روز ازجمله جلسه تشکیل تاریخ : جلسه تاریخ درقسمت

و داشته مراجعه آنها به منطقه اهالی که سالمتی مشکالت / مشکل : سالمت نیازهای فهرست درستون

.کنند می ثبت را اند کرده ذکر یا

اند کرده مطرح را مشکل آن که منطقه اهالی تعداد یا و مراجعات فراوانی ستون این در :فراوانی درستون

.نویسند می را

ستون در و ثبت کننده شرکت اعضای سمت - کنندگان شرکت اسامی : کننده شرکت اعضای درستون

. شد خواهد امضا کننده شرکت اعضای توسط امضا

ردیف سالمت نیازهای فهرست تیم فهرست در اولویت رتبه رتبه اولویت جمع اولویت نهایی

سالمت مسئولین و معتمدین هاسرخوشه

ها سرخوشه نماینده امضای و خانوادگی نام و نام

امضای و خانوادگی نام و نام

معتمدین و مسوولین تیم نماینده

سالمت تیم نماینده امضای و خانوادگی نام و نام

5فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

جامعه سالمت نیازسنجی تیم سالمت مشکالت بندی اولویت و فهرست

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

مشکالت سالمت خانه

بهداشت

مشکالت سالمت خانه

بهداشت

مشکالت سالمت خانه

بهداشت

مشکالت سالمت خانه

بهداشت

رتبه

اولویت

6فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

در سطوح محیطی روستایی سالمت مشکالت فرم گزارش لیست

.......... ... ............ جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

ردیف فهرست نیازهای سالمت

7فرم شماره پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

در سطوح محیطی شهری سالمت مشکالت فرم گزارش لیست

. ............جلسه .........تاریخ ........................................ جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

ردیف

عوامل رفتاری موثر در بروز مشکل

جمع مشکل عوامل موثر در بروز اولویت میزان تعیین نمرات

رتبه عامل

شیوع و فراوانی

شدت مشکل

اثربخشی امکان مداخله فوریت مداخله مداخله

5-1 5-1 5-1 5-1 5-1 5-1

شیوع و رفتاری موثر در بروز مشکل غیر عوامل ردیف فراوانی

شدت مشکل

اثربخشی امکان مداخله فوریت مداخله مداخله

جمع

نمرات

رتبه 1-5 1-5 عامل 5-1 5-1 5-1 5-1

گروه / گروه های هدف عنوان مشکل اولویت دار

پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت

................... درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه

بررسی و اولویت بندی عوامل موثر بر بروز مشکل اولویت دار سالمت فرم

. ............جلسه .........تاریخ ......... بهداشت خانه نام ............................... جامعه سالمت مرکز / درمانی بهداشتی مرکز ........................... .. شهرستان نام

8فرم شماره