· Titolo originale: The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice / edited by J. Christopher Muran, Jacques P. Barber © 2010 The Guilford Press A

collana Psicoterapia & Counselingdiretta da Edoardo Giusti

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Centro Europeo di Ricercheper lo Studio delle Psicoterapie

Integrate e Comparate

PSICOTERAPIA

COUNSELING

J. Christopher Muran – Jacques P. Barber(a cura di)

L'ALLEANZA TERAPEUTICA

Una guida alla pratica clinicabasata sull'evidenza

Titolo originale: The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice / editedby J. Christopher Muran, Jacques P. Barber

© 2010 The Guilford PressA Division of Guilford Publications, Inc.72 Spring Street, New York, NY 10012www.guilford.com

Traduzione di Katerina Anagnostopoulos

© 2012 SOVERA MULTIMEDIA s.r.l.Via Leon Pancaldo, 26 - 00147 ROMATel.: 06.5562429 Fax 06.5580723www.soveraedizioni.ite-mail: [email protected]

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Indice

Autori dei contributi 9

Introduzione – Contesto e rationale 13 J. Christopher Muran, Jacques P. Barber

I. STUDI CRITICI SULL’ALLEANZA TERAPEUTICA 17

1. Teoria e misurazione dell’alleanza 19 Robert L. Hatcher

2. Validità dell’alleanza come predittore dell’esito della psicoterapia 41 Jacques P. Barber, Shabad-Ratan Khalsa, Brian A Sharpless

3. L’alleanza nel tempo 57 William B. Stiles, Jacob Z. Goldsmith

4. Studi qualitativi sulle esperienze negative in psicoterapia 77 Clara E. Hill

5. Rotture dell’alleanza e loro risoluzione 89 Catherine Eubanks-Carter, J. Christopher Muran, Jeremy D. Safran

II. PRATICA CLINICA E ALLEANZA TERAPEUTICA 111

6. Una prospettiva psicodinamica sull’alleanza terapeutica:teoria, ricerca e pratica clinica 113

Stanley B. Messer e David L. Wolitzky

7. Una prospettiva interpersonale su alleanza e tecniche nella terapia 139 Lorna Smith Benjamin, Kenneth L. Critchfi eld

6

Indice

8. L’alleanza terapeutica nella terapia cognitivo-comportamentale 169 Louis G. Castonguay, Michael J. Constantino, Andrew A. McAlavey,

Marvin R. Goldfried

9. Un approccio all’alleanza terapeutica secondo la psicoterapia funzionaleanalitica (FAP) 191

Mavis Tsai, Robert J. Kohlenberg, Jonathan W. Kanter

10. L’alleanza terapeutica nella psicoterapia umanistica 211 Jeanne C. Watson, Freda Kalogerakos

11. Alleanze terapeutiche nella terapia di coppia. Una rete di relazioni 231 Adam O. Horvath, Dianne Symonds, Luis Tapia

12. Alleanze terapeutiche e costruzione dell’alleanza nella terapia familiare 261 Valentin Escudero, Laurie Heatherington, Myrna L. Friedlander

13. L’alleanza terapeutica nella terapia di gruppo 285 William E. Piper, John S. Ogrodniczuk

III. PROGRAMMI FORMATIVI SULL’ALLEANZA TERAPEUTICA 305

14. Lo sviluppo di abilità di gestione del processo negativo 307 Jeffrey L. Binder, William P. Henry

15. La formazione alle tecniche che favoriscono l’alleanza 325 Paul Crits-Christoph, Katherine Crits-Christoph,

Mary Beth Connolly Gibbons

16. Sviluppare le capacità del terapeuta di negoziare le rotture dell’alleanza 341 J. Christopher Muran, Jeremy D. Safran, Catherine Eubanks-Carter

17. Appendice. Raccomandazioni per la pratica clinica e per la formazione 363 Brian A. Sharpless, J. Christopher Muran, Jacques P. Barber

A Arnold Winston – J. C. M.

A Lester Luborsky – J. P. B.

9

Jacques Barber, PhD, ABPP (American Board of Professional Psychology), Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine and Philadelphia VA Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania.

Lorna Smith Benjamin, PhD, Department of Psychology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.

Jeffrey L. Binder, PhD, American School of Professional Psychology, Argosy University, Atlanta, Georgia.

Louis Castonguay, PhD, Department of Psychology, Pennsylvania State University, Uni-versity Park, Pennsylvania.

Kenneth Critchfi eld, PhD, Neuropsychiatric Institute and Department of Psychology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.

Katherine Crits-Christoph, PhD, Center for Psychotherapy Research, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsyl-vania.

Paul Crits-Christoph, PhD, Center for Psychotherapy Research, Department of Psy-chiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

Mary Beth Connolly Gibbons, PhD, Center for Psychotherapy Research, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Penn-sylvania.

Michael J. Constantino, PhD, Department of Psychology, University of Massachusetts, Amherst, Massachusetts.

Valentín Escudero, PhD, Department of Psychology, Faculty of Education, University of La Coruña, La Coruña, Spagna.

Autori dei contributi

10


Catherine Eubanks-Carter, PhD, Psychotherapy Research Program, Beth Israel Medical Center, New York, New York.

Myrna L. Friedlander, PhD, Department of Educational and Counseling Psychology, University at Albany/State University of New York, Albany, New York.

Marvin R. Goldfried, PhD, Department of Psychology, Stony Brook University, Stony Brook, New York.

Jacob Z. Goldsmith, MA, Department of Psychology, Miami University, Oxford, Ohio.

Robert L. Hatcher, PhD, Wellness Center, The Graduate Center, The City University of New York, New York, New York.

Laurie Haetherington, PhD, Psychology Department, Williams College, Williamstown, Massachusetts.

William P. Henry, PhD, attività privata, Tampa, Florida.

Clara E. Hill, PhD, Department of Psychology, University of Maryland, College Park, Maryland.

Adam O. Horvath, EdD, Faculty of Education and Department of Psychology, Simon Fraser University, Vancouver, British Columbia, Canada.

Freda Kalogerakos, PhD, Department of Adult Education and Counselling Psychology, Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

Jonathan W. Kanter, PhD, Psychology Department, University of Wisconsin-Milwaukee, Milwaukee, Wisconsin.

Shabad-Ratan Khalsa, BA, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania Scho-ol of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

Robert J. Kohlenberg, PhD, ABPP (American Board of Professional Psychology), De-partment of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington.

Andrew A. McAleavey, BA, Department of Psychology, Pennsylvania State University, University Park, Pennsylvania.

11


Stanley B. Messer, PhD, Graduate School of Applied and Professional Psychology, Rutgers University, Piscataway, New Jersey.

J. Christopher Muran, PhD, Derner Institute of Advanced Psychological Studies, Adelphi University, Garden City, New York, and Psychotherapy Research Program, Beth Israel Medical Center, New York, New York.

John S. Ogrodniczuc, PhD, Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

William E. Piper, PhD, Department of Psychiatry, University of British Columbia, Van-couver, British Columbia, Canada.

Jeremy D. Safran, PhD, Psychology Department, New York School for Social Research, New York, New York.

Brian A. Sharpless, PhD, Center for Psychotherapy Research, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

William B. Stiles, PhD, Department of Psychology, Miami University, Oxford, Ohio.

Dianne Symonds, PhD, Community and Health Studies, Kwantien Polytechnic Univer-sity, Surrey, British Columbia, Canada.

Luis Tapia, MD, Unità di Terapia di Coppia, Facoltà di Psicologia, Università dello Svi-luppo, Santiago, Cile.

Mavis Tsai, PhD, attività privata; Functional Analytic Psychotherapy Specialty Clinic, Psychological Services and Training Center, University of Washington, Seattle, Wa-shington.

Jeanne C. Watson, PhD, Department of Adult Education and Counselling Psychology, Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

David L. Wolitzky, PhD, Department of Psychology, New York University, New York, New York.

13

Descritta come “la variabile quintessenza dell’integrazione” (Wolfe, Goldfried, 1988) e probabilmente il “fattore comune” citato con maggiore frequenza in psico-terapia (Wampold, 2001), l’alleanza terapeutica ha ricevuto negli ultimi 40 anni una grande attenzione da parte della ricerca empirica. Gran parte della ricerca si è focaliz-zata sulla validità predittiva di tale costrutto, e sono disponibili oggi due meta-analisi, ampiamente citate, in cui è dimostrato come l’alleanza sia uno dei predittori più forti e consistenti del successo del trattamento (Horvath, Symonds, 1991; Martin, Garske, Davis, 2000). Recentemente, sono state poste alcune sfi de rilevanti all’interpretazione causale della correlazione alleanza-esito (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, Siqueland, 2000; Crits-Christoph, Connolly, Gibbons, Hearon, 2006; DeRubeis, Broth-man, Gibbons, 2005). In questi studi è stata esaminata in modo specifi co la relazione tra successi ottenuti nelle fasi iniziali del trattamento e alleanza, e in alcuni fra questi è risultato che il maggior peso predittivo spettava all’alleanza.

Inoltre, sono stati compiuti notevoli sforzi nella ricerca per andare oltre la dimostra-zione della validità predittiva dell’alleanza e poterne comprendere la funzione all’in-terno del processo del cambiamento. In questa direzione troviamo studi che riguarda-no lo sviluppo dell’alleanza nel tempo, più specifi camente, indagini sui cambiamenti dell’alleanza nel tempo; i pattern globali con andamento a U, i quali suggeriscono che l’alleanza sarebbe sottoposta a tensione nella fase centrale del trattamento; e, infi ne, pattern localizzati con andamento a V, i quali suggeriscono la presenza di eventi di rottura e di riparazione (per es., Stevens, Muran, Safran, Gorman, Winston, 2007; Stiles et al., 2004; Strauss et al., 2006). Sono stati condotti studi più intensivi in cui si cerca di defi nire gli eventi di rottura dell’alleanza e i processi di risoluzione di tali eventi, che includono esperienze di ricerca qualitativa volta a esaminare le esperienze negative e gli interventi essenziali (per una rassegna, si veda Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002).

Infi ne, sono pochi gli studi che hanno preso in esame l’impatto del training del tera-peuta esaminato in modo specifi co per lo sviluppo delle abilità atte a favorire l’allean-za terapeutica ed affrontare le transazioni negative tra paziente e terapeuta (Bambling, King, Raue, Schweittzer, Lamber, 2006; Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Crits-Chri-stoph, et al., 2006; Hilsenroth, Ackerman, Clemence, Strassle, Handler, 2002; Mu-

IntroduzioneContesto e rationale

J. Christopher Muran, Jacques P. Barber

14

Introduzione

ran, Safran, Samstag, Winston, 2005; Safran, Muran, Samstag, Winston, 2005; Strupp, 1993). I risultati di questi studi sono diversifi cati, da misti a molto promettenti. Alcuni fra questi evidenziano le complessità inerenti alla conduzione di un training di questo tipo, ed altri ne dimostrano i benefi ci signifi cativi.

In sintesi, molto può essere detto sull’alleanza terapeutica che sia dotato di sup-porto empirico. Il terreno è pronto per una discussione su tale argomento che abbia un focus concreto e che si mantenga vicina ai dati della ricerca empirica. Scopo di questo libro è fornire un approccio all’alleanza terapeutica fondato sull’evidenza, spe-cifi cando delle linee guida per la pratica clinica e la formazione, che prendano in considerazione diversi orientamenti terapeutici e che siano supportate dalla letteratura di ricerca. Il testo si rivolge principalmente a terapeuti e supervisori, ma anche a stu-denti di varie discipline, con livelli di esperienza e orientamenti differenziati. Ponendo un’enfasi crescente su una prassi fondata sull’evidenza, che sembra ricevere sostegno da ogni parte, i tempi sono maturi per una simile trattazione di questo concetto ampia-mente riconosciuto e studiato.

Il volume è organizzato in tre sezioni: la prima verte sugli studi critici della let-teratura sulla ricerca empirica, focalizzandosi su quanto può essere detto circa gli argomenti della misurazione, della validità predittiva, delle rotture e delle riparazio-ni dell’alleanza. In questa parte è inclusa una riconsiderazione attenta del costrutto di alleanza e della sua misurazione, della relazione predittiva tra alleanza ed esito globale, della ricerca incentrata sull’osservazione dei cambiamenti dell’alleanza nel tempo, degli studi qualitativi sulle esperienze negative in psicoterapia del paziente e del terapeuta, nonché della letteratura empirica sulle rotture dell’alleanza e sui processi di risoluzione. Tutti questi capitoli trattano le implicazioni delle loro rasse-gne della ricerca per la pratica clinica e la formazione; inoltre, sono scritti in uno stile sintetico e mirano ad “andare subito al punto” nell’analisi della letteratura di ricerca.

La seconda sezione tratta l’alleanza terapeutica dal punto di vista di diversi orien-tamenti e modalità psicoterapeutiche, che comprendono quello psicodinamico/psico-analitico, interpersonale, cognitivo-comportamentale, comportamentale, umanistico, della terapia di coppia, della terapia familiare e di quella di gruppo. La richiesta fatta agli autori era di una trattazione dell’alleanza dal punto di vista dei rispettivi orienta-menti clinici e di ricerca (o anche a partire dalla ricerca attinente condotta da altri), seguita dalla presentazione di materiale clinico e di raccomandazioni pratiche fonda-te sull’evidenza della ricerca empirica. I capitoli di questa parte sono unici nell’aver dato rilievo alla pratica clinica, nel loro orientamento, e nell’aver fornito alla pratica una giustifi cazione teorica ricavata dalla ricerca. In ciascun capitolo viene presentata la concettualizzazione dell’alleanza propria dell’orientamento teorico di riferimento, accompagnata dalle considerazioni essenziali sull’alleanza a partire dalla specifi ca prospettiva; successivamente, viene discusso il modo in cui l’alleanza viene sviluppata e mantenuta, le specifi che strategie o i principi in base ai quali si costruisce, e come vengono trattate e riparate le alleanze deboli e le rotture dell’alleanza.

15

Contesto e rationale

La terza sezione si incentra sulla descrizione di tre programmi di ricerca su larga scala – presso la Vanderbilt University, la University of Pennsylvania e il Beth Israel Medical Center – aventi lo scopo di addestrare i terapeuti a migliorare le proprie ca-pacità di negoziare il processo interpersonale e l’alleanza terapeutica. Questi capi-toli forniscono dettagli sui vari metodi formativi e sulle raccomandazioni basate sui loro risultati, un livello di presentazione questo che doveva ancora essere pubblicato. Ciascun capitolo inizia con una breve storia dello specifi co programma di training, contestualizzando l’approccio e la giustifi cazione teorica (rationale) e fornendo una sintesi dei risultati relativi alla sua effi cacia. Vi sono descritti i principi tecnici di base e le abilità fondamentali del terapeuta che costituiscono l’obiettivo del training, ricchi di dettagli sulle strategie di training, sulla struttura del regime formativo e viene data un’idea di come si svolga una sessione formativa tipo. Questi capitoli vanno letti come se fossero dei brevi manuali per formatori.

Nel capitolo conclusivo viene fatto un tentativo di defi nire delle linee guida e alcu-ni standard per la pratica clinica e per la formazione riguardo all’alleanza terapeutica; vi sono incluse anche le considerazioni per il futuro che sono state suggerite dalle se-zioni e dai capitoli precedenti. Benché, negli ultimi decenni, vi sia stato un proliferare di ricerche sull’alleanza, non dobbiamo illuderci che possa essere affermato qualcosa di defi nitivo sull’alleanza in base all’evidenza empirica. Tuttavia, ci auguriamo che con il presente testo si possa ottenere un distillato delle conoscenze attuali e stimolare la ricerca ulteriore volta ad ampliare tali conoscenze.

BIBLIOGRAFIA

Bambling M., King R., Raue P., Schweittzer R., Lambert W. (2006), Clinical supervi-sion: Its infl uence on client-rated working alliance and client symptom reduction in the brief treatment of major depression, Psychotherapy Research, 16, 317-331.

Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Cristoph P., Gladis M., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Crits-Christoph P:, Connolly Gibbons M.B., Crits-Christoph K., Narducci J., Scham-berger M., Gallop P. (2006), Can therapists be trained to improve their alliances?: A preliminary study of alliance-fostering psychotherapy, Psychotherapy Research, 16, 268-281.

Crits-Christoph P., Connolly Gibbons M.B., Hearon B. (2006), Does the alliance cause good outcome?: Recommendations for future research on the alliance, Psychothe-rapy, 43, 280-285.

DeRubeis R.J., Brothman M.A., Gibbons C.J. (2005), A conceptual and methodological analysis of the nonspecifi cs argument, Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174-183.

Hilsenroth M.J., Ackerman S.J., Clemence A.J., Strassle C.G., Handler L. (2002), Ef-

16

Introduzione

fects of structured clinician training on patient and therapist perspectives of alliance early in psychotherapy, Psychotherapy, 39, 309-323.

Horvath A.O., Symonds B.D. (1991), Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis, Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149.

Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analystic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Muran J.C., Safran J.D., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating an alliance-focu-sed treatment for personality disorders, Psychotherapy, 42, 512-531.

Safran J.D., Muran J.C., (2000), Negotiating the therapeutic alliance: A relational tre-atment guide, Guilford Press, New York.

Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Stevens C. (2002), Repairing alliance ruptures, in J.C. Norcross (a cura di), Psychotherapy relationships that work: Therapist con-tributions and responsiveness to patients (pp. 235-254), Oxford University Press, New York.

Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating an alliance-focu-sed treatment for potential treatment failures, Psychotherapy, 46, 233-248.

Stiles W.B., Glick M.J., Osatuke K., Hardy G.E., Shapiro D.A., Agnew-Davies R., et al. (2004), Patterns of alliance development and the rupture-repair hypothesis: Are productive relationships U-shaped of V-shaped? Journal of Counseling Psychology, 51, 81-92.

Strauss J.L., Hayes A.M., Johnson S.L., Newman C.F., Brown G.K., Barber J.P., et al. (2006), Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disor-ders, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 337-345.

Stevens C.L., Muran J.C., Safran J.D., Gorman B.S., Winston A. (2007), Levels and patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy, American Journal of Psy-chotherapy, 61, 109-129.

Strupp H.H. (1993), The Vanderbilt Psychotherapy Studies: Synopsis, Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 61, 431-433.

Wampold B.E. (2001), The great psychotherapy debate: Models, methods, and fi n-dings, Erlbaum, Mahwah, NJ.

Wolfe B.E., Goldfried M.R. 81988), Research on psychotherapy integration: Recom-mendations and conclusions from an NIMH workshop, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 448-451.

Parte primaStudi critici

sull’alleanza terapeutica

19

Ogni giorno nella loro attività clinica i terapeuti si confrontano con tematiche rela-tive all’alleanza. Quando le cose vanno come ci si aspetta, e il paziente è coinvolto e responsivo, sappiamo che stiamo lavorando bene insieme: i nostri pazienti rinascono, assimilano l’approccio da noi proposto e fanno progressi con fi ducia e soddisfazione. In quei momenti sappiamo che il nostro lavoro è sulla strada giusta. Ci accorgiamo invece che il lavoro è fuori-rotta quando i nostri pazienti sembrano perdere interesse, diventano silenziosi o arrabbiati nei nostri confronti, oppure sembra che si sentano in-compresi. In quei momenti facciamo appello alla nostra tecnica, alla nostra creatività immediata per trovare modi di aiutare il paziente a impegnarsi di nuovo nel lavoro terapeutico. La teoria dell’alleanza, i cui precursori risalgono agli inizi della psicoana-lisi, è nata come un modo di prendere in considerazione e trattare questi problemi così importanti nel lavoro clinico. Lungo il percorso, i ricercatori hanno sviluppato diverse modalità per misurare l’alleanza, che trovano valide applicazioni nella ricerca e nella pratica clinica.

Scopo di questo capitolo è fornire una prospettiva ampia sulla teoria e la misurazio-ne dell’alleanza, delineandone lo sviluppo nel tempo da parte di terapeuti che si sono trovati alle prese con problematiche analoghe. Passeremo in rassegna le caratteristiche chiave dell’alleanza per facilitare la comprensione del posto che essa occupa nelle nostre teorie sulla terapia e nella ricerca, e per vedere come tali caratteristiche sono state misurate. Inizieremo col descrivere, qui di seguito, queste caratteristiche chiave a grandi linee. Nel condurre la terapia, i terapeuti sono portatori delle proprie aspet-tative su come il lavoro debba svolgersi, che si basano essenzialmente sul metodo di trattamento applicato. I pazienti hanno i loro obiettivi e sono portatori di proprie aspet-tative su come dovrebbe andare la terapia. Le differenze sono oggetto di negoziazione continua tra paziente e terapeuta. In tutti gli approcci terapeutici, seppure differenti, stabilire una buona alleanza vuol dire che pazienti e terapeuti lavorano bene insieme per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Un buon lavoro ci si aspetta che sia signifi cativo e caratterizzato da collaborazione. Dunque, l’alleanza è una modalità per mezzo della quale poter rifl ettere su come paziente e terapeuta lavorano insieme. Le misure dell’alleanza forniscono una valutazione della relazione di lavoro. Negli anni, i terapeuti hanno ampliato le tecniche per affrontare i problemi che interferiscono con

Teoria e misurazionedell’alleanza

Robert L. Hatcher1

20

Capitolo 1

una buona collaborazione nel lavoro comune e in molti casi questi nuovi approcci sono giunti a occupare una posizione centrale di per sé nel lavoro clinico. In que-sto capitolo scopriremo in che modo il riconoscimento e l’utilizzo di questi concetti chiave dell’alleanza aiutano a chiarire alcune problematiche “scomode” nella teoria clinica e nella ricerca, come la relazione fra alleanza e tecnica e, più estesamente, il quesito se è tuttora utile pensare in termini di alleanza.

LE ORIGINI DELLA TEORIA SULL’ALLEANZA NELLA PSICOANALISI

Il primo incontro di Freud con le questioni relative all’alleanza risale ai tempi in cui cominciava a utilizzare i metodi psicologici di trattamento. Si aspettava che i suoi pazienti si lasciassero ipnotizzare, ma questi resistevano ai suoi sforzi. Abbandonata l’ipnosi a favore della libera associazione, notò che i suoi pazienti iniziavano a op-porre resistenza anche a questa tecnica. Successivamente, Freud arrivò a riconoscere che il transfert del paziente nei suoi confronti interferiva con il lavoro dell’analisi, che includeva il compito di ricordare piuttosto che ripetere antiche relazioni ed esperienze patogene. Tutti questi fenomeni li defi nì come “resistenza”, intendendo con questo termine che i pazienti non partecipavano al lavoro come ci si attendeva; nel peggiore dei casi, interrompevano il trattamento. Nei termini del discorso attuale sull’allean-za, queste reazioni verrebbero descritte come tensioni o rotture nell’alleanza. Freud non pensava in termini di alleanza e usò questo termine più tardi, nel 1937 (Freud, 1937/1964). Ciononostante, possiamo identifi care come problemi di alleanza i tenta-tivi da lui compiuti per coinvolgere e mantenere i pazienti nel trattamento. Come pos-siamo vedere, molte tecniche dell’analisi miravano ad aiutare i pazienti a impegnarsi o a restare impegnati nel lavoro del trattamento; l’analisi delle resistenze aveva lo scopo di aiutarli a tornare nuovamente ad affrontare i loro confl itti in modo più diretto. L’a-nalisi del transfert ebbe inizio quando i sentimenti dei pazienti nei confronti di Freud in quanto medico che dava aiuto fi nirono per essere eclissati da altri intensi sentimenti nei suoi confronti che interferivano con il lavoro dell’analisi.

L’immagine del paziente come partner nel lavoro della terapia è implicita negli scritti di Freud (1912/1958a, p. 104). Egli vede il paziente come una persona che ha ragionevolmente compreso gli obiettivi e i compiti della terapia, e vi partecipa in un modo che è tuttavia soggetto a interferenze che rendono discontinua la relazione di lavoro. Per ovviare a questo, Freud modifi cò la sua tecnica per consentire di recuperare il paziente. Tale pattern rappresenta un tema ricorrente nello sviluppo delle teorie sul trattamento e sull’alleanza.

Freud si preoccupava in modo particolare di gestire gli ostacoli che impedivano di ottenere l’impegno e il coinvolgimento dei pazienti, e prestava un’attenzione relati-vamente scarsa a come i pazienti si lasciavano coinvolgere nella terapia e a che cosa sosteneva il loro impegno quando la situazione si faceva diffi cile. Tuttavia, i pochi commenti iniziali di Freud su questi aspetti sono citati dagli autori contemporanei

21

Teoria e misurazione dell’alleanza

come l’origine della rifl essione sull’alleanza (si veda Freud, 1913/1958b, pp. 139-140). Freud ha messo in rilievo il legame tra paziente e terapeuta basato su un transfert positivo “irreprensibile” (ma non eccessivamente positivo), derivante dalle esperienze di cura precoci prestate da altri signifi cativi (1912/1958a, p. 99). Questo legame facili-ta la permanenza del paziente nel trattamento, aiuta a superare il dubbio e promuove la collaborazione; per mantenerlo occorre un attento lavoro sui pattern interpersonali interferenti (transfert) e su altre dinamiche di evitamento (difese/resistenze). Inizial-mente, nel prendere in esame il legame, l’enfasi sul paziente “ragionevole” era minore, tuttavia lo scopo del legame era chiaramente quello di aiutare il paziente a partecipare in modo effi cace al lavoro del trattamento.

Con l’aumentare dell’interesse degli psicoanalisti per l’Io, l’aspetto razionale dell’individuo orientato alla realtà, l’immagine che Freud aveva del paziente come alleato è emersa in modo più chiaro. Sterba (1934) ha introdotto il termine “alleanza” e sviluppato l’idea che il paziente ha una capacità di osservazione razionale con la quale l’analista si può alleare contro le forze irrazionali del transfert e delle difese del paziente. In una delle sue ultime pubblicazioni, Freud (1937/1964) ha trattato quello che lui chiamava “patto” analitico, osservando che «la situazione analitica consiste nell’allearci con l’Io della persona in trattamento» (p. 235) e prendendo ampiamente in considerazione i limiti posti a tale patto da vari aspetti caratteristici della persona-lità del paziente e dalle richieste particolari che il trattamento psicoanalitico pone al paziente. Nel tempo, l’idea di collaborazione nel lavoro comune ha assunto una po-sizione di maggiore rilevo rispetto all’enfasi attribuita inizialmente da Freud al legame emozionale.

Una serie di elementi importanti presenti nella nostra descrizione dell’alleanza de-riva da questi primi lavori. Le questioni chiave riguardano il fatto che, come clinici, vogliamo che i nostri pazienti si coinvolgano e si impegnino nel lavoro della terapia così come è defi nito da noi e dalla nostra teoria di appartenenza, sia che siamo psi-coanalisti o terapeuti comportamentali. Questo impegno nella terapia è il prodotto di un’alleanza tra il terapeuta e il Sé razionale, realistico del paziente circa gli obiettivi del trattamento e le specifi che attività terapeutiche prescritte dalla nostra teoria e tec-nica terapeutica. I pazienti accettano di coinvolgersi sulla base della loro convinzione che quel terapeuta e quella terapia possono fornire un trattamento che condurrà ai cambiamenti desiderati. Il coinvolgimento e l’impegno del paziente nel lavoro sono inoltre sostenuti da un sentimento positivo generale nei confronti del terapeuta, da un senso di fi ducia che accresce la buona volontà e che limita il dubbio e l’ostilità. Quando l’impegno e il coinvolgimento del paziente vacillano, occorre sviluppare del-le tecniche che aiutino a ricondurre il paziente nei “binari” della terapia.

Il dibattito sull’alleanza è rimasto relativamente silente dagli anni ’40 fi no alla metà degli anni ’60, quando sono apparsi i contributi di Greenson (1965, 1967). In una trattazione clinica ampiamente documentata, Greenson usa il termine «alleanza di lavoro» per enfatizzare quella che chiama la «funzione saliente» dell’alleanza, cioè la «capacità del paziente di lavorare nella situazione analitica» (1965, p. 202). Greenson

22

Capitolo 1

si è fortemente focalizzato sull’aspetto di collaborazione dell’alleanza che riteneva, in accordo con Sterba (1934) e Freud (1937/1964), potesse essere ottenuta median-te l’interpretazione delle manifestazioni di transfert interferenti e l’identifi cazione, da parte del paziente, con le modalità di lavoro del terapeuta nel trattamento. Suo intento era separare l’alleanza di lavoro vera e propria dalle sue origini radicate nel transfert e nell’attaccamento, riconoscendo comunque che l’alleanza è sostenuta da una base di fi ducia e di buona volontà. Un aspetto innovativo del lavoro di Greenson consiste nel parlare direttamente ai suoi pazienti dei problemi relativi all’alleanza, considerati come qualcosa di più che non manifestazioni del transfert o di difese. Quando oc-correva, Greenson discuteva con i suoi pazienti gli obiettivi, i metodi e le fi nalità del lavoro psicoanalitico (1965, 1967) e inoltre esplorava le loro idee al riguardo nonché le reazioni alle aspettative poste su paziente e analista dalla psicoanalisi. Anche se la defi nizione di alleanza di lavoro di Greenson si riferisce soltanto alla capacità del paziente di lavorare nel trattamento, tuttavia i suoi suggerimenti tecnici e i numerosi esempi di sforzi fallimentari da parte dei terapeuti di lavorare effi cacemente con i pazienti, mettono in rilievo la capacità di entrambi, terapeuta e paziente, di lavorare insieme. Come vedremo, i contributi di Greenson hanno suscitato forti reazioni da molte parti diverse all’interno del mondo psicoanalitico.

Fino a quel momento, il tema dell’alleanza era stato di interesse soprattutto degli psicoanalisti. Nella metà degli ’70 si sono aggiunti molti dei principali ricercatori sulla psicoterapia. Fra questi, Bordin ha sviluppato la teoria più comprensiva, vale a dire la teoria innovativa dell’alleanza di lavoro (1979, 1980, 1994). Il suo lavoro ha stimolato una vasta gamma di studi di ricerca sull’alleanza che continua ancora oggi. Bordin (1979) considera il concetto di alleanza come una cornice teorica di riferimento unifi -cante per tutti i tipi di processo di cambiamento interpersonale, incluse le varie psico-terapie che all’epoca stavano proliferando in misura allarmante. La sua idea centrale è che ciascuna forma di terapia pone un insieme di aspettative o richieste al paziente, al terapeuta e al modo in cui essi lavoreranno insieme. Queste sono le regole del trat-tamento che derivano dalla teoria clinica e variano nel grado e nella tipologia, in base all’orientamento specifi co.

Bordin ha riconosciuto che le teorie cliniche richiedono a pazienti e terapeuti un lavoro specifi co, descritto come «alleanze di lavoro insite» (1979, p. 253) che dovrem-mo piuttosto chiamare “aspettative sull’alleanza di lavoro insita”. In ogni caso, la teoria di alleanza di Bordin è una teoria sulla terapia come lavoro, ed è per questo motivo che l’ha defi nita alleanza di lavoro. La sua teoria di alleanza era intesa a spiegare in che modo la teoria clinica (per es., la psicoanalisi, la terapia della Gestalt, la terapia cognitivo-comportamentale) si traduce in un processo di cambiamento clinico: la te-oria prescrive il lavoro che ci si aspetta dal paziente e dal terapeuta per realizzare il cambiamento; nella misura in cui lavorano insieme nel modo atteso, il cambiamento si verifi cherà. Questa teoria ampia si accompagna a un insieme di ipotesi relative al lavoro, e cioè: l’alleanza è forte nella misura in cui paziente e terapeuta possono nego-ziare e svolgere insieme il lavoro previsto, in quanto la negoziazione delle aspettative è

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necessaria affi nché vi sia un impegno effi cace nel lavoro; quanto più forte è l’alleanza, tanto migliore sarà l’esito del trattamento; le alleanze forti derivano da una buona com-binazione tra aspettative sull’alleanza nel trattamento e caratteristiche di personalità del paziente e del terapeuta (1979, p. 253).

La negoziazione dell’alleanza tra paziente e terapeuta comincia all’inizio della terapia e continua per tutta la sua durata. Nello specifi co, la negoziazione rientra nelle aspettative del terapeuta, guidate dalla teoria clinica, e in quelle del paziente, che rifl ettono la comprensione che egli ha dei suoi problemi e di quali siano i mezzi migliori per risolverli, entrambe condizionate dal livello di fi ducia del paziente, e così via (Bordin, 1979, p. 255; si veda anche Safran, Muran, 2006). Bordin ha individuato tre elementi di questa negoziazione: accordo sugli scopi, collaborazione nei compiti e creazione del legame. Trattandosi di categorie stringenti, molti clinici e ricercatori sono stati indotti a presumere che costituissero la teoria dell’alleanza di Bordin, mentre invece sono semplicemente aspetti operativi di una teoria più ampia che riguarda il lavoro richiesto dal tipo specifi co di terapia in cui si è impegnati. La teoria dell’allean-za di Bordin ci offre più modi di pensare a come si costruisce e si mantiene l’alleanza mediante la negoziazione di obiettivi, compiti e legami. Essa apre una prospettiva più ampia, consentendo di porci degli interrogativi riguardo alla terapia come lavoro co-mune collaborativo e signifi cativo.

Il lavoro di Bordin è stato ampliato da autori di contributi successivi. La sua visione dell’alleanza come dimensione negoziata e diadica è stata un contributo signifi cati-vo, in anticipo sul suo tempo. Bordin ha tuttavia sottovalutato il contributo attivo del cliente nel processo di negoziazione, sottolineando invece il ruolo del terapeuta nel creare consenso e collaborazione (per es., Bordin, 1979, p. 254). Il suo concetto di “alleanze radicate” nei vari approcci terapeutici dà scarsa enfasi al fatto che i pazienti hanno le loro idee su come la terapia dovrebbe funzionare e al ruolo signifi cativo che tali idee giocano nella negoziazione del lavoro terapeutico. In una serie di contributi importanti, Safran e Muran (per es., 2000, 2006) e colleghi hanno messo in evidenza il processo di negoziazione nella formazione e nel mantenimento dell’alleanza, prestan-do un’attenzione particolare alla questione che riguarda il contrastare apertamente ed effi cacemente il disaccordo oppure i dubbi del cliente riguardo al trattamento.

MODELLI INTERNI DELL’ALLEANZA DI LAVORO

Il concetto di un modello interno dell’alleanza di lavoro può aiutare a rendere più chiare le idee presentate. Entrambi, paziente e terapeuta, arrivano in terapia con le loro idee su cos’è un buon lavoro e in cosa consiste; questo è il loro punto di partenza per la negoziazione dell’alleanza. Il paziente giudica la sua esperienza del lavoro svolto con il terapeuta sulla base di questo modello iniziale. Se l’esperienza non corrisponde alle sue aspettative, il paziente si ritirerà temporaneamente o defi nitivamente (o forse resisterà in modo remissivo), mentre, per quanto riguarda il terapeuta, una discordan-

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Capitolo 1

za porta alla ricerca di metodi per affrontare il problema. Questi modelli di lavoro, rifl ettendo la valutazione cumulativa e continua della qualità del lavoro terapeutico, costituiscono una parte importante dell’alleanza di lavoro. In tal senso, il modello dell’alleanza di lavoro è un ingrediente attivo nella terapia, in quanto fornisce a so-stegno di quest’ultima una giustifi cazione teorica e una base per partecipare al lavoro del trattamento; è, in quest’ottica, il collante della terapia che tiene le cose insieme e fornisce al paziente una prospettiva organizzativa e motivazionale. Consentendo al paziente di vedere in quale direzione sta andando la terapia e di percepirne il valore anche quando il percorso diventa diffi cile, il modello previene l’abbandono del pro-getto da parte del paziente. Le idee di Bordin suggerirebbero che una negoziazione diretta orientata verso questi modelli può aiutare a far progredire la terapia; essendo però i modelli il risultato della valutazione che il paziente compie del lavoro, la qualità del lavoro stesso avrà un effetto signifi cativo anche sul modello, come vedremo.

Nella parte restante di questo capitolo, parleremo della relazione tra alleanza e legame terapeutico. Prenderemo in esame il modo cui viene misurata l’alleanza e affronteremo varie questioni concettuali chiave nell’alleanza a partire da questa pro-spettiva di alleanza di lavoro, incluse alcune delle obiezioni principali sollevate all’u-tilizzo dell’alleanza come concetto. Passeremo in rassegna il modo in cui la prospet-tiva dell’alleanza di lavoro è in relazione con la tecnica e con la relazione globale tra paziente e terapeuta. Infi ne, affronteremo la questione dell’alleanza come agente curativo a pieno titolo. Nel corso della trattazione suggeriremo alcune modifi che alla teoria dell’alleanza.

IL LEGAME TERAPEUTICO

Guardando indietro ai primi scritti di Freud (1910/1957, 1912/1958a, 1913/1958b), notiamo come egli fosse alle prese con ciò che mantiene i pazienti nel trattamento e con il problema di come gestire le interferenze nell’alleanza. Una forza positiva da lui identifi cata è il transfert positivo “irreprensibile” del paziente, vale a dire – in termini di alleanza – il legame. La caratteristica importante di questo legame è che facilita l’alleanza di lavoro. I legami che facilitano l’alleanza hanno una funzione di supporto al lavoro svolto nel trattamento. La loro funzione non risiede nel piacere stesso del legame, ma nel facilitare il lavoro. Nel transfert positivo “irreprensibile” Freud iden-tifi cava quello che considerava come un legame ottimale facilitante l’alleanza per la psicoanalisi. Bordin ha generalizzato questo punto domandandosi: che livello o tipo di legame è necessario in un dato approccio al trattamento perché questo possa fun-zionare in modo appropriato? (1979, p. 254). Da questo approccio emergono molti punti interessanti sul ruolo del legame. Un legame positivo idealizzante da parte del paziente, che potrebbe fornire un buon supporto a un trattamento cognitivo-compor-tamentale, può interferire con gli sforzi di un trattamento processo-esperienziale di esplorare sentimenti di rabbia verso il terapeuta. Analogamente, un livello elevato di

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cura e attenzione da parte di un terapeuta può facilitare alcuni tipi di trattamento o essere adatto ad alcuni pazienti ma non ad altri. Complessivamente, vi può essere un livello ottimale di gradimento e di fi ducia per una determinata terapia, mentre un livello troppo scarso, o anche troppo elevato, può inibire un coinvolgimento effi cace (Hatcher, Barends, 2006).

Queste considerazioni si concentrano su un legame supportante il lavoro, che si distingue dal livello generale di gradimento, rispetto e attenzione (Hatcher, Barends, 2006). Sarebbe utile guardare più da vicino alle componenti del legame che supporta il lavoro. Per ottenere una collaborazione sui compiti della terapia, Bordin (1979, p. 254) ha raccomandato di fare in modo da creare nel paziente la fi ducia che il metodo terapeutico porterà all’esito desiderato. Fornire al paziente dei buoni ausili informativi al riguardo, fondati sull’evidenza, facilita il compito, ma aiuta anche a veicolare l’im-pegno e l’ottimismo del terapeuta. Questo richiamo emozionale può portare a quello che Hatcher e Barends chiamano “legame di potenziamento”. Questi autori hanno identifi cato anche un “legame di apprezzamento” che è facilitato dall’interesse genu-ino del terapeuta e dal suo apprezzamento del paziente come persona, dall’empatia e da un desiderio di comprendere la sua esperienza. Questi due aspetti del legame supportante il lavoro possono essere rilevanti nella fase iniziale della terapia quando viene incrementato il benessere individuale e il morale, promuovendo la fi ducia, l’ot-timismo e il coinvolgimento nel trattamento (Howard, Lueger, Maling, Martinovich, 1993). Certo, il lavoro esaustivo di Rogers sulle condizioni facilitanti la terapia (per es., 1957) si sovrappone in modo particolare al “legame di apprezzamento”. Tuttavia, l’i-dea di Rogers era che offrire queste condizioni portasse al cambiamento desiderato nel paziente; l’idea qui presentata è che tali condizioni contribuiscono a rendere possibile un lavoro collaborativo e signifi cativo. Non si tratta di punti di vista incompatibili, ma possono essere facilmente confusi tra loro.

Bordin (1979) non ha distinto in modo coerente il legame come concetto generale nei suoi aspetti di reciproco gradimento, rispetto, ecc., dal legame supportante il lavo-ro che è collegato a un lavoro intenzionale. Per esempio, nella loro meta-analisi della ricerca su alleanza ed esiti della terapia, Martin, Garske e Davis (2000) hanno descritto il «legame affettivo tra paziente e terapeuta» (p. 438) come una caratteristica comune nelle teorie attuali dell’alleanza. Questa defi nizione di legame molto ampia è proble-matica, in quanto abbraccia una vasta gamma di aspetti relazionali quali il rispetto, il gradimento, l’apprezzamento, l’attaccamento e il calore senza collegarli al lavoro del trattamento. Nella maggior parte dei casi, il legame presumibilmente facilita il lavoro terapeutico, ma non si può assumere che sia sempre così. Come osservato, alcuni tipi di legami positivi possono interferire con il trattamento e alcuni possono non essere associati a un lavoro effi cace, visto che è possibile gradire e rispettare un’altra persona pur non essendo in grado di lavorare insieme in modo produttivo (Hatcher, Barends, 1996).

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STRUMENTI DI MISURAZIONE DELL’ALLEANZA

Il crescente interesse per l’alleanza durante gli anni ’70 e ’80 ha indotto i ricercatori a impegnarsi per tradurre la mole di indici dell’alleanza accumulati negli anni in stru-menti di misurazione affi dabili e validi. Una misurazione standardizzata dell’alleanza porta notevoli vantaggi a ricercatori e clinici. Gli strumenti di misura standard permet-tono ai ricercatori di effettuare comparazioni sull’alleanza in varie coppie terapeuta-paziente e quindi, nel tempo, di indagare il ruolo dell’alleanza nel processo e nell’esito della terapia. I clinici possono rendere oggettivo il loro senso clinico di alleanza e sommarlo alla prospettiva del cliente, la cui visione dell’alleanza a volte può differire notevolmente. Lambert e colleghi hanno dimostrato che l’utilizzo abituale di punteggi dei clienti sull’alleanza, insieme ad altre variabili, possono ridurre in maniera signifi -cativa la percentuale piuttosto elevata di clienti che peggiorano durante il trattamento (Harmon et al., 2007).

I primi precursori della misurazione dell’alleanza risalgono agli anni ’60, e da al-lora gli strumenti di misurazione dell’alleanza si sono moltiplicati notevolmente dopo l’esortazione di Bordin a focalizzare la ricerca sull’alleanza (1979). I primi sviluppi importanti includono le scale create da Luborsky (Alexander, Luborsky, 1986), Horvath (Horvath, Greenberg, 1989) e dal gruppo Vanderbilt (Hartley, Strupp, 1983; per una storia completa e un catalogo delle scale dell’alleanza si veda Elvins, Green, 2008). Molte scale sono state studiate per l’utilizzo con pazienti adulti in psicoterapia ambu-latoriale. In tempi più recenti ne sono state sviluppate altre per l’utilizzo con bambini, adolescenti, pazienti ricoverati, gruppi, coppie e famiglie e in setting particolari quali studi medici e nelle strutture per pazienti ricoverati. Ciononostante, l’immensa ricerca relativa all’alleanza è stata condotta con poche misure fondamentali: il Working Al-liance Inventory (WAI; Horvath, Greenberg, 1989; le California Psychotherapy Allian-ce Scales (CALPAS; Gaston, Marmar, 1994) nelle versioni del terapeuta, del paziente e degli osservatori; la Vanderbilt Therapy Alliance Scale, utilizzabile dagli osservatori (VTAS; Hartley, Strupp, 1983). Queste scale, ad eccezione del WAI, sono state svilup-pate sulla base di una concettualizzazione eclettica dell’alleanza. Tuttavia, la maggior parte di queste contiene item che si riferiscono a questioni che hanno un legame ab-bastanza chiaro con lo stato dell’alleanza di lavoro collaborativa e intenzionale. Per esempio, la VTAS comprende l’item: “Paziente e terapeuta si relazionano in modo one-sto e diretto”. Si può discutere del fatto che questo item rifl etta un requisito dell’“allean-za insita” presente praticamente in tutte le forme di psicoterapia. La maggior parte dei restanti item della VTAS sono collegati in modo molto evidente al lavoro terapeutico atteso, come per esempio: “Il paziente si sforza di eseguire le procedure terapeutiche”. Dunque, i questionari sull’alleanza disponibili svolgono un lavoro meritevole nel va-lutare le percezioni del paziente, del terapeuta e dell’osservatore circa la qualità della collaborazione di lavoro, ad eccezione di alcuni item sul legame troppo generici (per es., nel WAI: “Credo di piacere al mio terapeuta”) e domande che rifl ettono compiti di terapie specifi che (per es., CALPAS: “Quando il tuo terapeuta ha commentato una

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situazione, ti sono venute in mente altre situazioni della tua vita ad essa collegate?”). La WAI possiede la base concettuale più chiara, essendo stata elaborata a partire dalla concettualizzazione dell’alleanza di Bordin (1979), che ritiene l’alleanza costituita da un accordo su obiettivi e sostenuta dal legame. Il WAI non include item che si riferisco-no a metodi specifi ci del trattamento benché, come già accennato, includa un numero di item sul legame che non sono collegati al lavoro del trattamento. Questo chiaro collegamento teorico può spiegare la popolarità preponderante del WAI negli studi sull’alleanza (Martin et al., 2000). Di tutte queste misure sono state sviluppate versioni ridotte, che mostrano buone proprietà e validità psicometriche (per es., VTAS_Shelef, Diamond, 2008; WAI_Hatcher, Gillaspy, 2006). Tali misure offrono una lettura generale d’insieme dello stato dell’alleanza di lavoro a livello della seduta. Sebbene vi sia una certa evidenza che tali misure tengano sotto controllo dimensioni distinguibili dell’alle-anza (per es., Hatcher, Gillaspy, 2006), si può argomentare in modo irrefutabile che tali misure sono dei termometri ambientali che forniscono una lettura generale della quali-tà dell’alleanza di lavoro senza peraltro essere molto circoscritti o specifi ci al riguardo.

La misurazione di aspetti specifi ci dell’alleanza può essere guidata da un esame delle “alleanze insite” che fanno parte di terapie specifi che. Come evidenziato da Bordin, trattamenti diversi richiedono alleanze differenti. Questo aspetto della misura-zione dell’alleanza rimane ampiamente inesplorato. Sembra probabile che in approc-ci di trattamento specifi ci alcune componenti del lavoro collaborativo possano avere un infl usso maggiore sull’esito oppure svolgere un ruolo cruciale per il successo. Per esempio, in uno studio su pazienti depressi in terapia cognitiva, condotto da Brotman (2004), è risultato che «i pazienti i quali facilitavano l’aderenza dei terapeuti a tecni-che concrete dimostravano un miglioramento signifi cativamente maggiore nella seduta successiva», citando come esempio «pazienti che erano capaci, interessati e/o dispo-nibili a fornire esempi specifi ci di eventi o di pensieri» (p. 33). Brotman ha sostenuto che i terapeuti «incoraggiando nei pazienti un coinvolgimento attivo ne accresceranno l’aderenza» (p. 35). Anche se incoraggiare un coinvolgimento attivo è una tecnica generale di incremento dell’alleanza, qui il focus è abbastanza specifi co: i pazienti dovrebbero facilitare l’aderenza da parte terapeuta a tecniche concrete e questi ultimi dovrebbero fare tutto il possibile per incoraggiare i pazienti a partecipare in tal senso. Questo approccio dimostra lo stretto collegamento esistente tra lavoro produttivo e al-leanza e può costituire un’area di sviluppo ricca e gratifi cante nell’ambito della ricerca empirica sull’alleanza e del lavoro clinico. Un valido strumento di misura dell’alleanza per questa terapia includerebbe item che sono in relazione alla caratteristica specifi ca di questo modello di trattamento. Inoltre, possiamo vedere un potenziale di ricerca nella determinazione esatta di quali requisiti di lavoro sono determinanti per il succes-so di un particolare trattamento. Questa linea di indagine creerebbe dei collegamenti tra una ricerca tesa a stabilire quali componenti sono più rilevanti ai fi ni del successo (per es., esposizione vs. ristrutturazione cognitiva per l’ansia) e una ricerca volta a stabilire quali sono i requisiti di lavoro per i partecipanti così da massimizzare l’imple-mentazione delle componenti individuate.

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Capitolo 1

LA RELAZIONE TRA TECNICA E ALLEANZA

Distinguere l’alleanza dalla tecnica

La relazione tra tecnica e alleanza è stata ampiamente discussa. Defi niamo “tec-nica” quelle strategie deliberate e pianifi cate del terapeuta volte ad apportare i cam-biamenti desiderati nel paziente. La tecnica si basa sulla teoria clinica ed è da questa guidata. Per esempio, la tecnica dell’esposizione alle situazioni ansiogene si basa sulla teoria secondo cui l’ansia si estingue bloccando i processi di evitamento e permetten-do un’esposizione graduale alla situazione che la provoca. La tecnica sta nello sforzo profuso dal terapeuta di strutturare quello che paziente e terapeuta fanno insieme nel trattamento per raggiungere il cambiamento desiderato. L’alleanza ha a che fare con il modo in cui paziente e terapeuta lavorano insieme. Una buona alleanza corrispon-de a una buona attività collaborativa. Se il terapeuta, utilizzando la tecnica, ottiene l’impegno del paziente nel lavoro, vuol dire che è presente una buona alleanza (rico-nosciamo che ci possono essere casi in cui è il paziente che, prendendo l’iniziativa, coinvolge il terapeuta in un buon lavoro). Quando i pazienti si impegnano in modo attivo e collaborativo nelle tecniche del terapeuta nel perseguire gli obiettivi condivisi esiste una buona alleanza senza interruzioni. Quando si verifi ca un’interruzione nel lavoro, allora emergono le questioni relative all’alleanza, come abbiamo visto con Freud e Greenson e come, in effetti, vediamo nella nostra attività quotidiana con i pazienti. Quando le alleanze vacillano, un approccio terapeutico deve disporre di tecniche aggiuntive per ripristinare il lavoro collaborativo. Se tali metodi mancano oppure falliscono, la tecnica è incompleta e questo dovrebbe portare a sviluppare una tecnica nuova, studiata per affrontare i problemi che sorgono nel lavoro collaborativo. Riconosciamo tale processo nello sviluppo della tecnica dell’analisi del transfert da parte di Freud (1912/1958a). Patterson e Forgatch (1985) hanno dato un esempio di problemi di alleanza nella terapia comportamentale, quando ancora non erano state sviluppate le tecniche per riparare l’alleanza, dato che nel loro orientamento la teoria clinica sulla resistenza e sull’alleanza era piuttosto sommaria. Di conseguenza, i tera-peuti nel proprio studio rimanevano semplicemente aggrappati alle stesse tecniche che avevano causato i problemi di alleanza, in tal modo peggiorando la situazione. Proble-mi di questo genere hanno indotto i clinici cognitivisti e cognitivo-comportamentali a sviluppare tecniche aggiuntive fondate su una più ampia teoria clinica (per es., Leahy, 2001; Safran, Segal, 1990).

Queste osservazioni evidenziano come la tecnica e l’alleanza non si collochino sullo stesso piano concettuale. La tecnica fa parte del lavoro, mentre l’alleanza prende in considerazione il modo in cui sta procedendo il lavoro. Alcuni ricercatori (per es., Bedi, Davis, Williams, 2005) hanno confuso la distinzione fra tecniche studiate per trattare i problemi di alleanza – quali costruire un legame che supporta l’alleanza – e l’alleanza in sé, riservando il termine “tecnica” a interventi mirati agli esiti terapeutici distali. Questo approccio divide le azioni del terapeuta in azioni relative all’alleanza e

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azioni tecniche, situando alleanza e tecnica allo stesso livello concettuale. Come già notato, è importante distinguere il metodo di formazione di un’alleanza dall’alleanza stessa, poiché quest’ultima si riferisce alla natura e alla qualità del lavoro collabo-rativo. Nello studio di Bedi et al. (2005), è stato chiesto ai pazienti quali azioni del terapeuta ritenevano contribuissero maggiormente al loro impegno nella terapia. Bedi et al. sono rimasti sorpresi da quanto riferito dai pazienti, e cioè che le tecniche che trattavano i sintomi svolgevano un ruolo di maggior rilievo nell’accrescere il loro im-pegno nella terapia rispetto ad azioni specifi camente mirate a sviluppare l’alleanza (p. 320). Il punto centrale qui è che qualsiasi attività, compresa la tecnica, che accresca il lavoro collaborativo contribuirà positivamente alla qualità dell’alleanza. I terapeuti sono responsivi (Stiles, Honos-Webb, Surko, 1998) alla situazione clinica particolare, adeguando la loro tecnica per massimizzare un lavoro produttivo e signifi cativo con il loro cliente. In questo modo, come abbiamo visto nel caso di Freud, i terapeuti sono attenti a incrementare il più possibile l’alleanza con i pazienti.

Tali osservazioni implicano che alleanza e tecnica, pur collocandosi su piani con-cettuali differenti, non sono delle variabili indipendenti. Ci si aspetterebbe che un uso effi cace della tecnica sia altamente correlato con una buona alleanza, in quanto una tecnica che coinvolge il paziente nel lavoro terapeutico contiene già delle considera-zioni riguardo all’alleanza, mentre una tecnica che non coinvolge il paziente non tiene in considerazione l’alleanza. Inoltre, se la terapia è ritenuta effi cace entrambi, pazien-te e terapeuta, diventano o rimangono (di solito) più profondamente impegnati nella terapia. Dunque, un buon esito (o progresso) promuoverà una buona alleanza, e un impegno più profondo in un lavoro che fi no a quel momento si sia rivelato produttivo è probabile che continui a esserlo.

Goldfried e Davila (2005) hanno proposto di considerare l’alleanza come un prin-cipio del cambiamento, insieme ad altri principi che includono: la facilitazione di aspettative, offrire feedback, incoraggiare esperienze correttive e dare enfasi all’esame di realtà. Questi ultimi principi sono costituiti da interventi tecnici. L’alleanza, così com’è stata descritta in questo capitolo, non è un set di attività tecniche, bensì un modo di guardare queste attività. La teoria dell’alleanza di lavoro dunque colloca l’al-leanza a un livello concettuale superiore rispetto al raggruppamento delle tecniche in principi di cambiamento effettuato da Goldfried e Davila, livello dal quale ci si pone per ciascuna tecnica la seguente domanda: “Il paziente e il terapeuta sono impegnati in queste attività in maniera attiva e collaborativa?”.

L’interazione tra alleanza, tecnica e teoria clinica

Quando Freud modifi cò la sua terapia per includervi l’analisi del transfert, modifi cò anche la sua teoria clinica sottolineando il valore dell’analisi del transfert nel favorire il cambiamento del paziente. Tale cambiamento nella teoria e nella tecnica ha portato a sua volta a nuove aspettative riguardo a cosa dovrebbero fare pazienti e terapeuti

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durante l’analisi. Quindi, gli analisti dovrebbero essere attenti alle manifestazioni di transfert, e i pazienti dovrebbero essere in grado di comprendere il transfert e di lavo-rare con una modalità di pensiero orientata ad esso. Alcuni anni dopo, Gill (1982) ha ampliato la teoria clinica della psicoanalisi per includervi tali aspettative, descrivendo la “resistenza al transfert” come la situazione in cui i pazienti oppongono resistenza all’acquisire consapevolezza dei propri sentimenti transferali nei confronti del terapeu-ta, e aggiungendo la tecnica corrispondente, cioè l’analisi della resistenza al transfert. Questa sequenza ci permette di individuare una dialettica continua fra tecnica, teoria e alleanza, dove le diffi coltà di lavorare in maniera collaborativa insieme al terapeuta portano a nuove teorie cliniche e alle tecniche ad esse collegate per gestire queste diffi coltà, tecniche che di conseguenza portano a loro volta nuove diffi coltà quando i pazienti hanno problemi nel lavorare con esse. Vedremo meglio come tale progres-sione svolge il suo ruolo in modo completo quando passeremo a trattare i legami tra alleanza e relazione in terapia.

Tecniche per affrontare le questioni relative all’alleanza

Abbiamo visto come le tecniche si siano evolute nel tempo per consentire di af-frontare le diffi coltà relative all’alleanza. Negli ultimi anni è stata data un’attenzione esplicita alle tecniche che trattano l’alleanza, con l’aspettativa che possano portare ad alleanze ed esiti migliori. Crits-Christoph et al. (2006) hanno addestrato clinici a essere più consapevoli dei segnali di tensione nell’alleanza e a implementare specifi che tec-niche facilitanti l’alleanza per affrontarle. Tale approccio ha portato come risultato che i pazienti avevano punteggi più elevati sull’alleanza e, presumibilmente, esiti migliori (il numero dei soggetti era troppo ridotto per esserne certi). Summers e Barber (2003) hanno dimostrato che quella di costruire alleanze è un’abilità clinica misurabile. Que-sti tentativi sono sviluppi preziosi della tecnica per i trattamenti coinvolti e mirano a gestire in modo più diretto ciò che abbiamo chiamato modello interno dell’alleanza di lavoro del paziente. Ma forse questo impegno può essere meglio inquadrato se riconosciamo in modo più generale il fatto che l’alleanza viene sempre affrontata nel trattamento mediante un buon uso della tecnica fi nalizzata ad aiutare i pazienti nei loro problemi che, fi n dai tempi di Freud, comprendevano diffi coltà nel lavoro con il terapeuta. Safran e Muran (2000) hanno migliorato questo processo, proponendo un trattamento relazionale che è centrato sull’affrontare le problematiche relative all’al-leanza. Tuttavia, il punto di vista dell’alleanza di lavoro permane: continueremo a chiederci se paziente e terapeuta stanno lavorando bene insieme, mentre affrontano le questioni che riguardano l’alleanza nel corso del trattamento. Il paziente sta opponen-do resistenza agli sforzi del terapeuta di lavorare sull’alleanza?

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CRITICHE ALLA TEORIA DELL’ALLEANZA:DUE MODI DI CONSIDERARE L’ALLEANZA IRRILEVANTE

L’alleanza di lavoro si colloca su una frattura importante all’interno della psicoana-lisi, e per questo il contributo di Greenson è stato attaccato e frainteso sia dagli psico-analisti classici che dagli analisti relazionali contemporanei. Tale spaccatura è analoga a una simile presente nella pratica della psicoterapia e nella ricerca contemporanea. Sarà utile approfondire questo punto al fi ne di comprendere l’attuale statuto teorico del concetto di alleanza.

Alleanza e tecnica come concetti rivali: perde l’alleanza

Gli analisti classici hanno sollevato forti obiezioni al concetto di alleanza (per es., Brenner, 1979) perché ritenevano che accettare l’esistenza di un legame interpersonale con il paziente impedisse l’esame degli aspetti del transfert, considerati allora l’attività curativa centrale nell’analisi. Tali critiche fecero seguito alla prima asserzione di Freud (1912/1958a) che l’analisi del transfert riguardava qualsiasi problema nella relazione. Essi pensavano che la riparazione dell’alleanza fosse un concetto non necessario, rite-nendolo semplicemente un altro modo per descrivere l’attività tecnica principale della psicoanalisi, l’analisi del transfert. Questa situazione era vista dai critici in termini o/o, dove l’alleanza compete con altri concetti per avere il primato come modalità per comprendere la situazione clinica. Inoltre, analisti classici come Brenner tendevano a pensare che qualsiasi dissenso da parte del paziente riguardo alla terapia fosse dovuto a idee irrazionali basate sul transfert. Gli analisti contemporanei (per es., Gill, 1982) applicano entrambe le prospettive, attribuendo il giusto merito alle obiezioni del pa-ziente, ma rimanendo allo stesso tempo vigili rispetto a possibili infl uenze provenienti dal transfert. Essi non pensano in termini di scelta o/o, ma concedono spazio a un pensare l’alleanza in termini di valutazione della qualità del lavoro collaborativo. Un parallelismo con l’obiezione classica sollevata dagli analisti è stato espresso da alcuni terapeuti cognitivisti contemporanei i quali, alla stregua degli analisti classici, sosten-gono il primato delle loro tecniche centrali nel produrre il cambiamento e vedono l’alleanza con il terapeuta come un defl ettore che devia l’attenzione dai veri processi di cura (per es., DeRubeis, Brotman, Gibbons, 2005).

L’alleanza come relazione: l’alleanza accessoria

Gli analisti relazionali tendenzialmente hanno dato scarso rilievo all’utilità di pen-sare in termini di alleanza. Il focus da essi privilegiato è posto sulla relazione fra pa-ziente e terapeuta, con un pieno riconoscimento degli effetti reali reciproci dei due partecipanti (Greenberg, Mitchell, 1983; Safran, Muran, 2006). La corrente dominan-

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te nella psicoanalisi americana è stata lenta nell’accogliere una visione pienamente diadica del trattamento. Fino agli anni ’90 l’enfasi è stata posta principalmente sulle dinamiche interne del paziente, di confl itto e difesa, con una coerente visione del pro-tendersi da parte del paziente verso l’analista sul piano interpersonale come transfert, e un’enfasi posta sulla neutralità o sull’anonimato dell’analista. Qualsiasi bisogno emer-gente nell’analista nei confronti del cliente era spiegato in termini di controtransfert e giudicato come indesiderato. Gli analisti relazionali (per es., Greenberg, Mitchell, 1983) evidenziano come il concetto di alleanza abbia rappresentato in psicoanalisi un ponte verso una prospettiva relazionale, avendo, quanto meno implicitamente, rico-nosciuto la presenza di un insieme continuo di bisogni nella diade analista-paziente, fondati sulla realtà e in costante e reciproca interazione che richiedevano l’attenzione dell’analista in quanto tali, al di sopra e al di là dell’analisi del transfert del paziente. Una volta riconosciuta questa realtà, gli analisti hanno creduto che la posizione spe-ciale assegnata da Greenson all’alleanza di lavoro non fosse più rilevante, dato che per gli analisti relazionali l’intera analisi costituisce un lavoro interpersonale; questo ha fatto sì che il concetto di alleanza non fosse più ritenuto necessario (Greenberg, Mitchell, 1983; Safran, Muran, 2000, 2006).

La prospettiva degli analisti relazionali è condivisa da numerosi ricercatori nel cam-po della psicoterapia. Per esempio, Henry e Strupp (1994), utilizzando una misura dettagliata della relazione in psicoterapia, hanno rilevato un ruolo critico delle rispo-ste ostili del terapeuta nel limitare (o addirittura impedire) il successo del trattamento. La loro opinione era che tale valutazione ampia della qualità della relazione fosse superiore alle misure dell’alleanza e di conseguenza hanno suggerito di abbandonare il concetto di alleanza. L’osservazione di Safran e Muran (2006) riguardo alla psico-terapia contemporanea corrisponde a quanto affermato negli anni ’80 da Greenberg e Mitchell (1983) riguardo alla psicoanalisi, e cioè che l’alleanza era importante per mantenere la relazione al centro dell’interesse scientifi co in un periodo in cui le psi-coterapie cognitive e comportamentali davano a tale aspetto una scarsa attenzione. Quello che gli autori affermano è che con un maggiore riconoscimento dell’importan-za della relazione nella teoria e nella pratica contemporanea, la necessità di pensare in termini di alleanza viene superata. Safran e Muran (2006) osservano di avere in passato affermato che l’alleanza «evidenzia il fatto che un livello fondamentale della capacità del paziente di fi darsi, sperare e confi dare nella capacità del terapeuta di aiutare gioca un ruolo centrale nel processo del cambiamento» (2000, p. 13), e che il processo di negoziazione sull’alleanza è importante per il cambiamento in un modo più generale. Ma soprattutto, ritengono che il concetto di alleanza non sia così utile.

Il problema nell’approccio relazionale è simile a quello che si incontra quando si equipara la tecnica all’alleanza; infatti, quest’ultima non è la relazione, ma un modo per osservarla. Tramite l’alleanza ci chiediamo: in che modo e in quale misura una data relazione mostra la presenza di una collaborazione operativa fra paziente e te-rapeuta, orientata verso gli obiettivi del trattamento? In altre parole, l’alleanza è una caratteristica o proprietà della relazione, contraddistinta dallo sforzo collaborativo

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verso gli obiettivi della terapia. I terapeuti fanno continuamente uno scanning della relazione alla ricerca di indicatori del livello di collaborazione dei pazienti e della loro partecipazione al lavoro in corso. Qualsiasi elemento che riguarda la relazione (per es., aggrottare le ciglia come reazione a una domanda, fare un sorriso di sollievo nel sentirsi compresi) può fornire un’indicazione sullo stato dell’alleanza. Certamente, il lavoro della terapia è implicito nelle teorie cliniche di ciascun ricercatore e, come tutti i clinici operativi, anch’essi tendono a monitorare se paziente e terapeuta lavorano insieme come atteso. Dunque, i terapeuti cognitivi, alcuni dei quali vedono l’alleanza come un epifenomeno (per es., DeRubeis et al., 2005), tuttora si preoccupano attiva-mente di coinvolgere e sostenere la partecipazione dei loro pazienti alle tecniche della terapia cognitiva. La focalizzazione dell’attenzione posta sulla tecnica, alla stregua di quella posta dagli analisti relazionali sulle relazioni, eclissa il legame fra lavoro svol-to insieme in modo cooperativo ed esito, e fa sì che si perda di vista la valutazione continua dell’alleanza. Su questa falsariga, possiamo vedere come il focus posto sulla relazione da Henry e Strupp (1994) ci privi di una spiegazione da parte della teoria sull’alleanza in merito al modo in cui l’ostilità del terapeuta porta a un esito scarso. Secondo la teoria dell’alleanza, l’ostilità del terapeuta avrebbe un effetto tossico sul la-voro cooperativo. L’ostilità del terapeuta mina la collaborazione del cliente nel lavoro, criticando gli sforzi del paziente di impegnarsi nel lavoro della terapia; è un tradimento della promessa implicita o esplicita del terapeuta circa il fatto che il lavoro terapeutico aiuterà il paziente a sviluppare nuovi modi positivi di percepire se stesso. Infi ne, cor-rode il livello di fi ducia necessario a sostenere l’apertura e priva il cliente del senso di ottimismo riguardo alla possibilità che dalla terapia possa derivare qualcosa di positivo (Hatcher, Barends, 2006).

L’ALLEANZA COME COMPONENTE DELLA RELAZIONE

Alcuni clinici e ricercatori suddividono la relazione tra paziente e terapeuta in componenti, tra cui fi gura l’alleanza. La fonte principale di questo modo di pensare è probabilmente la proposta di Greenson (1965, 1967) di scorporare la relazione in transfert, alleanza e vera relazione; prospettiva questa adottata da molte voci autorevo-li, in particolare da Gelso e dai suoi colleghi (per es., Gelso, Hayes, 1998). Come già visto, la posizione assunta ha messo Greenson in diffi coltà con i suoi colleghi analisti, i quali sostenevano che la scelta di considerare ogni porzione della relazione del pa-ziente con l’analista come «non transferale» potesse far perdere transfert importanti che si “nascondono” dietro a un comportamento in apparenza ragionevole. In realtà, tuttavia, lo stesso Greenson è pervenuto al concetto di alleanza di lavoro in seguito a numerose esperienze in cui aveva constatato come un comportamento, che all’inizio sembrava appropriato e cooperativo dal punto di vista analitico, in effetti si basasse su intensi transfert dirompenti, esperienze descritte in modo dettagliato nei suoi scritti sull’argomento (1965, 1967). Piuttosto che considerare il comportamento del paziente

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nella forma di dati grezzi che possono essere valutati da molteplici punti di vista – esaminati singolarmente come aspetti del transfert; oppure, come sforzi di lavorare in maniera analitica con l’analista – Greenson ha scelto di suddividere il comportamento in una maniera che si è dimostrata poco solida sin dall’inizio. Tentativi tesi a tracciare questo tipo di confi ni all’interno del vasto dominio della relazione sono destinati al fallimento perché i concetti utilizzati per tracciare i confi ni non sono esclusivi. Se per-sistiamo comunque, la lezione che si trae da questo incontro è analoga a quella rela-tiva al transfert che abbiamo prima evidenziato; vale a dire, se restringiamo il dominio dell’alleanza a specifi che tipologie di azione all’interno della relazione o ad aspetti della relazione, perdiamo il contatto con i modi in cui l’alleanza gioca un ruolo fi no in fondo in tutti gli aspetti della relazione terapeutica. In altre parole, tutto ciò che av-viene nella relazione può essere valutato dal punto di vista dell’alleanza, suggerendo quesiti come i seguenti: “In che modo questo comportamento, atteggiamento, ecc., è indicativo della qualità del lavoro in terapia? Questo comportamento, atteggiamento, ecc., promuove il lavoro o distoglie da esso?”.

L’ALLEANZA COME ELEMENTO CURATIVO: LA RELAZIONE NELLA TERAPIA

L’ipotesi di Bordin (1979), secondo cui «l’effi cacia di una terapia è funzione in parte, se non per intero, della forza dell’alleanza di lavoro» (p. 253), afferma fonda-mentalmente che la terapia sarà effi cace nella misura in cui paziente e terapeuta la-voreranno in maniera collaborativa secondo le aspettative del modello di trattamento applicato. È importante distinguere questa idea da quella che considera il processo di sviluppare, mantenere e riparare l’alleanza utile di per sé. I clinici e i ricercatori che usano il concetto di “alleanza terapeutica” come opposto quello di “alleanza di lavo-ro” tendono a confondere questi concetti. Parlando in termini generali, coloro i quali si focalizzano sull’utilità dell’alleanza cancellano anche la distinzione fra alleanza e relazione, come già detto. Costruire un’alleanza non corrisponde all’alleanza in se stessa, nella stessa misura in cui costruire e mantenere un’automobile non corrisponde a guidarla. Fare questa distinzione non signifi ca che costruire e mantenere un’allean-za non sia utile. Per esempio, la relazione del paziente con un terapeuta empatico, non-giudicante e confermante può essere vista come parte del legame che supporta il lavoro nella misura in cui, di fatto, supporta il lavoro. Ma il supporto del terapeuta può fungere da fattore curativo di per sé, come per lungo tempo riconosciuto (Bibring, 1937, Rosenzweig, 1936, Wampold, 2001). L’empatia, la conferma e l’atteggiamento non giudicante possono quindi essere visti come tecniche terapeutiche, nonostante siano spesso considerati “fattori comuni” (per es., da Rosenzweig e Wampold) anziché essere teorizzati come tecniche.

Molti aspetti utili della relazione non sono adeguatamente teorizzati in alcune te-rapie specifi che. Alcuni ricercatori hanno utilizzato il concetto di “fattori comuni” per descrivere queste caratteristiche, altri le hanno semplicemente mistifi cate come pro-

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cessi interpersonali generici. Entrambi gli approcci hanno complicato il pensiero sulla teoria dell’alleanza perché i ricercatori hanno identifi cato come alleanza determinate attività relazionali che, poi, sono viste come fattori comuni oppure come “processi interpersonali” indistinti curativi di per sé. Tuttavia, non c’è una ragione logica perché i fattori comuni non possano essere effi cacemente inseriti nella teoria clinica, portan-doli così da uno statuto non teorizzato a uno statuto di tecniche o criteri di valutazione deliberatamente applicati. Un esempio può essere l’empatia, che è comunemente con-siderata un fattore comune (Wampold, 2001). Tuttavia, l’empatia può essere teorizzata come un’utile tecnica curativa, applicata e modulata in modo responsivo secondo il caso. Questa visione è una frecciata all’approccio terapeutico relazionale di Safran e Muran (2000). Un problema simile è posto dalla defi nizione di “alleanza di tratta-mento” proposta da Elvins e Green (2008) come «termine generico che si riferisce a numerosi processi interpersonali che entrano in gioco nel trattamento e che si può approssimativamente ritenere agiscano in parallelo con tecniche di trattamento speci-fi che basate su manuali, e in modo indipendente da queste dal punto di vista teorico» (p. 1168). Da un lato, non è chiaro in che modo questi autori pensano che le tecniche possano essere indipendenti dal punto di vista teorico dai processi interpersonali, visto che l’applicazione stessa della tecnica è un processo interpersonale. Dall’altro lato, fanno corrispondere il processo interpersonale collaborativo all’alleanza piuttosto che alla tecnica. Questa confusione può essere effi cacemente risolta se si riconosce che costruire, mantenere e riparare l’alleanza richiede un’attività tecnica che è indipen-dente dalla valutazione della natura e della qualità del lavoro implicato.

Strettamente collegata all’idea che l’alleanza è di per sé utile, è l’idea secondo cui il lavoro sulle diffi coltà nell’alleanza è curativo. Proposta da Bordin nell’articolo del 1979, tale idea ha assunto una crescente rilevanza nel suo lavoro successivo (1994) ed è il nucleo centrale nel modello di trattamento relazionale di Safran e Muran (2000). Bordin ha osservato che i problemi interpersonali del paziente spesso interferiscono con la formazione e il mantenimento dell’alleanza e che l’incontro diretto con tali pro-blemi nella relazione terapeutica possa farli riemergere all’interno di un setting esclu-sivamente adatto al loro trattamento. Si tratta di una teoria sulla terapia che si aggiunge al vasto insieme di teorie sulla terapia. Non è una teoria sull’alleanza; è fondamental-mente uno sviluppo moderno del pensiero di Freud sul transfert (1912/1958a) che è stato trasformato nel quadro concettuale contemporaneo dei problemi della relazione.

LA RELAZIONE DEL TERAPEUTA CON L’ALLEANZA INSITA

Bordin (1979) ha messo in evidenza come le alleanze insite in un approccio te-rapeutico pongano delle richieste sia ai terapeuti che ai pazienti. In una terapia, il terapeuta lavora dall’interno del modello di trattamento, e in tal senso l’alleanza è insita nel terapeuta. Questo fa sì che il terapeuta sperimenti gioia in presenza di un buon lavoro e frustrazione quando il paziente resiste al trattamento. Tuttavia, i terapeuti

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lottano in un modo o nell’altro con aspettative poste nei loro confronti dal metodo di trattamento adottato. È possibile che essi non sposino pienamente la teoria o le relative tecniche. L’aderire all’aspettativa di lavoro può diventare diffi cile per il terapeuta quan-do, per esempio, un paziente suscita forti reazioni personali, come spesso avviene nei casi di abuso infantile o di abuso coniugale. Più in generale, possiamo considerare l’alleanza che il terapeuta stabilisce con il suo metodo terapeutico, che – alla stregua dell’alleanza tra paziente e terapeuta – richiede una collaborazione produttiva ed è soggetta a una sorta di negoziazione, quando il terapeuta adatta le richieste specifi che del metodo di trattamento alla sua personalità e alle sue idee su che cosa sia profi cuo. L’aderenza e la competenza potrebbero essere considerate come indicatori di questa visione ampliata di alleanza.

L’ESPERIENZA DELL’ALLEANZA VISSUTA DAL PAZIENTE

L’alleanza si costruisce e si mantiene mediante una negoziazione continua tra pa-ziente e terapeuta. Di conseguenza, l’esperienza che il paziente ha dell’alleanza, orga-nizzata nel suo modello di alleanza di lavoro interno, rappresenta un focus importante sia per i clinici che per i ricercatori. È stata prestata particolare attenzione all’esperien-za del cliente di ricevere aiuto e cure, nonché alla sua crescente fi ducia nel terapeuta. È un’esperienza di natura emozionale, ma è anche una valutazione delle intenzioni del terapeuta e della validità del suo metodo. È una reazione all’interesse, alla preoc-cupazione, alla considerazione, alla dedizione ecc., del terapeuta e al valore percepito degli sforzi profusi dal terapeuta nel trattare i problemi del paziente. Il legame dunque è un aspetto di un processo valutativo basato sulle idee del paziente circa quello che la terapia dovrebbe raggiungere e su come il terapeuta dovrebbe comportarsi. In che modo questo infl uisce sull’“alleanza insita”, sulle aspettative della teoria clinica del terapeuta riguardo al lavoro da svolgere? In base alla fl essibilità della teoria clinica e della relativa tecnica, il terapeuta può essere in grado di incorporare l’input del pa-ziente su come condurre la terapia all’interno di una cornice più ampia dell’approccio terapeutico. Se, ad esempio, il paziente fobico si trova a disagio con l’esposizione in vivo generalmente prevista, il primo compito della terapia potrebbe essere quello di inserire un’esposizione attraverso l’immaginazione.

CONCLUSIONE

Per anni, i terapeuti e i ricercatori hanno parlato dell’“alleanza” trasmettendo il sen-so che si trattava di una “cosa” dimostrabile, distinta da altre componenti della terapia, come la tecnica e il transfert. In questo capitolo abbiamo cercato di fornire una com-prensione più chiara della natura dell’alleanza, a partire dalla nostra esperienza clinica quotidiana circa le diffi coltà del paziente nel lavorare con noi nei modi previsti e au-

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spicati, e i nostri sforzi di occuparci di queste diffi coltà mediante la tecnica. Abbiamo sostenuto che l’alleanza è un mezzo che consente di parlare della qualità del lavoro svolto in una collaborazione tra paziente e terapeuta. Dunque, l’alleanza è un concet-to valutativo che può essere e, di fatto, è applicato da entrambi, paziente e terapeuta all’interazione momento-per-momento in terapia, a una singola seduta, al valore di una settimana di lavoro, alla terapia come un tutto, ponendo la domanda: “Quanto stiamo lavorando bene insieme in direzione degli obiettivi della terapia?”. I risultati cumulativi di questa valutazione conducono a modelli interni costanti, continuamente aggiornati, dell’alleanza di lavoro distinti per paziente e terapeuta. Tutto quello che avviene in terapia può infl uire su questo modello cumulativo continuo, nella misura in cui rifl ette o infl uenza la qualità del lavoro svolto insieme in base agli obiettivi della terapia. Una buona interpretazione darà un contributo positivo se il paziente la ritiene utile; un cal-do sorriso contribuirà alla valutazione del paziente circa la qualità del lavoro svolto in-sieme. Pertanto, una buona tecnica promuove una buona alleanza. Può darsi che sforzi specifi ci di trattare il modello interno di alleanza di lavoro del paziente siano utili: per esempio, spiegando il modo in cui una tecnica può essere di aiuto o rassicurando il paziente circa il nostro rispetto. Tuttavia, è più probabile che una buona tecnica, che promuove l’impegno del paziente in un lavoro vissuto come signifi cativo e orientato verso uno scopo, sia il miglior promotore di una buona alleanza. Una tecnica simile è quella fi nalizzata a trattare i problemi insiti negli sforzi del paziente per lavorare con noi. Abbiamo specifi cato che l’alleanza non corrisponde alla relazione; è piuttosto un modo di guardare alla relazione attraverso le lenti di un lavoro effi cace diretto al rag-giungimento di un obiettivo. Quindi ci poniamo il quesito se ciascun elemento della relazione promuova e rifl etta un lavoro buono e collaborativo, oppure lo sminuisca.

La misurazione della percezione che cliente e terapeuta hanno della qualità del lavoro può essere ottenuta con le attuali misure dell’alleanza e può rivelarsi utile al trattamento in quanto identifi ca aree di tensione e di disaccordo riguardo al lavoro te-rapeutico. Si possono ottenere ulteriori progressi nella misurazione e nella teoria, indi-viduando tipologie di lavoro più specifi che che sono cruciali per ottenere esiti positivi in terapie specifi che (per es., l’uso di esempi concreti nella terapia cognitiva per la de-pressione) e valutando se paziente e terapeuta stanno lavorando bene insieme in que-ste aree specifi che. Può anche risultare utile esaminare in modo più esteso il modello interno dell’alleanza di lavoro del paziente, ovvero come si forma, in cosa consiste per quel particolare paziente e qual è il modo migliore per modifi carlo o infl uenzarlo, oltre a svolgere semplicemente un buon lavoro terapeutico con quella persona.

BIBLIOGRAFIA

Alexander L.B., Luborsky L. (1986), The Penn Helping Alliance Scales, in L.S. Gre-enberg, W.M. Pinsof (a cura di), The psychotherapeutic process: A research handbo-ok (pp. 325-366), Guilford Press, New York.

38

Capitolo 1

Bedi R.P., Davis M.D., Williams M. (2005), Critical incidents in the formation of the therapeutic alliance from the client’s perspective, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 311-323.

Bibring E. (1937), Symposium on the theory of the therapeutic results of psychoa-nalysis, International Journal of Psychoanalysis, 18, 125-189.

Bordin E.S. (1979), The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.

Bordin E.S. (1980), Of human bonds that bind or free, Presidential address to 10th an-nual meeting of the Society for Psychotherapy Research, Pacifi c Grove, CA.

Brenner C. (1979), Working alliance, therapeutic alliance, and transference, Journal of the American Psychoanalytic Association, 27S, 137-157.

Brotman M.A. (2004), Therapeutic alliance and adherence in cognitive therapy for de-pression, Dissertation Abstracts International, 65(3146), 6B, (UMI No. 3169565).

Crits-Christoph P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Christoph K., Narducci J., Schamber-ger M., Gallop R. (2006), Can therapists be trained to improve their alliances?: A preliminary study of alliance-fostering psychotherapy, Psychotherapy Research, 16, 268-281.

DeRubeis R.G., Brotman M.A., Gibbons C.J. (2005), A conceptual and methodological analysis of the nonspecifi cs argument, Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174-183.

Elvins R., Green J. (2008), The conceptualization and measurement of therapeutic al-liance: An empirical review, Clinical Psychology Review, 28, 1167-1187.

Freud S. (1957), ‘Wild’ psycho-analysis, in J. Strachey (a cura di e trad.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 11, pp. 219-228), Hogarth Press, London (lavoro originale pubblicato nel 1910).

Freud S. (1958a), The dynamics of transference, in J. Strachey (a cura di e trad.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 12, pp. 99-108), Hogarth Press, London (lavoro originale pubblicato nel 1912).

Freud S. (1958b), Further recommendations on the technique of psychoanalysis: On beginning the treatment, in J. Strachey (a cura di e trad.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 12, pp. 122-144), Hogarth Press, London (lavoro originale pubblicato nel 1913).

Freud S. (1964), Analysis terminable and interminable, in J. Strachey (a cura di e trad.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 23, pp. 209-254), Hogarth Press, London (lavoro originale pubblicato nel 1937).

Gaston L., Marmar C. (1994), The California Psychotherapy Alliance Scales, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research and practice (pp. 85-108), Wiley, New York.

Gelso C.J., Hayes J.A. (1998), The psychotherapy relationship: Theory, research, and practice, Wiley, Hoboken, NJ.

Gill M.M. (1982), Analysis of transference: Vol. 1. Theory and technique, International Universities Press, New York.

39


Goldfried M.R., Davila J. (2005), The role of relationship and technique in therapeutic change, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, 42, 421-430.

Greenberg J.R., Mitchell S.A. (1983), Object relations in psychoanalytic theory, Har-vard University Press, Cambridge, MA.

Greenson R.R. (1965), The working alliance and the transference neurosis, in Green-son, Explorations in psychoanalysis (pp. 199-224), International Universities Press, New York.

Greenson R.R. (1967), The technique and practice of psychoanalysis, International Universities Press, New York.

Harmon S.C., Lambert M.J., Smart D.M., Hawkins E., Nielsen S.L., Slade K., et al. (2007), Enhancing outcome for potential treatment failures: Therapist-client feedback and clinical support tools, Psychotherapy Research, 17, 379-392.

Hartley D.E., Strupp H.H. (1983), The therapeutic alliance: Its relationship to outcome in brief psychotherapy, in J. Masling (a cura di) Empirical studies of psychoanalytic theories (Vol. 1, pp. 1-37), Erlbaum, Hillsdale, NJ.

Hatcher R.L., Barends A.W. (1996), Patients’ view of the alliance in psychotherapy: Exploratory factor analysis of three alliance measures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1326-1336.

Hatcher R.L., Barends A.W. (2006), How a return to theory could help alliance rese-arch, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 43, 292-299.

Hatcher R.L., Gillaspy J.A. (2006), Development and validation of a revised short ver-sion of the Working Alliance Inventory, Psychotherapy Research, 16, 12-25.

Henry W.P., Strupp H.H. (1994), The therapeutic alliance as interpersonal process, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research, and practice (pp. 51-84), Wiley, New York.

Horvath A.O., Greenberg L.S. (1989), Development and validation of the Working Al-liance Inventory, Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233.

Howard K.I., Lueger R.J., Maling M.S., Martinovich Z. (1993), A phase model of psy-chotherapy outcome: Causal mediation of change, Journal of Consulting and Clini-cal Psychology, 61, 678-685.

Leahy R.L. (2001), Overcoming resistance in cognitive therapy, Guilford Press, New York.

Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Patterson G.R., Forgatch M.S. (1985), Therapist behavior as a determinant for client non-compliance: A paradox for the behavior modifi er, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 846-851.

Rogers C.R. (1957), The necessary and suffi cient conditions of therapeutic personality change, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 22, 95-103.

Rosenzweig S. (1936), Some implicit common factors in diverse methods of psycho-therapy, American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

40

Capitolo 1

Safran J.D., Muran J.C. (2000), Negotiating the therapeutic alliance: A relational tre-atment guide, Guilford Press, New York.

Safran J.D., Muran J.C. (2006), Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 286-291.

Safran J., Segal Z. (1990), Interpersonal process in cognitive therapy, Aronson, Lanham, MD.

Shelef K., Diamond G.M. (2008), Short form of the revised Vanderbilt Therapeutic Al-liance Scale: Development, reliability, and validity, Psychotherapy Research, 18, 433-443.

Sterba R.F. (1934), The fate of the ego in analytic therapy, International Journal of Psy-choanalysis, 15, 117-126.

Stiles W.B., Honos-Webb L., Surko M. (1998), Responsiveness in psychotherapy, Clini-cal Psychology: Science and Practice, 5, 439-458.

Summers R.F., Barber J.P. (2003), Therapeutic alliance as a measurable psychotherapy skill, Academic Psychiatry, 27, 160-165.

Wampold N. (2001), The great psychotherapy debate, Erlbaum, Mahwah, NJ.

41

L’alleanza terapeutica è considerata da molti studiosi un aspetto essenziale della psicoterapia (per es., Norcross, 2002). Pertanto, non dovrebbe sorprendere il fatto che sia anche uno dei costrutti della psicoterapia più frequentemente studiati. Mentre altre sezioni di questo volume trattano la storia, la defi nizione e le componenti centrali dell’alleanza, questo capitolo sarà focalizzato in modo specifi co sul ruolo dell’allean-za come variabile predittiva dell’esito della psicoterapia.

Nella letteratura sulla psicoterapia si sostiene solitamente che l’alleanza sia predit-tiva dell’esito (Martin, Garske, Davis, 2000). In effetti, una meta-analisi abbastanza re-cente su questo argomento (che comprende 79 studi) ha riscontrato che la correlazio-ne media tra alleanza ed esito è approssimativamente 22 (Martin et al., 2000). Benché in genere si supponga che una forte alleanza terapeutica sia predittiva del successivo miglioramento (e, di fatto, l’alleanza viene comunemente studiata in questi termini), uno degli obiettivi di questo capitolo è valutare l’adeguatezza dei dati che sono alla base di tale asserzione. Quello che preoccupa noi e alcuni altri autori (per es., Bar-ber, Crits-Christoph, Luborsky, 1996; DeRubeis, Brotman, Gibbons, 2005; DeRubeis, Feeley, 1990; Gaston, Marmar, Gallagher, Thompson, 1991) è il fatto che molti studi non trattano in maniera adeguata la relazione temporale fra alleanza e riduzione dei sintomi quando esaminano l’alleanza come variabile predittiva.

Un secondo obiettivo riguarda la natura stessa dell’alleanza; poiché essa nasce nel contesto di un incontro terapeutico durante il quale si trovano insieme due (o più) individui, portatori di un bagaglio di esperienze di vita, visioni del mondo e aspettative idiosincratiche, può essere concettualizzata in vari modi. Questa proprietà “emergen-te” dell’alleanza (Boswell et al., 2011), così chiamata per mancanza di un termine mi-gliore, permette di vederla in molti modi diversi familiari ai ricercatori in psicoterapia. Quindi, oltre a trattare dell’alleanza come predittore più generale dell’esito, valutere-mo ed esploreremo anche le possibilità di concettualizzare l’alleanza in termini più specifi ci (cioè, come moderatore e mediatore dell’esito, come un’interazione con le tecniche del trattamento, e come una variabile di per sé dell’esito). Riteniamo che una valutazione dell’alleanza in questi contesti diversifi cati sia istruttiva e possa indicare percorsi in cui la ricerca sull’alleanza possa diventare più rigorosa.

Validità dell’alleanza come predittore dell’esito della

psicoterapia Jacques P. Barber, Shabad-Ratan Khalsa,

Brian A. Sharpless

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Capitolo 2

L’ALLEANZA COME PREDITTORE DELL’ESITO

Nella letteratura sono stati usati molti termini per descrivere la relazione predittiva tra variabili rilevanti ed esito della terapia. Il termine “predittori del risultato” è il più generale tra questi termini, e infatti è in questa luce che più comunemente si fa riferi-mento all’alleanza e la si valuta. Passando in rassegna la letteratura sulla predittività, troviamo che in alcuni studi sono stati utilizzati dei predittori dell’esito misurati prima dell’inizio del trattamento, mentre altri utilizzano quelli valutati durante il trattamento, prevalentemente durante la fase iniziale (Barber, 2007). Poiché molti ricercatori solle-verebbero l’obiezione che l’alleanza è una variabile che può emergere soltanto una volta che il trattamento è iniziato, questa generalmente non viene valutata prima dell’i-nizio (per un’eccezione a tale regola, si veda Iacoviello et al., 2007). Dunque, la mag-gior parte della letteratura sulla relazione tra alleanza ed esito è basata sull’assessment dell’alleanza effettuato nelle fasi iniziali del trattamento (solitamente, nelle sedute 2, 5 o 10). Tuttavia, come messo in evidenza da DeRubeis et al. (2005), il risultato è spesso valutato in termini del cambiamento nei sintomi dal pre-trattamento al post-trattamen-to. Qualsiasi utilizzo del termine “predittivo” per descrivere la relazione tra alleanza ed esito richiederebbe che l’alleanza effettivamente fosse predittiva del cambiamento che si verifi ca soltanto successivamente alla sua misurazione (per es., DeRubeis, Fee-ley, 1990; Kazdin, 2008a, 2008b). Pertanto, solleviamo dubbi sulle asserzioni di molti autori che riferiscono di aver riscontrato che l’alleanza è predittiva dell’esito, in quanto essi tipicamente non hanno escluso i cambiamenti che si erano verifi cati prima della sua misurazione. Mettiamo in dubbio anche la natura delle conclusioni che si possono trarre dalle meta-analisi basate su tali studi. Quando infatti si considerano soltanto i risultati degli studi che hanno esaminato la relazione temporale tra alleanza ed esito (come tratteremo e specifi cheremo in seguito), ci si rende conto che questi studi sono molto pochi e che i loro risultati non corrispondono necessariamente a ciò che ci si aspetta (per es., Barber, 2009).

Se non si prende in considerazione il cambiamento nei sintomi che si verifi ca prima della misurazione dell’alleanza, non viene esaminata la possibilità che possa in effetti essere il prodotto di un cambiamento sintomatologico precedente. Svariati studi han-no dimostrato che il livello dell’alleanza iniziale può essere il prodotto di precedenti cambiamenti nei sintomi (per es., Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, Siqueland, 2000; DeRubeis, Feeley, 1990). Passeremo ora brevemente in rassegna gli studi che hanno considerato con maggiore precisione le sequenze temporali del cambiamento sintomatologico nel valutare la relazione tra alleanza ed esito.

DeRubeis e Feeley (1990) sono stati probabilmente i primi a esaminare attenta-mente la relazione temporale tra alleanza e cambiamento nei sintomi. I dati sono stati tratti da un campione di 25 pazienti depressi, con un punteggio superiore a 20 al Beck Depression Inventory (BDI), che ricevevano un trattamento cognitivo. Gli autori hanno riscontrato che il cambiamento nei sintomi precedente alla misurazione dell’alleanza era predittivo del livello dell’alleanza e che l’alleanza di per sé non era predittiva del

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Validità dell’alleanza come predittore dell’esito della psicoterapia

cambiamento successivo dei sintomi. Anche in una replica di questo studio, Feeley, DeRubeis e Gelfand (1999) hanno riscontrato come l’alleanza non fosse predittiva del successivo cambiamento nei sintomi (n = 32). Tuttavia, diversamente dai risultati precedenti, il cambiamento nei sintomi precedente alla misurazione non risultava si-gnifi cativamente predittivo dell’alleanza (pur essendo stata rilevata una tendenza verso quella direzione).

In un campione di adulti anziani depressi, Gaston e colleghi (1991) hanno esplorato l’associazione fra alleanza ed esito (misurata in termini di cambiamenti nei punteggi al BDI), controllando allo stesso tempo il cambiamento sintomatologico avvenuto prima della misurazione dell’alleanza. Una buona parte della varianza dell’esito successivo era spiegata dai punteggi dell’alleanza misurati nelle sedute 5, 10 o 15 quando veniva controllato il cambiamento sintomatologico nelle tre condizioni di terapia (psicotera-pia comportamentale, cognitiva e dinamica breve). Tuttavia, solo nella condizione di terapia comportamentale (in cui l’alleanza era misurata nella seduta 15) risultava una relazione signifi cativa tra alleanza e cambiamento susseguente nell’esito, eliminando l’infl uenza del cambiamento sintomatologico precedente (con il 55% della varianza spiegata, p <.05). Gli autori avvertono dell’ostacolo posto dalla dimensione ridotta del campione, tuttavia questo studio dà sostegno empirico limitato al valore predittivo dell’alleanza rispetto al cambiamento successivo nei sintomi. È inoltre importante no-tare che gli autori non sono stati in grado di dimostrare che l’alleanza nella prima fase del trattamento fosse predittiva del susseguente cambiamento nei sintomi.

Barber et al. (1999) hanno rilevato che i resoconti dei pazienti sull’alleanza erano predittivi di una riduzione dell’uso di droghe a 1 mese ma non a 6 mesi, durante la fase pilota (n = 252) del National Institute on Drug Abuse Cocaina Collaborative Treatment Study (CCTS, Crits-Christoph et al., 1999). Eliminando l’infl uenza del miglioramento sintomatologico precedente come rilevato dal cambiamento nell’uso di droga dalla seduta 1 alla seduta 5 (il punto temporale in cui è stata valutata l’alleanza), Barber et al. (1999) hanno rilevato che la correlazione parziale tra l’Helping Alliance Question-naire-II (HAq-II; Luborsky et al., 1996) e l’esito residuale a 1 mese era appena signifi -cativa (pr = -.23, p =.06). In base alle conclusioni provvisorie degli autori, la relazione fra alleanza ed esito a 1 mese non poteva essere attribuita a un iniziale cambiamento sintomatologico.

In un momento successivo, Barber et al. (2001) hanno esaminato i dati dello stu-dio clinico randomizzato del CCTS rilevando che il cambiamento nei sintomi (la cui misurazione era stata sempre successiva a quella dell’alleanza) non veniva predetto dall’alleanza terapeutica. Inoltre, l’alleanza era predittiva in modo diversifi cato della prevenzione del drop-out del paziente in trattamenti differenti, all’interno del campio-ne di pazienti cocaino-dipendenti.

Per esaminare il potenziale ruolo causale dell’alleanza in una popolazione più “ne-vrotica”, Barber et al. (2000) hanno raggruppato i dati derivanti da quattro studi-pilota sugli esiti nella psicoterapia condotti presso il Center for Psychotherapy Research della University of Pennsylvania (totale dei pazienti n = 88). Di questi pazienti, 11 soffrivano

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da due anni di disturbo depressivo maggiore oppure di disturbo distimico e distur-bo depressivo maggiore; 44 avevano una diagnosi di disturbo d’ansia generalizzata; 19 avevano un disturbo evitante di personalità e 14 avevano un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. È stato riscontrato che il cambiamento precoce nei sintomi era predittivo del livello dell’alleanza alla seduta 5 e che l’alleanza misurata in quel-lo stesso momento temporale era predittiva dei successivi cambiamenti nei sintomi depressivi al termine della terapia. Inoltre, l’alleanza alla seduta 5 era predittiva del cambiamento successivo nei sintomi depressivi anche dopo aver eliminato l’impatto sull’alleanza del cambiamento nei sintomi avvenuto nelle prime fasi (per es., prima della seduta 5). Dunque, il livello della riduzione precoce dei sintomi era effettivamen-te predittivo dei livelli dell’alleanza, mentre l’alleanza era confermata come predittore (o induttore) signifi cativo del successivo cambiamento nei sintomi.

Klein et al. (2003) hanno riscontrato che l’alleanza era predittiva del cambiamento successivo anche in 341 pazienti depressi cronici che ricevevano un trattamento de-fi nito Cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy1. Coerentemente con i risultati ottenuti da Barber et al. (2000), Klein e i suoi colleghi (2003) hanno riscontrato che l’alleanza misurata con una versione ridotta del Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, Greenberg, 1989) era predittiva del cambiamento successivo valutato con la misurazione della depressione effettuata dal terapeuta tra la terza e la dodicesima settimana. Inoltre, questi autori hanno rilevato che l’alleanza nelle prime fasi della terapia era predittiva del cambiamento successivo nei sintomi depressivi anche dopo aver controllato i livelli di depressione precedenti, i livelli concorrenti di depressione e una serie di variabili demografi che e psichiatriche importanti (per es., genere, disturbi di personalità, storia di abuso).

Questi studi rappresentano un’esplorazione iniziale del problema, ma sono neces-sari ulteriori dati provenienti da campioni più grandi, modalità terapeutiche alternative e popolazioni differenti allo scopo di aumentare la certezza che l’alleanza svolge un ruolo causale rilevante nel determinare l’esito della psicoterapia. Nella Tabella 2.1 (adattata da Strunk, Brotman, DeRubeis, 2008, e pubblicata in Barber, 2009) presentia-mo una sintesi di tutti i risultati degli studi passati in rassegna precedentemente.

Come si può vedere, soltanto in due studi (Barber et al.; Klein et al., 2003) l’allean-za è risultata signifi cativamente predittiva del successivo cambiamento nei sintomi, ed è importante osservare che tale correlazione è relativamente ridotta. I dati di Gaston et al. (1991) e Barber et al. (1999) sono in linea con tale conclusione, tuttavia i loro risultati non sono signifi cativi.

1 CBASP, modello integrato di terapia interpersonale, cognitiva e comportamentale, svilup-pato da James P. McCullogh in modo specifi co per il trattamento di tutte le forme di depressione cronica.

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Tabella 2.1. Predittività dell’alleanza rispetto all’esito, considerandola sequenza temporale

Studio n Correlazione (r) Signifi catività?

DeRubeis, Feeley (1990) 25 .10 No

Feeley, DeRubeis, Gelfand (1999) 25 -.27 No

Barber, Luborsky, Crits-Christoph, Thase, Weiss, et al. (1999)

252 .01a No

Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, Weiss, et al. (2000)

88 .30 a Sì

Barber, Luborsky, Gallop, Crits-Christoph, Weiss, et al. (2001)

291 .01 a No

Klein, Schwartz, Santiago, Vivian, Vocisano, et al. (2003)

367 .14 Sì

Strunk, Brotman, DeRubeis (2008) 60 .15 No

Nota. Tratto da Barber (2009; adattato da Strunk, Brotman, DeRubeis, 2008). Copyright 2009, Taylor & Francis Group. Ristampato su autorizzazione. Disponibile sul sito: www.informaworld.coma La correlazione era una media di più di una correlazione.

L’ALLEANZA COME MODERATORE DELL’ESITO

Sebbene molti studi abbiano già esaminato il ruolo dell’alleanza come predittore degli esiti, abbiamo deciso di passare in rassegna la letteratura per verifi care se l’alle-anza sia stata utilizzata come moderatore degli esiti. I fattori moderatori del risultato sono una sottocategoria più specifi ca di predittori e sono generalmente considerati del-le variabili che specifi cano, per un dato trattamento, il tipo di paziente per il quale esso è indicato e/o le condizioni particolari in cui funziona (per es., Baron, Kenny, 1986; Kraemer, Wilson, Fairburn, Agras, 2002). I moderatori possono essere sia qualitativi (per es., razza, sesso, stato coniugale) che quantitativi (un dosaggio farmacologico agonistico) e svolgono la funzione di terza variabile che infl uisce sulla forza dell’asso-ciazione tra un particolare trattamento e l’esito. Kraemer et al. (2002) affermano che tutte le variabili di moderazione devono precedere il trattamento. Se si accetta tale requisito defi nitorio, allora è chiaro che nella maggior parte degli assessment dell’al-leanza questa non può essere considerata un moderatore. Utilizzando la descrizione di moderazione un po’ meno restrittiva di Baron e Kenny (1986) (avente come unico requisito che l’effetto del trattamento sull’esito sia infl uenzato da una terza variabile), si può ammettere che vi sono esempi di casi in cui l’alleanza è valutata in qualità di fattore moderatore.

Ad esempio, Caroll, Nich e Rounsaville (1997) hanno valutato il livello dell’allean-za terapeutica e dell’esito relativi sia a un trattamento attivo (cognitivo-comportamen-tale) che a uno di controllo (gestione clinica). Benché i punteggi dell’alleanza fossero più elevati nella condizione attiva, l’alleanza terapeutica era associata in misura signi-

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fi cativa con gli esiti solamente nella condizione di controllo. Dunque, si potrebbe dire che in questo caso particolare l’alleanza terapeutica ha moderato la relazione fra la condizione di trattamento e l’esito del trattamento.

È possibile inoltre considerare i risultati ottenuti da Blatt, Zuroff, Quinlan e Pilko-nis (1996, su dati tratti dal Treatment of Depression Collaborative Research Program [TDCRP]; Elkin et al., 1989) come indicativi di un effetto di moderazione dell’allean-za terapeutica sulla relazione tra livelli bassi, medi ed elevati di perfezionismo sugli esiti della terapia. I risultati hanno indicato che l’alleanza non aveva una correlazione signifi cativa con l’esito, né per i livelli bassi né per quelli medi di perfezionismo (è interessante, e se ne parlerà più avanti in questo capitolo, che questa relazione tra perfezionismo ed esito abbia mostrato di essere mediata dall’alleanza).

Nel campo della terapia familiare, Johnson e Ketring (2006) hanno riferito che l’al-leanza misurata in una fase molto avanzata della terapia non moderava la relazione tra gravità dei sintomi al momento della presa in carico ed esito della terapia familiare. Quest’ultimo studio solleva inoltre l’interrogativo su cosa avviene quando l’alleanza non viene misurata al momento della presa in carico o in una fase precoce del tratta-mento.

Infi ne, come si è già detto, Barber et al. (2001) hanno riferito che l’alleanza tera-peutica era predittiva di un differenziale nella terapia supportivo-espressiva (SE), nel-la terapia cognitiva e nel counseling individuale per l’abuso di sostanze (IDC) nella dipendenza da cocaina. Nella terapia cognitiva, un’alleanza più elevata rilevata con l’HAq-II nella seconda seduta era predittiva di una permanenza più breve in terapia, mentre un’alleanza nel counseling individuale per l’abuso di sostanze era associata a una ritenzione maggiore. L’alleanza nella seduta 2 non era associata alla prevenzione del drop-out nella terapia supportivo-espressiva. Nella seduta 5, l’alleanza era pre-dittiva di una minore prevenzione del drop-out per la terapia cognitiva, di una mag-giore nella terapia supportivo-espressiva, ma non era predittiva della prevenzione del drop-out nel counseling individuale per l’abuso di sostanze. Utilizzando il CALPAS, è emersa la stessa relazione nella seduta 5. L’alleanza non era predittiva degli esiti in modo differenziato nei vari trattamenti; tuttavia, questo studio fornisce una qualche evidenza iniziale sulla possibilità che l’alleanza abbia un impatto differenziato su vari trattamenti.

Lo studio dell’alleanza come variabile di moderazione è piuttosto limitato. I mode-ratori degli esiti del trattamento sono tipicamente studiati nella ricerca sulla psicotera-pia mediante la valutazione dell’impatto di un moderatore (in questo caso, l’alleanza) su uno o più gruppi di trattamento e, successivamente, mediante l’esame dell’intera-zione “moderatore-gruppo di trattamento” sugli esiti. Quindi, se i ricercatori esamina-no soltanto la capacità predittiva di una variabile in vari gruppi, cioè gli effetti princi-pali, senza esaminare l’interazione del fattore predittivo con il trattamento, il risultato è che si studiano i predittori generali dell’esito piuttosto che i fattori di moderazione. Tenendo conto della natura emergente dell’alleanza e del fatto che quest’ultima non viene quasi mai misurata nello stesso momento in cui viene misurata la variabile di

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trattamento (o un’altra variabile predittiva), non bisognerebbe sorprendersi del fatto che lo studio dell’alleanza come moderatore non sia un compito facile. Dato che l’alleanza non viene misurata al momento della presa in carico (come richiesto da Kra-emer et al., 2002), ed è raramente valutata contemporaneamente ad altri predittori, lo studio dell’alleanza come variabile di moderazione ha scarse probabilità di diventare popolare. Tuttavia, se i ricercatori seguono le nostre raccomandazioni di studiare l’im-patto dell’alleanza sul successivo cambiamento negli esiti, allora può esserci spazio per studiarne il ruolo di moderatore. La moderazione del cambiamento successivo tiene conto dello sviluppo dell’alleanza e del suo assessment prima che sia valutato l’esito del trattamento.

L’ALLEANZA COME FATTORE MEDIATORE DELL’ESITO

Poiché l’alleanza è spesso considerata come un meccanismo di cambiamento (Bor-din, 1979; Frieswyk et al., 1986), ha senso esaminare se sia stata studiata come un potenziale mediatore degli esiti. Di nuovo, come nel caso della moderazione, la me-diazione è un tipo di predittività più specifi co in un rapporto più specifi co con l’esito. Per defi nizione, i mediatori del cambiamento sono terze variabili attraverso le quali un trattamento può ottenere il suo effetto sull’obiettivo del cambiamento (una variabile di-pendente come, per esempio, una misura di un sintomo o una categoria diagnostica). I mediatori vengono concettualizzati come legami causali fra trattamenti particolari ed esito, e forniscono una dimostrazione ulteriore di come e perché un trattamento funziona (Baron, Kenny, 1986; Kraemer et al., 2002).

Se, infatti, l’alleanza è un mediatore del cambiamento, dovrebbe presumibilmente emergere o aumentare mediante interventi terapeutici specifi ci e tale inizio o incre-mento corrisponderebbe a cambiamenti positivi nelle variabili di interesse dell’esito. In effetti, molti studiosi hanno ipotizzato che l’alleanza potrebbe essere un ingrediente attivo nella terapia, con ciò intendendo che è terapeutica di e per se stessa, e che spie-ghi almeno una parte dei miglioramenti che il paziente sperimenta (per es., Caston-guay, Constantino, Grosse Holtforth, 2006).

Un esempio in cui l’alleanza è stata studiata come potenziale mediatore dell’esito è fornito da Zuroff et al. (2000), che hanno esaminato la relazione tra perfezionismo, incremento nell’alleanza terapeutica ed esito, utilizzando il set di dati del TDCRP. Uti-lizzando le linee guida stabilite da Baron e Kenny (1986), gli autori hanno testato un modello di mediazione secondo cui la relazione tra perfezionismo ed esito è mediata da un incremento dell’alleanza nel paziente. Per sottoporre a verifi ca tale ipotesi, si è prima stabilita un’associazione tra perfezionismo ed esito, e poi una correlazione negativa tra perfezionismo e incrementi nell’alleanza. Introducendo nel modello l’in-cremento dell’alleanza, l’effetto del perfezionismo sull’esito si è indebolito. In altre pa-role, il perfezionismo in un modello non mediato era predittivo del 9% della varianza dell’esito, ma quando si aggiungeva al modello l’alleanza come mediatore, la quantità

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di varianza spiegata dal perfezionismo si riduceva al 4%. Tale decremento nella varian-za spiegata dal perfezionismo fornisce sostegno al ruolo di mediazione dell’alleanza in questo studio.

Numerosi gruppi di ricercatori hanno altresì esaminato l’alleanza come mediatore dell’effetto delle aspettative dei pazienti sugli esiti. Joyce, Ogrodniczuk, Piper e Mc-Callum (2003) hanno riscontrato che le aspettative pre-trattamento erano associate all’esito e che tale relazione era mediata dall’alleanza terapeutica (sulla base dei pun-teggi assegnati dal paziente o dal terapeuta). I punteggi dell’alleanza, in questo studio, venivano rilevati dopo ciascuna delle 20 sedute e, successivamente, è stata calcolata una media trasversale ai 20 punteggi per l’analisi della mediazione. Utilizzando i dati del TDCRP, Meyer et al. (2002) hanno inoltre riscontrato che l’effetto delle aspettative del paziente (ma non quelle del terapeuta) circa il miglioramento nell’esito era me-diato dall’alleanza (valutata da osservatori indipendenti). Gli autori hanno mostrato che tale effetto non si differenziava nei vari trattamenti del TDCRP. Meyer e colleghi hanno verifi cato anche se il punteggio dell’alleanza globale (misurato in diverse fasi del trattamento: iniziale, media e fi nale) svolgesse un ruolo di moderazione sull’effetto delle aspettative sull’esito. L’ipotesi della moderazione, secondo cui l’alleanza sarebbe associata al miglioramento nei pazienti con aspettative positive, ma non in quelli che hanno aspettative negative, non ha ottenuto supporto empirico in questo studio.

Ricapitolando, questi studi sull’alleanza come mediatore sono interessanti e sugge-stivi; tuttavia è evidente che sono necessarie ulteriori ricerche. Una nostra raccoman-dazione è che la ricerca sull’alleanza come mediatore prenda in considerazione la sequenza temporale dei fattori rilevanti (per es., l’alleanza, i cambiamenti nei sintomi che si verifi cano sia precedentemente che successivamente; Castonguay et al., 2006).

INTERAZIONE FRA ALLEANZA TERAPEUTICA E INTERVENTINELLA PREDITTIVITÀ DELL’ESITO

Finora abbiamo passato in rassegna il modo in cui l’alleanza ha una capacità pre-dittiva o forse addirittura di mediazione rispetto all’esito. Negli ultimi anni, tuttavia, alcuni ricercatori hanno cominciato a indagare sul ruolo dell’alleanza e sulla sua rela-zione con gli interventi terapeutici nel predire gli esiti. È abbastanza ovvio il fatto che la relazione terapeutica e le tecniche sono interconnesse e operano congiuntamente. Ciò che sorprende è che in quest’area siano pochi gli studi empirici (per delle ecce-zioni, si veda Crits-Christoph, Connolly, 1999; Gaston, Piper, Debbane, Garant, 1994; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, Gagnon, 1998).

Gaston et al. (1994) hanno valutato l’impatto dell’alleanza, della tecnica e della loro interazione sull’esito e hanno verifi cato eventuali differenze nell’impatto nella terapia analitica a breve e lungo termine. L’alleanza è stata misurata dopo 5, 10 e 15 settimane nella terapia breve e dopo 5 settimane, 12 e 22 mesi nella terapia a lungo termine. In un campione di 17 pazienti che ricevevano una terapia a breve termine

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e di 15 pazienti in psicoterapia a lungo termine, i ricercatori hanno riscontrato che l’interazione fra alleanza e tecnica era predittiva dell’esito in modo differenziale nelle due terapie. Purtroppo, sia della misurazione dell’alleanza che della tecnica era stata calcolata la media nelle tre fasi della terapia, decisione che da un lato ha incrementato l’affi dabilità delle misurazioni, e dall’altro ha indebolito la logica del disegno di ricer-ca. Nella psicoterapia a breve termine, entrambe le tecniche del terapeuta, supportive ed esplorative, interagivano in misura signifi cativa con l’alleanza nel predire l’esito. Ulteriori analisi hanno indicato che gli interventi supportivi erano più utili per i pazien-ti con livelli scarsi di alleanza, mentre gli interventi esplorativi erano più effi caci per i pazienti con alti livelli di alleanza. Questo studio è una valida esplorazione dell’im-patto differenziale dell’alleanza sull’esito in terapie diverse; tuttavia, i ricercatori non hanno purtroppo controllato il cambiamento che era avvenuto precedentemente alla misurazione dell’alleanza terapeutica. Dunque, occorre cautela nel trarre conclusioni da questo studio riguardo all’alleanza come predittore dell’esito.

In un altro studio sulla interazione fra tecnica, alleanza ed esito, Barber et al. (2006) hanno esaminato l’interazione fra alleanza e adesione quadratica (con forma a “U”) nella condizione di trattamento del counseling individuale per l’abuso di droga nel Treatment for Cocaine Dependence Study (Crits-Christoph et al., 1999). È emerso che l’alleanza interagiva con l’adesione quadratica nel predire l’esito (d = .44; Barber, 2009). Nello specifi co, i pazienti che avevano una scarsa alleanza con il loro tera-peuta, con livelli moderati di adesione di quest’ultimo, ottenevano un esito migliore, laddove i casi di pazienti con un’elevata alleanza mostravano una relazione più debo-le tra adesione ed esito. In altre parole, per i pazienti con scarsa alleanza l’aderenza al modello IDC era necessaria per il loro miglioramento, mentre per i pazienti che avevano livelli alti di alleanza il miglioramento dipendeva in misura minore dall’ade-renza del counselor. Anche Gaston et al. (1994) avevano precedentemente esaminato le interazioni tra alleanza, tecnica ed esito; tuttavia, questo è stato il primo studio a controllare al contempo il cambiamento nei sintomi che si verifi cava prima della mi-surazione dell’alleanza.

L’ALLEANZA COME ESITO DELLA TERAPIA

Finora abbiamo considerato l’alleanza come una variabile di processo; tuttavia, per scrupolo, è importante anche tener conto del fatto che l’alleanza può costituire di per sé un esito della terapia. L’alleanza può essere vista come un risultato in almeno tre modi. Primo, pur non avendo conoscenza di molti esempi nella letteratura di tale uti-lizzo, il raggiungimento di una buona alleanza terapeutica può costituire un obiettivo autonomo del trattamento. Una forte alleanza terapeutica può essere un risultato tera-peutico appropriato per alcune tipologie di pazienti (per es., un paziente con disturbo borderline di personalità oppure un paziente con elevati livelli di trauma che incontra diffi coltà a fi darsi o a lavorare con altre persone). Masterson (1978) ha suggerito che

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«nella psicoterapia col paziente borderline l’alleanza terapeutica è uno scopo o un obiettivo piuttosto che una pre-condizione» (p. 437). Sebbene questo punto di vista non sia stato ampiamente implementato nella letteratura clinica, stabilire una buona relazione terapeutica sembra essere un obiettivo importante (e forse fondamentale) per i pazienti che presentano determinate condizioni psicologiche.

Secondo, potremmo facilmente pensare a studi di ricerca in cui l’alleanza è utiliz-zata come principale variabile di interesse (per es., uno studio predittivo sui fattori che portano a una forte alleanza terapeutica). Dato che è stato dimostrato ripetutamente che l’alleanza è associata all’esito, potrebbe risultare utile capire quali comportamenti e caratteristiche di paziente e terapeuta portano al suo sviluppo. Alcuni studi hanno dimostrato che attributi del terapeuta come la fl essibilità (Kivlighan, Clements, Blake, Arnzen, Brady, 1993), l’esperienza (Hersoug, Høglend, Monsen, Havik, 2001; Mal-linckrodt, Nelson, 1991) e le interpretazioni accurate (Crits-Christoph, Barber, Kurcias, 1993) sono associati a un’alleanza più forte (per una rassegna più ampia delle caratte-ristiche e dei comportamenti del terapeuta che contribuiscono all’alleanza terapeutica, si veda Ackerman e Hilsenroth [2003]). Una conoscenza aggiuntiva riguardo a fattori del paziente e del terapeuta rilevanti potrebbe potenzialmente produrre risultati utili dal punto di vista clinico.

Terzo, dato che l’alleanza è un costrutto tanto importante, ricercatori come Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci, Schamberger e Gallop (2006) hanno studiato se l’abilità dei terapeuti di sviluppare alleanze migliori con i loro pazienti possa essere accresciuta in modo signifi cativo mediante una formazione specifi ca (si veda Crits-Christoph, Crits-Christoph, Connelly Gibbons, Capitolo 15). Questo obiettivo ha ovvie implicazioni cliniche indipendentemente dalla natura della relazione tra alleanza ed esito, dato che pochi potrebbero sostenere che una forte alleanza terapeutica non sia di benefi cio al trattamento. L’implementazione inizia-le di Crits-Christoph et al. (2006) della psicoterapia facilitante l’alleanza ha mostrato miglioramenti dalla fase di pre-training a quella di post-training da moderati ad ampi. Questi risultati, tuttavia, non erano statisticamente signifi cativi, probabilmente a causa della ridotta dimensione del campione. Data questa possibilità per un utile training, la formazione sull’alleanza potrebbe essere inserita nei programmi formativi di psicologi principianti e in quelli di specializzazione in ambito psichiatrico (per es., Summers, Barber, 2003). In sintesi, la nostra rassegna indica che vi sono buone ragioni per consi-derare l’alleanza anche come una variabile di esito in determinati casi.

CONCLUSIONE

Sembra che l’alleanza sia meglio investigata come un predittore generale e come mediatore potenziale dell’esito. L’impatto dell’alleanza sull’esito dovrebbe essere stu-diato attentamente, prendendo in considerazione anche la temporalità dei costrutti valutati. Nello specifi co, quando si utilizza l’alleanza come predittore, i ricercatori

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devono attenersi ai livelli del cambiamento nei sintomi precedenti e successivi alla misurazione della forza dell’alleanza (per es., Kazdin, 2008b). Le ricerche che hanno considerato attentamente la misurazione dell’alleanza e dell’esito dal punto di vista temporale sembrano dimostrare che l’associazione tra i due costrutti non è così for-te come si potrebbe inferire dalle recenti meta-analisi (per es., Martin et al., 2000). In realtà, vi è scarsa evidenza che l’alleanza terapeutica produca effettivamente un miglioramento ulteriore nei sintomi. Non è molto chiaro se questo risultato rispecchi il fatto che alcuni degli studi che hanno preso in esame la relazione temporale fra alleanza ed esito, come quello di DeRubeis e Feeley (1990) e quello di Feeley et al. (1999), esaminavano la terapia cognitiva piuttosto che una terapia più orientata sul versante interpersonale, come la terapia supportivo-espressiva. Anche le possibili im-plicazioni date dal valutare queste relazioni in una varietà di popolazioni di pazienti sono attualmente poco chiare (per es., Castonguay et al., 2006). Probabilmente l’as-senza di risultati riferita da Barber et al. (1999, 2001) è da attribuirsi al fatto che i dati sono stati tratti soltanto da un campione di pazienti cocaino-dipendenti, dove, per fare un esempio, l’impatto dell’alleanza può essere molto diverso rispetto a pazienti con depressione.

Un aspetto positivo è che, considerando che gli studi del nostro gruppo e di Klein et al. (2003), che hanno utilizzato un campione di pazienti “nevrotici”, erano basati su terapie caratterizzate da un forte focus interpersonale (per es., la terapia supportivo-espressiva e la CBASP), si potrebbe ipotizzare che l’alleanza possa avere più di un ruolo causale in queste tipologie di terapia condotte con queste tipologie di pazienti. Anche questa linea di ricerca merita un’ulteriore esplorazione.

Se l’alleanza non ha una relazione causale con l’esito, forse potrebbe essere as-sociata a un buon esito, nel senso che se l’alleanza è elevata, vuol dire che la terapia sta andando bene. In realtà, spesso i supervisori dicono agli allievi-terapeuti che se l’alleanza non sta andando bene sarà diffi cile condurre una terapia effi cace, poiché questo probabilmente indica che qualcosa non va nel trattamento (per es., Sharpless e Barber [2009] suggeriscono che debba essere utilizzata come benchmark clinico negativo). Se l’alleanza sta andando bene, la prognosi riguardo all’esito non è del tutto chiara, tuttavia una forte alleanza è generalmente considerata un indicatore positivo del risultato fi nale.

In conclusione, uno dei grandi interrogativi nel nostro campo è se l’alleanza costi-tuisce un meccanismo di cambiamento oppure no. I dati su tale questione sono appa-rentemente ambigui. È possibile che sia un meccanismo di cambiamento nella terapia supportivo-espressiva (Barber et al., 2000) e forse nella Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (Klein et al., 2003). Tuttavia, le modalità specifi che in cui ave-re una buona alleanza è positivamente associato a un buon esito restano vaghe. In altre parole, dimostrare che una buona alleanza possa mediare l’impatto di una particolare psicoterapia sui sintomi depressivi non aiuta a comprendere come l’alleanza abbia fat-to sì che i pazienti si sentissero meglio. Hill e Knox (2009) hanno cominciato a trattare la questione utilizzando dati empirici. È possibile che esaminare il relativo ruolo svolto

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Capitolo 2

dal paziente o dal terapeuta nello sviluppo dell’alleanza e nella sua associazione con l’esito possa aiutare a chiarire questi processi complessi. I primi risultati ottenuti da Baldwin, Wampold e Imel (2007) hanno suggerito un’associazione tra varianza del terapeuta ed esito. Tuttavia, Barber (2009) sostiene che la maggior parte della varianza relativa all’impatto sull’esito dell’interazione fra adesione quadratica e alleanza fosse da attribuire alla varianza relativa al paziente in ciascun terapeuta, piuttosto che alla varianza relativa al terapeuta, da sola.

In sintesi, molti sono gli interrogativi interessanti che attendono una risposta nell’a-rea di ricerca sull’alleanza terapeutica, e vi sono persino nuove metodologie che pos-sono dimostrarsi abbastanza preziose nell’elicitare le risposte.

RICONOSCIMENTI

Questo capitolo è stato realizzato con il supporto del National Institute of Mental Health Grant No. MH 070664.

BIBLIOGRAFIA

Ackerman S.J., Hilsenroth M.J. (2003), A review of therapist characteristics and tech-niques positively impacting the therapeutic alliance, Clinical Psychology Review, 23, 1-33.

Baldwin S.A., Wampold B.E., Imel Z.E. (2007), Untangling the alliance outcome cor-relation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 842-852.

Barber J.P. (2007), Issues and fi ndings in investigating predictors of psychotherapy out-come: Introduction to the special section, Psychotherapy Research, 17, 131-136.

Barber J.P. (2009), Toward a working through of some core confl icts in psychotherapy research, Psychotherapy Research, 19(1), 1-12.

Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Christoph P., Gladis M., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Barber J.P., Gallop P., Crits-Christoph P., Frank A., Thase M.E., Weiss R.D., et al. (2006), The role of therapist adherence, therapist competence, and the alliance in predic-ting outcome of individual drug counseling: Results from the NIDA Collaborative Cocaine Treatment Study, Psychotherapy Research, 16, 229-240.

Barber J.P., Luborsky L., Crits-Christoph P., Thase M.E., Weiss R., Frank A., et al. (1999), Therapeutic alliance as a predictor of outcome in treatment of cocaine dependen-ce, Psychotherapy Research, 9(1), 54-73.

Barber J.P., Luborsky L., Gallop R., Crits-Christoph P., Weiss R.D., Thase M.E., et al. (2001), Therapeutic alliance as a predictor of outcome and retention in the National

53


Institute on Drug abuse Collaborative Cocaine Treatment Study, Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 69, 119-124.

Baron R.M., Kenny D.A. (1986), The moderator-mediator variable distinction in so-cial psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations, Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.

Blatt S.J., Zuroff D.C., Quinlan D.M., Pilkonis P.A. (1996), Interpersonal factors in brief treatment of depression: Further analyses of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 162-171.


Boswell J.F., Sharpless B.A., Greenberg L.G., Heatherington L., Huppert J.D., Barber J.P., et al. (2011), Schools of psychotherapy and the beginnings of a scientifi c appro-ach, in D.H. Barlow (a cura di), Oxford Handbook of Clinical Psychology, Oxford University Press, New York.

Caroll K.M., Nich C., Rounsaville B.J. (1997), Contribution of the therapeutic alliance to outcome in active versus control psychotherapies, Journal of Consulting and Cli-nical Psychology, 65, 510-514.

Castonguay L.G., Constantino M.J., Grosse Holtforth M. (2006), The working alliance, Where are we and where should we go?, Psychotherapy: Theory, Research, Practi-ce, and Training, 43, 271-279.

Crits-Christoph P., Barber J.P., Kurcias J.S. (1993), The accuracy of therapists’ interpre-tations and the development of the therapeutic alliance, Psychotherapy Research, 3, 25-35.

Crits-Christoph P., Connolly M.B. (1999), Alliance and technique in short-term dyna-mic therapy, Clinical Psychology Review, 19, 687-704.

Crits-Christoph P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Christoph K., Narducci J., Schamber-ger M., Gallop R. (2006), Can therapists be trained to improve their alliances?: A preliminary study of alliance-fostering psychotherapy, Psychotherapy Research, 16, 268-281.

Crits-Christoph P., Siqueland L., Blaine J., Frank A., Luborsky L., Onken L.S., et al. (1999), Psychosocial treatments for cocaine dependence: Results of the National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study, Archives of Gene-ral Psychiatry, 56, 493-502.

DeRubeis R., Feeley M. (1990), Determinants of change in cognitive therapy for de-pression, Cognitive Therapy and Research, 14, 469-482.

DeRubeis R., Brotman M.A., Gibbons C.J. (2005), A conceptual and methodological analysis of the nonspecifi cs argument, Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174-183.

Elkin I., Shea M.T., Watkins J.T., Imber S.D., Sotsky S.M. Collins J.F., et al. (1989), MIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: I. General Effecti-veness of Treatments, Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.

54

Capitolo 2

Feeley M., DeRubeis R.J., Gelfand L.A. (1999), The temporal relation of adherence and alliance to symptom change in cognitive therapy for depression, Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 67, 578-582.

Frieswyk S.H., Allen J.G., Colson D.B., Coyne L., Gabbard G.O., Horwitz L., et al. (1986), Therapeutic alliance: Its place as a process and outcome variable in dyna-mic psychotherapy research, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 32-38.

Gaston L., Marmar C.R., Gallagher D., Thompson L.W. (1991), Alliance prediction of outcome beyond in-treatment symptomatic change as psychotherapy processes, Psychotherapy Research, 1, 104-113.

Gaston L., Piper W.E., Debbane E.G., Garant J. (1994), Alliance and technique for predicting outcome in short- and long-term analytic psychotherapy, Psychotherapy Research, 4, 121-135.

Gaston L., Thompson L., Gallagher D., Cournoyer L., Gagnon R. (1998), Alliance, tech-nique, and their interactions in predicting outcome of behavioral, cognitive, and brief dynamic therapy, Psychotherapy Research, 8, 190-209.

Hersoug A.G., Høglend P., Monsen J.T. Havik O.E. (2001), Quality of working alliance in psychotherapy: Therapist variables and patient/therapist similarity as predictors, Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10, 205-216.

Hill C.E., Knox S. (2009), Processing the therapeutic relationship, Psychotherapy Rese-arch, 19(1), 13-29.


Iacoviello B.M., McCarthy K.S., Barrett M.S., Rynn M., Gallop R., Barber J.P. (2007), Treatment preferences affect the therapeutic alliance: Implications for randomized controlled trials, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 194-198.

Johnson L.N., Ketring S.A. (2006), The therapy alliance: A moderator in therapy outco-me for families dealing with child abuse and neglect, Journal of Marital and Family Therapy, 32, 35-354.

Joyce A.S, Ogrodniczuk J.S., Piper W.E., McCallum M. (2003), The alliance as mediator of expectancy effects in short-term individual therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 672-679.

Kazdin A.E. (2008a) Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care, The American Psychologist, 63(3), 146-159.

Kazdin A.E. (2008b), Understanding how and why psychotherapy leads to chan-ge, Psychotherapy Research, 19(1), 418-428. Http:/www.informaworld.com/10./10503300802448899 (17/02/2009).

Kivlighan D.M., Clements L., Blake C., Arnzen A., Brady L. (1993), Counselor sex role orientation, fl exibility, and working alliance formation, Journal of Counseling and Development, 72, 95-100.

Klein D.N., Schwartz J.E., Santiago N.J., Vivian D., Vocisano C., Castonguay L.C., et al.

55


(2003), Therapeutic alliance in depression treatment: Controlling for prior change and patient characteristics, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 997-1006.

Kraemer H.C., Wilson T., Fairburn C.G., Agras S. (2002), Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials, Archives of General Psychiatry, 59, 877-883.

Luborsky L., Barber J.P., Siqueland L., Johnson S., Najavits L.M., Frank A., et al. (1996), The revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II): Psychometric properties, Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 260-271.

Mallinckrodt B., Nelson M.L. (1991), Counselor training level and the formation of the psychotherapeutic working alliance, Journal of Counseling Psychology, 38, 135-138.


Masterson J.F. (1978), The borderline adult: Therapeutic alliance and transference, American Journal of Psychiatry, 135, 437-441.

Meyer B., Pilkonis P.A., Krupnick J.L., Egan M.K., Simmens S.J., Sotsky S.M. (2002), Treatment expectancies, patient alliance, and outcome: Further analyses from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1051-1055.

Norcross J.C. (a cura di) (2002), Psychotherapy relationships that work: Therapist con-tributions and responsiveness to patients, Oxford University Press, Oxford.

Sharpless B.A., Barber J.P. (2009), A conceptual and empirical review of the meaning, measurement, development, and teaching of intervention, competence in clinical psychology, Clinical Psychology Review, 29(1), 47-56.

Strunk D.R., Brotman M.A., DeRubeis R.J. (2008), The process of change in Cognitive Therapy for Depression: Predictors of early inter-session symptom gains and conti-nued response to treatment, manoscritto non pubblicato, Department of Psycho-logy, Ohio State University, Columbus.

Summers R.F., Barber J.P. (2003), Therapeutic alliance as a measurable psychotherapy skill, Academic Psychiatry, 27, 160-165.

Zuroff D.C., Blatt S.J., Sotsky S.M., Krupnick J.L., Martin D.J., Sanislow C.A., et al. (2000), Relation of therapeutic alliance and perfectionism to outcome in brief ou-tpatient treatment of depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 114-124.

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Come ogni relazione umana, anche l’alleanza cliente-terapeuta è dinamica. Per rispondere agli interrogativi che riguardano i cambiamenti dell’alleanza nel tempo, i ricercatori devono valutare l’alleanza in vari momenti della terapia. La nostra rassegna degli studi nei quali è stata applicata questa modalità di assessment è organizzata in-torno a tre delle domande che si pongono più di frequente.

– Primo: l’alleanza segue tipicamente un corso evolutivo prevedibile, come può essere un pattern alto-basso-alto che incrementa nel corso delle sedute oppure che assume una forma a U? In alternativa, esiste un numero ridotto di pattern temporali distinti che caratterizza il corso della maggior parte delle alleanze?

– Secondo: esistono particolari corsi evolutivi dell’alleanza (in particolare, incre-menti lineari o pattern con forma a U) che sono associati in misura sproporzio-nata a buoni esiti?

– Terzo: la forza dell’alleanza in una fase particolare del trattamento (per es., nella fase iniziale) o in una seduta particolare (per es., nella Seduta 3) è predittiva di buoni esiti?

Seguendo una trattazione orientativa riguardo semplifi cazione implicata nel foca-lizzare l’attenzione sulla forza dell’alleanza, prendiamo in considerazione parte della ricerca su ciascuno dei tre quesiti. Concludiamo parlando delle differenze di vedute tra ricercatori e teorici clinici sullo sviluppo dell’alleanza.

UN ORIENTAMENTO: LA FORZA DELL’ALLEANZACOME DENOMINATORE COMUNE

La maggior parte della ricerca sull’alleanza ha utilizzato una semplifi cazione drasti-ca: ha proiettato le complesse relazioni umane su una dimensione valutativa chiamata “forza dell’alleanza” o a volte, semplicemente, “alleanza”. Gli strumenti sviluppati per valutare aspetti sottili e variegati dell’alleanza sono confl uiti su un’unica scala valuta-tiva. Poiché tale semplifi cazione ha caratterizzato la letteratura empirica (e quindi la

L’alleanza nel tempoWilliam B. Stiles, Jacob Z. Goldsmith 3

58

Capitolo 3

nostra rassegna), cominceremo il nostro lavoro suggerendo alcuni motivi epistemolo-gici e metodologici che l’hanno determinata.

Su un piano epistemologico, benché l’alleanza possa essere considerata in parte osservabile, si ritiene generalmente che risieda sostanzialmente nell’esperienza privata dei partecipanti. Alcune misure importanti si sono basate su rating forniti da osservatori (per es., Luborsky, 1976; Marziali, Marmar, Krupnick, 1981; O’Malley, Suh, Strupp, 1983); tuttavia, una parte preponderante della ricerca in quest’area ha valutato l’alle-anza mediante strumenti self-report, come il Working Alliance Inventory (WAI; Hor-vath, Greenberg, 1986, 1989), il Helping Alliance Questionnaire (HAQ; Alexander, Lu-borsky, 1986; Luborsky et al., 1996), le California Psychotherapy Alliance Scales (CAL-PAS; Marmar, Weiss, Gaston, 1989), l’Agnew Relationship Inventory (ARM; Agnew, Davies, Stiles, Hardy, Barkham, Shapiro, 1998), oppure la Combined Alliance Short Form (CASF; Hatcher, Barends, 1996). I metodi self-report sono necessari in quanto il fenomeno, dal punto di vista epistemologico, attiene ampiamente all’esperienza priva-ta. Come citato nella rassegna di Hatcher (Capitolo 1), gli strumenti sono stati svilup-pati in parte derivandoli da concettualizzazioni multidimensionali dell’alleanza che cercano di cogliere parte della complessità e delle sfumature delle relazioni, e in parte da assessment statistici di dimensioni comuni, come l’analisi fattoriale.

Sul piano metodologico, affi nché i punteggi dell’alleanza siano comparabili in di-versi soggetti rispondenti, tutti devono valutare la propria alleanza sulle stesse dimen-sioni. L’analisi fattoriale e le procedure affi ni cercano di garantire tale omogeneità individuando set di item che possono essere considerati come simili tra loro da tutti o dalla maggioranza dei soggetti rispondenti. La coerenza interna fornisce sostegno all’assunto secondo cui diversi rispondenti stanno valutando la medesima cosa. Tut-tavia, per poter presentare i risultati i ricercatori devono nominare quella “cosa” e assumere di sapere di che cosa si tratta. La domanda è: di cosa si tratta?

In realtà i ricercatori che tentano di valutare dal punto di vista concettuale dimen-sioni diverse utilizzando strumenti self-report sull’alleanza che hanno validità di fac-ciata, partono dall’assunto che i soggetti rispondenti comprendono ciascun item nella stessa maniera in cui questo è inteso dal ricercatore, e tutti quanti allo stesso modo; se l’assunto è errato, i risultati possono essere fuorvianti. Sebbene gli item possano essere costruiti per valutare aspetti concettuali sottili, la varianza comune nelle risposte può solo rifl ettere gli elementi comuni di quanto hanno compreso i partecipanti.

La valutazione (evaluation) è un potente denominatore comune. Diversi teorici del-la psicologia, da Allport (1946) a Zajonc, sono concordi nel ritenere che assegnare un certo grado di valenza positiva o negativa a oggetti ed eventi sia automatico, uni-versale, saliente e adattivo. Rogers (1959) ha descritto questo processo in termini di processo di valutazione organismico, inteso come risposta valutativa a qualsiasi espe-rienza che ne rifl ette il potenziale di accrescimento o di danneggiamento nei confronti dell’organismo. Queste teorie implicano che i clienti e i terapeuti valutino la loro reciproca relazione in modo automatico e continuo e che siano in grado di riferire i propri sentimenti al riguardo.

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L’alleanza nel tempo

Ricercatori, clienti e terapeuti possono ognuno descrivere le relazioni utilizzando concetti dettagliati, complessi e sottili. Quello che suggeriamo, tuttavia, è che clienti e terapeuti spesso usano tali concetti in modo differente sia tra loro che rispetto al ricer-catore che studia l’alleanza. Il risultato è che quando i ricercatori valutano la varianza comune sulle misure dell’alleanza, gli aspetti sottili che possono esserci stati nella costruzione degli item e nelle risposte fornite vanno persi. Ciò che tutti comprendono in maniera simile è la componente valutativa comune. Quando i ricercatori aggregano i dati trasversalmente ai soggetti rispondenti, tendono a trovare una dimensione valuta-tiva ampia oppure alcune dimensioni altamente valutative e fortemente intercorrelate.

In altre parole, i ricercatori che gestiscono scale complesse e sottilmente differen-ziate tendenzialmente ottengono risultati simili con ogni scala. Gli item fi nalizzare a ri-levare distinzioni concettuali fi niscono per essere fortemente correlati. I risultati dell’a-nalisi fattoriale tendono a essere instabili nei vari studi e nei vari strumenti; i fattori tendono a essere intercorrelati e solo debolmente associati a dimensioni concettuali a priori. Riteniamo che tali problemi siano dovuti al fatto che manca una comprensione uniforme da parte dei rispondenti ai questionari (sia tra loro che rispetto al ricercatore) delle distinzioni concettuali e inoltre rifl ettano la salienza dei sentimenti positivi o ne-gativi sperimentati riguardo alla relazione interpersonale. Di fronte a una varianza (va-lutativa) che si sovrappone, la reazione tipica dei ricercatori è stata quella di abbando-nare le distinzioni sottili e di presentare, piuttosto, sottoscale aggregate che forniscono un punteggio globale della forza dell’alleanza. Di fronte a una letteratura costituita in prevalenza da risultati di questo tipo, come gli autori di rassegne precedenti, abbiamo scelto di considerare l’alleanza come un concetto singolo unidimensionale.

La forza dell’alleanza, pur essendo semplice, forse troppo semplifi cata, non è tut-tavia banale. Le qualità che fanno emergere la valutazione dalle analisi fattoriali in maniera affi dabile e coerente la rendono anche densa di signifi cato e importante per i partecipanti, i ricercatori e i lettori. Come hanno affermato Allport (1946), Zajonc (1980), Rogers (1959) e altri, spesso la qualità più saliente di qualcosa riguarda la sua natura buona o cattiva.

Tuttavia, la sua importanza richiede un avvertimento: i comportamenti e le espe-rienze che producono un’alleanza forte possono differire notevolmente tra i vari casi e persino tra le varie sedute relative a singoli casi, secondo requisiti variabili e soggetti a modifi cazioni (Stiles, Honos-Webb, Surko, 1998). In quest’ottica, l’accordo noto-riamente scarso tra i vari punti di vista (del cliente, del terapeuta e dell’osservatore) appare comprensibile, e persino sensibile. La valenza di una relazione è uno stato del valutatore, piuttosto che una caratteristica oggettiva. Le misure valutative sono af-fi dabili (le persone sanno che cosa gradiscono) e valide (se quanto viene misurato corrisponde alla valutazione effettiva della persona), perciò hanno una consistenza dal punto di vista psicometrico, ma persone diverse (terapeuti, clienti, valutatori esterni con prospettive differenti) possono legittimamente valutare le relazioni in modo di-verso. Il target di ogni distinta misurazione è un’esperienza valutativa di una persona differente in un dato momento.

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Capitolo 3

Ritorneremo su questo tema nella nostra trattazione. Prima, facciamo una sintesi di una parte della ricerca sulla forma che l’alleanza assume nel tempo.

CORSO EVOLUTIVO DELL’ALLEANZA

Incremento lineare

Forse perché è il trend più semplice da sottoporre a verifi ca, molti ricercatori hanno valutato se l’alleanza tendesse mediamente a incrementare nel corso delle sedute. Al-cuni hanno riferito di aver ottenuto evidenza di un pattern lineare (Fitzpatrick, Iwaka-be, Stalikas, 2005; Golden, Robbins, 1990; Joyce, Piper, 1990; Kivlighan, Shaughnessy, 1995; Kramer, de Roten, Beretta, Michel, Despland, 2009; Paivio, Patterson, 1999; Patton, Kivlighan, Multon, 1997; Piper, Boroto, Joyce, McCallum, Azim, 1995; Piper, Ogrodniczuk, Lamarche, Hilscher, Joyce, 2005; Sauer, Lopez, Gormley, 2003; Stiles, Agnew-Davies, Hardy, Barkham, Shapiro, 1998). Per esempio, Patton et al. (1997) han-no somministrato il WAI a 16 clienti dopo ciascuna seduta di terapia psicoanalitica a breve termine e hanno rilevato un signifi cativo incremento lineare nel tempo, utiliz-zando un modello di analisi gerarchico-lineare (HLM). Fitzpatrick et al. (2005) hanno somministrato il WAI a terapeuti e clienti nelle fasi iniziali, centrali e fi nali della terapia rilevando che i punteggi di entrambi, clienti e terapeuti, sull’alleanza tendevano ad au-mentare nella media lungo i tre punti temporali. Utilizzando una misura dell’alleanza composta di quattro item da loro stessi sviluppata, Piper et al. (2005) hanno effettuato un assessment di 107 clienti dopo ciascuna delle 12 sedute di una terapia di gruppo interpretativa e supportiva a breve termine per il lutto. L’analisi HML ha mostrato un modesto trend lineare positivo globale. Kramer et al. (2009) hanno ottenuto simili incrementi globali in terapie dinamiche un po’ più lunghe (media = 24 sedute, range 9-40 sedute).

Dall’altro canto, in altri studi non è stato riscontrato un simile pattern di generale miglioramento (Eaton, Abeles, Gutfreund, 1988; Gaston, Piper, Debbane, Bienvenu, Garant, 1994; Hartley, Strupp, 1982; Hilsenroth, Peters, Ackerman, 2004; Klee, Abe-les, Muller, 1990; Marmar, Weiss, Gaston, 1989; Morgan, Luborsky Crits-Christoph, Curtis, Solomon, 1982; Sexton, Hembre, Kvarme, 1996), facendo ipotizzare che la forza dell’alleanza rimane più o meno stabile nel corso delle sedute quando viene calcolata la media nei vari casi. Per esempio, Eaton et al. (1998) hanno applicato una misura basata sull’osservatore, la Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS; Marziali et al., 1981) a segmenti di 15 minuti estratti dalle fasi iniziale, centrale e fi nale del trat-tamento di 40 clienti in terapia ambulatoriale, scelti con un criterio random. Secondo quanto riferito dagli autori, l’alleanza era stabile dopo la fase iniziale della terapia e ciò suggerisce che l’alleanza si formava in una fase precoce del trattamento. Sexton et al. (1996) hanno somministrato il WAI a 32 clienti dopo ciascuna seduta in trattamenti a durata limitata (circa 10 sedute). Una modesta inclinazione generale positiva, osser-

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vata quando le sedute venivano analizzate tutte insieme, scompariva se si ometteva la prima seduta, suggerendo che l’alleanza si formasse dopo la prima seduta. Hilsenroth et al. (2004) hanno valutato i punti di vista di terapeuta e cliente sull’alleanza in tre punti temporali mediante la CASF. Le medie dell’alleanza valutata dai clienti erano essenzialmente stabili attraverso i vari punti temporali, con correlazioni da moderate a forti tra i punteggi della fase iniziale della terapia e quelli della fase avanzata.

Pattern a U (alto-basso-alto)

Teorici e autori di rassegne autorevoli e infl uenti hanno descritto l’alleanza come caratterizzata da un pattern a U lungo le sedute: forte nelle sedute iniziali, più debole nella fase centrale e forte di nuovo nella parte fi nale (Gelso, Carter, 1994; Horvath, Lu-borsky, 1993; Kivlighan, Shaughnessy, 1995, 2000; Mann, 1973; Patton et al., 1997). I più recenti resoconti solitamente citano Mann (1973), il quale ha descritto tale pattern temporale mentre emergeva clinicamente in una cornice di trattamento psicodinamica a durata limitata:

Nell’insieme, dunque, i primi colloqui vanno visti come un periodo in cui si svilup-pa una relazione oggettuale specifi ca e fortemente sentita. Durante la fase interme-dia ritorna l’ambivalenza, che poi esercita una pressione verso la ricerca dell’unione iniziale più stretta e più primitiva, come una spinta verso la separazione-individua-zione e una maggiore autonomia. Nella fase conclusiva, si richiede una padronanza della separazione e tale conseguimento si accompagna a un maggior senso di auto-nomia e a un concomitante accrescimento dell’autostima. La conseguente crescita dell’Io, reso ancor più forte dall’interiorizzazione funzionale del terapeuta, serve a ridurre l’ansia anche in seguito (p. 46).

Sembra che Luborsky (1976) descriva qualcosa di simile nell’affermare: «La forza delle alleanze d’aiuto varia nel tempo, specialmente in relazione a ondate transferali che possono poi essere ridimensionate dagli interventi del terapeuta» (p. 95). Simil-mente, Tracey e Ray (1984) hanno proposto un pattern alto-basso-alto di complemen-tarietà comportamentale fra clienti e terapeuta.

In un articolo teorico importante, Gelso e Carter (1994) hanno accolto la concet-tualizzazione di Mann (1973):

Dopo un ottimismo iniziale i clienti, negli interventi a durata limitata, provano fru-strazione e hanno reazioni negative per le limitazioni che sono loro imposte. Tale fase negativa è tuttavia seguita da una reazione positiva che è anche più realistica rispetto a quella inizialmente sperimentata (Gelso, Carter, 1994; p. 301).

62

Capitolo 3

Basandosi su questa concettualizzazione, Gelso e Carter hanno proposto una serie di sintetiche affermazioni che hanno stimolato la successiva attività dei ricercatori: una di queste è che l’alleanza può facilmente mostrare una fl essione durante la fase mediana della terapia.

In base a una versione dell’ipotesi di un pattern a forma di U, Patton et al. (1997) hanno avanzato l’ipotesi che l’inizio della terapia sarebbe contraddistinto prima da un periodo di costruzione dell’alleanza, cui faccia seguito un periodo centrale della tera-pia in cui vengono elaborate le problematiche emerse durante la prima fase; durante la fase fi nale, l’alleanza dovrebbe rafforzarsi. Oltre a mostrare, come si è visto, un incremento lineare, l’analisi HLM condotta ha riscontrato un termine quadratico posi-tivo e signifi cativo, che rispecchiava un pattern con andamento a U. Dall’altro canto, l’analisi HLM di Piper et al. (2005), che pure mirava a individuare un eventuale pattern a U in 12 sedute di terapia di gruppo a breve termine per il lutto, non lo ha riscontrato. Golden e Robbins (1990) hanno riferito di due clienti i cui punteggi al WAI presen-tavano una media moderatamente inferiore durante le 4 sedute centrali (su un totale di 12) rispetto alle prime 4 o alle ultime 4, mentre i punteggi dei rispettivi terapeuti aumentavano trasversalmente alle fasi predette in modo lineare. Anche altri ricercatori hanno cercato di rilevare un consistente andamento a U, senza però rilevarlo (per es., Joyce, Piper, 1990; Kramer, de Roten, Beretta, Michel, Despland, 2008, 2009; Paivio, Patterson, 1999; Stiles et al., 2004). Dunque, l’evidenza empirica che la forza dell’alle-anza tipicamente segue un pattern a forma di U nel corso della terapia risulta debole.

Il pattern a forma di U descritto dai teorici può essere facilmente abbinato a un pattern evolutivo di durata più breve, meglio noto come pattern rottura-riparazione (Safran, Muran, 1996; Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2001). Entrambe le caratte-rizzazioni possono rappresentare tentativi di descrivere lo stesso tipo di fenomeno clinico. Sul piano teorico, la rottura e la riparazione si fondano su una forte alleanza tuttavia immaginando dei periodi notevolmente più brevi di alleanza debole, che pos-sono durare soltanto pochi minuti o anche la durata di una o due sedute, si potrebbe descrivere il corso temporale con un andamento a V piuttosto che a U (Stiles et al., 2004; Strauss et al., 2006). Applicare in modo letterale i resoconti a forma di U a tera-pie più lunghe richiederebbe – cosa poco plausibile – che clienti e terapeuti possano andare avanti per alcune sedute o addirittura per molte con un’alleanza debole o che ha subito una rottura. Le sequenze di rottura-riparazione sono trattate in questo volume da altri autori (Eubanks-Carter, Muran, Safran, Cap. 5), a cui rinviamo per la rassegna della relativa ricerca.

Tipologie di pattern temporali: i cluster

Persino una disamina superfi ciale dei tracciati seduta-per-seduta dei punteggi dell’alleanza mostra una grande variazione nei pattern temporali (si veda, per esempio, Stiles et al., 2004). Da questa prospettiva, chiedersi se l’alleanza abbia generalmente

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un corso temporale con andamento crescente, oppure a U, è un quesito talmente ampio da essere fuorviante. Come alternativa alla ricerca di tendenze generali, alcuni studiosi hanno cercato gruppi di diadi con pattern temporali simili. Per esempio, in un’analisi della regressione dei punteggi all’WAI trasversalmente a trattamenti di 30 sedute con adulti che presentavano ansia, depressione o problemi interpersonali, Ste-vens, Muran, Safran, Gorman e Winston (2007) hanno riferito che il 66% dei clienti mostrava un trend lineare che incrementava signifi cativamente. In uno studio su tratta-menti di gruppo e individuali per il trauma con ex-prigionieri politici palestinesi (n = 50), Kanninen, Salo e Punamäki (2005) hanno misurato l’alleanza in tre punti tempo-rali (iniziale, centrale e avanzato) in un trattamento a lungo termine (da 10 a 12 mesi) cercando di individuare pattern temporali in funzione dello stile di attaccamento dei clienti. Di questi ultimi, quelli che erano risultati avere uno stile di attaccamento au-tonomo (sicuro) o preoccupato (ansioso-evitante) mostravano un pattern a forma di U, alto-basso-alto. Per i clienti con uno stile distanziante (evitante), la forza dell’alleanza aveva una media pressoché uguale nelle fasi iniziali e centrali del trattamento, per poi diminuire nella fase fi nale.

Kivlighan e Shaughnessy (2000) sono ricorsi al pattern a forma di U, riscontrato da Gelso e Carter (1944) per disegnare e interpretare un’analisi dei cluster dei pattern temporali. In due campioni di studenti universitari volontari (n = 38 e n = 41) che erano stati invitati a parlare dei loro problemi con un counselor in quattro sedute, Kivlighan e Shaughnessy (2000) hanno distinto tre cluster in cui le alleanze seguivano pattern temporali differenti: un pattern di alleanza stabile (con scarso cambiamento nel corso delle sedute), un pattern di crescita lineare (con un incremento della forza dell’allean-za nel corso delle sedute) e il pattern a forma di U (con punteggi elevati nelle prime e ultime sedute e punteggi più bassi in quelle centrali).

Nel replicare la ricerca utilizzando dati tratti da uno studio su versioni a 8 e a 16 sedute di trattamenti alternativi per la depressione (n = 79), Stiles et al. (2004) hanno ottenuto approssimativamente due degli stessi pattern: il cluster a crescita lineare e il cluster stabile; a tali pattern se ne aggiungevano altri due. Non si è replicato il pattern con forma a U. Una caratteristica di questi dati è la grande variabilità nell’alleanza di seduta in seduta manifestata da alcuni clienti, ma non da tutti. Certamente, tale varia-bilità potrebbe rifl ettere l’esistenza di una gamma più ampia di forme di curva, quando si prendono in considerazione più di quattro punti temporali. Nella loro analisi dei clu-ster di sequenze dell’alleanza in quattro sedute, valutate mediante l’Helping Alliance Questionnaire (n = 70 pazienti esterni), anche de Roten et al. (2004) hanno riscontrato pattern dell’alleanza stabili e a crescita lineare, coerenti con gli studi di Kivlighan e Shaughnessy (2000) e di Stiles et al. (2004), ma anche in questo caso non hanno ri-levato dei pattern a forma di U. Kramer et al. (2008, 2009) hanno utilizzato l’analisi dei cluster su punteggi all’HAQ nelle prime otto sedute di terapie più lunghe e su tutte le terapie (media = 24 sedute); hanno trovato pattern di alleanza stabile e a crescita lineare nei dati dei clienti e dei terapeuti in entrambe le analisi. Su un piano più speri-mentale, in un numero relativamente esiguo di clienti si è osservato un pattern lineare

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Capitolo 3

decrescente nelle prime sedute, mentre nel corso di tutte le sedute risultava un pattern quadratico (a forma di U). Kalogerakos (2009) ha descritto pattern lineari stabili, lineari con cadute a picco o quadratici in pazienti seguiti in trattamenti processuali-esperien-zali e cognitivo-comportamentali, di 16 settimane, per la depressione maggiore.

RELAZIONE TRA DECORSO EVOLUTIVO ED ESITO

Incremento lineare nell’alleanza ed esito

Da numerosi studi è emersa un’associazione tra incrementi lineari nella forza dell’alleanza ed esiti positivi. Klee et al. (1990), per esempio, hanno riscontrato in clienti dall’esito altamente positivo un incremento signifi cativo nei loro contributi po-sitivi all’alleanza, misurati con la TARS, da una fase precoce del trattamento (la terza seduta) a una fase tardiva (una seduta collocata tra l’80% e il 90% del percorso di trat-tamento). Includendo nell’analisi clienti dall’esito scarso, tale differenza non risultava più signifi cativa. Negli studi condotti da Eltz, Shirk e Sarlin (1995) e da Florsheim, Sho-torbani, Guest-Warnick, Barratt e Hwang (2000) è risultato che gli incrementi nell’al-leanza erano associati a un esito positivo nella terapia con adolescenti, mentre non lo era l’alleanza iniziale. Dall’analisi HLM effettuata da Piper et al. (2005) è emerso che, per i punteggi dei clienti, il trend lineare si sommava al potere dell’alleanza iniziale nel predirre un esito positivo (valutato come aggregato di misure self-report e di interviste). I risultati per l’alleanza valutata dal terapeuta erano più complessi, mostrando un’in-terazione con il livello iniziale dell’alleanza. Nell’analisi HLM condotta da Kramer et al. (2009) l’esito è risultato associato all’incremento lineare ma non al livello iniziale. Certamente, dati punteggi iniziali equivalenti, i clienti le cui alleanze migliorano do-vrebbero anche ottenere alleanze medie più forti in modo trasversale al trattamento. Nello studio condotto da de Roten et al. (2004), i pazienti nel cluster a crescita lineare mostravano un miglioramento pre-post maggiore rispetto ai pazienti con un’alleanza stabile.

Tuttavia, i risultati che dimostrano un’associazione tra miglioramento e incrementi lineari non sono stati replicati in modo consistente. Kivlighan e Shaughnessy (1995) hanno rilevato che i clienti le cui alleanze mostravano un incremento lineare otte-nevano un benefi cio residuale relativamente maggiore all’Inventory of Interpersonal Problems (IIP; Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno, Villasenor, 1988), ma in uno studio successivo non sono riusciti a replicare tale risultato (Kivlighan, Shaughnessy, 2000). Stiles, Agnew-Davies, Hardy, Barkham e Shapiro (1998) hanno replicato i risultati di Kivlighan e Shaughnessy (1995) per i punteggi dell’alleanza dei terapeuti ma non per quelli dei clienti. Né Stevens et al. (2007), né Kalogerakos (2009) hanno ottenuto as-sociazioni signifi cative tra incrementi lineari all’WAI del paziente ed esito. Patton et al. (1997), i quali hanno rilevato un pattern di incremento medio lineare, non hanno riscontrato alcuna relazione intercorrente tra grado di incremento ed esito. Una tale

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associazione è emersa da uno studio comparativo di trattamenti di adolescenti per abuso di sostanze, condotto da Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero e Liddle (2006); tuttavia, l’associazione emergeva nella terapia familiare ma non in quella cognitivo-comportamentale individuale. Kramer et al. (2008) hanno rilevato l’assenza di diffe-renze signifi cative nell’esito tra clienti i cui punteggi dell’alleanza mostravano pattern temporali diversi lungo le prime otto sedute; tuttavia, i clienti tendevano a migliorare maggiormente se i loro terapeuti mostravano un pattern stabile piuttosto che uno in-crementale.

Andamento a U dell’alleanza ed esito

Anche negli studi, relativamente pochi, in cui si indaga sui collegamenti esito e crescita dell’alleanza con andamento a U, i risultati sono stati contraddittori. Utilizzan-do analisi di sequenze, Tracey e Ray (1984) hanno dimostrato che tre casi ben riusciti rispondevano approssimativamente a un modello di complementarietà della risposta a tre stadi che suggeriva un decorso a U per l’alleanza, mentre ciò non si verifi cava in tre casi fallimentari. Patton et al. (1997) nella loro analisi HLM hanno rilevato che l’esito era signifi cativamente correlato alla crescita quadratica. Tuttavia, nell’analisi HLM di Kivlighan e Shaughnessy (1995) l’effetto di crescita quadratico non è risultato signifi -cativo.

Anche gli studi di analisi dei cluster hanno prodotto delle incongruenze. Nello studio condotto da Kivlighan e Shaughnessy (2000), in entrambi i campioni composti di studenti universitari che ricevevano quattro sedute di counseling, è emerso che i sog-getti che rientravano nel cluster con andamento a U ottenevano esiti signifi cativamente migliori rispetto a quelli appartenenti ai restanti due cluster. Dall’altra parte, Stiles et al. (2004), de Roten et al. (2004), Kramer et al. (2008, 2009) e Stevens et al. (2007) non hanno neanche ottenuto dei cluster con andamento a U, quindi non hanno potuto valutare tale effetto. Stiles et al. (2004) hanno riferito che la minoranza di clienti che mostravano un pattern con andamento a V nettamente defi nito, in trattamenti della du-rata di 8 o 16 sedute – tre sedute successive in un pattern alto-basso-alto, con il punto basso inferiore di due deviazioni standard rispetto al primo punto alto – ottenevano esiti approssimativamente migliori rispetto agli altri clienti, sebbene de Roten et al. (2004), Stevens et al. (2007) e Kramer et al. (2008, 2009) non siano riusciti a trovare un’associazione con i pattern aventi forma di V. Strauss et al. (2006) hanno ottenuto un’associazione signifi cativa tra pattern con andamento a V ed esiti, utilizzando un criterio più approssimativo di ciascun pattern alto-basso-alto avente una deviazione standard entro una serie di misurazioni dell’alleanza (fi no a un massimo di otto) più distanziate (misurazioni rilevate nelle sedute 2, 5, 10, 20, 30, 40, 50 e 52, se i clienti erano ancora in terapia).

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Capitolo 3

ALLEANZA ALLA TERZA SEDUTA ED ESITO

L’ipotesi secondo cui l’esito è più fortemente associato all’alleanza nella seduta 3 sembra derivare da una congettura esplicitamente speculativa di Horvath e Luborsky (1993, p. 567), sulla base di uno dei primi studi di Saltzman, Luetgert, Roth, Creaser e Howard (1976). Benché Sultzman et al. (1976) abbiano valutato la relazione utiliz-zando delle sottoscale multiple costruite in maniera razionale, e gli esiti attraverso numerose dimensioni di miglioramento con punteggi assegnati retrospettivamente, essi hanno ottenuto correlazioni soltanto con le valutazioni della relazione raccolte nella seduta 3. Cioè, non avevano confrontato la predittività dell’esito in diversi punti tem-porali del trattamento, tuttavia la predittività delle sottoscale rispetto al persistere nella terapia (vs. il drop-out) sembrava essere più forte, seppure in misura marginale, nella seduta 3.

Gli studi che hanno valutato l’alleanza soltanto in un punto temporale sono stati in molti casi focalizzati sull’alleanza precoce, presumibilmente per motivi pragmatici, e hanno in genere riscontrato associazioni signifi cative tra alleanza ed esito (per es., Strauss et al., 2006). Gli studi comparativi, tuttavia, non hanno confermato in modo coerente che l’alleanza iniziale è più predittiva dell’esito rispetto a quella delle fasi più avanzate. In una rassegna di Horvath e Symonds del 1991, è stata ottenuto un effect size lievemente più elevato associando gli esiti all’alleanza iniziale (valutata nelle se-dute 1-5, n = 12 studi, ES = 0.31) o all’alleanza tardiva (valutata alla fi ne della terapia o poco prima, n = 3 studi, ES = 0.30) che non all’alleanza media trasversale alle sedute (n = 8 studi presumibilmente distinti, ES = 0.21). Paivio e Patterson (1999) hanno som-ministrato la WAI in quattro punti temporali (nelle sedute 3, 4, 10 e al termine) a adulti sopravvissuti ad abuso infantile nella terapia focalizzata sulle emozioni, rilevando che l’alleanza nella seduta 4 si correlava positivamente ad alcuni cambiamenti positivi post-trattamento (ma non a tutti) in diversi domini di funzionamento, mentre l’alleanza alla conclusione della terapia era positivamente correlata con tutti i diversi domini dell’esito. Barber, Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Gladis e Siqueland (2000) han-no riscontrato che l’alleanza nelle sedute 2, 5 e 10 era in tutti e tre i casi predittiva, e in modo simile, del successivo cambiamento nella depressione, anche dopo aver escluso gli effetti di un precedente miglioramento del sintomo. Stiles et al. (1998) han-no valutato l’alleanza utilizzando l’ARM in ciascuna seduta in terapie di 8 o 16 sedute, rilevando una signifi cativa tendenza delle correlazioni con gli esiti a essere più forti quando le misurazioni dell’alleanza venivano effettuate più avanti nel trattamento. In uno studio condotto da Florsheim et al. (2000) su adolescenti in trattamento in condi-zioni di ricovero, un livello elevato di alleanza dopo tre settimane era predittivo di un esito negato, mentre un’alleanza elevata a 3 mesi era predittiva di un esito positivo. Stevens et al. (2007) hanno ottenuto correlazioni numericamente più elevate dell’esito con l’alleanza misurata nella fase fi nale di trattamenti della durata di 30 sedute, che non in sedute della fase iniziale o fi nale.

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ALTRI STUDI SU ALLEANZA E ASPETTI TEMPORALI

Gli interrogativi da noi selezionati (vale a dire, se l’alleanza segua tipicamente un pattern lineare o a forma di U, se questi pattern sono associati a esiti positivi e se esiste un periodo critico per la forza dell’alleanza) non sono affatto esaustivi dei modi in cui i ricercatori hanno indagato sull’alleanza attraverso il parametro temporale. Per esem-pio, un numero esiguo di ricercatori si sono interessati delle forme di interdipendenza tra alleanza del terapeuta e del cliente nel tempo (per es., Brossart, Willson, Patton, Kivlighan, Multon, 1998; Hentschel, Bijleveld, 1995). Pos e Greenberg (2008) han-no esplorato i modi in cui gli esiti si correlano con diverse componenti dell’alleanza nelle fasi iniziali, operative e conclusive della terapia. Fitzpatrick et al. (2005) hanno rilevato che i punteggi dell’alleanza di cliente e terapeuta erano differenti e non vi era convergenza, benché entrambi i punteggi dell’alleanza incrementassero nel tempo. In Iacovellio et al. (2007) i pazienti che inizialmente esprimevano una preferenza per la psicoterapia rispetto alla farmacoterapia mostravano incrementi nell’alleanza in modo trasversale alle sedute se ricevevano la psicoterapia, ma mostravano delle diminuzioni se venivano trattati con una farmacoterapia o con placebo. I pazienti che inizialmente preferivano la farmacoterapia non mostravano differenze nello sviluppo dell’alleanza in funzione del tipo di trattamento.

Non abbiamo neppure passato in rassegna le relazioni temporali dell’alleanza con altre variabili di processo, come la connessione comportamentale terapeuta-cliente (Sexton, Littauer, Sexton, TØmmerås, 2005), o con variabili dell’esito valutate su una base seduta-per-seduta (per es., DeRubeis, Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis, Gelfand, 1999). Le variabili relative all’esito sono state utilizzate per cercare di valutare se la forza dell’alleanza precede il miglioramento – e dunque può aiutare a produrlo – o se invece lo segue oppure ne è essa stessa una componente (si veda Barber, Khalsa, Sharpless, Capitolo 2).

DISCUSSIONE: ESSERE REALISTICI

Per riassumere le risposte alle nostre domande-guida, la letteratura offre una qual-che evidenza di una tendenza statistica delle alleanze a migliorare lungo il corso della terapia e di una connessione di tale incremento con esiti positivi; tuttavia, tali effetti sono piccoli, variabili e non coerenti in modo trasversale agli studi. Vi è un’evidenza ancor più limitata di una tendenza generale dei trattamenti a seguire un andamento temporale a U o di un’associazione tra un tale pattern ed esiti positivi, nonostante si-ano state fatte numerose distinzioni teoriche sul perché ci si debba aspettare un simile pattern e sul perché sia da ritenersi importante. Sebbene la forza dell’alleanza iniziale sembri essere associata a esiti positivi, in realtà non lo è in modo caratteristico; alcuni resoconti suggeriscono infatti che l’alleanza nella fase centrale e nella fase tardiva sia ugualmente o più fortemente associata all’esito.

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Capitolo 3

Come possiamo spiegare il fallimento di tanta ricerca nel dare risposte chiare a quelli che sembrano essere interrogativi basilari in quest’area? Le variazioni metodo-logiche (per es., i campioni, gli approcci di trattamento, la durata dei trattamenti, la prospettiva dei valutatori, le misure utilizzate, il numero di punti utilizzati come cam-pione, procedure statistiche alternative) possono aiutare a spiegare le incongruenze. Tuttavia, noi focalizziamo la nostra discussione piuttosto su un contrasto tra precisione psicometrica e realismo clinico nella ricerca sull’alleanza.

Spiegazioni dei ricercatori vs. spiegazioni dei clinici sullo sviluppo della relazione

Abbiamo iniziato con l’osservare come le limitazioni psicometriche abbiano por-tato i ricercatori sull’alleanza (compresi noi) a condensare le relazioni terapeutiche in una singola dimensione valutativa o in un numero ristretto di dimensioni altamente intercorrelate. Altre e più complesse caratterizzazioni potrebbero essere appropriate e più accurate, ma a meno che i rispondenti non le utilizzino tutte, non si evidenziano come componenti comuni dei punteggi assegnati. Le misure dell’alleanza si riducono alla valutazione, essendo quest’ultima un comune denominatore nella comprensione diversifi cata delle persone.

Poiché la valutazione è saliente e universale – sia per i lettori che per i ricercato-ri – la ricerca sull’alleanza ha un pubblico interessato e un organico di investigatori pieni di entusiasmo, come evidenziato da questo libro e dai riferimenti bibliografi ci alla fi ne di ogni capitolo. Tuttavia, condensare le relazioni terapeutiche in una singola dimensione valutativa signifi ca snaturare le concettualizzazioni cliniche della relazio-ne terapeutica.

Come sarà evidenziato nei contributi della seconda e della terza parte di questo vo-lume, i clinici utilizzano dei concetti complessi e sofi sticati quando tentano di descri-vere lo sviluppo della relazione terapeutica nel tempo. Per illustrare tale complessità, Gelso e Carter (1994), riassumendo il pensiero psicoanalitico, hanno fatto una distin-zione tra relazione reale, transfert e alleanza di lavoro, suggerendo che quest’ultima «potrebbe essere vista come l’allineamento o il congiungersi del Sé, o Io, ragionevole del cliente e del Sé, o Io, analitico ovvero ‘che attua la terapia’ per la fi nalità del la-voro» (p. 297). Come già notato, gli autori sono andati oltre facendo ipotesi che (tra l’altro) descrivono un corso con andamento a U per l’alleanza.

Kohut (1971, 1977) ha distinto tra transfert rispecchianti (in cui il terapeuta viene vissuto come un’estensione del Sé) e transfert idealizzanti (in cui il cliente trae forza dal sentirsi connesso alle qualità esagerate del terapeuta). Tale teoria suggerisce che lo sviluppo implica il fallimento del terapeuta nel gratifi care le aspettative irrealistiche del paziente, e il portare piuttosto le aspettative irrealistiche al centro del focus della terapia per rendere possibile il cambiamento.

Tempo addietro, uno di noi (Stiles, 1979) ha sostenuto che le relazioni terapeutiche seguono un corso evolutivo che può essere descritto utilizzando la formulazione di

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Erickson (1963) degli otto stadi dello sviluppo psicosociale dell’uomo, che va dallo stadio della fi ducia di base vs. quello della sfi ducia, dell’autonomia vs. la vergogna e il dubbio, dell’iniziativa vs. la colpa, dell’industriosità vs. l’inferiorità, dell’identità vs. la confusione di ruolo, dell’intimità vs. l’isolamento, della generatività vs. la stagnazione, e nell’approssimarsi della fi ne, dell’integrità dell’Io vs. la disperazione. La risoluzione di ciascun confl itto contiene i semi del confl itto successivo. Man mano che i clienti rivisitano insieme al terapeuta tale sequenza di problematiche emozionali, essi re-incontrano e possono trattare le diffi coltà nel loro sviluppo ontogenetico. Per esempio, un cliente timido potrebbe avere un’occasione di confrontarsi con il senso di colpa e di intrusività, che in precedenza gli aveva impedito di prendere l’iniziativa nelle rela-zioni, e di superarlo.

La ricerca sull’alleanza che abbiamo passato in rassegna, non ha trattato queste te-orie in maniera appropriata. Per i motivi che abbiamo sottolineato, gli strumenti di mi-sura standard dell’alleanza non distinguono tra rapporto interpersonale reale, transfert e alleanza, né valutano l’ipotesi secondo cui l’alleanza implica un congiungersi dell’Io del paziente con il Sé curativo del terapeuta, né seguono il passaggio dal rispecchia-mento all’idealizzazione, o compiono le distinzioni qualitative chiave tra vergogna, dubbio su di sé o inferiorità all’interno della relazione terapeutica.

Un problema centrale riguarda la misurazione. Affermare che la relazione è multi-dimensionale porta a sottovalutare il problema. I concetti utilizzati nelle teorie cliniche (per es., quelli di relazione reale, transfert rispecchiante, iniziativa vs. colpa) non sono rappresentati come dimensione bensì come descrizioni qualitative. Trattare ciascuno dei descrittori qualitativi delle teorie come una dimensione da misurare comportereb-be continuamente delle dimensioni aggiuntive e il progetto diventerebbe rapidamente poco maneggevole.

Ovviamente, le valutazioni dei partecipanti si rilevano nelle teorie e alcune spie-gazioni teoretiche hanno implicazioni sul corso evolutivo degli aspetti valutativi: vale a dire, un semplice indice dell’alleanza può dare a una teoria una forma più ricca di sfumature realistiche. Per esempio, ci si può aspettare che periodi di transfert negativo producano bassi punteggi di alleanza sugli strumenti usuali. La descrizione frequente-mente citata di Mann (1973) dell’ipotesi dell’esistenza di una forma a U è stata inse-rita in una spiegazione, più ricca di sfumature, della relazione nella terapia a durata limitata. L’eccessiva semplifi cazione deriva dall’ignorare l’ulteriore complessità della relazione perché questa non viene misurata dagli strumenti self-report.

La forza dell’alleanza può essere vista come una conquista costruita su molte qua-lità e azioni responsive che variano in casi e occasioni differenti (Stiles, Honos-Webb, Surko, 1998; Stiles, Wolfe, 2006). I punteggi dell’alleanza potrebbero rispecchiare pro-cessi differenti in casi diversi o in momenti diversi e con differenti signifi cati teorici. Se la teoria sottostante non è articolata e il contesto non è esaminato a un livello di dettaglio commisurato alla teoria, gli studi delle valutazioni globali sono destinati a produrre risultati che destano perplessità.

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Capitolo 3

Studi qualitativi sui casi

Se le teorie cliniche sono importanti per la comprensione scientifi ca e per la pratica clinica, come noi e anche gli autori della seconda e terza parte di questo libro rite-niamo, allora dovrebbero essere sottoposte dalla ricerca a una valutazione minuziosa. Come può la complessità essere affrontata in modo realistico? A cosa potrebbe somi-gliare una simile ricerca?

Una possibilità è data dalla ricerca qualitativa di studi sui casi (per es., Agnew, Har-per, Shapiro, Barkham, 1994; Goldsmith, Mosher, Stiles, Greenberg, 2008; McMillan, McLeod, 2006), che offre un modo per assimilare le molteplici osservazioni e le varia-bili rilevanti a livello teorico che gli studi intensivi sui casi possono produrre. Mentre la ricerca che sottopone a verifi ca un’ipotesi statistica prende in esame solo una (o un numero esiguo) asserzione di una teoria e la confronta con osservazioni pertinenti attraverso numerosi casi, la ricerca applicata allo studio di casi confronta tra loro mol-teplici asserzioni teoretiche differenti, mediante osservazioni tratte da un singolo caso. In senso metaforico, possono entrambe fornire gradi di libertà equivalenti e quindi (qualora le osservazioni siano conformi alla teoria) dare uguale sostegno a una mag-giore fi ducia nella teoria nel suo insieme (Campbell, 1979; Stiles, 2005, 2007, 2009). Ne è un’esemplifi cazione lo studio di McMillan e McLeod (2006) basato su interviste dell’esperienza di ex-clienti riguardo la profondità relazionale traversale a molteplici episodi di terapia. I partecipanti hanno descritto un’esperienza intensa di connessione con il loro terapeuta sin dalla prima seduta, una sorta di “atto di fede” che era comune negli episodi di maggiore agevolazione, e raro o non-esistente negli altri. Una simile spiegazione può contribuire a una teoria che spieghi quanto precocemente l’alleanza possa esercitare effetti potenti sugli esiti. In un altro esempio, Goldsmith et al. (2008) hanno esaminato il modo in cui l’empatia dei terapeuti, manifestata nelle rifl essioni empatiche all’interno delle sedute, facilitava l’assimilazione di esperienze problemati-che da parte dei clienti nella terapia centrata sulla persona. Gli autori hanno descritto come le rifl essioni promuovevano il progresso lungo una sequenza evolutiva di stadi, aggiungendo un piccolo incremento di fi ducia alla teoria centrata sulla persona e alla teoria dell’assimilazione che avevano improntato lo studio, operando al contempo un’elaborazione di tali teorie.

Ovviamente, questi studi sono solo agli inizi e presentano di per sé dei problemi; tra l’altro, interessano prevalentemente chi utilizza o studia le teorie particolari prese in esame. È importante notare, tuttavia, che le teorie che questi studi rafforzano ed elaborano sono teorie descrittive sul piano clinico, e non asserzioni relative a una ten-denza centrale o modelli lineari di come le dimensioni si combinano tra loro. Possono facilmente conciliare una variabilità trasversale ai casi in quanto la generalizzazione avviene a livello della teoria (che comprende in modo esplicito la variabilità) piuttosto che a livello di affermazioni individuali.

In questa relazione, il citato metodo di calcolo dei segni di Luborsky (1976) per valutare l’alleanza, uno dei primi metodi elaborati, è interessante non solo dal punto

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di vista storico. Distinguendo e contando le caratteristiche della relazione terapeutica, Luborsky ha descritto due tipi di alleanza, una «basata sull’esperienza che il pazien-te ha del terapeuta come supportivo e d’aiuto» e una «basata su un senso di lavoro congiunto in una lotta comune» (p. 94). I clienti che miglioravano in terapia spesso sviluppavano entrambi i tipi di alleanza in una sequenza evolutiva; quelli che non miglioravano non sviluppavano invece alcun tipo di alleanza. Noi suggeriamo che se il calcolo delle componenti è in grado di abbracciare tutte le manifestazioni legittime dell’alleanza, allora tale metodo anticipa la logica dei gradi di libertà propria degli studi sui casi che costruiscono la teoria.

Indubbiamente, lo sviluppo dell’alleanza si manifesta in molti più modi rispetto a quelli che ogni ricercatore può incontrare. Limitati e costretti dalla coerenza logica della teoria e dal bisogno di rispettare i risultati precedenti, i ricercatori possono usare gli studi qualitativi sui casi per inserire queste componenti all’interno della propria teoria (Stiles, 2009).

BIBLIOGRAFIA

Agnew R.M., Harper H.M. Shapiro D.A., Barkham M. (1994), Resolving a challenge tot he therapeutic relationship: A single-case study, British Journal of Medical Psy-chology, 67, 155-170.

Agnew-Davies R., Stiles W.B., Hardy G.E., Barkham M., Shapiro D.A. (1998), Alliance structure assessed by the Agnew Relationship Measure (ARM), British Journal of Clinical Psychology, 37, 155-172.

Alexander L.B., Luborsky L. (1986), The Penn Helping Alliance Scales, in L.S. Gre-enberg, W.M. Pinsof (a cura di), The psychotherapeutic process: A research handbo-ok (pp. 325-366), Guilford Press, New York

Allport G.W. (1946), Effect: A secondary principle of learning, Psychological Review, 53, 335-347.

Barber J.P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Christoph P., Gladis L., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Brossart D.F., Willson V.L., Patton M.J., Kivlighan D.M., Multon K.D. (1998), A time series model of the working alliance: A key process in short-term psychoanalytic counseling, Psychotherapy, 35(2), 197-205.

Campbell D.T. (1979), “Degrees of freedom” and the case study, in T.D., Cook, C.S. Reichard (a cura di), Qualitative and quantitative methods in evaluation research (pp. 49-67), Sage, Beverley Hills, CA.

de Roten Y., Fischer M., Drapeau M., Beretta V., Kramer U., Favre N., et al. (2004), Is one assessment enough? Patterns of helping alliance development and outcome, Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 324-331.

72

Capitolo 3

DeRubeis R.J., Feeley M. (1990), Determinants of change in cognitive therapy, Cogniti-ve Therapy and Research, 14, 469-482.

Eaton T.T., Abeles N., Gutfreund M.J. (1988), Therapeutic alliance and outcome: Im-pact of treatment length and pretreatment symptomatology, Psychotherapy, 25, 536-642.

Eltz M.J., Shrik S.R., Sarlin N. (1995), Alliance formation and treatment outcome among maltreated adolescents, Child Abuse and Neglect, 19, 419-431.

Erikson E.H. (1963), Childhood and society, W.W. Norton, New York. Feeley M., DeRubeis R.J., Gelfand L.A. (1999), The temporal relation of adherence and

alliance to symptom change in cognitive therapy for depression, Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 67, 578-582.

Fitzpatrick M., Iwakabe S., Stalikas A. (2005), Perspective divergence in the working alliance, Psychotherapy Research, 15, 69-79.

Florsheim P., Shotorbani S., Guest-Warnick G., Barratt T., Hwang W.-C. (2000), Role of the working alliance in the treatment of delinquent boys in community-based programs, Journal of Clinical Psychology, 29, 94-107.

Gaston L., Piper W., Debbane E., Bienvenu J., Garant J. (1994), Alliance and technique for predicting outcome in short- and long-term analytic psychotherapy, Psychothe-rapy Research, 4, 121-135.

Gelso C.J., Carter J.A. (1994), Components of the psychotherapy relationship: Their interaction and unfolding during treatment, Journal of Counseling Psychology, 41, 296-306.

Golden B., Robbins S. (1990), The working alliance within time-limited therapy: A case analysis, Professional Psychology: Theory, Research, and Practice, 21, 476-481.

Goldsmith J.Z., Mosher J.K., Stiles W.B., Greenberg L.S. (2008), Speaking with the client’s voices: How a person-centered therapy used refl ections to facilitate assimi-lation, Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 7, 155-172.

Hartley D.E., Strupp H.H. (1982), The therapeutic alliance: Its relationship to outcome in brief psychotherapy, in J. Masling (a cura di), Empirical studies of psychoanalytic theories (Vol. 1, pp. 1-37), Erlbaum, Hilsdale, NJ.

Hatcher R.L., Barends A.W. (1996), Patients’ view of the alliance in psychotherapy: Exploratory factor analysis of three alliance measures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1326-1336.

Hentschel U., Bijleveld C. (1995), It takes two to do therapy: On differential aspects in the formation of therapeutic alliance, Psychotherapy Research, 5, 22-32.

Hilsenroth M.J., Peters E.J., Ackerman S.J. (2004), The development of therapeutic al-liance during psychological assessment: Patient and therapist perspectives, Journal of Personality Assessment, 83, 332-344.

Hogue A., Dauber S., Stambaugh L.F., Cecero J.J., Liddle H.A. (2006), Early therapeutic alliance and treatment outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 121-129.

Horowitz L.M., Rosenberg S.E., Baer B.A., Ureno G., Villasenor V.S. (1988), Invento-

73


ry of Interpersonal Problems: Psychometric properties and clinical applications, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 885-892.

Horvath A.O., Greenberg L.S. (1986), Development of the working alliance inventory, in L.S. Greenberg, W.M., Pinsof (a cura di), The psychotherapeutic process: A rese-arch handbook (pp. 529-556), Guilford Press, New York.


Horvath A.O., Luborsky L. (1993), The role of the therapeutic alliance in psychothe-rapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 561-573.


Iacovellio B.M., McCarthy K.S., Barrett M.S., Rynn M., Gallop R., Barber J.P. (2007), Treatment preferences affect the therapeutic alliance: Implications for randomized controlled trials, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 194-198.

Joyce A.S., Piper W.E. (1990), An examination of Mann’s model of time-limited indivi-dual psychotherapy, Canadian Journal of Psychiatry, 35, 41-49.

Kalogerakos A.F. (2009), An examination of therapeutic alliance patterns, client attach-ment, client interpersonal problems, and therapy outcome in process-experiential and cognitive-behavioral treatment for depression, Tesi di dottorato, Department of Adult Education and Counseling Psychology, University of Toronto, Toronto, Cana-da.

Kanninen K., Salo J., Punamäki R.-L. (2000), Attachment patterns and working alliance in trauma therapy for victims of political violence, Psychotherapy Research, 10, 435-449.

Kivlighan D.M., Shaughnessy P. (1995), An analysis of the development of the working alliance using hierarchical linear modeling, Journal of Counseling Psychology, 42, 338-349.

Kivlighan D.M., Shaughnessy P. (2000), Patterns of working alliance development: A typology of working alliance ratings, Journal of Counseling Psychology, 47, 362-371.

Klee M.R., Abeles N., Muller R.T. (1990), Therapeutic alliance: Early indicators, course, and outcome, Psychotherapy, 27, 166-174.

Kohut M. (1971), The analysis of the self, International Universities Press, New York. Kohut M. (1977), The restoration of the self, International Universities Press, New York. Kramer U., de Roten Y., Beretta V., Michel L., Despland J.-N. (2008), Patient’s and the-

rapist’s views of early alliance building in dynamic psychotherapy: Patterns and relation to outcome, Journal of Counseling Psychology, 55, 89-95.

Luborsky L. (1976), Helping alliances in psychotherapy: The groundwork for a study of their relationship to its outcome, in J.L., Claghorn (a cura di), Successful psychothe-rapy (pp. 92-116), Brunnel/Mazel, New York.

Luborsky L., Barber J.P., Siqueland L., Johnson S., Najavits L.M., Frank A., et al. (1996),

74

Capitolo 3

The revised helping alliance questionnaire (HAq II), Journal of Psychotherapy Prac-tice and Research, 5, 260-271.

Mann J. (1973), Time-limited psychotherapy, Harvard University Press, Cambridge, MA.

Marmar C.R., Weiss D.S., Gaston L. (1989), Toward the validation of the California Therapeutic Alliance Rating System, Psychological Assessment, 1, 46-52.

Marziali E., Marmar C., Krupnick J. (1981), Therapeutic alliance scales: Development and relationship to psychotherapy outcome, American Journal of Psychiatry, 138, 361-364.

McMillan M., LcLeod J. (2006), Letting go: The client’s experience of relational depth, Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 5, 278-293.

Morgan R., Luborsky L., Crits-Christoph P., Curtis H., Solomon J. (1982), Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method, Archives of General Psychiatry, 39, 397-402.

O’Malley S.S., Suh C.S., Strupp H.H. (1983), The Vanderbilt Psychotherapy Process Scale: A report on the scale development and a process-outcome study, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 581-586.

Paivio S., Patterson L.A. (1999), Alliance development in therapy for resolving child abuse issues, Psychotherapy, 36, 343-354.

Patton M.J., Kivlighan D.M. Jr., Multon K.D. (1997), The Missouri psychoanalytic counseling research project: Relation of changes in counseling process to client outcome, Journal of Counseling Psychology, 44, 189-208.

Piper W.E., Boroto D.R., Joyce A.S., McCallum M., Azim H.F.A (1995), Pattern of allian-ce and outcome in short-term individual psychotherapy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 4, 639-647.

Piper W.E., Ogrodniczuk J.S., Lamarche C., Hilscher T., Joyce A.S. (2005), Levels of alliance, pattern of alliance, and outcome in short-term group therapy, International Journal of Group Psychotherapy, 55, 527-550.

Pos A., Greenberg L. (2008), The changing role of the alliance across therapy phases during experiential treatment for depression, in L. Angus (moderatore), Addressing the complexity of client change in psychotherapy: Understanding the contributions of alliance, emotion and meaning-making processes to treatment outcomes in the York I & II Depression Studies, Panel presentato al North American Society for Psy-chotherapy Research Meeting, Settembre 2008, New Haven, CT.

Rogers C.R. (1959), A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed by the client-centered framework, in S. Koch (a cura di), Psychology: A study of science: Vol. III. Formulations of a person and the social context (pp. 184-256), McGraw-Hill, New York.

Safran J.D., Muran J.C. (1996), The resolution of ruptures in the therapeutic alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 447-458.

Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Stevens C. (2001), Repairing alliance ruptures, Psychotherapy, 38, 406-412.

75


Saltzman C., Luetgert M.J., Roth C.H., Creaser J., Howard L. (1976), Formation of a therapeutic relationship: Experiences during the initial phase of psychotherapy as predictors of treatment duration and outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 546-555.

Sauer E.M., Lopez F.G., Gormley B. (2003), Respective contributions of therapist and client adult attachment orientations to the development of the early working al-liance: A preliminary growth modeling study, Psychotherapy Research, 15, 371-382.

Sexton H., Littauer H., Sexton A., TØmmerås E. (2005), Building an alliance: Early therapy process and the client-therapist connection, Psychotherapy Research, 15, 103-116.

Sexton H., Hembre K., Kvarme G. (1996), The interaction of the alliance and therapy microprocess: A sequential analysis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 471-480.


Stiles W.B. (1979), Psychotherapy recapitulates ontogeny: The epigenesis of intensi-ve interpersonal relationships, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 391-404.

Stiles W.B. (2005), Case studies, in J.C. Norcross, L.E. Beutler, R.F. Levant (a cura di), Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamen-tal questions (pp. 57-64), American Psychological Association, Washington, DC.

Stiles W.B. (2007), Theory-building case studies of counselling and psychotherapy, Counselling and Psychotherapy Research, 7, 122-127.

Stiles W.B. (2009), Logical operations in theory-building case studies, Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 5(3), 9-22 (http://jrul.libraries.rutgers.edu/index.php/pcsp/article/view/973/2384).

Stiles W.B., Agnew-Davies R., Hardy G.E., Barkham M., Shapiro D.A. (1998), Relations of the alliance with psychotherapy outcome: Findings in the Second Sheffi eld Psy-chotherapy Project, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 791-802.

Stiles W.B., Glick M.J., Osatuke K., Hardy G.E., Shapiro D.A., Agnew-Davies R., et al. (2004), Patterns of alliance development and the rupture-repair hypothesis: Are productive relationships U-shaped or V-shaped?, Journal of Counseling Psychology, 51, 81-92.

Stiles W.B., Honos-Webb L., Surko M. (1998), Responsiveness in psychotherapy, Clini-cal Psychology: Science and Practice, 5, 439-458.

Stiles W.B., Wolfe B.E. (2006), Relationship factors in treating anxiety disorders, in L.G. Castonguay, L.E. Beutler (a cura di), Principles of therapeutic change that work (pp. 155-165), Oxford University Press, New York.

Strauss J.L., Hayes A.M., Johnson S.L., Newman C.R., Brown G.K., Barber, J.P., et al. (2006), Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a non-randomized

76

Capitolo 3

trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disor-ders, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 337-345.

Tracey T.J., Ray P.B. (1984), Stages of successful time-limited counseling: An interactio-nal examination, Journal of Counseling Psychology, 31, 13-27.

Zajonc R.B. (1980), Feeling and thinking: Preferences need no inferences, American Psychologist, 35, 151-175.

77

Pare che vi sia uno stretto legame tra tecniche del terapeuta, coinvolgimento del cliente e relazione terapeutica (Hill, 2005). All’interno del dibattito sui processi im-plicati nella creazione e nella riparazione di problemi che riguardano l’alleanza, pos-siamo osservare quello che accade ai terapeuti e ai clienti nel corso di eventi negativi durante le sedute. L’intento di questo capitolo quindi è descrivere i risultati di numerosi studi qualitativi appartenenti al nostro programma di ricerca su ciò che funziona, in termini di miglioramento dell’alleanza, quando clienti e terapeuti sperimentano rea-zioni negative nella terapia. In questo capitolo presenterò l’evidenza empirica secondo cui le esperienze negative effettivamente si verifi cano nella terapia; fornirò poi una giu-stifi cazione a supporto dell’utilizzo di metodi qualitativi di indagine sulle esperienze negative; infi ne, descriverò i risultati di tre studi qualitativi che prendono in esame il processo di lavoro sulle esperienze negative.

EVIDENZA CIRCA IL VERIFICARSI DI ESPERIENZE NEGATIVE

È dimostrato che le condizioni del 5-10% circa dei clienti si deteriorano in terapia (si veda la rassegna di Cooper, 2008), il che suggerirebbe che alcuni clienti vivono esperienze negative. Inoltre, vi è un’evidenza ancor più diretta del fatto che si verifi ca-no esperienze negative. In un insieme di studi è emerso che i clienti sperimentavano e nascondevano sentimenti negativi riguardo alla loro terapia (Hill, Thompson, Cogar, Denman, 1993; Regan, Hill, 1002; Rennie, 1994). In un altro gruppo di studi, quando i terapeuti erano consapevoli delle esperienze negative dei clienti, l’esito era effettiva-mente peggiore, facendo supporre che i terapeuti non gestivano in maniera adeguata il processo inerente a tali esperienze problematiche (Hill, Thompson, Corbett, 1992; Martin, Martin, Meyer, Slemon, 1985; Martin, Martin, Slemon, 1987; Regan, Hill, 1992; Thompson, Hill, 1991).

Inoltre, in un campione di 132 clienti con esperienza di trauma, il 72% riferiva di essersi arrabbiato con il proprio terapeuta almeno una volta durante la terapia, mentre il 64% riferiva che il terapeuta si era ingiustamente arrabbiato con loro almeno una volta durante la terapia (Dahlenberg, 2004). In modo analogo, Castonguay, Goldfried,

Studi qualitativi sulle esperienze negative in psicoterapia

Clara E. Hill4

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Capitolo 4

Wiser, Raue e Hayes (1996) hanno trovato evidenza di tensioni nell’alleanza (per es., clienti negativi, non responsivi, evitanti) in alcuni casi di terapia cognitiva. I terapeuti avevano affrontato questi problemi aderendo più strettamente al protocollo di terapia cognitiva e mettendo in rilievo l’impatto dei pensieri distorti dei clienti, con il conse-guente manifestarsi di lotte di potere tra terapeuta e cliente. Parimenti, nella terapia individuale interpretativa, Piper et al. (1999) hanno riscontrato che durante la seduta immediatamente precedente a una conclusione prematura della terapia, i clienti parla-vano di un eventuale drop-out; inoltre, esprimevano frustrazione riguardo ad aspettati-ve disattese e al fatto che il terapeuta si concentrasse ripetutamente su vissuti dolorosi. I terapeuti rispondevano focalizzandosi sulla relazione terapeutica e sul transfert, al quale i clienti opponevano resistenza, ottenendo come risultato lotte di potere. Dati questi risultati di ricerca drammatici relativi alle esperienze negative in terapia, è im-portante indagare ulteriormente sul processo di lavoro su tali eventi nella speranza di trarne indicazioni sensate su cosa i terapeuti potrebbero fare per rimediare ai problemi nella relazione terapeutica.

GIUSTIFICAZIONE TEORICA PER UN APPROCCIO QUALITATIVO

Quando parliamo di esperienze negative, facciamo riferimento per defi nizione alla percezione che si ha degli eventi; per analizzare tali eventi è quindi necessaria una metodologia che ci consenta di cogliere le esperienze interiori in modo ricco e metta i partecipanti in condizioni di raccontare le loro storie senza essere condizionati da idee preesistenti. I metodi qualitativi sono ideali per questo tipo di indagine in quanto prevedono delle domande aperte ai partecipanti e una codifi ca dei dati basata su un approccio bottom-up (cioè apprendere dai dati), piuttosto che top-down (cioè verifi -care delle ipotesi), approccio quest’ultimo che consente soltanto di ottenere quanto il ricercatore aveva già stabilito di trovare.

In particolare, in questo capitolo passo in rassegna gli studi che hanno indagato le esperienze negative mediante la ricerca qualitativa consensuale (CQR; Hill et al., 2005; Hill, Thompson, Williams, 1997). In tale approccio, i ricercatori prima intervi-stano i partecipanti utilizzando interviste semi-strutturate (che comportano un numero limitato di domande aperte prestabilite su un argomento circoscritto e per ottenere informazioni approfondite sul singolo partecipante, sulla base delle sue risposte). Suc-cessivamente, un team principale di almeno tre giudici: 1) costruisce i domini (per es., gli argomenti) a partire dai dati, 2) sviluppa idee centrali (per es., sintesi, abstract) per tutti i dati grezzi che ricadono in ciascun dominio per ciascun partecipante, e 3) conduce un’analisi incrociata (cross-analysis), cioè sviluppa categorie che rifl ettono i temi, all’interno di ciascun dominio, in modo trasversale al gruppo dei partecipanti. Uno o due revisori controllano i dati in ciascuna fase per assicurare che il team princi-pale si attenga il più possibile ai dati. Un’ultima caratteristica è che i giudici ritornano continuamente sui dati grezzi per accertarsi che tutti i risultati siano da essi giustifi cati.

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STUDI QUALITATIVI TRATTI DAL NOSTRO PROGRAMMA DI RICERCA

In questa parte concentro l’attenzione su tre studi da noi condotti sulle esperienze negative. In tutti e tre gli studi è stata utilizzata la CQR.

I fraintendimenti

Rhodes, Hill, Thompson ed Elliott (1994) hanno condotto uno studio qualitativo sui casi in cui terapeuti e allievi-terapeuti si sentono fraintesi dai loro clienti. Dei 19 casi, 11 erano stati risolti e 8 no, quindi potevamo osservare le differenze tra i due gruppi per poter ipotizzare fattori associati alla risoluzione.

Nei casi risolti, prima dell’evento di fraintendimento i clienti in genere affermavano di avere una buona relazione con il terapeuta (per es., senso di sicurezza, sostegno, possibilità di comunicare i sentimenti negativi). Al contrario, nei casi non risolti i clien-ti descrivevano una relazione povera (per es., una relazione tormentata, una mancanza di legame empatico) oppure non menzionavano affatto la relazione.

Il fattore precipitante degli eventi di fraintendimento in entrambe le tipologie di casi (risolti e non risolti) era costituito da una qualche azione del terapeuta che non era risultata gradita al cliente (per es., era stato critico su qualcosa che il cliente aveva fatto) oppure da una mancata azione del terapeuta che invece il cliente avrebbe voluto o si aspettava che facesse (per es., non si era ricordato di fatti importanti). Dunque, gli eventi di fraintendimento erano caratterizzati da questi clienti come eventi in cui il terapeuta era de-sintonizzato o non responsivo rispetto ai loro bisogni.

Successivamente all’evento, nei casi risolti la maggioranza dei clienti affermava im-mediatamente la propria insoddisfazione (per es., dicevano ai terapeuti di sentirsi criti-cati), anche se alcuni di essi erano inizialmente diventati “clandestini” (cioè, avevano nascosto la propria reazione negativa) per poi esprimere i loro sentimenti. In risposta alle asserzioni dei clienti, i terapeuti nei casi risolti alcune volte li assecondavano scusandosi, accettando la giusta responsabilità del problema oppure modifi cando il comportamento offensivo (per es., l’essere in ritardo). Parimenti, i clienti a volte asse-condavano il terapeuta accettando il suo punto di vista oppure decidevano che il suo comportamento non era poi così fuori dell’ordinario o rilevante ai fi ni della terapia. Dopo l’immediata risoluzione dell’evento, la maggior parte dei clienti riferiva di aver continuato a lavorare con il proprio terapeuta cercando di comprendere l’episodio di fraintendimento, quindi erano in grado di utilizzare l’esperienza come occasione di crescita. I clienti inoltre riferivano che la relazione terapeutica era migliorata dopo aver lavorato sull’evento di fraintendimento. Dunque, sembrava esserci un processo di riparazione reciproca tale che il terapeuta e il cliente negoziavano la loro relazione con guadagni e rinunce da entrambe le parti.

Il caso seguente fornisce un esempio di evento risolto. Una terapeuta, pensando che la sua cliente stesse ricorrendo all’intellettualizzazione, la interruppe e la sfi dò

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Capitolo 4

domandandole che cosa sentiva veramente. La cliente disse immediatamente alla te-rapeuta che l’interruzione e la sfi da le avevano dato la sensazione “che non le fosse stata concessa un’occasione” e aveva sperimentato la terapeuta come persona “brusca, irrispettosa, che ammoniva”. La terapeuta, ammettendo di essere stata troppo brusca, osservò che era stato qualcosa di personale che riguardava lei stessa ad aver fatto sì che si rivolgesse alla paziente in un modo così brusco e provocatorio. Terapeuta e cliente ritornarono su questo episodio nei mesi successivi cercando di comprenderlo. La cliente disse che l’evento era importante perché “affrontava il problema di come mi difendo dai sentimenti nella terapia, e ha avuto un impatto sulla nostra relazione, cioè sono riuscita a esprimere i miei sentimenti negativi nei confronti della mia terapeuta e siamo state in grado di elaborare insieme questi sentimenti in modo utile”. Soprattutto, tale evento aveva avuto luogo nell’ambito di una relazione terapeutica generalmente buona; il lavoro era orientato al processo, quindi la cliente era consapevole dell’im-portanza di elaborare la relazione ed era abituata ad affrontare apertamente, quando emergevano, i problemi ad essa inerenti.

Nei casi non risolti, invece, un numero esiguo di clienti aveva asserito immediata-mente la propria insoddisfazione. Sfortunatamente, i loro terapeuti non erano stati re-sponsivi, ma avevano piuttosto mantenuto la loro posizione iniziale senza tener conto del punto di vista del cliente. In altri casi, i clienti erano diventati “clandestini” e non dissero nulla al terapeuta riguardo al proprio malcontento. Non c’è da meravigliarsi del fatto che i terapeuti non abbiano mai saputo dell’insoddisfazione dei clienti e fossero non-responsivi, mentre i clienti dopo poco avevano interrotto la terapia.

Dai risultati dello studio di Rhodes et al. (1994) è emersa l’importanza, per la diade terapeutica, di una base costituita da una buona relazione che consente poi di negozia-re e riparare la relazione dopo un episodio di incomprensione. Il cliente aveva bisogno di affermare la propria insoddisfazione e far sapere al terapeuta che c’era un problema. Il terapeuta doveva ascoltare, rispettare ed essere responsivo all’asserzione del cliente facendo degli accomodamenti. In particolare, i terapeuti si scusavano, si assumevano una responsabilità appropriata e modifi cavano i comportamenti problematici.

Le impasse

Come follow-up allo studio di Rhodes et al. (1994), Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson e Rhodes (1996) hanno intervistato ciascuno degli 11 terapeuti sulle loro esperienze relative a un caso in cui vi era stata un’impasse terapeutica (defi nita come un punto morto o di stallo) che aveva causato la conclusione della terapia. I terapeuti hanno riferito che i clienti i quali avevano sperimentato l’impasse avevano una patolo-gia rilevante (con disturbi sull’Asse 1 e disturbi di personalità concomitanti), una storia di problemi con la propria famiglia di origine, relazioni intime attuali diffi coltose e problemi interpersonali generali (dipendenza, colpa, rabbia, mancanza di assertività). Per la maggior parte di questi casi, i terapeuti hanno riferito come la relazione terapeu-

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tica iniziale fosse stata limitata e superfi ciale (per es., un cliente chiedeva suggerimenti al terapeuta per poi respingerli; un altro cliente era arrabbiato per la strategia che sua fi glia e la terapeuta avevano adottato per affrontare la sua crisi). Piuttosto che essere un evento isolato, tali impasse dunque comprendevano un disaccordo generale e lotte di potere su come doveva essere condotta la terapia. Secondo i terapeuti, i clienti erano arrabbiati, impazienti, sprezzanti, infastiditi, confusi e a disagio con il proprio tera-peuta. Inoltre, i clienti sembravano sentirsi colpevolizzati, abbandonati e criticati dai terapeuti, e anche delusi, privi di speranza e scoraggiati per la mancanza di progressi nella terapia. Da parte loro, i terapeuti riferivano di sentirsi frustrati, confusi, delusi, arrabbiati, feriti e incompetenti; spesso trascorrevano molto tempo a pensare a queste impasse, cercando di capire cosa fosse andato storto. Dunque, tali impasse comporta-vano numerose emozioni negative per entrambi, terapeuta e cliente.

Tutti i terapeuti, eccetto uno, avevano tentato di parlare dei problemi nella rela-zione con i clienti, di ri-agganciarli nella terapia e aiutarli a ottenere insight sui loro problemi (per es., un terapeuta aveva cercato di esplorare insieme al cliente che cosa fosse accaduto, aiutarlo a comprendere l’impasse alla luce di relazioni passate e pre-senti, e a riconcettualizzare il problema). Solo alcuni terapeuti erano diventati più attivi e direttivi consigliando ai clienti cosa fare. Purtroppo, queste strategie non sembravano aver avuto successo, con il risultato che le relazioni terapeutiche avevano continuato a deteriorarsi e i clienti avevano concluso la terapia per iniziativa unilaterale. I terapeuti erano in molti casi colti di sorpresa perché non erano consapevoli del grado di mal-contento dei clienti.

Tutti i terapeuti hanno indicato come una probabile ragione per le impasse un erro-re da parte del terapeuta che non aveva fornito al cliente ciò di cui aveva bisogno o che chiedeva; in particolare, hanno riferito di essere stati: troppo pressanti o scarsamente supportivi (per es., un terapeuta disapprovava, era attivo, pressante e si aspettava trop-po dal cliente); troppo cauti o non-direttivi (per es., un terapeuta pensava che avrebbe dovuto aiutare la cliente ad esplorare di più i suoi sentimenti), poco chiari, di aver cambiato strategie troppo spesso o di aver perso la neutralità (per es., un terapeuta pensava che forse aveva confuso il cliente passando da una posizione attiva ad una neutrale); oppure di aver fatto una diagnosi del paziente errata (per es., un terapeuta aveva sopravvalutato le risorse del cliente e non aveva riconosciuto la profondità del suo dolore). Altre spiegazioni per le impasse erano: la triangolazione (cioè l’interferen-za di altre persone nella relazione terapeutica, tali che il cliente aveva dovuto scegliere fra il terapeuta e l’altra persona), i problemi relativi al transfert (cioè una reazione del cliente, intensa e negativa, nei confronti del terapeuta, simile a quella sperimentata nei confronti dei genitori) e il controtransfert (cioè le tematiche personali del terapeuta).

Il confronto tra i risultati dello studio di Hill et al. (1996) e quelli dello studio di Rhodes et al. (1994) è sorprendente. Nello studio di Hill et al. non viene menzionata affatto la comunicazione, da parte dei clienti, della loro insoddisfazione o dei loro sen-timenti. E benché i terapeuti di questo studio avessero cercato di discutere ed esplorare i problemi nella relazione terapeutica con i clienti, non sembravano aver acquisito una

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Capitolo 4

consapevolezza dei possibili errori commessi, se non molto dopo. Inoltre, questi tera-peuti non chiedevano scusa, non ammettevano la propria responsabilità, né modifi ca-vano i comportamenti offensivi. Utilizzavano inoltre delle tecniche orientate all’insight che potevano apparire come distanzianti e intellettualizzanti, dato che la rottura nella relazione non era stata risolta (si noti che Cashdan [1988] ha suggerito che l’insight dovrebbe essere perseguito molto tempo dopo la risoluzione delle rotture).

Gestire la rabbia dei clienti

Hill et al. (2003) hanno intervistato 13 terapeuti esperti sulle loro esperienze di lavoro con la rabbia dei clienti. Sospettavamo che le esperienze sarebbero state molto diverse a seconda che i clienti avessero espresso la loro rabbia direttamente al terapeu-ta in modo ostile oppure l’avessero trattenuta; abbiamo quindi intervistato i terapeuti su un singolo caso per ciascuna tipologia.

Non è stata una sorpresa il fatto che i terapeuti abbiano indicato di aver incontrato molte più diffi coltà a lavorare con i clienti che avevano espresso una rabbia ostile ri-spetto a quelli che non avevano manifestato la propria rabbia. Inoltre, le relazioni nei casi ostili non erano tanto buone quanto nei casi non assertivi. Il fattore precipitante dell’evento era costituito da un intervento di sfi da da parte del terapeuta con maggio-re frequenza nei casi ostili rispetto a quelli non assertivi, ed era tale che il terapeuta tendeva a sua volta a rispondere all’ostilità del cliente con ostilità. I terapeuti hanno riferito anche di aver sperimentato più sentimenti negativi (cioè ansia, senso di in-competenza, noia, frustrazione) nei casi ostili rispetto a quelli non assertivi. Infi ne, i terapeuti incoraggiavano con minore frequenza i clienti a esprimere ed elaborare i loro sentimenti nei casi ostili rispetto agli altri.

Inoltre, il processo di risoluzione procedeva in modo abbastanza differente nei casi di rabbia ostile rispetto ai casi non assertivi. I casi ostili erano più frequentemente ri-solti quando il cliente non presentava comportamenti problematici (per es., acting out o violazione dei confi ni); i terapeuti tendevano a sentirsi ansiosi e arrabbiati in simili situazioni e potevano anche sfi dare i clienti, ottenendo come risultato delle interazioni negative. Per di più, la risoluzione era più probabile: a) quando i terapeuti rivolgeva-no i sentimenti negativi all’esterno (per es., sentimenti di noia o frustrazione verso il cliente), piuttosto che all’interno (per es., sentimenti di ansia o di incompetenza); b) quando i terapeuti avevano l’obiettivo di entrare in contatto con il cliente, impiegavano un sforzo maggiore nel parlare della rabbia e fornivano una spiegazione del proprio comportamento; c) quando i terapeuti attribuivano l’evento a problemi nella relazione terapeutica piuttosto che a problemi di personalità nel cliente.

Un esempio di evento ostile risolto è dato da un episodio in cui la terapeuta era in ritardo di 20 minuti per una seduta e il cliente si era dovuto sedere nella sala di attesa insieme a un’altra cliente, una donna obesa che mangiava una salsiccia in un modo considerato dal cliente rozzo e disgustoso. Quando la seduta ebbe inizio il cliente era

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furioso e accusò la terapeuta di aver utilizzato la donna obesa per mettere alla prova la sua capacità di fronteggiare la rabbia. La terapeuta si scusò del ritardo e spiegò che c’era stata una crisi con il cliente precedente. Il cliente accettò le scuse e poterono esplorare altre situazioni in cui egli si arrabbiava con le persone al di fuori della tera-pia. La terapeuta si impegnò a cambiare il proprio comportamento in modo tale da non essere più in ritardo per le sedute con questo cliente. Sembrava rilevante che l’episodio si fosse verifi cato all’interno di una relazione terapeutica positiva, fatto che aveva con-sentito al cliente di tollerare l’elaborazione dell’evento.

In termini di eventi di rabbia non asseriti, la risoluzione era più probabile quando vi era una buona relazione terapeutica e quando i terapeuti sollevavano la questione della rabbia e cercavano di aiutare il cliente a esplorarla e a raggiungere l’insight, in particolare nel collegare la rabbia del momento con altre situazioni. Un altro esempio di caso risolto è la situazione qui di seguito descritta, in cui vi era una buona relazione terapeutica e la cliente era particolarmente aperta, fi duciosa e motivata alla terapia. Quando la cliente diventò improvvisamente molto silenziosa e interruppe il contatto visivo, la terapeuta commentò il silenzio e domandò che cosa stava accadendo. La cliente disse che non le era piaciuto il fatto che la terapeuta avesse fatto riferimento a sua madre con l’appellativo “Mamma” come se quello fosse stato il suo nome (per es., “Mamma ha fatto questo, e così…”) perché le sembrava troppo confi denziale. La cliente riconobbe che si arrabbiava spesso quando si parlava di sua madre. Dopo aver esplorato la situazione, la cliente si scusò della sua reazione di rabbia ed espresse la paura che, se avesse manifestato sentimenti negativi nei confronti della terapeuta, quest’ultima avrebbe potuto non volerla più incontrare. La terapeuta la rassicurò e la incoraggiò a parlare dei suoi sentimenti, il che diede sollievo alla cliente e produsse una maggiore vicinanza tra le due.

Dunque, i terapeuti erano in grado di empatizzare con i clienti non assertivi e di incoraggiarli, ma si alteravano con quelli ostili. È comprensibile che i terapeuti si sen-tano più disponibili verso i clienti non assertivi, i quali hanno chiaramente bisogno del loro aiuto, e che abbiano diffi coltà ad essere empatici con clienti che li attaccano. In modo analogo, nella circolarità interpersonale (si veda Benjamin, 1974; Kiesler, 1996) la cordialità genera cordialità, mentre l’ostilità genera ostilità.

SINTESI DEI RISULTATI

Dagli insight tratti da questi studi sembra che i terapeuti incontrino notevoli diffi -coltà nel gestire gli eventi negativi in terapia. Persino terapeuti che sono molto capaci quando lavorano con i clienti durante periodi produttivi, quando si trovano ad affronta-re clienti arrabbiati con loro per qualche presunto errore da essi commesso sperimen-tano ansia, dubbi su di sé e sentimenti di incompetenza.

Questi risultati evidenziano inoltre l’importanza che i terapeuti siano consapevoli delle proprie emozioni interiori e dunque riconoscano attivamente le emozioni nega-

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Capitolo 4

tive dei clienti, lavorando con questi ultimi per aiutarli a risolverle. Quando i terapeuti riescono a lavorare attivamente con i clienti su questi problemi che riguardano la re-lazione, questa migliora; è dunque importante che i terapeuti apprendano cosa fare in simili situazioni. Sulla base dei risultati dei nostri studi qualitativi, ci sono apparsi utili nel lavoro con eventi negativi i seguenti interventi:

• i terapeuti, quando commettono un errore, possono chiedere scusa, riconoscere la responsabilità dell’errore e modificare il comportamento offensivo;

• se stanno lavorando con clienti che esprimono ostilità, i terapeuti possono cercare di empatizzare e stabilire un legame con essi, aiutandoli a verbalizzare la rabbia, fornendo una spiegazione per il loro comportamento per aiutarli a raggiungere una migliore comprensione, e attribuendo i problemi a questioni inerenti alla relazione piuttosto che ai problemi di personalità dei clienti;

• se i terapeuti sospettano che vi sia della rabbia, anche se i clienti non la esprimono apertamente, possono aiutarli a esplorare la rabbia eventualmente presente e a fare collegamenti con altre situazioni.

Per converso, è preferibile che i terapeuti evitino di:

• essere eccessivamente pressanti;• essere poco supportivi;• essere eccessivamente cauti; • cambiare strategie troppo spesso;• commettere errori di diagnosi;• non essere vigili rispetto all’infl uenza di altre persone sulla relazione terapeutica;• non essere vigili rispetto a problemi che emergono nel transfert e nel controtran-

sfert.

I risultati qui riportati, che derivano dagli studi qualitativi sulle esperienze negative, dovrebbero essere considerati insieme agli studi di analisi del compito sulla ripara-zione delle rotture (si veda Eubanks-Carter, Muran, Safran, Capitolo 5; Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002). Inoltre, si rinviano i lettori al settore più ampio degli studi che riguardano aspetti processuali nella relazione terapeutica (si veda la rassegna in Hill e Knox, 2009). Tali studi, complessivamente, suggeriscono che è utile affrontare direttamente le esperienze negative che emergono nella relazione terapeutica, benché non sia stata ancora raggiunta una visione concorde in quest’area.

ORIENTAMENTI FUTURI

In accordo con quanto afferma Bordin (1979, 1994), posso ribadire che le espe-rienze negative sono destinate a verifi carsi nella psicoterapia, trattandosi di una re-

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lazione umana tra due persone. Ciò che è importante è fi nalizzare tali esperienze ad una crescita positiva nella terapia. In modo analogo, il nostro obiettivo come ricerca-tori è non solo documentare che le esperienze negative si verifi cano in terapia (cer-cando di apprendere di più sui tipi di esperienze negative che hanno più probabilità di verifi carsi in situazioni specifi che con tipologie di clienti diversi), ma anche am-pliare la conoscenza su quali interventi aiutano i clienti a crescere e a trarre benefi cio una volta che queste esperienze negative vengono svelate. Il nostro lavoro attuale orientato alle esperienze relazionali correttive in terapia (Berman et al., in stampa; Knox, Hill, Hess, Crook-Lyon, Burkard, in stampa) può contribuire a gettare luce su queste tematiche.

Quanto sopra si collega alla necessità di addestrare i terapeuti a far fronte in modo effi cace alle reazioni negative quando emergono in terapia e quando hanno la perce-zione che i clienti potrebbero avere esperienze negative. In uno studio preliminare, Hess, Knox e Hill (2006) hanno indagato su tre approcci alla formazione (apprendi-mento facilitato da un supervisore, self-training e biblio-training) per aiutare i trainee laureati a gestire la rabbia che il cliente rivolge loro. In uno studio attuale da noi con-dotto (Spangler et al., in preparazione), prendiamo in esame l’effetto dell’istruzione, del modeling, della pratica e del feedback (componenti selezionate sulla base della rassegna di Hill e Lent [2007] della letteratura sulla formazione degli studenti alle abi-lità di aiuto) sull’addestramento di studenti universitari all’utilizzo dell’immediatezza (vale a dire parlare della relazione terapeutica nel qui e ora). Sono necessari ulteriori studi per valutare gli effetti dei programmi formativi non soltanto sul progresso degli allievi nell’applicazione delle abilità, ma anche riguardo al cambiamento che si veri-fi ca nei clienti una volta che le abilità siano state applicate (si veda anche Hill e Lent, 2007).

BIBLIOGRAFIA

Benjamin L.S. (1974), Structural analysis of social behavior, Psychological Review, 81, 392-425.

Berman M., Hill C.E., Liu J., Jackson J., Sim W., Spangler P. (in stampa), Corrective relational events in the treatment of three cases of anorexia nervosa, in L.G. Caston-guay, C.E. Hill (a cura di), Transformation in psychotherapy: Corrective experience across cognitive-behavioral, humanistic, and psychodynamic approaches, Ameri-can Psychological Association, Washington, DC.


Bordin E.S. (1994), Theory and research on the therapeutic working alliance: New di-rections, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research and practice (pp. 13-37), Wiley, New York.

Cashdan S. (1988), Object relations therapy: Using the relationship, Norton, New York.

86

Capitolo 4

Castonguay L.G., Goldfried M.R., Wiser S., Raue P.J., Hayes A.M. (1996), Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Dahlenberg C.J. (2004), Maintaining the safe and effective therapeutic relationship in the context of distrust and anger: Countertransference and complex trauma, Psy-chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 438-447.

Hess S., Knox S., Hill C.E. (2006), Teaching graduate students how to manage client an-ger: A comparison of three types of training, Psychotherapy Research, 16, 282-292.

Hill C.E. (2005), Therapist techniques, client involvement, and the therapeutic rela-tionship: Inextricably intertwined in the therapy process, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 431-442.

Hill C.E., Kellems I.S., Kolchakian M.R., Wonnell T.L., Davis T.L., Nakayama E.Y. (2003), The therapist experience of being the target of hostile versus suspected-unasserted client anger: Factors associated with resolution, Psychotherapy Research, 13, 475-491.

Hill C.E., Knox S. (2009), Processing the therapeutic relationship, Psychotherapy Re-search, 19, 13-29.

Hill C.E., Knox S., Thompson B.J., Williams E.N., Hess S., Ladany N. (2005), Consen-sual qualitative research: An update, Journal of Counseling Psychology, 52, 196-205.

Hill C.E., Lent R.W. (2006), A narrative and meta-analytic review of helping skills trai-ning: Time to revive a dormant area of inquiry, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 154-172.

Hill C.E., Nutt-Williams E., Heaton K.J., Thompson B.J., Rhodes R.H. (1996), Therapist retrospective recall of impasses in long-term psychotherapy: A qualitative analysis, Journal of Counseling Psychology, 43, 207-217.

Hill C.E., Thompson B.J., Cogar M.M., Denman D.W., III (1993), Beneath the surface of long-term therapy: Client and therapist report of their own and each other’s covert processes, Journal of Counseling Psychology, 40, 278-288.

Hill C.E., Thompson B.J., Corbett M.M. (1992), The impact of therapist ability to percei-ve displayed and hidden client reactions on immediate outcome in fi rst sessions of brief therapy, Psychotherapy Research, 2, 143-155.

Hill C.E., Thompson B.J., Williams E.N. (1997), A guide to conducting consensual qua-litative research, The Counseling Psychologist, 25, 517-572.

Kiesler D.J. (1996), Contemporary interpersonal theory and research: Personality, psy-chopathology, and psychotherapy, Wiley, New York.

Knox S., Hill C.E., Hess S., Crook-Lyon R.E., Burkhard A.W. (in stampa), Corrective relational experiences of therapists of therapists-in-training, in L.G. Castonguay, C.E. Hill (a cura di), Transformation in psychotherapy: Corrective experience across cognitive-behavioral, humanistic, and psychodynamic approaches, American Psy-chological Association, Washington, DC.

Martin J., Martin W., Slemon A. (1986), Empirical investigation of the cognitive media-

87


tional paradigm for research on counseling, Journal of Counseling Psychology, 33, 115-123.

Martin J., Martin W., Slemon A. (1987), Cognitive mediation in person-centered and rational-emotive therapy, Journal of Counseling Psychology, 34, 251-260.

Piper W.E., Ogrodniczuk J.S., Joyce A.S., McCallum M., Rosie J.S., O’Kelly J.H., et al. (1999), Prediction of dropping out in time-limited, interpretive individual psycho-therapy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 36, 114-122.

Regan A.M., Hill C.E. (1992), An investigation of what clients and counselors do not say in brief therapy, Journal of Counseling Psychology, 39, 168-174.

Rennie D.L. (1994), Clients’ deference in psychotherapy, Journal of Counseling Psycho-logy, 41, 427-437.

Rhodes R., Hill C.E., Thompson B.J., Elliott R. (1994), Client retrospective recall of re-solved and unresolved misunderstanding events, Journal of Counseling Psychology, 41, 473-483.


Spangler P., Dunn M., Hummel A., Salahuddin N., Walden T., Liu J., et al. (in prepara-zione), Training undergraduate students in learning the skill of immediacy.

Thompson B., Hill C.E. (1991), Therapist perceptions of client reactions, Journal of Counseling and Development, 69, 261-265.

89

Numerosi studi hanno dimostrato che una salda alleanza è un forte predittore di un buon esito terapeutico e che, al contrario, delle alleanze indebolite sono associate a una conclusione unilaterale della terapia da parte del paziente (Horvath, Bedi, 2002; Martin, Garske, Davis, 2000; Samstag, Batchelder, Muran, Safran, Winston, 1998; Tryin, Kane, 1990, 1993, 1995; tuttavia, svariati studi su pazienti con problematiche legate all’abuso di sostanze non hanno dimostrato un legame chiaro e costante fra alleanza ed esito, per es. Barber et al., 1999, 2001; Horvath, Bedi, 2002).

Negli ultimi due decenni si è sviluppato un corpo di ricerca che esplora ciò che avviene quando diminuisce la qualità dell’alleanza. Sono stati utilizzati svariati ter-mini per descrivere tale fenomeno: sfi de (per es., Harper, 1989a, 1989b); eventi di fraintendimento (per es., Rhodes, Hill, Thompson, Elliott, 1994); impasse (per es., Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson, Rhodes, 1996); minacce all’alleanza (per es., Ben-nett, Parry, Ryle, 2006); marker di agiti (per es., Safran, 2002). Più comunemente, ci si riferisce a questi episodi in termini di “rotture” dell’alleanza (si veda Safran, Crocker, McMain, Murray, 1990; Safran, Muran, 2000; Safran, Muran, Samstag, 1994).

La ricerca sulle rotture dell’alleanza è stata fortemente infl uenzata dalla concettua-lizzazione di Bordin (1979), che ritiene l’alleanza composta di fattori interdipendenti: l’accordo tra paziente e terapeuta sui compiti e gli obiettivi del trattamento, il legame affettivo tra paziente e terapeuta. Una rottura è un deterioramento nell’alleanza che si manifesta con una mancanza di collaborazione tra paziente e terapeuta sui compiti oppure sugli obiettivi, oppure con un deterioramento del legame emotivo. Il termine “rottura”, benché connoti un break-down importante della relazione, viene utilizzato anche per descrivere tensioni minori di cui uno o entrambi i partecipanti possono avere soltanto una vaga consapevolezza (Safran et al., 1990). Le rotture possono essere ostacoli al trattamento e contribuire al drop-out del paziente. Tuttavia, la risoluzione riuscita di una rottura può svolgere la funzione di esperienza emozionale correttiva (Alexander, French, 1946) offrendo una grande opportunità di cambiamento terapeu-tico. In questo capitolo passiamo in rassegna il corpo di ricerca esistente sulle rotture dell’alleanza e sulla loro risoluzione, mettendo in evidenza le diverse metodologie utilizzate nella ricerca sulle rotture, per poi suggerire direzioni future per il lavoro di ricerca in quest’area di studio in crescita.

Rotture dell’alleanza eloro risoluzione

Catherine Eubanks-Carter, J. Christopher Muran,Jeremy D. Safran

5

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Capitolo 5

METODI DI RICERCA SULLE ROTTURE DELL’ALLEANZA

Le rotture dell’alleanza e i processi tramite i quali vengono risolte possono essere eventi sottili e complessi non sempre chiari neppure al paziente e al terapeuta che pure ne sono coinvolti. Sono stati utilizzati vari metodi di ricerca differenti nel tentativo di fare chiarezza su questi fenomeni. I metodi qualitativi sono stati utilizzati per esami-nare le narrazioni degli eventi di rottura da parte di pazienti e terapeuti, soprattutto da Clara Hill, come descritto nel Capitolo 4 di questo volume. Il lavoro della Hill e dei suoi colleghi è centrato sulle diffi coltà che i terapeuti spesso incontrano nell’individua-re una rottura nel suo verifi carsi. Per esempio, hanno riscontrato che i terapeuti spesso non sono consapevoli dell’insoddisfazione dei pazienti riguardo al trattamento e che il fallimento da parte dei terapeuti nell’affrontare l’insoddisfazione dei pazienti in modo adeguato può condurre alla conclusione della terapia da parte del paziente (Hill et al., 1996; Rhodes et al., 1994).

Oltre alle analisi qualitative effettuate sui resoconti delle rotture, la ricerca sulle rotture ha seguito prevalentemente uno dei seguenti tre paradigmi metodologici: 1) il paradigma task analytic, utilizzato per sviluppare e raffi nare i modelli di risoluzione delle rotture; 2) il paradigma del trial controllato randomizzato (randomized controlled trial, RCT), utilizzato per verifi care l’effi cacia di particolari trattamenti e interventi di risoluzione delle rotture; 3) il paradigma dell’osservazione naturalistica, utilizzato per seguire l’occorrenza naturale di processi di rottura e risoluzione nella terapia e per esa-minarne i legami con l’esito. In questo capitolo passiamo in rassegna separatamente la ricerca relativa a ciascuna di queste metodologie; successivamente ne discutiamo i punti di forza e di debolezza, ricapitolando infi ne il suo contributo alla nostra cono-scenza delle rotture e della loro risoluzione.

LA TASK ANALYSIS DELLE ROTTURE E DELLA LORO RISOLUZIONE

Il paradigma della task analysis riguarda l’analisi dei processi coinvolti nella genera-zione del cambiamento (Greenberg, 1986; Rice, Greenberg, 1984; Safran, Greenberg, Rice, 1988); nasce con un modello preliminare razionale che si basa ampiamente sulla teoria clinica. Questo modello viene progressivamente rifi nito e revisionato, sulla base dell’analisi dei dati empirici, per ottenere un modello razionale-empirico delle com-ponenti della performance di un compito specifi co. Molti ricercatori hanno utilizzato questo metodo per studiare il compito della risoluzione delle rotture.

Benché non sia stato defi nito dagli autori in termini di task analysis, uno dei primi studi delle rotture e della loro risoluzione, condotto da Foreman e Marmar (1985), ha utilizzato un approccio coerente con il paradigma analitico del compito. Foreman e Marmar hanno inizialmente sviluppato un elenco degli interventi terapeutici che pos-sono essere utilizzati per trattare una scarsa alleanza. Successivamente, hanno selezio-nato sei casi di terapia dinamica breve in cui l’alleanza iniziale era stata valutata da

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Rotture dell’alleanza e loro risoluzione

osservatori come scarsa; nella metà di questi casi, l’alleanza è rimasta scarsa, e anche l’esito, mentre nell’altra metà si è avuto un miglioramento dell’alleanza e un buon esito. I codifi catori hanno dato un punteggio al grado in cui gli interventi identifi cati erano stati utilizzati nei due gruppi di casi, riscontrando che affrontare e stabilire col-legamenti tra le difese del paziente, la colpa e le aspettative di punizione da una parte, e i sentimenti problematici in relazione al terapeuta dall’altra, costituivano il fattore di differenziazione più forte tra casi con esito buono e casi con esito scarso. I due gruppi non si differenziavano rispetto all’esplorazione dei sentimenti problematici in altre relazioni interpersonali del paziente.

Safran, Muran e colleghi hanno sviluppato, a partire dallo studio di Foreman e Mar-mar, un esame più rigoroso e intensivo del processo di risoluzione delle rotture in una serie di studi seguendo il paradigma della task analysis. Nel primo studio (Safran et al., 1990) è stato identifi cato un gruppo di 29 pazienti in trattamento per disturbi depressi-vi o disturbi d’ansia con un protocollo di 20 sedute di terapia cognitivo-interpersonale integrata (Safran, 1990a, 1990b; Safran, Segal, 1990). Da questo insieme è stato sele-zionato un sottoinsieme di pazienti sulla base delle fl uttuazioni nei punteggi ottenuti su 5 item del Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, Greenberg, 1989), che era stato somministrato sia ai pazienti che ai terapeuti dopo ciascuna seduta. È stato chie-sto a pazienti e terapeuti di assegnare dei punteggi all’alleanza per ciascun terzo della seduta; le sedute in cui i punteggi sull’alleanza per entrambi, paziente e terapeuta, mostravano una fl essione di almeno il 20% dal primo al secondo terzo della seduta per poi incrementare di nuovo di almeno il 20% dal secondo terzo all’ultimo, sono stati selezionati come rappresentativi di rotture risolte positivamente. Sono state identifi cate quindici sedute con rotture risolte, tratte da 10 casi. Dopo aver ascoltato le registra-zioni audio di queste sedute, i ricercatori hanno sviluppato un modello preliminare di processo a stadi della risoluzione delle rotture, sottoposto poi a verifi ca su un altro sottogruppo di casi tratti dal pool originale e poi revisionato (Safran et al., 1994). Safran e Muran (1996) hanno sottoposto a verifi ca il modello revisionato mediante un’analisi sequenziale confi rmatoria (a intervallo 1) e hanno riscontrato che tutte le sequenze che erano state previste all’interno degli stadi del modello e tra gli stadi del modello si rivelavano come statisticamente signifi cative. Safran e Muran hanno proseguito con uno studio replicativo utilizzando un nuovo set di casi selezionati sulla base dei self-report sulle rotture forniti dai pazienti e dai terapeuti. A sostegno di questo modello, le analisi sequenziali confi rmatorie a intervallo 1 hanno mostrato una differenza tra le sedute con risoluzione delle rotture e quelle senza risoluzione. Inoltre, le analisi hanno confermato le sequenze di eventi ipotizzate all’interno degli stadi delle sedute in cui c’era stata la risoluzione, ma non quelle tra gli stadi. Sulla base di un esame approfon-dito dei casi nello studio replicativo, Safran e Muran hanno apportato ulteriori revisioni al modello della risoluzione delle rotture.

L’attuale modello di risoluzione delle rotture (Safran, Muran, 2000) consiste in quattro stadi. Nello Stadio 1 il terapeuta riconosce una rottura e cerca di liberarsene in-vitando il paziente a esplorare l’evento. Nello Stadio 2 terapeuta e paziente esplorano

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Capitolo 5

le sfumature delle loro percezioni della rottura. L’esplorazione può indurre il paziente a preoccuparsi che il terapeuta possa rifi utarlo; tale preoccupazione spesso spinge il paziente a cercare di evitare un’ulteriore esplorazione dell’evento di rottura. Nello Stadio 3 terapeuta e paziente esplorano le manovre di evitamento e la loro funzione. Nello Stadio 4 si muovono nella direzione della chiarifi cazione del desiderio o del bisogno che sottende i comportamenti interpersonali problematici del paziente. Per esempio, un paziente che desidera intimità, ma teme il rifi uto, potrebbe distanziarsi dal terapeuta per cercare di autoproteggersi. La chiarifi cazione del desiderio di vici-nanza sottostante mette il paziente in condizione di poter riconoscere e comprendere il modo in cui si relaziona con gli altri e di trovare modalità più effi caci per raggiungere i suoi obiettivi interpersonali.

La natura della chiarifi cazione nello Stadio 4 di solito si distingue in base al tipo di rottura. Safran e Muran (1996) hanno classifi cato i marker delle rotture nei due sottotipi generali del ritiro e della confrontazione, utilizzando il sistema di codifi ca di Harper (1989a, 1989b). Questi due sottotipi possono essere a loro volta differenziati facendo riferimento alle tendenze nevrotiche descritte dalla Horney (1950). Nelle rotture di ritiro (withdrawal), il paziente si allontana dal terapeuta (per es., evitando le sue do-mande) oppure va verso il terapeuta, in un modo che però nega un aspetto della sua esperienza (per es., con l’essere eccessivamente rispettoso e conciliante). Nelle rotture di confrontazione (confrontation), il paziente va contro il terapeuta, esprimendo rabbia o insoddisfazione in modo non-collaborativo (per es., lamentele ostili sul terapeuta oppure sul trattamento), oppure cercando di far pressione sul terapeuta o di control-larlo (per es., facendo richieste). Nella risoluzione di una rottura di ritiro, la chiarifi ca-zione del desiderio o del bisogno sottostante implica aiutare il paziente a spostarsi da espressioni condizionate di affermazione di sé ad altre più chiare (per es., il paziente apprende a esplicitare al terapeuta ciò che desidera). Le rotture di confrontazione, per converso, iniziano spesso con il paziente che esprime una lamentela; chiarifi care il de-siderio o bisogno sottostante implica aiutare il paziente ad avere accesso a sentimenti che lo rendono più vulnerabile, come il timore di non poter essere aiutato. Il terapeuta mantiene per tutto il tempo una posizione aperta, non-difensiva, e manifesta una di-sponibilità a riconoscere ed esplorare come egli contribuisca alle rotture dell’alleanza.

Sulla base del lavoro di Safran e Muran e colleghi, tre gruppi di ricercatori hanno sviluppato procedure di risoluzione delle rotture simili che utilizzano il paradigma task analytic. Agnew, Harper, Shapiro e Barkham (1994) hanno sottoposto a verifi ca empi-rica un modello psicodinamico-interpersonale di risoluzione delle rotture di confron-tazione, utilizzando un caso di terapia psicodinamico-interpersonale di otto sedute con esito positivo tratta dallo Studio Sheffi eld sul trattamento della depressione. Sono state selezionate una seduta di rottura e una di risoluzione sulla base dei cambiamenti nei punteggi relativi all’alleanza e sono stati individuati, in quelle sedute, dei marker di rotture di confrontazione. Come nel modello di Safran e Muran, il modello Agnew et al. dà avvio al processo di risoluzione con il riconoscimento della rottura, seguito da una sua esplorazione, in collaborazione con il paziente, mirata a raggiungere una

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comprensione condivisa. Tuttavia, mentre nel modello di Safran e Muran la risoluzio-ne è rappresentata come una progressione verso la chiarifi cazione del desiderio o del bisogno sottostante del paziente, Agnew et al. pongono un focus maggiore sul collega-mento tra la rottura dell’alleanza e situazioni esterne alla terapia e sulla discussione di modalità nuove per gestire tali situazioni.

Bennett et al. (2006) hanno utilizzato la task analysis per esaminare la risoluzione delle rotture in sei casi di terapia cognitivo-analitica (Cognitive-Analytic Therapy, CAT; Ryle, 1997) per disturbi borderline di personalità. Le sedute di rottura sono state sele-zionate sulla base delle deviazioni rispetto ai punteggi nel Therapy Experience Que-stionnaire (TEQ; Ryle, 1995). Alcuni giudici, terapeuti esperti di CAT, hanno ascoltato le registrazioni audio delle sedute e hanno individuato le rotture e le risoluzioni, che sono state poi utilizzate per perfezionare un modello razionale di risoluzione delle rotture. In linea con la ricerca di Safran e Muran, Bennett et al. hanno riscontrato che nei casi che ottenevano un buon esito i terapeuti riconoscevano la maggioranza delle rotture e concentravano su queste l’attenzione; nei casi con un esito scarso, invece, i terapeuti di solito non rilevavano la minaccia all’alleanza o non vi prestavano attenzio-ne. Gli autori della ricerca hanno posto l’accento anche su un atteggiamento collabo-rativo, non-difensivo del terapeuta. Tuttavia, in contrasto con il focus posto da Safran e Muran sul processo immediato e sulla chiarifi cazione progressiva dei bisogni sotto-stanti nel paziente, Bennett et al. hanno dato maggiore rilievo a collegare le rotture con la formulazione del caso preesistente e con altre relazioni interpersonali del paziente.

Aspland, Llewelyn, Hardy, Barkham e Stiles (2008) hanno usato la task analysis per affi nare un modello preliminare di risoluzione delle rotture nella terapia cognitivo-comportamentale (CBT) prendendo in esame le rotture e le risoluzioni in due casi di CBT per la depressione – con esito positivo – tratti dal Second Sheffi eld Psychotherapy Project (Shapiro et al., 1994). I casi sono stati individuati sulla base dei cambiamenti nei punteggi dell’alleanza con il metodo dell’osservazione naturalistica utilizzato da Stiles et al. (2004), di cui parleremo più avanti in questo capitolo. Sono state selezio-nate, per ciascuno dei due casi, una seduta di rottura (in cui il punteggio dell’alleanza diminuiva) e una di risoluzione (in cui il punteggio dell’alleanza aumentava). Utiliz-zando le trascrizioni delle sedute, clinici esperti hanno identifi cato dei marker di con-frontazione e di ritiro, seguendo le descrizioni di questi tipi di rotture di Harper (1994) e di Safran e Muran (2000), così come dei marker di risoluzione. Dopo un esame ap-profondito dei marker di rottura e di risoluzione, il modello preliminare di risoluzione delle rotture è stato sottoposto a revisione. Aspland et al. (2008) hanno osservato che la maggior parte delle rotture sembravano nascere da disaccordi inespressi riguardo ai compiti e agli obiettivi della terapia, che producevano interazioni complementari in cui il terapeuta si focalizzava sul compito e il paziente si ritirava. Si aveva la risoluzio-ne quando i terapeuti spostavano il focus dal compito della terapia a tematiche che erano salienti per i pazienti. In linea con Safran e Muran, anche Aspland et al. hanno enfatizzato l’atteggiamento collaborativo del terapeuta. Tuttavia, al contrario di Safran e Muran, di Agnew et al. (1994) e di Bennett et al. (2006), il modello fi nale di risoluzio-

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Capitolo 5

ne delle rotture elaborato da Aspland et al. non includeva alcun riconoscimento aperto o discussione della rottura stessa perché nessuno dei terapeuti nel campione utilizzava tale strategia. Il modello di Aspland et al. è un esempio di un approccio indiretto alla risoluzione delle rotture, contrapposto alle strategie dirette descritte in altri modelli (Safran, Muran, 2000).

TRIAL CONTROLLATI RANDOMIZZATI (RCT) SUGLI INTERVENTIDI RISOLUZIONE DELLE ROTTURE

Riconoscendo il potenziale impatto negativo delle rotture sull’esito del trattamen-to, molti ricercatori hanno seguito il paradigma degli studi clinici (trial) controllati randomizzati per capire se l’integrazione di tecniche di risoluzione delle rotture può migliorare l’effi cacia di un trattamento particolare. Mediante l’approccio basato su uno studio controllato randomizzato (RCT, Randomized Controlled Trial) si confronta un trattamento integrato di risoluzione delle rotture con un altro trattamento, ad esempio quello usualmente utilizzato, o con il trattamento che il terapeuta applicava prima di formarsi alla risoluzione delle rotture. Se il trattamento con risoluzione delle rotture si rivela più effi cace, tale risultato fornisce un sostegno indiretto a favore sia delle tecniche di risoluzione, sia di un modello di risoluzione delle rotture che rafforza il trattamento dal basso.

Uno dei primi esempi dell’approccio RCT è l’insieme degli studi Vanderbilt con-dotto da Strupp, Henry e colleghi. Nello studio Vanderbilt I, Henry, Schacht e Strupp (1986) hanno riscontrato che i terapeuti reagivano ai sentimenti negativi dei pazienti esprimendo a loro volta i propri sentimenti negativi in modo difensivo. I ricercato-ri, preoccupati da questa evidenza delle diffi coltà dei terapeuti nel gestire le rotture dell’alleanza, nello studio Vanderbilt II hanno sviluppato e sottoposto a verifi ca una terapia dinamica a durata limitata, basata su un manuale, che mirava a ridurre l’espres-sione dell’ostilità del terapeuta nei confronti di pazienti diffi cili, concentrandosi sulla gestione dei pattern interpersonali nella relazione terapeutica (Henry, Schacht, Strupp, Butler, Binder, 1993; Henry, Strupp, Butler, Schacht, Binder, 1993; Strupp, 1993). Tut-tavia, i risultati erano in contrasto con le aspettative, in quanto i terapeuti, i quali erano stati addestrati a quella modalità, manifestavano un maggior numero di messaggi ostili verso i clienti, come anche comunicazioni complesse che potevano essere interpretate come utili, critiche o con entrambe le caratteristiche; tendevano inoltre a essere meno caldi e cordiali e a manifestare atteggiamenti più negativi.

I risultati degli studi Vanderbilt hanno dimostrato quanto sia diffi cile formare i tera-peuti a risolvere le rotture dell’alleanza. Gli autori hanno osservato che i terapeuti sem-bravano aderire ai manuali in modo rigido che interferiva con il loro stile normalmente supportivo (Henry, Strupp, et al., 1993). Analogamente, lo studio sulla terapia cognitiva per la depressione condotto da Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue e Hayes (1996) e gli studi sulla terapia psicodinamica condotti da Piper e colleghi (Piper, Azim, Joyce,

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McCallum, 1991; Piper et al., 1999) hanno ottenuto evidenza che alcuni terapeuti tentano di risolvere le rotture aumentando la loro aderenza al modello teorico (per es., sfi dando le distorsioni cognitive nella terapia cognitiva o interpretando il transfert nella terapia dinamica). Questi studi hanno dimostrato che un’elevata aderenza nel contesto di una rottura è associata a esiti scarsi e a una conclusione prematura della terapia.

Tuttavia, vi è anche evidenza che in approcci basati su manuali un training dei terapeuti, dove si mette in rilievo la formazione e il mantenimento di una forte al-leanza, può migliorare le capacità di alcuni terapeuti di gestire con successo le rot-ture dell’alleanza. Hilsenroth e colleghi (Hilsenroth, Ackerman, Clemence, Strassle, Handler, 2002) hanno esaminato l’effetto di un training strutturato alla psicoterapia dinamica breve fornito a clinici in formazione post-laurea. Il training includeva una focalizzazione su un modello terapeutico di assessment che intendeva inserire nella fase di assessment del trattamento delle decisioni collaborative circa gli obiettivi e lo sviluppo di un legame terapeutico. L’analisi dei punteggi dell’alleanza effettuata dopo la terza o quarta seduta di terapia ha dimostrato che il training strutturato era associato a punteggi dell’alleanza più elevati (sulla base dei punteggi assegnati sia dai pazienti che dai terapeuti) rispetto a una condizione di supervisione standard.

In uno studio condotto da Bambling e colleghi (2006), è stato valutato l’impatto della supervisione focalizzata sull’alleanza sulla performance di 127 terapeuti nella conduzione di un trattamento di problem solving di otto sedute con altrettanti pazienti depressi. I terapeuti sono stati assegnati con una modalità random al gruppo di control-lo oppure a una delle due condizioni di supervisione: 1) una supervisione focalizzata sulle abilità (skill-focused), incentrata nel fornire ai terapeuti una guida concreta su come accrescere l’alleanza; 2) una supervisione focalizzata sul processo (che si incen-trava nell’aiutare i terapeuti a sviluppare una maggiore consapevolezza dei processi interpersonali che infl uivano sull’alleanza durante la seduta). I risultati hanno mostrato differenze nell’esito del trattamento per i pazienti trattati dai terapeuti assegnati ai due diversi gruppi di supervisione focalizzata sull’alleanza. I pazienti trattati dai terapeuti non supervisionati tuttavia avevano ottenuto esiti più scarsi rispetto a quelli trattati dai terapeuti assegnati a entrambe le condizioni di supervisione.

In uno studio pilota, Crits-Christoph e colleghi (2006) hanno trovato evidenza a sostegno della formazione dei terapeuti alla terapia che favorisce l’alleanza, che con-siste in un trattamento di 16 sedute per la depressione che combina insieme interven-ti psicodinamico-interpersonali e tecniche focalizzate sull’alleanza, quali rispondere alle rotture in modo diretto incoraggiando i pazienti a esprimere i propri sentimenti sottostanti e le tematiche interpersonali collegate (per maggiori dettagli si veda Crits-Christoph, Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Capitolo 15). Crits-Christoph et al. han-no riscontrato che il training produceva incrementi nei punteggi dell’alleanza di entità da moderata a elevata, tuttavia non statisticamente signifi cativa, come anche miglio-ramenti lievi nei sintomi depressivi e più consistenti nella qualità della vita. Emergeva tuttavia nello studio una variabilità tra i terapeuti, con il caso di un terapeuta che aveva ottenuto un decremento nei punteggi dell’alleanza dopo il training.

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Capitolo 5

A partire dai primi anni ’90, Safran e Muran hanno sviluppato una psicoterapia a breve termine, focalizzata sull’alleanza e basata sui risultati da loro ottenuti nel lavoro di task analysis e nella terapia relazionale breve, e ne hanno verifi cato l’effi cacia (BRT; Muran, Safran, 2002; Safran, Muran, 2000; Safran, 2002). Prestando un’attenzione meticolosa alle rotture, i terapeuti e i pazienti nella BRT collaborano nell’individuare e comprendere i pattern interpersonali problematici del paziente e nella sperimen-tazione durante la seduta di nuove modalità interattive. Nella BRT l’enfasi è posta sull’aiutare il cliente a sviluppare una capacità di consapevolezza o presenza men-tale generalizzabile, spesso mediante la metacomunicazione, dove il terapeuta porta in modo esplicito l’attenzione del paziente sui pattern interpersonali che emergono nell’interazione paziente-terapeuta.

Muran, Safran e colleghi hanno condotto uno studio controllato randomizzato per mettere a confronto l’effi cacia della BRT, della CBT e di una terapia dinamica breve in un campione di 128 pazienti con disturbi di personalità del Cluster C non altrimenti specifi cati (Muran, Safran, Samstag, Winston, 2005; si veda anche Muran, 2002). È risultato che la BRT, secondo le analisi statistiche standard, risultava effi cace al pari della CBT e della terapia dinamica breve riguardo al cambiamento, mentre era più ef-fi cace degli altri due trattamenti nella prevenzione del drop-out. In un altro campione di pazienti con disturbi di personalità, Safran, Muran, Samstag e Winston (2005) hanno riportato un’evidenza ulteriore che la BRT mantiene i pazienti sfi danti impegnati nella terapia. Nella prima fase dello studio di Safran et al., 60 pazienti sono stati assegnati con modalità random a una terapia dinamica breve oppure a una CBT, monitorandone i progressi. Sono stati individuati diciotto casi di fallimento nel trattamento, secondo una serie di criteri empiricamente defi niti. Nella seconda fase dello studio, ai pazienti individuati è stata offerta la possibilità di cambiare trattamento. I dieci pazienti che hanno accettato di cambiare sono stati assegnati con modalità random alla BRT o a una condizione di controllo (che consisteva nell’altro trattamento standard, nella CBT o nella terapia dinamica). È risultato che tutti e cinque i pazienti che erano stati nuovamente assegnati alla CBT o alla terapia dinamica, e sette degli otto pazienti che avevano declinato l’offerta di ri-assegnazione, avevano concluso prematuramente il trattamento. Al contrario, solo uno dei cinque pazienti ri-assegnati alla BRT aveva abbandonato il trattamento. Un paziente nella BRT aveva concluso il trattamento in anticipo per accettare un’offerta di lavoro in un paese estero; questo paziente sembrava che stesse facendo progressi verso un buon esito. Tutti i pazienti che avevano comple-tato la BRT avevano ottenuto esiti positivi.

Pur continuando la ricerca sull’effi cacia della BRT, Safran, Muran e colleghi stan-no anche esplorando modi per integrare principi relazionali focalizzati sull’alleanza. È attualmente in corso uno studio fi nanziato dal National Institute of Mental Health (Muran, Safran, Gorman, Eubanks-Carter, Banthin, 2008) che mira a verifi care se, in-tegrando il training alla risoluzione delle rotture nella formazione alla CBT, si ottiene un miglioramento nel processo e nell’esito della terapia. Analoghi tentativi di integrare la risoluzione delle rotture nella CBT sono stati condotti da Castonguay, Constantino,

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Newman e colleghi. Per cercare di migliorare la capacità dei terapeuti cognitivi di rispondere alle rotture dell’alleanza, Castonguay ha sviluppato la terapia cognitiva in-tegrativa per la depressione (ICT, Castonguay, 1996), che integra nella terapia cognitiva tradizionale le strategie di risoluzione delle rotture di Safran e Muran (Safran, Muran, 2000; Safran, Segal, 1990) e le strategie sviluppate da Burns (1989). Quando le rotture vengono individuate, il terapeuta si allontana dal protocollo della terapia cognitiva e affronta la rottura invitando il paziente a esplorarla, empatizzando con la sua reazione emotiva e riducendo la sua rabbia o insoddisfazione convalidando i sentimenti nega-tivi o le critiche e assumendosi la responsabilità, perlomeno parziale, della rottura. In uno studio pilota, Castonguay et al. (2004) hanno riscontrato che il miglioramento dei pazienti nei sintomi era maggiore nella ICT rispetto a una condizione di lista di attesa e che era favorevole il confronto con precedenti risultati ottenuti nella terapia cognitiva. In un trial randomizzato che confrontava la ICT con la terapia cognitiva, Constantino et al. (2008) hanno riscontrato che i pazienti nella ICT ottenevano un maggiore miglio-ramento nella depressione e nei sintomi globali e un cambiamento più signifi cativo sul piano clinico rispetto ai pazienti in terapia cognitiva. L’ICT, inoltre, produceva una qualità dell’alleanza e un’empatia del terapeuta migliori secondo la valutazione dei pazienti; vi era inoltre nella ICT una tendenza verso una migliore prevenzione delle conclusioni premature, rispetto alla terapia cognitiva.

Un analogo tentativo di integrare le strategie di risoluzione delle rotture nella CBT per il disturbo d’ansia generalizzato (DAG) è stato intrapreso da Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher e Nordberg (2008). I ricercatori hanno sottoposto a verifi ca l’effi cacia di un pacchetto di trattamento integrato che consisteva nella CBT e in un modulo di elaborazione interpersonale/emozionale che includeva i metodi di risoluzione delle rotture tratti dal lavoro di Safran e Muran (2000) e interventi focalizzati sulle emozio-ni infl uenzati dal lavoro di Greenberg e Safran (1987) e di Greenberg, Rice ed Elliott (1993). Lo studio ha riscontrato come il trattamento integrato facesse diminuire signi-fi cativamente i sintomi del DAG, producendo un maggiore effect size rispetto a quello della CBT per il DAG nella letteratura relativa a tale trattamento. Inoltre, i partecipanti mostravano miglioramenti signifi cativi dal punto di vista clinico nei sintomi del DAG e nei problemi interpersonali, con benefi ci costanti al follow-up effettuato a un anno.

OSSERVAZIONI NATURALISTICHE DELLE ROTTURE EDELLA LORO RISOLUZIONE

Il terzo metodo principale per condurre la ricerca sulle rotture dell’alleanza è l’os-servazione naturalistica. In questo metodo, i ricercatori osservano l’occorrenza natura-le di rotture e della loro risoluzione in psicoterapia ed esaminano il legame tra questi eventi e l’esito. Benché gli studi di task analysis e i trial controllati randomizzati possa-no utilizzare i metodi di osservazione naturalistica per identifi care i marker di rottura e di risoluzione, gli scopi sono differenti. Gli studi di task analysis mirano ad affi nare

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Capitolo 5

e confermare un modello razionale del processo di risoluzione, mentre i trial control-lati randomizzati mirano a dimostrare la superiorità di un particolare trattamento o di una particolare forma di training; gli studi di osservazione naturalistica, invece, si incentrano sulla semplice osservazione di un processo e sulla chiarifi cazione dei suoi legami con l’esito. L’osservazione naturalistica include tre metodi per identifi care le rotture e le risoluzioni: self-report diretti forniti da paziente e terapeuta sulle rotture e le risoluzioni, misure che si basano sull’osservatore per identifi care rotture e risoluzioni, self-report indiretti che si basano su misure dell’alleanza globale.

Metodi self-report diretti

Muran et al. (2009) hanno applicato l’approccio dell’osservazione naturalistica a dati derivati dal loro trial controllato randomizzato che metteva a confronto la BRT, la CBT e la terapia dinamica breve (Muran et al., 2005). Dopo ciascuna seduta, i pa-zienti e i terapeuti hanno compilato un questionario post-seduta (PSQ; Muran, Safran, Samstag, Winston, 1992) che includeva delle misure dell’alleanza basate su self-report, come anche indici self-report che indicavano l’occorrenza delle rotture, la loro intensi-tà e il grado in cui venivano risolte. Gli autori hanno rilevato che le rotture occorrevano frequentemente in modo trasversale nei tre trattamenti terapeutici: durante le prime sei sedute di trattamento, venivano riferite delle rotture dal 37% dei pazienti e dal 56% dei terapeuti. È stato inoltre riscontrato un legame signifi cativo tra rotture ed esito. Una maggiore intensità della rottura, riferita in modo congiunto da pazienti e terapeuti, era associata a un esito scarso sulle misure del funzionamento interpersonale. La mancata risoluzione di queste rotture era predittiva rispetto al drop-out.

Anche Eames e Roth (2000) hanno somministrato il PSQ a 11 terapeuti e 30 dei loro pazienti che ricevano il loro usuale trattamento presso cliniche ambulatoriali nel Regno Unito. Come Safran et al. (2009), hanno riscontrato che i terapeuti riferivano l’occorrenza di rotture con maggiore frequenza, menzionandone la presenza nel 43% delle sedute, mentre i pazienti ne riferivano l’occorrenza nel 19% delle sedute. In tale studio è stata anche esaminata la relazione tra menzione di rotture e stile di attacca-mento del paziente, trovando una correlazione positiva signifi cativa tra stile di attac-camento preoccupato e menzione di rotture da parte del terapeuta, e una correlazione negativa tra dimensione evitante dell’attaccamento e menzione di rotture da parte del terapeuta.

Metodi basati sull’osservatore

Le differenze tra i self-report sulle rotture dell’alleanza prodotti dal paziente e dal terapeuta che abbiamo osservato in una parte precedente e che sono sintetizzate nella Tabella 5.1 sono coerenti con i risultati di ricerche secondo cui i pazienti tendono ad

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attribuire punteggi più alti rispetto ai terapeuti (per es., Barber et al., 1999; Fitzpatrick, Iwakabe, Stalikas, 2005; Hatcher, Barends, Hansell, Gutfreund, 1995; Kivlighan, Shau-ghnessy, 1995; Mallinckrodt, Nelson, 1991). Questa discrepanza può dipendere dalle “lenti teoretiche” attraverso le quali i terapeuti vedono la relazione (Horvath, 2000; si veda anche Muran et al., 2009).

Tabella 5.1 Prevalenza di rotture dell’alleanza e di sequenze rottura-riparazione

STUDIO N METODO DI IDENTIFICAZIONE

DELLE ROTTURE

FREQUENZA DELLE ROTTURE

Colli e Lingiardi (2009) 16 pazienti,32 sedute

Basato sull’osservatore Rotture indirette: 100% delle seduteRotture dirette: 43% delle sedute Interventi negativi del tera-peuta: 31% delle sedute

Eames e Roth (2000) 30 pazienti, sedute 2-5

Self-report diretto del pa-ziente Self-report diretto del tera-peuta

19% delle sedute 43% delle sedute

Eubanks-Carter, Mitch-ell, Muran e Safran (2010)

20 pazienti,48 sedute

Self-report diretto del pa-ziente Basato sull’osservatore

35% delle sedute Rotture di ritiro: 100% del-le seduteRotture di confrontazione: 75% delle sedute

Muran, Safran, Gorman, Samstag, Eubanks-Carter et al. (2009)

128 pazien-ti, sedute 1-6

Self-report diretto del pa-zienteSelf-report diretto del tera-peuta

37% dei casi 56% dei casi

Sommerfeld, Orlach, Zim e Mikulincer (2008)

5 pazienti,151 sedute

Self-report diretto del pa-ziente Basato sull’osservatore

42% delle sedute 77% delle sedute

Stevens, Muran, Sa-fran, Gorman e Winston (2007)

44 pazienti Self-report indiretto Sequenze rottura-ripara-zione: 50% dei casi

Stiles, Glick, Osatuke, Hardy, Shapiro, et al., (2004)

79 pazienti Self-report indiretto Sequenze rottura-ripara-zione:21.5% dei casi

Strauss, Hayes, Johnson, Newman, Brown, et al. (2006)

25 pazienti Self-report indiretto Sequenze rottura-ripara-zione: 56% dei casi

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Capitolo 5

Tuttavia, le differenze nella prospettiva che paziente e terapeuta hanno della rela-zione sollevano un problema: i pazienti potrebbero riferire eventuali rotture dell’alle-anza in grado minore perché non ne hanno consapevolezza oppure perché provano disagio nel riconoscerle. Uno dei modi per trattare questo problema è utilizzare me-todi basati sull’osservatore fi nalizzati a riconoscere le rotture dell’alleanza e i processi di risoluzione.

Uno dei primi esempi di metodo basato sull’osservatore è rappresentato dallo stu-dio esplorativo di Lansford (1986) sugli “allentamenti” dell’alleanza terapeutica in sei casi di psicoterapia dinamica a tempo limitato. Utilizzando le registrazioni audio delle sedute, i valutatori hanno identifi cato rotture e riparazioni e successivamente hanno esaminato l’associazione tra l’occorrenza di rotture e l’esito del trattamento; si è rile-vato che gli esiti di maggiore successo si avevano quando pazienti e terapeuti affronta-vano le rotture dell’alleanza in modo attivo.

Sommerfeld, Orbach, Zim e Mikulincer (2008) hanno esaminato direttamente la differenza tra il self-report del paziente sulle rotture e il report basato sull’osservatore. In uno studio condotto su 151 sedute di cinque pazienti in psicoterapia dinamica, è stato chiesto loro di compilare una versione breve del PSW che includeva item tratti dal Session Evaluation Questionnaire (SEQ; Stiles, 1980) e aveva lo scopo di valutare la validità della seduta. I pazienti hanno riportato rotture dell’alleanza nel 42% delle sedute. Utilizzando le trascrizioni delle stesse sedute, i giudici hanno identifi cato le rotture connesse alla confrontazione e al ritiro tramite il sistema di codifi ca di Harper (1989a, 1989b); sono stati identifi cati dagli osservatori marker di rotture nel 77% delle sedute. Non sono emerse associazioni signifi cative tra la prospettiva dell’osservatore e quella del cliente. Sommerfeld et al. hanno inoltre riscontrato che le sedute in cui entrambi (paziente e osservatore) notavano una rottura venivano valutate dal paziente come caratterizzate da maggiore profondità. Il fatto che le rotture dell’alleanza, indi-viduate dal self-report e dal report dell’osservatore, sono quelle che hanno maggiori probabilità di essere discusse in modo esplicito durante la seduta, suggerisce che i pa-zienti trovano la terapia più utile quando i terapeuti sono sensibili a indicazioni sottili delle rotture e incoraggiano i pazienti ad esplorarle. Sommerfeld et al. (2008) hanno inoltre trovato una correlazione signifi cativa tra l’occorrenza di rotture dell’alleanza e la comparsa di schemi interpersonali disfunzionali del terapeuta, identifi cati con il metodo del CCRT (Luborsky e Crits-Christoph, 1998). Tale risultato suggerisce che quando si verifi cano delle rotture è probabile che siano attivi schemi interpersonali disfunzionali e pertanto sono occasioni cruciali per identifi care, esplorare e modifi care i pattern di pensiero e di comportamento controproducenti nei pazienti.

Colli e Lingiardi (2009) hanno sviluppato un metodo di assessment delle rotture dell’alleanza e delle loro risoluzioni basato sui trascritti delle sedute: la Collaborative Interaction Scale (CIS). Un punto di forza della CIS è che valuta il contributo positivo e negativo di entrambi (paziente e terapeuta) al processo terapeutico. La CIS ha anche dimostrato una buona affi dabilità inter-rater con studenti post-laurea come valutatori (Colli, Lingiardi, 2009). Gli item riguardanti i marker del paziente relativi alla rottura

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e gli interventi del terapeuta sono stati tratti in larga misura dal lavoro di Safran, Mu-ran e colleghi, in particolare dalla Rupture Resolution Scale sviluppata da Samstag, Safran e Muran (2000) e dalle strategie di risoluzione del terapeuta descritte da Safran e Muran (2000). Uno studio sui trascritti di 32 sedute di 16 pazienti in psicoterapia cognitiva o psicodinamica ha rilevato correlazioni signifi cative tra interventi negativi del terapeuta (per es., manifestazione di ostilità) e marker di rottura del paziente. Gli interventi positivi del terapeuta (per es., la focalizzazione sul qui-e-ora della relazione) risultavano correlati sia con i processi collaborativi del paziente (per es., parlare dei propri sentimenti o pensieri) sia con marker di rottura indiretti, in cui il paziente espri-me indirettamente una forma di disimpegno emotivo dal processo, che è simile a una rottura di ritiro.

Dato che la maggior parte dei metodi per la codifi ca di rotture e risoluzioni basa-ti sull’osservatore si fondano sull’utilizzo di trascritti (per es., Colli, Lingiardi, 2009; Sommerfeld et al., 2008) o sul ricorso a clinici altamente esperti come giudici (per es., Aspland et al., 2008; Bennett et al., 2006), Eubanks-Carter, Muran e Safran (2009) hanno sviluppato un sistema di codifi ca che non richiede la trascrizione delle sedute e quindi può essere utilizzato anche da studenti all’inizio della loro formazione post-laurea, in qualità di valutatori. Il Rupture Resolution Rating System (3RS) deriva dai manuali di Harper (1989a, 1989b) per la codifi ca di rotture di confrontazione e di ritiro come anche dalla Rupture Resolution Scale sviluppata da Samstag et al. (2004). I risultati preliminari del 3RS erano coerenti con l’evidenza ottenuta da Sommerfeld et al. (2008) di una discrepanza tra self-report più bassi dei pazienti sulle rotture e i report più alti degli osservatori. In uno studio pilota su 48 sedute tratte da 20 casi di CBT in una fase iniziale del trattamento (Eubanks-Carter, Mitchell, Muran e Safran, 2010), i pazienti avevano riferito rotture solamente nel 35% delle sedute, mentre gli osservatori avevano identifi cato marker di rottura con ritiro nel 75% delle sedute. Sono attualmen-te in corso delle ricerche fi nalizzate a studiare il rapporto tra le rotture identifi cate dal 3RS e l’esito del trattamento.

Self-report indiretti

Oltre alle misure basate sull’osservatore, per identifi care le rotture senza fare affi -damento sull’abilità e la disponibilità di pazienti e terapeuti a fornire in prima persona self-report su problematiche relative all’alleanza, si possono utilizzare metodi di self-report indiretti; questi metodi implicano misurazioni complete dell’alleanza generale e l’identifi cazione di rotture e di risoluzioni basate su fl uttuazioni nei punteggi relativi all’alleanza. Come notato in precedenza, nei primi studi task analytic (per es., Agnew et al., 1994; Safran et al., 1990, 1994) sono state utilizzate, per identifi care le sedute in cui avvenivano rotture e risoluzioni, fl uttuazioni nei punteggi relativi all’alleanza. Nel corso dell’ultimo decennio sono stati sviluppati metodi più sofi sticati, a partire dal lavoro sui pattern di sviluppo dell’alleanza e sulla loro associazione con l’esito (per

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es., Golden, Robbins, 1990; Kivlighan, Shaughnessy, 1995, 2000; Kramer, de Roten, Beretta, Michel, Despland, 2008; Kramer, de Roten, Beretta, Michel e Despland, 2009; Patton, Kivlighan, Multon, 1997).

Stiles e colleghi (2004) non sono riusciti a replicare i risultati di Kivlighan e Shau-ghnessy (2000) secondo cui il pattern di alleanza a forma di U (alto-basso-alto) nel tempo sarebbe predittivo di un esito positivo. Hanno quindi spostato il focus dal pat-tern globale dell’alleanza all’esame di episodi discreti di rottura-riparazione dall’an-damento alto-basso-alto oppure a forma di V. Stiles et al. (2004) hanno identifi cato delle sequenze di rottura-riparazione utilizzando criteri basati su parametri relativi alla forma-del-cambiamento calcolati per il profi lo di ciascun paziente relativo ai punteggi sull’alleanza riferita dal paziente (patient-reported) sulla Agnew Relationship Measure (ARM; Agnew-Davies, Stiles, Hardy, Barkham, Shapiro, 1998). In un campione di 79 clienti che ricevevano un trattamento di CBT o psicodinamico-interpersonale per la depressione, Stiles et al. hanno individuato episodi di rottura-riparazione in 17 dei casi (pari al 21.5%). Dall’esame della correlazione tra quello specifi co profi lo di rottura-riparazione e l’esito è risultato che quel gruppo di pazienti aveva ottenuto in media dei benefi ci maggiori rispetto al resto del campione. Il risultato suggerisce che il processo di risoluzione delle rotture contribuisce a un buon esito.

Seguendo il lavoro tracciato da Stiles et al., Strauss et al. (2006) hanno cercato di identifi care episodi di rottura-riparazione in un campione di 30 pazienti con distur-bo evitante e ossessivo-compulsivo di personalità che ricevevano un trattamento di terapia cognitiva della durata massima di un anno. Strauss et al. hanno sviluppato criteri diversi per le sedute di rottura e risoluzione andando alla ricerca di fl uttuazioni nei punteggi sulla California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS; Marmar, Weiss, Gaston, 1989) che fossero ampie almeno quanto la deviazione standard media dei punteggi trasversali al gruppo relativi all’alleanza. Dei 25 pazienti con almeno tre as-sessment dell’alleanza, Strauss et al. hanno individuato sequenze di rottura-alleanza in 14 casi (56%) e, analogamente al lavoro di Stiles, hanno riscontrato che quei pazienti ottenevano una maggiore riduzione dei sintomi rispetto ai pazienti che non avevano sperimentato episodi di rottura-riparazione.

Anche Stevens, Muran, Safran, Gorman e Winston (2007) hanno sviluppato dei criteri per individuare delle sequenze rottura-alleanza nelle fl uttuazioni dei punteggi nella WAI: le rotture venivano defi nite come decrementi di almeno 1.00 sulla WAI ed erano considerate risolte quando il punteggio dell’alleanza registrava un incremento fi no a un massimo di 0.25 punti rispetto al punteggio relativo alla fase pre-rottura dell’alleanza, in un numero di sedute da tre a cinque. Utilizzando un campione di 44 pazienti tratti dai casi di disturbo della personalità esaminati in Muran et al. (2005) e Muran et al. (2009), Stevens et al. (2007) hanno riscontrato che le sequenze di rottura-riparazione erano molto frequenti, verifi candosi nel 50% dei casi esaminati. Tuttavia, a differenza dei lavori di Stiles et al. (2004) e di Strauss et al. (2006), la presenza di episodi di rottura-riparazione non risultava correlata in modo signifi cativo con l’esito del trattamento.

103


Oltre ai citati approcci fi nalizzati all’individuazione delle rotture e degli episo-di di risoluzione a partire dai punteggi dell’alleanza basati su criteri, Eubanks-Carter, Gorman e Muran (2009) hanno identifi cato metodi provenienti da settori diversi quali l’economia, l’epidemiologia, la climatologia e l’industria, dimostrando che possono essere utilizzati per identifi care i cambiamenti nell’alleanza. Questi metodi consen-tono ai ricercatori di analizzare, usando software sofi sticati, il cambiamento nell’alle-anza su grandi campioni e di esaminare il grado in cui l’attuale conoscenza su come si sviluppano e si risolvono le rotture sia generalizzabile a popolazioni differenti di pazienti e terapeuti.

SINTESI E ORIENTAMENTI FUTURI

La ricerca sulle rotture dell’alleanza e sulla loro risoluzione ha dimostrato che si tratta di fenomeni clinici comuni in grado di porre sfi de notevoli ai terapeuti (si veda Tab. 5.1), ma anche di fornire opportunità per il cambiamento terapeutico. La ricerca fi nora svolta è esigua e l’utilizzo di campioni piccoli, popolazioni cliniche e trattamen-ti diversi, nonché la variabilità dei metodi usati per identifi care i marker delle rotture e delle risoluzioni, limitano la generalizzabilità dei risultati. Esistono, tuttavia, vari punti di consenso tra gli studi eseguiti. Primo, i risultati della maggior parte degli studi task analytic (Agnew et al., 1994; Bennett et al., 2006; Safran e Muran, 1996) e degli studi clinici controllati randomizzati (RCT) supportano l’importanza che i terapeuti ricono-scano ed esplorino le rotture invece di evitarle o di ignorarle. In modo coerente con questa conclusione, i risultati ottenuti dall’osservazione naturalistica, che collegano la risoluzione della rottura a un buon esito, forniscono ulteriore sostegno al considerare le rotture dell’alleanza come opportunità di cambiamento positivo, se gestite in modo appropriato.

Un secondo punto di consenso in numerose ricerche riguarda l’importanza attribu-ita al fatto che i terapeuti mantengano una posizione aperta e non difensiva riguardo alle rotture. I modelli task analytic enfatizzano la necessità che i terapeuti siano di-sponibili a riconoscere la responsabilità del loro contributo alle rotture dell’alleanza. I risultati degli studi Vanderbilt e di altre ricerche collegate, che dimostrano l’impatto negativo della rigidità del terapeuta nel contesto delle rotture, offrono ulteriore sup-porto all’importanza della consapevolezza del terapeuta circa il ruolo da lui svolto nel creare e mantenere le rotture.

Il consenso tra i vari orientamenti sulla risoluzione della rottura è scarso riguardo all’ipotesi che i terapeuti debbano tentare di fare collegamenti tra le rotture dell’allean-za e circostanze analoghe in altre relazioni del paziente (per es., Agnew et al., 1994; Bennett et al., 2006) oppure debbano mantenere un focus sull’interazione paziente-terapeuta (per es., Foreman, Marmar, 1985; Safran et al., 1994). La ricerca futura po-trebbe esaminare questi due orientamenti per verifi care se uno di essi sia più effi cace in modo signifi cativo, ovvero se la scelta appropriata dipenda dalla situazione clinica.

104

Capitolo 5

Variabili del paziente, quali la diagnosi o lo stile di attaccamento (per es., Eames, Roth, 2000), e variabili del terapeuta, quali le caratteristiche di personalità oppure l’orien-tamento teorico (si veda Aspland et al., 2008), possono infl uenzare la tipologia delle rotture che si verifi cano e i processi di risoluzione che risultano più effi caci. I sistemi di codifi ca sviluppati da Harper (1989a, 1989b) hanno dato un notevole contribuito all’a-bilità di identifi care i comportamenti del pazienti che costituiscono marker di rotture. Tuttavia, come dimostrato dagli studi Vanderbilt e da altre ricerche, i terapeuti possono giocare un ruolo importante nel far emergere tensioni nell’alleanza. L’uso di misure come la CIS, che includono marker delle rotture relativi al terapeuta per esaminare la relazione tra i comportamenti del terapeuta e lo sviluppo di rotture dell’alleanza, può rappresentare un valido passo in avanti.

Benché la maggior parte della ricerca sulle rotture dell’alleanza fornisca sostegno alla loro esplorazione esplicita, come già notato, i risultati ottenuti da Aspland et al. (2008) relativi al valore di mezzi indiretti per ottenere la risoluzione meritano ulteriori esami. Gli studi task analytic hanno esaminato i processi di risoluzione attraverso la lente dei modelli preliminari degli autori; tale approccio può aver indotto i ricercatori a prediligere le tecniche terapeutiche di risoluzione dirette rispetto ai metodi indiretti, così come alle strategie di risoluzione avviate dai pazienti. Studi di osservazione na-turalistica che identifi cano il punto in cui avviene la risoluzione, che non si basano su un modello di risoluzione specifi co e, successivamente, tracciano gli eventi che hanno preceduto la risoluzione, possono offrire nuovi insight rispetto a quei comportamenti del terapeuta e del paziente, non esaminati in precedenza, che contribuiscono alla risoluzione della rottura.

L’esigua e tuttavia crescente ricerca sulle rotture dell’alleanza e la loro risoluzione ha tratto benefi cio da un’attenzione meticolosa al processo, in modo particolare come esemplifi cato dagli studi analitici sul compito. Poiché si stanno adottando metodi per studiare l’occorrenza e la risoluzione di rotture dell’alleanza in campioni più ampi, mediante trial clinici di trattamenti rottura-risoluzione e studi di osservazione naturali-stica su larga scala, ci auguriamo che l’ethos del modello di analisi del compito possa continuare a esercitare la sua infl uenza: la ricerca come processo interattivo dove la teoria affi na il focus dell’investigazione empirica e i risultati empirici perfezionano e consolidano la teoria, come partner in costante dialogo e negoziazione.

BIBLIOGRAFIA

Agnew R.M., Harper H., Shapiro D.A., Barkham M. (1994), Resolving a challenge to the therapeutic relationship: A single-case study, British Journal of Medical Psycho-logy, 67, 155-170.

Agnew-Davies R., Stiles W.B., Hardy G.E., Barkham M., Shapiro D.A. (1998), Alliance structure assessed by the Agnew Relationship Measure (ARM), British Journal of Clinical Psychology, 37, 155-172.

105


Alexander F., French T.M. (1946), Psychoanalytic therapy, Ronald Press, New York. Aspland H., Llewelyn S., Hardy G.E., Barkham M., Stiles W. (2008), Alliance ruptures

and rupture resolution in cognitive-behavior therapy: A preliminary task analysis, Psychotherapy Research, 18, 699-710.

Bambling M., King R., Raue P., Schweittzer R., Lambert W. (2006), Clinical supervi-sion: Its infl uence on client-rated working alliance and client symptom reduction in the brief treatment of major depression, Psychotherapy Research, 16, 317-331.

Barber J.P., Luborsky L., Crits-Christoph P., Thase M.E., Weiss R., Frank A., et al. (1999), Therapeutic alliance as a predictor of outcome in treatment of cocaine dependency, Psychotherapy Research, 9, 54-73.

Barber J.P., Luborsky L., Gallop R., Crits-Christoph P., Frank A., Weiss R.D., et al. (2001), Therapeutic alliance as a predictor of outcome and retention in the National Institu-te on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 119-124.

Bennett D., Parry G., Ryle A. (2006), Resolving threats to the therapeutic alliance in cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: A task analysis, Psy-chology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 79, 395-418.

Book H. (1988), How to practice brief psychodynamic psychotherapy: The core con-fl ictual relationship theme method, American Psychological Association, Washing-ton, DC.

Bordin E. (1979), The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.

Burns D.D. (1989), The feeling good handbook, William Morrow, New York.Castonguay L.G. (1996), Integrative cognitive therapy for depression treatment manual,

Manoscritto non pubblicato, The Pennsylvania State University, University Park, PA. Castonguay L.G., Goldfried M.R., Wiser S., Raue P., Hayes A.M. (1996), Predicting

outcome in cognitive therapy for depression: A comparison of unique and common factors, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Castonguay L.G., Schut A.J., Aikins D., Constantino M., Lawrenceau J.P., Bologh L., et al. (2004), Repairing alliance ruptures in cognitive therapy: A preliminary investiga-tion of an integrative therapy for depression, Journal of Psychotherapy Integration, 14, 4-20.

Colli A., Lingiardi V. (2009), The Collaborative Interactions Scale: A new transcript-based method fort the assessment of therapeutic alliance ruptures and resolutions in psychotherapy, Psychotherapy Research, 19, 718-734.

Constantino M.J., Marnell M.E., Haile A.J., Kanther-Sista S.N., Wolman K., Zappert L., et al. (2008), Integrative cognitive therapy for depression: A randomized pilot com-parison, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 122-134.

Crits-Christoph P., Gibbons M.B., Crits-Christoph K., Narducci J., Schamberger M., Gallop R. (2006), Can therapists be trained to improve in their alliances?: A prelimi-nary study of alliance-fostering psychotherapy, Psychotherapy Research, 16, 268-281.

106

Capitolo 5

Eames V., Roth A. (2000), Patient attachment orientation and the early working allian-ce-a study of patient and therapist reports of alliance quality and ruptures, Psycho-therapy Research, 10, 421-434.

Eubanks-Carter C., Gorman B.S. (2009), New methods for detecting change in the alliance, in preparazione.

Eubanks-Carter C., Gorman B.S., Muran J.C. (2010), Quantitative naturalistic methods for detecting change points in psychotherapy research (in corso di pubblicazione).

Eubanks-Carter C., Mitchell A., Muran J.C., Safran J.D. (2010), Development of a new observer-based system for rating confrontation and withdrawal rupture markers and rupture resolution strategies (in preparazione).

Eubanks-Carter C., Muran J.C., Safran J.D. (2009), Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual (non pubblicato), Beth Israel Medical Center, New York.

Fitzpatrick M.R., Iwakabe S., Stalikas A. (2005), Perspective divergence in the working alliance, Psychotherapy Research, 15, 69-79.

Foreman S.A., Marmar C.R. (1985), Therapist actions that address initially poor thera-peutic alliances in psychotherapy, American Journal of Psychiatry, 142, 922-926.

Golden B.R., Robbins S.B. (1990), The working alliance within time-limited therapy, Professional Psychology: Research and Practice, 21, 476-481.

Greenberg L.S., (1986), Change process research, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 4-11.

Greenberg L.S., Rice L.N., Elliott R. (1993), Facilitating emotional change: The mo-ment-by-moment process, Guilford Press, New York.

Greenberg L.S., Safran J.D. (1987), Emotion in psychotherapy, Guilford Press, New York.

Harper H. (1989a), Coding Guide I: Identifi cation of confrontation challenges in explo-ratory therapy, University of Sheffi eld, Sheffi eld.

Harper H. (1989b), Coding Guide I: Identifi cation of withdrawal challenges in explora-tory therapy, University of Sheffi eld, Sheffi eld, UK.

Harper H. (1994), The resolution of client confrontation challenges in exploratory psy-chotherapy: Developing the new paradigm in psychotherapy research, Unpubli-shed doctoral dissertation, University of Sheffi eld, Sheffi eld.

Hatcher R.L., Barends A., Hansell J., Gutenfreund M.J. (1995), Patients’ and therapists’ shared and unique views of the therapeutic alliance: An investigation using confi r-matory factor analysis in a nested design, Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 63, 636-643.

Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H. (1986), Structural analysis of social behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 27-31.

Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H., Butler S.F., Binder J.L. (1993), Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Mediators of therapists’ responses to trai-ning, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 441-447.

Henry W.P., Strupp H.H., Butler S.F., Schacht T.E., Binder J.L. (1993), Effects of training

107


in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 434-440.

Hill C.E., Nutt-Williams E., Heaton K.J., Thompson B.J., Rhodes R.H. (1996), Therapist retrospective recall of impasses in long-term psychotherapy: A qualitative analysis, Journal of Counseling Psychology, 43, 207-217.

Hilsenroth M.J., Ackerman S.J., Clemence A.J., Strassle C.G., Handler L. (2002), Ef-fects of structured clinician training on patient and therapist perspectives of allian-ce early in psychotherapy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 39, 309-323.

Horney K. (1950), Neurosis and human growth, Norton, New York.Horvath A.O. (2000), The therapeutic relationship: From transference to alliance,

Journal of Clinical Psychology, 56, 163-173. Horvath A.O., Bedi R.P. (2002), The alliance, in J.C. Norcross (a cura di), Psychothe-

rapy relationships that work (pp. 37-70), Oxford University Press, New York.Horvath A.O., Greenberg L.S. (1989), Development and validation of the Working Al-

liance Inventory, Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233.Kivlighan D.M., Shaughnessy P. (1995), Analysis of the development of the working

alliance studying hierarchical linear modeling, Journal of Counseling Psychology, 42, 338-349.

Kramer U., de Roten Y., Beretta V., Michel L., Despland J.-N. (2008), Patient’s and the-rapist’s views of early alliance building in dynamic psychotherapy: Patterns and relation to outcome, Journal of Counseling Psychology, 55, 89-95.

Kramer U., de Roten Y., Beretta V., Michel L., Despland J-N. (2009), Alliance patterns over the course of short-term dynamic psychotherapy: The shape of productive re-lationships, Psychotherapy Research, 19, 699-706.

Lansford E. (1986), Weakenings and repairs of the working alliance in short-term psy-chotherapy, Professional Psychology: Research and Practice, 17, 364-366.

Luborsky L. (1984), Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for suppor-tive/expressive treatment, Basic Books, New York.

Luborsky L., Crits-Christoph P. (1998), Understanding transference: The Core Confl ic-tual Relationship Theme Method (2ª ed.), American Psychological Association, Wa-shington, DC.

Mallinckrodt B., Nelson M.,L. (1991), Counselor training level and the formation of the psychotherapeutic working alliance, Journal of Counseling Psychology, 38, 133-138.

Marmar C.R., Weiss D., Gaston L. (1989), Toward the validation of the California The-rapeutic Alliance Rating System, Psychological Assessment, 1, 46-52.


Muran J.C., (2002), A relational approach to understanding change: Plurality and con-textualism in a psychotherapy research program, Psychotherapy Research, 12, 113-138.

108

Capitolo 5

Muran J.C., Safran J.D (2002), A relational approach to psychotherapy, in F.W. Kaslow (a cura di), Comprehensive handbook of psychotherapy (pp. 253-281).

Muran J.C. Safran J.D., Gorman B.S., Samstag L.W., Eubanks-Carter C., Winston A. (2009), The relationship of early alliance ruptures and their resolution to process and outcome in three time-limited psychotherapies for personality disorders, Psy-chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46, 233-248.

Muran J.C. Safran J.D., Gorman B.S., Eubanks-Carter C., Banthin D. (2008), Identifying ruptures and their resolution from postsession self-report measures, in J.C. Muran (Chair), Recent developments in rupture resolution research, Panel condotto du-rante il Meeting annuale della Society for Psychotherapy Research, Giugno 2008, Barcellona.

Muran J.C., Safran J.D., Samstag L.W., Winston A. (1992), Patient and therapist postses-sion questionnaires, Version 1992, Beth Israel Medical Center, New York.

Muran J.C., Safran J.D., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating an alliance-focu-sed treatment for personality disorders, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 532-545.

Newman M.G., Castonguay L.G., Borkovec T.D., Fisher A.J., Nordberg S. (2008), An open trial of integrative therapy for generalized anxiety disorder, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 135-147.

Patton M.J., Kivlighan D.M., Multon K.D. (1997), The Missouri Psychoanalytic Counse-ling Research Project: Relation of changes in counseling process to client outco-mes, Journal of Counseling Psychology, 44, 189-208.

Piper W.E., Azim H., Joyce A.S., McCallum M. (1991), Transference interpretations, therapeutic alliance, and outcome in short term individual psychotherapy, Archives of General Psychiatry, 48, 946-953.

Piper W.E., Ogrodniczuk J.S., Joyce A.S., McCallum M., Rosie J.S., O’Kelly J.G., et al. (1999), Prediction of dropping out in time-limited, interpretive individual psycho-therapy, Psychotherapy, 36, 114-122.

Rhodes R., Hill C., Thompson B., Elliott R. (1994), Client retrospective recall of re-solved and unresolved misunderstanding events, Counseling Psychology, 41, 473-483.

Rice L.N., Greenberg L.S. (1984), Patterns of change: Intensive analysis of psychothe-rapy process, Guilford Press, New York.

Ryle A. (1977), Cognitive analytic therapy and borderline personality disorder: The model and the method, Wiley, Chichester.

Safran J.D. (1990a), Towards a refi nement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: II. Theory, Clinical Psychology Review, 10, 87-105.

Safran J.D. (1990b), Towards a refi nement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: I. Theory, Clinical Psychology Review, 10, 107-121.

Safran J.D. (2002), Brief relational psychoanalytic treatment, Psychoanalytic Dialogues, 12, 171-195.

Safran J.D., Crocker P., McMain S., Murray P. (1990), Therapeutic alliance rupture as

109


a therapy event for empirical investigation, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 27, 154-165.

Safran J.D., Greenberg L.S., Rice L.N. (1988), Integrating psychotherapy research and practice: Modeling the change process, Psychotherapy, 25, 1-17.



Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W. (1994), Resolving therapeutic alliance ruptures: A task analytic investigation, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The wor-king alliance: Theory, research, and practice (pp. 225-255), Wiley, New York.

Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W. (2005), Evaluating alliance-focused intervention for potential treatment failures: A feasibility study and descriptive analysis, Psycho-therapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 512-531.

Safran J.D., Segal Z.V. (1990), Interpersonal process in cognitive therapy, Basic Books, New York.

Samstag L.W., Batchelder S.T., Muran J.C., Safran J.D., Winston A. (1998), Early iden-tifi cation of treatment failures in short-term psychotherapy: An assessment of thera-peutic alliance and interpersonal behavior, Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7, 126-143.

Samstag L.W., Muran J.C., Wachtel P.L., Slade A., Safran J.D., Winston A. (2008), Eva-luating negative process: A comparison of working alliance, interpersonal behavior, and narrative coherency among three psychotherapy outcome conditions, Ameri-can Journal of Psychotherapy, 62, 165-194.

Samstag L.W., Safran J.D., Muran J.C. (2000), Rupture Resolution Scale and Coding Manual, manoscritto non pubblicato, Beth Israel Medical Center, New York.

Schut A.J., Castonguay L.G., Flanagan K.M., Yamasaki A.S., Barber J.P., Bedics J.D., et al. (2005), Therapist interpretation, patient-therapist interpersonal process, and outcome in psychodynamic psychotherapy for avoidant personality disorder, Psy-chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 494-511.

Shapiro D.A., Barkham M., Rees A., Hardy G.E., Reynolds S., Startup M. (1994), Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral and psychodynamic interpersonal psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 522-534.

Sommerfeld E., Orbach I., Zim S., Mikulincer M. (2008), An in-session exploration of ruptures in working alliance and their associations with clients’ core confl ictual relationship themes, alliance-related discourse, and clients’ postsession evaluation, Psychotherapy Research, 18, 377-388.


Stiles W.B., Glick M.J., Osatuke K., Hardy G.E., Shapiro D.A., Agnew-Davies R., et

110

Capitolo 5

al. (2004), Patterns of alliance development and the rupture-repair hypothesis: Are productive relationships U-shaped or V-shaped?, Journal of Counseling Psychology, 51, 81-92.

Strauss J.L., Hayes A.M., Johnson S.L., Newman C.F., Brown G.K., Barber J.P., et al. (2006), Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive behavioral therapy for avoidant and obsessive-compulsive perso-nality disorders, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 337-345.

Strupp H.H. (1993), The Vanderbilt Psychotherapy Studies: Synopsis, Journal of Consul-ting and Clinical Psychology, 61, 33-36.

Tryon G.S., Kane A.S. (1990), The helping alliance and premature termination, Counsel-ling Psychology Quarterly, 3, 233-238.

Tryon G.S., Kane A.S. (1993), Relationships of working alliance to mutual and unilate-ral termination, Journal of Counseling Psychology, 40, 33-36.

Tryon G.S., Kane A.S. (1995), Client involvement, working alliance, and type of the-rapy termination, Psychotherapy Research, 5, 189-198.

Parte secondaPratica clinica e

alleanza terapeutica

113

In questo capitolo presenteremo la storia, lo statuto teorico attuale, l’importanza empirica e le implicazioni per la pratica clinica del concetto di alleanza terapeutica nella psicoterapia psicodinamica. Inizieremo con una visione storica d’insieme che evidenzia le controversie sorte attorno al costrutto di alleanza terapeutica e ne discute-remo in relazione alla natura dell’azione terapeutica propria del trattamento psicoana-litico. Passeremo poi in rassegna la letteratura di ricerca, indicandone le implicazioni per una terapia psicodinamica con individui adulti, fondata sull’evidenza empirica.

FATTORI CONCETTUALI

Introduzione storica

Fin dall’inizio, Freud (1913) aveva compreso che il lavoro di disvelamento, da lui ritenuto essenziale per un trattamento psicoanalitico riuscito, richiedeva un atteggia-mento collaborativo e di cooperazione fra paziente e terapeuta. Collocandolo all’inter-no del “transfert irreprensibile positivo” (Freud, 1912a, p. 105), usò il termine “rapport” per riferirsi a questo aspetto importante della relazione paziente-terapeuta. Lo defi nì il “veicolo per il successo” nel trattamento, che non aveva bisogno, e probabilmente non avrebbe dovuto essere analizzato.

Per promuovere il rapport necessario affi nché un paziente fosse ricettivo alle sue in-terpretazioni e ad altri interventi, il terapeuta doveva: (1) mostrare un serio interesse nei confronti del paziente; (2) superarne le resistenze; (3) contare sul fatto che il paziente associasse il terapeuta ad almeno una fi gura, affezionata e positiva, del proprio passa-to; (4) mantenere un atteggiamento di comprensione compassionevole; (5) evitare di assumere una posizione moralistica; (6) evitare di prendere le difese di una terza parte in causa. Oggi noi sappiamo che, persino con la presenza di questi fattori, i pazienti mostreranno una variabilità rispetto al grado in cui sentono il rapport, rispetto al tempo necessario perché si sviluppi e a quanto il terapeuta debba aderire strettamente alle condizioni sopra elencate perché si crei un’alleanza effi cace. Comunque, questi sei fattori contribuiscono a ciò che è stato denominato “alleanza terapeutica”.

Una prospettiva psicodinamica sull’alleanza terapeutica

Teoria, ricerca e pratica clinicaStanley B. Messer, David L. Wolitzky

6

114

Capitolo 6

Probabilmente il cambiamento principale avvenuto nella teoria, dai tempi di Freud, relativamente al ruolo dell’alleanza terapeutica, è l’enfasi attuale sui suoi aspetti cu-rativi intrinseci, rispetto alla visione iniziale dell’alleanza come pre-condizione per il fattore curativo principale, vale a dire le interpretazioni che conducono all’insight. A tal riguardo, è stata realizzata una mole di ricerca empirica signifi cativa a sostegno dell’idea che l’abilità con cui il terapeuta promuove l’alleanza e gestisce le sue inevi-tabili rotture contribuisce in maniera essenziale al successo del trattamento (per es., Safran, Muran, 2000).

Nella prima elaborazione il costrutto di alleanza terapeutica era considerato come un evento che intercorreva tra la funzione analitica dell’analista e la capacità e dispo-nibilità del paziente a identifi carsi con essa e a impegnarsi nel processo di autorifl es-sione incoraggiato dal terapeuta. L’aspettativa era che entrambi, paziente e terapeuta, potessero oscillare in modo fl essibile tra processo esperienziale e rifl essione sulla pro-pria esperienza. Tale processo è stato descritto da Sterba (1934) come una scissione tra un “Io esperienziale” e un “Io autorifl essivo”. Dal canto suo, il terapeuta dovrebbe essere in grado di immergersi in modo empatico nella realtà psichica del paziente, ma deve anche essere capace di fare un passo indietro da quella posizione per poter ri-fl ettere sui possibili signifi cati delle esperienze del paziente. Quest’ultimo, in maniera analoga, ha necessità di verbalizzare le proprie esperienze e, periodicamente, in modo spontaneo e/o in risposta agli interventi del terapeuta, assumere se stesso come oggetto e rifl ettere sui signifi cati delle proprie esperienze. Visto così, tale aspetto del lavoro analitico, nel contesto di un accordo reciproco su scopi e obiettivi (Bordin, 1979), con-tribuisce alla costruzione di una buona alleanza, che a sua volta facilita la ricettività del paziente alle interpretazioni dell’analista volte a promuovere l’insight.

Vari termini per definire l’alleanza terapeutica

I termini utilizzati per l’alleanza terapeutica sono variati nel tempo e ciascuno di questi si è basato su concettualizzazioni simili, con sfumature diverse. Le differenti defi nizioni usate includono l’“alleanza terapeutica” (Zetzel, 1956, 1966), l’“alleanza di lavoro” (Greenson, 1965), l’“alleanza di trattamento” (Sandler, Dare, Holder, 1992), e l’“alleanza d’aiuto” (Luborsky, 1976, 1984). In una concettualizzazione panteori-ca, Bordin (1979) ha distinto tre componenti dell’alleanza terapeutica: l’accordo sugli obiettivi, l’assegnazione di compiti e lo sviluppo di un legame. Fatte le debite propor-zioni, il concetto di Greenson si avvicina di più alle componenti relative agli obiettivi e ai compiti individuate da Bordin, mentre la formulazione di Zetzel è più focalizzata sullo sviluppo di un legame terapeutico, sul ruolo di “identifi cazione dell’Io” e sulla fi ducia in tale sviluppo. Il concetto di “alleanza di lavoro” di Greenson sembrerebbe implicare che l’accordo sugli obiettivi e l’assunzione della responsabilità che sono inerenti al ruolo di paziente presuppongano un grado di fi ducia nelle buone intenzioni del terapeuta e un senso di scopo comune. Luborsky (1984, p. 79) ha utilizzato il ter-

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mine “alleanza d’aiuto” per riferirsi alla «misura in cui il paziente esperisce la relazio-ne con il terapeuta come d’aiuto o potenzialmente di aiuto nel raggiungimento degli obiettivi del paziente nella psicoterapia». Come è ben noto, egli ha fornito evidenza empirica della correlazione tra un’alleanza di aiuto positiva, misurata all’inizio del trattamento, ed esito favorevole della terapia (Luborsky, 1994).

Benché vi siano da fare delle distinzioni concettuali fra i vari termini utilizzati per l’alleanza terapeutica, per praticità di esposizione li useremo in modo interscambia-bile oppure ci riferiremo semplicemente all’“alleanza terapeutica” o all’“alleanza”. È da notare che il concetto di alleanza, in maniera analoga ad altri costrutti che hanno avuto origine nella terapia psicodinamica, si è diffuso in numerose terapie, inclusa la terapia cognitivo-comportamentale (Gilbert, Leahy, 2007).

Alleanza, transfert e relazione reale

Molti autori hanno tentato di tracciare i confi ni di tre componenti della relazio-ne analitica che si sovrappongono, cioè il transfert, l’alleanza e la relazione reale (Meissner, 2007). Il concetto tradizionale di “transfert” fa riferimento alle distorsioni della percezione che il paziente ha dell’analista che dipendono dalle sue problemati-che nevrotiche (Greenson, 1967), anche se Gill (1994) mette in discussione la visione del transfert come “distorsione”. Con il termine “alleanza” si intende la collaborazione reciproca tra paziente e terapeuta nello svolgimento dei compiti terapeutici. La “rela-zione reale” si riferisce alle transazioni e agli atteggiamenti che si basano sulle per-cezioni veridiche dell’analista. Greenson e Wexler (1969) hanno ritenuto importante riconoscere e dare conferma agli aspetti della relazione terapeutica che non rientrava-no nel transfert. Essi osservano che aver a che fare con reazioni non transferali può im-plicare «interventi non-interpretativi o non-analitici», tuttavia ribadiscono il carattere «anti-analitico» di tali interventi (Greenson, Wexler, 1969, p. 28). Un’interessante im-plicazione di queste affermazioni è che un affi damento esclusivo sulle interpretazioni del transfert e un conseguente mancato riconoscimento degli aspetti realistici della relazione potrebbero effettivamente “soffocare” il transfert e interferire con la “matura-zione” delle percezioni non distorte dell’analista da parte del paziente. Qui possiamo vedere una preoccupazione implicita per le reazioni di transfert iatrogene (cioè indotte dalla terapia) che non possono essere prontamente analizzate e il suggerimento di una maggiore reciprocità nella relazione terapeutica.

L’idea di una maggiore mutualità nel contesto della natura inevitabilmente e irri-ducibilmente asimmetrica della relazione terapeutica è stata enfatizzata soprattutto dal movimento relazionale americano (Aron, 1996). Il terapeuta vuole essere vissuto come un oggetto nuovo “suffi cientemente buono” di modo che il paziente possa vivere un’“esperienza emotiva correttiva” (Alexander, French, 1946). Anche gli analisti freu-diani, infl uenzati da Strachey (1934), si sono resi conto che le loro interpretazioni del transfert sono più effi caci se il paziente considera l’analista come un oggetto nuovo,

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oltre che antico, ma non sembrano sostenere che si debbano compiere sforzi partico-lari in tale direzione.

La prospettiva delle relazioni oggettuali considera l’alleanza terapeutica come qualcosa di più di un fattore intrinsecamente curativo all’interno di una relazione tera-peutica buona. In tale approccio, la qualità dell’interazione diadica è sempre al centro dell’attenzione analitica. Qui concordiamo con Wallerstein (2003, p. 395), il quale in merito all’alleanza terapeutica ha osservato che:

all’interno di altre prospettive teoriche psicoanalitiche (kleiniana, scuola britannica delle relazioni oggettuali, ecc.) il concetto non è mai apparso utile affatto, pro-babilmente perché gli approcci alla situazione terapeutica bi-personali non hanno necessità di un concetto di alleanza, emerso all’interno della psicologia dell’Io spe-cifi catamente per spiegare l’interazione “reale” tra il paziente e la seconda persona, il terapeuta.

Gill (1994) ha suggerito che molti analisti tradizionali sono stati diffi denti nei con-fronti del concetto di alleanza o, in modo più specifi co, verso le sue implicazioni tec-niche, in quanto comporta una «concessione a denti stretti» (p. 40) rispetto al fatto che la situazione analitica implichi una «relazione analitica bi-personale», in cui l’analista è tanto partecipante quanto osservatore. Sulla stessa linea, Gill (1994) ha ulteriormente sottolineato la sua convinzione che «l’aver portato il concetto di alleanza a una posi-zione preminente esplicita era un tentativo di correggere quella che era arrivata a es-sere considerata una posizione eccessivamente rigida, distaccata e silenziosa dell’ana-lista» (p. 41). L’autore sostiene che l’analista non può, e non deve tentare di restare un osservatore distaccato che in qualche modo si pone al di fuori dell’interazione. Questa affermazione è particolarmente vera se l’analista cerca di favorire attivamente un’alle-anza e non soltanto aspettare silenziosamente il dispiegarsi del transfert. Per esempio, pur spiegando al paziente il motivo per cui non si risponde alle sue domande oppure optando semplicemente di restare in silenzio, si è comunque impegnati in un’intera-zione con il cliente. In altre parole, il silenzio è una forma di interazione tanto quanto la parola, un punto questo che Gill (1994) ha più volte sottolineato. Per quanto gli analisti tradizionali abbiano cercato di limitare le loro interazioni alle interpretazioni, avveniva con riluttanza una facilitazione attiva dell’alleanza terapeutica, in parte per l’intenzione (a nostro avviso, malintesa) di non contaminare il campo di osservazione.

La concezione di “alleanza di lavoro” di Greenson

Formulate negli anni ’60, le idee di Greenson sono qui esposte non soltanto per ragioni storiche, ma perché le questioni da lui sollevate oltre quaranta anni fa hanno continuato ad essere attivamente trattate e dibattute. La rilevanza contemporanea delle idee di Greenson è evidenziata dal fatto che nel 2008 la rivista Psychoanalytic Quar-

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terly ha ristampato il suo articolo originale con l’aggiunta dei commenti di Cooper (2008) e di Goldberger (2008).

Prendendo le mosse dal limitato successo di alcuni trattamenti psicoanalitici, Gre-enson (1965, 1967), infl uenzato dal concetto di “alleanza terapeutica” di Zetzel (1956) e dalla critica di Stone dell’atmosfera eccessivamente austera della situazione psicoa-nalitica, ha enfatizzato l’importanza di ciò che egli chiama “alleanza di lavoro”. Gre-enson (1967, p. 102) defi nisce l’alleanza di lavoro come «il rapporto razionale, relati-vamente non nevrotico, che il paziente ha con il suo analista. È questa parte razionale e fi nalistica dei sentimenti che il paziente nutre per l’analista a generare l’alleanza di lavoro».

Secondo Greenson (1967, p. 102), le basi per l’alleanza di lavoro sono: 1) «la mo-tivazione del paziente di superare il suo disagio», 2) «il suo senso di impotenza», 3) «la sua disponibilità conscia e razionale di cooperare» e 4) «la sua capacità di seguire le istruzioni e gli insight forniti dall’analista». Una storia di buone relazioni oggettuali facilita la creazione e il mantenimento di una discreta alleanza di lavoro. Qui, la no-zione di «alleanza terapeutica» di Zetzel è rilevante in quanto afferma la desiderabi-lità dell’analista, come una madre buona, di dare «risposte adattive intuitive» (Zetzel, 1966, p. 92) alle angosce e ai defi cit nella fi ducia di base del paziente che hanno ori-gine da una storia di relazioni precoci carenti. L’autrice sostiene che la fase iniziale del trattamento è preliminare all’analisi vera e propria, «un pre-requisito essenziale allo stesso processo analitico» (Zetzel, 1966, p. 99); secondo tale prospettiva, l’alleanza è entrambe le cose: precondizione per favorire il processo analitico e fattore terapeutico a pieno titolo nella misura in cui il paziente sviluppa una relazione oggettuale speciale con il terapeuta con cui arriva a identifi carsi.

Seguendo Sterba (1934), Greenson (1967, p. 102) ha affermato che l’alleanza si stabilisce tra l’«Io razionale» del paziente e l’«Io del terapeuta nella sua funzione ana-litica». La capacità del paziente di mantenere un’alleanza di lavoro dipende dalla sua abilità di effettuare una scissione tra «Io che esperisce» e «Io osservante». Per esempio, persino nel mezzo di una reazione transferale intensa, il paziente ha bisogno di poter fare un passo indietro rispetto alla sua reazione e rifl ettere sui suoi motivi e signifi cati.

Greenson (1967, p. 103) ha detto una cosa importante che ha alimentato la con-troversia sull’utilità di distinguere fra alleanza di lavoro e transfert: «la distinzione tra reazioni di transfert e alleanza di lavoro non è assoluta, poiché l’alleanza di lavoro può contenere elementi della nevrosi infantile che alla fi ne necessiteranno di essere ana-lizzati». Per esempio, nella misura in cui l’atteggiamento collaborativo del paziente si basa sul desiderio di conquistare l’amore dell’analista e/o su una idealizzazione ecces-siva dell’analista, è probabile che diventi una questione che dovrà essere analizzata.

È apprezzabile il fatto che dalla fi ne degli anni ’50 in molti hanno cominciato a pensare che il trattamento psicoanalitico classico si svolgesse in un’atmosfera depri-vante che non era necessaria, in cui l’analista assumeva un atteggiamento eccessiva-mente distante, assente nei confronti del paziente, fondato sull’assunto (fuorviante) che ciò fosse di ostacolo alla gratifi cazione dei desideri transferali e quindi rendesse il

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transfert più analizzabile. Stone (1961) e Greenson (1967) hanno avvertito la necessità di pronunciarsi in favore dell’“umanità” dell’analista come aspetto importante quanto la sua funzione analitica. Entrambi hanno sostenuto che perseguire ostinatamente l’in-sight senza tener conto dell’atmosfera analitica sarebbe controproducente con qualsi-asi paziente, e in particolar modo con quelli più disturbati. Greenson (1967, p. 243) scrive a tal riguardo:

Essenzialmente l’umanità dell’analista si esprime nella sua compassione, nel suo interesse e nell’intento terapeutico verso il cliente. È interessato a come vanno le cose al paziente, non è né soltanto un osservatore né un lavoratore nel campo della ricerca… L’umanità si esprime anche attraverso l’attitudine volta a riconoscere che il paziente ha dei diritti e va rispettato come individuo. Egli merita di essere trattato con semplice cortesia; la scortesia non ha spazio nella terapia psicoanalitica. Se vogliamo che il paziente lavori insieme con noi in modo collaborativo sul materiale regressivo che produce, dobbiamo aver cura che gli aspetti maturi del paziente siano costantemente nutriti nel corso del lavoro analitico.

L’implicazione di tale prospettiva sul piano tecnico, che nel 1967 era probabilmen-te necessario esprimere chiaramente, si traduce nel riconoscere l’asimmetria insita nella relazione terapeutica e nel non fare nulla che la accentui ulteriormente.

Di conseguenza, l’analista dovrebbe esprimere empatia per il dolore imposto dalla situazione analitica e spiegare le procedure dell’analisi e il loro fondamento logico (ad esempio, perché sono richieste le “libere associazioni”, il motivo per cui non si offrono rassicurazioni ed è preferibile che il paziente si sdrai sul lettino). Greenson, pur non preoccupandosi che un simile approccio possa fornire al paziente un’indebita gratifi -cazione, suggerisce che «deve esserci una predominanza di deprivazione» (Greenson, 1967, p. 216) per favorire una nevrosi di transfert regressiva.

Come osservano Richards e Lynch (2008), tra gli analisti tradizionali la questione della relativa importanza dell’insight rispetto ai benefi ci terapeutici della relazione di per sé, non soltanto come precondizione per l’insight, ha costituito un argomento di dibattito fi n dagli anni ’30. L’attaccamento è preliminare alla comprensione, oppure una buona relazione d’oggetto, cheè suggerita da una forte alleanza, è un elemento terapeutico a pieno titolo? Sterba, Strachey, Gitelson e altri hanno affrontato questa te-matica alla Conferenza di Marienbad che si è tenuta nel 1936 (Glover, 1937; Strachey, 1937) e alla Conferenza di Edimburgo del 1961 (Gitelson, 1962). L’articolo ormai classico di Strachey (1934) sull’azione terapeutica della psicoanalisi ha sottolineato come il fattore relazionale dell’atteggiamento benevolo, accettante dell’analista sia fondamentale per ridurre la severità del Super-Io del paziente.

Meissner (2007) sostiene che l’alleanza terapeutica è spesso scarsamente compresa oppure viene ignorata nelle varie concezioni della psicoterapia, confermando che è «indispensabile in tutte le forme di terapia» (Meissner, 2007, p. 231) come anche in tutti i contesti curativi (per es., nella pratica medica, nella psichiatria forense, nel trat-

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tamento dei bambini, nella supervisione). Nel contesto della terapia psicoanalitica, Meissner cita l’articolo classico di Strachey (1934, p. 502), dove si afferma che «l’a-nalista introiettato, ragionevole, ricostituito all’interno del Super-Io, diventa l’agente curativo benevolo». Meissner ritiene che tale cambiamento possa essere decisamente attribuito a una buona alleanza.

Il concetto di alleanza terapeutica di Meissner (2007) include una molteplicità di fattori: il contratto terapeutico (per es., durata, frequenza della sedute, onorario e confi -ni), l’autorità (cioè l’analista come facilitatore del processo terapeutico), l’empatia (che egli considera il «sine qua non del lavoro analitico» (p. 234), la fi ducia, l’autonomia e l’iniziativa, la libertà (la partecipazione volontaria del paziente al processo), la neutra-lità, l’astinenza e considerazioni etiche (per es., la riservatezza). Questa concettualiz-zazione dell’alleanza terapeutica è molto più ampia di quelle che si focalizzano sugli aspetti collaborativi della relazione che riguardano lo sviluppo di obiettivi specifi ci e il raggiungimento dell’obiettivo generale dell’esplorazione. Benché gli elementi citati da Meissner siano rilevanti per l’alleanza terapeutica, una defi nizione così ampia rende più diffi cile distinguerla dalla relazione reale. Inoltre, non è chiaro fi no a che punto tali fattori devono essere presenti all’inizio perché si formi l’alleanza e fi no a che punto, in-vece, costituiscono esiti di una buona alleanza terapeutica. Per esempio, è ragionevole pensare che una punta di fi ducia faciliti lo sviluppo di una buona alleanza. Tuttavia, è meno chiaro come l’astinenza (cioè la reticenza) da parte del terapeuta debba essere considerata come una delle «qualità intrinseche dell’alleanza» (Meissner, 2007, p. 235) o come fattore che contribuisce a un’alleanza positiva. In alcuni pazienti, infatti, il controllo emotivo da parte del terapeuta potrebbe indurre un’alleanza negativa.

IL CONCETTO DI ALLEANZA: ASPETTI CONTROVERSI E CRITICHE

L’idea di un’alleanza tra paziente e terapeuta ha una storia lunga e a volte contro-versa all’interno della psicoanalisi. Vari autori, e in particolare Brenner (1979), sono in disaccordo con il concetto e le implicazioni dell’alleanza di lavoro o dell’alleanza terapeutica, poiché la considerano come un evitamento e un sostituto del lavoro ana-litico; sostengono che l’enfasi sull’alleanza conduce a una gratifi cazione del transfert che non viene analizzata e all’inibizione nell’espressione degli atteggiamenti negativi nei confronti del terapeuta. Per esempio, Brenner (1979) è in disaccordo con un reso-conto di un caso della Zetzel (1956) riguardante una donna ansiosa che era delusa per l’onorario che le era stato richiesto perché si aspettava fosse inferiore. La Zetzel nota con soddisfazione che quando l’analista diventò meno silenziosa e riconobbe l’ansia della paziente, quest’ultima si sentì meglio. Invece di considerarla una prova dell’«at-teggiamento umano», meno rigido dell’analista (Zetzel, 1966, p. 99), Brenner criticò la Zetzel per non essere ricorsa all’interpretazione dei sentimenti della paziente circa l’onorario (per es., l’essersi sentita deprivata o vittimizzata), che riteneva sarebbe stato più produttivo. In altre parole, Brenner mette in dubbio che sia auspicabile distinguere

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l’alleanza terapeutica dal transfert, e a maggior ragione se lo sia adottare misure per favorire l’alleanza terapeutica prima (o al posto) di interpretare il transfert.

Brenner fa un’analoga critica nella sua rassegna di alcuni casi di Greenson (1965) in cui sostiene che il materiale presentato dei casi, che mostra come le interruzioni o le carenze nell’alleanza di lavoro pongano ostacoli alla comprensione e all’insight, debbano essere considerati non come fallimenti nel favorire l’alleanza, bensì come fallimenti nella prontezza a interpretare i confl itti responsabili dei problemi insorti nell’alleanza. E conclude dicendo: «Sono convinto sulla base di tutta l’evidenza dispo-nibile che i concetti di alleanza terapeutica e alleanza di lavoro … non sono né validi né utili» (Brenner, 1979, p. 149). Un esempio da lui presentato, spesso citato, riguarda l’opportunità di reagire a un lutto subito dal paziente. Nella vita di tutti i giorni, l’in-clinazione umana e la reazione comune all’apprendere della morte di una persona signifi cativa nella vita del paziente sarebbe quella di esprimergli simpatia per la perdita subita. A tal riguardo, Brenner (1979) consiglia moderazione e scrive: «Il fatto che l’a-nalista esprima simpatia per un paziente che ha appena perso un parente stretto può rendere più diffi cile di quanto non sarebbe altrimenti per il paziente esprimere piacere o rancore oppure soddisfazione esibizionistica in merito alla perdita» (p. 152). In altre parole, «in analisi, è meglio per il paziente se ci si accosta a tutto in maniera analitica» (citazione originale in corsivo) (p. 150).

Numerosi altri critici del concetto di alleanza terapeutica hanno espresso gli stessi dubbi (per es., Adler, Bachant, 1998; Curtis, 1979; Kanzer, 1975; Stein, 1981) sull’e-ventualità che l’enfasi sulla facilitazione e la salvaguardia dell’alleanza rischi di impe-dire il riconoscimento e l’analisi delle reazioni e delle gratifi cazioni sottili del transfert. Come hanno affermato Adler e Bachant (1998, p. 208), «l’alleanza non si può esimere dall’essere presa in esame o identifi cata da parte del processo analitico»; e, «esiste un rischio intrinseco nel fatto che approfondendo l’alleanza terapeutica, la lusinga emo-zionale derivante dalla gratifi cazione dell’unione condurrà la coppia analitica lontano dai rigori di un ulteriore lavoro interpretativo» (Adler, Bachant, 1998; p. 208, corsivo aggiunto). Gli autori sostengono che «il luogo dell’amore nella relazione analitica è onnipresente», e che c’è una «spinta a vivere le dinamiche relazionali, piuttosto che analizzarle» che è «sempre irresistibile»; pertanto, è necessaria un’enfasi sulla com-prensione come «tutela essenziale dell’autonomia del paziente» (p. 208).

Che cosa implica tale punto di vista? Gli autori temono che la diade analista-pa-ziente possa non voler interrompere il piacere del dialogo collaborativo per esplorare i possibili elementi nevrotici in esso presenti. Per esempio, supponiamo che durante una seduta suoni il telefono. La reazione di un paziente adirato che va su tutte le furie potrebbe essere considerata eccessiva, basata probabilmente su un’esperienza dell’in-terruzione che evoca l’intrusione di un fratello o di una sorella, rivale indesiderato. Una risposta di eccessiva non reazione, in cui il paziente continua a parlare come se non fosse stato disturbato affatto dall’intrusione, potrebbe essere più diffi cile da cogliere in quanto la prosecuzione del dialogo collaborativo è desiderata anche dall’a-nalista. Similmente, Stein (1981) mette in guardia circa il fatto che il «transfert positivo

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irreprensibile» possa non essere tale. Per esempio, il “buon” paziente che segue le regole dell’analisi potrebbe farlo in parte per motivi dovuti a una competizione con altri pazienti che non ha mai visto (fratria) e diventare il paziente preferito dell’analista, tanto per fare uno dei molti esempi che possono illustrare questo punto. Dopotutto, come ha messo in evidenza Freud (1916-1917, p. 455) nel tentativo di spiegare la mo-tivazione del paziente di cooperare nell’analisi, «ciò che fa pendere la bilancia sulla sua lotta non è l’insight intellettuale – che è né così tanto forte né così libero per un tale conseguimento – ma semplicemente e soltanto la sua relazione con il medico». Il grado in cui si dovrebbe analizzare la base motivazionale per la collaborazione del paziente, rispetto a capitalizzare su di essa consentendole di restare silente fi no a che non diventi una resistenza, è un interrogativo empirico aperto.

Sulla stessa linea, è un interrogativo empirico se sia più diffi cile esplorare questioni dinamiche quando il paziente ha sperimentato un certo grado di gratifi cazione tran-sferale. Gli analisti contemporanei non-freudiani (per es., gli analisti relazionali) non sono molto preoccupati di questa eventualità; molti infatti direbbero che il pericolo più grande è un’eccessiva frustrazione dei desideri di transfert, in quanto una tale depriva-zione potrebbe portare a una regressione iatrogena, specialmente con quei pazienti i cui bisogni di accudimento precoci sono stati fortemente disattesi.

L’alleanza terapeutica o di lavoro nel contesto di una teoria dell’azione terapeutica

I motivi a favore di un esclusivo affi damento sull’interpretazione ha le sue radici nella convinzione che l’insight sia il fattore curativo centrale o addirittura unico nel trattamento psicodinamico, specialmente per i pazienti che rientrano nel range nevro-tico. I fattori relazionali, tuttavia, hanno trovato il loro spazio accanto all’insight nelle teorie dell’azione terapeutica del trattamento psicoanalitico – e in molti resoconti lo hanno eclissato – in particolare con i pazienti più disturbati. Questo è avvenuto so-prattutto nella maggior parte degli approcci al trattamento delle relazioni oggettuali e nella psicologia del Sé. Nelle teorie relazionali è ritenuto essenziale sperimentare il terapeuta come un oggetto nuovo, benevolo. Nella psicologia del Sé di Kohut (1984), il valore dell’interpretazione si fonda principalmente sulla sua capacità di generare nel paziente un sentimento di essere compreso. L’insight è stato spodestato dal ruolo di agente curativo principale.

Sebbene oggi molti autori di derivazione analitica non sottovalutino la validità dell’insight, attribuiscono l’origine dei benefi ci alla relazione con un terapeuta “suffi -cientemente buono” quantomeno sullo stesso piano dell’insight. La formulazione co-mune è che l’analista debba essere percepito come un oggetto “cattivo” (che ha qualità negative) perché si possa sviluppare il transfert, ma è altresì essenziale che il terapeuta venga sperimentato come un oggetto “buono” (cioè, in alcuni aspetti, più benevolo e comprensivo dei genitori del paziente). Vi sono almeno due motivi che rendono fon-damentale e vantaggioso che il terapeuta sia vissuto come oggetto “buono” affi nché

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il transfert si risolva o venga, per lo meno, attenuato: primo, in tal modo promuoverà e manterrà un’alleanza terapeutica “suffi cientemente buona” perché il paziente sia ri-cettivo a riconoscere e ottenere insight negli aspetti transferali del suo comportamento; secondo, fare esperienza di una nuova relazione d’oggetto buona e benevola è consi-derato di per sé terapeutico.

Le questioni controverse relative all’alleanza terapeutica sollevate da Brenner e altri (per es., Stein, 1981) non sembrano problematiche da un punto di vista relazionale. Da tale prospettiva il ruolo dell’astinenza è generalmente più rilassato, dato che la questio-ne della gratifi cazione del transfert preoccupa meno, l’autosvelamento sembra essere più frequente e l’enfasi principale è posta sull’interazione mutua e reciproca di due soggettività. Negli approcci della psicologia del Sé (Kohut, 1984) vi sono anche aspetti della relazione che sono considerati curativi, come per esempio, sentirsi “rispecchiati” dall’analista e usare l’analista come oggetto-Sé idealizzato. Inoltre, Kohut afferma che l’aspetto curativo dell’interpretazione dell’analista è che il paziente si sente compreso.

Una teoria defi nitiva dell’azione terapeutica della terapia analitica dovrà considera-re in che misura l’importanza della relazione terapeutica risiede nel rendere possibile il lavoro interpretativo vs. la misura in cui è un fattore terapeutico di per sé, almeno con alcuni (e probabilmente con tutti) i pazienti. Ovviamente, non c’è bisogno di scegliere tra queste alternative. Consideriamo, per esempio, il lavoro sulla rottura e la riparazio-ne dell’alleanza terapeutica di Safran e Muran (2000). Gli enactment nel transfert e nel controtransfert sono inevitabili lungo il corso del trattamento e spesso sono all’o-rigine di rotture periodiche nell’alleanza. L’unicità della relazione terapeutica come microcosmo di altre relazioni interpersonali sta nell’esame collaborativo delle dina-miche interattive dei due partecipanti, che tale relazione consente. Dunque, quando l’analista e/o il paziente si rendono conto di essere scivolati e colti in un enactment di transfert-controtransfert che interrompe l’alleanza, hanno l’occasione per esaminarla e comprendere il contributo dato rispettivamente da ciascuno nella messa in atto. Se tali rotture non si verifi cano troppo di frequente, non vanno troppo in profondità, e sono riparabili possono effettivamente rafforzare la relazione terapeutica e costituire un buon modello di negoziazione delle diffi coltà in altre relazioni interpersonali. È qui che possono unirsi esperienza emozionale e comprensione cognitiva.

La letteratura fi n qui presa in esame riguarda pressoché interamente la clinica e la teoria; in quanto tale, solleva questioni interessanti, senza tuttavia fornire mezzi adeguati per confermare o sconfermare punti di vista differenti. Per fortuna, quella dell’alleanza è un’area della psicoterapia psicodinamica che si presta a uno studio empirico sistematico. Nei paragrafi seguenti passeremo in rassegna la ricerca sul ruolo dell’alleanza nella terapia psicodinamica.

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LINEE GUIDA PER LA PRATICA FONDATE SULLA RICERCA SULL’ALLEANZADI ORIENTAMENTO PSICODINAMICO

La ricerca empirica sull’alleanza terapeutica è vasta, complessa e spesso poco co-erente, per vari motivi: concettualizzazioni diverse dell’alleanza e di ciò che ne costi-tuisce i componenti (per es., empatia del terapeuta, legami, compiti, obiettivi); uso di strumenti di assessment differenti (ve ne sono molti) e varietà di chi effettua il rating (paziente, terapeuta o ricercatore); risultati diversi, che dipendono dalla specifi ca fase della terapia studiata (iniziale, centrale, fi nale); varietà delle misure degli esiti della terapia a cui l’alleanza è correlata (per es., riduzione dei sintomi, cambiamenti in-terpersonali, problemi-obiettivo); differenze nella durata della terapia; variazioni che rifl ettono il gruppo clinico studiato (categorie diagnostiche varie o combinate). (Per esempi empirici di variazioni dei risultati attribuibili a differenze in alcune di queste dimensioni, si veda Agnew-Davies, Hardy, Barkham e Shapiro [1998]). Nonostante queste sfi de, in questa sede ci proponiamo di estrapolare dalla ricerca di orientamento psicodinamico sull’alleanza terapeutica alcuni risultati che possono fare da guida nella pratica clinica.

Prima di procedere, occorre notare che da alcune parti viene lanciata una sfi da a quest’area di ricerca su un terreno concettuale. Wallerstein (2003), per esempio, mette in discussione la nozione di alleanza terapeutica come «entità misurabile de-limitata» (p. 397). La sua obiezione riguarda il fatto che l’alleanza terapeutica viene trattata come qualcosa «che può essere meglio o peggio, più forte o più debole e che pertanto si può stabilire un sistema metrico per valutare tale entità e le sue fl uttuazioni nel tempo. Io concepisco l’alleanza piuttosto come un processo sottile e complesso (e alle volte assai contestato), non facilmente riducibile a una metrica lineare» (p. 397). Benché non dica questo, se quel che Wallerstein intende con «sottile e complesso» è che ci sono aspetti di tale dimensione che sono inconsci e non immediatamente indivi-duabili da misure “carta e penna”, avrebbe ragione. In effetti, tale circostanza potrebbe rappresentare uno dei motivi per cui l’alleanza spiega una varianza relativa all’esito del trattamento (circa il 5%) minore di quanto ci si aspetterebbe, considerata l’enfasi che riceve nella letteratura clinica. Dall’altro lato, l’opinione di Wallerstein (2003), nel modo in cui è esposta, potrebbe essere applicata virtualmente a qualsiasi concetto o fenomeno psicodinamico (per es., al transfert, alla resistenza) e noi la rifi utiamo perché rappresenta un vicolo cieco dal punto di vista empirico.

Fattori del terapeuta

Attributi personali del terapeuta

In una rassegna delle caratteristiche personali del terapeuta associate a una buo-na alleanza in terapie prevalentemente di orientamento psicodinamico, Ackerman e

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Hilsenroth (2003) hanno rilevato le seguenti: essere fl essibili, esperti, onesti, rispettosi, affi dabili, sicuri, interessati, vigili, cordiali, calorosi e aperti. È interessante notare che era estremamente scarsa la variabilità dovuta all’orientamento teorico del terapeuta, e questo rinforza la nozione di alleanza terapeutica come costrutto panteorico. Da que-sti risultati si evince che i terapeuti che possiedono tali attributi sin dall’inizio, o che possono acquisirli o affi narli, saranno più abili nello stabilire una relazione collabora-tiva con i loro pazienti. I risultati della rassegna sono anche conformi all’enfasi posta sulla relazione come fattore chiave che conduce ad esiti favorevoli a prescindere da, o di concerto con, le tecniche del terapeuta. Gli autori invitano alla cautela dato che in molti degli studi l’alleanza è stata misurata solamente in una o due sedute, limitando così la generalizzabilità dei risultati. Essendo piuttosto probabile che le percezioni sull’alleanza terapeutica cambino nel tempo, occorrono più punti-dati (data points) per avere un quadro più completo dell’evoluzione dell’alleanza.

Anche Ackerman e Hilsenroth (2001) hanno passato in rassegna la letteratura di ricerca e hanno fatto un resoconto delle caratteristiche del terapeuta associate a una scarsa alleanza: mostrare disattenzione verso i clienti, essere distratti, essere concen-trati su di sé e meno coinvolti nel processo del trattamento; infi ne, essere insicuri circa la propria capacità di aiutare i pazienti. Altre caratteristiche negative del terapeuta includevano: essere tesi, stanchi e annoiati; distanti e distaccati; critici, difensivi e col-pevolizzanti; incapaci di fornire un ambiente terapeutico supportivo. Come nel caso delle caratteristiche positive, la variabilità fra orientamenti teorici differenti circa le caratteristiche negative che infl uenzavano l’alleanza era scarsa. Questi risultati devono invitare alla prudenza i terapeuti rispetto a ciò che non dovrebbero fare nel relazionarsi ai loro pazienti se vogliono stabilire con essi una buona alleanza di lavoro.

Tecniche del terapeuta

Despland, de Roten, Despars, Stigler e Perry (2001) hanno studiato un piccolo cam-pione di pazienti in un assessment di quattro sedute di psicoterapia psicodinamica, meglio noto come indagine psicodinamica breve. Questa indagine si focalizza sui mo-tivi che hanno portato alla consultazione e sull’interazione iniziale tra terapeuta e pa-ziente. Mentre né il funzionamento difensivo del paziente, né gli interventi supportivi o esploratori erano in grado da soli di differenziare lo sviluppo dell’alleanza precoce, il grado di adattamento degli interventi dei terapeuti al livello del funzionamento difensi-vo dei pazienti discriminava un’alleanza terapeutica bassa da una che migliorava o che era elevata. Gli autori, allo scopo di illustrare i risultati emersi, presentano due casi di due pazienti con difese relativamente elevate (e di uno con difese meno mature). Nella fase iniziale di una seduta con una studentessa di 25 anni, il terapeuta cercò di aiutarla a esprimere i suoi sentimenti in modo eccessivamente supportivo, senza interpretare il confl itto tra il suo desiderio di essere capace di controllare le proprie emozioni in modo indipendente e il desiderio opposto di essere aiutata passivamente senza doverlo

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chiedere. «Non affrontare il suo desiderio di mantenere il controllo e invece affi darsi a un approccio altamente supportivo ha innescato una reazione controdipendente. L’alleanza è rimasta a un livello basso» (Despland et al., 2001, p. 159).

Nel secondo caso, invece, il terapeuta confrontava spesso una studentessa di 20 anni, interpretando come lei cercasse di mantenere la sua indipendenza allo scopo di evitare la sua paura di essere rifi utata ogni volta che assumeva uno stile più passivo. «Il grado moderatamente alto di messa in discussione, chiarifi cazione e interpretazione dei suoi confl itti era ben adattato al suo livello di funzionamento difensivo. L’alleanza della paziente migliorava costantemente durante le quattro sedute, e vi era un’ampia riduzione del distress» (Despland et al., 2001, p. 160). Questi risultati suggeriscono che i terapeuti dovrebbero cercare di adattare il livello dei loro interventi alla maturità delle difese dei pazienti per aiutarli a stabilire una buona alleanza.

In uno studio condotto su un sottocampione di pazienti con disturbi di personalità in una fase iniziale di una terapia psicodinamica a lungo termine, Bond, Banon e Gre-nier (1998) hanno esaminato “i punti di svolta” indicati da un cambiamento nell’al-leanza, nell’elaborazione emozionale, oppure nel livello di difensività del paziente. Dallo studio è emerso che l’impatto delle interpretazioni del transfert era infl uenzato dallo stato dell’alleanza. Le interpretazioni del transfert erano ben tollerate all’interno di una forte alleanza positiva, mentre non lo erano in assenza di una tale alleanza. Gli autori hanno concluso che quando l’alleanza è debole, le interpretazioni del transfert la danneggiano, specialmente nei pazienti con disturbi di personalità (per es., pazienti borderline). In questi casi, le interpretazioni possono interrompere prematuramente lo sviluppo di un legame fantasticato con il terapeuta o di un transfert idealizzante che può essere necessario durante le fasi iniziali della costruzione di un’alleanza, in parti-colar modo con i pazienti più fragili.

Bender (2005) ha passato in rassegna la letteratura di ricerca sul ruolo dell’alleanza terapeutica nel trattamento dei disturbi di personalità ed è pervenuto a una conclu-sione simile, ovvero che le interpretazioni del transfert dovrebbero essere utilizzate con moderazione nel caso dei disturbi più gravi di personalità (per es., quelli con caratteristiche borderline o narcisistiche) durante la fase iniziale del trattamento, una cautela già raccomandata da Kohut (1984). Queste raccomandazioni sono supportate dai risultati ottenuti da Piper, Azim, Joyce e McCallum (1991) in un gruppo diagnostico misto: più precisamente, la presenza di una percentuale più ampia di interpretazioni del transfert è associata a un’alleanza più scarsa, e, nel caso di pazienti con una qua-lità scarsa di relazioni oggettuali, una stretta corrispondenza delle interpretazioni del transfert con la formulazione dinamica è predittiva di una scarsa alleanza terapeutica.

Bender afferma che gli interventi supportivi, empatici hanno maggiori probabilità di costruire l’alleanza, benché individui con disturbi di personalità più lievi (per es., ossessivo-compulsivo, evitante, dipendente) possano tollerare interpretazioni di con-fl itti repressi in una fase più precoce del trattamento. L’autrice descrive le tipologie di sfi da poste all’alleanza dai diversi disturbi di personalità o cluster di tratti e i modi per coinvolgere questi pazienti nel trattamento. (Per una rassegna più ampia degli inter-

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venti psicodinamici supportati empiricamente con pazienti con disturbi di personalità, si veda Messer, Abbas, 2010).

Ritornando agli articoli di Ackerman e Hilsenroth (2001, 2003), oltre alla rassegna sull’associazione tra attributi del terapeuta e alleanza, è stata compiuta un’indagine sugli studi che hanno esaminato la relazione tra tecniche del terapeuta e alleanza, sia positiva (2003) che negativa (2001). Le seguenti tecniche sono risultate associate a un’alleanza terapeutica positiva: esplorazione dei temi interpersonali, essere rifl ettenti e supportivi, agire in modo collaborativo per sviluppare obiettivi specifi ci, rilevare il successo di terapie pregresse, dare interpretazioni accurate, facilitare l’espressione de-gli affetti, essere attivi, dare conferme, essere comprensivi e prestare attenzione all’e-sperienza del paziente. Un successivo resoconto di Ackerman, Hilsenroth e Knowles (2005) fornisce sostegno a tali risultati e li estende, dimostrando che un utilizzo nelle fasi iniziali del trattamento di interventi psicodinamico-interpersonali, quali le tecni-che espressive e affettivamente orientate, dare rilievo alle esperienze passate, iden-tifi care pattern e relazione terapeutica, sono predittivi rispetto all’alleanza nelle fasi successive.

Le tecniche che contribuivano negativamente all’alleanza erano: un’eccessiva strut-turazione o un fallimento nel fornire una cornice per la terapia, un uso inappropriato dell’autosvelamento o del silenzio, interventi superfi ciali, sminuire il paziente e una sovrautilizzazione di interpretazioni del transfert, come sopra osservato. È stato riscon-trato che tali fattori riguardano anche forme di terapia non psicodinamiche. Gli autori fanno notare che queste tecniche sono analoghe a quelle che conducono a tensioni e rotture nell’alleanza e che derivano da una mancanza di attenzione alla relazione terapeutica in corso; sottolineano inoltre che i terapeuti non dovrebbero evitare di portare i sentimenti negativi nella stanza di consultazione e/o di scoraggiare il pazien-te dal farlo, e dovrebbero riconoscere la propria parte nella rottura esplorandone gli elementi. Con lo stesso spirito, Safran e Muran (2000) hanno elaborato una terapia psi-codinamica, la terapia relazionale breve, focalizzata sulle rotture dell’alleanza e sulla loro riparazione, che ha ricevuto supporto empirico anche con pazienti con disturbi di personalità (Muran, Safran, Samstag, Winston, 2005).

In breve, per incrementare lo sviluppo dell’alleanza i terapeuti psicodinamici do-vrebbero adattare i loro interventi alle difese dei pazienti, esplorare temi interperso-nali, sviluppare obiettivi specifi ci, facilitare gli affetti, prestare attenzione ai pattern e alle esperienze passate. Nel caso di pazienti con disturbi più severi di personalità, do-vrebbero usare le interpretazioni del transfert solo di rado, quantomeno durante le fasi iniziali della terapia. I terapeuti non dovrebbero usare un eccessivo autosvelamento o essere troppo silenziosi, mentre dovrebbero incoraggiare l’espressione dei sentimenti negativi dei pazienti e, all’interno della connessione stabilita, esplorare il ruolo da essi svolto nelle rotture dell’alleanza.

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Fattori dei pazienti

Quattro fattori principali dei pazienti sono stati studiati in relazione all’alleanza te-rapeutica: funzionamento interpersonale, funzionamento difensivo, livello dei sintomi pre-trattamento e aspettative di miglioramento.

Funzionamento interpersonale

Due dei primi studi hanno mostrato una relazione positiva tra abilità dei pazienti di impegnarsi in relazioni interpersonali positive e alleanza terapeutica (Marmar, Weiss, Gaston, 1989; Marziali, 1984). Analogamente, nello studio di Gibbons et al. (2003) è risultato che i pazienti con meno distress interpersonale formavano delle allean-ze migliori (controllando i precedenti cambiamenti nei sintomi e le aspettative pre-trattamento rispetto al miglioramento). Era anche vero l’opposto: quelli con uno stile interpersonale ostile/dominante avevano alleanze più deboli.

In un campione di pazienti anziani depressi, tuttavia, la qualità del funzionamento interpersonale pre-trattamento non è risultata associata all’alleanza terapeutica (Ga-ston, Marmar, Thompson, Gallagher, 1988). Gli autori fanno notare che, in tale studio, le relazioni interpersonali erano rilevate attraverso strumenti self-report e che i pazienti non cercavano aiuto per tematiche interpersonali bensì per la depressione. Piper, Boro-to, Joyce, McCallum e Azim (1995) hanno comparato pattern di cambiamento nell’al-leanza terapeutica in due campioni di pazienti psichiatrici (con relazioni oggettuali di bassa o alta qualità) in una terapia psicodinamica di durata limitata a 20 sedute. Nei pazienti con relazioni oggettuali di bassa qualità, è risultata una relazione diretta tra incremento dell’alleanza ed esito positivo. In quelli con relazioni oggettuali di alto livello, non risultava un’associazione tra pattern di cambiamento nell’alleanza ed esi-to, ma vi era un’evidenza empirica notevole di un rapporto diretto fra livello medio dell’alleanza ed esito favorevole. Le conclusioni tratte dagli autori dello studio sopra esposto, e da Gibbons et al. (2003), mettono in evidenza come rafforzare l’alleanza durante il corso della terapia può essere particolarmente importante per i pazienti con diffi coltà relazionali di lunga data, specialmente con quelli che sono ostili/dominanti.

Più recentemente, Beretta et al. (2005) hanno studiato l’alleanza, i Temi Relazio-nali Confl ittuali Centrali (CCRT) e le relazioni interpersonali (mediante l’Inventory of Interpersonal Problems) in un campione di pazienti con disturbi dell’umore e disturbi d’ansia, la metà dei quali con disturbi di personalità del Cluster C (dipendente ed evitante). Tale studio si focalizzava su un intervento di psicoterapia breve di quattro sedute (o indagine; si veda sopra). La percezione del paziente dell’esistenza di un’al-leanza d’aiuto dipendeva dal tipo di rappresentazioni oggettuali proprie del paziente; vale a dire: quelli che percepivano gli altri come d’aiuto, cooperativi e degni di fi ducia avevano alleanze terapeutiche migliori; al contrario, coloro i quali percepivano gli altri come offensivi e inaffi dabili avevano alleanze di qualità inferiore. Inoltre, quelli con

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una bassa affi liazione avevano maggiori diffi coltà nello stabilire un’alleanza precoce (nonostante il desiderio di connessione con gli altri). Quelli che avevano un livello di bisogni di dominanza più basso con più probabilità mostravano progresso nello sviluppo dell’alleanza, presumibilmente perché erano meno propensi a intraprendere lotte di potere e più inclini a cedere il controllo per impegnarsi più profondamente in un’alleanza produttiva.

Funzionamento difensivo

In uno studio è emersa un’associazione tra lo stile interpersonale difensivo e un’al-leanza relativamente più scarsa (Gaston et al., 1988); tuttavia, in altri due studi non è stata riscontrata tale associazione (Hersoug, Sexton, Høglend, 2002; Siefert, Hilsen-roth, Weinberger, Blagys, Ackerman, 2006). Siefert et al. (2006) ipotizzano che questa discrepanza si possa attribuire al fatto che sono state usate fonti diverse per la misura-zione (punteggi dati dal paziente o dal clinico), oppure all’impatto che l’uso di difese specifi che come l’idealizzazione o la svalutazione può avere sull’alleanza, mentre il livello generale di funzionamento difensivo potrebbe non avere tale impatto. Un’altra spiegazione viene da uno studio condotto da Despland et al. (2001), precedentemente citato, nel quale è risultato che il funzionamento difensivo di per sé non era associato alla qualità dell’alleanza, mentre lo era la modalità di intervento del terapeuta (esplo-razione vs. supporto) in risposta ai livelli di difesa del paziente.

Livello dei sintomi pre-trattamento

Passando in rassegna vari studi su livelli pre-trattamento dei sintomi e alleanza te-rapeutica, Crits-Christoph e Gibbons (2003) hanno rilevato che, in uno studio, i livelli più alti erano associati all’alleanza, mentre in un altro lo erano i livelli più bassi, e in altri due non vi era alcuna associazione. In uno studio condotto da Gibbons et al. (2003), i sintomi pre-trattamento non erano predittivi dell’alleanza terapeutica per i pazienti che seguivano una terapia supportivo-espressiva manualizzata. In uno studio recente condotto da Puschner, Wolf e Kraft (2008), lo stato iniziale dei sintomi e un cambiamento precoce nei sintomi non infl uiva sullo stato precoce dell’alleanza tera-peutica. Il peso dell’evidenza sembra consistere nel fatto che il livello dei sintomi pre-trattamento non è un buon predittore dell’alleanza.

Aspettative di miglioramento

È emersa una correlazione positiva tra aspettative e alleanza terapeutica (Joyce, Piper, 1998). A sostegno di questo risultato, Gibbons et al. (2003) hanno riferito che co-

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loro i quali avevano maggiori aspettative nella fase pre-trattamento formavano alleanze migliori sia nelle fasi iniziali che successive della terapia, molto al di sopra del mi-glioramento sintomatico precoce. Le aspettative positive erano predittive anche della crescita dell’alleanza nel tempo. Joyce, Ogrodniczuk, Piper e McCallum (2003) hanno studiato le relazioni tra aspettative di miglioramento, alleanza ed esito in un gruppo di pazienti che ricevevano una forma interpretativa di terapia breve oppure una variante più supportiva. Le aspettative circa l’esito erano direttamente associate all’alleanza (valutata dal paziente o dal terapeuta) nonché all’esito del trattamento. L’alleanza del terapeuta serviva a mediare l’effetto delle aspettative del paziente riguardo all’esito circa i benefi ci della terapia, sia che a valutare l’esito fosse il paziente sia che fosse il terapeuta. Dal punto di vista clinico, sembra auspicabile che i terapeuti valutino ed esplorino, agli inizi del trattamento, le aspettative dei pazienti rispetto alla terapia.

Altri fattori del paziente

I fattori associati positivamente all’alleanza con il terapeuta comprendono: la sta-bilità del concetto di sé e una migliore differenziazione tra sé e gli altri (Marmar, Ho-rowitz, Weiss, Marziali, 1986); la motivazione alla psicoterapia (Marmar et al., 1986; Marmar, Weiss, Gaston, 1989); il genere, con le donne a formare alleanze più forti (Gibbons et al., 2003). I fattori legati al paziente associati negativamente all’alleanza includono l’evitamento e i pensieri depressivi (Constantino, Castonguay, Schut, 2002).

In generale, e ciò non deve sorprendere, le persone che hanno relazioni interper-sonali positive e buone rappresentazioni oggettuali formano alleanze migliori, così come è vero l’opposto. Il terapeuta deve prestare particolare attenzione all’alleanza con pazienti ostili o dominanti. I terapeuti devono prestare attenzione alla natura delle difese del paziente, adeguando a queste le modalità dell’intervento (per es., supportivo o esplorativo). Più sono positive le aspettative e la motivazione per la terapia, migliore sarà l’alleanza, il che conferma quanto sia auspicabile che il terapeuta tenga conto di tali atteggiamenti dei pazienti.

L’alleanza terapeutica come predittore del processo e dell’esito della terapia

La correlazione tra alleanza terapeutica ed esito è uno dei risultati empirici più coerenti nel campo della psicoterapia, benché di dimensioni modeste (Castonguay, Constantino, Holtforth, 2006). I risultati delle meta-analisi e le rassegne complete dei punteggi ottenuti negli studi, trasversali rispetto a tutte le problematiche teoretiche, presentano una correlazione media fra alleanza terapeutica ed esito trasversale agli studi, che va da .17 a .26, il che spiega circa il 5% della varianza dell’esito (per es., Beutler et al., 2004; Horvath, Bedi, 2002, Martin, Garske, Davis, 2000). Cionono-stante, la letteratura abbonda di risultati contraddittori, e il range di correlazioni tra

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alleanza ed esito negli studi individuali è molto ampio. Un esempio recente negativo è uno studio (Puschner et al., 2008) condotto su un ampio gruppo di pazienti (n = 259), molti dei quali erano sottoposti a una terapia psicodinamica o psicoanalitica (e alcuni alla CBT) e che hanno fornito valutazioni dell’alleanza terapeutica diverse volte lungo un arco temporale di due anni: è risultato che l’alleanza non era predittiva dell’esito (quest’ultimo valutato in base alla riduzione dei sintomi). Né il cambiamento nell’alleanza né il cambiamento nel distress sintomatologico in un momento preciso del trattamento infl uivano sul successivo cambiamento nell’altra variabile. Si trattava di un solo studio, per di più basato solamente sui punteggi dati dai pazienti, che ha comunque il pregio di aver valutato l’alleanza e i sintomi a diversi intervalli lungo un notevole arco di tempo con un ampio campione di pazienti, la maggior parte dei quali era trattata con una terapia psicodinamica.

Dall’altro canto, Nuetzel, Randy, Larsen e Prizmic (2007) sono pervenuti a una conclusione assai più positiva circa la capacità predittiva dell’alleanza terapeutica. Il loro studio, condotto e concettualizzato all’interno di una cornice di riferimento più puramente psicoanalitica, consisteva nella valutazione della visione della relazione terapeutica da parte di 13 pazienti su una base settimanale per un periodo di 6-33 mesi (presumibilmente l’unico studio con una simile frequenza per un periodo di tempo tanto lungo). L’analisi fattoriale della (nuova) Scala sulla relazione ha rivelato quattro fattori che sono stati denominati: Alleanza terapeutica, Resistenza, Amore di transfert, Transfert negativo; il fattore Alleanza terapeutica spiegava, e di molto, la maggiore percentuale della varianza. Dando supporto empirico alla validità della scala e alle ipotesi teoriche, tale fattore era negativamente correlato con i fattori Re-sistenza e Transfert negativo, come riferito dai pazienti, e positivamente con il fattore Amore di transfert.

In contrasto con la situazione delineatasi nel precedente studio, il modulo compila-to con cadenza settimanale dai pazienti andava ben al di là del cambiamento nei sin-tomi. Esso conteneva anche domande e scale di valutazione che coprivano importanti ambiti di vita, quali: gli stati emotivi, i sintomi fi sici, l’autostima, la connessione socia-le, gli eventi principali di vita, l’ottimismo, la soddisfazione della vita, la produttività sul lavoro, e la percezione di eventi di vita piacevoli e spiacevoli. È risultato che queste variabili – tranne piacevolezza e spiacevolezza degli eventi migliori e peggiori della settimana – costituivano un fattore singolo, denominato Adattamento generale. Gli incrementi nel fattore Alleanza terapeutica emergevano come predittori signifi cativi, e di gran lunga migliori, dei miglioramenti simultanei nell’Adattamento generale e degli incrementi nel fattore Piacevolezza degli eventi positivi. Dallo studio è emerso anche che, nonostante un esordio elevato del fattore Alleanza terapeutica, questo continuava a crescere con una modalità lineare per un anno e mezzo nel campione complessivo e di più nei cinque pazienti le cui terapie erano durate almeno due anni, con decrementi occasionali lungo il percorso, attribuibili all’aumentare delle resistenze.

Nuetzel et al. (2007) fanno notare come il fattore Alleanza terapeutica sembra esse-re coerente con il rapport amichevole descritto da Freud (1912a) come elemento che

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aiuta il progresso del trattamento. Le componenti chiave includono sentimenti positivi nei confronti del terapeuta nonché dell’esperienza (defi niti da Bordin «legami») e un senso di produttività (affi ne ai compiti e obiettivi di Bordin). In breve, quando le per-cezioni che i pazienti hanno dell’alleanza sono più forti, essi percepiscono anche la loro vita migliore in vari ambiti. Altri dati emersi da questo studio suggeriscono che l’alleanza contiene elementi sia transferali che di realtà (si veda Greenson, 1967, come già discusso) e che aiuta il paziente a proseguire il lavoro a dispetto della presenza di forti resistenze. Anche se non consentono di fare attribuzioni causali, questi risultati rinforzano l’idea di uno stretto legame tra alleanza terapeutica e variabili dell’Adatta-mento generale misurate su base settimanale nella terapia psicoanalitica. Il fatto che i risultati siano così diversi da quelli ottenuti da Puschner et al. (2008) può dipendere dalle differenze nel metodo, nel disegno sperimentale e nelle analisi statistiche utiliz-zate negli studi.

In un altro studio sulla terapia psicodinamica a tempo indeterminato, Saunders (2000) ha attinto dai dati riportati da Howard, Kopta, Krause e Orlinsky (1986) per esaminare la relazione fra tre variabili dell’alleanza, relative al legame tra paziente e terapeuta, alla qualità della seduta e all’esito della terapia. I clienti hanno valutato sia la qualità che l’utilità delle sedute e hanno riempito le schede di valutazione dell’al-leanza basate su tre variabili: investimento sul ruolo, risonanza empatica, conferma reciproca. I risultati hanno indicato che aspetti differenti del legame erano predittivi della qualità della seduta e dell’esito del trattamento. I clienti che si sentivano motivati e investivano nella terapia, e che descrivevano un ambiente terapeutico amichevole e confermante, erano più propensi a valutare la seduta come utile e produttiva. Quelli che avevano un senso relativamente alto di comprendere e di essere compresi (che costituisce un aspetto dell’alleanza) sperimentavano un senso più elevato di benessere soggettivo e di miglioramento dei sintomi, in tal modo confermando il legame tra alle-anza e progresso ed esito terapeutico.

In uno studio più recente, Ambresin, de Roten, Drapeau e Despland (2007) hanno esaminato il cambiamento precoce nello stile difensivo disadattivo e il suo legame con l’alleanza in un intervento psicodinamico breve (quattro sedute) precedentemente descritto. I pazienti la cui alleanza migliorava lungo le quattro sedute mostravano una riduzione signifi cativa del ricorso a difese disadattive. In uno studio sulla terapia psi-codinamica breve (di circa 20 sedute) condotto da Marcolino e Iacoponi (2003), i pa-zienti che percepivano il loro terapeuta come in grado di capirli e coinvolto nelle loro problematiche ottenevano i migliori risultati nella diminuzione dei sintomi depressivi. Inoltre, i pazienti con una maggiore capacità di formare un’alleanza terapeutica ot-tenevano i migliori esiti globali. In altri studi, l’aspetto dell’alleanza che si riferisce al livello di fi ducia e di impegno che un paziente sente nei confronti della terapia e al grado in cui la terapia è vissuta come profi cua (Collaborazione fi duciosa) era legato al miglioramento percepito in terapia, secondo la valutazione data sia dal paziente che dal terapeuta (Clemence, Hilsenroth, Ackerman, Strassle, Handler, 2005; Hatcher, Ba-rends, 1996), fornendo ulteriore sostegno empirico al legame alleanza-esito.

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Sono stati condotti studi sull’alleanza terapeutica e gli esiti del trattamento in spe-cifi che popolazioni di pazienti. Barber et al. (2001) hanno esaminato la relazione tra alleanza terapeutica, prevenzione del drop-out ed esito in 308 pazienti ambulatoriali cocaino-dipendenti. L’alleanza non è risultata predittore signifi cativo rispetto all’esi-to, ma era predittiva rispetto alla prevenzione del drop-out in funzione del momento in cui era misurata l’alleanza. Zuroff e Blatt (2006) hanno esaminato i dati tratti dal National Institute of Mental Health Treatment for Depression Collaborative Research Program per verifi care l’impatto dell’alleanza sull’esito del trattamento in pazienti depressi. Lo stabilirsi di un’alleanza terapeutica positiva nelle prime fasi della tera-pia era predittivo di un decremento più rapido del disadattamento, successivamente all’assessment. Questo si verifi cava nella terapia interpersonale (la forma di terapia più vicina all’approccio psicodinamico utilizzata in questo studio) così come nelle altre condizioni sperimentali. L’alleanza terapeutica era predittiva sia di un migliore adat-tamento al follow-up a 18 mesi e sia dello sviluppo di più estese ed elevate capacità adattative (cioè non limitate al solo cambiamento nei sintomi). È importante notare che il controllo di un’ampia gamma di caratteristiche dei pazienti e del cambiamento nei sintomi che avveniva prima della misurazione dell’alleanza non eliminava l’effetto di quest’ultima sul grado di miglioramento. Nelle loro conclusioni gli autori affermano che la qualità dell’alleanza terapeutica e altre misure concernenti la relazione terapeu-tica costituiscono «un vero e sostanziale fattore che gioca un ruolo signifi cativo nel determinare l’esito terapeutico» (Zuroff, Blatt, 2006, p. 137). Poiché i risultati erano gli stessi in ciascuna delle condizioni di trattamento, comprese la CBT e la gestione clini-ca senza l’utilizzo di alcuna tecnica specifi ca, secondo gli autori «I risultati mettono in discussione la visione della relazione semplicemente come facilitatore o amplifi catore degli effetti delle tecniche specifi che di trattamento» (p. 138); essi avanzano l’ipotesi che l’esperienza soggettiva di una relazione terapeutica positiva possa trasformare le rappresentazioni mentali (gli schemi cognitivo-emotivi) che i pazienti hanno di se stes-si e degli altri.

Nonostante ciò, non c’è accordo sul fatto che l’alleanza terapeutica sia un artefat-to di un precedente miglioramento dei sintomi oppure un robusto predittore o causa dell’esito di e per se stessa. Mentre Zuroff e Blatt (2006) e Barber, Connolly, Crits-Chri-stoph, Gladis e Siqueland (2000) hanno ipotizzato che l’alleanza da sola fosse predit-tiva dei cambiamenti nei sintomi, e che altri fattori, come il miglioramento precedente dei sintomi, fossero invece esclusi nell’analisi fattoriale, Barber (2009), passando in rassegna tutti i relativi studi, ha concluso che vi è scarso supporto empirico a sostegno della nozione che l’alleanza determini un susseguente miglioramento nei sintomi. Se-condo questo autore, è più probabile che l’alleanza terapeutica sia semplicemente il termometro che indica l’andamento positivo o scarso della terapia.

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CONCLUSIONE

All’inizio abbiamo citato il punto di vista di Freud (1913, pp. 139-140) secondo il quale l’analista aveva bisogno di «mostrare un serio interesse per il paziente», «man-tenere un atteggiamento di comprensione simpatetica» ed «evitare posizioni morali-stiche» allo scopo di promuovere il rapport. L’esperienza clinica e gli studi empirici almeno dei primi due fattori indicano che tali atteggiamenti favoriscono lo stabilirsi di un’alleanza. Tuttavia, mentre Freud e molti dei suoi seguaci ritenevano che questi atteggiamenti costituissero pre-condizioni per l’attuazione dell’ingrediente terapeutico principale, cioè l’interpretazione che conduce all’insight, si è registrata una tendenza crescente a considerare l’alleanza come portatrice di per sé di un benefi cio terapeu-tico, specialmente con i pazienti più disturbati. Le ipotesi di Zuroff e Blatt (2006), che si basano sull’analisi da loro condotta dei dati derivati dal NIMH Collaborative Depression Study, secondo cui un’alleanza terapeutica positiva può trasformare le rappresentazioni mentali dei pazienti (gli schemi cognitivo-emotivi) di sé e degli altri, concordano con i risultati della ricerca condotta da Wallerstein (1986) e implicano che raggiungere l’insight non dovrebbe essere necessariamente considerato l’unico o il principale fattore nell’azione terapeutica della psicoterapia dinamica.

Non sorprende che i terapeuti psicodinamici, in particolar modo quelli con un orientamento improntato alle relazioni oggettuali, si siano sempre più focalizzati su come promuovere e sostenere una relazione positiva con i loro pazienti. Questo focus comprende una maggiore inclinazione a offrire anche ai pazienti con disturbi più lievi un supporto esplicito, a offrire di più al paziente in termini di autosvelamento persona-le (per es., riconoscere il proprio ruolo in un’interazione disadattiva con il paziente), a sintonizzarsi in modo più empatico con i bisogni dei pazienti che chiedono di essere compresi, ad accettare una quota di responsabilità per il contributo del terapeuta alle inevitabili rotture nella relazione terapeutica. Queste tendenze sono coerenti con la transizione da una psicologia «uni-personale» a una psicologia «bi-personale» (Aron, 1996) e con la corrispondente dominanza degli approcci delle relazioni oggettuali al trattamento.

Come già notato, un’alleanza terapeutica positiva si correla non solo con l’atteggia-mento di sostegno e di attenzione per l’esperienza del paziente da parte del terapeuta, ma anche con l’essere rifl ettenti, esplorare i temi interpersonali, dare interpretazioni accurate. Questo pattern di risultati emersi è coerente con le conclusioni tratte da Ea-gle e Wolitzky (1981), secondo i quali le interpretazioni si verifi cano nel contesto di una relazione, rendendo impossibile, tranne che per scopi euristici, separare gli effetti dell’insight dagli effetti di una buona alleanza che include il sentirsi compresi. Pertanto, non è chiaro in quale misura l’impatto terapeutico di un’interpretazione derivi dal suo contenuto in quanto tale rispetto al suo contributo nel far sentire il paziente compreso, come sostenuto da Kohut (1984), aspetto che noi sottolineiamo per collocare l’allean-za nel contesto più ampio di una teoria dell’azione della psicoterapia psicodinamica.

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BIBLIOGRAFIA

Ackerman S.J., Hilsenroth M.J. (2001), A review of therapist characteristics and tech-niques negatively impacting the therapeutic alliance, Psychotherapy: Theory, Rese-arch, Practice, Training, 38, 171-185.

Ackerman S.J., Hilsenroth M.J. (2003), A review of therapist characteristics and tech-niques positively impacting the therapeutic alliance, Clinical Psychology Review, 23, 1-33.

Ackerman S.J., Hilsenroth M.J., Knowles E.S. (2005), Ratings of therapist dynamic ac-tivities and alliance early and late in psychotherapy, Psychotherapy: Theory, Rese-arch, Practice, Training, 42, 225-231.

Adler E., Bachant J.L. (1998), Working in depth: A clinician’s guide to framework and fl exibility in the analytic relationship, Jason Aronson, Northvale, NJ - London.

Alexander F., French T.M. (1946), Psychoanalytic therapy: Principles and applications, Ronald Press, New York.

Ambresin G., de Roten Y., Drapeau M., Despland J. (2007), Early change in maladap-tive defence style and development of the therapeutic alliance, Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 89-95.

Aron L. (1996), A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis, Analytic Press, Hilsdale, NJ.

Barber J.P. (2009), Toward a working through of some core confl icts in psychotherapy research, Psychotherapy Research, 19, 1-12.

Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Christoph P., Gladis L., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Barber J.P., Luborsky L., Gallop R., Crits-Christoph P., Frank A., Weiss R.D., et al. (2001), Therapeutic alliance as a predictor of outcome and retention in the National Institu-te on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 119-124.

Bender D.S. (2005), The therapeutic alliance in the treatment of personality disorders, Journal of Psychiatric Practice, 11, 73-87.

Beretta V., de Roten Y., Stigler M., Drapeau M., Fischer M., Despland J. (2005), The in-fl uence of patient’s interpersonal schemas on early alliance building, Swiss Journal of Psychology, 64, 13-20.

Beutler L., Matik M., Alimohamed S., Harwood T.M., Talebi H., Noble S., et al. (2004), Therapist variables, in M. Lambert (a cura di), Bergin & Garfi eld’s handbook of psy-chotherapy and behavior change (pp. 227-306), Wiley, New York.

Bond M., Banon E., Grenier M. (1998), Differential effects of interventions on the the-rapeutic alliance with patients with personality disorders, The Journal of Psychothe-rapy Practice and Research, 7, 301-318.

Bordin W. (1979), The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.

135


Brenner C. (1979), Working alliance, therapeutic alliance, and transference, Journal of the American Psychoanalytic Association, 27(Suppl.), 137-157.

Castonguay L.G., Constantino M.J., Holtforth M.G. (2006), The working alliance: Whe-re are we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 271-279.

Clemence A.J., Hilsenroth M.J., Ackerman S.J., Strassle C.G., Handler L. (2005), Facets of the therapeutic alliance and perceived progress in psychotherapy: Relationship between patient and therapist perspectives, Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 443-454.

Constantino M.J., Castonguay L.G., Schut A.J. (2002), The working alliance: A fl agship for the “scientist-practitioner” model in psychotherapy, in G.S. Tryon (a cura di), Counseling based on process research: Applying what we know (pp.81-131), Allyn & Bacon, New York.

Cooper A. (2008), Commentary on Greenson’s “The Working Alliance and the Transfe-rence Neurosis”, Psychoanalytic Quarterly, 77, 103-119.

Crits-Christoph P., Gibbons M.B.C. (2003), Research developments on the therapeutic alliance in psychodynamic psychotherapy, Psychoanalytic Inquiry, 23, 332-349.

Curtis H.C. (1979), The concept of the therapeutic alliance: Implications for the “wide-ning scope”, Journal of the American Psychoanalytic Association, 27(Suppl.), 159-192.

Despland J., de Roten Y., Despars J., Stigler M., Perry J.C. (2001), Contribution of pa-tient defence mechanisms and therapist interventions to the development of early therapeutic alliance in a brief psychodynamic investigation, Journal of Psychothe-rapy Practice and Research, 10, 155-164.

Eagle M., Wolitzky D.L. (1981), Therapeutic infl uences in dynamic psychotherapy: Overview and synthesis, in S. Slipp (a cura di), Curative factors in dynamic psycho-therapy (pp. 349-378), McGraw-Hill, New York.

Freud S. (1912a), The dynamics of transference, Standard Edition, 12, 97-108Freud S. (1912b), Recommendations of physicians practicing psycho-analysis, Stan-

dard Edition, 12, 109-120. Freud S. (1913), On beginning the treatment (Further recommendations on the techni-

que of psychoanalysis I), Standard Edition, 12, 121-144. Freud S. (1916-1917), Introductory lectures on psycho-analysis, Standard Edition, 15,

1-239.Gaston L., Marmar C.R., Thompson L.W., Gallagher D. (1988), Relation of patient

pretreatment characteristics to the therapeutic alliance in diverse psychotherapies, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 483-489.

Gibbons M.B.C., Crits-Christoph P., de la Cruz C., Barber J.P., Siqueland L., Gladis M. (2003), Pretreatment expectations, interpersonal functioning, and symptoms in the prediction of the therapeutic alliance across supportive-expressive psychotherapy and cognitive therapy, Psychotherapy Research, 13, 59-76.

Gilbert P., Leahy L. (a cura di) (2007), The therapeutic relationship in the cognitive behavioral therapies, Routledge, New York.

136

Capitolo 6

Gill M.M. (1994), Psychoanalysis in transition: A personal view, Analytic Press, Hilsda-le NJ- London.

Gitelson M. (1962), The curative factors in psycho-analysis: I: The fi rst phase of psycho-analysis, International Journal of Psychoanalysis, 43, 194-205.

Glover E. (1937), Symposium on the theory of the therapeutic results of psychoanalysis, International Journal of Psychoanalysis, 18, 125-132.

Goldberger M. (2008), Discussion of “The working alliance and the transference neu-rosis”, di Ralph R. Greenson, Psychoanalytic Quarterly, 77, 121-138.

Greenson R.R. (1965), The working alliance and the transference neurosis, Psychoa-nalytic Quarterly, 34, 155-181.

Greenson R.R. (1967), The technique and practice of psychoanalysis (Vol. 1), Interna-tional Universities Press, New York.

Greenson R.R., Wexler M. (1969), The non-transference relationship in the psychoa-nalytic situation, International Journal of Psychoanalysis, 50, 27-39.

Hatcher R.L., Barends A. (1996), Patients’ view of the alliance in psychotherapy: Explo-ratory factor analysis of three alliance measures, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1326-1336.

Hersoug A.G., Sexton H.C., HØglend P. (2002), Contribution of defensive functioning to the quality of working alliance and psychotherapy outcome, American Journal of Psychotherapy, 56, 539-554.

Horvath A.O., Bedi R.P. (2002), The alliance, in J.C. Norcross (a cura di), Psychothe-rapy relationships that work (pp. 37-70), Oxford University Press, New York.

Howard K.I., Kopta S.M., Krause M.S., Orlinsky D.E. (1986), The dose-effect rela-tionship in psychotherapy, American Psychologist, 41, 159-164.

Joyce A.S., Ogrodniczuk J.S., Piper W.E., McCallum M. (2003), The alliance as media-tor of expectancy effects in short-term individual therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 672-679.

Joyce A.S., Piper W.E. (1998), Expectancy, the therapeutic alliance, and treatment out-come in short-term individual psychotherapy, Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7, 236-248.

Kanzer M. (1975), The therapeutic and working alliances, International Journal of Psy-choanalytic Psychotherapy, 4, 48-68.

Kohut H. (1984), How does analysis cure?, University of Chicago Press, Chicago - Lon-don.

Luborsky L. (1976), Helping alliances of psychotherapy, in J.P. Claghorn (a cura di), Successful psychotherapy (pp. 92-116), Bruner/Mazel, New York.

Luborsky L. (1984), Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for suppor-tive-expressive treatment, Basic Books, New York.

Luborsky L. (1994), Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcome: Factors explaining the predictive success, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research, and practice (pp. 38-50), Wiley, Ox-ford.

137


Marcolino J.A.M., Iacoponi E. (2003), The early impact of therapeutic alliance in brief psychodynamic psychotherapy, Revista Brasileira de Psiquiatria, 25, 78-86.

Marmar C.R., Horowitz M.J., Weiss D.S., Marziali E. (1986), The development of the therapeutic alliance rating system, in L.S. Greenberg, W.M. Pinsof (a cura di), The psychotherapeutic process: A research handbook (pp. 367-390), Guilford Press, New York.

Marmar C.R., Weiss D.S., Gaston L. (1989), Toward the validation of the California Therapeutic Alliance Rating System, Psychological Assessment, 1, 46-52.

Martin D.J., Garske J.P., Davis K.M. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Marziali E. (1984), Three viewpoints on the therapeutic alliance: Similarities, differen-ces, and associations with psychotherapy outcome, Journal of Nervous and Mental Disease, 172, 417-423.

Meissner W.W. (2007), Therapeutic alliance: Themes and variations, Psychoanalytic Psychology, 24(2), 231-254.

Messer S.B., Abbass A.A. (2010), Evidence-based psychodynamic therapy with perso-nality disorders, in J. Magnavita (a cura di), Evidence-based treatment of personality dysfunction: Principles, methods, and processes (pp. 79-111), American Psycholo-gical Association, Washington, DC.


Nuetzel E.J., Larsen R.J., Prizmic Z. (2007), The dynamics of empirically derived factors in the therapeutic relationship, Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 1321-1353.

Piper W.E., Azim H.F.A., Joyce A.S., McCallum M. (1991), Transference interpretations, therapeutic alliance, and outcome in short-term individual psychotherapy, Psycho-therapy: Theory, Research, Practice, Training, 48, 946-953.

Piper W., Boroto D.R., Joyce A.S., McCallum M., Azim H.F.A. (1995), Pattern of allian-ce and outcome in short-term individual psychotherapy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 32, 639-647.

Puschner B., Wolf M., Kraft S. (2008), Helping alliance and outcome in psychotherapy: What predicts what in routine outpatient treatment?, Psychotherapy Research, 18, 167-178.

Richards A.D., Lynch A.A. (2008), The identity of psychoanalysis and psychoanalysts, Psychoanalytic Psychology, 25(2), 203-219.


Sandler J., Dare C., Holder A. (1992), The patient and the analyst: The basis of the psy-choanalytic process (2ª ed.), International Universities Press, Madison, CT.

Saunders S.M. (2000), Examining the relationship between the therapeutic bond and

138

Capitolo 6

the phases of treatment outcome, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trai-ning, 37, 206-218.

Siefert C.J., Hilsenroth M.J., Weinberger J., Blagys M.D., Ackerman S.J. (2006), The relationship of patient defensive functioning and alliance with therapist technique during short-term psychodynamic psychotherapy, Clinical Psychology and Psycho-therapy, 13, 20-33.

Stein M.H. (1981), The unobjectionable part of the transference, Journal of the Ameri-can Psychoanalytic Association, 29, 869-892.

Sterba R. (1934), The fate of the ego on analytic therapy, International Journal of Psy-cho-Analysis, 15, 117-126.

Stiles W.B., Agnew-Davies R., Hardy G.E., Barkham M., Shapiro D.A. (1998), Relations of the alliance with psychotherapy outcome: Findings in the Second Sheffi eld Psy-chotherapy Project, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 791-802.

Stone L. (1961), The psychoanalytic situation: An examination of its development and essential nature, International Universities Press, New York.

Strachey J. (1934), The nature of the therapeutic action of psycho-analysis, Internatio-nal Journal of Psycho-Analysis, 15, 127-159.

Strachey J. (1937), Symposium on the theory of the therapeutic result of psychoanalysis, International Journal of Psycho-Analysis, 18, 139-145.

Wallerstein R.S. (1986), Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy, Guilford Press, New York.

Wallerstein R.S. (2003), Psychoanalytic therapy research: Its coming of age, Psychoa-nalytic Inquiry, 23, 375-404.

Zetzel E.R. (1956), Current concepts of transference, International Journal of Psycho-Analysis, 37, 369-375.

Zetzel E.R. (1966), The analytic situation, in R.E. Litman (a cura di), Psychoanalysis in the Americas (pp. 86-106), International Universities Press, New York.

Zuroff D.C., Blatt S.J. (2006), The therapeutic relationship in the brief treatment of de-pression: Contributions to clinical improvement and enhanced adaptive capacities, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 130-140.

139

Freud, inizialmente, per trattare i sintomi utilizzò il metodo della suggestione di Breuer, ma presto vi rinunciò in quanto i risultati ottenuti non erano duraturi. Passò allora dall’“imporre qualcosa dall’alto” al tentativo di “tirar fuori qualcosa”, vale a dire le idee patogene che erano state represse e che alimentavano la resistenza al cambia-mento. La tecnica era complessa, così ammoniva, e richiedeva al medico di ridurre al minimo l’intrusione perché il paziente fosse libero di focalizzarsi principalmente sui propri processi mentali (Freud, 1904/1959, pp. 252-257). Rogers (1951) ha enfatizzato la relazione più che la tecnica e ha affermato che le tre componenti effi caci di ogni psicoterapia sono l’empatia, l’accettazione positiva incondizionata e la congruenza. Egli ha sollevato il velo della segretezza in psicoterapia registrando le sedute, aprendo la porta alla ricerca sul processo in terapia. Gli studi di Rogers (per es., 1954), oggi raramente citati, sono stati i primi a stabilire sul piano teoretico gli aspetti relazionali effi caci del trattamento così come infl uivano sull’esito. La ricerca successiva sulla rela-zione terapeutica ha tratto direttamente benefi cio dall’eredità di Rogers.

Nel 1965, dall’interno dell’ambiente psicoanalitico, Greenson fece una dichiarazio-ne sbalorditiva, affermando che un’alleanza di lavoro era altrettanto importante quanto lo era analizzare la nevrosi di transfert. Bordin (1979) è andato oltre, sostenendo che nelle terapie «l’effi cacia [è] in parte, se non interamente, una funzione della forza dell’alleanza» (p. 253). Egli ha defi nito l’alleanza come una collaborazione tra terapeu-ta e paziente mentre sono impegnati in una serie di compiti orientati al raggiungimento di obiettivi concordati; in tale processo, si sviluppa un legame che sostiene la capacità del paziente di sperimentare stati di speranza e fi ducia. Due task force dell’American Psychological Association (Norcross, Beutler, Levant, 2006, p. 5) hanno passato in ras-segna gli studi empirici sui legami tra aspetti selezionati della relazione terapeutica ed esito del trattamento. Numerose defi nizioni dell’alleanza e della relazione hanno mostrato di avere forti legami con l’esito. Le diverse defi nizioni hanno spinto Horvath (2006) a sollecitare una «defi nizione più chiara dell’alleanza; … un consenso sul le-game tra alleanza e altri elementi nella relazione terapeutica; [e] più chiaramente spe-cifi care il ruolo e la funzione dell’alleanza in fasi differenti del trattamento» (p. 258).

Considerato il potere dimostrato dall’alleanza di determinare l’esito, è sorprendente come, attualmente, nella pratica clinica si presume che sia la tecnica a spiegare il cam-biamento terapeutico. Editori, valutatori dei fi nanziamenti, certifi catori dei programmi

Una prospettiva interpersonale su alleanza e tecniche

nella terapia Lorna Smith Benjamin, Kenneth L. Critchfield

7

140

Capitolo 7

di formazione dell’American Psychological Association, nonché amministratori delle compagnie assicurative con potere decisionale su quali trattamenti ammettere al rim-borso, concordano tutti sul fatto che gli approcci di psicoterapia ammissibili debbano essere certifi cati circa la loro effi cacia secondo il paradigma del trattamento suppor-tato empiricamente (EST, empirically supported treatment). Una terapia, per potersi qualifi care come EST, deve rispondere ai seguenti standard: il metodo del trattamento (tecnica) deve essere dettagliato in modo suffi cientemente specifi co da poter essere insegnato attraverso un manuale; deve essere stato applicato a un problema specifi co (diagnosi, gruppo di sintomi) presso una specifi ca popolazione; deve dimostrasi supe-riore a un appropriato gruppo di confronto in un trial controllato randomizzato (RCT). I risultati dovrebbero essere replicati in più di un contesto (Chambless, Ollendick, 2001). In breve, i trattamenti effi caci sono classifi cati in base alla tecnica, e l’impatto della relazione è presente soltanto a livello implicito come fattore di supporto.

Sono stati pubblicati molti articoli critici sul paradigma EST (uno dei primi esempi, tuttora rilevante, è quello di Goldfried e Woolf, 1996). Nondimeno, ignorando l’evi-denza del fatto che l’alleanza terapeutica ha un legame diretto con l’esito, e che per quanto riguarda la tecnica della terapia spesso non sono stati stabiliti legami1, i “guar-diani” delle norme professionali hanno optato per il paradigma EST. Set manualizzati di tecniche terapeutiche che superano il p <.05 test in un trial controllato randomizza-to sono ritenuti agenti del cambiamento. È stato compiuto un tentativo di “manualiz-zare” la relazione terapeutica stessa (Crits-Christoph et al., 2006), ma ad oggi nessun manuale sul “relazionarsi in modo effi cace”2 ha raggiunto lo status di EST.

La credibilità del disegno EST si basa sul fatto che deriva dai protocolli medici utilizzati per sottoporre a verifi ca l’effi cacia dei farmaci. L’assunto di comparabilità tra una psicoterapia particolare e un farmaco particolare tralascia il fatto che negli studi sui farmaci la purezza del trattamento è garantita; non esiste niente di analogo nella maggior parte degli studi EST sulla psicoterapia. Inoltre, la letteratura mostra che, persino con il proliferare degli EST, esiste un consistente numero di pazienti che non hanno risposto a nessun trattamento, né EST, né di altro tipo. Tratteremo il caso di queste persone, note come resistenti al trattamento o non-responsive, più avanti in questo capitolo.

Per fortuna, recentemente si è notato un rinnovato interesse per il tema dell’ade-sione ai modelli di trattamento nella ricerca sulla psicoterapia. Perepletchikova, Hilt, Chereji e Kazdin (2009, p. 212) scrivono:

1 Crits-Christoph, Cooper e Luborsky (1988) hanno dato un buon inizio mostrando come l’accuratezza dell’interpretazione fosse associata all’esito nel trattamento psicodinamico. Tutta-via, Imber et al. (1990) hanno ottenuto risultati negativi in un ampio studio multi-sito su approcci differenti al trattamento fi nanziato dal National Institute of Mental Health. La scarsità di infor-mazioni relative alle associazioni tecnica-esito potrebbero essere in parte dovute ai regolamenti editoriali che limitano la pubblicazione di risultati negativi (Science News, 10 ottobre 2009).

2 Esiste un manuale di training genitore-fi gli che accenna alle abilità relazionali pertinenti alla terapia che includono: un ascolto rifl ettente, riconoscere e rispondere ai sentimenti del bambino, porre limiti terapeutici, costruire l’autostima nei bambini, strutturare le sedute con strumenti selezionati per l’apprendimento (Bratton, Landreth, Blackard, 2006).

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Una prospettiva interpersonale su alleanza e tecniche nella terapia

L’integrità del trattamento si riferisce all’implementazione degli interventi così come era nelle intenzioni. L’integrità del trattamento riveste un’importanza critica per la validità sperimentale e per trarre inferenze valide sulla relazione fra trattamento ed esito. Eppure, è un tema raramente affrontato in maniera adeguata nella ricerca in psicoterapia.

Anche Barber (2009) ha recentemente parlato della controversia che vede contrap-poste tecnica e alleanza, sottolineando la necessità di una comprensione migliore di ciò che determina il cambiamento in terapia. Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis e Siqueland (2009) rammentano ai ricercatori che la causa è identifi cata soltanto me-diante misure sequenziali e forniscono un’evidenza a sostegno della tesi secondo cui l’alleanza determina il cambiamento. La maggior parte delle persone mostra un sol-lievo immediato dal sintomo quando inizia la terapia; questo gruppo di ricercatori ha quindi adattato statisticamente delle misurazioni consecutive dell’alleanza per rilevare un eventuale precedente cambiamento nei sintomi. I punteggi adattati dell’alleanza risultavano predittivi del cambiamento susseguente dei sintomi indipendentemente dall’entusiasmo iniziale e dal sollievo dai sintomi che spesso si osserva all’inizio della terapia. Questo genere di modello potrebbe davvero essere il primo passo per indivi-duare meccanismi di cambiamento in psicoterapia.

STUDI INTERPERSONALI SULL’ALLEANZA

La presente rassegna sugli aspetti sociali interattivi dell’alleanza in terapia inizierà con uno sguardo sui risultati di ricerca tratti da misurazioni basate sull’analisi fattoriale. Seguirà una descrizione della Structural Analysis of Social Behavior (SASB; Benjamin, 1979, 1987, 1996) ed esempi del modo in cui la SASB fornisce descrizioni interperso-nali utili per affrontare i problemi nell’alleanza che insorgono durante il trattamento di individui con disturbi di personalità. In seguito, verrà esaminata una gamma di studi di ricerca basati sulla SASB. Infi ne, descriveremo la Terapia ricostruttiva interpersonale (TRI; Benjamin, 2003), che si è evoluta nei tre decenni di utilizzo dei metodi SASB nella pratica e nella ricerca. La TRI è un approccio integrato applicato con effi cacia nel trattamento di individui con comorbilità, spesso re-ospedalizzati, disfunzionali, con tendenze suicide (CORDS), che sono esclusi tramite screening dai protocolli EST per la non responsività, i livelli elevati di comorbilità, di pericolosità, per la severità della diagnosi (per es., l’abuso di droga e alcool spesso è escluso), nonché per le diffi coltà a rimanere nel protocollo di trattamento. Una panoramica sull’alleanza in relazione alla tecnica sarà seguita dall’esposizione di un esempio di rottura e riparazione in un caso complesso CORDS. Infi ne, sarà descritto il metodo da noi utilizzato per stabilire collegamenti tra integrità del trattamento ed esiti.

142

Capitolo 7

Studi interpersonali sull’alleanza in terapia attraversomisure derivate dall’analisi fattoriale

Nella letteratura di ricerca in ambito interpersonale, la personalità è generalmente defi nita in base a profi li derivati da analisi fattoriali di dati provenienti da popolazioni rappresentative. Alcuni esempi sono il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Hathaway et al., 2000) e il modello dei cinque-fattori (per es., Costa, McCrae, 1992), la cui affi dabilità e validità concorrente sono consolidate. Esiste una relativa letteratura interpersonale che si basa sul modello circomplesso, che era in origine un tentativo di semplifi care le descrizioni dell’analisi fattoriale. Quando le descrizioni della per-sonalità si riducono a due sole dimensioni, è facile tracciare un grafi co che colloca gli individui (oppure le variabili) nei due spazi sottostanti. Nella letteratura sulla ricer-ca interpersonale ci sono due modelli dimensionali che generalmente sono disegnati come un cerchio interpersonale (IPC; Freedman, Leary, Ossorio, Colfey, 1951; Leary, 1957). Le due dimensioni solitamente sono Amore vs. Odio sul piano orizzontale e Dominante vs. Sottomesso su quello verticale. Wiggins (1982) ha revisionato questi cerchi e le loro derivate offrendo una versione aggiornata dell’IPC, geometricamente “perfetta” (Wiggins, Trapnell, Phillips, 1988).

Attualmente, è di particolare interesse l’Inventory of Interpersonal Problems di Ho-rowitz (IIP, 1988), che traccia le risposte delle persone a una checklist di problemi inter-personali, soppesando i loro punteggi mediante zone di peso fattoriale che defi niscono le due dimensioni dell’IPC. La ricerca dimostra che gli individui con maggiori problemi interpersonali sono più propensi ad avere una scarsa alleanza (Pavio, Bahr, 1998). Al-cuni pazienti che hanno inizialmente alleanze più deboli (sottotipo freddo, distaccato) possono migliorare nel comportamento che attiene all’alleanza nel corso del tratta-mento (Hersoug, Hogland, Havik, von der Lippe, Monsen, 2009). Puschner, Bauer, Ho-rowitz e Kordy (2005) hanno studiato l’alleanza e l’IIP in 714 pazienti e riferiscono che

I problemi interpersonali erano prevalenti soprattutto negli ottanti “introverso”, “sot-tomesso”, “sfruttabile” ed “eccessivamente nutriente”. I problemi interpersonali ri-guardavano l’alleanza d’aiuto in vari modi: i pazienti dell’ottante “troppo ostile” riportavano un’alleanza d’aiuto iniziale relativamente scarsa, mentre i pazienti di quello “troppo amichevole” valutavano in modo più favorevole la relazione con il terapeuta. Tuttavia, i problemi interpersonali al momento della presa in carico non erano predittivi dell’alleanza terapeutica rilevata a distanza di un anno e mezzo. I risultati indicano che un’alleanza d’aiuto iniziale scarsa potrebbe cambiare segno durante il corso del trattamento (p. 415).

La ricerca che utilizza misure derivate dall’analisi fattoriale mostra in modo coeren-te che esistono caratteristiche di personalità del paziente e del terapeuta che possono interferire con l’alleanza, oppure accrescerla (Barber, 2009, p. 3). Le risultanze che si basano su questi metodi iniziano e terminano con risultati empirici. Inizialmente,

143


sono derivati dall’analisi fattoriale e sottoposti a verifi ca per la loro validità attraverso l’analisi fattoriale. Successivamente, le misure vengono correlate con le diagnosi, con i sintomi e/o con altre variabili. Per esempio, i fattori Gradevolezza, Apertura mentale ed Estroversione tratti dal modello dei cinque fattori sono associati a una buona alle-anza terapeutica (Coleman, 2006). Questi esempi di validità concorrente, anche se in molti casi hanno abbastanza senso a livello intuitivo, non hanno ancora fornito una prospettiva teorica integrata in grado di produrre costrutti verifi cabili capaci di distin-guere l’alleanza dalla tecnica o di spiegare i meccanismi del cambiamento.

Analisi strutturali del comportamento sociale

Il modello SASB è simile all’IPC, tranne per aver incluso una terza dimensione (focus) e un asse verticale che va dall’invischiamento (controllare/sottomettere) alla differenziazione (emancipare/differenziarsi) piuttosto che dal controllo alla sottomis-sione. La SASB può essere applicata a un’ampia gamma di pattern interpersonali e intrapsichici della relazione terapeutica, di fi gure amate del presente o del passato, o persino di allucinazioni (Benjamin, 1989). Una caratteristica centrale della TRI (Benja-min, 2003) è che i questionari SASB Intrex forniscono assessment operazionalizzati delle rappresentazioni interiorizzate, cioè dei modelli mentali che guidano l’interazio-ne, defi niti da Bowlby come “modelli operativi interni” (1977). Un sistema di codifi ca parallelo, a cura di un osservatore obiettivo, rende possibile il confronto fra i punteggi assegnati dal soggetto sui questionari SASB Intrex e le opinioni di un osservatore obiet-tivo all’interno dello stesso sistema metrico3. Gli item che valutano la SASB sono stati originariamente costruiti in base ai punteggi dimensionali del contenuto degli item, utilizzando campioni di valutatori ingenui. Quando i punteggi dimensionali dimo-stravano una corrispondenza del contenuto degli item con quanto ipotizzato, è stata sottoposta a verifi ca la validità degli item mediante un’analisi fattoriale in cui i soggetti applicavano gli item a se stessi. I vantaggi concettuali che derivano dall’utilizzare un metodo per creare gli item e un altro per sottoporne a verifi ca la validità, quando l’obiettivo è sondare la “natura della natura”, sono trattati in Benjamin (in stampa-a).

La versione del modello SASB a cluster denominati con una parola (cioè, semplifi -cati4) appare in tre sezioni indicate da tre stili di formattazione dei caratteri di stampa nella Figura 1. Questi tre domini rappresentano la dimensione della focalizzazione interazionale. I termini in grassetto riguardano l’azione transitiva diretta verso un’altra persona (focus sull’altro) e sono collegate a livello prototipico. I termini sottolinea-ti mostrano la reazione intransitiva all’altro (focus su di sé) e sono prototipicamente

3 I punteggi SASB vengono “processati” mediante un software disponibile presso l’University of Utah (email: [email protected]).

4 Esistono anche modelli con cluster descritti con due termini (Benjamin, 1987). In molte delle citazioni che seguiranno, è usata la versione a due parole. Il modello completo (Benjamin, 1979) fornisce una descrizione ancora più dettagliata dello spazio interpersonale rappresentato nella Figura 7.1.

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Capitolo 7

infantili. La parte in corsivo rappresenta ciò che Sullivan ha chiamato introiezione, e mostra l’azione transitiva rivolta verso l’interno (introietto).

Per ciascun tipo di focus, la dimensione orizzontale va dall’odio all’amore, evi-denziato nella Figura 7.1 come Attacco/Ritirarsi/Autoattacco sul lato sinistro e Amore Attivo/Amore Reattivo/Amore di Sé Attivo sul lato destro. La denominazione generale data alla dimensione orizzontale è Affi liazione. La denominazione generale per l’asse verticale è Interdipendenza. Per il focus assimilabile a quello genitoriale (transitivo), il range va da Controllare a Emancipare. Per il focus assimilabile a quello infantile (intransitivo), il range va da Sottomettere a Separare. Mentre l’IPC oppone il Control-lare al Sottomettere, la SASB oppone il Controllare all’Emancipare, come suggerito da Schaefer (1965). I punti abbinati al polo inferiore della dimensione verticale (Control-lare/Sottomettere) descrivono l’invischiamento, mentre i punti abbinati al polo supe-riore (Emancipare/Separare) descrivono la Differenziazione.

Figura 7.1. Modello di cluster SASB semplifi cato. La focalizzazione sull’altro, su di sé oppure sull’introietto è indicata rispettivamente in grassetto, sottolineato e corsivo. Tratto da Benjamin (1996). Copyright 1996, Guilford Press. Ristampato su autorizza-zione.

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Principi predittivi

Ciascun punto dato del modello è defi nito dalle tre dimensioni: focalizzazione, affi liazione, interdipendenza. Per esempio, la posizione Fiducia comprende una foca-lizzazione intransitiva su di sé che è per circa il 50% di Amore Reattivo e per il restante 50% di Sottomissione. Il suo vettore è (+4.5, -4.5) sulle scale a 9 punti utilizzate per il modello completo. I principi predittivi del modello SASB collegano ciascun punto con altri punti specifi ci tramite variazioni di segno della dimensione orizzontale e di quella verticale, così come gli spostamenti di focalizzazione. Non ci si aspetta che i principi predittivi si applichino in ogni situazione in quanto possono essere infl uenzati da altre variabili quali il genere, la fase evolutiva, il contesto sociale, e altre.

L’INTROIEZIONE

L’introiezione, mostrata con caratteri in corsivo nella Figura 7.1, descrive X che tratta il proprio Sé allo stesso modo in cui [X] è stato trattato. Se la madre Protegge Susie, probabilmente Susie introietterà il comportamento protettivo materno e attuerà l’Auto-proteggersi. Se la madre Ignora Susie, con più probabilità anche lei Trascurerà il proprio Sé.

SET COMPLEMENTARI

I set complementari descrivono le corrispondenze tra le persone X e Y. Sono rap-presentati nella Figura 7.1 da punti adiacenti in grassetto e sottolineati. Le coordinate per Complementi sono identiche nel segno e valutano gli assi dell’affi liazione e dell’in-terdipendenza, ma differiscono quanto a focalizzazione interazionale. Per esempio, il complemento di Fidarsi è Proteggersi. Se Susie si Fida di Ted e Ted Protegge Susie, si avrà una relazione complementare, rappresentata nel modello in una medesima collo-cazione spaziale. Ciascuna posizione è composta per circa il 50% di amichevolezza e per il 50% di invischiamento (+4.5, -4.5). Pur avendo un focus “differente”, si focaliz-zano entrambe sulla stessa persona. Per esempio, se Ted si focalizza su Susie, e Susie si focalizza su di sé, entrambi i focus sono su Susie. Il focus attentivo condiviso con le componenti corrispondenti su entrambi gli assi indica che coppie complementari è probabile che formino una diade stabile.

SOMIGLIANZE

La predittività riguardo alla somiglianza si hanno quando le persone X e Y mani-festano esattamente gli stessi pattern. Se Susie si Fida di sua sorella e sua sorella si

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Fida di lei, hanno una collocazione identica. La somiglianza è instabile al massimo grado; per esempio, se due persone mostrano entrambe una dipendenza amichevole, la relazione tende a essere instabile a meno che una delle due non si sposti al relativo complemento che è Proteggere.

OPPOSTI

Vi è uno stesso focus, ma sono invertiti i segni relativi alle dimensioni dell’affi lia-zione e dell’interdipendenza. Se Susie Biasima Ted, entrambi sono focalizzati su Ted, solo che Susie ha fatto uno switch all’esatto opposto dell’Affermare. Invece di ampliare l’autonomia amorevole (+4.5, +4.5), mette in atto un controllo ostile (-4.5, -4.5).

ANTITESI

Tutto quello che può essere cambiato, cambia attraverso le antitesi. Queste si dif-ferenziano per focus, affi liazione e interdipendenza; quindi, un’antitesi è l’opposto di un complemento. Per esempio, l’antitesi di Biasimare è Rivelare (focus sull’altro, -4.5, -4.5; focus su di sé, +4.5, +4.5). Secondo il principio dell’antitesi, se Susie Biasima Ted, l’antitesi è che Ted intraprenda un Rivelare: “Mi viene voglia di andare via, quando mi accusi di essere così terribile”. Questa risposta offre un’opportunità che può indurre Susie ad Affermare la sua prospettiva invece di continuare con un’escalation dell’at-tacco.

CODICI COMPLESSI

Una caratteristica utile della SASB, specialmente quando si lavora con disturbi gravi, è la sua capacità di decodifi care messaggi complessi. Tali messaggi non sono infrequenti in terapia, dove accade che i terapeuti inavvertitamente aggiungano una componente ostile in un messaggio apparentemente amichevole come: “Non potresti semplicemente fare il lavoro assegnato per casa?”, magari espresso in modo cordiale (Henry, Schacht, Strupp, 1990). In base al contesto potrebbe esserci semplicemente la parvenza di una domanda amichevole radicata in un’accusa implicita (Affermare + Biasimare).

SASB e obiettivi della terapia

L’origine del modello SASB è riconducibile al comportamento dei primati e il suo obiettivo è sondare la “natura della natura” (Benjamin, in stampa-a). La teoria evolu-

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zionista di Darwin si basa sul concetto di selezione naturale, e da tale prospettiva la “normalità” può essere defi nita da ciò che è adattivo per un animale che vive in bran-co. Richiamare l’attenzione sul ruolo del comportamento del gruppo fi nalizzato alla sopravvivenza spiega perché l’attaccamento è così potente nel dar forma al comporta-mento del primate umano. Una conseguenza dell’impegno teorico nel riconoscere la preminenza dell’attaccamento nel comportamento umano è che i comportamenti che rappresentano un obiettivo della terapia possono essere defi niti in termini qualitativi positivi legati alla sopravvivenza, piuttosto che in termini negativi e/o relativistici (vale a dire appellandosi a valutazioni/esperienze normative, dove la normalità è defi nita dall’assenza di “patologia”). Nella TRI, gli obiettivi terapeutici positivi sono descritti all’inizio del trattamento con “discorsi sugli obiettivi” utilizzando un linguaggio quo-tidiano. Il comportamento obiettivo della terapia (indicato sul lato destro della Figura 7.1) consiste in una condizione di base (baseline) di cordialità, moderato invischia-mento, moderata differenziazione ed equilibrio nella focalizzazione. Ci si aspetta che tali posizioni interpersonali amichevoli ed equilibrate siano accompagnate da affetti positivi; gli stili cognitivi corrispondenti sono funzionali. Sebbene i pattern degli obiet-tivi positivi siano predeterminati dal modello SASB in senso globale, le forme parti-colari vengono scelte da ciascun paziente come propria “immagine curativa”. Nella TRI, anche i comportamenti patologici sono elencati ed etichettati affi nché possano diminuire; sono defi niti dalle regioni ostili del modello SASB: un invischiamento o una differenziazione estremi (i poli dell’asse verticale), e da un focus sbilanciato. Inoltre, sono accompagnati da analoghi affetti spiacevoli e stili cognitivi disfunzionali.

Gli assunti sono supportati empiricamente dal fatto che condizioni di base amiche-voli sono approvate da campioni normali, mentre i pattern ostili sono più caratteristici di campioni composti di pazienti. L’ipotesi che estremi di invischiamento e di differen-ziazione caratterizzino anche la psicopatologia gode di un minore supporto empirico, ma “tiene” in alcuni contesti (Benjamin, Wamboldt, Critchfi eld, 2006).

Il modello SASB e gli studi sull’alleanza

Negli approcci alla terapia che si focalizzano sulle interazioni interpersonali può risultare diffi cile tracciare linee di demarcazione precise tra relazione, alleanza e tec-nica. Relazionarsi con abilità con i pazienti potrebbe essere considerato come una tecnica, in particolar modo se, per esempio, alcuni aspetti della relazione terapeuti-ca vengono assimilati nel concetto di sé del paziente. L’evidenza emersa dagli studi sul modello SASB suggerisce che la relazione terapeutica, inclusa l’alleanza, svolge un ruolo più centrale nel cambiamento che non semplicemente fornire le condizioni perché si verifi chi il cambiamento. La rilevanza generale della SASB negli studi sulla relazione all’interno della terapia è stata sottolineata da Rudy, McLemore e Gorsuch (1985), i quali hanno studiato 42 pazienti e 11 terapeuti riscontrando che «i punteggi SASB possono essere predittivi di almeno il 65% della varianza del progresso riferita,

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dando credito alle affermazioni che il “comportamento sociale rifl essivo” e “la rela-zione” sono determinanti importanti di alcuni aspetti dell’esito terapeutico» (p. 264).

CONTRIBUTO DEL PAZIENTE ALL’ALLEANZA

Amichevolezza del paziente. L’atteggiamento amichevole del paziente accresce l’alleanza. Coady e Marziali (1994) hanno osservato che i clienti che mostravano una maggiore amichevolezza durante le sedute secondo la codifi ca SASB, ricevevano pun-teggi sull’alleanza più elevati sia da parte del proprio terapeuta sia da parte dei giudici che valutavano l’alleanza. L’amichevolezza misurata dalla SASB può essere considera-ta parte del legame terapeutico; è anche un elemento necessario della collaborazione.

Ostilità auto-diretta del paziente. L’ostilità auto-diretta del paziente può avere ef-fetti distruttivi sull’alleanza. Dunkle e Friedlander (1996) hanno rilevato che l’ostilità auto-diretta (introietto del modello SASB) interferisce con l’alleanza, mentre il soste-gno sociale percepito e un ampio grado di sicurezza nell’attaccamento la accresce. I ricercatori affermano che l’effetto distruttivo dell’ostilità auto-diretta sembra essere par-ticolarmente forte per la componente dell’alleanza costituita dal legame, suggerendo quindi che aiutare i pazienti ad affrontare l’odio di sé potrebbe migliorare l’alleanza. L’ostilità del paziente all’interno del processo terapeutico può fare la sua comparsa anche in forme diverse in momenti differenti. Per esempio, nello studio di Dunkle e Friedlander (1996) è risultato che le azioni comportamentali di trincerarsi ed evitare (evitamento ostile) in una fase iniziale della terapia erano predittive di una scarsa alle-anza, mentre in una fase più avanzata della terapia erano associate a una scarsa allean-za le azioni comportamentali defi nite adombrarsi e pacifi carsi. Tale pattern suggerisce che l’alleanza può essere migliorata se il disimpegno del paziente è affrontato presto in terapia, mentre una compiacenza piena di risentimento potrebbe destare maggiori preoccupazioni in fasi successive del processo terapeutico.

Disturbi di personalità. Individui con disturbi di personalità (così come defi niti dal DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) spesso mettono a repentaglio l’al-leanza di lavoro. Per esempio, un individuo con disturbo schizotipico di personalità5 probabilmente sarà sensibile all’umiliazione e tenderà ad abbandonare la terapia per salvaguardarsi. Un paziente simile può essere arrabbiato, ma non è in grado di parlar-ne, né è propenso a farlo. Il terapeuta può diventare bersaglio di attribuzioni irrazionali che implicano la lettura del pensiero. Le persone con un disturbo passivo-aggressivo di personalità possono esprimere la richiesta di struttura nella terapia e mostrarsi d’ac-cordo, per poi opporvi resistenza (“Ho dimenticato”; “Ero troppo impegnato”; “Ero troppo sconvolto dalla seduta”; “Una volta a casa, non capivo più cosa dovevo fare”).

5 Questo è uno dei descrittori del caso illustrativo che sarà citato più avanti.

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Gli individui con un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità possono tentare di controllare il processo terapeutico in modi disadattivi. Per esempio, potrebbero essere esteriormente preoccupati di adeguarsi perfettamente alle procedure della terapia e prendere appunti su tutto quello che dice il terapeuta per essere sicuri di svolgerlo bene; tutto questo senza vivere l’esperienza né partecipare al processo terapeutico stesso6.

I codici SASB dei criteri per ciascuno dei disturbi di personalità contenuti nel DSM-IV, insieme alle storie relazionali prototipiche, forniscono delle descrizioni interper-sonali per ciascun disturbo (Benjamin, 1996). Questi pattern interpersonali possono richiamare l’attenzione dei clinici su probabili problemi relativi all’alleanza. Le descri-zioni basate sul modello SASB sono state confermate in un numero esiguo di studi di ricerca. Klein, Wonderlich e Crosby (2001) hanno stimato delle correlazioni parziali multiple tra scale dei disturbi di personalità e descrizioni dell’introietto del modello SASB (n = 366) e hanno riferito che: «Sebbene vi sia una qualche sovrapposizione fra categorie, la maggior parte di queste erano associate a pattern abbastanza caratteristici del concetto di sé. I disturbi inoltre formavano dei cluster che assumevano signifi cato lungo gli assi principali del modello interpersonale del concetto di sé elaborato dalla Benjamin» (p. 150).

Transfert. Le distorsioni nella percezione del comportamento del terapeuta o del processo terapeutico da parte del paziente possono interferire con l’alleanza. Connolly et al. (1996) hanno sottoposto a verifi ca l’idea psicoanalitica che i problemi di transfert dovrebbero essere al centro del trattamento. Lo strumento utilizzato è il QUAINT, un sistema di codifi ca che descrive le Tematiche Relazionali Confl ittuali Centrali (CCRT) in termini di Episodi Relazionali (ER). Il CCRT consiste di tre componenti: le risposte degli altri; le risposte del Sé; i desideri verso gli altri. Ciascun ER ha un profi lo espresso in termini di categorie quasi sempre rappresentate dai codici SASB. Connolly et al. hanno analizzato i profi li QUAINT di 35 pazienti descrivendo sia la relazione con il terapeuta sia quella con le persone menzionate nella narrativa della terapia. L’esistenza di numerosi cluster suggerisce che, per la maggior parte dei pazienti, occorreva più di un profi lo per descriverne le diverse modalità di relazionarsi. Per ogni persona, il pro-fi lo che descriveva la relazione con il terapeuta, «non rappresentava necessariamente il pattern più pervasivo». In altre parole, il transfert esiste, ma non rifl ette tutti i pattern relazionali del paziente. I problemi relazionali del paziente si estendono oltre i proble-mi transferali che fanno la loro comparsa nel processo terapeutico.

Discrepanze fra paziente e terapeuta nella visione del processo terapeutico. Le di-screpanze fra paziente e terapeuta nella visione del processo terapeutico segnalano dei problemi nell’alleanza. Hartkamp e Schmitz (1999) hanno utilizzato un’analisi sequenziale non lineare – mediante rating SASB in successione – dell’introietto di un

6 Questa modalità verrebbe descritta da un codice SASB complesso, Fiducia + Trincerarsi.

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paziente e della sua visione della relazione terapeutica; anche il terapeuta forniva un rating della relazione terapeutica. Nelle loro conclusioni, gli autori riportano, tra l’al-tro, la seguente affermazione:

Una divergenza tra terapeuta e paziente nella visione che riguarda la loro relazione terapeutica (…) potrebbe indicare che entrambe le parti hanno idee differenti su come dovrebbe “operare” o “funzionare” la relazione reciproca. Nel peggiore dei casi, il terapeuta (…) identifi ca la variabile dominante multivariata nella capacità del paziente di autosvelamento e di espressione dei suoi vissuti interiori» (p. 211).

Secondo la prospettiva che il paziente aveva del processo terapeutico, la variabile dominante era invece quella di fi darsi e affi darsi. Facendo delle ipotesi, sembra che il terapeuta non abbia prestato ascolto ai sentimenti di dipendenza del paziente (una ricerca di nutrimento complementare), e li abbia invece interpretati come una sempli-ce condivisione di sentimenti. Simili fraintendimenti possono interferire con l’alleanza terapeutica.

CONTRIBUTO DEL TERAPEUTA ALL’ALLEANZA

Amichevolezza del terapeuta. L’amichevolezza del terapeuta accresce l’alleanza. Dagli studi sul processo terapeutico generalmente emerge che le codifi che delle con-dizioni di base del terapeuta rifl ettono una focalizzazione amichevole sull’altro (Affer-mare e Proteggere), mentre i clienti assumono tipicamente la posizione complemen-tare della focalizzazione amichevole su di sé (Svelare e Fidarsi) (per es., Critchfi eld, Henry, Castonguay, Borkovec, 2007). L’atteggiamento amichevole di ciascun parte-cipante accresce la costruzione del legame e gli elementi collaborativi dell’alleanza terapeutica.

Ostilità del terapeuta. L’ostilità del terapeuta è deleteria per l’alleanza. Dunkle e Friedlander (1996) e Pavio e Bahr (1998) hanno mostrato che gli introietti ostili del te-rapeuta sono distruttivi per l’alleanza in generale e per il legame in particolare. Inoltre, l’ostilità nella storia interpersonale del terapeuta, misurata mediante questionari SASB, può trasmettersi al processo terapeutico e interferire con l’alleanza (Hilliard, Henry, Strupp, 2000). Questa idea trova ulteriore sostegno in uno studio che ha associato un esito scarso della terapia a una “complementarietà negativa”, la quale implica un com-portamento del terapeuta che combacia con l’ostilità del paziente piuttosto che uno che fornisce il suo opposto dell’amichevolezza (Henry, Schact, Strupp, 1986). Von der Lippe, Monsen, Ronnestad e Eilertsen (2008) hanno ottenuto lo stesso effetto in forma tardiva. Le correlazioni isolate hanno suggerito che i terapeuti di solito rispondevano all’ostilità del paziente con amichevolezza nell’immediato, per poi introdurre l’ostilità in scambi successivi all’interno della terapia. Gli autori affermano che tale approccio

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rifl ette un «clima terapeutico sottilmente ostile». Questi risultati supportano la necessi-tà che i terapeuti siano consapevoli delle proprie vulnerabilità e in grado di contenerle. La tendenza – fi n troppo comune – all’ostilità, minaccia sia l’alleanza terapeutica che l’esito.

Riparare le rotture dell’alleanza. La percezione di ostilità da parte del terapeuta è probabile che sia associata a una rottura7 nell’alleanza terapeutica. Safran e Muran (1996) hanno proposto un modello per riparare le rotture all’interno dell’alleanza te-rapeutica. Risposte intransitive neutre oppure ostili (identifi cate nella codifi ca SASB con mostrare deferenza & sottomettersi, adombrarsi & pacifi carsi, oppure trincerarsi & evitare) erano indicatori dell’inizio delle rotture8. In questi casi, il terapeuta dovreb-be: 1) far notare la rottura e invitare a parlarne; 2) verifi care quali sono i sentimenti suscitati dall’evento di rottura; 3) esplorare la reazione del paziente alla rottura; 4) aiutare il paziente a esprimere ciò che ha da dire in merito (anche se dovesse trattarsi di rabbia verso il terapeuta). Se il terapeuta convaliderà (cioè riconosce, accetta e supporta) la prospettiva del paziente, scusandosi se lo ritiene opportuno, è probabile che la frattura venga riparata e l’alleanza ripristinata. Ulteriori studi hanno confermato che questo metodo per mantenere l’alleanza ha caratteristiche generalizzabili (Muran et al., 2009)9.

Focalizzazione del terapeuta sul paziente. Si presuppone che i terapeuti siano foca-lizzati sul paziente. La dimensione del focus del modello SASB costituisce un aspetto molto importante ma spesso trascurato delle relazioni interpersonali. Generalmente, negli studi SASB sul processo terapeutico i terapeuti concentrano l’attenzione sui pa-zienti e i pazienti su se stessi. Coady e Marziali (1994) hanno dimostrato, in un cam-pione ridotto (n = 9), che l’alleanza diminuisce se avviene un’inversione di ruolo, vale a dire se il terapeuta si focalizza su di sé10. In un campione assai più grande (n = 42), Rudy, McLemore e Gorsuch (1985) hanno usato la SASB per valutare la visione che sia il terapeuta che il paziente avevano di sé e dell’altro, rilevando come «punteggi dati dai terapeuti ai pazienti come “d’aiuto o protettivi”, che suggeriscono l’esistenza di un’inversione di ruolo, fossero associati negativamente al miglioramento dei sintomi» (p. 264).

7 Si defi nisce una rottura come tale quando i pazienti riferiscono, dopo la seduta, di aver sperimentato tensione, problemi, fraintendimenti, confl itto o disaccordo. Le codifi che SASB di tali concetti includono tutte qualche forma di ostilità.

8 I codici al polo dell’ostilità estrema non sono mai stati ottenuti negli studi sulla psicoterapia basati sulla SASB.

9 Il SASB non è più utilizzato nella valutazione della riparazione dell’alleanza, ma il Wiscon-sin Personality Disorders Inventory (WISPI; Smith, Klein, Benjamin, 2003) è una misura dell’esi-to. Il WISPI si basa direttamente sui codici SASB (traduzioni interpersonali) delle descrizioni dei disturbi di personalità del DSM-IV (Benjamin, 1996).

10 È emersa una correlazione negativa fra autosvelamento ed espressione del terapeuta e alleanza.

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Controtransfert. Gli psicoanalisti riconoscono formalmente la possibilità che nel processo terapeutico possano emergere reazioni personali dei terapeuti. Tradizional-mente, la causa di questo problema era attribuita ad aspetti non completamente ana-lizzati nel terapeuta. Tuttavia, più di recente il controtransfert è stato considerato come una potenziale base appropriata cui attingere per dare feedback relativi all’impatto che il paziente ha sul terapeuta (per es., “Questo è ciò che rende le persone arrabbiate nei tuoi confronti”). Costruttivo o distruttivo, il controtransfert esiste. Hamilton e Kevlighan (2009, p. 312) hanno stabilito che i Temi Relazionali Confl ittuali Centrali (CCRT) dei terapeuti infl uiscono sul loro giudizio dei CCRT dei pazienti, specialmente per quanto riguarda la componente di desiderio. Questo trend veniva «moderato dall’esperienza terapeutica e dalla terapia personale».

Interazioni contesti e contingenze

Il contenuto della narrativa terapeutica rappresenta un contesto importante per in-terpretare il processo della terapia; per questo motivo gli studi SASB che analizzano congiuntamente il processo e il contenuto possono risultare particolarmente istruttivi. Karpiac e Benjamin (2004) forniscono un paradigma utile per prestare ascolto al con-tenuto della narrativa con riferimento alle componenti dell’alleanza: legame e focus sull’obiettivo della terapia. Gli autori identifi cano circostanze in cui il comportamento del terapeuta veniva codifi cato come Confermante e Comprensivo in un campione sottoposto a terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e in un altro campione cui era applicata la terapia dinamica a durata limitata (TLDP, Time Limited Dynamic Therapy; Strupp, Binder, 1984). Tutto quello che i clienti facevano dopo la rilevazione del te-rapeuta come confermante veniva classifi cato in una di sette categorie: interperso-nale-adattivo, interpersonale-disadattivo, interpersonale-neutrale, sintomo-adattivo, sintomo-disadattivo, sintomo-neutrale, e così via. In entrambi i gruppi i pazienti erano più propensi a continuare a parlare di un dato argomento dopo aver ricevuto una conferma a riguardo. Nella CBT, le conferme di comportamenti-obiettivo erano chia-ramente associate ad esiti migliori (riduzione del sintomo). Nella TLDP, la conferma di asserzioni adattive11 migliorava l’esito nella relazione con un altro signifi cativo, valutato al termine del trattamento e a 12 mesi dopo il trattamento. I dati mostrano che la conferma da parte del terapeuta rinforza qualunque cosa viene detta in quel momento. Quando le descrizioni di comportamenti-obiettivo sono seguite da frasi di conferma, l’esito migliora. Questo tipo di condizionamento operante può dipendere

11 I cambiamenti nel concetto di sé nella TDLP hanno mostrato un effetto di inversione ina-spettato: la conferma di asserzioni disadattive riguardanti l’altro signifi cativo era associata con migliori punteggi relativi all’introietto della SASB alla conclusione del trattamento. La differenza fra diverse terapie potrebbe dipendere dalla chiarezza nella defi nizione degli obiettivi. Una spiegazione alternativa è che potrebbe essere attribuibile al fatto che alcune persone si sentono meglio riguardo a se stesse se ricevono una convalida dopo essersi lamentate di qualcun altro, probabilmente del loro “altro signifi cativo”.

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dal legame terapeutico e costituire un meccanismo di cambiamento radicato nella relazione terapeutica.

Sulla base di osservazioni cliniche, Benjamin (1996) ha osservato che i pazienti quando si confrontano con un dilemma a volte dicono: “Che cosa direbbe o farebbe [nome del terapeuta]?”. Richiamando nella loro mente quanto discusso durante la tera-pia, sono in grado di attuare nuovi pattern di gestione di sé e comportamenti più adat-tivi. Analogamente, la teoria dell’introietto nella SASB, basata sulle idee di Sullivan, suggerisce che l’amichevolezza del terapeuta accresce l’amichevolezza del paziente verso se stesso. Quintana e Meara (1990) hanno documentato l’interiorizzazione del terapeuta chiedendo a 48 clienti di due centri di counseling di dare una valutazione della relazione terapeutica e dei propri introietti mediante i questionari SASB (nel for-mato esteso) all’inizio e alla fi ne di un trattamento breve, giungendo alla conclusione che i clienti interiorizzavano il modo in cui percepivano l’atteggiamento dei counselor nei loro confronti.

Sintesi degli studi SASB sull’alleanza

La rassegna effettuata ha permesso di individuare una serie di caratteristiche del paziente e del terapeuta, e aspetti delle interazioni fra terapeuta e paziente che in-fl uenzano l’alleanza e l’esito, in grado di spiegare una signifi cativa varianza dell’esito. I risultati si estendono oltre la tesi secondo cui l’alleanza semplicemente accresce la speranza e sostiene il lavoro pertinente ai compiti e agli obiettivi della terapia. I pattern nella relazione terapeutica possono fornire una base per costruire modelli operativi in-terni più effi caci di sé (introietto) e dell’altro (relazioni con altri signifi cativi). Dall’altra parte, concetti di sé e pattern relazionali ostili in pazienti e terapeuti possono interfe-rire con l’alleanza e l’esito.

TERAPIA RICOSTRUTTIVA INTERPERSONALE

Sebbene l’interiorizzazione degli aspetti positivi del terapeuta sia importante nel cambiamento terapeutico, per ottenere il massimo effetto occorre di più. Questo è particolarmente vero nel lavoro con pazienti caratterizzati da comorbilità, frequenti ricoveri, disfunzionalità e suicidalità (CORDS), che hanno già fallito nell’ottenere mi-glioramento in molteplici forme di terapie farmacologiche e di psicoterapia. La terapia interpersonale ricostruttiva (TRI) si è sviluppata a partire dalla teoria e dai risultati basa-ti sulla SASB applicati alla pratica clinica della Benjamin principalmente con individui con disturbi di personalità. La TRI è un approccio integrato che combina in modo espli-cito principi derivanti dalle psicoterapie: psicodinamica, cognitivo-comportamentale, centrata sul cliente e umanistico-esistenziale. Il suo metodo di formulazione del caso rifl ette una teoria della psicopatologia che si ispira in massima parte alla tesi secondo

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cui l’apprendimento sociale primario avviene soprattutto attraverso l’imitazione o il riprodurre il comportamento di altri amati, in maniera molto simile al modo in cui le informazioni sulla struttura e le funzioni biologiche sono trasmesse dalle generazioni mediante la copia del DNA. La TRI cerca esplicitamente di trattare il punto focale della patologia, proprio come la medicina interna adotta modalità per combattere un batterio che causa una particolare malattia infettiva. Nella TRI, il fattore psicopatogeno centrale è il Dono d’Amore (GOL, Gift of Love), che verrà di seguito descritto. I prin-cipi e i metodi di base della TRI sono illustrati in Benjamin (2003). Si possono trovare numerose recenti integrazioni sulla teoria e la pratica, di arricchimento a quanto qui presentato, in Benjamin (in stampa-b).

La formulazione dei casi nella TRI12

I sintomi presentati sono collegati ai pattern di personalità, che si sono sviluppati a loro volta nella relazione con altri signifi cativi. Il meccanismo di sviluppo dei pattern di personalità (in interazione con il temperamento) è l’imitazione, che si manifesta sot-to forma di uno o più dei tre processi di copia: sii come l’altro (identifi cazione), agisci come agivi con l’altro (sintesi), tratta te stesso come eri trattato dall’altro (introiezione). Per esempio, se un uomo vedeva suo padre criticare costantemente sua madre e oggi critica costantemente sua moglie, si è identifi cato con suo padre. Se invece compiace-va suo padre in tutto, serbando allo stesso tempo risentimento, e ora fa lo stesso con sua moglie, sta ricapitolando la relazione con suo padre. Se suo padre lo biasimava aspra-mente, e lui oggi biasima se stesso, ha introiettato la relazione con suo padre. Questo individuo sarà molto incline alla depressione, poiché continuerà a sentirsi deluso (se è critico verso tutto) oppure oppresso (se si sente criticato e comandato a bacchetta), impotente (di cambiare gli altri o di far sì che gli altri lo trattino diversamente) e critico verso se stesso. I processi di riproduzione rifl ettono i principi predittivi della SASB13 e hanno trovato sostegno nei dati relativi a popolazioni di pazienti esterni e ricoverati, correggendo le probabilità di base (Critchfi eld, Benjamin, 2008). Nella nostra popo-lazione CORDS, gli individui persisteranno nel processo disadattivo di riproduzione persino dopo averne visto i collegamenti e aver ricevuto insegnamenti sull’assertività. “Insight” e l’“insegnamento” non sono suffi cienti. La formulazione del caso fornisce una mappa; il viaggio dovrà essere intrapreso a livello esperienziale.

12 Kenneth Critchfi eld e Kathleen Levenick, hanno elaborato separatamente, insieme ai loro rispettivi allievi, delle formulazioni a partire da videoregistrazioni dell’intervista di consulta-zione della TRI. Le formulazioni riguardanti otto casi sono state poi messe a confronto circa l’accordo dei valutatori, sia nel caso singolo che tra di loro, in merito a: fi gure chiave, processo di riproduzione e collegamenti con i sintomi. Si è osservata una forte affi dabilità per ciascuna modalità di comparazione, con un range di accordo che andava dal 71% al 95% (Hawley, Critchfi eld, Dillinger, Benjamin, 2005).

13 L’identifi cazione rifl ette la similarità. La ricapitolazione spesso rifl ette la complementarie-tà. L’introiezione rimane così com’era.

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Secondo la TRI, la ragione per cui persistono simili pattern disadattivi e “irragione-voli” è riconducibile al fatto che sono sostenuti dal Dono d’Amore (GOL); rifl ettono la lealtà alle regole e ai valori delle rappresentazioni interiorizzate delle fi gure amate (i membri della famiglia primi fra tutti) la cui conferma e amore sono tuttora profonda-mente desiderati (per es., il padre nei precedenti esempi del processo di riproduzione). Tale persistenza si deve al fatto che i primati sono “programmati” per attaccarsi alle fi gure che sono loro vicine durante i primi anni, in cui si è vulnerabili. Il modellamento da parte di coloro nei cui confronti sperimentiamo l’attaccamento nella fase iniziale è potente e permanente, presumibilmente perché la ricerca della sicurezza e l’evita-mento della minaccia sono fondamentali per la sopravvivenza. La fi gura genitoriale ideale, descritta da Bowlby, fornisce una base sicura. Questa identifi cazione favorisce lo sviluppo del “Sé primigenio”, che corrisponde alle descrizioni della SASB di com-portamento normale e agli obiettivi della TRI già descritti. Bowlby ha osservato che una base sicura consente al bambino in evoluzione di avere il coraggio di uscir fuori ed esplorare il mondo e di sviluppare un Sé indipendente. Le descrizioni di Bowlby della «danza tra dipendenza e indipendenza» hanno trovato conferma negli esperimenti di laboratorio con scimmie Rhesus condotti da Harlow (1958). Se la fi gura genitoriale, base sicura per default, rappresenta anch’essa una minaccia, ne deriva una seria disre-golazione affettiva poiché i rifl essi deputati alla ricerca di sicurezza si confondono con rifl essi appropriati per situazioni di pericolo. L’effetto sul bambino abusato dai care-giver è che apprenderà a intravedere la sicurezza nella minaccia. Esempi di messaggi basati sulla minaccia sono: “Non fare meglio di tuo fratello” oppure “Vorrei che tu non fossi nato”. I bambini che ricevono messaggi di questo tipo si costruiscono l’idea di do-ver fallire, non esistere, e altre simili, in base al tipo di messaggio ricevuto. Cercare di compiacere le persone che sembrano volere il nostro male porta a un auto-sabotaggio non trattabile. La lealtà a regole e valori distruttivi nella speranza di essere fi nalmente amati dalla famiglia, invoca una “macchina del tempo” implicita che opera nella men-te arcaica per convincere il paziente che è possibile rivivere di nuovo l’infanzia, questa volta con tanto amore e sostegno per l’attualizzazione di sé.

La complessità nella personalità si rifl ette nei concetti della TRI di Lealista Regres-sivo (“rosso”) e di Collaboratore alla Crescita (“verde”). Il “rosso” rifl ette i pattern di auto-sabotaggio collegati, tramite i processi di riproduzione, a fi gure chiave per via del GOL. I pattern “rossi” includono ostilità, invischiamento/differenziazione estremi e/o un focus impreciso, che naturalmente sono correlati con i sintomi (Benjamin et al., 2006). I pattern “verdi” rifl ettono il Sé primigenio e trovano un equivalente negli affetti, comportamenti e cognizioni che sono obiettivo della terapia. Tutti, compresi i terapeuti, hanno processi di riproduzione, alcuni “rossi” e altri “verdi”. Le differenze tra normalità e patologia consistono in ciò che viene riprodotto.

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Capitolo 7

Il modello di trattamento TRI

Nella terapia TRI gli interventi sono descritti mediante un algoritmo centrale che ha le seguenti direttrici: veicolare un’empatia accurata; sostenere i pattern “verdi” più che quelli “rossi”; utilizzare la formulazione del caso; elicitare dettagli relativi a input, ri-sposta e impatto sul Sé; elicitare affetti, cognizioni e comportamenti paralleli associati con ciascun incidente di cui si discute; seguire cinque passi, cioè: 1) collaborazione, 2) apprendimento circa i pattern (la loro origine e la loro funzione), 3) blocco dei pattern disadattivi, 4) far leva sulla volontà di cambiamento, 5) insegnamento di nuovi pattern. La sfi da fi nale è lavorare nella direzione di una confrontazione rispetto all’impossibi-lità di rivivere l’infanzia “come sarebbe dovuta essere” e di vivere il lutto di tutte le relative perdite che derivano da scelte di vita compiute al servizio del GOL. La libertà dal passato dipende da una (amichevole) differenziazione (separazione) dalle rappre-sentazioni interiorizzate delle fi gure chiave connesse al GOL, la cui approvazione si cerca di ottenere mediante l’auto-sabotaggio. Il progresso dipende dal confrontarsi con nuovi modelli di relazione e dal “riprogrammare” i circuiti affettivi tramite costante pratica e pazienza.

Esempio di un caso nella TRI: Jenn

Il caso di Jenn, trattato nella nostra clinica TRI inizialmente da una trainee e suc-cessivamente da Kenneth L. Crutchfi eld (KLC), illustra le caratteristiche principali della TRI relative all’alleanza. È interessante notare come i punti relativi all’alleanza presenti in ciascuno degli studi passati in rassegna compaiono in questo caso in varie forme.

Problemi presentati

Jenn è una donna di 50 anni con un funzionamento di alto livello nella sua attività di direttrice di una casa di riposo. Nell’anno precedente a questa sua terza ospedaliz-zazione psichiatrica, ha dovuto affrontare un divorzio lungo e diffi cile. Ha sofferto di attacchi di panico, fl ashback di esperienze infantili traumatiche e depressione grave. Si è sentita profondamente umiliata e si accusava di essere “egoista”, inducendo suo marito ad andarsene, mentre allo stesso tempo era piena di rabbia verso le azioni “ingiuste” del coniuge. Un piano suicidario volto a “sistemare” la situazione trovava supporto nella credenza di Jenn che i suoi genitori deceduti la allettassero con pro-messe di sicurezza nella vita ultraterrena. Le diagnosi sull’Asse I riportate nella sua cartella includevano il disturbo bipolare e il disturbo post-traumatico da stress; inoltre, risultavano tramite lo SCID-II diagnosi di disturbo borderline, paranoide e schizotipico di personalità.

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Problemi presentati nel contesto della storia precoce di Jenn

L’infanzia di Jenn era dominata da abusi sessuali e fi sici ricorrenti, violenti e umi-lianti da parte dei suoi due fratelli maggiori. Riceveva minacce di essere uccisa se aves-se parlato, minacce accompagnate anche da azioni dimostrative, durante una delle quali era stata quasi sepolta viva. La scelta di Jenn fu quella di resistere e mantenere il silenzio. Suo padre spesso la umiliava, esprimendo prima lodi e ammirazione nei suoi confronti, per poi diventare sarcastico e prenderla in giro per averci creduto; diceva di lei che era “debole” e “non come i miei ragazzi”. La reazione di sua madre quando si lamentava degli abusi era semplicemente: “I maschi sono maschi”; sembrava in tal modo assecondare il trattamento degradante che suo padre le riservava. Jenn ricordò che piangeva ad alta voce nella sua stanza per ore, con la speranza che sua madre entrasse per chiederle cos’era che non andava e confortarla. Invece, la ignoravano oppure le chiedevano di prendersi cura dei fratelli minori. Avere propri bisogni e sen-timenti era segno di “egoismo” e di “cattiveria”; le coccole per lei erano una rarità. Aveva appreso che l’unica strada per ottenere l’accettazione era quella di essere “forte” e apparentemente indifferente all’abuso, alla trascuratezza e all’umiliazione. Jenn mise in pratica queste regole e questi valori scegliendo una professione dedicata al servizio e a prestare aiuto ad altri. Aveva avuto varie relazioni di lunga durata, con partner che avevano benefi ciato dei suoi servizi e delle sue cure. Il pattern messo in atto con il marito riassumeva una serie più lunga di pattern di asservimento a persone della sua infanzia che l’avevano sfruttata e criticata.

Il processo di riproduzione e il Dono d’Amore (GOL)

Il pattern di Jenn di servire maschi abusanti e sfruttatori è una sintesi della relazione con i suoi fratelli e con suo padre; la donna continua a vivere il pattern del biasimo in-troiettato per qualsiasi evento negativo, utilizzando un dialogo interno che riecheggia le parole usate dal padre e dai fratelli. Sua madre non accorreva in suo aiuto né dava consolazione, e ora Jenn trascura se stessa e non riconosce – ancor meno ascolta – i propri bisogni (introiezione dell’essere stata trascurata nella forma del trascurare se stessa). Si aspetta e fa in modo di essere trattata ingiustamente dai tribunali, non cer-cando assistenza legale. Seguendo nella sua mente le regole della sua famiglia, decide di essere un “servo” estremamente effi ciente che può essere usato e messo via fi nché non servirà di nuovo. Tutto questo è sostenuto dal desiderio conscio che, morendo, raggiungerà i suoi genitori e sarà fi nalmente da loro amata (GOL). Di tanto in tanto, quando ricorrono questi scenari, sperimenta un senso di panico, di esaurimento e si presentano pericolose tendenze suicidarie.

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Capitolo 7

Un avvio promettente al trattamento

Jenn iniziò il trattamento con una psicoterapeuta in formazione alla TRI che le offrì empatia e convalida. Si sviluppò un’alleanza terapeutica molto positiva, e Jenn cominciò a parlare di storie e sentimenti proibiti. Tale apertura la rese estremamente angosciata. Per tutti i pazienti della TRI, il pattern “rosso” punisce il rifi uto di obbedire alle vecchie regole14 e anche il fare cose positive e lo stare bene. Tale inclinazione compare in misura affi dabile nel dialogo interno e nell’azione volta a distruggere una terapia promettente. Quando tutto questo si verifi cò, la terapeuta ricorse alle tecniche della TRI per aiutare Jenn a scoprire come, dopo aver fatto sedute produttive, “sentiva” la voce di suo padre che la derideva dicendole che “era debole” e che “parlava trop-po”. Inoltre, dopo una buona seduta Jenn sentì dentro di sé la voce di sua madre che la induceva a lanciarsi fuori strada con l’automobile per ottenere fi nalmente sollievo nella vita ultraterrena. Con l’aiuto della terapeuta, Jenn cominciò a “controbattere” alle rappresentazioni interiorizzate materna e paterna. Quando riuscì a fare questo, cominciò a percepire la partecipazione nel processo terapeutico come sana (“verde”) piuttosto che “egoista” (“rosso”). Cominciò a pensare che era preferibile restare viva piuttosto che morire soltanto per raggiungere sua madre nell’aldilà. Si stava avvicinan-do come non mai al punto di accettare l’obiettivo della terapia, e cioè il recupero del suo Sé primigenio. Il trattamento aderiva al modello per l’utilizzo della formulazione del caso per aiutarla a smettere di auto-sabotarsi dopo il lavoro teso verso l’obiettivo di una vita positiva. La tecnica della messa in discussione del processo di riproduzione aiutò Jenn a ristrutturare la sua visione della propria famiglia e a intraprendere un lavo-ro di differenziazione. Poterono emergere i pattern di cura di sé, e diminuì la tendenza suicidaria. Dopo una serie di dialoghi interni post-terapia con la famiglia piena di rabbia nella sua mente, l’alleanza terapeutica si rafforzò sempre più, e Jenn sembrava trarre forza dalla base sicura che la terapia era venuta a costituire per lei. Stava introiet-tando le cure della terapeuta allo scopo di prendersi meglio cura di sé, incorporando la relazione terapeutica nella sua struttura psichica15.

Alcuni mesi dopo, Jenn riferì più dettagliatamente dell’abuso precoce subito dai suoi fratelli e di nuovo diventò estremamente angosciata ed emersero tendenze al sui-cidio. La frequenza delle sedute fu aumentata per accrescere la sicurezza della base terapeutica. Jenn e la terapeuta concordarono di smettere di parlare del trauma, poiché la riattivazione degli affetti non era ben controllata. Per motivi allora sconosciuti, Jenn cominciò a nascondere informazioni alla terapeuta e a chiamare invece delle hotline per la prevenzione del suicidio. Piuttosto che riconoscere l’evitamento (con l’impli-cazione che la terapeuta era percepita come impegnata ad Ignorare) e agire in modo

14 Questo fornisce una spiegazione al detto “Le cose peggioreranno prima di cominciare a migliorare”. Utilizzando le scale relative all’aderenza che rifl ettono l’interazione tra processo e contenuto, possiamo spiegare – e persino predire – gli alti e i bassi nei sintomi.

15 Gli indici di Jenn relativi al trattamento di sé (ottenuti mediante i questionari SASB Intrex) fornivano chiaramente sostegno a tale aspettativa.

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da riparare la rottura dell’alleanza, la terapeuta si focalizzò sulla gestione della crisi e sui contatti di salvaguardia. Seguirono due visite al pronto soccorso e un ricovero. La terapeuta era sopraffatta e frustrata. Jenn terminò la TRI unilateralmente, affermando che si sentiva poco sostenuta.

Dopo diverse settimane, Jenn telefonò alla clinica chiedendo di poter riprendere il trattamento. Dal momento che la terapeuta aveva deciso di lasciare la clinica, KLC incontrò Jenn per un colloquio esplorativo circa la possibilità di riprendere la terapia. Jenn spiegò che parlare del trauma non era un problema di per sé (nonostante la tema-tica fosse molto diffi cile per lei). Piuttosto, aveva avvertito che la sua terapeuta si era ritirata emotivamente dopo che avevano discusso dell’abuso in modo così concreto (confermando la predittività riguardo alla complementarietà, menzionata in preceden-za). La nostra ipotesi è che la terapeuta si fosse ritirata sottilmente, almeno in parte perché logorata dalle sedute aggiuntive e dal rischio elevato16. La terapeuta aveva ricevuto delle sedute di supervisione supplementari contemporaneamente all’aumento di sedute per Jenn; ciononostante, Jenn percepì un evitamento emozionale, come ci si poteva aspettare in base alla formulazione del suo caso. L’ostilità percepita (o rea-le) genera ostilità e l’esito peggiora, proprio come dimostra la ricerca. Jenn chiedeva comprensione e supporto su un argomento rispetto al quale, da bambina, le era stato espressamente negato l’ascolto. Le era stato proibito di piangere per l’abuso oltrag-gioso e per il dolore provato. Nel contesto delle sue minacce di suicidio, invece che all’ascolto e al sostegno di cui aveva bisogno era stato dato rilievo ai contratti sulla salvaguardia e ai limiti, e questo era stato percepito da Jenn come un ulteriore rifi uto. Inoltre, assumendosi una responsabilità eccessiva come sempre, Jenn pensò di aver ferito in qualche modo la sua terapeuta. In sintesi, Jenn era predisposta a percepire la terapeuta come d’accordo con la sua famiglia interiorizzata, e ciò aveva dato origine a un transfert negativo alla vecchia maniera, in piena regola (espresso nei termini della TRI, una sintesi).

Tale frattura avrebbe avuto meno probabilità di verifi carsi qualora, oltre ai contratti sulla salvaguardia, si fosse enfatizzata la regola della TRI: “Se le cose vanno male, la prima cosa da verifi care è la relazione terapeutica”. I codici SASB delle chiamate di disagio di Jenn alle linee telefoniche di sostegno della crisi e le visite ripetute al pronto soccorso indicavano che non stava ricevendo dalla TRI quello di cui aveva bisogno; l’esplorazione dei sentimenti di Jenn, e anche dei sentimenti della prima terapeuta in formazione nei confronti del processo terapeutico, probabilmente sarebbe stata utile. Questi interventi appropriati si sono verifi cati più tardi, quando KLC si incontrò con Jenn e riconobbe che non erano riusciti ad affrontare il tema dell’abuso e a parlarne, ed esplorò con lei i suoi sentimenti rispetto al processo terapeutico. Come avviene dopo la riparazione di una rottura, Jenn era pronta a riprendere la TRI, questa volta con KLC come terapeuta.

16 In realtà, la trainee teneva molto al caso in questione, e proprio questo potrebbe essere aggiunto al fattore del sovraccarico come spiegazione del perché si fosse sentita sopraffatta dalla mancanza di risposta ai comportamenti di gestione della crisi.

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Capitolo 7

Mentre la terapia procedeva, Jenn fece dei sogni in cui KLC agiva nello stesso modo della sua famiglia, ma parlarono di questi incidenti appena avvenivano, mantenendo l’alleanza e continuando a lavorare sulla differenziazione di Jenn dalla sua famiglia “nella sua mente” affi nché fosse libera di proseguire verso l’obiettivo di recupero del suo Sé primigenio. Finalmente, Jenn imparò a riconoscere le sue distorsioni riguardo alla relazione terapeutica e a mantenere l’alleanza senza ricevere l’input da parte di KLC. Di nuovo, la tecnica del lavorare con il processo di imitazione la aiutò a rima-nere obiettiva, sia nella sua lotta per fi darsi di KLC e distinguerlo dal suo ex-marito, sia nella lotta con altre fi gure traumatiche del suo passato. La funzione di KLC come base sicura è meglio esemplifi cata dal fatto che Jenn decise di portare con sé un “KLC immaginario” a un’udienza della sua lunga e complicata causa di divorzio. Immagina-re che lui fosse presente lì con lei la tranquillizzò moltissimo, e fu quindi molto abile nell’asserire se stessa e i suoi bisogni! Continuò anche a lavorare per differenziarsi dai ruoli distruttivi della “famiglia nella sua mente”. Fece delle conversazioni immagina-rie con suo padre, con la tecnica delle “due sedie”, riuscendo ora a dar voce al suo “Sé primigenio”. Questo processo di elaborazione con l’immaginario, come sempre, assunse un aspetto molto reale, tanto che nel bel mezzo di questo stesso annunciò: «Lui non fa come te». KLC replicò: «Certo che no», facendole indirettamente ricorda-re l’avversione del pattern “rosso” verso il progresso e la speranza, e il dialogo andò avanti. Lentamente, si avvicinò al compito cruciale di modifi care la speranza che le interazioni con la sua famiglia avrebbero potuto essere differenti (GOL). Tale processo era accompagnato da un sentimento profondo di lutto nel realizzare che la sua famiglia non l’avrebbe mai amata e quanto avesse pagato caro il prezzo delle sue scelte di vita fi no a quel momento, a causa della lealtà ai vecchi ruoli. Mentre cominciava via via ad accettare queste verità non-lineari e tuttavia inoppugnabili, Jenn prese a focalizzarsi ancor di più su una maggiore cura verso di sé nel presente e sull’affrontare i problemi attuali, utilizzando i nuovi comportamenti-obiettivo della terapia. Acquisì una mag-giore capacità di resistere alla “chiamata del rosso” a regredire e incrementò i suoi sforzi tesi a prediligere nuovi pattern nelle amicizie. Cominciò a frequentare un uomo molto gentile. L’ultima fase della TRI, quella dell’apprendimento di nuovi pattern, era in atto. Sarebbero seguiti molti attacchi “rossi”, cosa che avviene sempre. Se paziente e terapeuta si mantengono entrambi saldi a difesa del Sé primigenio, può aver luogo un cambiamento profondo (Benjamin, in stampa-b).

Alleanza e tecnica

La defi nizione di alleanza di Bordin può coprire tutti i trattamenti dei disturbi men-tali, inclusa la terapia farmacologica. Infatti, persino il gruppo placebo nel National Institute of Mental Health Collaborative Study of Depression ha ottenuto un effetto signifi cativo alleanza/esito (Krupnick et al., 1996). Riepilogando: se esiste un’alleanza di lavoro, paziente e terapeuta si accordano sui problemi da risolvere, sugli obiettivi da

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raggiungere e sulle procedure da utilizzare per raggiungere gli obiettivi prefi ssati. Nel processo si sviluppa un legame. Se in tutte le varie forme di terapia si instaura un’alle-anza di questo tipo, allora la tecnica potrebbe differenziare le terapie principalmente in base alle descrizioni dell’obiettivo, alle procedure usate per raggiungerlo e ai mecca-nismi che spiegano in che modo le tecniche raggiungono l’obiettivo. In un trattamento farmacologico, l’obiettivo è l’alleviamento del sintomo, e paziente e medico colla-borano per identifi care e somministrare le medicine più adatte nei dosaggi ottimali. Nella CBT, il paziente cercherà il sollievo dal sintomo e collaborerà con il terapeuta nell’apprendere ed esercitare stili cognitivi più adattivi. Il meccanismo si comprende in una certa misura partendo dall’assunto che infl uisce su cognizioni parallele; se quindi si modifi cano deliberatamente le cognizioni si possono modifi care gli affetti collegati (depressione, ansia, rabbia). Nella TRI, l’obiettivo è sviluppare comportamenti di at-taccamento ottimali che riducono i sintomi. Il metodo implica la trasformazione dei modelli operativi interni che confermano l’auto-sabotaggio in modelli che forniscono sostegno al Sé primigenio. I questionari SASB e le codifi che del processo e del conte-nuto delle sedute sono di importanza cruciale per valutare i cambiamenti nei modelli operativi interni in relazione ai cambiamenti che avvengono durante le sedute e a quelli riferiti nella vita di tutti i giorni.

I meccanismi di cambiamento, secondo la TRI, hanno inizio con l’ipotesi che la patologia insorge quando i processi di riproduzione si associano a dei sintomi e sono mantenuti dalla fedeltà a rappresentazioni interiorizzate dei caregiver che sono fonte sia di sicurezza che di minaccia. L’auto-sabotaggio è evidente in quanto il paziente cerca di ottenere sicurezza compiacendo i ruoli e i valori percepiti nella sua base non-sicura. Gli studi SASB passati prima in rassegna hanno mostrato che l’introiezione e l’imitazione17 delle interazioni con il terapeuta danno un contribuito signifi cativo all’alleanza e all’esito. La teoria della TRI interpreterà il risultato in termini di lega-me terapeutico che accresce l’attaccamento (l’alleanza e l’esito) perché fornisce un modello benevolo per costruire una nuova base sicura costituita da rappresentazioni interiorizzate di relazioni normative. Gli effetti dell’assunzione di questo modello più benigno possono essere chiamati “impatto strutturale dell’alleanza”. Ciò avviene in modo naturale, indipendentemente dal fatto che se ne discuta durante la terapia. L’im-patto strutturale dell’alleanza probabilmente è transteorico, anche se alcuni approcci terapeutici massimizzano l’effetto più di altri. Per esempio, considerando l’essere uma-no come animale che vive in branco, è molto probabile che i trattamenti di gruppo bengestiti possano avere un ampio impatto strutturale, instaurando mediante l’alleanza un potente introietto benevolo del “gruppo”.

Come in altre terapie, nella TRI l’alleanza supporta la disponibilità ad impegnarsi nella terapia ed esercita l’impatto strutturale appena descritto; inoltre, le tecniche del-la TRI insegnano modalità di comportamento e di gestione degli affetti, nonché stili cognitivi adattivi. Se il sostegno di questo nuovo apprendimento con l’aggiunta di un

17 Probabilmente sono coinvolti processi di riproduzione aggiuntivi. Con la SASB potrebbero essere misurati nei vari tipi di terapia.

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Capitolo 7

cambiamento strutturale derivante dall’alleanza è suffi ciente, tanto meglio. Se non è abbastanza effi cace – cosa che accade sempre con i nostri pazienti CORDS – occorre qualcosa di più. In questo caso assumono un’importanza particolare i fattori più spe-cifi ci associati alla tecnica della TRI (l’uso di interventi che riguardano il processo di riproduzione e i GOL che sostengono i pattern patologici, tratti dalla formulazione del caso). I meccanismi del cambiamento sono intrinseci alla tecnica, che consiste nell’af-frontare in maniera consistente la motivazione (GOL) che alimenta i comportamenti di auto-sabotaggio, i quali interferiscono attivamente con il nuovo apprendimento. La tecnica della TRI si focalizza costantemente sul compito teso alla liberazione da desi-deri che si basano sul passato e che sostengono l’auto-sabotaggio, così come il bisogno di mantenere una visione dei comportamenti-obiettivo del trattamento. Il progresso di Jenn nella TRI illustra in modo chiaro quanto è diffi cile il passaggio dai desideri antichi ai nuovi obiettivi. Mentre emergeva il cambiamento positivo, le lealtà “rosse” cerca-vano di distruggere l’alleanza terapeutica. Le sedute buone regolarmente elicitavano attacchi rivolti a lei, al terapeuta e alla terapia; questa evenienza può essere chiamata “frattura dinamica”, per mettere in rilievo il fatto che deriva dai processi interni “rossi” che reagiscono al miglioramento e per distinguerlo da una rottura (come descritto da Safran e Muran) derivante da un errore del terapeuta (per es., fraintendimento oppure un aspetto “rosso” del terapeuta che compare sotto forma di ostilità velata). Una rottura dinamica viene riparata se il terapeuta ricorre a una delle seguenti modalità: fornire una base adeguatamente sicura; usare la tecnica della TRI per motivare una presa di distanza da lealtà antiche, ricordando al paziente la base interpersonale delle istruzio-ni che inducono all’auto-distruttività; riattivare la visione personale che il paziente ha dell’obiettivo “verde”; soprattutto, elicitare una collaborazione nell’impostare contro-strategie concrete, realistiche, effi caci agli attacchi “rossi”. Nuovi diagrammi di fl usso che riguardano tecniche volte a favorire la prevalenza degli aspetti “verdi” nella lotta con quelli “rossi” si trovano in Benjamin (in stampa-b).

Efficacia della TRI

Per ragioni sia pratiche che ideologiche, prediligiamo la ricerca intensiva sull’effi -cacia in campioni ridotti che implica defi nizioni affi dabili degli ingredienti presumi-bilmente attivi del modello di trattamento e del loro legame con i progressi. Abbiamo creato una scala dell’adesione che valuta ciascun elemento dell’algoritmo centrale della TRI utilizzando ounti di appoggio comportamentali che vanno dall’estremo ne-gativo di violazioni eccezionali all’estremità positiva che descrive una piena imple-mentazione degli elementi che sono oggetto di valutazione (Critchfi eld, Davis, Gunn, Benjamin, 2008). La capacità di identifi care in modo chiaro gli errori e di correggere gli interventi, mettendoli in relazione direttamente al cambiamento nel sintomo (come nel caso di Jenn), è di vitale importanza per una scienza della psicoterapia valida. Uno studio pilota di sette casi di disturbi di personalità resistenti al trattamento condotto

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nella nostra clinica TRI ha evidenziato una correlazione signifi cativa fra progresso con il Dono d’Amore (una parte importante dell’adesione) e un cambiamento residualizza-to nei sintomi. Un esame separato delle scale con una diversa campionatura dei casi suggerisce che la collaborazione e il far leva sul desiderio di cambiamento (mediante l’utilizzo dei concetti relativi al GOL) contribuiscono in massimo grado al positivo completamento della terapia (vs. il drop-out) in pazienti con disturbi gravi di persona-lità ed elevata comorbilità, che hanno storie lunghe, ben documentate, di numerosi trattamenti che hanno prodotto un cambiamento scarso o nullo.

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4a Ed.), American Psychiatric Association, Washington, DC.


Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Christoph P., Gladis L., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(6), 1027-1032.

Benjamin L.S. (1979), Structural analysis of differentiation failure, Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes, 42, 1-23.

Benjamin L.S. (1987), Use of the SASB dimensional model to develop treatment plans for personality disorders: I. Narcissism, Journal of Personality Disorders, 1, 43-70.

Benjamin L.S. (1989), Is chronicity a function of the relationship between the person and the auditory hallucination?, Schizophrenia Bulletin, 15, 291-310.

Benjamin L.S. (1996), Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders, Guilford Press, New York.

Benjamin L.S. (2003), Interpersonal reconstructive therapy: Promoting change in non-responders, Guilford Press, New York (ediz. economica 2006, con sottotitolo An integrative personality based treatment for complex cases).

Benjamin L.S. (in stampa-a), SASB and the nature of nature, in S. Strack, L. Horowitz (a cura di), Handbook on interpersonal psychology: Theory, research, assessment, and therapeutic interventions, Wiley, New York.

Benjamin L.S. (in stampa-b), Interpersonal Reconstructive Therapy (IRT) for anger, anxiety and depression, American Psychological Association, Washington, DC.

Benjamin L.S., Wamboldt M.Z., Critchfi eld K.L. (2006), Defi ning relational disorders and identifying their connections to Axes I and II, in S.R.H. Beach, M. Wamboldt, N. Kaslow, R.E. Heyman, M.E. First, L.E. Underwood, D. Reiss (a cura di), Relatio-nal processes and DSM-V: Neuroscience, assessment, prevention and intervention, American Psychiatric Association, Washington, DC.

Bordin E.S. (1979), The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy, Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.

164

Capitolo 7

Bowlby J. (1977), The making and breaking of affectional bonds, British Journal of Psy-chiatry, 130, 201-210.

Bratton S.C., Landreth G.L., Kellam T., Blackard S.R. (2006), Child-Parent Relationship Therapy (CPRT) treatment manual: A 10-session fi lial therapy model for training parents, Routledge/Taylor & Francis, New York.

Chambless D.L., Crits-Christoph P. (2006), What should be validated?, in J.C. Norcross, L.E. Beutler, R.F. Levant (a cura di), Evidence-based practices in mental health: De-bate and dialogue on the fundamental questions, American Psychological Associa-tion, Washington, DC.

Chambless D.L., Ollendick T.H. (2001), Empirically supported psychological interven-tions: Controversies and evidence, Annual Review of Psychology, 52, 685-716

Coady N.F., Marziali E. (1994), The association between global and specifi c measures of the therapeutic relationship, Psychotherapy, 31, 17-27.

Coleman D. (2006), Client personality, working alliance and outcome: A pilot study, Social Work in Mental Health, 4, 83-98.

Connolly M.B., Crits-Christoph P., Demorest A., Azarian K., Muenz L., Chittams J. (1996), Varieties of transference patterns in psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1213-1221.

Costa P.T., McCrae R.R. (1992), Normal personality assessment in clinical practice: The NEO-5 Inventory, Psychological Assessment, 4, 5-13.

Critchfi eld K.L., Benjamin L.S. (2008), Internalized representations of early interper-sonal experience and adult relationships: A test of copy process theory in clinical and nonclinical populations, Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 71, 71-92.

Critchfi eld K.L., Davis M.J., Gunn H.E., Benjamin L.S. (2008), Measuring therapist adherence in Interpersonal Constructive Therapy (IRT): Conceptual framework, re-liability, and validity, Poster presentato all’International Society for Psychotherapy Research, Giugno 2008, Barcellona.

Critchfi eld K.L., Henry W.P., Castonguay L.G., Borkovec T.D. (2007), Interpersonal process and outcome in variants of cognitive-behavioral psychotherapy, Journal of Clinical Psychology, 63(1), 31-51.

Crits-Christoph P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Christoph K., Narducci J., Scham-berger M., Gallop R. (2006), Can therapists be trained to improve their alliances?: A pilot study of Alliance Fostering Therapy, Psychotherapy Research, 13, 268-281.

Crits-Christoph P., Cooper A., Luborsky L. (1988), The accuracy of therapists’ inter-pretations and the outcome of dynamic psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490-495.

Dunkle J.H., Friedlander M.L. (1996), Contribution of therapist experience and perso-nal characteristics to the working alliance, Journal of Consulting Psychology, 43, 456-460.

Freedman M.B., Leary T.F., Ossorio A.G., Coffey H.S. (1951), The interpersonal dimen-sions of personality, Journal of Personality, 20, 143-161.

165


Freud S. (1904/1959), On psychotherapy, Reprinted in Sigmund Freud Collected Pa-pers, Volume 1, Basic Books, New York.

Goldfried M.R., Woolf B.E. (1996), Psychotherapy practice and research: Repairing a strained alliance, American Psychologist, 51, 1007-1016.

Greenson R.R. (1965), The working alliance and the transference neurosis, Psychoa-nalytic Quarterly, 34, 155-179.

Hamilton J., Kevlighan D.M. (2009), Therapists’ projection: The effects of therapists’ relationship themes on their formulation of clients’ relationship episodes, Psycho-therapy Research, 19, 312-322.

Harlow H.F. (1958), The nature of love, American Psychologist, 13, 673-685. Hartkamp H., Schmitz H. (1999), Structures of introject and case study of inpatient

psychotherapy therapist-patient interaction in a single case study of inpatient psy-chotherapy, Psychotherapy Research, 9, 199-215.

Hathaway S.R., McKinley J.C., Meehl P.E., Drake L.E., Welsh G.S., MacAndrew C., et al. (a cura di) (2000), Basic sources of the MMPI-2, University of Minnesota Press, Minneapolis.

Hawley N., Critchfi eld K.L., Dillinger R.J., Benjamin L.S. (2005), Case formulation in Interpersonal Reconstructive Therapy: Using SASB and copy process theory to re-liably track repeating interpersonal themes, presentato all’International Society for Psychotherapy Research, Toronto.


Henry W.P. Hoglend P., Havik O., von der Lippe A., Monsen J. (2009), Therapist cha-racteristics infl uencing the quality of alliance in long-term psychotherapy, Clinical Psychology and Psychotherapy, 216, 100-110.

Hilliard R.B., Henry W.P., Strupp H.H. (2000), An interpersonal model of psychothe-rapy: Linking patient and therapist developmental history, therapeutic process and types of outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 125-133.

Horowitz L.M. (1988), Inventory of Interpersonal Problems: Psychometric properties and clinical applications, Journal of Clinical and Consulting Psychology, 56, 885-892.

Horvath A. (2006), The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 258-263.

Imber S.D., Pilkonis P.A., Sotsky S.M., Elkin I., Watkins J.T., Collins J.F., et al. (1990), Mode-specifi c effects among 3 treatments for depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 352-359.

Karpiak C.P., Benjamin L.S. (2004), Therapist affi rmation and the process and outcome of psychotherapy: Two sequential analytic studies, Journal of Clinical Psychology, 60, 659-679.

Klein M.H., Wonderlich S.A., Crosby R. (2001), Self-concept correlates of the persona-lity disorders, Journal of Personality Disorders, 15, 150-156.

166

Capitolo 7

Krupnick J.L., Sotsky S.M., Simmens S., Moyer J., Elkin I., Watkins J., et al. (1996), The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Col-laborative Research program, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 532-539.

Leary T. (1957), Interpersonal diagnosis of personality: A functional theory and metho-dology for personality evaluation, Ronald Press, New York.

Luborsky L. (1984), Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for suppor-tive-expressive treatment, Basic Books, New York.

Muran J.C., Safran J.D., Gorman B.S., Samstag L.W., Eubanks-Carter C., Winston A. (2009), The relationship of early alliance ruptures and their resolution to process and outcome in three limited-time psychotherapies for personality disorders, Psy-chotherapy Theory, Research, Practice, Training, 46, 233-248.

Norcross J.C., Beutler L.E., Levant R.F. (a cura di) (2006), Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions, American Psy-chological Association, Washington, DC.

Pavio S.C., Bahr L.E. (1998), Interpersonal problems, working alliance, and outcome in short-term experiential therapy, Psychotherapy Research, 8, 392-407.

Perepletchikova F., Hilt L.M., Chereji E., Kazdin A.E. (2009), Barriers to implementing treatment integrity procedures: Survey of treatment outcome researchers, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 212-218.

Puschner B., Baue S., Horowitz L.M., Kordy H. (2005), The relationship between in-terpersonal problems and the helping alliance, Journal of Clinical Psychology, 61, 415-429.

Quintana S.M., Meara N.M. (1990), Internalization of therapeutic relationships in short-term psychotherapy, Journal of Counseling Psychology, 37, 123-130.

Rogers C.R. (1951), Client-centered therapy, Riverside Press, Cambridge, MA. Rogers C.R., Dymond R.F. (a cura di) (1954), Personality and psychotherapy change,

University of Chicago Press, Chicago. Rudy J.P., McLemore C.W., Gorsuch R.L. (1985), Interpersonal behavior and thera-

peutic progress: therapists and clients rate themselves and each other, Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes, 48, 264-281.


Schaefer E.S. (1965), Confi gurational analysis of children’s reports of parent behavior, Journal of Consulting Psychology, 29, 552-557.

Smith L.T., Klein M.H., Benjamin L.S. (2003), Validation of the Wisconsin Personality Disorders Inventory-IV with the SCID-II, Journal of Personality Disorders, 17, 173-187.

Strupp H.H., Binder J.L. (1984), Psychotherapy in a New Key: A Guide to Time-Limited Dynamic Psychotherapy, Basic Books, New York.

Sullivan H.S. (1953), The interpersonal theory of psychiatry, Norton, New York.

167


von der Lippe A.L., Monsen J.T., Ronnestad M.H., Eilertsen D.E. (2008), Treatment fai-lure in psychotherapy: The pull of hostility, Psychotherapy Research, 18, 420-432.

Wiggins J.S. (1982), Circumplex models of interpersonal behavior in clinical psycho-logy, in P.C. Kendall, J.N. Butcher (a cura di), Handbook of research methods in clinical psychology, Wiley, New York.

Wiggins J.S., Trapnell P., Phillips N. (1988), Psychometric and geometric characteristics of the Revised Interpersonal Adjective Scales (IAS-R), Multivariate Behavioral Rese-arch, 23, 517-530.

169

La natura e il ruolo della relazione terapeutica nelle terapie cognitive e comporta-mentali (CTB) sono stati oggetto di ampia trattazione e di dibattito. Benché i terapeuti cognitivo-comportamentali abbiano fi n dall’inizio riconosciuto l’importanza della re-lazione terapeutica nel processo di cambiamento, solo recentemente questa ha rice-vuto un’attenzione considerevole nella letteratura di ricerca sulla CBT, nella forma del costrutto operazionalizzato di alleanza. Pur avendo le proprie radici nella psicoterapia psicodinamica, l’alleanza è attualmente considerata una parte integrante di quasi tutte le psicoterapie, inclusa la CBT. Generalmente considerata fattore comune transteorico, è stata defi nita “la quintessenza della variabile integrativa” (Wolfe, Goldfried, 1988). Mentre il dibattito è in corso, specialmente riguardo al ruolo causale dell’alleanza rispetto agli esiti nella sintomatologia (cfr. Barber, 2009; Barber, Connolly Gibbons, Hearon, 2006; DeRubeis, Brotman, Gibbons, 2005), l’alleanza è giunta a occupare un posto preminente negli scritti empirici, teorici e clinici. Scopo primario di questo capitolo è esplorare l’evoluzione del costrutto di alleanza e le sue determinanti nella letteratura della CBT.

Le terapie cognitive e comportamentali (e i trattamenti che sono fortemente infl uen-zati da tali approcci) si focalizzano sulla riduzione diretta dei sintomi psicopatologici, in base all’assunto secondo cui la terapia dovrebbe fornire ai clienti abilità di coping (cosa che, in effetti, una buona terapia fa) per metterli in condizioni di affrontare la vita quotidiana in assenza del terapeuta (Barber, DeRubeis, 1989; Castonguay, Newman, Borkovec, Grosse Holforth, Maramba, 2005). Le CBT sono state sviluppate per trattare numerosi disturbi quali depressione, fobie, disturbo di panico e agorafobia, disturbo post-traumatico da stress, disturbo di ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, di-sturbo bipolare, disturbi dell’alimentazione, disturbo borderline di personalità, abuso di sostanze (si veda Barlow, 2008). Inoltre, le terapie cognitive e comportamentali si sono ampiamente diffuse, come orientamento teorico, tra i professionisti nella pratica clinica (Norcross, Karpiak, Santoro, 2005). Molte CBT sono empiricamente supportate (Nathan, Gorman, 2002), in quanto rifl ettono le prospettive epistemologiche e l’effi ca-cia storicamente dimostrata di queste terapie nell’istituire, incoraggiare e affi darsi alla ricerca scientifi ca.

È interessante notare che il fatto che le terapie cognitive e comportamentali siano

L’alleanza terapeutica nella terapia cognitivo-comportamentale Louis G. Castonguay, Michael J. Constantino,

Andrew A. McAleavey, Marvin R. Goldfried

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Capitolo 8

fondate sull’apprendimento e sul condizionamento può essere il motivo principale per cui, nella maggior parte di questi trattamenti, la relazione terapeutica è rimasta a lungo un fattore scarsamente riconosciuto. Sebbene i pionieri della terapia del comportamen-to abbiano messo in rilievo l’importanza della relazione, molti la descrivono esclusiva-mente come un contesto all’interno del quale può aver luogo l’apprendimento. Come ipotizzato da Wilson ed Evans (1977), la «“relazione” non può essere facilmente defi -nita dal punto di vista operativo, a differenza delle contingenze dell’attenzione sociale che si possono non soltanto defi nire e misurare, ma anche alterare, modifi cando con esse il comportamento del cliente» (p. 545). All’interno di questo paradigma, assu-me signifi cato il fatto che le tecniche della CBT abbiano tradizionalmente ricevuto la maggior parte dell’attenzione, tenendo presente che è occorso del tempo per opera-zionalizzare la relazione e sottoporla a una manipolazione sperimentale. Dopo aver preso atto dell’evidenza empirica a sostegno dell’operazionalizzazione e della validità della misurazione della relazione, così come del suo legame con l’esito nelle CBT, gli esponenti di questo approccio si sono mostrati più disponibili ad accettare l’alleanza come fattore del trattamento potenzialmente forte di per sé.

Nel seguito di questo capitolo, vedremo come è stata considerata l’alleanza nelle terapie cognitive e comportamentali dal punto di vista storico, teorico ed empirico. Innanzitutto, descriveremo quale può essere considerato l’approccio “tradizionale”, comportamentale, cognitivo e cognitivo-comportamentale, alla relazione: vale a dire, le qualità della relazione evidenziate dai pionieri della CBT come Wolpe, Goldfried e Davison, Wilson e Beck, i quali distinguono la relazione cognitivo-comportamentale dalle altre. Successivamente, esploreremo i modi in cui la CBT ha favorito e mantenuto questa relazione ideale, specifi ca di tale orientamento. Prenderemo poi in esame i vari elementi di evidenza empirica relativi al ruolo dell’alleanza nelle terapie cognitive e comportamentali (così come viene messa in pratica), e presenteremo alcune conclu-sioni sul modo in cui viene utilizzata oggi la relazione all’interno di queste terapie. Infi ne, esamineremo come gli sviluppi all’interno delle terapie cognitive e comporta-mentali abbiano portato a modi diversi di concettualizzare e utilizzare l’alleanza.

NATURA E FUNZIONE DELL’ALLEANZA NELLE TERAPIE COGNITIVE E COMPORTAMENTALI

Quando negli anni ’50 e ’60 si stava sviluppando la terapia del comportamento, era scarsa l’evidenza empirica a sostegno dell’effi cacia delle variabili legate alla rela-zione, a eccezione dei costrutti rogersiani dell’empatia, del calore e della genuinità del terapeuta (Rogers, 1951, 1957). Tuttavia, data la sostanziale infl uenza esercitata dal lavoro di Rogers, i primi teorici di orientamento comportamentale hanno riconosciuto l’importanza clinica di tali qualità relazionali persino nella terapia del comportamen-to, spesso attribuendo direttamente il merito di questi contributi ad altri orientamenti. Wolpe (1958), ad esempio, ha osservato che molti dei suoi clienti, che sembravano

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L’alleanza terapeutica nella terapia cognitivo-comportamentale

gradirlo all’inizio della terapia, mostravano un miglioramento visibile prima che fosse-ro utilizzati i metodi specifi ci del trattamento.

Successivamente, in uno dei primi capitoli interamente dedicati alla relazione te-rapeutica da una prospettiva cognitivo-comportamentale Goldfried e Davison (1976) hanno fatto la seguente coraggiosa affermazione: «Qualsiasi terapeuta comportamen-tale che ritiene che i principi dell’apprendimento e dell’infl uenza sociale sono tutto ciò che si deve conoscere per produrre il cambiamento nel comportamento ha perso il con-tatto con la realtà clinica» (p. 55); e ancora: «un terapeuta comportamentale veramente abile (…) interagisce con il suo cliente in modo caldo ed empatico» (p. 56). Analoga-mente, Brady ha sostenuto che il terapeuta dovrebbe cercare di essere percepito come un «essere umano onesto, affi dabile e corretto, con validi valori sociali ed etici» (Brady et al., 1980). Anche Beck, Rush, Shaw ed Emery (1979), nel descrivere un approccio cognitivo alla terapia, hanno messo in evidenza la similitudine fra orientamenti, osser-vando che «le terapie cognitive e comportamentali probabilmente necessitano della stessa atmosfera terapeutica sottile che è stata descritta esplicitamente nell’ambito della terapia psicodinamica» (p. 50). Inoltre, considerano il calore, l’empatia accurata e la genuinità come caratteristiche importanti dei terapeuti cognitivisti e comportamentali.

Le affermazioni e le citazioni appena descritte sono tipiche del modo in cui la re-lazione erta trattata dai terapeuti comportamentali inizialmente (e spesso anche oggi): brevi descrizioni di relazioni calde senza un’esplicita elaborazione o descrizione par-ticolareggiata, probabilmente dovute al fatto che le terapie cognitive e comportamen-tali storicamente hanno considerato l’alleanza come una variabile “non specifi ca”, vale a dire un fattore non tecnico, non strumentale ed essenzialmente interpersonale, ausiliario rispetto alle variabili specifi che (le procedure tecniche) che producono effet-tivamente il cambiamento (Castonguay, 1993). Sono famose le conclusioni di Wolpe e Lazarus (1966), in base alle quali la relazione emotiva positiva di un cliente nei con-fronti di un terapeuta innescherebbe una «inibizione reciproca non-specifi ca», inten-dendo con questo che la presenza del terapeuta riduce l’ansia e quindi facilita lo scopo della desensibilizzazione specifi ca tramite le tecniche comportamentali. I fattori non-specifi ci, che tradizionalmente includono l’effetto placebo, le caratteristiche della do-manda, la suggestione, l’empatia, l’aspettativa e il rapport, per un certo periodo sono state trattate in letteratura come variabili non defi nite (e forse non defi nibili), con effetti presumibilmente positivi, ma in qualche maniera tangenziali rispetto alla terapia.

Tuttavia, in linea con le basi epistemologiche della CBT, Wilson ed Evans (1977) hanno tentato di esaminare le parti costitutive della relazione terapeutica. Ispirandosi alla teoria sociale cognitiva di Bandura (1969), hanno proposto un’operazionalizza-zione della relazione nella terapia comportamentale sofi sticata e ricca di sfumature:

I processi di infl uenza sociale quali persuasione, aspettativa, cambiamento di atteg-giamento e attrazione interpersonale, sono aspetti integranti della modifi cazione del comportamento sinora concepita. All’interno di tale contesto allargato, i processi di infl uenzamento reciproco, che defi niscono la relazione terapeuta-cliente, sono

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Capitolo 8

ritenuti della massima importanza nella comprensione e nell’uso effi cace dei metodi di trattamento comportamentali (Wilson, Evans, 1977, p. 546).

Secondo questi autori, la relazione non è un effetto diffuso, ma un amalgama di molti fattori diversi considerati endemici dalla teoria dell’apprendimento sociale; la relazione offre un rinforzo sociale, elicita il comportamento del cliente nella seduta, accresce l’infl uenza del terapeuta migliorandone l’attrattiva sul cliente, consente al terapeuta di svolgere la funzione di modello di ruolo e promuove le aspettative tera-peutiche.

Dunque le CBT, per lunga tradizione, riconoscono le variabili legate alla relazione che apportano un contributo signifi cativo al processo terapeutico, e in genere condi-vidono le defi nizioni di relazione con altri orientamenti. Ovviamente, nelle terapie cognitive e comportamentali l’alleanza si differenzia (almeno dal punto di vista della teoria) per alcuni aspetti dalle tipologie di alleanza proprie di altri orientamenti. La distinzione principale è relativa al fatto che nella CBT l’alleanza pone l’accento sulla collaborazione e sul lavoro di squadra in misura superiore rispetto ad altre terapie, specialmente quelle meno direttive (Raue, Goldfried, 1994). Il modello di «empirismo collaborativo» è tipico soprattutto della terapia cognitiva (Beck et al., 1979, p. 6) all’in-terno della quale continua a occupare una posizione centrale (per es., Young, Rygh, Weinberger, Beck, 2008). Inoltre, esponenti di recenti terapie comportamentali (per es., Dimidjian, Martell, Addis, Herman-Dunn, 2008) e cognitivo-comportamentali (per es., Fairburn, Cooper, Shafran, Wilson, 2008; Turk, Heimberg, Magee, 2008) utilizzano ampiamente il costrutto di relazione collaborativa. All’interno di una relazione colla-borativa, clienti e terapeuti lavorano insieme con l’intento di individuare i problemi centrali dei clienti per trovare possibili soluzioni. Nonostante i terapeuti di tutti gli orientamenti cerchino di individuare i problemi centrali dei clienti, in alcuni tratta-menti il senso di collaborazione è evitato. Per esempio, dalla prospettiva della terapia della Gestalt, Perls, Hefferline e Goodman (1977), affermano decisamente: «Noi im-pieghiamo un metodo di argomentare che a prima vista può sembrare ingiusto, e che tuttavia è inevitabile» (p. 286). Nella terapia centrata sul cliente, la teoria attribuisce il potere di cambiare al cliente (Rogers, 1951). Per contro, nel descrivere l’empirismo (che cerca di superare le percezioni distorte e andare verso un’osservazione verifi ca-bile), Beck et al. (1979) hanno utilizzato l’analogia dei due scienziati che, dovendo lavorare insieme, si dividono i compiti: uno fornisce i “dati grezzi” e l’altro guida i quesiti della ricerca.

Un’altra importante differenza circa il modo in cui le CBT e altri orientamen-ti hanno considerato l’alleanza, riguarda il ruolo che si ritiene giochi questo fattore nel processo di cambiamento. In particolare, al pari di molte terapie direttive, quelle cognitivo-comportamentali si occupano principalmente di tecniche specifi che di quel particolare orientamento, che possono produrre di per sé il cambiamento in modo dimostrabile. Pertanto, l’alleanza è stata generalmente ritenuta un fattore che facilita l’utilizzo di tecniche specifi che e l’adesione ad esse, e non come meccanismo di cam-

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biamento in se stesso. Scopo principale della relazione terapeutica è dunque facilitare il coinvolgimento in tecniche terapeutiche specifi che, e una relazione collaborativa risponde perfettamente a questo scopo. In parole semplici, i terapeuti cognitivisti e comportamentali hanno generalmente considerato l’alleanza come un fattore di cam-biamento terapeutico necessario, ma non suffi ciente (Beck et a., 1979; DeRubeis et al., 2005; Friedberg, Gorman, 2007; Wolpe, Lazarus, 1966).

Per illustrare questa posizione, Raue e Goldfried (1994) hanno usato una metafora particolarmente evocativa:

Dal punto di vista cognitivo-comportamentale, l’alleanza gioca un ruolo importan-te nel processo di cambiamento, tanto quanto è necessaria l’anestesia durante un intervento chirurgico. L’applicazione di determinate procedure chirurgiche richiede un livello adeguato e appropriato di anestesia. Si ha molta cura nel garantire che abbia avuto luogo un’anestesia effi cace prima di iniziare l’operazione. Quando l’in-tervento è in corso, la preoccupazione primaria è l’implementazione effi cace delle procedure chirurgiche: ragione principale per cui il paziente è entrato nel setting di trattamento (p. 135).

Così come l’anestetico non ha un valore di per sé, ma in quanto consente al chi-rurgo di eseguire procedure complesse fi nalizzate direttamente a migliorare la salute del paziente, l’alleanza consente al terapeuta di utilizzare gli interventi tecnici della CBT (per es., identifi cazione dei pensieri automatici, ricerca di attribuzioni alternati-ve, desensibilizzazione sistematica). Linehan (1993) riprende questo pensiero in un trattamento di terapia cognitivo-comportamentale più moderno (la terapia dialettico-comportamentale; DBT): «Non può esser fatto molto nella DBT prima che si sviluppi una relazione [forte e positiva]» (p. 98; si veda anche la trattazione ulteriore sulla relazione nella DBT di seguito).

SVILUPPARE E MANTENERE UN’ALLEANZA TERAPEUTICA:OBIETTIVI E TECNICHE NELLA CBT

Come già detto, le ragioni per cui i terapeuti della CBT cercano di stabilire una relazione positiva con i loro clienti sono essenzialmente due: primo, in quanto una relazione forte porta un benefi cio indiretto per il fatto di offrire un contesto facilitante per le tecniche specifi che; secondo, perché la relazione può essere usata in modo più o meno diretto come veicolo per promuovere l’apprendimento terapeutico, per esempio attraverso la risposta empatica come strumento di rinforzo sociale (Krasner, 1962). Queste due funzioni basilari hanno portato allo sviluppo di metodologie che potrebbero favorire un’alleanza più forte.

Beck et al. (1979), facendo eco ad appelli precedenti provenienti dall’ambiente della terapia del comportamento (per es., Goldfried, Davison, 1976), hanno messo in

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Capitolo 8

evidenza le variabili legate alla relazione, quali la fi ducia di base e il rapport, che oggi sono ampiamente apprezzate nelle terapie cognitivo-comportamentali. La fi ducia di base implica che il cliente abbia fi ducia nel fatto che il terapeuta agisce nel migliore interesse del cliente stesso. Il rapport è defi nito come un’esperienza interattiva fra te-rapeuta e cliente caratterizzata da uno scambio sicuro, che fa sentire a proprio agio, sensibile ed empatico. È stato affermato che alcuni trattamenti con particolari popo-lazioni possono richiedere, per essere effi caci, fi ducia e rapport in modo diverso. Ad esempio, Hembree, Rauch e Foa (2003) hanno osservato che nella terapia di esposizio-ne prolungata (PE, prolonged exposure) con vittime di trauma, la fi ducia costituisce un elemento assolutamente essenziale della relazione terapeutica a causa della diffi coltà e della natura angosciosa del processo di esposizione prolungata. Linehan (1993) ha sostenuto che una buona relazione, che prevede un rapport elevato, sia essenziale nel trattamento di clienti con disturbo borderline di personalità, poiché si tratta di individui che possono essere incapaci di utilizzare pienamente qualsiasi altra forma di rinforzo per attuare un cambiamento nel comportamento.

Inoltre, Beck et al. (1979) hanno argomentato che utilizzare in modo collabora-tivo le tecniche cognitivo-comportamentali favorisce di per sé la costruzione della relazione ed è positivo per il trattamento. Obiettivo principale dell’utilizzo di tecni-che specifi che della CBT in modo collaborativo è accrescere nei clienti le aspettati-ve di successo nel cambiamento comportamentale. A questo proposito, diversi autori (per es., Goldfried, Davison, 1976; Wilson, Evans, 1977) hanno ribadito l’importanza che il terapeuta spieghi chiaramente il rationale, la struttura del trattamento e la con-cettualizzazione del caso al fi ne di comunicare una comprensione dei problemi del cliente e dei modi in cui possono essere collegati a soluzioni plausibili. In un certo senso, ciò che gli autori suggeriscono (e che l’esperienza clinica spesso fa emergere) è che focalizzando sui compiti e sugli obiettivi della terapia e utilizzando le tecniche cognitivo-comportamentali studiate per produrre il cambiamento, il terapeuta riesce a sviluppare una solida alleanza di lavoro senza spendere il tempo prezioso della seduta esplicitamente dedicato “solo” alla relazione. Queste variabili inerenti alla relazione possono essere viste come operanti un’azione di manipolazione diretta su vari fattori comuni del trattamento – in particolare come suggerito da Frank (1961), circa il fornire un “mito” che colleghi la causa di un problema con una possibile soluzione – così come di incoraggiamento delle aspettative di cambiamento nei clienti.

Come in qualsiasi altra forma di terapia, anche nelle CBT si verifi cano problemi che riguardano lo sviluppo e il mantenimento di un’alleanza. Simili rotture dell’alleanza possono verifi carsi in varie forme e livelli di gravità. Per esempio, i clienti possono non avere fi ducia nel terapeuta, mancare regolarmente alle sedute, discutere o mostrare un netto disaccordo con il terapeuta, e così via (si veda Samstag, Safran, Muran, 2004). Molte prospettive tradizionali (per es., Beck et al., 1979; Goldfried, Davison, 1976) sui problemi relazionali nelle CBT prevedono essenzialmente due opzioni, che partono entrambe dall’assunto secondo il quale la diffi coltà potrà essere meglio affrontata fo-calizzandosi sui problemi del cliente: la prima è cercare di identifi care i sintomi del

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cliente (per es., pensieri automatici disadattivi o pattern di evitamento) che contribui-scono all’impasse e lavorare direttamente su di essi con le tecniche tipiche della CBT; la seconda, tentare di ottenere nuovamente l’impegno del cliente nel trattamento inter-venendo direttamente sulle sue aspettative circa il successo della terapia. La seconda opzione viene realizzata nella CBT reiterando il rationale dell’approccio, fornendo un arco temporale realistico per i conseguimenti della terapia, sfi dando le aspettative del cliente con un empirismo collaborativo razionale. Queste modalità tradizionali di af-frontare i problemi che riguardano la relazione sono comuni nella letteratura sulla CBT (per es., J. S. Beck, 1995). È stato inoltre notato che i problemi in terapia possono sor-gere a causa di fattori non legati al cliente, ma al terapeuta, oppure alla tecnica (quali, una diagnosi o una concettualizzazione inappropriata, un’applicazione incompetente delle procedure terapeutiche, ecc.). Come vedremo in seguito, i terapeuti cognitivisti e comportamentali sono stati spesso incoraggiati a riconsiderare le loro formulazioni dei casi e le assunzioni che riguardano il cliente quando avvengono delle rotture nell’alle-anza (per es., Goldfried, Davison, 1976; Persons, 1989). Dunque, le tecniche standard della CBT possono essere usate per affrontare direttamente la relazione e, infatti, sono state utilizzate in tal senso per molti anni.

EVIDENZA EMPIRICA PER L’ALLEANZA NELLE TERAPIECOGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Come già notato, nelle terapie cognitivo-comportamentali la relazione è stata spes-so concettualizzata come un fattore secondario che contribuisce al cambiamento te-rapeutico incrementando l’infl uenza sociale, infondendo nel cliente la speranza di cambiamento e offrendo un contesto all’interno del quale utilizzare le tecniche. Sot-tolineando il primato delle tecniche nel produrre il miglioramento, alcuni clinici della CBT sostengono che l’alleanza è una conseguenza della buona tecnica terapeutica piuttosto che elemento costitutivo del processo terapeutico effi cace (per es., DeRubeis et al., 2005). Tuttavia, fi n dall’inizio, l’evidenza empirica ha mostrato come la relazio-ne terapeutica possa essere utilizzata in modi differenti e possa avere maggior potere di generare il cambiamento rispetto a quanto affermato dalle teorie storiche della CBT.

Breger e McGaugh (1965) hanno effettuato un’analisi dettagliata degli studi di casi riferiti da terapeuti relativi a trattamenti comportamentali, trovando molte più simili-tudini fra terapia comportamentale e terapia psicodinamica di quanto non fosse gene-ralmente riconosciuto a quel tempo. Le variabili relazionali erano fra quelle osservate con maggior rilievo nelle terapie comportamentali, incluso l’attaccamento emozionale dei clienti ai terapeuti e l’empatia del terapeuta. Osservazioni come queste sono state abbastanza frequenti negli anni. Per esempio, Brown (1967) ha pubblicato una descri-zione dettagliata della prassi terapeutica di J. Wolpe in seguito a due anni di osserva-zione diretta. La descrizione di Brown comprendeva una serie di variabili legate alla relazione terapeuta-cliente e alle cognizioni del cliente che non erano state evidenzia-

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te nella teoria della desensibilizzazione sistematica; questo l’ha indotto a suggerire che tali variabili possono agire come mediatori importanti del processo di cambiamento. Come ha notato Brown: «La terapia comportamentale di Joseph Wolpe è uno strumen-to terapeutico multisfaccettato che consiste nella sua personalità, nel suo rapporto con i clienti, nelle sue abili risposte verbali e nelle sue tecniche comportamentali specifi -che. Concentrarsi soltanto su quest’ultimo fattore produce un bias di disturbo» (p. 857).

Klein, Dittmann, Parloff e Gill (1969), con la collaborazione di Wolpe e Lazarus, hanno condotto uno studio osservazionale analogo e hanno concluso che la relazio-ne terapeutica nella terapia comportamentale accresce direttamente le aspettative del cliente e la motivazione per il trattamento, in una misura che va oltre la posizione tradizionale dei terapeuti comportamentali. Marmor (1971) ha esaminato i fattori legati alla relazione presenti nei tre principali approcci di terapia comportamentale di quel tempo (che comprendevano la desensibilizzazione sistematica, il condizionamento avversivo dell’omosessualità, le tecniche di Masters e Johnson per l’impotenza e la frigidità), evidenziando, in ciascun caso, aspetti raramente notati della relazione che potevano essere stati operativi nel produrre il cambiamento terapeutico.

Successivamente a quelle osservazioni cliniche iniziali, sono stati effettuati nu-merosi studi che hanno messo a confronto le variabili legate alla relazione in diver-si orientamenti. Esistono rassegne di questa letteratura di altri autori (si veda Lejuez, Hopko, Levine, Gholkar, Collins, 2006; Morris, Magrath, 1983; Raue, Goldfried, 1994; Waddington, 2002; Wright, Davis, 1994), quindi ci limiteremo a trattare in questo contributo solo alcuni lavori scelti. In uno studio classico, condotto da Sloane, Staples, Cristol, Yorkston e Whipple (1975), è risultato che i terapeuti comportamentali mostra-vano di gran lunga maggiore empatia, genuinità e contatto interpersonale, come anche un calore corrispondente, dei loro colleghi psicoanalisti. Tale risultato, che ovviamente contraddice la visione dei terapeuti comportamentali come aridi conduttori di tecni-che, era assai inaspettato, sebbene tali differenze nei giudizi non fossero associate agli esiti. Brunink e Schroeder (1979) hanno studiato gli enunciati verbali di terapeuti esperti in terapia psicoanalitica, terapia della Gestalt e terapie comportamentali, non riscontrando differenze quanto ad empatia, rapport e struttura della seduta. È da osser-vare, tuttavia, che i terapeuti comportamentali erano più supportivi degli altri terapeuti, probabilmente come conseguenza dell’enfasi posta sul rinforzo positivo.

Raue e colleghi (Raue, Castonguay, Goldfried, 1993; Raue, Putterman, Goldfried, Wolitzky, 1995) hanno condotto due studi sulla terapia psicodinamico-interpersonale e le CBT. Nel primo studio, utilizzando dei giudici addestrati per la codifi ca, gli autori hanno riscontrato che i terapeuti della CBT ricevevano dei punteggi superiori nel-la misurazione dell’alleanza rispetto agli psicoterapeuti psicodinamici (Raue et al., 1993). Tuttavia, ripetendo lo studio con giudici per la codifi ca addestrati secondo l’o-rientamento psicodinamico, si sono ottenuti dei risultati differenti: non solo i giudici di orientamento psicodinamico hanno dato valutazioni dell’alleanza nell’insieme più basse rispetto ai giudici della CBT, ma non hanno neppure riscontrato alcuna diffe-renza nella qualità dell’alleanza secondo il tipo di terapia (Raue et al., 1995). Questi

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risultati contraddittori possono avere molte spiegazioni; nonostante ciò, suggeriscono (al pari di altri studi, per esempio, McMain, Guimond, Links, Burckell, 2009; Salvio, Beutler, Wood, Engle, 1992) che i terapeuti di orientamento cognitivo-comportamen-tale possono essere giudicati nei punteggi relativi all’alleanza allo stesso livello, o a un livello più elevato, rispetto a terapeuti di altri orientamenti.

In linea con tale evidenza di tipo osservazionale, dal punto di vista fenomenolo-gico entrambi, pazienti e terapeuti, riferiscono che la relazione è uno dei fattori più importanti che infl uisce sul successo e sul fallimento terapeutico nelle terapie cogni-tive, comportamentali e cognitivo-comportamentali. Per esempio, in uno studio sulla terapia comportamentale, Ryan e Gizynsky (1971) hanno rilevato che la proporzione di tecniche utilizzate derivate dalla terapia comportamentale non risultavano correlate con i giudizi sull’esito dati da clienti, terapeuti oppure dagli sperimentatori. Inoltre, l’enfatizzazione delle tecniche da parte dei terapeuti durante il trattamento era correla-ta con resoconti dei clienti in cui il terapeuta era da loro percepito come meno gradito, meno competente, mentre le tecniche stesse risultavano meno piacevoli.

Per contro, numerosi studi effettuati durante gli anni ’70, che avevano utilizzato self-report retrospettivi dei clienti in terapie comportamentali, hanno suggerito che i clienti ritengono che i fattori relazionali giochino un ruolo chiave in questi trattamenti. Nello studio di Sloane et al. (1975), sopra descritto, è emerso che i pazienti con esito favorevole, sia nella terapia comportamentale che in quella di orientamento psicodi-namico, indicavano in gran parte gli stessi fattori come i più importanti ai fi ni del loro trattamento, quasi tutti strettamente collegati a variabili relazionali, quali l’incoraggia-mento e la rassicurazione. Mathews et al. (1976) hanno rilevato che pazienti agorafo-bici in terapia comportamentale giudicavano l’incoraggiamento da parte del terapeuta e la sua simpatia come fattori più importanti per il successo della terapia rispetto ad altri, quali l’esercizio comportamentale e l’apprendimento di modalità di coping per il panico. Nello studio condotto da Rabavilas, Boulougouris e Perissaki (1979), a un anno dalla conclusione del trattamento, i resoconti dei clienti sulla comprensione, l’interesse e il rispetto mostrato dal terapeuta si correlavano tutti positivamente con l’esito in pazienti fobici e ossessivo-compulsivi in trattamento con tecniche di fl ooding. Studi analoghi hanno suggerito quanto già noto in altre psicoterapie (per es., Feifel, Eells, 1963), precisamente, che i clienti nella terapia comportamentale identifi cano in maniera coerente alcune variabili legate alla relazione come processi centrali nel pro-durre benefi ci terapeutici, mentre i terapeuti spesso attribuiscono una minore rilevanza a quelle stesse variabili.

Gli studi basati su strumenti self-report, pur con i loro ovvi limiti, forniscono un sostegno empirico coerente all’ipotesi di un rapporto tra variabili legate alla relazione (defi nite in senso ampio) ed esito, nella psicoterapia in generale e nelle terapie cogniti-vo-comportamentali in particolare. Per cercare di consolidare questo legame, Persons e Burns (1985) hanno studiato delle sedute singole di terapia cognitiva allo scopo di identifi care il relativo contributo sul cambiamento dell’umore apportato dal cambia-mento cognitivo durante la seduta, e da variabili relazionali. È risultato che la qualità

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della relazione descritta dai clienti e i cambiamenti nella forza dei pensieri automatici (uno specifi co meccanismo di cambiamento in questo approccio) contribuivano in maniera indipendente ai cambiamenti dell’umore pre-post seduta. Vale a dire, la qua-lità della relazione spiegava la varianza addizionale del cambiamento dell’umore, a prescindere dal cambiamento nei pensieri automatici. Gli autori hanno sostenuto che «formare i terapeuti a gestire abilmente le questioni interpersonali è tanto importante nella terapia cognitiva quanto lo è in qualsiasi altra forma di trattamento psicologico o medico» (p. 548).

Analogamente, Burns e Nolen-Hoeksema (1992) hanno analizzato il ruolo dell’em-patia del terapeuta e della gravità dei sintomi nelle terapie cognitivo-comportamentali per la depressione, riscontrando che non solo l’empatia del terapeuta aveva un effet-to notevole sulla depressione (controllando l’impatto della compliance sui compiti a casa, la quale mostrava anche un effetto sui punteggi relativi alla depressione), ma che lo stesso effetto corrispondente del cambiamento nella depressione sulle valuta-zioni dell’empatia era, al confronto, limitato. Questo studio è stato uno dei primi in cui si è cercato di separare gli effetti della relazione terapeutica sull’esito nei sintomi dal reciproco effetto del miglioramento dei sintomi sui punteggi assegnati alla quali-tà della relazione in qualsiasi orientamento. Anche se questo risultato non stabilisce in maniera defi nitiva la direzione della causalità, dà tuttavia sostegno al concetto di alleanza come elemento importante del processo terapeutico all’interno delle terapie cognitivo-comportamentali.

Numerosi altri studi correlazionali sulle variabili legate alla relazione, e sull’esito, nelle terapie cognitivo-comportamentali sono stati descritti in dettaglio altrove (si veda Waddington, 2002). Benché in alcuni studi non sia stata riscontrata una correlazione positiva fra esito e fattori legati alla relazione (in particolare, DeRubeis, Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis, Gelfand, 1999), nella maggior parte di questi tale correlazione è emersa (per es., Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, Hayes, 1996; Muran et al., 1995; Raue, Goldfried, Barkham, 1997; Stiles, Agnew-Davies, Hardy, Barkham, Shapiro, 1998).

Mentre tutti questi risultati hanno prodotto suggerimenti a livello di ipotesi (essendo studi correlazionali non possono realmente dare risposte di tipo causale), i ricercatori hanno tentato per molti anni di risolvere tali interrogativi mediante studi sperimenta-li rigorosamente controllati. Morris e Suckerman (1974) hanno condotto uno studio sperimentale in cui erano messi a confronto gli effetti della desensibilizzazione siste-matica automatizzata applicata in due condizioni sperimentali caratterizzate rispet-tivamente da uno stile caldo e da uno stile freddo. È risultato che non solo i parteci-panti nella condizione sperimentale calda mostravano esiti più favorevoli, ma, in più, i partecipanti nella condizione terapeutica fredda non mostravano al post-trattamento miglioramenti signifi cativi rispetto al gruppo di controllo che non aveva ricevuto al-cun trattamento. Tale studio, pur avendo probabilmente utilizzato una metodologia un po’ grossolana, mette in risalto il ruolo potenziale dei fattori relazionali persino in tecniche comportamentali ben sviluppate, come la desensibilizzazione sistematica. È

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da notare, tuttavia, che Morris e Magrath (1983) hanno riscontrato che un terapeuta più freddo otteneva migliori risultati di un terapeuta caldo utilizzando la desensibiliz-zazione del contatto, mentre altri studi nell’insieme sono risultati non decisivi: alcuni hanno dato risultati a sostegno della calorosità nella CBT; altri invece, specialmente i primi studi effettuati, avevano ottenuto risultati opposti. Le ragioni di tale incoerenza (specialmente nei primi tempi delle CBT) possono dipendere dalle specifi che tecniche comportamentali utilizzate, dal disegno di ricerca, dalla popolazione utilizzata come campione e da vari altri fattori (per un’ulteriore trattazione, si veda Morris, Magrath, 1983). In generale, tuttavia, il calore e l’empatia del terapeuta ricevono sostegno empi-rico come variabili facilitanti nella maggioranza delle terapie contemporanee (si veda Burns, Auerbach, 1996; Castonguay, Beutler, 2005).

L’alleanza è ovviamente soltanto uno dei possibili meccanismi di cambiamento nelle CBT, e la ricerca su altri meccanismi ha avuto altrettanto rilievo. Numerosi studi hanno suggerito che le tecniche specifi che prescritte nella terapia cognitiva (per es., i compiti da svolgere a casa) sono predittivi dell’esito (per es., Burns, Spangler, 2000; DeRubeis, Feeley, 1990). Eppure, negli anni passati, è emersa un’evidenza empirica a sostegno dell’ipotesi che le tecniche specifi che del particolare orientamento di qual-siasi psicoterapia, incluse le CBT, spieghino una percentuale della varianza dell’esito di gran lunga inferiore rispetto a quanto si pensava inizialmente. Ad esempio, Ilardi e Craighead (1994) hanno effettuato una rassegna della sequenza temporale di cambia-menti sintomatologici nella terapia cognitiva per la depressione, sostenendo nelle con-clusioni che gran parte dell’effetto terapeutico si ottiene prima che siano implementate le tecniche di ristrutturazione cognitiva; questo fa ipotizzare che la capacità di tali variabili tecniche di spiegare i cambiamenti non si avvicini neppure lontanamente ai fattori “non specifi ci”.

Prendendo in considerazione tutta questa evidenza emersa (e anche di più), alcu-ni autori hanno elaborato degli ampliamenti teorici delle CBT che possono aiutare a spiegare il ruolo piuttosto importante che sembra giocare in questi trattamenti la rela-zione terapeutica, e in particolar modo l’alleanza. Nel seguito del testo ci occuperemo delle strategie volte a migliorare il modo in cui la CBT affronta il tema dell’alleanza terapeutica.

SVILUPPI E VARIAZIONI DELLE CBT: VARIABILI E TECNICHE LEGATE ALLA RELAZIONE TERAPEUTICA DA UNA PROSPETTIVA TEORICA E CLINICA

Basandosi in parte sui risultati della ricerca sull’alleanza nelle CBT, sono stati com-piuti molti progressi al fi ne di migliorare il modo in cui i terapeuti concepiscono e usano la relazione terapeutica. Questi sforzi, in larga misura, hanno comportato l’assi-milazione di aspetti teorici e tecnici di altri orientamenti, facendo affi damento special-mente su tecniche di derivazione psicodinamico-interpersonale e umanistica. Questo contributo ha portato principalmente due cambiamenti nella prassi e nella concettua-

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lizzazione della CBT: uno riguarda l’identifi cazione di nuovi modi per risolvere le rot-ture dell’alleanza, l’altro implica la rivalutazione del ruolo teorico dell’alleanza stessa.

Risolvere le rotture dell’alleanza

Molti autori hanno preso in esame i modi di gestire le rotture dell’alleanza nelle CBT (per es., Safran, Muran, 1996). Che cosa fa un terapeuta quando si verifi ca un’e-vidente impasse nel trattamento dovuta a diffi coltà nella relazione? A grandi linee, possono essere “distillate” dalla letteratura due modalità di approccio a una rottura dell’alleanza.

In primo luogo, se il terapeuta stabilisce che esiste una variabile del processo te-rapeutico o un effetto del terapeuta che può contribuire alla rottura dell’alleanza, il consiglio che per tradizione viene dato è di utilizzare la rottura come opportunità per riconsiderare la concettualizzazione del caso e il piano di trattamento in modo col-laborativo e di riordinare gli obiettivi condivisi da cliente e terapeuta (per es., Beck, 1996; Beck et al., 1979; Goldfried, Davison, 1976; Persons, Mikami, 2002). Idealmen-te, questa opportunità viene usata per incoraggiare il cliente e coinvolgerlo nuovamen-te nella terapia. Tuttavia, ha uno svantaggio importante che rende diffi cile metterla in pratica: a volte il cliente oppone resistenza al trattamento, contro i suoi propri interessi. Se il terapeuta fa una concessione sulla concettualizzazione del caso e sul piano di trattamento quando i clienti non vogliono il cambiamento, oppure sono ambivalenti, è possibile che il trattamento stesso entri in una fase di stallo (anche se il cliente potrebbe sentirsi più a suo agio nel breve termine). Inoltre, le rotture potrebbero non dipendere dalla scelta del trattamento o dall’utilizzo degli interventi in quanto tali, bensì dal modo in cui il trattamento è condotto.

In alternativa, se il terapeuta ritiene che la rottura sia una manifestazione di un problema o di un sintomo che il cliente sta sperimentando, la raccomandazione è che cerchi di affrontare il problema in modo diretto. Questa opzione talvolta può essere appropriata. Per esempio, i clienti depressi possono avere una visione erronea delle abilità del terapeuta (o della sua empatia genuina) e/o avere una prognosi pessimistica circa la capacità della terapia di ridurre la loro depressione; in tal caso, le credenze erronee del cliente possono contribuire direttamente al problema relazionale; quindi, affrontare questi pensieri automatici sulla relazione può essere un intervento produt-tivo. Ma anche se i terapeuti della CBT danno per scontato che la riluttanza dei loro clienti a impegnarsi nella terapia è principalmente risultato dei loro pensieri distorti, possono non essere pienamente consapevoli di come essi stessi contribuiscono a una rottura dell’alleanza. Questo difetto può, a sua volta, indurre i terapeuti ad aderire troppo ciecamente e rigidamente alle tecniche prescritte e a perdere di vista un altro problema, più pressante nella relazione, qual è il fallimento empatico (Burns, Auer-bach, 1996) oppure una formulazione del caso che si basa su informazioni incomplete oppure obsolete (si veda Beck et al., 1979; Persons, 1989).

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Simili pattern di interazione rigidi sono stati osservati in diversi approcci (Henry, Schacht, Strupp, 1986, 1990; Piper et al., 1999; Schut et al., 2005), incluse le terapie cognitive. Per esempio, Castonguay et al. (1996) hanno rilevato che i terapeuti cogniti-visti, di fronte a una rottura dell’alleanza, spesso aumentavano i tentativi di persuadere i clienti della validità del rationale della terapia cognitiva e/o dell’impatto benefi co delle sue tecniche. Tale incremento dell’adesione non sembrava tuttavia riparare l’in-crinatura nell’alleanza e poteva in realtà averla esacerbata creando un circolo vizioso di de-sintonizzazione con l’esperienza del cliente.

Numerosi terapeuti della CBT hanno dato un contributo prezioso a una risoluzione più competente delle rotture dell’alleanza. Per esempio, Burns (1989; Burns, Auer-bach, 1996) ha sviluppato un insieme di “abilità di ascolto” per affrontare il disaccordo del cliente o il suo disimpegno dalla terapia. Innanzitutto, il terapeuta invita il cliente a esprimere il suo stato emozionale e soggettivo attuale, in particolare a svelare even-tuali fallimenti terapeutici percepiti. In secondo luogo, il terapeuta contatta in modo empatico la risposta del cliente, e qui l’auspicio è che il cliente si senta convalidato e compreso. Infi ne, usando la tecnica del “disarmare”, il terapeuta convalida esplicita-mente i sentimenti negativi del cliente o le sue critiche nei confronti del trattamento (e/o del terapeuta) trovandovi elementi di verità (anche se la reazione del cliente do-vesse sembrare eccessiva). Secondo Burns, tale scelta comportamentale comunica al cliente rispetto e la disponibilità del terapeuta ad assumersi pari – se non maggiore – responsabilità per i problemi relativi alla relazione.

Analogamente, Safran e colleghi (Safran, Muran, 1996; Safran, Segal, 1990) hanno elaborato metodi di riparazione delle rotture dell’alleanza che iniziano con il ricono-scimento da parte del terapeuta del suo contributo al problema sorto. Questa tecnica, simile alla tecnica disarmante di Burns (1989), viene successivamente utilizzata come catalizzatore per incoraggiare i clienti a esaminare il proprio contributo all’impasse terapeutica e ad estendere tale esame a problemi interpersonali al di fuori della tera-pia. Alla stregua della tecnica disarmante di Burns, le “tecniche di accettazione” della Linehan (1993) implicano la capacità del terapeuta di vedere la ragionevolezza nei comportamenti disfunzionali del cliente, di accettarne gli affetti ostili e di riconoscere i propri errori. Come Burns e Safran, la Linehan ha affermato che i problemi relativi all’alleanza sono frequenti e la loro risoluzione può portare il cliente ad acquisire abilità che potranno poi essere utilizzate nelle diffi coltà interpersonali al di fuori delle sedute di terapia.

Le tecniche che trattano le rotture dell’alleanza sviluppate da Burns e Safran sono state messe in relazione a un certo supporto empirico. Per esempio, Safran, Muran e colleghi (per es., Muran et al., Safran, Crocker, McMain, Muran, 1990; Safran, Muran, 1996; Safran, Muran, Samstag, 1994) hanno riscontrato che l’esplorazione, durante la seduta, delle esperienze di entrambi, terapeuta e cliente, facilita la risoluzione delle rotture e contribuisce all’esito del trattamento. I ricercatori hanno sviluppato anche una terapia relazionale breve (BRT, Muran, Safran, Samstag, Winston, 2005), che come trattamento preso a sé basato sull’alleanza ha dimostrato di produrre meno drop-out

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dal trattamento e un maggiore impegno nella terapia rispetto alla terapia psicodinami-ca a breve termine e alle terapie cognitive e comportamentali (Muran, Safran, Samstag, Winston, 2005; Safran, Muran, Samstag, Winston, 2005). Assimilando direttamente le tecniche di riparazione delle rotture in una terapia cognitiva più tradizionale, Caston-guay et al. (2004) hanno sviluppato la terapia cognitiva integrativa (ICT, Integrative Cognitive Therapy) per la depressione, che ha avuto buoni risultati in due studi clinici preliminari. In un confronto con un gruppo di controllo in lista di attesa costituito da 21 pazienti esterni, la ICT ha ottenuto un effect size pre-post trattamento di d = 1.91 al Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelsohn, Mock, Erbaugh, 1961), più del doppio rispetto a quanto ottenuto in studi comparabili su terapie cognitive tradizionali (Castonguay et al., 2004). In un secondo studio, la ICT è stata confrontata con la terapia cognitiva standard con 11 clienti in ciascun gruppo; i risultati hanno favorito la ICT con un effect size medio pari a d = 0.50, sempre sul BDI (Constantino et al., 2008). In quest’ultimo studio, i clienti assegnati alla ICT non solo hanno eviden-ziato un maggiore miglioramento post-trattamento rispetto ai clienti della terapia co-gnitiva, ma hanno anche riportato valutazioni più elevate dell’alleanza e dell’empatia del terapeuta in maniera trasversale ai trattamenti. Complessivamente, questi risultati suggeriscono (seppure a titolo preliminare) che le rotture dell’alleanza possono essere trattate in modo effi cace nell’ambito di terapie specifi catamente relazionali così come in terapie cognitive più tradizionali, e che tali strategie di risoluzione possono avere un impatto positivo sul coinvolgimento nella terapia e sull’esito. Molti altri autori hanno descritto modi per gestire i problemi che sorgono nella relazione terapeutica nelle CBT in termini di abilità essenziali che portano numerosi benefi ci terapeutici (per es., Leahy, 1993; Newman, 1998; Persons, 1989; Young, 1999).

Il ruolo correttivo dell’alleanza nelle CBT

Diversi autori sostengono che i terapeuti sarebbero saggi se promuovessero delle alleanze forti non solo come facilitazione indiretta ma anche come parte di un sistema coesivo dal punto di vita teorico, studiato per realizzare un percorso che mira a cam-biare le cognizioni, cambiare il comportamento interpersonale e offrire ai clienti del-le esperienze correttive (per es., Arnkoff, 1981; Goldfried, 1985; Goldfried, Padawer, 1982; Grosse Holtforth, Castonguay, 2005; Safran, Segal, 1990). Tale ipotesi è in linea con l’argomentazione della Linehan (1993) secondo la quale la relazione terapeutica «ha valore di per sé, a prescindere da qualsiasi cambiamento che il paziente attua come risultato della terapia» (p. 98).

Arnkoff (1981) ha scritto un capitolo clinico e teorico dettagliato sui modi di am-pliare la terapia cognitiva, dove una parte specifi ca è dedicata all’inserimento della relazione stessa. L’autrice presenta una serie di studi di casi che illustrano, per esem-pio, come la relazione possa offrire più o meno le stesse informazioni che offre nella terapia psicodinamica focalizzata sul transfert. Goldfried e Davison (1976) hanno inol-

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tre sostenuto che il comportamento durante la seduta, che include la relazione, può essere visto come un campione del comportamento del cliente, probabilmente assai corrispondente al modo in cui questi si comporta nelle situazioni esterne alla terapia. Portando questa idea un passo avanti, Goldfried (1985) ha sostenuto che i terapeuti cognitivisti e comportamentali possono concettualizzare interventi focalizzati sulla re-lazione come interventi in vivo: «Sappiamo che gli interventi in vivo sono molto più potenti di quelli immaginati o descritti. Se quindi possiamo osservare le azioni delle persone al momento opportuno – quando si arrabbiano per qualcosa, o quando sono inibite e non possono agire in un certo modo o dire qualcosa nella seduta stessa – avre-mo ampliato il nostro punto di focalizzazione terapeutico» (p. 143). Utilizzando que-sta concettualizzazione, un terapeuta della CBT potrebbe essere in grado di affrontare eventi importanti nella seduta avendo come obiettivo ultimo quello di identifi care e modifi care i pattern interpersonali principali che infl uiscono non soltanto sulla rela-zione terapeutica ma anche sulle altre relazioni del cliente. Si tratta di tecniche che si prestano a sviluppare esperienze correttive, le quali possono costituire il fattore comu-ne centrale della terapia (Goldfried, 1980).

Kohlenberg e colleghi (Kanter et al., 2009; Kohlenberg, Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Capitolo 9) hanno anch’essi sviluppato dei trattamenti di CBT che utilizzano ampiamente la relazione terapeutica e si basano in larga misura sulla ricerca sugli interventi in vivo. Young (1999), in un lavoro autorevole sulla terapia cognitiva per disturbi di personalità, sostiene che i terapeuti utilizzano riferimenti alla relazione te-rapeutica per meglio attivare gli schemi, e indica come questa tecnica sia assai simile all’uso del transfert in psicoanalisi (p. 34).

Hayes e colleghi, nell’elaborare la ACT (Acceptance and Commitment Therapy), vi hanno inserito anche una visione della relazione come forza positiva indipenden-te che promuove il cambiamento nel cliente e, simultaneamente, opera sullo sfondo dei fattori di infl uenza tecnici e teorici più specifi ci. Hayes, Strosahl e Wilson (1999) sostengono che la relazione, benché non rappresenti l’obiettivo fi nale della terapia, è curativa nella misura in cui si basa sull’amore, l’accettazione, il rispetto e l’apertura verso se stessi e verso gli altri (p. 279). Questo fa pensare che la relazione fra terapeuta e paziente, se fondata e condotta in base alle condizioni appropriate, può funzionare come importante evento di apprendimento e come esperienza correttiva, una posizio-ne questa citata frequentemente negli anni (per es., Safran, Segal, 1990).

CONCLUSIONE

La relazione terapeutica ha costituito una parte integrante delle terapie compor-tamentali e cognitive per decenni, nonostante tale orientamento sia stato spesso de-scritto come meccanico. All’interno di questo approccio, i fattori legati alla relazione sono stati tradizionalmente considerati come secondari rispetto all’apprendimento e alle tecniche cognitive; eppure, l’alleanza terapeutica è stata considerata decisamente

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necessaria per una terapia ben riuscita. Mentre molti studiosi della CBT (per es., DeRu-beis, Brotman, Gibbons, 2005) hanno fatto riferimento alle variabili relazionali come non specifi che (vale a dire, non ancora chiaramente defi nite o pienamente comprese), alcuni dei maggiori esponenti di questo orientamento hanno offerto descrizioni detta-gliate (che si fondano sulla ricerca di base e sulla teoria dell’apprendimento sociale) e hanno persino elaborato un nuovo costrutto (l’empirismo collaborativo) per spiegare il ruolo della relazione terapeutica nel processo di cambiamento, come anche per forni-re delle linee guida su come incrementare la relazione per implementare gli interventi comportamentali e cognitivi (Beck et al., 1979; Wilson, Evans, 1977). Nel corso degli anni, le osservazioni cliniche e l’indagine empirica (incluse le percezioni dei clienti sugli elementi utili della terapia) hanno fornito sostegno al ruolo delle variabili legate alla relazione nelle CBT. In particolare, negli studi sull’alleanza di lavoro è emerso che, complessivamente, la qualità del legame e il livello della collaborazione fra cliente e terapeuta hanno un forte potere di predittività rispetto al miglioramento dei clienti nelle terapie cognitivo-comportamentali. Inoltre, basandosi in parte sull’evidenza em-pirica e anche sull’esperienza clinica, gli studiosi e i terapeuti hanno sviluppato e/o integrato all’interno della loro cornice di riferimento cognitivo-comportamentale vari interventi fi nalizzati a risolvere le impasse del trattamento e a promuovere l’impatto curativo che si ritiene abbia l’alleanza (almeno secondo il parere di alcuni).

Ci sono, tuttavia, degli interrogativi importanti che rimangono da affrontare. Ad esempio, in uno dei dibattiti più importanti ci si chiede se l’alleanza contribuisce o no, dal punto di vista causale, al cambiamento del cliente oppure se, piuttosto, la sua qua-lità predittiva sia prevalentemente un epifenomeno (si veda Barber, Khalsa, Sharpless, Capitolo 2). Come argomentato altrove, nonostante una parte della ricerca abbia ini-ziato a interessarsi della direzione e della natura dell’impatto dell’alleanza sull’esito, è probabile che se si raggiungerà un accordo questo non rifl etterà una risposta in termini esclusivi, “o/o”. Secondo il nostro punto di vista, il processo di cambiamento «implica delle relazioni interdipendenti, non-ortogonali, e/o sinergiche, tra variabili differenti » (Castonguay, Constantino, Grosse Holtforth, 2006, p. 274). Un altro quesito cruciale riguarda l’ipotesi che gli interventi recentemente integrati nelle CBT possano essere ne-cessari a tutti i clienti. Per esempio, un numero considerevole di clienti trae benefi cio dalle terapie cognitive standard per la depressione e per questo motivo il progresso nel trattamento di queste persone può non richiedere l’aggiunta di tecniche mirate a ripa-rare le rotture dell’alleanza. Sarà perciò importante per la ricerca futura non soltanto stabilire se queste ulteriori tecniche possano migliorare o meno le terapie cognitive in generale, ma anche identifi care i clienti per i quali questi tecniche possono essere particolarmente indicate. Una ricerca con questi obiettivi, specialmente se guidata da modelli teorici che prestano attenzione a interazioni complesse tra variabili tecniche, legate alla relazione e legate ai partecipanti (Castonguay, Beutler, 2005), è probabile che migliori ulteriormente l’impatto positivo delle CBT sulla sofferenza psicologica.

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BIBLIOGRAFIA

Arnkoff D.B. (1981), Flexibility in practicing cognitive therapy, in G. Emery, S. D. Hol-lon, R.C. Bedrosian (a cura di), New directions in cognitive therapy (pp. 203-223), Guilford Press, New York.

Bandura A. (1969), Principles of behavior modifi cation, Holt, Rinehart & Winston, New York.


Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Christoph P., Gladis P., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Barber J.P., DeRubeis R.J. (1989), On second thought: Where the action is in cognitive therapy for depression, Cognitive Therapy and Research, 13(5), 441-457.

Barlow D.H. (a cura di) (2008), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4ª ed.), Guilford Press, New York.

Beck A.T., Rush J.J., Shaw B.F., Emery G. (1979), Cognitive therapy of depression, Guil-ford Press, New York.

Beck A.T., Ward C.H., Mendelsohn M., Mock J., Erbaugh J. (1961), An inventory for measuring depression, Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Beck J.S. (1995), Cognitive therapy: Basics and beyond, Guilford Press, New York. Brady J.P., Davison G.C., Dewald P.A., Egan G., Fadiman J., Frank J.D., et al. (1980),

Some views on effective principles of psychotherapy, Cognitive Therapy and Rese-arch, 4, 271-306.

Breger L., McGhaugh J.L. (1965), Critique and reformulation of “learning theory” ap-proaches to psychotherapy and neurosis, Psychological Bulletin, 63, 338-358.

Brown B.M. (1967), Cognitive aspects of Wolpe’s behavior therapy, American Journal of Psychiatry, 124(6), 162-167.

Brunink S.A., Schroeder H.E. (1979), Verbal therapeutic behavior of expert psycho-analytically oriented, gestalt, and behavior therapists, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 567-574.

Burns D., Auerbach A. (1996), Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy: Does it really make a difference?, in P. Salkovskis (a cura di), Frontiers of cognitive therapy, Guilford Press, New York.

Burns D.D. (1989), The feeling good handbook: Using the new mood therapy in everyday life, William Morrow, New York.

Burns D.D., Nolen-Hoeksema S. (1992), Therapeutic empathy and recovery from de-pression in cognitive-behavioral therapy: A structural equation model, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 441-449.

Burns D.D., Spangler D.L. (2000), Does psychotherapy homework lead to improve-ments in depression in cognitive-behavioral therapy or does improvement lead to

186

Capitolo 8

increased homework compliance? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(1), 46-56.

Castonguay L.G. (1993), “Common factors” and “non-specifi c variables”: Clarifi cation of the two concepts and recommendations for future research, Journal of Psycho-therapy Integration, 3, 267-286.

Castonguay L.G., Beutler L.E. (a cura di) (2005), Principles of therapeutic change that work, Oxford University Press, New York.

Castonguay L.G., Constantino M.J., Grosse Holtforth M. (2006), The working alliance: Where are we and where should we go?, Psychotherapy: Theory, Research, Practice and Training, 43, 271-279.

Castonguay L.G., Goldfried M.R., Wiser S., Raue P.J., Hayes A.M. (1996), Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Castonguay L.G., Newman M.G., Borkovec T.D., Grosse Holtforth M., Maramba G.G. (2005), Cognitive-behavioral assimilative integration, in J.C. Norcross, M.R. Goldfried (a cura di), Handbook of psychotherapy integration (2ª ed., pp. 241-260), Oxford University Press, New York.

Castonguay L.G., Schut A.J., Aikins D., Constantino M.J., Laurenceau J.P., Bologh L., et al. (2004), Repairing alliance ruptures in cognitive therapy: A preliminary investiga-tion of an integrative therapy for depression, Journal of Psychotherapy Integration, 14, 4-20.

Constantino M.J., Marnell M., Haile A.J., Kanther-Sista S.N., Wolman K., Zappert L., et al. (2008), Integrative cognitive therapy for depression: A randomized pilot compa-rison, Psychotherapy, 45, 122-134.

Crits-Christoph P., Connolly Gibbons M.B., Hearon B. (2006), Does the alliance cause good outcome?: Recommendations for future research on the alliance, Psychothe-rapy: Theory, Research, Practice, Training, 43(3), 280-285.

DeRubeis R.J., Brotman M.A., Gibbons C.J. (2005), A conceptual and methodologi-cal analysis of nonspecifi cs argument, Clinical Psychology: Science & Practice, 12, 174-183.

DeRubeis R.J., Felley M. (1990), Determinants of change in cognitive therapy for de-pression, Cognitive Therapy Research, 14, 469-482.

Dimidjian S., Martell C.R., Addis M.E., Herman-Dunn R. (2008), Behavioral Activation for Depression, in D.H. Barlow (a cura di), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4ª ed., pp. 328-364), Guilford Press, New York.

Fairburn C.G., Cooper Z., Shafran R., Wilson G.T. (2008), Eating disorders: A transdia-gnostic protocol, in D.H. Barlow (a cura di), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4ª ed., pp. 578-614), Guilford Press, New York.

Feeley M., DeRubeis R., Gelfand L. (1999), The temporal relation of adherence and al-liance to symptom change in cognitive therapy for depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 578-582.

187


Feifel H., Eells J. (1963), Patients and therapists assess the same psychotherapy, Journal of Consulting Psychology, 27(4), 310-318.

Frank J.D. (1961), Persuasion and healing, John Hopkins University Press, Baltimore. Friedberg R.D., Gorman A.A. (2007), Integrating psychotherapeutic processes with co-

gnitive behavior procedures, Journal of Contemporary Psychotherapy, 37, 185-193. Goldfried M.R. (1980), Toward the delineation of therapeutic change principles, Ame-

rican Psychologist, 35(11), 991–999. Goldfried M.R. (1985), In vivo intervention of transference?, in W. Dryden (a cura di),

Therapists’ dilemma, Harper & Row, London.Goldfried M.R., Davison G.C. (1976), Clinical Behavior therapy, Holt, Rinehart, Win-

ston, New York. Goldfried M.R., Padawer W. (1982), Current status and future directions in psychothe-

rapy, in M.R. Goldfried (a cura di), Converging themes in psychotherapy (pp.3-49), Springer, New York.

Grosse Holthfort M., Castonguay L.G. (2005), Relationship and techniques in cogniti-ve-behavioral therapy – a motivational approach, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(2), 443-455.

Hayes S.C., Strosahl K.D., Wilson K.G. (1999), Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change, Guilford Press, New York.

Hembree E.A., Rauch S.A.M., Foa E.B. (2003), Beyond the manual: The insider’s guide to prolonged exposure therapy for PTSD, Cognitive and Behavioral Practice, 10, 22-30.

Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H. (1986), Effectiveness of targeting the vulnera-bility factors of depression in cognitive therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 623-627.

Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H. (1990), Patient and therapist introject, interper-sonal process, and differential psychotherapy outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 768-774.

Ilardi S., Craighead W. (1994), The role of non-specifi c factors in cognitive-behavior therapy for depression, Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 138-155.

Kanter J.W., Rusch L.C., Landes S.J., Holman G.I., Whiteside U., Sedivy S.K. (2009), The use and nature of present-focused interventions in cognitive and behavioral therapies for depression, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46, 220-232.

Klein M.H., Dittmann A.T., Parloff M.B., Gill M.M. (1969), Behavior therapy: Observa-tions and refl ections, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 259-266.

Kohlenberg R.J., Tsai M. (1991), Functional analytic psychotherapy: A guide for crea-ting intense and curative therapeutic relationships, Plenum Press, New York.

Krasner L. (1962), The therapist as a social reinforcement machine, in H.H. Strupp, L. Luborsky (a cura di), Research in Psychotherapy (vol. II), American Psychological Association, Washington, DC.

Leahy R. (1993), Overcoming resistance in cognitive therapy, Guilford Press, New York.

188

Capitolo 8

Lejuez C.W., Hopko D.R., Levine S., Gholkar R., Collins L.M. (2006), The therapeutic alliance in behavior therapy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 456-468.

Linehan M.M. (1993), Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disor-der, Guilford Press, New York.

Marmor J. (1971), Dynamic psychotherapy and behavior therapy: Are they irreconcila-ble?, Archives of General Psychiatry, 24, 22-28.

Matthews A.M., Johnston D.W., Lancashire M., Munby M., Shaw P.M., Gelder M.G. (1976), Imaginal fl ooding and exposure to real phobic situations: Treatment outco-me with agoraphobic patients, British Journal of Psychiatry, 129, 362-371.

McMain S., Guimond T., Links P., Burckell L. (2009), The therapy alliance as a mecha-nism of change in the treatment of persons with borderline personality disorder, Relazione presentata all’11° Congresso dell’International Society for the Study of Personality Disorders, Agosto 2009, New York.

Morris R.J., Magrath K.H. (1983), The therapeutic relationship in behavior therapy, in M.J. Lambert (a cura di), Psychotherapy and patient relationships (pp. 154-189), Dow Jones-Irwin, Homewood, IL.

Morris R.J., Suckerman K.R. (1974), Therapist warmth as a factor in automated sy-stematic desensitization, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 244-250.

Muran J.C., Gorman B.S., Safran J.D., Twining L., Samstag L.W., Winston A. (1995), Lin-king in-session change to overall outcome in short-term cognitive therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 651-657.

Muran J.C., Safran J.D., Gorman B.S., Samstag L.W., Eubanks-Carter C., Winston A. (2009), The relationship of early alliance ruptures and their resolution to process and outcome in three time-limited psychotherapies for personality disorders, Psy-chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46(2), 233-248.

Muran J.C., Safran J.D., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating an Alliance-Focu-sed Treatment for Personality Disorders, Psychotherapy, 42, 532-545.

Nathan P.E., Gorman J.M. (2002), A guide to treatments that work (2a ed.), Oxford University Press, New York.

Newman C.F. (1998), The therapeutic relationship and alliance in cognitive therapy, in J.D. Safran, J.C. Muran (a cura di), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 95-122), American Psychological Association, Washington, DC.

Norcross J.C., Karpiak C.P., Santoro S.O. (2005), Clinical psychologists across the ye-ars: The division of clinical psychology from 1960 to 2003, Journal of Clinical Psy-chology, 61, 1467-1483.

Perls F., Hefferline R.F., Goodman P. (1977), Gestalt therapy: Excitement and growth in the human personality (ed. riv.), Bantam Books, New York.

Persons J.B. (1989), Cognitive therapy in practice: A case formulation approach, Nor-ton, New York.

Persons J.B., Burns D.D. (1985), Mechanisms of action of cognitive therapy: The rela-

189


tive contribuitions of technical and interpersonal interventions, Cognitive Therapy and research, 9, 539-551.

Persons J.B., Mikami A.Y. (2002), Strategies for handling treatment failure successfully, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 39(2), 139-151.

Piper W.E., Joyce A.S., Rosie J.S., Ogrodniczuk J.S., McCallum M., O’Kelly J.G., et al. (1999), Prediction of dropping out in time-limited interpretive individual psycho-therapy, Psychotherapy, 36, 114-122.

Rabavilas A.D., Boulougouris J.C., Perissaki C. (1979), Therapist qualities related to outcome with exposure in vivo in neurotic patients, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 10, 293-294.

Raue P., Goldfried M., Barkham M. (1977), The therapeutic alliance in psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioral therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 582-587.

Raue P., Putterman J., Goldfried M.R., Wolitzky D. (1995), Effect of rater orientation on the evaluation of therapeutic alliance, Psychotherapy Research, 5(4), 337-342.

Raue P.J., Castonguay L.G., Goldfried M.R. (1993), The working alliance: A comparison of two therapies, Psychotherapy Research, 3, 197-207.

Raue P.J., Goldfried M.R. (1994), The therapeutic alliance in cognitive-behavioral the-rapy, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research and practice (pp. 131-152), Wiley, New York.

Rogers C. (1957), The necessary and suffi cient conditions of therapeutic personality change, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 22, 95-103.

Rogers C.R. (1951), Client-centered therapy: Its current practice, implications and the-ory, Houghton Miffl in, Boston.

Ryan V.L., Gizynski M.N. (1971), Behavior therapy in retrospect: Patients’ feelings about their behavior therapies, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37, 1-9.

Safran J.D., Crocker P., McMain S., Murray P. (1990), Therapeutic alliance rupture as a therapy event for empirical investigation, Psychotherapy, 27(2), 154-165.

Safran J.D., Muran J.C. (1996), The resolution of ruptures in the therapeutic alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 447-458.


Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating alliance-focu-sed intervention for potential treatment failures: A feasibility study and descriptive analysis, Psychotherapy, 42, 512-531.

Safran J.D., Segal Z.V. (1990), Interpersonal process in cognitive therapy, Basic Books, New York.

Salvio M., Beutler L.E., Wood J.M., Engle D. (1992), The strength of the therapeutic alliance in three treatments for depression, Psychotherapy Research, 2(1), 31-36.

Samstag L.W., Muran J.C., Safran J.D. (2004), Defi ning and identifying alliance ruptu-

190

Capitolo 8

res, in D.P. Charman (a cura di), Core processes in brief psychodynamic psychothe-rapy: Advancing effective practice (pp. 187-214), Erlbaum, Mahwah, NJ.

Schut A.J., Castonguay L.G., Flanagan K.M, Yamasaki A.S., Barber J.P., Bedics J. D., et al. (2005), Therapist interpretation, patient-therapist interpersonal process, and outcome in psychodynamic psychotherapy for avoidant personality disorder, Psy-chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(4), 494-511.

Sloane R.B., Staples F.R., Cristol A.H., Yorkston N.J., Whipple K. (1975), Psychotherapy versus behavior therapy, Harvard University Press, Cambridge, MA.

Stiles W.B., Agnew-Davies R., Hardy G., Barkham M., Shapiro D.A. (1998), Relations of the alliance with psychotherapy outcome: Findings in the second Sheffi eld psy-chotherapy project, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 791-902.

Turk C.L., Heimberg R.G., Magee L. (2008), Social anxiety disorder, in D.H. Barlow (a cura di), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4a ed., pp. 123-163), Guilford Press, New York.

Waddington L. (2002), The therapy relationship in cognitive therapy: A review, Beha-vioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 179-191.

Wilson G.T., Evans I.M. (1977), The therapist-client relationship in behavior therapy, in A.S. Gurman, A.M. Razin (a cura di), Effective psychotherapy: A handbook of research (pp. 309-330), Pergamon Press, New York.

Wolfe B.E., Goldfried M.R. (1988), Research on psychotherapy integration: Recom-mendations and conclusions from an NIMH workshop, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(3), 448-451.

Wolpe J. (1958), Reciprocal inhibition therapy, Stanford University Press, Stanford, CA. Wolpe J., Lazarus A. (1966), Behavior therapy techniques, Pergamon Press, New York. Wright J.H., Davis D. (1994), The therapeutic relationship in cognitive-behavioral the-

rapy: Patient perceptions and therapist responses, Cognitive and Behavioral Practi-ce, 1(1), 25-45.

Young J.E. (1999), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused ap-proach (3a ed.), Professional Resource Press, Sarasota, FL.

Young J.E., Rygh J.L., Weinberger A.D., Beck A.T. (2008), Cognitive therapy for depres-sion, in D.H. Barlow (a cura di), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4ª ed., pp. 250-305), Guilford Press, New York.

191

L’alleanza terapeutica è uno dei pochi fattori che sono risultati predittivi dell’esi-to terapeutico in modo coerente (per es., Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis, Siqueland, 2000; Horvath, 2001; Martin, Garske, Davis, 2000). Tale proprietà predit-tiva permane in un’ampia gamma di approcci di trattamento (Safran, Muran, 1998); l’alleanza terapeutica è quindi candidata ad essere un “fattore comune” (Klein, 1996; Lambert, Bergin, 1994) che si ipotizza essere alla base dell’effi cacia della psicoterapia. Di conseguenza, durante gli ultimi 30 anni questo costrutto è stato oggetto di crescente interesse, che ha prodotto una vasta letteratura empirica e concettuale. In una rassegna dello statuto attuale del concetto, Safran e Muran (2006) affermano che il contributo principale del costrutto di alleanza terapeutica è quello di «portare al centro dell’atten-zione la relazione terapeutica» (p. 289).

Il lavoro recente sulle relazioni nella terapia empiricamente supportata conferisce ulteriore spessore all’idea che la relazione terapeutica giochi un ruolo signifi cativo ri-spetto agli esiti della terapia (Norcross, 2001). Formatasi come reazione al movimento delle pratiche fondate sull’evidenza che sembravano rappresentare la terapia come un trattamento manualizzato disincarnato dei disturbi dell’Asse I, la Task Force on Empirically Supported Relationships, della Divisione 29 dell’American Psychological Association, ha affermato che separare la dimensione interpersonale del comporta-mento da quella strumentale può essere un errore fatale se si vogliono estrapolare dalla ricerca risultati utili alla pratica clinica. Secondo le conclusioni tratte sulla base di una rassegna della ricerca empirica: 1) la relazione terapeutica è di importanza cruciale rispetto all’esito indipendentemente dalla forma specifi ca di trattamento; 2) le linee guida per la terapia dovrebbero trattare esplicitamente i comportamenti del terapeuta che promuovono una relazione terapeutica facilitante; 3) una terapia effi cace prende in considerazione i punti di forza della relazione terapeutica, attuando un’azione con-certata con gli interventi discreti, le caratteristiche del paziente e le qualità del clini-co; 4) personalizzare sia i singoli e sia le attitudini relazionali secondo una modalità paziente-per-paziente e momento-per-momento accresce l’effi cacia del trattamento. La task force ha affermato inequivocabilmente che la modalità più responsabile di condurre la pratica terapeutica presta una particolare attenzione alle sfumature e alla qualità della relazione terapeuta-paziente.

Un approccio all’alleanza terapeutica secondo la psicoterapia

funzionale analitica (FAP) Mavis Tsai, Robert J. Kohlenberg, Jonathan W. Kanter

9

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Capitolo 9

Pur essendo chiaro che la relazione terapeutica è importante ed è legata all’esi-to del trattamento, l’affermazione della task force ha fatto sorgere due interrogativi principali che sono oggetto di interesse di teorici e clinici. Primo: “Qual è il mecca-nismo di cambiamento che sottende le proprietà curative della relazione terapeuti-ca?”. Secondo: “Cosa esattamente dovrebbero fare i terapeuti per facilitare questo pro-cesso?”. Salvo poche eccezioni (B.S. Kohlenberg, 2000; B.S. Kohlenberg, Yeater, R.J. Kohlenberg, 1998; Lejuez, Hopko, 2005), la prospettiva improntata all’orientamento comportamentale è sottorappresentata tra coloro che si interessano a tali domande. Riteniamo che considerare l’alleanza terapeutica dal punto di vista comportamentale possa far convergere l’attenzione su fenomeni e interventi che possono rivelarsi utili per tutti i terapeuti e i ricercatori, indipendentemente dal loro orientamento. Come già sostenuto, il comportamentismo possiede un notevole potenziale di applicazione tra-sversale rispetto ai confi ni teorici e funge come base per l’integrazione in psicoterapia (R.J. Kohlenberg, Tsai, 1994).

Pertanto, nostro obiettivo in questo capitolo è esaminare la nostra visione della rela-zione terapeutica a partire da un approccio caratterizzato da un orientamento compor-tamentale, in modo specifi co dalla prospettiva della psicoterapia funzionale analitica (FAP; R.J. Kohlenberg, Tsai, 1991; Tsai et al., 2008). Descriveremo i principi e i ruoli della FAP che specifi cano: 1) il meccanismo di azione operante all’interno della rela-zione terapeutica che è responsabile del cambiamento del cliente; 2) gli interventi del terapeuta utilizzati nel processo. Discuteremo, inoltre, i risultati empirici che danno supporto: 1) al nostro approccio alla comprensione dei modi in cui la relazione tera-peutica produce il cambiamento; 2) agli interventi terapeutici da noi raccomandati.

LA PSICOTERAPIA FUNZIONALE ANALITICA

La FAP utilizza i principi comportamentali per creare uno spazio inviolabile di con-sapevolezza, coraggio e amore in cui la relazione terapeutica è il veicolo principale di cura e di trasformazione del cliente (R.J. Kohlenberg, Tsai, 1991; Tsai et al., 2008) Abbiamo cercato di spiegare il potere trasformativo delle relazioni terapeuta-cliente mediante un’analisi comportamentale radicale (Skinner, 1953, 1974) del processo psi-coterapeutico che mettesse in rilievo la storia unica di ciascun individuo. La FAP è una terapia interpersonale che si basa sull’assunto secondo cui un trattamento relazionale può risultare particolarmente effi cace, giacché le cause principali della psicopatologia sono intimamente connesse a problemi relazionali (Horowitz, 2004).

L’ipotesi centrale della FAP riguarda un meccanismo di cambiamento clinico che consiste nella risposta contingente del terapeuta ai problemi e ai miglioramenti del cliente in vivo, mentre si verifi cano nella seduta. Per prevenire che i termini “com-portamentale”, “analisi comportamentale radicale”, “risposta contingente” e “Skinner” possano dare ad alcuni lettori una visione distorta di cosa sia la FAP, diciamo come premessa che la FAP abbraccia l’idea che un trattamento effi cace spesso implica una

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Un approccio all’alleanza terapeutica secondo la FAP

relazione terapeutica intensa, profonda ed emotiva, e la presenza di un terapeuta di-sposto a rendersi consapevole dei propri vissuti e a esplorare la loro rilevanza rispetto al processo terapeutico. Pur restando fedele ai fondamenti del comportamentismo e dell’analisi funzionale, la FAP si interessa dell’intera gamma della relazionalità inter-personale e si trova pienamente a proprio agio con concetti quali: “intimità”, “apertura del cuore” e “amore terapeutico”.

La teoria comportamentale e il meccanismo di cambiamento proposto in base ai quali è stata elaborata la FAP sono semplici solo in apparenza; consistono nel “tu ed io, e i nostri clienti agiscono come agiamo noi per via delle contingenze del rinforzo che abbiamo sperimentato in relazioni pregresse” (pur essendo meno rilevante per il processo terapeutico, la spiegazione comportamentale completa comprende anche le contingenze della sopravvivenza e delle infl uenze genetiche). I miglioramenti clinici o il cambiamento terapeutico implicano inoltre, secondo questa teoria, le contingenze di rinforzo che si verifi cano nella relazione fra cliente e terapeuta.

Il rinforzo

Il termine “rinforzo” è qui utilizzato nella sua accezione generale, riferendosi a tutte le conseguenze o contingenze che infl uenzano (accrescono o decrescono) la forza del comportamento, incluso il rinforzo positivo e negativo, e la punizione. Dal nostro punto di vista, il rinforzo è ubiquo e solitamente avviene a livello inconscio nella nostra vita quotidiana, ed è la causa ultima e fondamentale dell’azione. Spiega-zioni complete del comportamento implicano necessariamente l’identifi cazione della corrispondente storia dei rinforzi. Noi chiediamo l’acqua non perché si verifi cherà un rinforzo e si riceverà l’acqua in quel momento, ma piuttosto perché in passato tale ri-chiesta è stata rinforzata in modo affi dabile dall’aver ottenuto l’acqua. Un cliente può sostenere di aver urlato contro sua moglie perché era arrabbiato. Tale reazione tuttavia è incompleta come spiegazione comportamentale e necessita di informazioni sulle contingenze pregresse che spieghino sia la risposta dell’arrabbiarsi che quella dell’ur-lare. Vale a dire: non tutti i mariti si arrabbiano nelle medesime circostanze, e non tutti urlano pur essendo arrabbiati. Una spiegazione completa prende in considerazione tali questioni oltre agli stati interni e alla situazione attuale. Due aspetti del rinforzo particolarmente rilevanti per la situazione terapeutica sono i rinforzi naturali vs. quelli pianifi cati e le contingenze all’interno della seduta.

Rinforzi naturali vs. rinforzi pianificati

Purtroppo, dire semplicemente “bene” oppure offrire una ricompensa tangibile a un cliente perché si è comportato nel modo auspicato dal terapeuta sono le immagini tipiche che vengono evocate quando si menziona il termine “rinforzo”. Queste imma-

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Capitolo 9

gini non solo sono tecnicamente erronee ma sono esemplifi cative di un rinforzo pia-nifi cato. La distinzione tra rinforzo naturale e pianifi cato è di particolare importanza nel processo del cambiamento (Ferster, 1967; Skinner, 1982). I rinforzi naturali sono caratteristici e attendibili nella vita quotidiana, mentre quelli pianifi cati generalmente non lo sono. Per esempio, dare a un bambino una caramella perché ha indossato un cappotto è pianifi cato, mentre provare i brividi di freddo per essere rimasto senza cappotto è un rinforzo naturale. Analogamente, multare il cliente con una somma di denaro simbolica quando non mantiene il contatto visivo è un condizionamento pianifi cato, mentre nel caso del terapeuta che distoglie spontaneamente l’attenzione quando il cliente evita il contatto visivo si tratta di un condizionamento naturale.

Contingenze all’interno della seduta

Una caratteristica ben nota del rinforzo è che quanto maggiore è la vicinanza tem-porale e spaziale di una conseguenza rispetto a un comportamento, tanto maggiore sarà l’effetto della conseguenza. Se ne deduce quindi che gli effetti del trattamento saranno più forti se i comportamenti-problema del cliente e i miglioramenti avvengono durante la seduta, in una situazione di contiguità temporale e spaziale con il rinfor-zo disponibile. Per esempio, se una cliente afferma di avere diffi coltà a fi darsi degli altri, la terapia sarà molto più effi cace se la sua sfi ducia si manifesta nella relazione terapeutica, dove il terapeuta può reagire immediatamente piuttosto che parlare sem-plicemente di questi incidenti che si verifi cano fra le sedute. Un cambiamento terapeu-tico signifi cativo deriva dalle contingenze che si verifi cano all’interno della relazione cliente-terapeuta durante la seduta.

Dunque, il rinforzo naturale contingente al comportamento-obiettivo è il principale agente di cambiamento disponibile nella situazione terapeutica. Se il terapeuta tenta di “usare” intenzionalmente i rinforzi naturali esistenti, tuttavia, questi perderanno la loro effi cacia, indurranno il contro-controllo e produrranno un trattamento manipolativo. Il dilemma viene aggirato, tuttavia, strutturando la terapia in modo tale che le reazioni genuine del terapeuta al comportamento del cliente rinforzino naturalmente i progres-si, via via che questi si verifi cano. In modo più specifi co, poiché l’aspetto dominan-te della psicoterapia è interazionale, il rinforzo naturale immediato dei progressi del cliente è più probabile quando la relazione tra cliente e terapeuta evoca naturalmente i problemi presentati dal cliente, per esempio, quando una relazione di cura evoca sentimenti di mancanza di valore di sé o paura di un eventuale abbandono.

Comportamenti clinicamente rilevanti

Di importanza centrale nell’implementazione dell’approccio della FAP impronta-to sul “qui e ora” e la focalizzazione sulla relazione, è il concetto di comportamenti

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clinicamente rilevanti (CRB), ossia problemi interpersonali della vita quotidiana del cliente che si verifi cano anche con il terapeuta durante la seduta. Esistono due tipi di comportamento clinicamente rilevante del cliente, di importanza centrale rispetto al processo terapeutico, che possono verifi carsi durante la seduta.

Comportamenti clinicamente rilevanti 1 (CRB1): Problemi del clienteche si presentano in seduta

I CRB1 sono ricorrenze in seduta di repertori del cliente che sono stati specifi cati come problematici in base agli obiettivi del cliente stabiliti nella terapia e alla con-cettualizzazione. Dovrebbe esserci una corrispondenza fra CRB1 specifi ci e problemi della vita quotidiana particolari. In una FAP effi cace, i CRB1 dovrebbero diminuire in frequenza lungo il corso della terapia. Tipicamente, i CRB1 si trovano sotto il controllo dello stimolo avversivo e consistono nell’evitamento (spesso un evitamento emozio-nale), anche se non sono assolutamente circoscritti ai repertori problematici di evita-mento. Esempi di CRB1, cioè manifestazioni in seduta dei problemi clinici del cliente, possono essere i seguenti: 1) una donna che non ha amici e “non sa come crearsi degli amici” evita il contatto visivo, risponde alle domande parlando a lungo in maniera non focalizzata e tangenziale, ha una “crisi” dopo l’altra, pretende che ci si prenda cura di lei, si arrabbia con il terapeuta perché non ottiene tutte le risposte e spesso si lamenta che il mondo la tradisce e le riserva un trattamento ingiusto; 2) un uomo depresso che si sente controllato da sua moglie si presenta seduta dopo seduta senza contribuire in alcun modo all’agenda terapeutica, accetta passivamente tutto quello che il terapeuta suggerisce, mostrando compiacenza.

CRB2: Miglioramenti del cliente in seduta

I CRB2 sono i progressi in seduta, che dovrebbero aumentare in frequenza lungo il corso di una FAP effi cace. Durante le prime fasi del trattamento i comportamenti CRB2 sono rari e deboli quando si verifi ca un episodio in cui emerge il problema clinico (CRB1). Per esempio, pensiamo a un cliente il cui problema è l’evitamento e i senti-menti connessi di bassa autostima quando “gli altri non prestano attenzione” durante conversazioni e in altre situazioni sociali. Un tale cliente può manifestare comporta-menti di evitamento simili quando il terapeuta non presta attenzione a ciò che sta di-cendo oppure lo interrompe. Possibili CRB2, in questo caso, potrebbero includere re-pertori di comportamento assertivo del cliente per cercare di riportare l’attenzione del terapeuta a quello che stava dicendo, oppure la capacità di discernere la diminuzione dell’interesse del terapeuta prima che il terapeuta arrivi al punto di interromperlo.

Dalla prospettiva della FAP, il cambiamento del cliente è facilitato dalla consape-volezza del terapeuta circa i comportamenti del cliente che hanno rilevanza clinica

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Capitolo 9

e dalla sua capacità di fornire una risposta contingente. Detto in modo esplicito, è importante che il terapeuta estingua i CRB1 (comportamenti problematici in seduta) e fornisca un rinforzo naturale ai CRB2 (progressi in seduta). Per implementare con effi -cacia questi principi chiave della discriminazione e della risposta contingente, è essen-ziale effettuare un’analisi funzionale delle variabili storiche e attuali che controllano il comportamento del cliente, comprendere la funzione reale di un comportamento invece di limitarsi a osservarne la topografi a.

Analisi funzionale

L’analisi funzionale risponde alla domanda: “Qual è la funzione di un comporta-mento?”, e richiede di conoscere e comprendere la storia unica di ogni cliente. Tale comprensione ci consente di defi nire a livello topografi co comportamenti simili in base a funzioni differenti. Per esempio, dire che la persona ha un problema di alcolismo non è suffi ciente; si tratta semplicemente della descrizione topografi ca del comportamento, vale a dire quello che appare. Noi preferiamo descrizioni come: “il problema svolge la funzione di alleviare l’ansia, di anestetizzare la depressione, di apportare i benefi ci della diminuzione dell’inibizione sociale”, oppure come: “il problema svolge funzioni molteplici”. Il punto importante per ora è che, come comportamentisti, defi niamo il comportamento secondo la sua funzione. Un’analisi funzionale è spesso facilitata dal porre al cliente domande mirate a distinguere le funzioni potenziali di un compor-tamento. Le reazioni del cliente al terapeuta sono anch’esse una fonte importante di informazioni che facilitano l’analisi funzionale.

In termini di CRB connessi all’alleanza terapeutica, sembra che quando quest’ulti-ma viene operazionalizzata, tende a focalizzarsi sulla topografi a del comportamento del cliente, cioè sull’aspetto del problema piuttosto che sulla sua funzione. Per con-tro, la concettualizzazione di un comportamento all’interno della seduta mediante la FAP focalizzerebbe l’attenzione sulla funzione che ha per il cliente un suo particolare comportamento, e non se tale comportamento corrisponde a una nozione preconcetta di come il cliente dovrebbe comportarsi quando è presente un’alleanza terapeutica. Per esempio, Adler (1980) ha osservato come il comportamento che sembrava essere associato, dal punto di vista topografi co, alla costruzione dell’alleanza durante la se-duta potesse in realtà fungere da compiacenza: in altre parole, un CRB1 o problema che non dovrebbe essere rinforzato in un cliente particolare. Prendiamo come esem-pio il caso di un cliente non assertivo che diligentemente svolge tutti i compiti a casa assegnati e tuttavia sente che non ne sta ricavando nulla. Ancora una volta, ciò che sembra un comportamento di alleanza positiva in questo caso è un CRB1: un esempio in seduta di comportamento problematico in cui la persona non esprime i suoi senti-menti e pensieri riguardo a cosa funziona e cosa no. Se tale cliente dovesse affermare i propri dubbi sulla validità dei compiti a casa, da un punto di vista topografi co po-trebbe sembrare un comportamento di rottura dell’alleanza, ma a livello funzionale

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costituisce un miglioramento che porterà a un rafforzamento dell’alleanza terapeutica, se quanto preoccupa il cliente viene preso sul serio dal terapeuta. D’altra parte, se un comportamento compiacente fosse valutato come un CRB2 (per esempio, nel caso di un cliente che è eccessivamente critico verso tutte le idee che non sono le proprie) verrebbe interpretato dal terapeuta della FAP come un comportamento di costruzione dell’alleanza, mentre l’espressione di dubbi sulla validità dei compiti a casa sarebbe un CRB1. Quindi, è importante effettuare un assessment funzionale dei comporta-menti del cliente riguardo alla loro rilevanza clinica per la costruzione dell’alleanza, invece di guardare soltanto alla forma, o topografi a, di un comportamento. Inoltre, la prospettiva della FAP consente di spiegare e predire come un’alleanza verrebbe costru-ita nelle fasi iniziali della terapia a seguito del rinforzo contingente generale dei CRB2 del cliente da parte del terapeuta (Callaghan, Naugle, Follette, 1996).

È importante sottolineare che non stiamo dicendo che i terapeuti focalizzati sull’al-leanza terapeutica hanno più probabilità di commettere simili errori anti-terapeutici. Gli esempi clinici offerti dal libro di Safran e Muran (2000) sulla negoziazione dell’al-leanza terapeutica illustrano interventi terapeutici eccezionalmente abili e ricchi di sfumature che sono in linea con la FAP. Immaginiamo che questi esempi siano stati forniti da terapeuti competenti ed esperti che sono intuitivamente sensibili alla di-stinzione fra CRB1 e CRB2. Nel caso di terapeuti meno esperti, tuttavia, l’approccio della FAP affronta esplicitamente tale problematica, non fa affi damento sull’intuizione e dunque può aiutare a ridurre gli errori e migliorare l’esito terapeutico.

Interventi clinici: come focalizzare sulla relazione terapeutica

La FAP fornisce un set di cinque linee guida o regole che specifi cano le modalità con cui i terapeuti possono osservare, evocare e rinforzare naturalmente i CRB, in modo che i cambiamenti che hanno luogo in seduta possano essere generalizzati alla vita quotidiana del cliente (Tsai et al., 2008). Nostro obiettivo è rilevare i fenomeni e gli interventi che potrebbero risultare utili a tutti i terapeuti e ricercatori indipendente-mente dal loro orientamento.

Regola 1: Cercare i CRB (essere consapevoli)

Questa regola costituisce il nucleo centrale della FAP, e la sua implementazione può condurre a un’alleanza terapeutica più forte e a un trattamento di orientamento in-terpersonale. La domanda chiave per i terapeuti è: “In che modo i problemi del cliente si manifestano in questa relazione terapeutica?”.

Le reazioni personali che un terapeuta ha nei confronti di un cliente sono un in-dicatore prezioso per identifi care i CRB; alcune domande da porre a se stessi come terapeuti, possono essere:

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• Quali sono i modi in cui il cliente ha un impatto negativo su di voi? • La vostra attenzione è sviata perché vi sembra che ripeta discorsi noiosi? • È evitante nei confronti delle vostre domande? • È frustrante perché tende a rinviare i compiti assegnati da svolgere a casa?• Dice una cosa e poi ne fa un’altra? • Ha un comportamento meschino o irragionevole nei vostri confronti? • Ritarda nei pagamenti? • Esprime critica per ogni vostro intervento? • Si chiude quando voi manifestate calore? • Dopo che avete avuto un’interazione più vicina, si allontana? • Sembra non avere alcun interesse o curiosità per voi come persone?

È di primaria importanza capire se le vostre risposte a un cliente rispecchiano il modo in cui altre persone nella sua vita potrebbero reagire nei suoi confronti, oppure se sono una vostra idiosincrasia. In altre parole, le reazioni personali del terapeuta rappresentano una guida precisa ai CRB del cliente nella misura in cui sono simili a quelle che riceve nella sua vita. È importante, pertanto, quando si utilizzano le proprie reazioni come guida, avere informazioni sulle altre persone importanti nella vita del cliente e su come potrebbero rispondergli. Apparentemente, è richiesto null’altro che porre la domanda “In questo momento ho nei tuoi confronti la reazione [x]; quale pensi sarebbe la reazione della persona per te importante (per es., capo, collega, pa-rente, amico)?”. Un simile approccio richiede tuttavia un impegno costante nel tempo nel comprendere veramente e in profondità le conseguenze che hanno modellato e mantenuto il comportamento del cliente nel mondo esterno.

È imperativo che i terapeuti siano costantemente impegnati in un lavoro persona-le necessario per trattare i propri defi cit, promuovere un comportamento obiettivo e assicurare che eventuali reazioni negative ai propri clienti non dipendano da proble-matiche personali. Al minimo, una consultazione alla pari tra colleghi aiuta a valutare se eventuali reazioni negative verso i clienti sono rappresentative del modo in cui altri potrebbero rispondergli nella vita di tutti i giorni. Poiché i terapeuti colgono le occa-sioni terapeutiche che si presentano per evocare e rinforzare i CRB2, le loro reazioni positive sono, per defi nizione, un barometro del progresso del cliente.

Per molti aspetti, i CRB e la regola 1 richiamano l’approccio di Safran e Muran (1996) alle rotture nell’alleanza terapeutica. Per questi autori, le rotture sono dei mar-ker interpersonali che «indicano punti critici nella terapia da esplorare» (p. 447). Si può riformulare questa osservazione come una regola che istruisce i terapeuti ad “ave-re consapevolezza e andare alla ricerca di tali indicatori”. Per il terapeuta della FAP, i CRB sono anche dei marker interpersonali che forniscono speciali opportunità e che a loro volta diventano il focus del trattamento. Sebbene le rotture dell’alleanza terapeuti-ca siano solitamente dei CRB, quest’ultimo concetto è più ampio e include il compor-tamento interpersonale del cliente al di là delle rotture dell’alleanza.

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Regola 2: Evocare i CRB (essere coraggiosi)

Dal punto di vista della FAP, la relazione ideale cliente-terapeuta evoca i CRB1, che a loro volta sono i precursori a partire dai quali sviluppare e alimentare i CRB2. I CRB sono idiografi ci o attinenti alle circostanze e storie di vita uniche dei singoli clienti, quindi la relazione terapeutica ideale dipenderà da quali sono i problemi della vita quotidiana di un particolare cliente. Se un cliente è ansioso, depresso, o ha diffi coltà a impegnarsi in un corso di azione, quasi tutte le forme di psicoterapia potenzialmente evocheranno i CRB. Tuttavia, la FAP è focalizzata anche sui problemi relazionali e di intimità, quali la capacità di avere una profonda fi ducia negli altri, assumere rischi interpersonali, essere autentici, dare e ricevere amore. Dunque, la FAP sollecita i te-rapeuti ad essere presenti e a strutturare la terapia con modalità che in genere non si trovano in altre terapie comportamentali.

Implementare gli step necessari per creare una relazione terapeutica evocativa ri-chiede ai terapeuti di assumere rischi e di mettere in gioco i propri confi ni riguardo all’intimità. Tali rischi implicano l’avere coraggio e la forza mentale o morale di avven-turarsi, di perseverare e di superare la paura delle diffi coltà. Quando applicano bene la FAP, i terapeuti verosimilmente fanno pressione sui confi ni e si avventurano oltre la loro area di sicurezza.

I terapeuti possono evocare i CRB in tre modi principali.

1. Strutturare un ambiente terapeutico che evochi CRB signifi cativi. Sin dal primis-simo contatto, i terapeuti, mediante il rationale terapeutico fornito, possono preparare i clienti a una terapia intensa ed evocativa che si focalizza sulle interazioni in vivo. Per esempio, riportiamo qui di seguito ciò che in genere diremmo a un cliente depresso:

“Capisco che stai chiedendo un trattamento per la depressione. Una ragione per cui le persone si deprimono potrebbe essere che trovano diffi cile esprimere i loro sentimenti ed essere assertivi su quello che si aspettano dalle persone signifi cative. Credi che questo potrebbe essere vero per te? [La risposta di solito è: “Sì”]. Bene, un punto focale della nostra terapia riguarderà come diventare una persona più po-tente, qualcuno in grado di esprimere la propria verità e perseguire i propri bisogni. [La risposta tipica è: “Questo sarebbe bello”]. Il modo più effi cace per acquisire una maggiore capacità di esprimere te stesso è cominciare proprio qui, proprio ora, con me, manifestandomi i tuoi pensieri, i tuoi sentimenti e i tuoi bisogni, anche se dovesse sembrare spaventoso o rischioso. Se puoi far emergere questa parte di te con me, potrai trasferire questi comportamenti ad altre relazioni nella tua vita. Cosa ne pensi?”.

2. Usare metodi terapeutici evocativi. La FAP è una terapia integrata e implica una varietà di tecniche che nessun singolo orientamento terapeutico potrebbe prevedere, e che dipendono da cosa evocherà i problemi del cliente e da cosa si rivelerà un rinforzo

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positivo dei comportamenti-obiettivo del cliente. Ciò che è importante non è l’origine teorica di una tecnica specifi ca, ma piuttosto la funzione che svolge con il cliente. Nella misura in cui una tecnica – qualunque tecnica – funziona nell’evocare i CRB, è potenzialmente utile per la FAP. Metodi quali le libere associazioni, esercizi scritti, il lavoro con la sedia vuota, la pratica della mindfulness, la ristrutturazione cognitiva, l’e-licitazione dell’emozione focalizzando sulle sensazioni corporee, l’ipnoterapia sono stati tutti utilizzati nella FAP (Kanter, Tsai, Kohlenberg, 2010; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Waltz, 2008). Quello che hanno in comune queste tecniche è la capacità di creare contesti che possono aiutare i clienti ad avere accesso a pensieri e sentimenti evitati e ad esprimerli al terapeuta.

3. Usare se stessi come strumento di cambiamento. Nella misura in cui i terapeuti possono permettersi di essere quello che realmente sono, potrà essere creata una re-lazione più potente e indimenticabile. Rifl ettere sulle domande seguenti può aiutarvi come terapeuti ad accrescere la vostra effi cacia come agenti di cambiamento.

• Quali sono le qualità uniche che vi distinguono come persona e come terapeu-ta? Avete avuto esperienze di vita analoghe, per esempio: un’educazione catto-lica, l’ordine di nascita, aver vissuto molti spostamenti da bambino, oppure far parte di una minoranza? Nel decidere se sia il caso di auto-svelarsi, un fattore principale di cui tener conto è se tale rivelazione possa allontanare il cliente dal suo focus personale. Si deve inoltre considerare se susciterà una maggiore vici-nanza da parte del cliente e se l’autosvelamento costituisce un comportamento problematico o comportamento obiettivo per il terapeuta.

• Qual è la vostra esperienza con il cliente? Che cosa vedete come veramente speciale in questa persona, in che modo ha un impatto positivo su di voi, e quanto sarebbe evocativo per voi rimandare a questo cliente ciò che lo rende speciale? I clienti spesso sono in contatto soltanto con i propri difetti e punti deboli; dunque, sentirsi dire dal terapeuta come lui percepisce le loro caratteri-stiche positive è un’esperienza che potrebbero non aver mai vissuto prima, con ciò ottenendo un punto di svolta nella loro auto-percezione.

• Con quali modalità vi interessate al cliente? Chiunque può dire: “Mi interessa di te”, tuttavia ha un impatto assai più effi cace descrivere i propri comportamenti che indicano tale interesse. Per esempio, potreste parlare dei modi in cui i clien-ti infl uiscono su di voi al di fuori della terapia; per esempio: “Ti ho sognato”, “Giorni fa pensavo a quello che mi hai detto”, oppure “Ho visto un fi lm e ho pensato che dovevo dirti di vederlo perché ti piacerebbe molto”, oppure “Ho partecipato a un laboratorio sull’arte-terapia avendoti in mente perché ho pen-sato che le tecniche potrebbero essere molto utili nel nostro lavoro insieme”. Af-fermazioni come queste è probabile che abbiano un effetto sia evocativo (regola 2) che di rinforzo naturale (regola 3).

• Come assumete dei rischi per approfondire la relazione terapeutica in modi che siano nel migliore interesse del cliente? Ci sono argomenti che evitate di

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affrontare con i vostri clienti (per es., i suoi ritardi, i suoi comportamenti che ti allontanano, il desiderio che esprima i sentimenti sottostanti alla facciata che mantiene) perché il vostro disagio combacerebbe con quello dei tuoi clienti? Ci sono dei modi per chiedere ai vostri clienti di essere più presenti e aperti con voi?

Domande di questo tipo aiutano a esaminare in che modo si può diventare un agente di cambiamento più compassionevole e trasparente mediante l’autosvelamen-to dei propri pensieri, reazioni ed esperienze personali. Questi svelamenti strategici possono migliorare la relazione terapeutica, normalizzare le esperienze dei clienti, modellare un comportamento adattivo che favorisce l’intimità (Goldfried, Burckell, Eubanks-Carter, 2003), manifestare genuinità e considerazione positiva per i clienti (Robitschek, McCarthy, 1991), bilanciare il potere nella relazione terapeutica (Maha-lik, Van Ormer, Simi, 2000). Secondo la prospettiva della FAP, l’effetto più importante è che tale comportamento può evocare i CRB, bloccare i CRB1 e incoraggiare e ali-mentare (rinforzare) i CRB2. Dunque, lo svelamento di sé dovrebbe essere effettuato in modo strategico con una consapevolezza di come può evocare, rinforzare o punire i CRB per un particolare cliente (Vanderberghe, Coppede, R. J., Kohlenberg, 2006).

Regola 3: Rinforzare naturalmente i CRB2 (offrire amore in modo terapeutico)

Questa regola è in un certo senso enigmatica, poiché la FAP si basa sull’asserzione che il rinforzo è il meccanismo principale del cambiamento, eppure gli sforzi delibe-rati di rinforzare corrono il rischio di produrre un rinforzo programmato o arbitrario, invece che naturale. Sottolineiamo che i comportamenti che rinforzano naturalmente sono “terapeuticamente amorevoli”. L’amore terapeutico è etico, è sempre nei migliori interessi del cliente ed è genuino. Voler bene ai clienti non signifi ca necessariamente usare con loro la parola “amore”, bensì promuovere una viva sensibilità e una preoc-cupazione benevola per i loro bisogni e sentimenti, nutrire un profondo interesse per loro. I fattori che stabiliscono se le reazioni del terapeuta tendono ad essere improntate a sentimenti di amore terapeutico e costituiscono un rinforzo naturale includono: 1) rispondere in modo effi cace ai CRB1; è meglio affrontare i CRB1 soltanto dopo che il cliente ha sperimentato un suffi ciente rinforzo positivo naturale, è stata creata una soli-da alleanza terapeutica, e il cliente ha dato il permesso al terapeuta di trattare il CRB1; 2) essere guidati dai migliori interessi dei clienti e rinforzati dai loro miglioramenti; 3) possedere i repertori-obiettivo dei clienti; un terapeuta che evita l’intimità sarà meno effi cace nel facilitare comportamenti che sviluppano nei clienti la capacità di essere intimi; e 4) adattare le proprie aspettative ai repertori attuali dei clienti; è importante avere delle aspettative ragionevoli e sintonizzarsi con le successive approssimazioni o sfumature di miglioramento.

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Regola 4: Osservare gli effetti potenzialmente rinforzanti del comportamento del terapeuta in relazione ai CRB del cliente (essere consapevoli del proprio impatto)

La regola 4 sottolinea l’importanza, da parte del terapeuta, di prestare attenzione alle reazioni del cliente e osservare l’effetto che egli stesso esercita sul cliente. Per defi nizione, il cliente ha sperimentato rinforzo terapeutico solo se è stato rafforzato il suo comportamento-obiettivo. Pertanto, è essenziale che i terapeuti valutino il grado in cui i loro comportamenti che intendono rinforzare abbiano effettivamente funzionato come agenti rinforzo. Continuando a prestare una costante attenzione alla funzione che svolge il proprio comportamento, il terapeuta può adattare le sue risposte, in base alla necessità, per massimizzare il potenziale di rinforzo. È altresì importante che i terapeuti siano focalizzati sul ruolo dei T1 (comportamenti-problema del terapeuta durante la seduta) e dei T2 (comportamenti-obiettivo del terapeuta durante la seduta), perché un’accresciuta consapevolezza di sé si accompagna a una maggiore consape-volezza del proprio impatto sui clienti. La nostra raccomandazione è che i terapeuti dedichino del tempo a porsi domande come le seguenti:

• Quali temi tendete a evitare di affrontare con i vostri clienti? • In che modo questo evitamento infl uisce sul lavoro che svolgete con questi

clienti? • Cosa tendete a evitare di gestire nella vostra vita (per es., compiti, persone, ri-

cordi, bisogni, sentimenti)? • In che modo ciò che evitate quotidianamente infl uisce sul lavoro che svolgete

con i vostri clienti? • Quali sono i T2 specifi ci che volete sviluppare con ciascun cliente, sulla base

della concettualizzazione del caso?

Regola 5: Fornire interpretazioni fondate sulla prospettiva funzionale analitica e implementare strategie di generalizzazione (interpretare e generalizzare)

Un’interpretazione fondata sulla prospettiva funzionale analitica comprende un’a-namnesi che spieghi il modo in cui i comportamenti messi in atto dai clienti siano stati per loro adattivi e come generalizzare alla vita di tutti i giorni il progresso re-alizzato in terapia. Implementare la regola 5 enfatizza dei “parallelismi dall’esterno verso l’interno” quando gli eventi della vita quotidiana sono suggeriti da esperienze o situazioni all’interno della seduta, e “parallelismi dall’interno verso l’esterno” quando le esperienze durante la seduta hanno implicazioni utili per gli eventi della vita quo-tidiana (Tsai R., R. J. Kohlenberg, Kanter, Waltz, 2008). Sono entrambi importanti, e una buona seduta di FAP può comportare un’alternanza frequente tra vita quotidiana e contenuti all’interno della seduta mediante molteplici parallelismi interno-esterno ed esterno-interno. Ne è un esempio il cliente che si allontana dall’espressione di cura del terapeuta (caso di parallelismo esterno-interno), invece di affi darsi a questa condizione

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di ricevere cure e permettere che abbia luogo nella sua vita quotidiana (parallelismo interno-esterno). Nella regola 5 sono importanti anche i compiti da svolgere a casa; una buona assegnazione di compiti si ha quando un cliente ha intrapreso un CRB2 e il compito è quello di mettere in atto il comportamento modifi cato e sperimentarlo con altri signifi cativi.

In breve, quando queste cinque regole sono ben applicate, la nostra ipotesi è che si incrementi la focalizzazione sul processo terapeutico, cosa che richiede maggiore consapevolezza, assunzione di rischi e coinvolgimento da parte di entrambi, cliente e terapeuta, in tal modo ottimizzando l’esito terapeutico.

EFFETTI DELLA FOCALIZZAZIONE SUI CRB: RISULTATI EMPIRICI

Essenzialmente, la focalizzazione della FAP sulla relazione terapeutica implica di individuare i CRB, osservarli e rispondervi; sosteniamo che aumentare tale focus può migliorare l’intensità e il potere della psicoterapia nella sua defi nizione più ampia. Sebbene esistano linee convergenti di evidenza derivanti da numerose fonti di let-teratura, a sostegno di alcuni principi basilari della FAP (Baruch et al., 2008), resta la domanda: quali sono gli effetti di un simile focus del terapeuta sui CRB, sia nelle relazioni terapeutiche della FAP che in quelle di altri orientamenti? Abbiano cercato di raccogliere dati su tale interrogativo in vari modi, tutti focalizzati sulla misurazione del comportamento del terapeuta (e a volte sul comportamento del cliente) durante la seduta e sull’esplorazione dei legami fra comportamento in seduta del terapeuta e indicatori degli esiti relativi ai clienti.

Il nostro primo studio ha esplorato l’impatto dell’incremento del focus sui CRB all’interno della FAP con un gruppo di terapeuti cognitivisti esperti (R. J. Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, Tsai, 2002). Quattro terapeuti cognitivisti e ricercatori hanno prima effettuato una terapia cognitiva con 15 pazienti depressi. Successivamente, du-rante la formazione e la supervisione nella FAP, hanno incontrato altri 23 pazienti, continuando ad applicare una terapia cognitiva, ma con un’addizionale enfasi sull’i-dentifi cazione e utilizzo dei CRB. Quest’ultimo trattamento è stato denominato FAP-enhanced cognitive therapy (FECT). Le analisi sugli esiti suggerivano che la FECT pro-duceva miglioramenti in vari indici di funzionamento interpersonale e nella durata nel tempo degli effetti terapeutici, rispetto alla sola terapia cognitiva.

Nello studio sulla FECT (R. J. Kohlenberg et al., 2002) eravamo particolarmente inte-ressati a misurare i comportamenti dei terapeuti durante le sedute e se il focus specifi co posto sui CRB era predittivo di esiti accentuati del trattamento e di indicatori di miglio-ramento seduta-per-seduta. Le videoregistrazioni delle sedute sono state codifi cate me-diante una scala di adesione elaborata appositamente per la ricerca, la quale misurava gli interventi di terapia cognitiva tradizionale (quali il focalizzare su cognizioni erronee nella vita quotidiana), un focus sui CRB e se entrambi si verifi cavano simultaneamente.

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Un esempio terapia cognitiva e focus sui CRB simultanei potrebbe essere rappresentato dall’attenzione del terapeuta sulle credenze e sulle cognizioni erronee del cliente ri-guardo al terapeuta oppure alla relazione terapeutica. I risultati hanno mostrato come i terapeuti si focalizzassero sui CRB con una frequenza signifi cativamente maggiore quando applicavano la FECT rispetto alla terapia cognitiva tradizionale, e come gli interventi combinati di terapia cognitiva e CRB fossero predittivi in misura signifi cativa dei miglioramenti nel funzionamento interpersonale alla fi ne del trattamento, misurato con la Social Avoidance and Distress Scale (Watson, Friend, 1969).

Un limite dell’analisi effettuata consiste nel fatto che è stato codifi cato soltanto un numero esiguo di sedute, a causa dell’onere formativo dello strumento di misurazione dell’adesione. Per esplorare questo tema più minuziosamente, è stato utilizzato uno schema di codifi ca più semplice (Kanter, Schildcrout, R. J. Kohlenberg, 2005). Tale analisi ha comportato nello studio sulla FECT la codifi ca di tutte le prese di turno nella conversazione fra cliente e terapeuta durante ciascuna delle sedute di trattamento. La scala dell’adesione già citata è più impegnativa ma anche più precisa (con circa 40 categorie di interventi del terapeuta), mentre la valutazione di queste prese di turno riguardava semplicemente se gli interventi in vivo fossero riusciti. Si aveva un interven-to in vivo quando il terapeuta faceva riferimenti al lavoro sui problemi del cliente che emergevano in terapia e lo collegava al processo terapeutico, alla relazione terapeutica o a qualsiasi altra cosa avesse a che fare con la terapia, come: “Ho notato che non mi guardi quando discutiamo di tematiche delicate”, “Cosa rende così importante per te il fatto di piacermi o meno?”, e “Ti senti responsabile di doverti far venire in mente qualcosa da dire ogni volta che defi niamo l’agenda?”.

Ovviamente non tutti gli interventi in vivo stanno a signifi care che è stato notato un CRB da parte del terapeuta. D’altro canto, l’assenza di un commento da parte del terapeuta che implichi un’affermazione sulla relazione starebbe a signifi care che non è stato notato alcun CRB. Dunque gli interventi in vivo includono il prestare attenzione ai CRB così come ad altri aspetti della relazione terapeuta-cliente che possono non avere a che fare con il problema presentato dal cliente. È interessante notare che gli interventi in vivo includerebbero anche quei momenti in cui il terapeuta si è occupato delle rotture dell’alleanza (Kanter, Rusch, Landes, Holman, Whiteside, Sedivy, 2009).

Come mostrato nella Figura 9.1, il training dei terapeuti sul focalizzare l’attenzione sui CRB sembrava incrementare la frequenza di interventi in vivo; il numero complessi-vo di interventi in vivo nella FECT e nella terapia cognitiva iniziava a differenziarsi più o meno nella seduta 4 o 5 su un totale di 20 sedute. L’analisi di regressione log-lineare (Poisson) ha stabilito che il numero di occorrenze di interventi in vivo era di 2,8 volte più elevato nella FECT rispetto alla terapia cognitiva (intervallo di fi ducia 95% [CI] = 2.2-3.6, p <.001).

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Figura 9.1. Registrazione degli interventi “in vivo” per ciascun terapeuta (T1, T2, T3, T4) nelle sedute di terapia cognitiva e di FECT.

Per valutare se l’attenzione del terapeuta alla relazione terapeutica (un intervento in vivo) aveva degli effetti benefi ci sugli indicatori relativi all’esito seduta-per-seduta, Kanter et al. (2005) hanno valutato la relazione tra il numero di interventi in vivo in una seduta e progresso generale e miglioramenti specifi ci nella relazione, durante la settimana successiva alla seduta, riferiti dal cliente. Il resoconto settimanale del cliente veniva completato prima della successiva seduta di terapia, inserito in una busta sigil-lata e non veniva comunicato al terapeuta. I risultati hanno dimostrato una relazione statisticamente signifi cativa fra occorrenze di interventi in vivo per seduta e utilità della seduta percepita dai clienti circa i progressi conseguiti rispetto ai loro problemi (odd ratio [OR] = 1.32, 95% CI = 1.11 – 1.58, p <.001). Emergeva anche un trend che dimo-strava una relazione tra interventi in vivo in una seduta e miglioramenti nella relazione durante la settimana susseguente la seduta (OR = 1.10, 95% CI = 0.98-1.22, p =.10) L’analisi della presa di turno nel dialogo dà sostegno all’ipotesi che ogni 5 interventi in vivo, aggiunti dai terapeuti in una seduta, si rilevava un incremento nell’esito. La nostra spiegazione di questo risultato è che un incremento nel numero di interventi in vivo è coerente con l’adesione da parte del terapeuta alla regola 1 della FAP, cioè “monitorare la presenza di CRB”.

Vari ricercatori hanno compiuto un ulteriore passo con tali schemi di codifi ca e hanno dimostrato l’utilità della codifi ca sui turni di presa di parola di specifi ci com-portamenti di cliente e terapeuta di interesse della FAP. Sostanzialmente, chi esegue la codifi ca viene istruito a identifi care, passo dopo passo, episodi specifi ci dei CBR del

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cliente sulla base delle concettualizzazioni dei singoli casi, così come episodi specifi ci di applicazione da parte del terapeuta delle regole primarie della FAP. In questo modo, è possibile ottenere una descrizione completa della seduta, in termini di fl usso del comportamento di cliente e terapeuta entro e al di fuori dei temi rilevanti per la FAP. Il primo tentativo di realizzazione di un processo di codifi ca così dettagliato, effettuato da Callaghan, Summers e Weidman (2003), ha utilizzato segmenti di quattro sedute di un cliente con disturbo di personalità non altrimenti specifi cato trattato con successo con la FAP. I risultati hanno dimostrato che i soggetti preposti alla codifi ca erano in grado, con questo sistema, di identifi care in maniera attendibile i CRB dei clienti e le relative risposte contingenti del terapeuta, e che i CRB1 dei clienti diminuivano, mentre i CBR2 incrementavano lungo il corso della terapia come reazione alle risposte contingenti dei terapeuti. Busch, Callaghan, Kanter, Baruch e Weeks (2010) hanno re-plicato questo risultato su un cliente con diagnosi di disturbo borderline di personalità trattato con successo con la FAP.

Questi primi risultati ottenuti mediante un sistema di codifi ca su ciascun turno di presa di parola erano limitati, in quanto i clienti su cui era stata effettuata la codifi ca erano tratti da studi di casi in cui non veniva controllato sistematicamente quello che faceva esattamente il terapeuta durante la seduta, in modo da poter escludere ipotesi alternative. A porre rimedio a tale inconveniente sono stati Busch et al. (2009) sul caso di un cliente con comorbilità di depressione e disturbo istrionico di personalità. Il cliente era stato trattato con successo con la FECT mediante l’utilizzo di un disegno di ricerca in cui il comportamento del soggetto era misurato in situazione di trattamento e di controllo (within-subject), per poter isolare gli effetti della focalizzazione sui CRB da quelli della sola terapia cognitiva (Kanter et al., 2006). Il cliente mostrava miglioramen-ti ampi e improvvisi quando il terapeuta ha iniziato a focalizzare sui CRB, e la codifi ca su ciascun turno di presa di parola di ogni seduta ha dimostrato un chiaro legame tra il focalizzarsi sui CRB (cioè osservare, evocare e rispondervi) e miglioramenti del cliente, sia all’interno che al di fuori della seduta.

La ricerca focalizzata sui CRB è ancora agli inizi. Ciononostante, nell’insieme sta aumentando il supporto empirico in favore del meccanismo specifi co di azione nella relazione terapeutica, secondo la FAP. Si deve sottolineare che questa ricerca non indica che il meccanismo proposto dalla FAP sia l’unica modalità attiva mediante la quale la relazione terapeutica può avere un impatto positivo sui clienti, ma sembra es-sere una di queste. In sostanza, l’approccio comportamentale della FAP alla relazione psicoterapeutica, focalizzandosi su specifi ci comportamenti del cliente e del terapeuta e sul loro impatto reciproco, ha favorito un programma di ricerca sul processo che ha aperto una fi nestra su cosa esattamente può fare un terapeuta durante la seduta per creare una relazione potente e intensa, che ha effetti positivi misurabili sui problemi relazionali del cliente, defi niti singolarmente per ciascun cliente.

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CONCLUSIONE

Il costrutto di alleanza terapeutica ha portato a una maggiore focalizzazione sulla relazione terapeutica quale strumento per migliorare i risultati della psicoterapia. La FAP utilizza i principi di base dell’apprendimento per spiegare in che modo la foca-lizzazione sulla relazione terapeutica conduce al cambiamento. La FAP non soltanto sostiene che la relazione terapeuta-cliente è importante perché è al centro del processo di cambiamento, ma offre anche al terapeuta linee guida specifi che caratterizzate da un’impostazione comportamentale per aiutare i clienti a sviluppare una capacità di intimità che viene trasferita nella vita di tutti i giorni. Il nostro approccio prende in con-siderazione l’unicità della storia del cliente e, accogliendo l’appello della Task Force on Empirically Supported Relationships della Divisione 29 dell’American Psychological Association (Norcross, 2001), fornisce metodologie distinte e atteggiamenti relazionali confezionati su misura per ciascun paziente e su una base momento per momento. Ci auguriamo che la FAP possa offrire una cornice di riferimento concettualmente chiara e fonte di ispirazione, in maniera trasversale alle varie posizioni teoriche, e che sia in grado di fornire ulteriori modalità di focalizzazione sulla relazione terapeutica come strumento che facilita un cambiamento profondo nel cliente.

BIBLIOGRAFIA

Adler G. (1980), Transference, real relationship, and alliance, International Journal of Psychoanalysis, 61, 547-558.

Barber J.P., Connolly M.B., Crits-Christoph P., Gladis L., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(6), 1027-1032.

Baruch D.E., Kanter J.W., Busch A.M., Plummer M.D., Tsai M., Busch L.C., et al. (2008), Lines of evidence in support of FAP, in M. Tsai, R.J. Kohlenberg, J.W. Kan-ter, B. Kohlenberg, W.C. Follette, G.M. Callaghan (a cura di), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 21-36), Springer, New York.

Busch A.M., Callaghan G.M., Kanter J.W., Baruch D.E., Weeks C.E. (2010), The Fun-ctional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension, Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11-19.

Busch A.M., Kanter J.W., Callaghan G.M., Baruch D.W., Weeks C.E., Berlin K.S. (2009), A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy’s mechanisms of change, Behavior Therapy, 40, 280-290.

Callaghan G.M., Naugle A.E., Follette W.C. (1996), Useful constructions of the client-therapist relationship, Psychotherapy, 33(3), 381-390.

Callaghan G.M., Summers C.J., Weidman M. (2003), The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clini-

208

Capitolo 9

cal effectiveness using Functional Analytic Psychotherapy, Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321-339.

Ferster C.B. (1967), Arbitrary and natural reinforcement, The Psychological Record, 22, 1-16.

Goldfried M.R., Burckell L.A., Eubanks-Carter C. (2003), Therapist self-disclosure in cognitive-behavior therapy, Journal of Clinical Psychology, 59(5), 555-568.

Horowitz L.M. (2004), Interpersonal foundations of psychopathology, American Psy-chological Association, Washington, DC.

Kanter J.W., Landes S., Busch A.M., Rusch L.C., Brown K.R., Baruch D.E., et al. (2006), The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychothe-rapy for depression: A successful and unsuccessful case using Functional Analytic Psychotherapy, Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463-467.

Kanter J.W., Rusch L.C., Landes S.L., Holman G.I., Whiteside U., Sedivy S.K. (2009), The use and nature of present-focused interventions in cognitive and behavioral therapies for depression, Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 46, 220-232.

Kanter J.W., Schildcrout J.S., Kohlenberg R.J. (2005), In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefi ts, Psychotherapy Research, 15(4), 366-373.

Kanter J.W., Tsai M., Kohlenberg R.J. (a cura di) (2010), The practice of functional analytic psychotherapy, Springer, New York.

Klein D.F. (1996), Preventing hung juries about therapy studies, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(1), 81-87.

Kohlenberg B.S. (2000), Emotion and the relationship in psychotherapy: A behavior analytic perspective, in M.J. Dougher (a cura di), Clinical Behavior Analysis (pp. 271-289), Context Press, Reno, NV.

Kohlenberg B.S., Yeater E., Kohlenberg R.J. (1998), Functional analysis, therapeutic al-liance, and brief psychotherapy, in J.D. Safran, J.C. Muran (a cura di), The therapeu-tic alliance in brief psychotherapy (pp. 64-94), American Psychological Association, Washington, DC.

Kohlenberg R.J., Kanter J.W., Bolling M.Y., Parker C., Tsai M. (2002), Enhancing co-gnitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical fi ndings, Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 213-229.

Kohlenberg R.J., Tsai M. (1991), Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships, Plenum Press, New York.

Kohlenberg R.J., Tsai M. (1994), Functional analytic psychotherapy: A radical beha-vioral approach to treatment and integration, Journal of Psychotherapy Integration, 4(3), 175-201.

Lambert M.J., Bergin A.E. (1994), The effectiveness of psychotherapy, in A.E. Bergin, S.L. Garfi eld (a cura di), Handbook of psychotherapy and behavior change (4ª ed., pp. 143-189), Wiley, Oxford.

209


Lejuez C.W., Hopko D.R. (2005), The therapeutic alliance in behavior therapy, Psycho-therapy, 42(4), 456-468.

Mahalik J.R., Van Ormer E.A, Simi N.L. (2000), Ethical issues in using self-disclosure in feminist therapy, in M. Brabeck (a cura di), Practicing Feminist Ethics in Psychology (pp. 189-201), American Psychological Association, Washington, DC.

Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438-450.

Norcross J.D. (a cura di) (2001), Empirically supported therapy relationships: Summary Report of the Division 29 Task Force, Psychotherapy, 38(4), 495-497.

Robitschek C.G., McCarthy P.R. (1991), Prevalence of counselor self-reference in the therapeutic dyad, Journal of Counseling and Development, 69(3), 218-221.

Safran J.D., Muran J.C. (1996), The resolution of ruptures in the therapeutic alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 447-458.

Safran J.D., Muran J.C. (a cura di) (1998), The therapeutic alliance in brief psychothe-rapy, American Psychological Association, Washington, DC.


Safran J.D., Muran J. (2006), Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness?, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43(3), 286-291.

Skinner B. (1982), Contrived reinforcement, Behavior Analyst, 5(1), 3-8.Skinner B.F. (1953), Science and human behavior, Macmillan, New York. Skinner B.F. (1974), About behaviorism, Knopf, New York. Tsai M., Kohlenberg R.J., Kanter J.W., Kohlenberg B.S., Follette W.C., Callaghan G.M.

(2008), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism, Springer, New York.

Tsai M., Kohlenberg R.J., Kanter J.W., Waltz J. (2008), Therapeutic technique: The fi ve rules, in M. Tsai, R.J. Kohlenberg, J.W. Kanter, B.S. Kohlenberg, W.C. Follette, G.M. Callaghan (a cura di), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism (pp. 61-102), Springer, New York.

Vandenberghe L., Coppede A.M., Kohlenberg R.J. (2006), Client curiosity about the therapist’s private life: Hindrance of therapeutic aid?, The Behavior Therapist, 29(3), 41-46.

Watson D., Friend R. (1969), Measurement of social-evaluative anxiety, Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 33, 448-457.

211

L’importanza della relazione terapeutica occupa da molto tempo una posizione centrale negli scritti di orientamento umanistico, sia nell’area teorica che in quella cli-nica (Barrett-Lennard, 1997; Bohart, 1991; Bozarth, 2001; Cain, 2001; Cooper, 2008; Rogers, 1951; Watson, Greenberg, Lietaer, 1998). Nei suoi scritti, Rogers (1951, 1967) si è focalizzato principalmente sugli atteggiamenti e i comportamenti dei terapeuti che considerava ottimali per promuovere il cambiamento nei clienti in psicoterapia. Il co-strutto di alleanza di lavoro, defi nito in termini di accordo tra cliente e terapeuta sugli obiettivi e i compiti della terapia, così come il legame o insieme di sentimenti positivi che si sviluppano tra i due partecipanti, sono venuti al centro dell’attenzione dopo che alcuni clinici di orientamento umanistico hanno cominciato a praticare una maggiore direttività sul processo nel lavoro con i clienti. Nel presente capitolo esamineremo sinteticamente la visione dell’alleanza terapeutica propria di questi approcci, a cui farà seguito un’esplorazione della letteratura di ricerca che si è posta l’obiettivo di guidare i clinici di orientamento umanistico nelle loro interazioni con i clienti.

Secondo Rogers la terapia rappresenta un’esperienza genuina da persona a perso-na, simile a quella descritta da Buber come “relazione Io-Tu”. Sia Buber che Rogers ritenevano che l’esperienza del parlare in modo sincero e aperto con un’altra persona potesse avere un effetto curativo (Rogers, 1961, 1975). A tal proposito, gli psicotera-peuti di orientamento umanistico cercano in tutti i modi di comprendere la visione del mondo soggettiva dell’altro senza giudizi e di trattare ciascun cliente con profondo rispetto e attenzione; inoltre, si impegnano a sviluppare relazioni caratterizzate da compassione, autentiche ed egualitarie, benché asimmetriche, che rispettino l’auto-nomia dei clienti.

Rogers (1951, 1967) ha postulato la necessità di sei condizioni perché abbia luo-go in terapia un cambiamento della personalità: primo, che le due persone siano in contatto psicologico; secondo, che il cliente sia in uno stato di incongruenza, di vul-nerabilità o ansia; terzo, che il terapeuta sia congruente; quarto, che il terapeuta abbia una considerazione positiva incondizionata del cliente; quinto, che il terapeuta abbia una comprensione empatica del sistema di riferimento interno del cliente e si sforzi di comunicarla al cliente; sesto, che il cliente sia in grado di percepire, almeno parzial-mente, l’interesse positivo incondizionato e la comprensione empatica del terapeuta

L’alleanza terapeutica nella psicoterapia umanistica

Jeanne C. Watson, Freda Kalogerakos10

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Capitolo 10

(Rogers, 1967). Queste condizioni richiedono che i terapeuti creino un ambiente cal-do, sicuro, non giudicante e che rispondano mostrando una comprensione profonda dell’esperienza emozionale dei clienti. Nella prospettiva di Rogers, i terapeuti sono liberi di stabilire dei limiti ai propri comportamenti, ma non agli atteggiamenti e ai sentimenti, e si devono astenere dall’indagare, biasimare, interpretare, rassicurare o persuadere i clienti (Wyatt, 2001).

Rogers (1951) riteneva che la patologia derivasse da un confl itto tra l’esperienza organismica della persona e le condizioni di valore interiorizzate apprese dai careta-ker primari e da altri signifi cativi. Secondo tale prospettiva, i sentimenti e l’esperienza interiore che sono incompatibili con le condizioni di valore interiorizzate portano ansia e una tendenza a negare i sentimenti confl ittuali. L’ansia limita la capacità delle persone di ascoltare la propria esperienza organismica attuale e di utilizzarla come fonte di orientamento nella vita. In un ambiente caratterizzato da accettazione ed em-patia, i clienti riescono a moderare le proprie condizioni di valore e a sviluppare un modo di essere al mondo più autentico e gratifi cante (Bozarth, 1990; Brodley, 1990; Rogers, 1951). Secondo Rogers, un funzionamento sano è caratterizzato dall’apertura all’esperienza. Lietaer (1993) ha defi nito questa prospettiva come un modo di essere fl essibile e aperto, con la capacità di considerare il concetto di sé reale e di sé ideale come condizioni transitorie, accessibili alla consapevolezza, ricettive verso nuove in-formazioni ed esperienze, dunque facilmente passibili di cambiamento se necessario.

L’APPROCCIO NON DIRETTIVO

Per promuovere un clima facilitante, Rogers ha proposto uno stile di terapia non direttivo volto a seguire l’esperienza dei clienti e a rispecchiarla all’interno della sedu-ta (Brodley, 1990). Obiettivi primari di un approccio non-direttivo sono: percepire il signifi cato idiosincratico dei sentimenti e delle esperienze dei clienti, comunicare tale comprensione mediante risposte rifl ettenti empatiche, trasmettere un senso di calore e di accettazione delle loro esperienze. I terapeuti non-direttivi sono aperti e accettanti, esercitano un ascolto attivo e si sforzano di comprendere i sentimenti e i signifi cati personali dei clienti.

Considerazione positiva incondizionata

La prima condizione relazionale suggerita da Rogers (1967) prevede che i terapeuti provino una considerazione positiva incondizionata (CPI) nei confronti dei loro clienti. Un simile atteggiamento comunica ai clienti che la loro esperienza è accettata e va-lorizzata pienamente, senza giudizi. Bozarth (2001) considera la CPI come il fattore curativo nella terapia centrata sul cliente, quando i terapeuti giungono a condividere e conoscere le esperienze dei clienti. La CPI è l’antidoto alle condizioni di valore dei

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clienti ed è particolarmente importante per quegli individui i cui pensieri e sentimenti sono stati ignorati, svalutati o duramente criticati. In assenza di una considerazione positiva incondizionata, l’empatia può risultare clinica, fredda e potenzialmente di-struttiva, esattamente come la CPI senza empatia e comprensione dell’altro può essere percepita come superfi ciale, non pertinente e vuota. Tuttavia, l’empatia associata con una calorosa accettazione può essere una fonte di cambiamento molto potente, tan-to che alcuni teorici sostengono che i due aspetti costituiscono un’unica condizione dove ciascuno di questi elementi controbilancia e arricchisce l’altro (Bozarth, 2001; Freire, 2001). Nella terapia centrata sul cliente, la CPI è fondamentale per garantire che l’empatia sia utilizzata positivamente e nel migliore interesse dei clienti, tanto quanto è necessaria la conoscenza dell’altro perché se ne sperimenti il potere trasformativo. Rogers considerava la CPI come un bisogno prioritario degli esseri umani e le attribuiva un ruolo cruciale nello sviluppo di un Sé pienamente funzionante. È attraverso l’espe-rienza della CPI che gli individui divengono capaci di integrare le proprie esperienze in un concetto di sé (Eckert, Biermann-Ratjen, 1998; Watson, Steckley, 2001).

Empatia

La seconda condizione relazionale identifi cata da Rogers (1975) è l’empatia: un fenomeno multisfaccettato che implica entrare nel mondo del cliente, accompagnan-dolo, ed essere sensibili al fl usso in costante cambiamento degli impliciti signifi cati dei sentimenti del cliente senza emettere giudizi. Avvicinandosi alla visione di Gendlin (1981, 1996), secondo cui esiste nelle persone un fl usso di esperienza cui ciascu-na può rivolgersi come punto di riferimento per scoprire il signifi cato della propria esperienza, Rogers riteneva che l’empatia dei terapeuti mirasse in modo sensibile agli impliciti signifi cati dei sentimenti vissuti dai clienti in un dato momento. L’empatia terapeutica aiuta a delineare il dispiegarsi dell’esperienza del cliente momento-per-momento. Mirando ai possibili signifi cati presenti nel fl usso dell’esperienza individua-le, i terapeuti aiutano i clienti a focalizzarsi su di essi, a viverli con maggiore pienezza e a proseguire nel proprio processo esperienziale attuale (Rogers, 1967). Le risposte empatiche consistono nel rifl ettere il vissuto, i pensieri o i comportamenti e includono l’uso di metafore volto a cogliere ed evocare gli aspetti vivi e toccanti dell’esperienza fenomenologica dei clienti.

I rispecchiamenti empatici contribuiscono a costruire un’alleanza di lavoro in vari modi. Innanzitutto, aiutano clienti e terapeuti a negoziare una prospettiva condivisa sui problemi dei primi (e sulle questioni che contribuiscono a tali problemi) e a formu-lare un focus del trattamento. Secondo, aiutano a chiarire lo stato interno dei clienti, inclusi i sentimenti e i giudizi circa l’importanza degli eventi della loro vita, mante-nendo così clienti e terapeuti sulla stessa direttrice. Terzo, convalidano i sentimenti dei clienti e mettono in rilievo il fatto che la loro esperienza interiore è una fonte di informazioni importante per aiutarli a risolvere situazioni problematiche, conferman-

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Capitolo 10

doli in tal modo nel ruolo di esperti della propria esperienza. Quarto, valorizzando le esperienze dei clienti, i terapeuti esercitano un effetto empowering, rendendoli agenti attivi del processo di cambiamento e coinvolgendoli nel trattamento (Bohart, Elliott, Greenberg, Watson, 2002; Vanaerschot, 1990; Watson, 2001).

Congruenza

La terza condizione relazionale che i terapeuti umanistici si impegnano a fornire è la congruenza. Rogers riteneva essenziale che i terapeuti fossero genuini nella relazio-ne con i loro clienti; tanto che, nel tempo, arrivò a considerare tale caratteristica come la condizione più importante che i terapeuti potessero offrire. Affi nché questi ultimi siano congruenti, è necessario che abbiano consapevolezza della propria esperien-za interna e siano in grado di condividere tale consapevolezza con i clienti qualora lo ritengano utile al processo terapeutico. Rogers si preoccupava che i terapeuti non mostrassero esteriormente un certo atteggiamento, mentre a un livello meno evidente ne provavano un’altro. Sollecitava quindi i terapeuti ad accertarsi di essere sinceri nel comunicare empatia e accettazione proprio perché non vi fosse discrepanza tra quello che comunicavano e quello che sentivano. Lietaer (1993) fa riferimento alla consa-pevolezza interiore in termini di congruenza e alla comunicazione dell’esperienza interiore in termini di trasparenza. Tale condizione necessita che i terapeuti siano nelle loro relazioni consapevoli di sé, responsabili e autentici.

Nel loro insieme, le condizioni fondamentali di Rogers (1951) di considerazione positiva incondizionata, empatia e genuinità offrono ai clienti una relazione sicura e non minacciosa all’interno della quale poter esplorare il proprio Sé interiore e realiz-zare i cambiamenti intra-personali e interpersonali necessari per un funzionamento psicologico sano e adattativo. L’obiettivo principale di Rogers era quello di fornire ai clienti empowerment. Egli considerava i clienti come esperti della propria esperienza e il fatto di credere nella tendenza alla crescita delle persone gli consentiva di avere fi ducia che i clienti fossero in grado di attuare il cambiamento, stanti le opportune condizioni terapeutiche. Il suo obiettivo era spostare i terapeuti dal centro del proces-so terapeutico per considerarli, piuttosto, come portatori di una funzione supportiva da cui i clienti potessero attingere per apportare i cambiamenti nella loro vita. Rogers considerava i terapeuti più come “ausiliari” che non come agenti primari del cambia-mento. Si può affermare che la formulazione di Rogers delle condizioni relazionali abbia fornito ai terapeuti le linee guida necessarie e suffi cienti per gestire il proprio comportamento nei confronti dei clienti e offrire relazioni curative, nonché un modo costruttivo per evitare processi interpersonali ostili e negativi.

Noi riteniamo che queste attitudini relazionali siano interrelate e necessarie per co-municare ai clienti comprensione e accettazione, consentendo loro di esplorare la pro-pria esperienza fenomenologica in sicurezza e di superare i blocchi all’attualizzazione di sé. In tempi più recenti alcuni ricercatori hanno utilizzato il termine “presenza” per

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descrivere le condizioni relazionali in maniera olistica (Geller, Greenberg, 2002). Con il termine “presenza” si fa riferimento a un modo di essere con i clienti che è focaliz-zato, caratterizzato da presenza mentale, accettante, rispettoso e non giudicante.

La ricerca e le condizioni relazionali rogersiane

Diverse ricerche hanno esaminato l’effi cacia delle condizioni relazionali nel pro-muovere il cambiamento. Questi studi continuano a evidenziare ed enfatizzare l’im-portanza delle condizioni relazionali rogersiane nel facilitare il cambiamento e nel promuovere buoni esiti terapeutici (Greenberg, Watson, Elliott, Bohart, 2001; Norcross, 2002). Dopo aver effettuato una rassegna della ricerca su specifi ci elementi di una relazione terapeutica che funziona, la Task Force della Divisione 29 dell’American Psychological Association ha affermato in modo inequivocabile che l’empatia è un ele-mento chiave nel promuovere il cambiamento in psicoterapia, e che la considerazione positiva e la congruenza sono fattori assai promettenti (Norcross, 2002). Inoltre, diversi studi hanno rilevato che i clienti intervistati amano parlare con qualcuno che sia caldo, comprensivo e coinvolto (Lietaer, 1992; Henry, Strupp, 1994). Bent, Putnam e Kiesler (1976) hanno trovato che i clienti soddisfatti percepivano i loro terapeuti come più caldi rispetto ai clienti insoddisfatti.

Le condizioni relazionali hanno ricevuto ulteriore sostegno da Lietaer (1974) e Gur-man (1977) nelle loro analisi fattoriali dell’empatia. Essi hanno riscontrato che l’em-patia includeva rispetto, una considerazione positiva incondizionata, trasparenza, di-rettività e congruenza. Queste ricerche erano focalizzate su self-report dei clienti circa la relazione terapeutica, mentre altre, in cui si osservava il processo interpersonale del terapeuta ricorrendo a valutatori esterni, hanno messo in evidenza, come terapeutici, comportamenti simili. Alcuni studi sul processo interpersonale tra cliente e terapeuta hanno dimostrato che, nei casi con esito positivo, nelle loro interazioni con i clienti i terapeuti davano conferme, erano supportivi, apertamente ricettivi, coinvolti, nutrienti e stimolanti; nei casi con esito negativo erano invece controllanti, critici e ostili (Henry, Schacht, Strupp, 1990; Lorr, 1965; Najavits, Strupp, 1994; Watson, Enright, Kalogera-kos, 1998).

APROCCI DIRETTIVI SUL PROCESSO

L’approccio esperienziale ha avuto origine dal programma di ricerca di Rogers, che descriveva e studiava dettagliatamente il processo della psicoterapia. Rogers (1961) e i suoi colleghi dell’Università di Chicago, nelle ricerche sul processo dei clienti in tera-pia, avevano notato che coloro la cui terapia otteneva risultati positivi si impegnavano nell’esplorazione di sé ricevendo scarsa o nessuna guida o incoraggiamento dai loro terapeuti. Questi clienti erano auto-diretti, esploravano la propria visione interiore del

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mondo, i propri sentimenti e le percezioni e ponevano domande riguardanti la loro esperienza che potevano essere in seguito esplorate in maniera signifi cativa per risol-vere problemi oppure per modifi care il loro modo di percepire o di sentire. I clienti che ottenevano risultati scarsi, al contrario, non si impegnavano in questo processo con la stessa prontezza. Questo indusse Eugene Gendlin, collega di Rogers, a creare il metodo del focusing, nel tentativo di insegnare ai clienti come impegnarsi in modo produttivo nella terapia centrata sul cliente (Gendlin, 1981, 1996). La tecnica del fo-cusing insegna a prestare attenzione al proprio corpo e alla propria esperienza interna e a simbolizzarla mediante la parola. Successivamente, Leijssen (1990), con la meto-dologia dello studio del caso, identifi cò quattro step associati a interventi effi caci di focusing: la simbolizzazione e rappresentazione della situazione da parte dei clienti, le loro sensazioni corporee, un simbolo per la sensazione corporea percepita e il sen-timento che ne derivava.

Seguendo il modello di terapia esperienziale sviluppato da Gendlin e Rogers, Rice e Greenberg (1984) hanno elaborato un programma di ricerca che utilizzava la task analysis per identifi care e analizzare i microeventi di cambiamento che si verifi cano in una seduta, allo scopo di individuare i passi che i clienti compivano per risolvere que-stioni problematiche in terapia. Questo programma ha permesso di individuare quali interventi del terapeuta risultavano più facilitanti rispetto ad altri nella risoluzione di tipologie specifi che di questioni problematiche, per esempio, reazioni problematiche (Rice, Saperia, 1984), situazioni incompiute (unfi nished business) e scissioni confl it-tuali (Greenberg, Webster, 1982). Inoltre, ha portato alla nascita della psicoterapia processuale-esperienziale, un approccio al cambiamento focalizzato sulle emozioni (PE-EFT, Elliott, Watson, Goldman, Greenberg, 2004; Greenberg, Rice, Elliott, 1993).

Negli approcci esperienziali i terapeuti bilanciano la guida con l’accettazione, in quanto forniscono ai clienti osservazioni sul processo e suggerimenti per promuovere cambiamenti nella loro esperienza attuale in seduta e, nello stesso tempo, offrono le condizioni terapeutiche suggerite da Rogers (1951). L’obiettivo principale dei terapeuti esperienziali è aiutare i clienti a valutare la propria esperienza organismica e a dive-nire consapevoli di come la interrompono, la distorcono a livello di consapevolezza oppure tentano di controllarla e gestirla per adeguarla alle condizioni di valore interio-rizzate o a norme e pressioni sociali. L’obiettivo è fare in modo che i clienti attualizzino se stessi aiutandoli a diventare consapevoli di tutti gli aspetti della loro esperienza e a elaborare modi per esprimere e bilanciare i bisogni e i sentimenti con un sistema di valori pienamente accettato.

I terapeuti esperienziali distinguono fra condizioni relazionali e condizioni di lavo-ro della terapia (Rice, 1983). Questa distinzione coincide con la concettualizzazione di Bordin (1979) secondo cui l’alleanza terapeutica è costituita da due elementi: il le-game affettivo e la collaborazione sugli obiettivi e i compiti della terapia. La creazione di un ambiente relazionale sicuro nella terapia esperienziale facilita nel cliente l’esplo-razione e l’elaborazione dell’esperienza emozionale. Tuttavia, a differenza della tera-pia centrata sul cliente, nella terapia esperienziale le condizioni relazionali fungono

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anche da base collaborativa per lo svolgimento di compiti terapeutici, come il lavoro delle due sedie e la focalizzazione. A livello molecolare, i terapeuti esperienziali sono empaticamente in forte sintonia con i sentimenti e le esperienze dei clienti momento-per-momento e si concentrano nell’aiutare i clienti a sentirsi compresi e accettati. Le risposte rifl ettenti dei terapeuti facilitano l’esplorazione di tematiche diffi cili e indu-cono i clienti a focalizzarsi sugli aspetti più salienti e toccanti della loro esperienza. A livello molare, i terapeuti guidano il processo aiutando i clienti a simbolizzare ed esprimere aspetti diversi della loro esperienza attuale, per facilitare la risoluzione di problemi specifi ci con cui stanno lottando (Elliott et al., 2004; Greenberg et al., 1993).

I terapeuti della PE-EFT integrano alcuni interventi gestaltici, come il lavoro del-le due sedie, con le condizioni facilitanti rogersiane. Greenberg et al. (1993) hanno constatato l’importanza di prestare attenzione alle esperienze affettive dei pazienti momento-per-momento come guida alla pratica clinica e come mezzo per creare uno spazio di lavoro produttivo che metta i clienti nelle condizioni di esplorare i confl itti e i problemi che li hanno portati in terapia. Le condizioni facilitanti formano la base della PE-EFT, con rifl essioni empatiche che veicolano una comprensione empatica, ma anche accettazione e considerazione positiva per l’esperienza momento-per-momento dei clienti, e una gran parte di lavoro dedicata alla risoluzione di compiti specifi ci che includono il lavoro delle due sedie e la sedia vuota. I terapeuti della PE-EFT utilizzano la propria responsività empatica ed espressioni di empatia per seguire l’esperienza e i vissuti affettivi dei loro clienti, come uno strumento che li aiuti a identifi care gli inter-venti specifi ci e il tipo di risposta più appropriati in momenti diversi. L’accettazione e la congruenza lavorano in sinergia con l’empatia per creare fi ducia e far sì che i clienti siano disponibili a esplorare la loro esperienza insieme al terapeuta e a sciogliere i blocchi che impediscono l’auto-accettazione e il cambiamento.

Quando suggeriscono ai clienti diverse modalità di elaborazione dell’esperienza, i terapeuti esperienziali devono bilanciare le funzioni di guida e di accettazione. Per aderire alle condizioni relazionali stabilite da Rogers, bisogna essere fi nemente sinto-nizzati con i vissuti di sconforto o di resistenza dei clienti quando essi accettano di impegnarsi in compiti specifi ci. Quando i terapeuti diventano più direttivi rispetto al processo, la questione dell’accordo sui compiti e sugli obiettivi assumerà un ruolo più centrale. Watson e Geller (2005), in una ricerca su clienti depressi trattati con la PE-EFT o con una psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) in un trial clinico randomizzato, hanno riscontrato che l’empatia mediava l’impatto dell’alleanza di la-voro sugli esiti. Questi risultati sottolineano l’importanza dell’empatia del terapeuta nel negoziare e mantenere l’alleanza di lavoro. I terapeuti devono comprendere la visione che i clienti hanno delle loro diffi coltà, come anche i loro scopi e obiettivi, per poter accordare le proprie risposte ai loro bisogni e fornire una responsività ottimale all’interno della seduta.

La comunicazione delle condizioni relazionali di empatia, accettazione e congruen-za è fondamentale nella pratica professionale degli psicoterapeuti umanistici centrati sulla persona, esperienziali e focalizzati sulle emozioni, indipendentemente dal tipo di

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Capitolo 10

problema presentato dal cliente (Bohart et al., 2002; Bozarth, 2001; Elliott et al., 2004; Vanaerschot, 1990; Watson, Greenberg, Lietaer, 1998). Persino negli approcci umani-stici che hanno ampliato il range degli interventi terapeutici per includervi interventi più strutturati e direttivi, come la PE-EFT (Elliott et al., 2004; Greenberg et al., 1993), gli atteggiamenti rogersiani sono enfatizzati e considerati come elementi essenziali del cambiamento. Watson e Greenberg (1994) hanno suggerito che l’implementazione di compiti guidati da marker specifi ci possono essere concettualizzati come “diluizioni istantanee” (instantiations) dell’empatia e della sintonizzazione del terapeuta con gli obiettivi del cliente, se tali compiti si adattano al modo in cui il cliente vede i propri problemi e obiettivi. Tuttavia, è necessario fare attenzione che gli interventi non siano suggeriti e imposti, perché in tal caso i clienti non sarebbero riconosciuti come esperti della loro esperienza. Al contrario, i clienti vanno considerati collaboratori attivi nel processo di defi nizione degli obiettivi e dei compiti della terapia. Pertanto, oltre a cre-are un legame affettivo tra clienti e terapeuti, questo orientamento mette in rilievo la collaborazione tra clienti e terapeuti sugli obiettivi e i compiti della terapia.

LA RICERCA SUI FATTORI CHE REGOLANO L’ALLEANZA

Sono state condotte numerose ricerche sui fattori che regolano l’alleanza terapeu-tica, compresi gli studi che hanno esaminato l’esperienza soggettiva dei partecipanti riguardo agli aspetti facilitanti la terapia, ai fattori legati al cliente che contribuiscono a sviluppare e mantenere l’alleanza nel tempo, ai fattori legati al terapeuta. Passeremo in rassegna alcuni di questi studi che hanno maggiore attinenza con lo sviluppo e il mantenimento dell’alleanza nella psicoterapia umanistica.

Studi sull’esperienza soggettiva del cliente e del terapeuta

Dalle ricerche sull’esperienza soggettiva dei clienti e dei terapeuti durante la seduta è emerso che, quando le cose vanno bene, i partecipanti sperimentano un senso di mo-vimento e di sincronia (Geller, Greenberg, 2002; Grafanaki, McLeod, 2002; Watson, Rennie, 1994; Westerman, Tanaka, Frankel, Khan, 1986). Questi autori riferiscono che esiste un clima di collaborazione, in cui i clienti manifestano un senso di proposito e intraprendono auto-esplorazioni, producendo nuovi insight e una nuova comprensio-ne di se stessi che conduce a cambiamenti sentiti. I clienti diventano più consapevoli dei loro bisogni e acquisiscono una maggiore capacità di soddisfarli e di attuare nuovi comportamenti. Quando le cose vanno bene, entrambi i partecipanti sembrano non essere preoccupati della relazione. La descrizione che i terapeuti solitamente fanno di sé, è che in queste condizioni essi operano in modo intuitivo e con facilità (Bojic Ognjenovic, Watson, 2002; Geller, Greenberg, 2002; Mearns, Cooper, 2005; Rogers, 1961; Watson, Rennie, 1994).

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Quando i clienti lavorano bene, sono in grado di volgersi verso il proprio interno, di rappresentarsi la propria esperienza, di rifl ettere su se stessi e sulle loro esperienze, di porre domande ed esplorare problematiche in un modo propositivo che porta a cambiamenti sentiti, allora i terapeuti umanistici seguono il loro passo, continuando a fornire le condizioni di lavoro ottimali per i clienti: sono empatici, accettanti, con-gruenti e premianti; prestano attenzione alle domande che i clienti pongono circa le loro esperienze e focalizzano conseguentemente le loro risposte rifl ettenti.

In contrasto con la sensazione di fl usso sperimentata quando le cose vanno bene, le ricerche mostrano che i terapeuti sono consapevoli della presenza di fasi in cui tale processo è altamente discontinuo (Bojic Ognjenovic, Watson, 2002), si interrompe (Watson, Rennie, 1994) oppure c’è qualcosa che interferisce con la relazione. In quelle fasi, entrambi i partecipanti prestano un’attenzione assai più deliberata all’alleanza e alle loro interazioni. Quando il fl usso subisce interruzioni o si arresta, gli psicotera-peuti umanistici enfatizzano la congruenza e la trasparenza per risolvere eventuali diffi coltà nell’alleanza (Lietaer, 1993; Watson, Greenberg, 2000). L’importanza della trasparenza e del rispondere in modo non difensivo a questo tipo di diffi coltà nell’al-leanza è stata supportata dalla crescente letteratura di ricerca sulla risoluzione delle rotture (Safran, Muran, Samstag, 1994). Un altro intervento utile è la meta-comunica-zione sugli obiettivi e sui compiti proposti e sull’impatto che possono avere sul cliente (Rennie, 1994; Safran et al., 1994).

I terapeuti umanistici hanno sviluppato molti modi per cercare di risolvere le rot-ture dell’alleanza. Quando i clienti non sono in grado di rappresentare la loro espe-rienza interna oppure sembrano non avere consapevolezza dei propri sentimenti, gli psicoterapeuti di orientamento umanistico-esperienziale possono suggerire esercizi di focalizzazione per insegnar loro a rivolgersi verso l’interno, ad accedere alla propria esperienza corporea e ai propri sentimenti e a rappresentarli simbolicamente con pa-role o immagini. Oppure, possono notare che i clienti sembrano in confl itto riguardo a determinati processi o anche trattano se stessi con durezza e tendono a sopprimere o escludere i propri sentimenti. In questi casi, i terapeuti esperienziali possono suggerire il lavoro delle due sedie per aiutare i clienti ad essere più consapevoli dei diversi aspet-ti del confl itto oppure di come trattano se stessi. Sviluppando una maggiore consape-volezza del proprio corpo e dei propri sentimenti, i clienti sono in grado di accedere ad aspetti della propria esperienza e a rappresentarli in modo nuovo e originale. Que-sto processo offre loro la possibilità di rendersi conto di quali effetti produce il modo in cui trattano se stessi e di cominciare a sviluppare modi di essere alternativi. In altre circostanze, quando i clienti sembrano essere invischiati in lamentele oppure privi di potere e pieni di rimpianto riguardo alle loro relazioni con altri signifi cativi, i terapeuti esperienziali possono suggerire il lavoro della sedia vuota per cercare di ridare loro potere, facilitando l’espressione di bisogni e sentimenti. Lavorando in questo modo, i clienti riescono a differenziarsi dagli altri signifi cativi e si sentono più empowered e quindi capaci di trovare modi alternativi di soddisfare i loro bisogni nelle relazioni. Se tali suggerimenti non funzionano, i terapeuti umanistici devono rinnovare i loro sforzi

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Capitolo 10

per fornire risposte accettanti ed empatiche fi nalizzate ad aiutare i clienti a simboliz-zare la loro esperienza con modalità più adeguate e signifi cative per loro.

Contributo dei clienti all’alleanza

Le ricerche che si sono occupate della collaborazione congiunta di clienti e tera-peuti hanno dimostrato che nella terapia breve un’alleanza di lavoro positiva nelle fasi iniziali è associata a un buon esito (Horvath, Symonds, 1991; Martin, Garske, Davis, 2000). Questi risultati sono stati interpretati nel senso che i terapeuti in grado di stabili-re una buona alleanza nelle fasi iniziali della terapia possono facilitare il cambiamen-to; una rassegna di studi su attaccamento e alleanza suggerisce però una spiegazione ritenuta più plausibile, secondo la quale i clienti che hanno meno diffi coltà interperso-nali e uno stile di attaccamento più sicuro riescono a costruire una buona alleanza di lavoro e rispondono bene alla terapia breve.

Numerose ricerche suggeriscono che lo stile di attaccamento del cliente spiega un’ampia percentuale (fi no al 33%) della varianza nell’alleanza di lavoro secondo le valutazioni dei clienti. Più specifi camente, nella maggior parte delle ricerche è stata rilevata una relazione positiva tra attaccamento sicuro del cliente e punteggi assegnati all’alleanza di lavoro (Eames, Roth, 2000; Justitz, 2002; Kivlighan, Patton, Foote, 1998; Parish, Eagle, 2003; Reis, Grenyer, 2004; Satterfi eld, Lyddon, 1995, 1998). Questo signifi ca che i clienti con un attaccamento sicuro hanno maggiori probabilità di spe-rimentare alleanze di lavoro più positive con i loro terapeuti rispetto ai clienti con un attaccamento insicuro. I risultati delle analisi di correlazione e di regressione hanno mostrato che i clienti che si sentivano più a loro agio con la vicinanza e con l’intimità nelle relazioni ed erano più disposti a fi darsi e a fare affi damento sugli altri, formavano un’alleanza più forte con i counselor. Per converso, i clienti più ansiosi e timorosi ri-spetto alla vicinanza interpersonale, evitanti o poco disposti a fi darsi degli altri e a fare affi damento su di loro per avere rassicurazione e supporto, o respingenti verso gli altri, sperimentavano un’alleanza di lavoro più debole. Questi risultati danno sostegno ad altri ricercatori che hanno riscontrato come i clienti con problemi di attaccamento ab-biano diffi coltà nell’autosvelamento e nell’aprirsi alle proprie esperienze (Mikulincer, Nachshon, 1991; Pistole, 1993). Tale ricerca suggerisce che i clienti che sono stati gra-vemente feriti e sono giunti a dubitare e a diffi dare della propria esperienza corporea possono trovare diffi coltà a fi darsi di se stessi o del terapeuta in un arco di tempo breve.

Un altro fattore relativo al cliente che può ostacolare la costruzione di una forte alleanza terapeutica è il senso di vergogna. Un’analisi intensiva di sei casi (tre con esito positivo e tre con esito scarso), condotta da Watson, Goldman e Greenberg (2007), ha messo in luce come i sentimenti di vergogna contribuiscano alle diffi coltà dei clienti a formare una forte alleanza con il terapeuta. Una disamina di casi (con esito positivo e scarso) ha mostrato che mentre, indipendentemente dall’esito positivo o scarso, i clienti riferivano la presenza di accordo con il terapeuta circa gli obiettivi e i compiti

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della terapia, vi erano differenze rispetto al grado in cui sentivano di piacere e di essere apprezzati da lui. Specifi camente, i clienti con esito scarso risultavano essere meno certi di piacere al loro terapeuta; inoltre, provavano vergogna ed erano timorosi di svelare i propri vissuti.

I risultati suggeriscono che non solo è diffi cile per i clienti che si vergognano dei propri vissuti condividerli con altri, ma spesso è diffi cile persino riconoscerli con se stessi. Si tratta di persone che hanno interiorizzato condizioni di valore rigide e posso-no avere diffi coltà a lavorare entro i limiti temporali di un protocollo di terapia a breve termine. Come suggerito da Rogers, questi clienti possono trarre un maggior benefi cio dall’accettazione e dal riconoscimento del terapeuta, ma queste attitudini del tera-peuta possono richiedere tempo per superare i vissuti intensi di vergogna dei clienti. Ciononostante, se il terapeuta è paziente, i suoi atteggiamenti di accettazione e di re-sponsività empatica possono lavorare sinergicamente per sciogliere lentamente il sen-so di vergogna dei clienti e trasmettere loro la forza necessaria per rivelare la propria esperienza interiore e al contempo convincersi di poter essere apprezzati e rispettati.

Un ulteriore fattore importante in termini di contributo dei clienti allo sviluppo di un’alleanza di lavoro effi cace è costituito dalle loro aspettative (Kwan, Watson, Ster-mac, 2000). I clienti che arrivano in terapia pensando che sia utile e che ne trarranno benefi cio hanno maggiori probabilità di formare presto un’alleanza positiva e forte. Questo pattern è particolarmente importante se si vuole che i trattamenti a breve ter-mine siano effi caci. Le diffi coltà sorgono quando i clienti arrivano in terapia con aspet-tative che contrastano con la terapia che usa la parola. Alcuni arrivano aspettandosi di ricevere consigli, mentre altri partecipano pur nella convinzione che il loro disagio abbia origini biologiche e necessiti di una cura farmacologica. Simili aspettative vanno affrontate nelle fasi iniziali, spiegando al cliente i modi in cui la terapia mediante la parola può essere effi cace e affrontando l’argomento dell’interazione tra biologia e ambiente. Spesso le differenze si risolvono e si può creare una prospettiva comune che consentirà al cliente di lavorare in psicoterapia in modo costruttivo.

Questi dati suggeriscono che i clienti più resilienti e con maggiori abilità di coping hanno più probabilità di trarre benefi cio da una terapia a breve termine. Tuttavia, molti clienti arrivano in terapia proprio perché non hanno un attaccamento sicuro, in quanto hanno avuto una storia di attaccamento che ha contribuito alla sfi ducia che nutrono nei confronti di se stessi e degli altri. Queste persone mancano di resilienza e non hanno avuto l’opportunità di sviluppare comportamenti interpersonali effi caci e modi per regolare la propria esperienza interna, capacità che avrebbero permesso loro di vivere una vita piena e soddisfacente e di fronteggiare i problemi nella quotidianità. In questi casi, le condizioni relazionali suggerite da Rogers e dai suoi colleghi risultano essenziali per aiutare i clienti ad imparare gradualmente a fi darsi di se stessi, ad ap-prendere come autoregolare il proprio Sé e la propria esperienza interna, a sviluppare abilità interpersonali più effi caci, ricostruire la propria vita e valorizzare le proprie risorse interiori.

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Capitolo 10

Bilanciare guida e accettazione

L’alleanza di lavoro è fl uida e dinamica, ed è in costante evoluzione durante il cor-so della terapia, con i due partecipanti impegnati in una relazione reciproca fi nalizzata ad alleviare il disagio del cliente e concretizzare gli scopi e gli obiettivi concordati. Perché si mantenga una connessione e una relazione terapeutica positiva, è necessario che i terapeuti siano responsivi a differenti situazioni in momenti differenti. Da uno studio che ha preso in esame il processo interpersonale di clienti e terapeuti mediante l’analisi strutturale del comportamento sociale, è emerso che un rischio potenziale de-rivante dall’accettazione e dal seguire il passo del cliente è che il terapeuta possa non riuscire a fornire una guida e una strutturazione adeguata all’esplorazione del cliente oppure non recepire le domande esperienziali che questi gli pone (Watson, Enright, Kalogerakos, 1998). In simili circostanze, i terapeuti, quando ascoltano i problemi che affl iggono i clienti, rischiano di assumere un atteggiamento di laissez-faire e di risultare negligenti, poiché afferrano soltanto il contenuto superfi ciale di quello che ascoltano, perdendo invece il signifi cato emozionale. Per evitare il rischio di trascurare i clien-ti, i terapeuti esperienziali devono essere sintonizzati in modo responsivo alla loro esperienza momento-per-momento durante la seduta e svolgere una funzione di guida offrendo suggerimenti relativi al processo.

I terapeuti esperienziali devono fare particolare attenzione nel guidare il processo con persone che si limitano a seguire in modo passivo. In una ricerca sulle esperien-ze dei clienti durante la psicoterapia esperienziale, Rennie (1994) ha dimostrato che i terapeuti devono essere vigili per cogliere momenti in cui i clienti si rimettono al terapeuta e ai suoi suggerimenti, invece di restare in contatto con i propri bisogni ed esprimerli in modo congruente. Benché i clienti possano rimettersi al terapeuta in una certa misura per facilitare il lavoro della terapia e per collaborare con lui, è tuttavia im-portante che si sentano liberi di manifestare il dissenso per poter accedere alla propria esperienza, fi darsi di questa ed esprimerla, e poter vivere una vita più soddisfacente e appagante e risolvere i loro problemi esistenziali.

In uno studio sulle rotture dell’alleanza nella PE-EFT e nella CBT, McMullen e Watson (2005) hanno riscontrato che nella PE-EFT era espresso un maggiore disac-cordo rispetto alla CBT. Un esame più approfondito dei trascritti delle sedute ha rive-lato che i clienti in terapia esperienziale focalizzata sulle emozioni erano coinvolti, insieme ai terapeuti, in un processo fi nalizzato a defi nire con maggiore chiarezza e a differenziare quello che sentivano nei vari momenti. I terapeuti incoraggiavano i clienti a verifi care nella propria interiorità se le ipotesi e le defi nizioni usate dai terapeuti cor-rispondevano con quanto essi provavano e a correggerli se necessario.

Quando i terapeuti si spostano da una posizione in cui prevalentemente seguono i loro clienti a una in cui offrono suggerimenti e osservazioni sul processo in corso, è ancor più necessario assicurarsi che vi sia stata una condivisione con i clienti sui compiti e gli obiettivi proposti e che essi siano d’accordo. Se i terapeuti investono ec-cessivamente sul raggiungimento di un obiettivo particolare o sul voler guidare il pro-

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cesso dei clienti in una direzione specifi ca, è facile che li “perdano di vista”. Il rischio è che i terapeuti possano diventare troppo direttivi e controllanti, il che può facilmente condurre a un processo interpersonale negativo. Diverse ricerche hanno dimostrato che i terapeuti possono diventare punitivi e difensivi quando i clienti rifi utano i loro suggerimenti sul processo (Henry, Strupp, 1994; Watson, Greenberg, Lietaer, 1998; Watson, 2007). Pertanto, i terapeuti esperienziali avranno cura di non sovrainvestire un modo specifi co di lavorare con i propri clienti oppure il raggiungere obiettivi specifi ci, anche se dovessero ritenere che questo può risultare utile ai clienti; inoltre, devono cercare di mantenere la fi ducia anche quando hanno dubbi sulla capacità dei clienti di riconoscere quello che va bene per loro e cosa sia più adatto nei diversi momenti. Quello che va bene per i clienti può cambiare nel tempo, man mano che sviluppano una migliore conoscenza di sé, una maggiore considerazione e consapevolezza del proprio vissuto sentito, nonché la capacità di ascoltare, rappresentare ed esprimere la propria esperienza, sia per se stessi che per gli altri.

Per i terapeuti esperienziali, un modo importante per mantenere un giusto equili-brio tra guidare e accettare è dare sostegno all’espressione del disaccordo per garantire che i clienti siano gli esperti della propria esperienza interiore. Per far sì che i clienti non si rimettano semplicemente al loro giudizio professionale, i terapeuti della PE-EFT propongono le osservazioni e i suggerimenti sul processo in modo sperimentale, do-mandando ai clienti in modo esplicito se le osservazioni sono congrue con la loro espe-rienza attuale, se corrispondono ai loro obiettivi personali e in che modo essi vogliono collaborare. I clienti sono incoraggiati a verifi care se i suggerimenti sul processo corri-spondono alla loro esperienza interiore e al modo in cui considerano i loro problemi.

Un ulteriore modo per bilanciare la guida con l’accettazione consiste nel prestare ascolto ai segnali di resistenza dei clienti. Numerosi studi hanno fornito indizi sulle modalità con cui i clienti esprimono la resistenza durante la seduta, tra cui: mettere in discussione la pertinenza di alcuni compiti; non essere in grado di impegnarsi nel compito di rappresentare vari aspetti della propria esperienza; mostrare una marca-ta esitazione; non mantenere il fi lo dei propri pensieri; indugiare in lunghi silenzi, specialmente dopo una richiesta da parte del terapeuta di intraprendere determinati esercizi (Bojic Ognjenovic, Watson, 2002; Henry et al., 1990; Rennie, 1994; Safran, Muran, 1998; Watson, Rennie, 1994; Westerman et al., 1986). In altre occasioni, il terapeuta può avere la sensazione che ciò che il cliente sta esprimendo è incongruo. Tutti questi comportamenti segnalano al terapeuta esperienziale che deve fermarsi per verifi care come il cliente sta vivendo la seduta. Quando il terapeuta avverte che il cliente prova una resistenza è importante che lo segua più da vicino e sia più ricettivo, empatico ed esprima una maggiore accettazione della sua esperienza durante la sedu-ta. In questi momenti, il terapeuta deve essere in grado di ascoltare il cliente in modo non difensivo e cercare di cogliere quanto sta comunicando per potersi adeguare di nuovo al sul passo.

Alcuni clienti si rifi utano di impegnarsi in alcuni compiti specifi ci perché non sono ancora pronti ad assumere un ruolo attivo nella cura. A volte, clienti che si sono sentiti

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Capitolo 10

deprivati di cure oppure forzati ad una prematura assunzione di responsabilità rispetto a se stessi e agli altri, possono non essere pronti a impegnarsi subito come è richiesto nella terapia a breve termine. Questi individui hanno bisogno di tempo per condividere le proprie esperienze, per dar voce alle lamentele e alle delusioni e per sentirsi piena-mente supportati, senza subire pressioni a essere diversi, oppure a intraprendere nuovi comportamenti e prendere cura di se stessi. I terapeuti esperienziali, in questi casi, sono attenti a non esercitare pressioni, bensì ad aver fi ducia che i clienti con il tempo cominceranno a sentirsi più forti e si assumeranno la responsabilità della cura di sé.

Gestire il processo del terapeuta

Si possono avere interferenze con l’alleanza e il trattamento nel suo insieme quando i terapeuti cominciano a dubitare di sé e a diventare autocritici. In uno studio sull’elabo-razione metacognitiva dei terapeuti nell’ambito di sedute buone e diffi cili, Bojic Ognje-novic e Watson (2002) hanno riscontrato che il dubbio può presentarsi sia in terapeuti principianti che in quelli più esperti. In questo studio, i terapeuti riferivano di sentirsi delusi e scoraggiati quando i clienti sembravano non fare progressi. Alcuni terapeuti rimanevano invischiati in una spirale discendente di dubbio su di sé e ansia. La loro esperienza era opposta a quella dei terapeuti i quali, avendo riconosciuto che le cose non funzionavano, utilizzavano tale consapevolezza per riadattare quanto veniva fatto in terapia e cercavano di comprendere meglio gli obiettivi e l’esperienza dei clienti.

I terapeuti che avevano strategie e modi alternativi per lavorare con i loro clienti non si sentivano impotenti e in stallo; piuttosto, erano capaci di coinvolgersi di nuovo in modo empatico e di ristabilire un legame con i clienti. Tale approccio li portava a ridefi nire quanto stava accadendo nella seduta e trovare formulazioni alternative che si adattavano meglio alla prospettiva e agli obiettivi del cliente. I terapeuti possono aver bisogno di supporto per gestire i sentimenti di fallimento e di dubbio su di sé e per evitare di diventare difensivi e dare la colpa dei fallimenti terapeutici ai clienti. Può essere utile avere un gruppo di supporto tra pari o un altro terapeuta cui rivolgersi nel corso della terapia per facilitare questa rifl essione sul processo. Quando i clienti non rispondono ai protocolli di trattamento, il senso di fallimento può essere intenso e può accompagnarsi alla tendenza a biasimare i clienti accusandoli di essere diffi cili, di non apprezzare gli sforzi del terapeuta o di essere troppo danneggiati per poter lavorare in terapia in modo collaborativo. I terapeuti possono mantenere alta la guardia rispetto all’attribuire la colpa ai clienti, se sono consapevolmente indulgenti riguardo agli sfor-zi compiuti, sia i propri che quelli dei clienti.

Per poter fornire supporto ai clienti quando le cose non vanno bene, è necessario che i terapeuti utilizzino al massimo quegli atteggiamenti che costituiscono la base fondamentale di tutte le interazioni terapeutiche produttive: l’empatia, la congruenza e la considerazione positiva incondizionata. Quando i clienti appaiono lenti nel progre-dire, può essere utile ricordare che, offrendo le condizioni terapeutiche ottimali, come

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prescritto da Rogers (1951), i terapeuti possono aiutare i clienti ad apprendere nuove abilità di regolazione degli affetti e a sviluppare nuove modalità di interazione sia con se stessi che con gli altri (Elliott et al., 2004; Watson, 2007).

BIBLIOGRAFIA

Barrett-Lennard G.T. (1997), The recovery of empathy-Towards others and self, in A. Bohart e L. Greenberg (a cura di), Empathy reconsidered: New directions in psycho-therapy, American Psychological Association, Washington, DC.

Bent R.J., Putnam D.G., Kiesler D.J. (1976), Correlates of successful and unsuccessful psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 149-154.

Bohart A., Elliott R., Greenberg L.S., Watson J.C. (2002), Empathy redux, in J. Norcross e M. Lambert (a cura di), Psychotherapy relationships that work, Oxford University Press, Oxford.

Bohart A.C. (1991), Empathy in client-entered therapy: A contrast with psychoanalysis and self psychology, Journal of Humanistic Psychology, 31(1), 34-48.

Bojic Ognjenovic O., Watson J.C. (2002) A qualitative analysis of therapists thought processes of therapists in cognitive-behavioural and process-experiential therapy working with depressed clients, Relazione presentata al 32° Meeting annuale della International Society for Psychotherapy Research Conference, Giugno 2002, Santa Barbara, CA.

Bordin E.S. (1979), The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance, Psychotherapy, 16, 252-260.

Bozarth J. (1990), The essence of person-centered therapy, in G. Lietaer, J. Rombauts e R. Van Balen (a cura di), Person-centered and experiential psychotherapy in the nineties, Leuven University Press, Leuven.

Bozarth J. (2001), Unconditional positive regard, in J. Bozarth e P. Wilkens (a cura di), Unconditional positive regard (pp. 173-179), PCCS Books, London.

Brodley B. (1990), Person-centered and experiential: Two different therapies, in G. Lie-taer, J. Rombauts e R. Van Balen (a cura di), Person-centered and experiential psy-chotherapy in the nineties, Leuven University Press, Leuven.

Cain D. (2001), Defi ning characteristics, history, and evolution of humanistic psy-chotherapies, in D. J. Cain e J. Seeman (a cura di) Humanistic psychotherapies: Handbook of research and practice (pp. 3-54), American Psychological Associa-tion, Washington, DC.

Cooper M. (2008), Existential psychotherapy, in J.L. Lebow (a cura di), Twenty-fi rst century psychotherapies: Contemporary approaches to theory and practice, Wiley, London.

Eames V., Roth A. (2000), Patient attachment orientation and the early working allian-ce: A study of patient and therapist reports of alliance quality and ruptures, Psycho-therapy Research, 10(4), 421-434.

226

Capitolo 10

Eckert J., Bierman-Ratjen E. (1998), The treatment of borderline personality disorder, in L. Greenberg, J. Watson e G. Lietaer (a cura di), The handbook of experiential psychotherapy (pp. 349-366), Guilford Press, New York.

Elliott R., Watson J.C., Goldman R.N., Greenberg L.S. (2004), Learning emotion-focu-sed therapy. The process-experiential approach to change, American Psychological Association, Washington, DC.

Freire E. (2001), Unconditional positive regard: The distinctive feature of client-cente-red therapy, in J. Bozarth e P. Wilkens (a cura di), Unconditional positive regard (pp. 145-155), PCCS Books, London.

Geller S.M., Greenberg L.S. (2002), Therapeutic presence: Therapists’ experience of presence in the psychotherapeutic encounter, Person-centered and Experiential Psy-chotherapies, 1, 71-86.

Gendlin E. (1981), Focusing, Bantam Books, New York. Gendlin E. (1996), Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential me-

thod, Guilford Press, New York. Grafanaki S., McLeod J. (2002), Refi nement and expansion of the concept of experien-

tial congruence: A qualitative analysis of client counsellor narrative accounts of signifi cant events in time-limited person-centered therapy, Counselling and Psycho-therapy Research, 2(1), 20-33.

Greenberg L.S., Rice L.N., Elliott R. (1993), Facilitating emotional change: The moment by moment process, Guilford Press, New York.

Greenberg L.S., Watson J.C., Elliott R., Bohart A.C. (2001), Empathy, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 380-384.

Greenberg L.S., Webster M.C. (1982), Resolving decisional confl ict by Gestalt two-chair dialogue: Relating process to outcome, Journal of Counseling Psychology, 29, 468-477.

Gurman A.S. (1977), The patient’s perception of the therapeutic relationship, in A.S. Gurman e A.M. Razin (a cura di), Effective psychotherapy: A handbook of research, Pergammon Press, New York.

Henry W., Schacht T.E., Strupp H. (1990), Patient and therapist introject, interpersonal process, and differential psychotherapy outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 768-774.

Henry W., Strupp H. (1994), Therapeutic alliance as interpersonal process, in A. Hor-vath e L. Greenberg (a cura di), The Working Alliance: Theory, research and practi-ce, Wiley, New York.


Justitz S.E. (2002), The implications of adult attachment, the self-model attachment dimension, and the other-model attachment dimension on the formation of the the-rapeutic alliance and counseling satisfaction, Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 63(6-A), 2145.

Kivlighan D.M., Patton M.J., Foote D. (1998), Moderating effects of client attachment

227


on the counselor experience-working alliance relationship, Journal of Counseling Psychology, 45(3), 274-278.

Kwan K., Watson J.C., Stermac L. (2000), An examination of the relationship between clients’ social experience of psychotherapy, the working alliance and psychotherapy outcome, Relazione presentata al 31º Meeting della Society for Psychotherapy Re-search Conference (June), Chicago.

Leijssen M. (1990), On focusing and the necessary conditions of therapeutic persona-lity change, in G. Lietaer, J. Rombauts, R. Van Balen (a cura di), Person-centered and experiential psychotherapy in the nineties, Leuwen University Press, Leuwen.

Lietaer G. (1974), The relationship as experienced by clients and therapist in client-centered and psychoanalytic oriented therapy, Relazione presentata al 5º Meeting annuale della Society for Psychotherapy Research, Giugno, Denver.

Lietaer G. (1992), Helpful and hindering processes in client-centered/experiential psy-chotherapy. A content analysis of client and therapist posttherapy perceptions, in S. Toukmanian, D. Rennie (a cura di), Psychotherapy process research: Paradigmatic and narrative approaches (pp.134-162), Sage, Newbury Park, CA.

Lietaer G. (1993), Authenticity, congruence, and transparency, in D. Brazier (a cura di), Beyond Carl Rogers: Towards a psychotherapy for the twenty-fi rst century (pp. 17-47), Constable, London.

Lorr M. (1965), Client perceptions of therapists: A study of therapeutic relation, Journal of Consulting Psychology, 29, 146-149.

Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438-450.

McMullen E., Watson J.C. (2005), An examination of therapist and client behaviour in high and low alliance sessions in cognitive behavioural therapy and process ex-periential therapy, Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 42(3), 297-310.

Mearns D., Cooper M. (2005), Working at relational depth in counselling and psycho-therapy, Sage, London.

Mikulincer M., Nachshon O. (1991), Attachment styles and patterns of self-disclosure, Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 321-331.

Najavits L.M., Strupp H.H. (1994), Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study, Psychotherapy, 31(1), 114-123.

Norcross J.C. (2002), Psychotherapy relationships that work: Therapists’ contributions and responsiveness to patients, Oxford University Press, New York.

Parish M., Eagle M.N. (2003), Attachment to the therapist, Psychoanalytic Psychology, 20(2), 271-286.

Pistole M.C. (1993), Attachment relationships: Self-disclosure and trust, Journal of Mental Health Counseling, 15(1), 94-106.

Reis S., Grenyer B.F.S. (2004), Fearful attachment, working alliance and treatment re-sponse for individuals with major depression, Clinical Psychology and Psychothe-rapy, 11(6), 414-424.

228

Capitolo 10

Rennie D. (1994), Clients’ deference in psychotherapy, Journal of Counseling Psycho-logy, 41, 427-437.

Rice L.N., Greenberg L.S. (a cura di) (1984), Patterns of change: Intensive analysis of psychotherapy process, Guilford Press, New York.

Rice L.N., Saperia E. (1984), Task analysis of the resolution of problematic reactions, in L.N. Rice, L.S. Greenberg (a cura di), Patterns of change: Intensive analysis of psychotherapy process (pp. 29-66), Guilford Press, New York.

Rogers C.R. (1951), Client-centered therapy, Houghton Miffl in, Boston. Rogers C.R. (1961), On becoming a person, Houghton Miffl in, Boston. Rogers C.R. (1967), The necessary and suffi cient conditions of therapeutic personality

change, Journal of Consulting Psychology, 21, 97-103.Rogers C.R. (1975), Empathic: An unappreciated way of being, The Counseling Psycho-

logist, 5(2), 2-10. Safran J., Muran J.C. (1998), The therapeutic alliance in brief psychotherapy, Guilford

Press, New York. Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Resolving therapeutic alliance ruptures: A task

analytic investigation, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working Alliance: Theory, Research, and Practice (pp. 225-255), Wiley, Oxford.

Satterfi eld W.A., Lyddon W.J. (1995), Client attachment and perceptions of the working alliance with counselor trainees, Journal of Counseling Psychology, 42(2), 187-189.

Satterfi eld W.A., Lyddon W.J. (1998), Client attachment and the working alliance, Counselling Psychology Quarterly, 11(4), 407-415.

Vanaerschot G. (1990), The process of empathy: Holding and letting go, in G. Lietaer, G. Rombauts, R. Van Balen (a cura di), Client-centered and experiential psychothe-rapy in the nineties (pp.269-294), Leuven University Press, Leuven.

Watson J.C. (2001), Revisioning Empathy: Theory, research and practice, in D. Cain, J. Seeman (a cura di), Handbook of research and practice in humanistic psychothera-pies (pp. 445-473), American Psychological Association, Washington, DC.

Watson J.C. (2007), Reassessing Rogers’ necessary and suffi cient conditions of change, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 44(3), 268-273.

Watson J.C., Enright C., Kalogerakos F. (1998), The impact of therapist variables in facilitating change, Relazione presentata al Meeting annuale della Society for Psy-chotherapy Research, Snowbird, Utah.

Watson J.C., Geller S. (2005), An examination of the relations among empathy, uncon-ditional acceptance, positive regard and congruence in both cognitive-behavioral and process-experiential psychotherapy, Psychotherapy Research, 15(1-2), 25-33.

Watson J.C., Goldman R., Greenberg L.S. (2007), Case-studies in the experiential tre-atment of depression: A comparison of good and bad outcome, American Psycho-logical Association, Washington, DC.

Watson J.C., Greenberg L.S. (1994), The alliance in experiential therapy: Enacting the relationship conditions, in A. Horvath, L. Greenberg (a cura di), The working allian-ce: Theory, research and practice (pp. 153-172), Wiley, New York.

229


Watson J.C., Greenberg L.S. (2000), Alliance ruptures and repairs in experiential the-rapy, Journal of Clinical Psychology, 56(2), 175-186.

Watson J.C., Greenberg L.S., Lietaer G. (1998), The experiential paradigm unfolding: Relationship & experiencing in therapy, in L.S. Greenberg, J.C. Watson, G. Lieta-er (a cura di), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 3-27), Guilford Press, New York.

Watson J.C., Rennie D. (1994), A qualitative analysis of clients’ reports of their subjecti-ve experience while exploring problematic reactions in therapy, Journal of Counse-ling Psychology, 41, 500-509.

Watson J.C., Steckley P. (2001), Potentiating growth: An examination of the research on unconditional positive regard, in J. Bozarth, P. Wilkens (a cura di), Unconditional positive regard, PCCS Books, London.

Westerman M.A. Tanaka J.S., Frankel A.S., Khan J. (1986), The coordinating style con-struct: An approach to conceptualizing patient interpersonal behaviour, Psychothe-rapy, 23, 540-547.

Wyatt G. (2001), Introduction to the series, in Rogers’ therapeutic conditions: Evolu-tion, theory, and practice (pp. i-vi), PCCS Books, Ross-on-Wye.

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L’argomento che verrà trattato in questo capitolo è l’alleanza nella terapia di cop-pia. A differenza dei temi trattati in alcuni capitoli precedenti, la terapia di coppia non consiste in un unico dominio teorico o in un’unica pratica clinica. I terapeuti che lavo-rano con le coppie si basano su diverse cornici di riferimento teoriche; la maggioranza delle teorie adottate dai terapeuti di coppia, tuttavia, hanno una radice storica comune che è solitamente chiamata “teoria dei sistemi”1. Per poter dare un quadro coerente della letteratura e individuare raccomandazioni che siano rilevanti per la maggior par-te dei clinici, faremo riferimento alla cornice sistemica quale “denominatore comune” presente in modo trasversale nelle diverse forme di applicazione clinica della terapia di coppia. È importante notare come le teorie e le applicazioni cliniche che riguardano la terapia di coppia e la terapia familiare si siano evolute in parallelo e condividano gran parte della letteratura di ricerca empirica; è frequente che gli autori si riferiscano ai trattamenti di coppia e a quelli familiari come a una sola entità, in cui i due ambiti sono uniti insieme da un trattino (Sprenkle & Blow, 2004). La distinzione fra terapia di coppia e terapia familiare si basa sul fatto pratico che il lavoro con la coppia di solito coinvolge solo due clienti, mentre la terapia familiare spesso (ma non sempre) implica la partecipazione alle sedute anche di altri componenti della famiglia. A causa di que-sta differenza concreta i clienti che richiedono una terapia di coppia presentano una gamma di problemi in un certo senso diversi e più circoscritti che hanno tipicamente a che fare con alcuni aspetti delle diffi coltà relazionali della coppia2 (Shadish, Baldwin, 2005). Nella parte di questo capitolo dedicata alla rassegna ci focalizzeremo nella maniera più circoscritta possibile sulla ricerca empirica sulle coppie, anche se in molti casi la linea di demarcazione fra terapia di coppia e familiare è sfumata e alle volte utilizziamo risultati che si basano sulla ricerca condotta sulla terapia familiare e/o su studi in cui è stata applicata più di una forma di trattamento.

1 Per rendere tale nomenclatura ancora più confusa, alcune terapie individuali sono anch’es-se chiamate “sistemiche” e alcune terapie di coppia e familiari (per es., i trattamenti comporta-mentali e adleriani) sono non “sistemiche”. Tuttavia, nella pratica, il termine “sistemico” è l’ap-prossimazione più ravvicinata a un’etichetta collettiva per le forme di terapia di cui tratteremo.

2 Ulteriori defi nizioni usate come sinonimi di terapia di coppia sono: terapia coniugale e terapia congiunta.

Alleanze terapeutichenella terapia di coppia

Una rete di relazioniAdam O. Horvath, Dianne Symonds, Luis Tapia

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Capitolo 11

STORIA DEL CONCETTO DI ALLEANZA NELLA TERAPIA DI COPPIA

La prima cosa che si nota esaminando la letteratura sull’alleanza nella terapia di coppia (CT) è la discrepanza fra la quantità e ricchezza del materiale disponibile sulla terapia individuale, le cui origini risalgono ad alcuni decenni fa, e il materiale molto più esiguo e recente sull’alleanza nel contesto della terapia di coppia e di quella familiare. In effetti, quasi tutto il lavoro teorico e la parte del leone della ricerca em-pirica disponibile riguarda la terapia individuale. Facendo una ricerca nei database di lingua inglese con la parola chiave “alleanza” si ottengono ben oltre 6000 titoli, ma solo una minima parte riguarda trattamenti che coinvolgono più clienti. La nostra stima attuale dei dati empirici disponibili sull’alleanza in terapia di coppia è di un numero inferiore a 50 set indipendenti di dati, incluse indagini qualitative, tesi di lau-rea e di dottorato, e articoli teorici che si basano sull’evidenza emersa dalla ricerca (Horvath, 2009).

In precedenti rassegne della letteratura scientifi ca, numerosi autori hanno osservato che durante i primi trent’anni dalla nascita della terapia di coppia e di quella familiare persisteva un bias che ostacolava la focalizzazione sulla relazione fra terapeuti e clienti all’interno della terapia (Coyne, Pepper, 1998; Flaskas, 2004). Un esame approfondito della letteratura rivela l’esistenza di un’interessante contrapposizione che vede, da una parte, una notevole attività di teorizzazione sull’imprevedibilità degli esiti, la quale viene attribuita al fatto che sono coinvolti sistemi complessi quali sono le famiglie (per es., Keeney, 1981; Selvini, Boscolo, Cecchin, Prata, 1980), mentre, dall’altra parte, ci sono coloro che esprimono una preoccupazione circa il rischio di essere invischiati nelle interazioni patogene dei clienti (per es., Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973; Bowen, 1978). Ad unire questi due gruppi è il focus posto esclusivamente sui processi relazio-nali dei clienti e una visione dell’agevolatore ideale come un elemento indipendente dal punto di vista relazionale dalla dinamica della terapia. Nella prospettiva bowe-niana tale costrutto è stato formalizzato come triangolazione resistente (Kerr, Bowen, 1988); infi ne, la scuola strategica e la scuola di Milano hanno suggerito di modifi care il setting facendo posizionare i terapeuti più autorevoli dietro lo schermo, come gruppo di consultazione di “esperti”.

“Dall’altra parte della staccionata”, in contrapposizione a questa visione, si collo-cano molti dei primi esponenti della terapia di coppia o di quella familiare, altrettanto autorevoli, i quali attribuivano valore e promuovevano la relazionalità fra terapeuti e clienti. Per esempio, Whitaker e Bumberry (1988) sono favorevoli al coinvolgimento con il cliente – in una sorta di “danza” – per stabilire connessioni fra entrambi gli aspetti, quello sano e quello “folle” inconscio dei terapeuti e dei clienti. Virginia Satir (1967) ha sviluppato un metodo corporeo altamente drammatico per esplorare le con-nessioni e le tensioni fra tutti i partecipanti nella stanza di terapia, e ha fatto di queste “sculture” viventi intrecciate il focus del suo lavoro con le coppie. Minuchin ha usato il termine “joining” per descrivere la necessità di creare una “causa comune” prima che la terapia possa avviarsi. La sua metodologia terapeutica è centrata sull’utilizzo della

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Alleanze terapeutiche nella terapia di coppia

relazione stabilita con ciascun cliente per riconfi gurare i nessi e le gerarchie problema-tiche esistenti; si tratta della tecnica che implica lo “sbilanciamento”:

[Si] riferisce all’uso che il terapeuta fa di se stesso come componente del siste-ma terapeutico per sbilanciare l’organizzazione familiare, [e] lo fa associandosi e sostenendo un individuo o un sottosistema familiare a spese degli altri membri della famiglia. Tale affi liazione modifi ca l’organizzazione gerarchica abituale della famiglia, introducendo in tal modo la possibilità di nuove alternative. (Minuchin, 1985)

Considerando queste due posizioni storiche apparentemente opposte, sembra evi-dente che durante i primi trent’anni della terapia di coppia e familiare era attivo un serio dibattito sulla relazione all’interno della terapia. A quei tempi, le terapie sistemi-che attraversavano una fase intensa di sviluppo e di diversifi cazione sul piano teorico. Per contro, le scuole principali di trattamento individuale erano in piena evoluzione e l’attenzione spaziava dalla difesa di orientamenti diversi all’individuazione degli ele-menti effi caci comuni all’interno di tipologie di trattamento differenti. L’interesse per l’alleanza nella terapia di coppia è diventato di attualità dopo un periodo di rivalu-tazione signifi cativa della forte enfatizzazione della funzione esecutiva del terapeuta all’interno delle teorie sistemiche (Anderson, Goolishian, 1988). In questa seconda “fase matura” della teorizzazione, infl uenzata in parte dalle critiche femministe e dalle teorie narrative, il ruolo del terapeuta come “esperto” è stato sostituito da una visione più collaborativa (White, 2007).

Ad introdurre il concetto di alleanza nel “discorso” sulla terapia di coppia è stato il lavoro pionieristico di Pinsof e colleghi, che hanno sviluppato il primo strumento di misurazione dell’alleanza costruito specifi camente per il trattamento di coppia e fami-liare: la Couple Alliance Scale (CAS; Pinsof, Catherall, 1984). La concettualizzazione dell’alleanza che si concretizza in questo strumento è un amalgama tra alcuni con-cetti di alleanza tratti dalla terapia individuale e il ruolo e la funzione della relazione propria della terapia sistemica. Nel costruire la CAS è stato necessario aggiungere al modello individuale di alleanza nuove dinamiche relazionali. Era ormai evidente che i clienti, oltre ad avere la loro percezione delle qualità dell’alleanza stabilita con il terapeuta, sono infl uenzati da ciò che “indovinano” circa la qualità e la forza della relazione del loro partner con il terapeuta. Tale dimensione, che chiameremo alleanza “inferita” (in opposizione a quella “diretta” riferita dal soggetto), aggiunge alla struttura dell’alleanza un vettore e un livello di complessità nuovi che sono di pertinenza esclu-siva della terapia di coppia e familiare.

Pinsof (Pinsof, Catherall, 1984) ha anche introdotto l’idea che in un modello “satu-ro” di alleanza nella terapia di coppia occorre non soltanto prendere in considerazione i vari fi li dell’alleanza che uniscono ciascun cliente con il terapeuta, ma tener conto anche dell’alleanza fra terapeuta e i “clienti come coppia”. Il cliente come coppia è un concetto sistemico che è stato utilizzato per sottolineare il principio che la coppia è

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Capitolo 11

più della somma delle sue singole parti. La coppia “in quanto tale”, distinta da ciascun individuo che la compone, funziona come un’unità e intrattiene relazioni con “altri” come un “noi” – in modi importanti e signifi cativi – sul piano legale, sociale ed emo-zionale. Quando pensiamo all’alleanza terapeutica nella terapia di coppia, dobbiamo considerare che tale collettività, nelle sue qualità relazionali uniche, va integrata con le relazioni individuali (Rait, 2000).

La pluralità di dinamiche relazionali ha inoltre sollevato la questione importante degli (s)bilanciamenti relazionali. Con ciò si intende la possibilità che alcune alleanze siano più forti dal punto di vista quantitativo e/o differenti qualitativamente rispetto ad altre. La grande maggioranza dei teorici ha ipotizzato che alleanze sbilanciate o “scisse” all’interno del sistema avessero un impatto negativo sull’esito della terapia (Glickauf-Hughes, Mehlman, 1994; Pinsof, Catherall, 1984; Pinsof, Wynne, Ham-bright, 1996); ma altri, in particolar modo Minuchin (1951), hanno ipotizzato che uno sbilanciamento temporaneo delle relazioni tra i partecipanti, ottenuto “affi ancando” un membro o un altro, possa eliminare i cicli relazionali negativi ricorsivi della coppia, e dunque avere un effetto positivo sul buon esito della terapia.

Anche se la motivazione e l’interesse verso la teorizzazione sulla relazione sono storicamente piuttosto differenti nelle terapie individuali e di coppia, l’interazione del-le due prospettive è stata di tipo sinergico e generativo. Avendo adattato gli elementi della teoria dell’alleanza a una cornice di riferimento terapeutica multipersonale, i modelli sistemici esistenti di relazione terapeuta-cliente hanno acquistato degli “strati” addizionali. Per i terapeuti di coppia, tale processo ha creato degli spazi di opportu-nità per ri-esplorare le proprie idee sul trattamento delle coppie; inoltre, ha consentito di considerare la relazione di coppia in modo interattivo all’interno della cornice di riferimento della relazione del terapeuta con i clienti. Questo modello di relazione-dentro-la-relazione ha creato anche una sfi da di complessità. Sebbene i dati empirici disponibili siano di quantità esigua e le metodologie siano tuttora “in via di costru-zione”, l’esame dell’alleanza nelle terapie sistemiche ha generato alcuni interrogativi stimolanti e alcune strade allettanti da esplorare.

LA RICERCA SULL’ALLEANZA NELLA TERAPIA DI COPPIA

Esito e alleanza

Vari ricercatori hanno esaminato la relazione fra alleanza ed esito nella terapia di coppia e familiare partendo dai resoconti sperimentali basati sulla terapia individuale. In primo luogo, sembra esserci un’associazione positiva attendibile fra alleanza ed esi-to, ma l’effect size di tali relazioni è generalmente inferiore rispetto a quello ottenuto nei trattamenti individuali (Coupland, Serovich, 1999; Hight, 1998; Johnson, 1985; Robbins et al., 2008; Symonds, Horvath, 2004). Le possibili ragioni del più debole legame fra alleanza ed esito nei trattamenti multipersonali sono varie.

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Una probabile causa sta nella natura complessa e multidimensionale dell’esito nel-la terapia di coppia: il successo terapeutico può essere misurato in termini di cambia-mento in ciascuno degli individui coinvolti o, in alternativa, in termini di cambiamento nel funzionamento della coppia. Dal punto di vista del funzionamento della coppia si possono esaminare tali esiti in questi termini: “Qual è il grado di accordo fra i part-ner?”, “C’è stato un miglioramento nella qualità della loro relazione?”, “La coppia è rimasta insieme?”. Benché sia più spesso suggerito un esito che misuri il funzionamen-to della coppia (Garfi eld, 2004), in alcuni casi una separazione o un divorzio, a con-dizioni ragionevoli, possono costituire l’esito auspicabile. In tali situazioni, il migliora-mento del funzionamento di ciascun individuo rappresenta una misura più realistica. Purtroppo, è soltanto durante la terapia, non prima, che diventa evidente se l’esito più appropriato è quello individuale o di coppia; tuttavia, i ricercatori devono prendere delle decisioni a priori su come valutare l’esito. I dati di cui abbiamo effettuato la rassegna comprendono entrambi i tipi di esito, e in alcuni studi di ricerca abbiamo trovato una combinazione dei due tipi di misure. Tale complessità pone di per sé un problema in quanto una porzione del miglioramento nel funzionamento della coppia può rappresentare un diverso livello di progresso rispetto al medesimo cambiamento sul piano individuale. Inoltre, qualunque approccio scelga il ricercatore, i dati proven-gono da due individui3, e per poter collegare l’esito al processo (alleanza) le risposte degli individui dovranno in qualche modo essere sommate.

Qualsiasi metodo si utilizzi per sommare questi dati, emergeranno dei problemi concettuali seri. Se si ha in un partner un miglioramento X e nell’altro un peggioramen-to -X, ne consegue un effetto netto del trattamento pari a zero? Oppure, se una persona riferisce che non vi è stato alcun cambiamento, e l’altra riferisce un cambiamento +2, possiamo affermare che l’esito della terapia è +1? Il problema è ancora più diffi cile in quanto è stato dimostrato in modo consistente che questi due tipi di esito (cambiamen-to individuale e funzionamento della coppia) rispondono diversamente al trattamento e non sono altamente correlati (Hight, 1998; Knobloch-Fedders, Pinsof, Mann, 2007; Shadish et al., 1993). Dunque, è probabile che la variabilità dell’esito riportato negli studi sia diminuita o “appianata” dalle procedure con cui si calcola la media. Ne de-riva che i resoconti sperimentali in cui è stimata la correlazione fra alleanza e simili esiti “omogeneizzati” saranno attenuati dalle informazioni perse a causa del processo di aggregazione e probabilmente sottostimeranno la grandezza reale della relazione4. L’unico indice di esito immune dal problema di aggregazione è il criterio relativo alla permanenza nel trattamento vs. drop-out o conclusione prematura. Utilizzando questa misura, i risultati della ricerca sulla terapia di coppia sono abbastanza coerenti con quelli ottenuti nella terapia individuale e li eguagliano strettamente; una scarsa alle-

3 In teoria sarebbe possibile una raccolta di dati prodotti dalla coppia congiuntamente, con l’eventualità tuttavia che possano non essere d’accordo. In ogni caso, non abbiamo rilevato la presenza di dati simili.

4 Vi sono modi più sofi sticati per trattare l’esito, in particolare utilizzando un modello gerar-chico multilivello, ma il fatto che le due fonti di dati (rappresentate dai due partner) non siano indipendenti tende a creare problemi di interpretazione.

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Capitolo 11

anza iniziale è un predittore affi dabile di drop-out e di terapie non portate a termine (Knobloch-Fedders et al., 2007; Robbins, Turner, Alexander, Perez, 2003).

Per evitare il dilemma relativo alla somma degli esiti, i ricercatori tendono a fare re-soconti separati sulla relazione fra alleanza e cambiamento per clienti maschi e clienti femmine. Questi risultati costituiscono una ricca fonte di informazione che esplorere-mo in seguito più dettagliatamente, tuttavia non sono di aiuto nella stima del legame globale alleanza-esito nella terapia di coppia. Questo dilemma continuerà ad essere problematico fi no a quando non potremo avere la meglio nella sfi da posta dalla que-stione della somma dei dati.

La visione “panoramica” della relazione tra la forza dell’alleanza nella fase ini-ziale della terapia di coppia e l’esito è simile a quella rilevata dai ricercatori nella terapia individuale. Sembra che una contrattazione dell’impegno verso gli obiettivi della terapia, un impegno convinto nelle procedure del trattamento e una responsività verso di esse, combinati con un attaccamento interpersonale positivo al terapeuta, siano prerequisiti importanti per la permanenza nel trattamento e presumibilmente facilitino un successo più duraturo. La forza di queste relazioni in termini di varianza spiegata nell’esito è di modesta grandezza; tuttavia, trasversalmente agli studi, appare signifi cativa in modo consistente (Beck, Friedlander, Escudero, 2006; Butler, Strupp, 1986; Green, Herget, 1991; Jacobson, Schmaling, Holtzworth-Munroe, 1987; White, Edwards, Russell, 1997).

Nella ricerca sulla terapia individuale si stanno prendendo le distanze dall’intento di stabilire l’associazione globale fra alleanza ed esito, preferendo indagini che fo-calizzano sui modi specifi ci in cui l’alleanza contribuisce al cambiamento. Questa tendenza include studi che misurano l’impatto dell’alleanza sia diretto (Safran, Mu-ran, 2000) che indiretto (Castonguay et al., 2004), distinguendo il contributo unico di terapeuti e clienti (Baldwin, Wampold, Imel, 2007) come anche il ruolo dell’alle-anza all’interno di specifi che combinazioni trattamento/problema (Raue, Castonguay, Goldfried, 1993). Il lavoro originale che dimostra l’importanza dell’alleanza in tutte le forme di trattamento, è stato utile per focalizzare l’attenzione sulla necessità di instaurare relazioni iniziali che portino a una forte alleanza terapeutica. Tuttavia, que-ste indagini più recenti sono assai promettenti per la loro capacità di produrre una conoscenza che possa essere applicata direttamente dai clinici per aiutare i clienti in maniera più effi cace. Questo cambiamento di focus nella ricerca sta cominciando a registrarsi anche negli ambiti di trattamento multipersonali (Garfi eld, 2004; Knobloch-Fedders et al., 2007).

Alleanze scisse. L’alleanza di chi è importante?

Una delle prime e più accreditate ipotesi in merito all’alleanza nella terapia di cop-pia è la seguente: se le alleanze della coppia sono scisse – cioè se un membro della coppia ha un’alleanza migliore o più forte con il terapeuta – ne conseguirà un esito

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scarso. La maggioranza dei ricercatori che fanno indagini sulle alleanze scisse hanno accertato un esito migliore nei trattamenti in cui le coppie avevano un’alleanza bilan-ciata, rispetto a quelli in cui le alleanze erano scisse (Glickauf-Hughes, Wells, Chance, 1996; Hight, 1998; Knobloch-Fedders et al., 2007; Mahaffey et al., 2008; Rait, 1995; Symonds, Horvath, 2004; Wolfson, 2007). Tuttavia, questi risultati mostrano delle inco-erenze sotto molti aspetti: ci sono delle differenze sia qualitative che quantitative nella defi nizione del termine “scisso”: inoltre la grandezza delle differenze circa l’esito è variabile e non sempre attendibile dal punto di vista statistico. In alcuni studi non sono emerse differenze nell’esito in associazione con le scissioni (per es., Bedi, Horvath, 2004; Delany, 2007). È interessante notare come, anche all’interno dello stesso set di dati, alla domanda “L’alleanza scissa è predittiva di un esito scarso?”, si hanno rispo-ste differenti in base alla misura di esito privilegiata e al momento in cui avviene la misurazione: subito dopo la conclusione della terapia o con un monitoraggio tramite follow-up (per es., Horvath, 2005).

Questa anomalia nei risultati porta a ritenere possibile che si ottengano risposte diverse perché la domanda non viene posta in modo appropriato. La nostra opinione è che la nozione di “scissione” debba essere affrontata in modo più sottile e con una modalità a strati. Per esempio: Ha importanza quale membro della coppia è meglio allineato con il terapeuta? Fa differenza se l’equilibrio dell’alleanza tra i partecipanti migliora nel progredire della terapia? Che cosa è più importante in termini di alleanza bilanciata: che i partner stessi riferiscano alleanze simili con il terapeuta oppure che ci siano differenze nel tipo di alleanza che ciascun partner deduce riguardo all’alleanza dell’altro? (per es., il cliente pensa che la sua alleanza con il terapeuta sia inferiore o maggiore di quella del partner?).

Effetti legati al genere

Un modo per affrontare questa domanda è andare alla ricerca di variabili che po-trebbero aiutare a individuare dei pattern. Secondo alcune indicazioni, una di queste variabili è costituita presumibilmente dal genere. Quando si lavora con singoli indi-vidui, il terapeuta può appartenere o no allo stesso genere del paziente, mentre nella terapia di coppia ci sono tre persone nella stanza: il terapeuta è dello stesso sesso di un partner e del sesso opposto dell’altro5. Quindi, nel momento in cui i clienti entra-no nella stanza della terapia vi è uno squilibrio rispetto al genere. Il ruolo che questo squilibrio di genere gioca nella terapia è stato esaminato da vari ricercatori, e general-mente si è riscontrato che uomini e donne reagiscono in modo diverso. Tuttavia, non vi è consenso su quale alleanza (di chi?) sia più strumentale nel determinare l’esito della terapia. In due studi è emerso che la forza dell’alleanza degli uomini era miglior predittore dell’esito rispetto a quella delle donne (Bourgeois, Sabourin, Wright, 1990;

5 Questa affermazione è valida soltanto nel caso di coppie eterosessuali; purtroppo, non siamo stati in grado di rintracciare dati sulla terapia con coppie non tradizionali.

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Capitolo 11

Brown, 1998). In un altro studio, Horvath e Symonds (2004) hanno riscontrato che quando le alleanze degli uomini erano più forti di quelle del loro partner, la terapia aveva maggiori probabilità di ottenere successo. In modo analogo, Knobloch-Fedders et al. (2007) riferiscono che «quando le alleanze fra cliente uomo e terapeuta sono più forti di quelle delle loro partner alla sesta seduta, le coppie mostrano un maggiore miglioramento signifi cativo nel livello di disagio relazionale» (p. 255). Tuttavia, nello studio condotto da Quinn, Dotson e Jordan (1997) è risultato che la terapia tendeva ad avere un maggiore successo quando l’alleanza riferita dalla moglie era più forte.

Werner-Wilson e coll. (1997) sono giunti alla conclusione che il genere di entram-bi, terapeuta e cliente, ha un impatto signifi cativo sulla componente Legame (Bond) dell’alleanza (terapeuti e clienti di sesso femminile ottengono punteggi più elevati). Gli stessi autori, in un altro studio, hanno riscontrato che clienti di sesso femminile venivano interrotte con maggiore frequenza dal terapeuta (Werner-Wilson, Michaels, Thomas, Thiesen, 2003; Werner-Wilson, Price, Zimmerman, Murphy, 1997)6. Tuttavia, Delaney (2007) non ha riscontrato differenze sostanziali nell’esito associate a differen-ze nella qualità dell’alleanza dei due partner, e questo era valido sia per gli uomini che per le donne. Di fronte a questa diversità di risultati, abbiamo cercato altre spiegazioni che possano rendere conto degli esiti differenti.

Alcune di queste differenze possono dipendere dalla varietà di modi adottati dai ricercatori per operazionalizzare lo squilibrio fra i generi. Per esempio, Symonds e Horvath (2004) hanno diviso i dati in due gruppi in base al genere di chi aveva un’al-leanza più forte rispetto al partner. Quinn et al. (1997) hanno calcolato un punteggio relativo alla differenza sottraendo i punteggi relativi all’alleanza dell’uomo da quelli della donna, e lo hanno correlato con l’esito. In alcuni studi sono state utilizzate delle sottoscale dell’alleanza, in altri dei punteggi ai test totali.

Concordiamo con Garfi eld (2004), che suggerisce di includere il genere come va-riabile negli studi sulla terapia di coppia in quanto può giocare un ruolo signifi cativo nel modo in cui funziona l’alleanza. Tuttavia, la mancanza di convergenza tra questi studi suggerisce cautela nell’interpretare questi primi risultati e richiama l’attenzione sull’importanza di ottenere un livello più elevato di standardizzazione degli strumenti e dei metodi di determinazione delle scissioni; inoltre, rafforza la necessità di un qual-che consenso fra i ricercatori sui metodi utilizzati nella ricerca sulla terapia di cop-pia (Christensen, Baucom, Vu, Stanton, 2005; Heatherington, Friedlander, Greenberg, 2005).

Forse si possono trovare informazioni più utili e rilevanti dal punto di vista clinico se ci si accosta a questi problemi da una prospettiva più ampia. Ad esempio, invece di prendere in esame le alleanze come semplicemente “scisse” (o no), dobbiamo esami-nare diversi piani di equilibri relazionali e indagare su come interagiscono fra loro e che rapporto hanno con il processo terapeutico. Piuttosto che considerare l’equilibrio nell’alleanza una variabile statica (scisso/intatto), è più utile considerare il ruolo della

6 In questi studi sono state utilizzate misure individuali dell’alleanza.

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dinamica relazionale nei suoi continui movimenti nel tempo. Sembra inoltre evidente che lo stato dell’equilibrio relazionale dipende dalla prospettiva di quel particolare partner da noi utilizzata per la valutazione.

Prospettive divergenti sull’alleanza

Il modo più completo di esaminare l’equilibrio dell’alleanza è considerare entram-be le prospettive insieme: quella diretta e quella inferita. Da questa posizione di van-taggio si può studiare l’equilibrio fra le scale dirette dei partner (per es., il contrasto tradizionale fra alleanze “intatte” e “scisse”), la relativa forza della scala diretta del cliente in confronto allo stato inferito del partner, e al grado di corrispondenza fra le scale inferite dei partner (per es., l’“insight” di ciascun partner circa l’alleanza dell’al-tro).

Symonds (1999) si è interessato a quest’ultimo livello di analisi. Nel suo studio, la percentuale di varianza nel punteggio di un partner spiegata da quella dell’altro è ri-sultata fra il 10% e il 20%. Tale risultato suggerisce che le coppie che vanno in terapia non sono ottimi giudici dell’alleanza del proprio partner (Symonds ha riscontrato che i terapeuti erano persino meno precisi nel valutare l’alleanza riferita dai loro clienti). Ma in che modo questo livello di disaccordo riguardo all’alleanza infl uisce su di essa e sul successo della terapia? Consideriamo che cosa potrebbe accadere in terapia se la valutazione da parte del partner maschio dell’alleanza di sua moglie non corrisponde alla valutazione fatta da lei. In questo caso il partner sta operando in base a un malin-teso secondo cui sia lui che la sua partner concordano sull’utilità dei compiti e degli obiettivi della terapia. Tuttavia, è altrettanto importante riconoscere come egli sia in-consapevole del fatto che il giudizio della sua partner sull’alleanza è diverso! Abbiamo riscontrato che più il partner aveva un’idea errata del grado di benessere e di fi ducia provata dall’altro nei confronti del terapeuta (scala del legame) all’inizio della terapia, minore era il sollievo sperimentato dalla gravità del problema che li aveva portati in terapia (Horvath, 2009).

È stata presa in esame anche la conseguenza derivante dalla posizione paritaria “one-up” (per es., l’alleanza di un partner con il terapeuta è migliore di quella dell’al-tro), oppure “one-down” dei clienti. L’esito migliore era associato con i clienti la cui alleanza era bilanciata (entro 1 deviazione standard). Nei casi in cui l’alleanza era sbilanciata, sia i maschi che le femmine ottenevano maggiori benefi ci individuali alla fi ne del trattamento se il punteggio da essi assegnato alla propria alleanza (diretta) era superiore al giudizio sull’alleanza del proprio partner (scala inferita) (Horvath, 2005). È interessante notare che quando la questione era esaminata utilizzando i dati dello stesso gruppo di clienti, ma l’esito era basato sui guadagni ottenuti a livello di coppia, non risultavano differenze attendibili dal punto di vista statistico nei tre gruppi (Bedi, Horvath, 2004). Tali risultati acquistano un senso se si considerano i due possibili “esiti positivi” nella terapia di coppia: la relazione tra i due partner diventa più sana, oppu-

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Capitolo 11

re i partner optano per un disimpegno e tuttavia funzionano meglio come individui. Ovviamente la situazione “bilanciata” è la migliore per ciascun tipo di esito, ma noi abbiamo ipotizzato che, quando i partner elaboravano modi per essere indipendenti vi era più competizione o rabbia su cui lavorare durante la fase iniziale, e quindi il fatto di sentire di avere una maggiore connessione con il terapeuta rispetto a quella del partner facilitava il processo.


Probabilmente nella terapia di coppia non è importante se l’alleanza della coppia è “bilanciata” in un particolare momento temporale, ma piuttosto se essa procede verso un equilibrio a mano a mano che la terapia progredisce. Dopotutto, la maggioranza delle coppie che chiedono una terapia tendono a non essere d’accordo su questioni re-lazionali e all’inizio tentano spesso di guadagnarsi il sostegno del terapeuta (Kerr, Sho-levar, 2003). Come osservano Rampage, Gurman e Jacobson (2002), «Ciascun partner potrebbe sentirsi preoccupato che il terapeuta possa interessarsi di più a ciò che dice il proprio partner, oppure ritiene che la posizione dell’altro membro sia maggiormente valida» (p. 536). Una “gara per l’approvazione” di questo tipo probabilmente crea tensioni e squilibri, specialmente durante la fase iniziale del trattamento. Forse l’abilità del terapeuta di condurre la coppia più vicino a una posizione bilanciata in relazione all’alleanza costituisce un indicatore più importante di un esito migliore e quindi un indice più rilevante del ruolo dell’alleanza nella terapia di coppia? In una ricerca sono stati creati tre gruppi di coppie: il primo in cui le alleanze rilevate tramite self-report divergevano sempre di più, il secondo le cui alleanze rimanevano invariate, il terzo in cui le alleanze con il terapeuta, rilevate mediante self-report, nel tempo diventa-vano più bilanciate. Se i punteggi sulla qualità del matrimonio assegnati dai partner maschi e femmine venivano ridotti a una media, non vi erano differenze signifi cative fra i tre gruppi. Tuttavia, quando i punteggi dei maschi e delle femmine venivano esa-minati separatamente, emergevano delle differenze affi dabili. Per entrambi, maschi e femmine, l’assenza di cambiamento nella forza dell’alleanza era associata a un esito scarso. Nel gruppo in cui si riscontrava un movimento verso un accordo più stretto con il partner, i clienti maschi erano più soddisfatti riguardo al matrimonio. Tuttavia, le donne sentivano che il matrimonio era migliore alla fi ne del trattamento se il loro giudizio sull’alleanza terapeutica acquistava indipendenza rispetto a quello del partner (Horvath, 2005). Abbiamo ipotizzato che il gruppo in cui non si aveva alcun cambia-mento rappresentasse una carenza di movimento terapeutico. La differenza nei pattern maschili e femminili potrebbe essere attribuita al fatto che in questo caso (come nella maggior parte dei resoconti) erano state le donne a prendere l’iniziativa circa la terapia e l’avevano iniziata con alleanze più forti rispetto al partner. L’incremento nell’alleanza dei partner maschi era responsabile del cambiamento nel gruppo di “miglioramento”. È ragionevole ritenere che questi uomini abbiano tratto benefi cio dalla terapia e forse,

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progredendo la terapia, le femmine si sgravavano della responsabilità di “tenere le cose insieme” nella terapia.

L’alleanza in stadi successivi della terapia di coppia

Gran parte di quello che sappiamo sull’alleanza è estrapolato dalla ricerca empi-rica che si focalizza sulle fasi iniziali del trattamento. Symonds (1999) ha esplorato la relazione fra l’alleanza misurata dopo la prima seduta e misurazioni ottenute a metà terapia in un trattamento basato su una terapia di coppia breve a durata limitata. I risul-tati hanno indicato che per entrambi, maschi e femmine, i punteggi di alleanza erano correlati nel range moderato (r <.5). Tuttavia, le sottoscale relative al Legame erano fortemente correlate per entrambi i partner (per es., i clienti perseveravano nei loro giu-dizi iniziali), e i punteggi delle femmine relativi all’alleanza cambiavano leggermente di più rispetto a quelli dei maschi. È interessante il fatto che la correlazione fra esito a livello di coppia e alleanza mostrava soltanto un lieve aumento nel tempo. Horvath (2002) ha indagato su questi pattern utilizzando dei dati in cui entrambi i clienti valu-tavano lo stesso aspetto dell’alleanza (noi-come-coppia con il terapeuta). L’autore ha riscontrato che una notevole percentuale (> 50%) di varianza totale dell’esito spiegata dall’alleanza era associata con i punteggi dell’alleanza alla prima seduta, ma erano i punteggi della prima e della terza seduta quelli “predittivi” di aspetti differenti dell’e-sito a livello di coppia. Tale pattern è coerente con l’ipotesi che l’aspetto dell’alleanza riguardante il legame (per es., interpersonale), che si sviluppa presto e rimane abba-stanza stabile, e gli aspetti dell’alleanza relativi a compiti e obiettivi, siano legati a tipi differenti di risultati terapeutici.

Effetto del terapeuta

In alcuni studi sono state esplorate le qualità o le azioni del terapeuta che potreb-bero avere un impatto sullo sviluppo o sul mantenimento dell’alleanza nella terapia di coppia. I risultati ottenuti sono abbastanza incoerenti. La saggezza derivante dal senso comune nella letteratura di ricerca sulla terapia di coppia suggerisce che la qualità del terapeuta (messa a confronto con il tipo di terapia) è un fattore di infl uenza determi-nante per un positivo sviluppo dell’alleanza (Sexton, 2007). È interessante notare come la ricerca empirica disponibile non abbia ancora giustifi cato pienamente tale asserzio-ne. In uno studio è risultato che i terapeuti più esperti sviluppavano migliori alleanze e avevano meno episodi negativi rispetto ai dottorandi tirocinanti (Raytek, McCrady, Ep-stein, Hirsch, 1999). Tuttavia, un altro ricercatore non ha riscontrato alcuna relazione fra livello dell’alleanza e formazione; al contrario, l’età del terapeuta risultava il miglior predittore dei livelli dell’alleanza (Wilkens, 1999).

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Capitolo 11

Fattori legati al cliente

È stato riscontrato che la storia delle relazioni precoci dei clienti (per es., temi signifi cativi legati alla famiglia di origine; Garfi eld, 2004) e il tipo di psicopatologia, per esempio la paranoia (Height, 1998), hanno un impatto sulla qualità dell’alleanza in studi su scala ridotta. Tuttavia, questi risultati non sono stati successivamente con-fermati da altri ricercatori.

Effetti della terapia

Nei trattamenti individuali il tipo di terapia non sembra infl uire sulla relazione fra alleanza ed esito (Horvath, Bedi, 2002; Horvath, Symonds, 1991; Martin, Garske, Davis, 2000). Non ci sono dati empirici che trattano questo aspetto nelle terapie siste-miche, ma è stato da più parti suggerito che approcci più collaborativi alla terapia di coppia produrrebbero alleanze più forti (Sprenkle, Blow, 2004). Tuttavia, uno studio ha concluso che dare consigli e uno stile più confrontativo potrebbero condurre ad alleanze migliori. Lo stesso gruppo di ricercatori ha riscontrato anche come i terapeuti con un orientamento femminista sviluppino alleanze migliori con i clienti maschi ma non con le clienti femmine (Werner-Wilson et al., 2003; Werner-Wilson, Zimmerman, Daniels, Bowling, 1999).

Conclusioni

Quali conclusioni si possono trarre dalla ricerca disponibile sull’alleanza nella te-rapia di coppia? L’evidenza empirica dell’importanza dello sviluppo di un’alleanza – preferibilmente nella fase iniziale della terapia – è chiara: la qualità dell’alleanza col-laborativa con il terapeuta ha un legame positivo con l’esito. Al di là di questo livello di analisi, l’evidenza empirica esprime “molte voci”. Questo è dovuto probabilmente a una combinazione fra le incoerenze metodologiche presenti nel campo e la comples-sità della rete di relazioni nella terapia di coppia.

Da una prospettiva metodologica, è importante notare che i ricercatori hanno uti-lizzato vari approcci per defi nire l’alleanza nell’ambito della terapia di coppia. La misura particolare scelta dal ricercatore, in effetti, defi nisce in maniera unica cosa è e cosa non è l’alleanza. La gamma di strumenti e le conseguenti defi nizioni strumentali attualmente usate nella letteratura sulla coppia includono alcuni strumenti che si ba-sano su una cornice di riferimento teorica esplicita (per es., la defi nizione di Bordin in Catheral, Pinsof, 1984; le scale CTAS e la WAI-Co in Symonds, Horvath, 2004). Altre misure, per esempio, quella di de Roten e colleghi, rilevano l’alleanza all’interno di interazioni non verbali coordinate (de Roten, Fivaz-Depeursinge, Stern, Darwish, Corboz-Warnery, 2000; Friedlander et al., 2006). Friedlander e il suo gruppo (2006)

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includono invece alcune variabili come la Sicurezza (Safety), oltre a elementi più tra-dizionali associati alla cornice teorica di riferimento dell’alleanza.

Un’altra differenza metodologica importante tra i ricercatori è da ravvisarsi nel fat-to che alcune procedure di assessment valutano non soltanto le relazioni diadiche all’interno della terapia di coppia (per es., la relazione fra il terapeuta e ciascuno dei due clienti singolarmente) mentre altri strumenti forniscono informazioni addizionali sull’alleanza del terapeuta con il sistema coppia, secondo la prospettiva di ciascun partecipante. Inoltre, alcuni strumenti misurano tutte queste dimensioni differenti dell’alleanza da entrambe le prospettive, quella diretta e quella inferita. Altri ricercatori utilizzano strumenti appositamente costruiti per valutare l’alleanza nella terapia indivi-duale e somministrano queste misure a ciascun partecipante alla terapia (Raytek et al., 1999; Robbins et al., 2003; Werner-Wilson et al., 2003), oppure utilizzano dispositivi di assessment sviluppati appositamente per l’occasione (Werner-Wilson et al., 1999).

Da una parte, le modalità eclettiche con cui il concetto di alleanza è stato inter-pretato e misurato all’interno della comunità di ricerca hanno avuto l’effetto positivo di ampliare il nostro orizzonte concettuale riguardo a tale aspetto della relazione tera-peutica. È stata individuato un ricco insieme di variabili che possono infl uire sul pro-cesso e sull’esito del trattamento, in grado anche di rappresentarne importanti elementi costitutivi. Dall’altra parte, il fatto stesso di estrapolare l’alleanza dal concetto centrale della collaborazione e farla corrispondere ampiamente a molti elementi che vanno al di là della concezione “classica” di alleanza crea una certa confusione e diffi coltà quando cerchiamo di spostarci dalla ricerca alla pratica clinica (Horvath, in stampa). Se vogliamo che la pratica clinica tragga benefi cio dai risultati provenienti dalla ricer-ca, occorre una maggiore chiarezza su cosa sia e cosa non sia l’alleanza. Senza un accordo in merito ai confi ni che delimitano tale concetto, non possiamo scoprire di cosa “è fatta” l’alleanza. Di conseguenza, non sappiamo quali pratiche terapeutiche possano aiutare a rafforzarla, e non siamo neppure in grado di comprendere piena-mente come se ne possa fare uso nella terapia per raggiungere obiettivi specifi ci.

La seconda questione importante è il fatto che con l’aggiunta di un’altra persona nel contesto terapeutico non si ha semplicemente un’ulteriore relazione (bidireziona-le) aggiuntiva. Oltre alla relazione del secondo cliente con il terapeuta, c’è quella tra i clienti come coppia e il terapeuta, e ci sono anche altri fattori. Uno di questi riguarda la relazione e la possibile tensione fra l’alleanza stabilita da ciascun cliente con il terapeuta e la lealtà verso il partner; l’infl uenza della valutazione che ciascun cliente fa della qualità dell’alleanza del partner in confronto alla propria. È presente, inoltre, nella matrice relazionale una nuova dimensione, che concerne una relazione fra tera-peuta e cliente dello stesso sesso e una con un cliente di sesso differente. La questione in questo caso riguarda la probabile presenza di differenze di potere e di motivazione fra i clienti. E ultimo, ma non per importanza, è l’impatto del portare nella stanza di terapia la relazione disturbata tra i partner, sia come obiettivo del cambiamento che come dinamica attualizzata in “tempo reale” all’interno del discorso terapeutico. Dunque, nelle terapie sistemiche in generale, e nella terapia di coppia in particolare,

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Capitolo 11

consideriamo l’alleanza come una qualità emergente della collaborazione rispetto ai risultati necessari (obiettivi e i compiti) della terapia, che nasce e si costruisce a partire da una rete di dinamiche relazionali che interagiscono, i cui elementi o “nodi” princi-pali sono stati appena elencati.

I PASSI NELLA COSTRUZIONE DELL’ALLEANZA NELLA TERAPIA DI COPPIA

Per esplorare le sfi de importanti dello sviluppo dell’alleanza nella terapia di coppia cominciamo con l’esaminare dei segmenti di trascrizioni tratte dalla prima seduta di una terapia di coppia a durata limitata. Sebbene ogni coppia presenti sfi de e oppor-tunità uniche nella costruzione dell’alleanza, riteniamo che questa trascrizione offra un’occasione per avere una visione in situ di alcune caratteristiche comuni nell’avvio di un processo di costruzione dell’alleanza.

I partecipanti a questa prima seduta sono il terapeuta (T) e i clienti, Kale (K, uomo) e Bess (B, donna).

Coppia n. 10. Tempo a disposizione in minuti: 00:00 – 03:30 (circa)

1 T: Allora, le uniche informazioni che ho su di voi è che avete incontrato in passato il dott. [nome del terapeuta].

2 K: Per dieci sedute.3 T: Dieci sedute.4 B: Hm … più o meno sei.5 T: Quindi, c’è stato un altro terapeuta prima di me. 6 K: Esatto.7 T: Così, sono all’incirca da sei a dieci. Esatto?8 K: Sì, più o meno, mi sembra [… data].9 T: È stato diverso tempo fa.10 T: OK … in quell’occasione probabilmente avete ricevuto alcune informazioni

su come funziona … Voglio dedicare un po’ di tempo in questa prima seduta per parlare un po’ … degli aspetti procedurali, dare a voi l’opportunità di por-mi tutte le domande che volete … stabilire alcune linee guida … conoscere un po’ chi siete … questo genere di cose …

11 K: Allora, Lei sarà la persona che se ne occuperà per un po’ di tempo d’ora in avanti…

12 T: Già, e voi sarete le persone con cui io avrò a che fare per un po’ di tempo d’ora in avanti…

13 K: OK.14 T: Ho l’abitudine di prendere molti appunti durante la seduta. Mi faccio gui-

dare nel prendere appunti dai problemi e dalle soluzioni che voi portate qui e

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dal linguaggio che voi utilizzate … quello che farò è buttare giù alcune infor-mazioni che voi mi date …

15 K: Hm.16 T: Potrete avere accesso agli appunti in qualsiasi momento … siamo qui per ca-

pire cosa sta accadendo, non stiamo facendo una diagnosi … questo è quanto … voglio soltanto essere certo di aver colto tutto.

17 T: C’è un altro elemento, ed è il fatto che in questa stanza ci sono due uomini e una donna. Cercherò di gestire questo aspetto nel modo più delicato possibile.

18 T: Non so come sia essere una donna all’interno di una relazione. Non so come sia crescere come una ragazza in una famiglia, ho le mie esperienze di maschio …

19 T: Quanto potrò essere sensibile rispetto a questo sarete voi a giudicarlo … se mi lascio sfuggire elementi importanti su cosa signifi ca essere donna in una relazione … e ugualmente, su come sia essere uomo in una relazione … spero bene che troverete un modo per comunicarmelo … e credo che sarebbe di-verso se ci fosse una donna qui al mio posto. Volevo mettere in rilievo questo tema dell’appartenenza di genere.

20 T: Avete delle domande da farmi? 21 K: Non in particolare. 22 T: Voi siete già stati in consulenza, perciò avete fatto esperienza di com’è e del

fatto di parlare di voi (ad altri) … come ho detto prima, abbiamo soltanto sei sedute, perciò sarebbe una buona idea essere specifi ci su cosa noi vogliamo fare durante questo tempo …

Negli scambi di apertura (1-22) il terapeuta fa alcune mosse specifi che per svilup-pare una relazione collaborativa. Proprio all’inizio fa riferimenti espliciti alla sua inten-zione di lavorare insieme ai clienti: per esempio, nello scambio 10 esordisce invitando i clienti a fargli domande. Successivamente, negli scambi 11-12 crea una metafora verbale per inquadrare il tipo di reciprocità (per es., la bilateralità del contratto tera-peutico) che sta cercando di stabilire. Benché non sia affermata esplicitamente “come tale”, la stretta simmetria fra contenuto e forma della sua risposta al commento di Kale caratterizza la sua intenzione di creare nella terapia un contesto relazionale che sia reciprocamente interattivo piuttosto che una situazione in cui si considera il “tera-peuta come esperto”. Negli scambi 13-15 il terapeuta rinforza la sua idea parlando in modo esplicito di cosa comporta il suo ruolo (14), rivolgendosi a entrambi più volte all’interno della sequenza per indicare che sta rispondendo ai bisogni e al linguaggio dei clienti e che ne fa uso come guida in tale processo. Nell’affermazione successiva (16), il terapeuta sta indicando una disponibilità a condividere i suoi appunti. La chiara implicazione del porsi come una persona che non esprime giudizi riservati e che non accampa speciali privilegi rispetto ai suoi appunti è che i diritti e le responsabilità della terapia saranno oggetto di contrattazione e di accordo reciproco. Un’ulteriore conse-

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Capitolo 11

guenza relazionale è l’invito implicito ai clienti ad essere mutuamente trasparenti e aperti a negoziare ruoli attivi nel processo terapeutico.

Negli scambi 17-19 il terapeuta affronta l’argomento dello squilibrio di genere che è proprio di ogni situazione terapeutica di coppia. Lui e (noi) non sappiamo ancora se si tratta di un problema per il cliente, tuttavia, se dovesse essere un motivo di preoccu-pazione per la cliente di sesso femminile, il terapeuta segnala la propria disponibilità a colmare la propria “inesperienza” con l’esperienza della cliente. Riteniamo che una discussione franca dei limiti e dei confi ni del terapeuta abbia il potenziale di legittima-re un’aperta discussione dei problemi relativi alla diversità fra lui e la cliente donna. Inoltre, apre un varco affi nché ciascun cliente possa discutere le ineguaglianze che riguardano la coppia all’interno e al di fuori dell’ambito terapeutico.

È interessante notare come nello scambio 19 il terapeuta prima riconosce la po-sizione unica della cliente donna, e più avanti nello stesso discorso fa emergere il fatto meno ovvio che potrebbero esserci anche delle esperienze del cliente maschio che vanno al di là dell’orizzonte esperienziale del terapeuta. Questa sequenza mostra che vi sono mosse relazionali che possono essere realizzate soltanto in “sequenza”, ed è probabile che la scelta dell’ordine – cioè, quale problema (di chi) viene ricono-sciuto prima – porti conseguenze sottili ma rilevanti. Dal punto di vista del prestare attenzione agli equilibri relazionali nella terapia, non soltanto fra se stesso e ciascun cliente, ma anche fra i partner, l’ordine con cui il terapeuta riconosce i bisogni unici di ciascuno non è arbitrario. Nel corso della seduta, vedremo come abbia senso logico il prestare attenzione prima alla posizione della partner femmina.

L’ultima affermazione del terapeuta in ordine di sequenza (22) prepara il terreno di lavoro per tre tematiche rilevanti dal punto di vista relazionale. Primo, orienta i clien-ti verso il compito dello sviluppo di obiettivi concordati. Secondo, riconosce il loro ruolo di esperti; mediante la frase “siete già stati in consulenza” e la parola “specifi ci” aumenta le probabilità che, qualora i clienti avessero delle aspettative differenti, queste emergeranno affi nché ci si possa lavorare sopra. Infi ne, usando il termine collettivo “noi” all’interno della frase defi nisce il compito come una responsabilità condivisa da tutti i presenti nella stanza di terapia.

Riflessioni riepilogative sulle sequenze di apertura

Sin dalla prima frase enunciata il terapeuta ha avviato la costruzione di una strut-tura relazionale per il trattamento. Ha un’occasione per defi nire tale struttura prin-cipalmente tramite il modo in cui si pone rispetto ai clienti, al processo terapeutico e al problema presentato dalla coppia. La sequenza mostra l’importanza del tipo di linguaggio che utilizziamo nel posizionare il Sé-in-azione del terapeuta. Non solo identifi chiamo chi siamo come terapeuti, ma indichiamo anche il livello di collabora-zione e il tipo di alleanza che intendiamo raggiungere, mediante gli argomenti a cui prestiamo interesse, i problemi verso i quali siamo sensibili, e le scelte che compiamo

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quando prestiamo attenzione a ciascun cliente. Pur non conoscendo quanto successo abbia ottenuto questo terapeuta nell’intento di sviluppare una forte alleanza, è chiaro che i clienti hanno ricevuto un messaggio forte riguardo al genere di collaborazione terapeutica che egli intendeva raggiungere.

Su un altro piano concettuale, possiamo vedere in questi primi 3 minuti e mezzo di conversazione una breve ma interessante illustrazione della complementarietà fra relazione e intervento che viene colta dal concetto di alleanza. Se analizzassimo il segmento trascritto in modo dettagliato in termini di intervento del terapeuta, di le-gittimazione della discussione e di creazione dello spazio necessario, la questione relativa alle differenze maschio-femmina verrebbe riconosciuta come una tecnica utile nella terapia di coppia; cioè, sono questioni probabilmente pertinenti ai problemi che la coppia sta cercando di risolvere. Visto dalla prospettiva relazionale, il terapeuta dimostra empatia nei confronti della posizione della cliente femmina e genuinità, ren-dendosi disponibile a una maggiore comprensione e apprezzamento dell’esperienza di lei. La prospettiva offerta dall’alleanza integra questa dualità e coglie la sinergia dei vari elementi. La cornice di riferimento partecipativa che ne risulta colloca il terapeuta e i clienti in un lavoro interattivo e collaborativo verso il raggiungimento degli obiettivi comuni della terapia.

Tempo: 07:00 – 07:30 (circa)7

23 T: Bene, allora … sono curioso di sapere … come vedete voi stessi … a volte si vivono dei momenti diffi cili … molti [i clienti] hanno diffi coltà [nel rispondere] con questa domanda, forse non è il vostro caso … come vi percepite in termi-ni di vostre particolari qualità, abilità e competenze. Faccio questa domanda perché a volte le coppie arrivano in consulenza focalizzando sempre sul loro problema e quello che vorrei è farvi prendere distanza per un momento … e poi eventualmente ci ritorneremo. Sarei curioso di sapere … come vi percepite in termini – come ho già detto – di vostre qualità, abilità e competenze.

24 B: Penso di essere una persona molto umana e premurosa.25 T: Hm.

Dopo il primo segmento, come risposta all’item 22, c’è stata una sorta di breve ma non focalizzata discussione riguardo ai confl itti e alle diffi coltà che i clienti (Bess in particolare) hanno sperimentato nella loro relazione dopo la terapia precedente, circa 6 anni prima. All’incirca al momento del settimo minuto, il terapeuta offre un commento nello scambio 23 che è una svolta ad angolo retto rispetto alla conversa-zione precedente. Riteniamo che la sensibilità che viene rifl essa negli scambi 23-24 sia importante in termini di costruzione dell’alleanza: queste osservazioni rifl ettono la consapevolezza del terapeuta che i clienti, nel primissimo inizio del trattamento, si tro-

7 I numeri sequenziali sono assegnati per comodità di riferimento, anche se non sono pros-simali (si vedano le indicazioni temporali).

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Capitolo 11

vano in un processo in cui generano una descrizione narrativa di se stessi che li dipin-ge a tinte piuttosto scure e negative. Prevediamo che, se questo processo continuasse, i clienti farebbero una costruzione di sé in una posizione “one-down” che indurrebbe il terapeuta ad assumere la posizione complementare della competenza e della forza. In una forte alleanza positiva i clienti sono dei partner attivi, energici, impegnati nel condividere le responsabilità nel processo terapeutico. In questo contesto, l’invito del terapeuta a parlare delle loro abilità e competenze raggiunge un obiettivo doppio: pri-mo, riequilibra la narrativa di sé della cliente per includervi punti di forza, come anche diffi coltà e, a un livello più sottile, consente a Bess di presentare se stessa come una persona che merita di piacere e di essere rispettata dal terapeuta. Dunque, questa in-terazione promuove sia un miglior equilibrio relazionale, sia l’alleanza interpersonale.

Tempo: 38:10-44:00

26 T: Mi stai dicendo che hm … date certe circostanze o certe condizioni … que-sta relazione può migliorare sempre di più …

27 B: Sì, credo di sì. 28 T: OK … è su questo che avete lavorato nella precedente terapia con [nome del

terapeuta] … è lo stesso problema su cui entrambi vorreste lavorare qui. 29 B: Penso che sia abbastanza simile per tutti e due. 30 T: OK; [rivolgendosi a B] ti va di condividere, nel tempo che rimane a disposi-

zione, qualcosa riguardo alle tue preoccupazioni, e poi torneremo a te [K] per parlare un po’ di quali sono le tue preoccupazioni e su che cosa più o meno vorresti lavorare nelle cinque sedute.

31 B: Durante una seduta con … una delle cose che sono emerse è la mia famiglia … e credo che Kale pensi che questo gioca un ruolo fondamentale nella nostra relazione, che la ostacola un po’, mentre io non credo sia così …

32 T: Mi rendo conto. 33 B: Intendo dire che vedo spesso la mia famiglia, ma non viene mai prima di

noi due, ma [K] è libero dal lavoro solo un weekend al mese. Io sono libera la domenica e il lunedì e K ha liberi la domenica e il lunedì solo una volta al mese, così quando è libero …

34 T: K, fammi riepilogare questi giorni … perché è importante; allora …35 B: Io sono di riposo le domeniche e i lunedì … [4 passaggi per specifi care i

giorni]36 T: OK. È libero ogni terzo weekend, dal sabato al martedì. 37 B: Sì … così, quando K lavora e io sono libera trascorro il tempo con la mia

famiglia, vado da mia sorella a cena, da mia madre a cena, queste cose qua. 38 T: E questo è un problema.39 B: Non credo lo sia. 40 T: È un problema per K. 41 B: Credo che per lui lo sia.

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42 T: Che mentre K sta lavorando … tu sei a cena a casa della tua famiglia di ori-gine.

43 B: E trascorro del tempo con loro.44 T: [E] trascorri del tempo lì insieme a tuo fi glio. 45 K: Sì. 46 T: Questo è un problema per K. 47 B: Sì (!!) … credo di sì. 48 T: OK … quindi il tempo che trascorri con la tua famiglia costituisce un proble-

ma per K … Vorrei fare chiarezza su questo punto. 49 B: Credo che lo sia. 50 T: Ok, e qual è il tuo problema? 51 B: Con la mia famiglia? 52 T: No. Qual è il tuo problema [B]. Quello di cui stiamo parlando qui è …53 B: Cosa percepisco come problematico. 54 T: Sì. 55 B: Il fatto che K possa considerarlo così. 56 T: Bene … il problema di cui stai parlando è quello di K con la tua famiglia.57 B: Sì.58 T: Qual è il problema che tu sperimenti … perché sei qui? 59 B: Oh … hm … Penso che abbiamo bisogno di imparare a comunicare meglio. 60 T: Hm. 61 B: Di lavorare su alcune questioni che ci sono già da un po’ … a volte non mi

sento di essere alla pari in questa relazione. K tende a prendere molte decisioni … OK … su quello che faremo e poi cambia idea e si aspetta che io lo sappia; non ne parliamo. Come, per esempio, una volta mi ricordo un episodio con l’assicurazione dell’automobile. Stavamo decidendo se pagare per un anno e il giorno dopo K ha pagato, ma soltanto per sei mesi … Ricordo bene che ne avevamo parlato e cosa avevamo deciso, ma tu hai cambiato idea … è come se sentissi che lui a volte non mi considera in molte cose. Molte scelte … il decidere.

62 T: OK, quindi senti che non siete partner paritari [nella tua relazione]. 63 B: Non sempre. 64 T: E vorresti sentire che lo siete. 65 B: Sì. 66 T: Cosa ti piacerebbe … Ti piacerebbe poter parlare dei problemi con K e giun-

gere a un reciproco accordo con lui?

In questo segmento il terapeuta sta cercando di individuare gli obiettivi che ciascun cliente intende perseguire venendo in terapia. Il compito che tratta per primo è quello di sciogliere le modalità relazionali confusive e paradossali della coppia. A questa respon-sabilità si accompagna un’occasione per sfi dare il vecchio schema interazionale e al suo posto stabilire la cornice di riferimento per un modo di relazionarsi più sano e diretto.

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La partner esordisce parlando per conto del marito, ma facendo questo trasforma il “loro problema” nell’idea che lei ha del problema di lui: il suo coinvolgimento con la propria famiglia, un problema che lei stessa squalifi ca allo stesso tempo (scambio 31). Abbiamo già trovato alcuni accenni, ma vedremo più avanti in questo segmento (per es., nello scambio 63) come si evidenzia pienamente che Bess, di fatto, spesso perde voce in capitolo nella relazione. Sembra come se la coppia abbia sviluppato un pat-tern in cui lei assume il ruolo della “portavoce”, mentre Kale ha il ruolo complementa-re di “pubblico” silenzioso e ritirato. Ed è probabile che più parlava e meno si sentiva ascoltata. Il terapeuta risponde con una ristrutturazione rispettosa della conversazione, chiedendo a Bess di parlare “con la propria voce” e di dare nome alle sue tematiche personali. Negli scambi 62-65 i suoi obiettivi nella terapia sono completamente ride-fi niti e il terapeuta è in grado di introdurre il concetto dell’identifi cazione di obiettivi terapeutici che rifl ettano un accordo reciproco tra i partner (66). In questo segmento vediamo quindi, a un livello, l’inizio dello sviluppo di obiettivi reciproci e, allo stesso tempo, la relazione problematica dei clienti viene messa in atto e riceve in risposta un’azione appropriata dal punto di vista terapeutico. Riteniamo che questo esempio, di nuovo, illustri la stretta interazione che esiste tra lo sviluppo dell’alleanza relaziona-le e gli interventi terapeutici.

Riepilogo delle mosse di apertura

La ricerca sulla relazione fra alleanza ed esito dà forte sostegno alla nozione che sviluppare un’alleanza “suffi cientemente buona” nella fase iniziale della terapia sia particolarmente importante (Horvath, Luborsky, 1993). La nostra analisi della seduta ha evidenziato molti elementi signifi cativi che consideriamo importanti per lo svilup-po dell’alleanza nella terapia di coppia. Riteniamo che i punti che proponiamo qui di seguito siano di particolare rilevanza per i terapeuti quando cercano di sviluppare l’alleanza in questo particolare ambito terapeutico.

• Gli elementi chiave a partire dai quali viene creata un’alleanza positiva devono essere incoraggiati fi n dal primo contatto con il cliente. Il grado in cui ci si aspet-ta che i clienti siano attivamente coinvolti e contribuiscano al lavoro terapeutico deve essere chiarito come “priorità”.

• Il modo più effi ciente per ottenere questa “predisposizione della scena” è attra-verso un attento posizionamento del terapeuta in relazione a ciascun cliente e alla terapia stessa. Il grado in cui vengono sollecitate le idee dei clienti, il modo in cui viene spiegato e negoziato il processo della terapia e le modalità con cui vengono stabiliti gli obiettivi della terapia indicano “in azione” le caratteristiche centrali della relazione terapeutica.

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• Il ruolo del terapeuta e la sostanza della terapia sono determinati in prima istan-za dal posizionamento di sé del terapeuta. Riteniamo che lo strumento più ef-fi cace del terapeuta nello sviluppo di un’alleanza collaborativa consista nelle sue azioni piuttosto che nelle mere spiegazioni. Quando si alza il sipario sulla scena della terapia, il terapeuta è, in un certo senso, il primo motore dell’azione. In base a dove colloca se stesso rispetto alla coppia, a chi si rivolge e in quale ordine, se si esprime con tono di voce deciso e assertivo oppure sommesso ed esitante, con brevi frasi o lunghi monologhi, segna il passo e il tono del dipanar-si del dramma. Gli altri attori probabilmente adatteranno il ritmo e la sostanza dei loro contributi al modo di condurre del terapeuta.

• Il pattern relazionale della coppia viene messo in atto, si intreccia con tutti gli aspetti della relazione terapeutica, e coinvolge non solo i clienti ma anche il terapeuta. Riteniamo che tale “relazione all’interno della relazione” sia inevi-tabile e che non si debba cercare di evitarla8; il terapeuta non deve tentare di restare al di fuori di questo “triangolo” relazionale. È attraverso il riconoscimen-to del modo in cui i clienti interagiscono tra loro che il terapeuta ha la migliore opportunità per collocarsi in una posizione relazionale tale da promuovere in maniera ottimale l’interazione (collaborazione), non soltanto nella stanza di te-rapia (alleanza), ma anche sviluppando, per estensione dell’effetto, nuove op-zioni relazionali per i clienti.

LAVORARE CON L’ALLEANZA

Bordin, nel suo lavoro più recente, ha fatto una distinzione tra lo sviluppo dell’alle-anza durante le fasi di apertura, e il “lavorare con” l’alleanza durante la fase centrale e avanzata della terapia. Ha suggerito che la gestione delle tensioni e degli stress sull’al-leanza rappresenta una delle sfi de centrali e, certamente, il mezzo per trattare i pattern relazionali auto-distruttivi del cliente (Bordin, 1994). Nella terapia di coppia, questi pattern relazionali sono messi in atto e possono essere osservati a due livelli, quello dell’interazione dei clienti tra loro e quello della loro alleanza con il terapeuta. Nella “fase operativa” del trattamento, se il terapeuta avrà sviluppato un’alleanza solida con il cliente ed è familiare con i pattern interattivi dei partner, si troverà in una posizione che consentirà di riconoscere le transazioni negative in cui i clienti sono abitualmente coinvolti. Ciò offre l’opportunità di creare un contesto relazionale che supporti un pat-tern differente e più salutare. L’estratto seguente illustra tale processo.

I clienti sono Pat (P) e Donald (D), il segmento è preceduto dalla loro conversazione abituale in cui Pat si lamenta di essere ignorata e sabotata da Donald e lui risponde spiegando come lei “si sbaglia sempre”.

8 Per prospettive contrarie, si veda Bowen (1978) oppure Kerr, Sholevar (2003).

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Capitolo 11

1 P: Lui proprio non può sentirmi. Non ascolta! Non gli interessa quello che dico o faccio! Mi sforzo tanto a insegnargli [al fi glio] ad essere responsabile. Che deve imparare a guadagnarsi i suoi privilegi! Io gli dico una cosa, gli dico devi fare i tuoi compiti, o qualcos’altro, per avere il denaro, e poi lui [D] si mette davanti e gli dà 50 dollari.

2 D: Ma tu fai … (si sovrappone) 3 P: Io non conto. Lui semplicemente cede. Non si cura di quello che io dico!4 D: Quello che voglio dire è che lui voleva quelle scarpe. Nostro fi glio si sareb-

be procurato quelle scarpe. Dove avrebbe trovato il denaro? Piuttosto pago io … altrimenti … come potrà guadagnarsi i soldi? Almeno così so dove ha preso il denaro. <pausa> E lui eventualmente capirà …

5 T: Mi sembra di capire che … ci sono due genitori, di cui uno salta sul ring ed è pronto ad affrontare questo ragazzo. La mamma è pronta a lottare per inse-gnargli come essere a posto! Perché vuole proteggerlo. Vuole che si prepari per la vita. E poi vedo, vedo D, … il papà che anche lui cerca di essere un buon genitore e proteggere questo ragazzo. Non vuole che si procuri il denaro in modo sbagliato … che faccia qualcosa di negativo … e si metta nei guai. <pausa> <pausa>

5a T: E mi sembra che questo sia frustrante. Che spaventi un po’, quando si è genitori, essere preoccupati di come le cose si evolveranno. Intendo dire che, come genitori, siete così preoccupati che in un certo senso vi scoordinate. Vedo voi due lavorare così duramente che vi sembra come se l’uno non ascol-tasse l’altro. Eppure, quello che io vedo è che state cercando di aiutarvi a essere dei buoni genitori e a seguire questo ragazzo. E anche a proteggervi reciprocamente dall’essere preoccupati …

6 P: Ma allora perché lui non mi sostiene? 7 T: A me sembra che ciascuno di voi cerchi di dare supporto all’altro …, all’al-

tro genitore. Ma siete così nervosi, così ansiosi, che ognuno cerca di farlo a modo proprio, nel modo che pensa sia il migliore. Solo che poi … quando le cose non vanno bene con vostro fi glio sorge una grande confusione: vostro fi glio è confuso perché riceve dei messaggi d’amore contraddittori; e voi siete confusi perché fraintendete le intenzioni dell’altro, su chi viene protetto. Ad ogni modo, questo è quello che appare a me. Io sono solo un … osservatore esterno.

8 P: Non avevo pensato … so che è preoccupato, so che è preoccupato del fatto che nostro fi glio possa fi nire in un giro sbagliato. Ha sempre cercato di proteg-gerlo. Questo lo so … è solo che mi sento così sola e spaventata …

9 D: Io sono spaventato, <con voce morbida> e lo sono anche per te …

Il terapeuta utilizza la forza della sua alleanza con i clienti per ri-direzionare la va-lutazione di questo pattern ricorsivo da una prospettiva di competizione (chi ha ragio-ne) a una di collaborazione su un obiettivo comune (scambio 5), benché “scoordinato”

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(scambio 5a). Individua ciò che unisce la coppia (7) e propone un contesto esterno (la confusione) che elimina l’intenzione negativa (1, scambio 3). Nello scambio 7 ve-diamo più chiaramente l’opportunità offerta dall’aver costruito un’alleanza solida: il terapeuta può prendere distanza dalla modalità deduttiva (“sono solo un osservatore esterno”) e mostrare fi ducia nel fatto che i clienti abbiano “assimilato” la cornice di riferimento da lui proposta come alternativa alla loro abituale prospettiva reciproca. Il tema comune dell’essere “spaventati” trae origine dagli stessi clienti.

Due alternative lievemente differenti all’utilizzo delle interazioni disadattive del-la coppia in seduta sono state delineate da Minuchin (1985). Ha chiamato la prima “enactment”:

(…) si riferisce alla costruzione in seduta di uno scenario interpersonale in cui viene rappresentata una transazione disfunzionale fra i membri della famiglia. La sua si-gnifi catività per la terapia risiede nel fatto che la transazione non è descritta al passa-to o in qualche altro contesto, ma avviene nel contesto della seduta al presente e in relazione al terapeuta. Facilitando questa transazione, il terapeuta è nella posizione di osservare le modalità verbali e non verbali con cui i componenti della famiglia segnalano l’uno all’altro i range di transazioni tollerabili. Il terapeuta può quindi intervenire nel processo, prolungando la durata della transazione, introducendo altri membri della famiglia, indicando transazioni alternative e in generale introducendo delle esplorazioni sperimentali che daranno a lui e alla famiglia informazioni sulla natura del problema, sulla fl essibilità delle soluzioni della famiglia, e sulla possibi-lità di una cornice di riferimento terapeutica alternativa. Il terapeuta può chiedere alla famiglia di mettere in atto pattern transazionali modifi cati durante la seduta che fungeranno da modello per interazioni alternative al di fuori della terapia.

La seconda alternativa è stata denominata “sbilanciamento”:

Lo sbilanciamento si riferisce all’uso che il terapeuta fa di se stesso come compo-nente del sistema terapeutico per dis-equilibrare l’organizzazione familiare, e lo fa associandosi e sostenendo un individuo o un sottosistema familiare a spese degli altri membri della famiglia. Tale affi liazione modifi ca l’organizzazione gerarchica abituale della famiglia, introducendo la possibilità di nuove alternative.

Sebbene Minuchin non abbia utilizzato il “linguaggio dell’alleanza”, a noi sembra che entrambi questi interventi facciano riferimento ai modi con cui il terapeuta si può direttamente coinvolgere con le transazioni problematiche che si evidenziano in tera-pia. Minuchin ha sostenuto che questi interventi «forniscono … [ai clienti] una diversa visione del mondo per sperimentare se stessi e ciascuno l’altro. Il terapeuta presenta la realtà confl ittuale e stereotipata della famiglia come una realtà che ha delle inter-pretazioni alternative. Questa nuova realtà ha a sua volta delle soluzioni alternative (Minuchin, 1985).

254

Capitolo 11

CONCLUSIONI

Abbiamo iniziato questo capitolo con un excursus sulla storia dell’alleanza nell’am-bito della terapia di coppia, abbiamo esplorato una parte della ricerca disponibile e abbiamo gettato un rapido sguardo nella stanza di terapia per osservare un terapeuta che prepara la scena per lavorare con l’alleanza. La ricerca sull’alleanza mette in risal-to la complessità delle relazioni all’interno della terapia di coppia, che noi abbiamo chiamato “rete di relazioni”. L’evidenza empirica emersa indica che essere in grado di sviluppare una relazione collaborativa, un chiaro consenso sugli scopi e gli obiettivi che risponde ai bisogni di entrambi i clienti, e un riconoscimento del terapeuta come individuo affi dabile, attendibile e attento, rende più probabile la permanenza in terapia dei clienti e molto probabilmente migliora le prospettive di un buon esito terapeutico.

Abbiamo visto che la gestione degli equilibri relazionali (alleanze scisse, squilibri di genere, incomprensione della posizione relazionale dell’altro) rappresentano per il terapeuta della coppia sia una sfi da che un’opportunità. Sembra che questi sbilancia-menti/scissioni possano verifi carsi a molti livelli differenti, implichino aspetti differenti della relazione e abbiano diverse fonti. Tuttavia, abbiamo sostenuto che i disallinea-menti temporanei dell’alleanza sono endemici nella terapia di coppia e possono, in effetti, essere produttivi, in quanto offrono occasioni per far nuovamente coinvolgere i membri della coppia reciprocamente (e con il terapeuta) in modi nuovi, superando vecchi pattern disfunzionali.

Abbiamo anche notato alcune lacune importanti. Nella nostra rassegna della lette-ratura non siamo riusciti a trovare nessuna ricerca sull’alleanza basata su coppie dello stesso sesso. Questa lacuna non è positiva. Sebbene venga pubblicato un numero crescente di articoli sulla terapia di coppia per clienti gay, transessuali e lesbiche, per quanto ne sappiamo l’alleanza non è stata esaminata specifi camente in tali contesti. Riteniamo che le conclusioni generali che abbiamo tratto presumibilmente siano vali-de anche per i terapeuti che lavorano con clienti non eterosessuali, ma possono esserci aspetti dello sviluppo e del mantenimento dell’alleanza che richiedono approcci o enfasi differenti per questi clienti (Green, Mitchell, Gurman, Jacobson, 2002).

Benché la relazione in generale e l’alleanza in particolare siano state quasi all’una-nimità identifi cate come una “componente essenziale” in psicoterapia, vi sono scarsi dati empirici sulle qualità del terapeuta che contribuiscono all’alleanza nella terapia di coppia. Un lavoro in questa direzione è necessario; le ricerche recenti sulla terapia individuale hanno evidenziato l’importanza dei contributi del terapeuta (Baldwin et al., 2007). Ulteriori ricerche sull’alleanza nella “fase intermedia” rappresenta un’altra opportunità importante per la ricerca futura, come lo è l’indagine su come problemi specifi ci dei clienti, gravità dei sintomi e caratteristiche della coppia infl uiscono sullo sviluppo dell’alleanza.

Siamo convinti che l’alleanza svolga un ruolo centrale unico nella terapia di cop-pia. In questo ambito terapeutico – forse più che in qualsiasi altro tipo di trattamento – la relazione è al “nocciolo della questione”, poiché costituisce sia il focus che il

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processo della terapia. I clienti molto spesso chiedono un trattamento di coppia a causa dei loro problemi relazionali, e possono mettere in atto queste diffi coltà relazio-nali nella stanza di terapia come parte della conversazione terapeutica. Nel costruire un’alleanza terapeutica forte, come terapeuti dobbiamo coinvolgerci con gli echi dei pattern relazionali disfunzionali dei nostri clienti, e dobbiamo raccogliere la sfi da di evitare di replicare queste stesse modalità. Allo stesso tempo, abbiamo un’opportunità di generare il tipo di alleanza che dimostra in situ le possibilità di un impegno nel pro-cesso terapeutico differente e più produttivo.

BIBLIOGRAFIA

Anderson H., Goolishian H.A. (1988), Human systems as linguistic systems: Prelimi-nary and evolving ideas about the implications for clinical theory, Family Process, 27(4), 371-393.

Baldwin S.A., Wampold B.E., Imel Z.E. (2007), Untangling the alliance-outcome cor-relation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842-852.

Beck M., Friedlander M.L., Escudero V.N. (2006), Three perspectives on clients’ expe-riences of the therapeutic alliance: A discovery-oriented investigation, Journal of Marital and Family Therapy, 32(3), 355-368.

Bedi R.P., Horvath A.O. (2004), Balanced versus biased alliance: Perceptions of own and partner’s alliance and psychotherapeutic outcome in short-term couples the-rapy, Journal of Couple and Relationship Therapy, 3(4), 65-80.

Bordin E.S. (1994), Theory and research on the therapeutic working alliance: New di-rections, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research, and practice (pp. 13-37), Wiley, New York.

Boszormenyi-Nagy I., Spark G.M. (1973), Invisible loyalties, Harper & Row, Maryland. Bourgeois L., Sabourin S.P., Wright J. (1990), Predictive validity of therapeutic alliance

in group marital therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(5), 608-613.

Bowen M. (1978), Family therapy in clinical practice, Jason Aronson, New York.Brown P.D. (1998), The therapeutic alliance: A predictor of continuance and success

in a couples treatment program for maritally violent men, Tesi non pubblicata, State University of New York at Stony Brook.

Butler S.F., Strupp H.H. (1986), Specifi c and nonspecifi c factors in psychotherapy: A problematic paradigm for psychotherapy research, Psychotherapy: Theory, Rese-arch, Practice, Training, 23(1), 30-40.

Castonguay L.G., Schut A.J., Aikens D.E., Constantino M.J., Laurenceau J.-P., Bologh L., et al. (2004), Integrative cognitive therapy for depression: A preliminary investiga-tion, Journal of Psychotherapy Integration, 14(1), 4-20.

Christensen A., Baucom D.H., Vu C.T.-A., Stanton S. (2005), Methodologically sound,

256

Capitolo 11

cost-effective research on the outcome of couple therapy, Journal of Family Psycho-logy, 19(1), 6-17.

Coupland S.K., Serovich J.M. (1999), Effects of couples’ perceptions of genogram con-struction on therapeutic alliance and session impact: A growth curve analysis, Con-temporary Family Therapy: An International Journal, 21(4), 551-572.

Coyne J.C., Pepper C.M. (1998), The therapeutic alliance in brief strategic therapy, in J.D. Safran, J.C. Muran (a cura di), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 147-170), American Psychological Association, Washington, DC.

de Roten Y., Fivaz-Depeursinge E., Stern D.J., Darwish J.E., Corboz-Warnery A. (2000), Body and gaze formations and the communicational alliance in couple-therapist triads, Psychotherapy Research, 10(1), 30-46.

Flaskas C. (2004), Thinking about the therapeutic relationship: Emerging themes in fa-mily therapy, Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 25(1), 13-20.

Friedlander M.L., Escudero V.N., Horvath A.O., Heatherington L., Cabero A., Martens M.P. (2006), System for observing family therapy alliances: A tool for research and practice, Journal of Counseling Psychology, 53(2), 214-225.

Garfi eld R. (2004), The therapeutic alliance in couples therapy: Clinical considera-tions, Family Process, 43(4), 457-465.

Glickauf-Hughes C., Mehlman E.J. (1994), Therapist’s spouse as absent co-therapist, The Family Journal, 2(4), 368-370.

Glickauf-Hughes C., Wells M., Chance S. (1996), Techniques for strengthening clients’ observing ego, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 33(3), 431-440.

Green R.-J., Herget M. (1991), Outcomes of systemic/strategic team consultation: III. The importance of therapist warmth and active structuring, Family Process, 30(3), 321-336.

Green R.-J., Mitchell V., Gurman A.S., Jacobson N.S. (2002), Gay and lesbian cou-ples in therapy: Homophobia, relational ambiguity, and social support, in Clinical Handbook of couple therapy (3ª ed., pp. 546-568), Guilford Press, New York.

Heatherington L., Friedlander M.L., Greenberg L. (2005), Change process research in couple and family therapy: Methodological challenges and opportunities, Journal of Family Psychology, 19(1), 18-27.

Hight C.T. (1998), The effects of the perceived therapeutic alliance on outcome in cou-ples therapy, ProQuest Information & Learning.

Hilsenroth M.J., Cromer T.D. (2007), Clinician interventions related to alliance during the initial interview and psychological assessment, Psychotherapy: Theory, Rese-arch, Practice, Training, 44(2), 205-218.

Horvath A.O. (2002), The client’s appraisal of the alliance: Exploration of objective and subjective processes, and their relation to treatment outcome, Relazione presentata alla Society for Psychotherapy Research, Giugno 2002, Santa Barbara, CA.

Horvath A.O. (2005), Clients’ relational process in brief couples therapy: Sources of the therapeutic alliance in systemic therapy, Second European Conference on Brief Systemic Therapy, Novembre 2005, Arezzo.

257


Horvath A.O. (2009), Relationships that help: Linking research to practice, Relazione presentata alla Society for Social Work Research, Gennaio 2009.

Horvath A.O. (in stampa), Alliance in common factor land: A view through the research lens, Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome.

Horvath A.O., Bedi R. P. (2002), The alliance, in J.C. Norcross (a cura di), Psychothe-rapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 37-70), Oxford University Press, New York.

Horvath A.O., Luborsky L. (1993), The role of the therapeutic alliance in psychothe-rapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 561-573.


Jacobson N.S., Schmaling K.B., Holtzworth-Munroe A. (1987), Component analysis of behavioral marital therapy: 2-year follow-up and prediction of relapse, Journal of Marital and Family Therapy, 13(2), 187-195.

Johnson S.M., Greenberg L.S. (1985), Emotionally focused couples therapy: An outco-me study, Journal of Marital and Family Therapy, 11(3), 313-317.

Keeney B. (1981), What is an epistemology of Family Therapy?, Family Process, 21, 163-168.

Kerr M. (2003), Multigenerational family systems theory of Bowen and its application, in G.P. Sholevar, L.D. Schwoeri (a cura di), Textbook of family and couples therapy: Clinical applications (pp. 103-126), American Psychiatric Publishing, Arlington, VA.

Kerr M., Bowen M. (1988), Family evaluation: An approach based on Bowen theory, Norton, New York.

Knobloch-Fedders L.M., Pinsof W.M., Mann B.J. (2007), Therapeutic alliance and tre-atment progress in couple psychotherapy, Journal of Marital and Family Therapy, 33(2), 245-257.

Mahaffey B.A., Lewis M.S., Walz G.R., Bleuer J.C., Yep R.K. (a cura di) (2008), The-rapeutic alliance directions in marriage, couple, and family counseling, in Com-pelling counseling intervention: Celebrating VISTAS’ fi fth anniversary (pp. 59-69), American Counseling Association, Ann Arbor, MI.

Martin D.J., Garske J.P., Davis K.M. (2000), Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta analytic review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438-450.

Minuchin S. (1985), Workshop: Structural couples therapy, in A.O. Horvath (a cura di) (dispensa), non pubblicata, Seattle, WA.

Minuchin S. (1985a), A Structural Family Therapy Workshop, Agosto, Seattle. Pinsof W.M., Catherall D.R. (1984), The integrative psychotherapy alliance: Family

couple and individual therapy scales, Manoscritto non pubblicato, Center for Fa-mily Studies, Northwestern University, Evanston, IL.

Pinsof W.M., Catherall D.R. (1986), The integrative psychotherapy alliance: Family couple and individual therapy scales, Journal of Marital and Family Therapy, 12(2), 137-151.

258

Capitolo 11

Pinsof W.M., Wynne L.C., Hambright A.B. (1996), The outcomes of couple and family therapy: Findings, conclusions, and recommendations, Psychotherapy: Theory, Re-search, Practice, Training, 33(2), 321-331.

Quinn W.H., Dotson D., Jordan K. (1997), Dimensions of therapeutic alliance and their associations with outcome in family therapy, Psychotherapy Research, 7(4), 429-438.

Rait D.S. (1995), The therapeutic alliance in couples and family therapy: Theory in practice, In Session: Psychotherapy in Practice, 1(1), 59-72.

Rait D.S. (2000), The therapeutic alliance in couples and family therapy, Journal of Clinical Psychology, 56(2), 211-224.

Rampage C., Gurman A.S., Jacobson N.S. (2002), Working with gender in couple the-rapy, in A.S. Gurman (a cura di), Clinical handbook of couple therapy (3ª ed., pp. 533-545), Guilford Press, New York.

Raue P.J., Castonguay L.G., Goldfried M.R. (1993), The working alliance: A comparison of two therapies, Psychotherapy Research, 3(3), 197-207.

Rayek H.S., McCrady B.S., Epstein E.E., Hirsch L.S. (1999), Therapeutic alliance and the retention of couples in conjoint alcoholism treatment, Addictive Behaviors, 24(3), 317-330.

Robbins M.S., Mayorga C.C., Mitrani V.B., Szapocznik J., Turner C.W., Alexander J.F. (2008), Adolescent and parent alliances with therapists in brief strategic family the-rapy with drug-using Hispanic adolescents, Journal of Marital and Family Therapy, 34(3), 316-328.

Robbins M.S., Turner C.W., Alexander J.F., Perez G.A. (2003), Alliance and dropout in family therapy for adolescents with behavior problems: Individual and systemic effects, Journal of Family Psychology, 17(4), 534-544.

Safran J.D., Muran J.C. (2000), Resolving therapeutic alliance ruptures: Diversity and integration, Journal of Clinical Psychology, 56(2), 233-243.

Satir V. (1967), Conjoint family therapy, Science and Behavior Books, Palo Alto, CA. Selvini M.P., Boscolo L., Cecchin G., Prata G. (1980), Hypothesizing, circularity, neu-

trality, Family Process, 19(1), 60-69. Sexton T.L. (2007), The therapist as a moderator and mediator in successful therapeutic

change, Journal of Family Therapy, 29(2), 104-108.Shadish W.R., Baldwin S.A. (2005), Effects of behavioral marital therapy: A meta-

analysis of randomized controlled trials, Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy, 73(1), 6-14.

Shadish W.R., Montgomery L.M., Wilson P., Wilson M.R., Bright I., Okwumabua T. (1993), Effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(6), 992-1002.

Sprenkle D.H., Blow A.J. (2004), Common factors and our sacred models, Journal of Marital and Family Therapy, 30(2), 113-129.

Symonds B.D. (1999), The measurement of alliance in short term couples therapy, Tesi di dottorato non pubblicata, Simon Fraser University, Burnaby.

259


Symonds B.D., Horvath A.O. (2004), Optimizing the alliance in couple therapy, Family Process, 43(4), 443-455.

Werner-Wilson R.J., Michaels M.L., Thomas S.G., Thiesen A.M. (2003), Infl uence of therapist behaviors on therapeutic alliance, Contemporary Family Therapy, 25(4), 381-390.

Werner-Wilson R.J., Price S.J., Zimmerman T.S., Murphy M.J. (1997), Client gender as a process variable in marriage and family therapy: Are women clients interrupted more than men clients? Journal of Family Psychology, 11(3), 373-377.

Werner-Wilson R.J., Zimmerman T.S., Daniels K., Bowling S.M. (1999), Is therapeutic alliance infl uenced by a feminist approach to therapy?, Contemporary Family The-rapy: An International Journal, 21(4), 545-550.

Whitaker C.A., Bumberry W.M. (1988), Dancing with the family: A symbolic-experien-tial approach, Brunnel/Mazel, Philadelphia.

White M. (2007), Maps of narrative practice, Norton, New York. White M. B., Edwards S.A., Russell C.S. (1997), The essential elements of successful

marriage and family therapy: A modifi ed Delphi study, American Journal of Family Therapy, 25(3), 213-231.

Wilkens T.A. (1999), Self-disclosure and working alliance related to outcome in prema-rital training with couples, ProQuest Information & Learning, Ann Arbor, MI.

Wolfson A.N. (2007), Alliance patterns related to dropout in couples therapy, Tesi di dottorato non pubblicata, Boston University.

261

Consideriamo il seguente dialogo, che si svolge nello studio di una terapeuta della famiglia:

MADRE: È importante che … parliamo. FIGLIA: È una cosa così stupida. Perché mi avete portata qui? Non conosco neppure

questa donna (profondo sospiro; evitamento del contatto visivo con la madre e con la terapeuta).

MADRE: Ma a volte è bene … avere qualcuno che non ti conosce, per poterci parlare.FIGLIA: Lei non capisce … non è nemmeno della mia età!TERAPEUTA: Cos’è che ti fa sentire che non potrei capirti? FIGLIA: (sospiro) Non hai la mia età, una cosa … è che non sai cosa sia essere come

me. Io devo vivere ogni giorno senza avere degli amici, e dopo la scuola non ho nulla da fare, e non voglio segnarmi da nessuna parte, è così stupido! (so-spiro) I circoli sono solo una perdita del mio tempo, come questa cosa qui ora … (sospiro)

TERAPEUTA: Sarah, comprendo i tuoi sentimenti, e penso di poterti aiutare.FIGLIA: Tu non capisci, tu non capisci niente! Non sei me! Smettila di dire così!MADRE: Provaci, Sarah. FIGLIA: (sospiro) No. (sospiro prolungato)MADRE: Siamo preoccupati per te, lo sai, e io sono semplicemente preoccupata per

te, tesoro.FIGLIA: (sospiro) Bene, allora, non esserlo! MADRE: Sono tua madre! Voglio che tu abbia degli amici a scuola, voglio che tu sia

felice! Non sembri felice.FIGLIA: Solo perché non sono felice non signifi ca che dovete portarmi qui da questa

donna. (sospiro)MADRE: (alla terapeuta) Io rinuncio. Voglio solo aiutare, questo è … il meglio che io

possa fare, credo. Non funziona nient’altro. FIGLIA: Capisco che vuoi aiutarmi, ma non potresti venire e parlarmi tu? Perché mi

devi portare qui? MADRE: Abbiamo tentato di parlare.

Alleanze terapeutiche e costruzione dell’alleanza nella

terapia familiare Valentin Escudero, Laurie Heatherington,

Myrna L. Friedlander

12

262

Capitolo 12

FIGLIA: (sospiro) O mio Dio. MADRE: Non è cambiato nulla.FIGLIA: (sospiro) Non capisco cosa vuoi che io faccia. Che cosa vuoi? MADRE: Parliamo di quello che sta succedendo. (La terapeuta annuisce)FIGLIA: Non ho amici, non faccio niente dopo la scuola. (sospiro) Sto nella mia stan-

za, questo è tutto …

In questo breve dialogo, fi glia, madre e terapeuta sono impegnate in una “danza” interpersonale complessa, che apre, e potrebbe benissimo determinare, il successo o il fallimento del loro lavoro insieme. Diversamente dalle relazioni terapeutiche di cui si è discusso nei capitoli precedenti sulle terapie individuali, questa danza avviene su molteplici livelli: madre e fi glia danzano tra loro, fi glia e terapeuta talvolta si appaiano, e in altri momenti la danza è tra madre e terapeuta. In tutte le situazioni, la triade è un elemento sovrastante, e quindi anche mentre due persone interagiscono, la terza è un osservatore attivo, che infl uenza ed è a sua volta infl uenzato dal processo in corso.

In effetti, nella terapia familiare congiunta l’alleanza è costituita da caratteristiche concettuali e cliniche. Ovviamente, la presenza di più di un cliente durante la seduta, specialmente se con differente livello di sviluppo, genera un grado maggiore di com-plessità al fi ne della creazione e del mantenimento dell’alleanza. Tuttavia, è anche la complessità di moventi e di motivazioni circa l’essere in terapia che rappresenta una sfi da maggiore nella creazione di alleanze nella terapia familiare. Per esempio, nel caso sopra citato, le motivazioni della madre, almeno in quel momento, non sono le stesse della fi glia.

Motivi confl ittuali e ambivalenza riguardo al partecipare alla terapia possono coin-volgere l’intera famiglia, come quando il trattamento inizia per le pressioni della scuo-la. Inoltre, al di là di queste motivazioni multiple e forse confl ittuali, non si tratta di un insieme di persone qualsiasi. Si tratta di un sistema con una sua particolare storia, delle dinamiche interpersonali e una struttura di potere che regola le decisioni in gra-do di dirigere o infl uire indirettamente sull’avvio e il processo della terapia e che può rendere alcuni membri della famiglia vulnerabili ad altri membri. Le famiglie spesso cercano aiuto quando i loro membri vivono in un confl itto acuto. Ovviamente anche i clienti che chiedono una terapia individuale spesso presentano confl itti interpersonali, non solo esclusivamente interiori. Tuttavia, la terapia congiunta presenta delle sfi de aggiuntive per l’alleanza terapeutica, non ultima l’aspettativa comune secondo la qua-le, quando vi sarà disaccordo o confl itto, il terapeuta prenderà le parti di qualcuno. Inoltre, quello che avviene nelle sedute di terapia congiunta può avere in seguito delle conseguenze nella vita reale di molte persone, specialmente se il terapeuta non è in grado di gestire il confl itto durante la seduta.

Nella terapia individuale, è il cliente da solo a scegliere cosa rivelare e quando, e i suoi sentimenti di fi ducia e di agio verso il terapeuta infl uenzano la temporalità di que-ste rivelazioni. Nella terapia congiunta le persone hanno scarso controllo su quello che gli altri scelgono di rivelare e nessuna protezione rispetto a questo, compresi i segreti

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Alleanze terapeutiche nella terapia familiare

familiari (Friedlander, Escudero, et al., 2006; Imber-Black, 1993). Se la fi glia, nell’e-sempio precedente, rivelasse che suo padre ha una relazione con un’altra donna, la madre diffi cilmente potrebbe evitare l’impatto del dover elaborare tale informazione. Quindi, l’esperienza di sentirsi al sicuro nel trattamento congiunto è qualitativamente diversa (Friedlander, 2000). Ancora, alleanze “scisse” (Pinsof, 1995; Pinsof, Catherall, 1986) possono verifi carsi nella terapia familiare e difatti sono un luogo comune (Hea-therington, Friedlander, 1990). Scissioni moderate si verifi cano quando alcuni membri della famiglia sono neutrali rispetto al terapeuta e altri hanno un’attitudine abbastanza positiva, ma si hanno delle scissioni “gravi” quando i sentimenti positivi di alcuni membri della famiglia nei confronti del terapeuta sono contrapposti all’intenso antago-nismo di altri (Muñiz de la Peña, Friedlander, Escudero, 2009). Nella terapia familiare anche negoziare un accordo sugli obiettivi e i compiti della terapia può rappresentare una sfi da. L’accordo esplicito del terapeuta con un cliente sugli obiettivi o, persino, sulla necessità di una terapia può alienare un altro membro della famiglia che è ve-nuto in terapia contro la sua volontà, come una sorta di “ostaggio” (Beck, Friedlander, Escudero, 2006; Friedlander, Escudero, et al., 2006).

Queste osservazioni, che sono frutto della pratica clinica, illustrano come i legami emozionali, gli obiettivi e i compiti dell’alleanza, che sono elementi di quest’ultima, nel contesto della teoria e della pratica della terapia familiare diventano complicati. Nel presente capitolo, passiamo in rassegna i modi in cui sono state usate tali osserva-zioni al fi ne della concettualizzazione e della teorizzazione sull’alleanza nella terapia familiare, e presentiamo una sintesi dei risultati sul legame fra alleanza ed esito. Pro-seguiamo entrando “all’interno” della seduta di terapia familiare per guardare più da vicino le misure che vengono utilizzate per valutare la forza delle alleanze e che fanno da ponte fra scienza e prassi. Misurare un fenomeno richiede che lo si conosca e lo si comprenda bene, e le misure (specialmente quelle osservazionali) consentono di di-mostrare il cambiamento nel tempo. Questa metodologia conduce in maniera naturale alle seguenti questioni chiave: Come si arriva da qui a lì? Dalle prime strette di mano a un’alleanza di lavoro forte? Come ripristinare un’alleanza solida quando è minacciata o subisce una rottura? Qual è il processo tramite il quale si sviluppa e si approfondisce l’alleanza, e come può essere promossa all’interno della seduta, durante la formazione e la supervisione? La seconda metà del capitolo tratterà queste applicazioni cliniche, con particolare riguardo ad alcune situazioni che i terapeuti della famiglia trovano maggiormente impegnative.

L’ALLEANZA INCIDE: EVIDENZA EMPIRICA DALLA RICERCASULLA TERAPIA FAMILIARE

L’evidenza che l’alleanza sia importante negli esiti della terapia familiare è ab-bastanza convincente. Gran parte di questa evidenza proviene da studi sulla terapia familiare per adolescenti con problemi esternalizzanti, compreso l’abuso di sostanze.

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Capitolo 12

È stato possibile predire la conclusione prematura del trattamento a partire da valuta-zioni effettuate da osservatori delle alleanze dei membri delle famiglie nella terapia familiare strategica breveTM (BSFT; Waldron, Turner, 2008) e dalle alleanze dei genitori nella terapia familiare multidimensionale (MDFT). Per esempio, in un campione di 13 casi con drop-out e 17 casi che hanno completato il trattamento, costituiti da adole-scenti con abuso di sostanze in MDFT (Robbins et al., 2006), le alleanze dei terapeuti sia con i giovani che con le loro madri mostrava un declino nelle prime due sedute di terapia nel gruppo dei drop-out, mentre nel gruppo di coloro che avevano comple-tato il trattamento le alleanze o restavano invariate (nei giovani) oppure mostravano un lieve incremento (nelle madri). In un altro studio, le alleanze dei genitori erano predittive dei casi di drop-out, e le valutazioni di osservatori (benché non tramite self-report) dell’alleanza dei giovani con il terapeuta sono risultate predittive dell’abuso e della dipendenza da sostanze al termine del trattamento (Shelef, Diamond, Diamond, Liddle, 2005). È interessante notare la presenza di un effetto di moderazione della re-lazione fra alleanze dei giovani ed esiti da parte della forza dell’alleanza del genitore; tale effetto era statisticamente signifi cativo solo in presenza di un’alleanza parentale moderatamente o molto elevata. Dunque, «mentre la forza dell’alleanza del genitore è predittiva del fatto che la famiglia resti in terapia oppure no, una volta che la famiglia si coinvolge nel trattamento può essere la qualità dell’alleanza con l’adolescente a determinare, almeno in parte, le modifi cazioni nel comportamento di uso di sostanze dell’adolescente» (Shelef et al., 2005, p. 695). In un altro studio è risultato che l’alle-anza paziente-terapeuta, rilevata nella seconda o terza seduta, era signifi cativamente predittiva della riduzione post-trattamento dell’uso di sostanze da parte di teenager nonché del comportamento esternalizzante riferito dai genitori (Hogue, Dauber, Stam-baugh, Cecero, Liddle, 2006). Le alleanze teenager-terapeuti erano più complesse; una debole alleanza iniziale che successivamente migliorava era associata con esiti migliori e, tuttavia, alleanze iniziali forti erano associate a maggiori problemi di com-portamento esternalizzante, al termine del trattamento e al follow-up dopo 6 mesi. Dunque, quello che contava era la crescita dell’alleanza piuttosto che la sua forza glo-bale. Il fatto che il trattamento di adolescenti con abuso di sostanze sia spesso disposto dalle autorità richiede interventi clinici abili che facilitano questo tipo di «spostamento dell’alleanza» (p. 127), come vedremo più avanti in questo capitolo.

L’alleanza conta anche nella terapia per famiglie con adolescenti che hanno distur-bi del comportamento, che si differenzia dai trattamenti basati su manuali. Nella tera-pia familiare breve ambulatoriale, esiti favorevoli, misurati dal terapeuta e dall’accordo della famiglia riguardo al miglioramento e alla riduzione della gravità del problema, erano predetti dall’impegno dei clienti nel processo terapeutico, dalla connessione emotiva con il terapeuta, da un senso di sicurezza all’inizio della terapia (seduta 3) e da una successiva collaborazione produttiva interna alla famiglia (seduta 6) (Escude-ro, Friedlander, Varela, Abascal, 2008). Risultati analoghi sono stati ottenuti nel trat-tamento di terapia familiare abituale all’interno di cliniche statali. In un campione di famiglie a basso reddito multiproblematiche alcune sottocomponenti dell’alleanza, e

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precisamente il senso di sicurezza parentale che sembrava facilitare una collaborazio-ne familiare produttiva nella seduta iniziale, erano predittive di valutazioni di migliora-mento dopo la terza seduta (Friedlander, Lambert, Muñiz de la Peña, 2008). Gli autori di questo studio hanno osservato che «quando i membri della famiglia esprimono un obiettivo comune, sono aperti al compromesso, e dimostrano un mutuo rispetto nella prima seduta, i terapeuti possono incoraggiare una maggiore assunzione di rischi ed espressione di emozioni dolorose» (p. 123).

In situazioni di abuso e trascuratezza, quando la costruzione dell’alleanza è parti-colarmente diffi cile, la forza dell’alleanza, in particolare nella componente dei legami emotivi, modera l’esito della terapia. Per esempio, Johnson e Ketring (2006) hanno riscontrato che l’alleanza e la riduzione post-trattamento del distress legato ai sintomi (ansia e depressione) erano associate in modo signifi cativo e che le percezioni dei clienti dell’accordo cliente-terapeuta sugli obiettivi della terapia erano correlati a una minore violenza familiare al termine del trattamento. Dunque, il tempo dedicato all’i-nizio del trattamento a negoziare obiettivi reciprocamente condivisi sembra essere un tempo speso bene. Inoltre, la componente dell’alleanza relativa ai legami emozionali moderava la violenza post-trattamento; è stato importante in particolare per le famiglie che riferivano livelli più elevati di violenza, sperimentare calore, fi ducia e connessione con il proprio terapeuta. In maniera analoga, gli attaccamenti intrafamiliari e l’alleanza insieme infl uenzavano gli esiti del trattamento domiciliare condotto a seguito di invio dei servizi di protezione (Johnson, Ketring, Rohacs, Brewer, 2006; Johnson, Wright, Ketring, 2002). Persino nel contesto di trattamenti più strutturati, quali il trattamento familiare psicoeducazionale per la schizofrenia, l’alleanza terapeutica è di importanza cruciale, ed è predittiva di una riduzione di segni prodromici di ricadute e di una pro-babilità inferiore di ospedalizzazione, ad un follow-up di due anni (Smerud, Rosenfarb, 2008).

Il “quadro d’insieme” è dunque abbastanza chiaro: l’alleanza, nella terapia familia-re, è un fattore importante tanto quanto lo è nella terapia individuale. Questa rassegna della ricerca sull’esito, tuttavia, è risultata problematica, a cominciare dalle domande più critiche: Che cosa esattamente costituisce un’alleanza forte nella terapia familia-re congiunta? Come possiamo riconoscerla quando la incontriamo e come possiamo farne l’assessment? I buoni strumenti di misurazione sono la chiave per valutare il cambiamento nel tempo, e quest’ultimo è il punto centrale dell’impresa terapeutica.

ALL’INTERNO DELLA SEDUTA: L’ASSESSMENT DELL’ALLEANZA

Esistono tre modalità di assessment empirico dell’alleanza: interpellare i clienti e i terapeuti, e osservare il comportamento durante la seduta. In generale, la ricer-ca sull’alleanza rivela un meta-risultato interessante: i rating dell’alleanza basati su questionari self-report e su osservatori presentano a volte associazioni con gli esiti diverse (Horvath, Greenberg, 1986; Martin, Garske, Davis, 2000). Descriveremo di se-

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Capitolo 12

guito due tipologie di misure e in che modo ciascuna contribuisce alla comprensione dell’alleanza nella terapia familiare.

Misure self-report

I primi ricercatori hanno constatato che l’assessment dell’alleanza nella terapia di coppia e nella terapia familiare implica di considerare il fatto che ciascun membro della famiglia forma una relazione con il terapeuta, mentre osserva come si relaziona al terapeuta ciascuno degli altri membri (Pinsof, Catherall, 1986). Perciò, nel creare le Integrative Psychotherapy Alliance Scales, i primi strumenti self-report studiati spe-cifi catamente per valutare l’alleanza di lavoro nella terapia di coppia e nella terapia familiare, Pinsof e Catherall (1986) hanno incrociato le tre componenti di contenuto evidenziate da Bordin (1979), cioè gli obiettivi, i compiti e i legami, con tre dimensioni interpersonali nella terapia di coppia e familiare: il Sé con il terapeuta, altri membri della famiglia con il terapeuta, il gruppo con il terapeuta. Vale a dire, ciascuna delle tre dimensioni interpersonali nella Couple Therapy Alliance Scale (CTAS) e nella Family Therapy Alliance Scale (FTAS) contiene item associati agli obiettivi, ai compiti e ai legami, per esempio: “Ho fi ducia nel terapeuta (legami Sé-terapeuta) e “Il mio partner non è d’accordo con il terapeuta circa gli obiettivi di questa terapia” (altri membri della famiglia-obiettivi).

Un discreto numero di ricerche sono state condotte con la CTAS e la FTAS originali. Tuttavia, la successiva teorizzazione di Pinsof (1994, 1995) sulla natura dell’alleanza nella terapia congiunta ha dato come risultato una versione abbreviata (pubblicata di recente) delle due misure, la CTASr-SF e la FTASr-SF (Pinsof, Zinbarg, Knobloch-Fedders, 2008). Le nuove versioni, ciascuna di 12 item, contengono una quarta di-mensione interpersonale, l’alleanza intra-familiare. Nella concettualizzazione di Pin-sof (1994), l’alleanza intra-sistema si riferisce a: 1) le alleanze dei singoli membri della famiglia con ciascun altro membro, escluse le alleanze con il terapeuta; 2) l’alleanza instaurata dal terapeuta con altri soggetti coinvolti nel trattamento (co-terapeuta, equi-pe) e/o enti (agenzie, istituzioni, supervisore), che è rifl essa da item come “Io e il mio/la mia partner concordiamo sugli obiettivi di questa terapia” e “Io e il mio/la mia partner non gradiamo le cose che l’altro fa all’interno di questa terapia”.

Il quesito con cui ci si domanda in che modo combinare i punteggi signifi cativi dei membri della famiglia emerge in modo molto evidente nelle preoccupazioni dei clinici; è chiaro, per esempio, che un’alleanza molto forte con la madre e un’alleanza molto debole con il fi glio non necessariamente porta a un’alleanza “media” con la fa-miglia come insieme. Occorre, piuttosto, un’analisi più sottile dell’intero set di allean-ze, prestando attenzione alle categorie “meta” che descrivono le relazioni reciproche tra i punteggi dell’alleanza, non solamente il valore e la valenza assoluti di ciascuno. È stato, infatti, dimostrato che queste categorie “meta” come, per esempio, le alleanze “scisse” (Pinsof, Catherall, 1986) e le alleanze “sbilanciate” (Robbins, Turner, Alexan-

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der, Perez, 2003), hanno un signifi cato clinico (Quinn, Dotson, Jordan, 1997). Sono altresì importanti le alleanze sbilanciate inter-generazionali. In una terapia familiare strategica breve con famiglie ispaniche, sono risultate predittive di una conclusione prematura le alleanze sbilanciate madre-adolescente, ma non le alleanze sbilanciate padre-adolescente (Robbins et al., 2008). Nella terapia familiare funzionale, erano le alleanze sbilanciate padre-adolescente a prevedere la permanenza in terapia, mentre lo sbilanciamento nell’alleanza madre-adolescente era predittivo solo in misura margi-nale (Robbins, Szapocznik, et al., 2003; Robbins, Turner, et al., 2003).

Misure osservazionali

Le misure self-report sono utili nelle indagini sull’alleanza, poiché forniscono un senso della prospettiva interiore unica di ciascun membro della famiglia su ciò che sta avvenendo in terapia (Heatherington et al., 1998). Le misure osservazionali sono particolarmente utili in quanto rispecchiano il processo clinico; i terapeuti in genere non si fermano per chiedere ai clienti di compilare misure self-report dell’alleanza; piuttosto, osservano i comportamenti verbali e non verbali dei clienti per valutare lo stato dell’alleanza mentre il lavoro procede (Friedlander, Escudero, Horvath, et al., 2006). Inoltre, le misure osservazionali permettono di individuare in tempo reale i cambiamenti nel corso di una seduta, e quindi di studiare le relazioni fra le alleanze e gli interventi ed eventi che si verifi cano all’interno della seduta (per es., reframing, enactment, interpretazioni).

Nella letteratura sono presenti due sistemi di valutazione osservazionali del com-portamento di coppia e familiare relativo all’alleanza. Uno di questi, la Vanderbilt The-rapeutic Alliance Scale (VTAS-R), è stato adattato da Diamond, Liddle, Hogue e Dakof (1999) a partire dalla psicoterapia individuale; l’altro invece, creato specifi camente per la terapia di coppia e familiare, è il System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o; Friedlander, Escudero, Heatherington, 2006; Friedlander, Escudero, Hor-vath et al., 2006).

La VTAS-R (Diamond et al., 1999) si focalizza sul comportamento dei membri della terapia individuale in relazione al terapeuta, in un contesto di trattamento congiunto. Questa scala che si basa sull’osservatore contiene 26 item che giudici esperti valutano da 0 (per niente) a 5 (notevolmente). Sulla base di un’analisi fattoriale dei punteggi assegnati a partire da videoregistrazioni, Robbins, Turner et al. (2003) hanno identi-fi cato sei item VTAS-R in grado di stimare in modo affi dabile un’“alleanza di lavoro positiva” per genitori e adolescenti nei tre approcci terapeutici. Questi item rifl ettono il riconoscimento del problema da parte del cliente, un modo diretto di relazionarsi, uno scambio aperto con il terapeuta, un’apparente identifi cazione con l’orientamento del terapeuta, un’esperienza del terapeuta come attento e supportivo, e collaborazione per risolvere i problemi dell’adolescente o della famiglia. Dopo aver osservato una seduta (oppure il segmento di una seduta) e aver preso nota dei comportamenti mano a mano

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Capitolo 12

che si verifi cano, i valutatori assegnano un valore da 0 a 5 a ciascun membro della famiglia su tutti e 26 gli item della VTAS-R. Tuttavia, nella ricerca sulla terapia della coppia e della famiglia (CFT; Couple and Family Therapy) viene utilizzata solamente la scala dell’alleanza positiva composta di 6 item.

Contrariamente alla VTAS-R, il SOFTA-o è stato empiricamente sviluppato a partire da una rassegna della letteratura di segno positivo sulla terapia di coppia e della fami-glia, dall’esperienza clinica degli autori e da un’analisi intensiva di sedute di terapia familiare videoregistrate in cui le percezioni dei clienti riguardo all’alleanza (calcolate con la FTAS) erano già note. Identifi cando e raggruppando in cluster i comportamenti dei clienti che rifl ettevano alleanze forti e deboli, Friedlander, Escudero, Horvath et al. (2006; Friedlander, Escudero, Heatherington, 2006) hanno creato uno strumento di misura ad uso di giudici esperti per valutare quattro dimensioni dell’alleanza. La di-mensione Impegno nel Processo Terapeutico (Engagement in the Therapeutic Process) è simile agli obiettivi e compiti di Bordin (1979), ma include un item comportamentale che è specifi co della CFT, ovvero “Il cliente si attiene alle richieste del terapeuta per un enactment”. La seconda dimensione, Connessione Emozionale con il Terapeuta (Emotional Connection to the Therapist), è simile alla dimensione del legame di Bor-din (1979) e include comportamenti sia verbali (“Il cliente esprime interesse per la vita personale del terapeuta”) che non verbali (“Il cliente evita il contatto visivo con il terapeuta”).

Le altre due dimensioni del SOFTA-o rifl ettono aspetti unici della CFT congiunta. Il Senso di sicurezza nel Sistema Terapeutico include item che rifl ettono la sicurezza nel modo in cui se ne fa esperienza in tutte le modalità terapeutiche, come “Il cliente manifesta vulnerabilità (per es., tratta sentimenti dolorosi, piange)”, ma comprende an-che comportamenti che implicano un senso di sicurezza o un senso di agio del cliente con il suo o la sua partner oppure con altri membri della famiglia, come “Il cliente chiede direttamente ad altri membri della famiglia un feedback in merito al suo com-portamento o a se stesso come persona” e “Il cliente rivela un segreto o qualcosa che gli altri membri della famiglia non conoscevano”. La quarta dimensione del SOFTA-o, Determinazione Condivisa all’interno della Famiglia, è simile all’alleanza interna al sistema di Pinsof et al. (1994, 2008). I comportamenti che rifl ettono tale aspetto dell’al-leanza includono, per esempio, “I membri della famiglia sono aperti al compromesso” e “I membri della famiglia convalidano reciprocamente il punto di vista di ciascuno”. Tutte e quattro le dimensioni del SOFTA-o contengono elementi che sono trasversali ai vari approcci di terapia familiare (per es., strutturale-strategica, comportamentale, focalizzata sulle emozioni) e che rilevano alleanze sia positive che negative. Indicatori negativi includono: “I membri della famiglia tentano di schierarsi con il terapeuta con-tro gli altri” (Senso di Determinazione Condivisa) e “Il cliente rifi uta oppure è riluttante a rispondere quando un altro membro della famiglia si rivolge a lui direttamente” (Sicurezza). Dopo aver visionato l’intera seduta, riavvolgendo indietro la registrazione secondo necessità, i valutatori riscontrano i comportamenti osservati positivi e nega-tivi, ne considerano la valenza (positiva o negativa), la frequenza, l’intensità e la rile-

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vanza clinica, e usano defi nizioni operazionali e linee guida specifi che di valutazione per assegnare a ciascun partner o membro della famiglia un punteggio globale da -3 (estremamente problematico) a +3 (estremamente forte) su Impegno, Connessione Emozionale e Sicurezza, in cui il punteggio 0 indica un’alleanza neutra, moderata o non classifi cabile. Sulla dimensione Senso di Determinazione Condivisa, la coppia o famiglia è valutata come unità con la medesima scala da -3 a +3.

Esiste anche una versione dello strumento di misura osservazionale che valuta il contributo comportamentale del terapeuta all’alleanza (Friedlander, Escudero, et al., 2006; Friedlander, Lambert, Escudero, Cragun, 2008). Vale a dire, mentre il compor-tamento di un cliente rifl ette i suoi pensieri e sentimenti riguardo all’alleanza, il com-portamento del terapeuta rifl ette i tentativi di rafforzare l’alleanza, quali “Il terapeuta esprime interesse nel/nei clienti indipendentemente dalla discussione terapeutica in cui si è coinvolti” (Connessione Emozionale) e “Il terapeuta riconosce il fatto che la terapia implica l’assunzione di rischi e la trattazione di questioni private” (Sicurezza). Anche la versione per il terapeuta del SOFTA-o produce punteggi globali da -3 a +3 che rifl ettono i contributi all’alleanza, positivi (+3, +2, +1), neutrali (0), o problema-tici (-1, -2 o -3). I punteggi negativi rifl ettono il comportamento del terapeuta che si discosta dall’alleanza, quali “Il terapeuta defi nisce obiettivi terapeutici oppure impone compiti o procedure senza chiedere la collaborazione del/dei cliente/i” (Impegno) e “Il terapeuta consente un’escalation del confl itto familiare fi no all’abuso, alle minacce o all’intimidazione” (Sicurezza).

Per effettuare l’assessment della relazione fra i comportamenti relativi all’alleanza osservati e le percezioni dei clienti e dei terapeuti riguardo all’alleanza, gli sviluppatori del SOFTA-o hanno creato inoltre due brevi misure self-report, il SOFTA-s (Friedlander, Escudero, et al., 2006; Muñiz de la Peña, Friedlander, Escudero, 2009), i cui 16 item ri-fl ettono le percezioni di Impegno/Coinvolgimento, Connessione Emozionale, Sicurez-za e Senso di Determinazione Condivisa. Gli item dei clienti includono “Quello che avviene in terapia può risolvere i nostri problemi” (Impegno) e “Tutti noi che veniamo alle sedute di terapia diamo valore al tempo e allo sforzo che impiegano gli altri” (Sen-so di Determinazione Condivisa). Gli item dei terapeuti rispecchiano quelli dei clienti, per esempio, “Quello che avviene in terapia può risolvere i problemi della famiglia”.

Il SOFTA-o e il SOFTA-s sono stati sviluppati contemporaneamente negli Stati Uniti e in Spagna. Entrambi gli strumenti di misura di tipo osservazionale (Sistema de la Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar, o SOATIF; Escudero, Friedlander, 2003) sono disponibili gratuitamente nella versione software, l’e-SOFTA (si veda www.softa-soatif.net). I terapeuti (e i loro supervisori) possono usare l’e-SOFTA per individuare comportamenti collegati all’alleanza, fare delle valutazioni globali e scrivere commenti qualitativi che sono marcati temporalmente insieme ai video. Un recente studio di training ha mostrato che l’uso dell’e-SOFTA può migliorare la cono-scenza sull’alleanza e la capacità di riconoscerla (Carpenter, Escudero, Rivett, 2008). In effetti, il SOFTA-o era stato sviluppato non soltanto per la ricerca ma anche per la formazione e la pratica clinica, poiché fare inferenze sui pensieri e i sentimenti dei

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Capitolo 12

clienti relativi all’alleanza a partire dal loro comportamento osservabile in seduta è quanto i terapeuti fanno naturalmente. Pertanto, la parte restante di questo capitolo è dedicata alle applicazioni di conoscenze acquisite, concettuali ed empiriche, allo sco-po di facilitare l’alleanza, con una sezione conclusiva sulle sfi de particolari alle quali si espone la costruzione dell’alleanza con le famiglie.

FACILITARE L’ALLEANZA

Strategie iniziali per accrescere l’impegno della famiglia

Abbiamo appreso molto su come facilitare l’alleanza da studi di carattere più in-tensivo, qualitativo e orientato al processo. In primo luogo, esiste una ricerca applicata eccellente che riguarda come coinvolgere nella terapia le famiglie multiproblemati-che. Per esempio, un gruppo di ricercatori presso l’University of Miami (Coatsworth, Santisteban, McBride, Szapocznik, 2001; Santisteban, et al., 1996) ha sottoposto a verifi ca empirica alcune strategie specifi che per coinvolgere adolescenti ispanici con problemi di abuso di sostanze, diffi cili da raggiungere, ad effettuare una seduta iniziale di terapia familiare strategica breve; tra queste, un intervento chiamato strategic struc-tural systems engagement (SSSE), che implica di accostarsi alla famiglia dimostrando apprensione, interesse ed empatia, ridefi nendo il problema, e persino recandosi in visita presso il domicilio del cliente riluttante per formare alleanze e facilitare il coin-volgimento prima che abbia inizio il trattamento.

In secondo luogo, uno dei primi compiti in molti approcci di terapia familiare ri-chiede di aiutare i componenti della famiglia a (ri)costruire il problema stesso – e di conseguenza gli obiettivi della terapia – in un modo meno caratterizzato da colpevo-lizzazione, meno lineare, che aumenti la probabilità di coinvolgere ciascun compo-nente in una collaborazione. Ragionamenti come “Il nostro problema è che lei non è consapevole di quanto sia impegnativo il mio lavoro, e pensa che non trascorro abba-stanza tempo con lei semplicemente perché non ne ho voglia”, è probabile suscitino resistenza nella partner, come anche affermazioni caratterizzate da lamentele del tipo “No, il nostro problema è che TU non valorizzi il tempo trascorso insieme e il mio sfor-zo per migliorare la nostra comunicazione”, che rifl ettono un debole senso di determi-nazione condivisa. Trovare un modo per (ri)costruire la defi nizione stessa del problema (“Sembra che entrambi concordiate sul fatto che state perdendo il modo di manifestare reciprocamente quanto avete bisogno e valorizzate l’amore e la comprensione”) aiuta i partner a impegnarsi in modo collaborativo nel lavoro terapeutico. Sluzki (1992) ha elaborato un progetto per effettuare queste trasformazioni dalla “vecchia” storia a una nuova, più sistemica, in cui ciascun membro della famiglia può svolgere un ruolo positivo attivo. Domande circolari, rifl essive e trasformative, per esempio: “Come rea-gisce tua moglie quando chiedi il suo sostegno in merito alla tua situazione lavorativa stressante?”), così come esplorare i valori e le motivazioni condivise promuove nei

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partner un senso di speranza e di impegno reciproco (Coulehan, Friedlander, Heathe-rington, 1998). Sebbene nella terapia familiare siano particolarmente importanti le pri-me impressioni e un coinvolgimento nella fase iniziale, lo sono altrettanto la crescita, il mantenimento e la riparazione delle alleanze durante l’intero trattamento (Escudero et al., 2008; Friedlander, Lambert, Escudero, Cragun, 2008; Hogue et al., 2006). Esami-neremo ora alcuni temi chiave selezionati che riguardano la promozione dell’alleanza.

Rafforzare i legami emozionali con tutti i componenti della famiglia

La persona del terapeuta è ovviamente un fattore importante nel promuovere l’al-leanza terapeutica. I clienti descrivono terapeuti molto apprezzati come calorosi, concreti, informali, affi dabili, ottimisti, sicuri, con senso dell’umorismo, premurosi e comprensivi (per es., Bischoff, McBride, 1996; Kuehl, Newfi eld, Joanning, 1990). Uno studio di 83 famiglie seguite presso un centro di consulenza per l’infanzia (Firestone, O’Connell, 1980) ha mostrato che le reazioni del terapeuta alla famiglia dopo la prima seduta erano predittive rispetto a quali famiglie avrebbero abbandonato il trattamento; non c’è da meravigliarsi che i sentimenti di indifferenza e disprezzo verso la famiglia fossero predittivi di drop-out. In effetti, l’aspetto dell’alleanza relativo al legame può costituire la componente più apprezzata dai clienti (Beck et al., 2006; Johnson et al., 2002), i quali citano l’essere “premuroso” e “comprensivo” come le caratteristiche del terapeuta che aiutano di più (Kuehl et al., 1990). Inoltre, quando il legame è forte, i clienti tendono a vivere le sedute come più fl uide e facili (Heatherington, Friedlander, 1990).

Esperienze di vita o retroterra simili, così come avere valori condivisi, rende ov-viamente il lavoro più facile. Tuttavia, nella terapia familiare, specialmente quando le persone si trovano in fasi del ciclo vitale differenti (genitori, fi gli in età infantile, adole-scenti, nonni), tale sincronia non è distribuita in maniera uniforme. L’autosvelamento come modo di comunicare esperienze di vita condivise, e l’umorismo come modo per comunicare una similarità nei valori o nei modi di vedere le cose, può trasmettere effi cacemente il messaggio implicito che il terapeuta vede i componenti della fami-glia come persone, non come problemi (Reynes, Allen, 1987). Anche l’umorismo può servire a ridurre la tensione, ad accrescere la motivazione, a facilitare l’espressione emotiva e aiutare i clienti a sviluppare una capacità di valutazione più realistica quan-to alla dimensione dei loro problemi (Carroll, Wyatt, 1990). Quindi, l’umorismo non dovrebbe essere sottovalutato come mezzo per creare una connessione emozionale tra i membri della famiglia (anche se la battuta è a spese del terapeuta!) così come fra il terapeuta e i clienti.

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Capitolo 12

Promuovere la collaborazione tra i membri della famiglia

Terapeuti della famiglia appartenenti a orientamenti notevolmente divergenti con-dividono molte strategie e comportamenti comuni per creare alleanze all’interno del-la famiglia (Friedlander, Ellis, Raymond, Siegel, Milford, 1987; Friedlander, Highlen, Lassiter, 1985). Strategie specifi che per promuovere alleanze all’interno della famiglia includono: stimolare il dialogo nella famiglia; utilizzare vari enactment (Butler, Wam-pler, 1999; Friedlander, Diamond, in stampa), fare domande circolari, deliberatamente attrarre i componenti più silenziosi con domande o mediante l’empatia, incoraggiare i clienti a fare compromessi o a porre domande per conoscere il punto di vista degli altri, elogiare nei membri della famiglia il rispetto dell’altrui punto di vista anche quando si è in disaccordo. Allo scopo di aiutare i clienti a percepirsi come un’unità, i terapeuti effi -caci portano l’attenzione su valori, esperienze, bisogni e sentimenti condivisi, offrendo una prospettiva unifi cante della loro situazione (Friedlander, Escudero et al., 2006). In una famiglia che manifesta, per esempio, un alto livello di confl ittualità, un’osservazio-ne da parte del terapeuta come “Il denominatore comune del vostro atteggiamento nei confronti del problema è che ognuno di voi vuole discutere apertamente e rimediare al problema, tutti quanti condividete un atteggiamento coraggioso, e nessuno nasconde o evita la battaglia”, riconosce il confl itto, ma allo stesso tempo enfatizza ciò che è condiviso e attua una ridefi nizione (reframing) in positivo del comportamento.

La sensibilità al cambiamento e la corresponsabilità verso di esso sono ingredienti cruciali per la creazione dell’alleanza nella terapia familiare congiunta (Friedlander, Escudero, et al., 2006). Affi nché un’alleanza terapeutica sia solida, occorre che tutti i partecipanti alla terapia siano sensibili ai cambiamenti che hanno luogo lentamente e che li attribuiscano al proprio coinvolgimento nel processo terapeutico, quest’ultimo inteso non come una questione individuale ma come un processo comune. Sentimenti di frustrazione e di disperazione possono con facilità infl uire sul clima della seduta e “abbattere” tutti quando il cambiamento ha un andamento lento. In questi casi, com-pito del terapeuta è sensibilizzare la famiglia a piccoli movimenti nei comportamenti o negli atteggiamenti che sorgono da conversazioni terapeutiche e che accompagnano le prove di attuazione di nuovi comportamenti. Richiamare l’attenzione sui cambia-menti che hanno già avuto luogo o che è probabile che si verifi chino, oppure propor-re dei semplici homework il cui scopo è semplicemente sensibilizzare la famiglia al cambiamento, sono due interventi che possono essere usati per attirare l’attenzione su piccoli cambiamenti. Un possibile compito da svolgere a casa è chiedere a ciascun componente della famiglia di apportare un piccolo cambiamento nella routine (per es., pettinatura, posto occupato abitualmente a tavola) che è assolutamente imprevedibile e di tenerlo segreto agli altri; poi, si domanda a ciascun membro della famiglia di indo-vinare che cosa hanno fatto gli altri, senza parlarne fi no alla seduta successiva. Questo intervento consente al terapeuta di complimentarsi con i clienti per la loro motivazione e disponibilità a provare un nuovo comportamento, a fare compromessi, a parlare di sentimenti, e così via, anche se il cambiamento comportamentale non è sostanziale.

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Seguendo la stessa linea, i terapeuti di orientamento strutturale (Minuchin, Fishman, 1981), i quali lavorano con enactments durante la seduta, raccomandano di sottolinea-re il cambiamento durante una seduta, bloccando una discussione della famiglia prima che degeneri nei vecchi noti pattern di accusa, critica o ritiro.

Lavorare con le coalizioni e il conflitto

Un argomento di particolare rilevanza clinica è l’evitamento delle coalizioni. Rob-bins et al. (2008) hanno descritto come le famiglie in confl itto tentano apertamente e in modo sottile di trascinare il terapeuta in coalizioni. La risposta del terapeuta a queste manovre è di importanza critica nel dare forma ad alleanze future terapeuta-cliente e cliente-cliente. L’evidenza empirica suggerisce che utilizzando interventi che implicano l’insegnamento, la confrontazione e il reframing si infl uisce sulla susseguen-te resistenza e negatività della famiglia durante la seduta (Patterson, Forgatch, 1985; Robbins, Alexander, Turner, 2000). I terapeuti devono evitare di convalidare, persino inavvertitamente, la negatività nei confronti di un bambino di un genitore arrabbiato, di alienare il bambino e di trascurare l’altro genitore quale agente di cambiamento, per non rischiare di creare delle alleanze “scisse” o “sbilanciate”, che sono associate a una conclusione prematura del trattamento e ad esiti scarsi (Flicker, Turner, Waldron, Brody, Ozechowski, 2008; Robbins et al., 2008).

Forse la situazione che pone la sfi da maggiore alla facilitazione di una forte allean-za terapeutica è il lavoro con famiglie confl ittuali dove la violenza è un rischio reale. In tali situazioni, diventa prioritario stabilire la sicurezza. Certamente, nessuna terapia verrebbe intrapresa senza un livello minimo di sicurezza. Il terapeuta deve defl ettere la colpevolizzazione e l’ostilità, proteggere ciascun cliente dagli altri, e cercare di creare alleanze con tutti i membri della famiglia coinvolti nel confl itto. Nel lavorare con fami-glie simili, i terapeuti devono creare una “zona di sicurezza” (Friedlander, Escudero, et al., 2006) dove il confl itto possa essere affrontato senza danno. A tal fi ne, il terapeuta deve essere in grado di contenere e controllare il confl itto, convertendolo in qualcosa di costruttivo. La creazione di sicurezza dipende dal contesto del confl itto familiare, ma anche, in larga misura, dal livello di agio del terapeuta. Pur essendo essenziale che il terapeuta si senta sicuro nel dipanarsi della terapia, non sempre è facile garantire un tale senso di sicurezza, che infatti può essere compromesso nel terapeuta per svariati motivi: scarsa formazione, carenza di esperienza con casi diffi cili, oppure caratteristi-che e bias personali.

Gestire le rotture dell’alleanza e le impasse terapeutiche

Ovviamente nella terapia di coppia e della famiglia il processo non sempre fi la li-scio e a volte l’alleanza è minacciata o subisce una rottura per via del comportamento

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del terapeuta o – più spesso – dei componenti della famiglia che interagiscono fra loro. Tre studi qualitativi (Diamond, Liddle, 1999; Friedlander, Heatherington, Johnson, Skowron, 1994; Heatherington, Friedlander, 1990) hanno delineato i passi necessari per superare un’impasse della famiglia, cioè una rottura nell’alleanza che impedisce alla famiglia di lavorare insieme in modo produttivo.

Nella terapia individuale il rifi uto di un cliente di accettare o di collaborare nei compiti posti dal terapeuta può sia rifl ettere un’alleanza debole che minacciare un’al-leanza stabile. Nella terapia familiare questa dinamica può coinvolgere varie persone, poiché, come ben sanno i terapeuti familiari, i componenti della famiglia a volte op-pongono resistenza a impegnarsi gli uni con gli altri (e, per estensione, con il terapeuta) sui compiti proposti (per es., “Discutete i ruoli che desiderate stabilire per l’orario di rientro di vostro fi glio”. Indicatori relativi alla resistenza includono un rifi uto diretto (“È una perdita di tempo”), un disimpegno indiretto (cambiare argomento continuamente, usare sarcasmo, manovre di distrazione), un atteggiamento passivo (risposte minimali, del tipo “Qualsiasi cosa!”) (Friedlander et al., 1994).

Cosa può fare un terapeuta per ricondurre la famiglia a un’adeguata collaborazio-ne nel lavoro in corso? Uno studio qualitativo (Friedlander et al., 1994) ha distinto le sedute in cui quattro famiglie passavano da un coinvolgimento disimpegnato a uno sostenuto da quelle di quattro famiglie in cui non si aveva tale movimento. I risultati hanno messo in evidenza i quattro step riportati di seguito.

1. Riconoscimento da parte del terapeuta della base cognitivo-emozionale dell’im-passe e della rottura.

2. Comunicazione alla famiglia relativa all’impasse (per es., “Quindi avete timore che se parlate di quelli che sono stati i cambiamenti, le cose andranno peg-gio?”), che in alcuni casi includeva allenare i membri della famiglia a condivi-dere fra loro questi pensieri e sentimenti.

3. Riconoscimento dei pensieri e dei sentimenti altrui da parte del membro della famiglia che ne è stato il destinatario.

4. Nuove attribuzioni emergenti circa l’impasse o la rottura (per es., una madre ar-riva a comprendere che l’“odio” di suo fi glio per il nuovo partner di lei in realtà corrisponde alla paura di essere escluso).

Inoltre, in ciascuna delle quattro situazioni positivamente risolte, a un punto del processo avveniva la realizzazione e l’espressione delle motivazioni per l’impegno, quali la prospettiva di un’intimità rinnovata o il potenziale per un attaccamento perdu-to. Tali motivazioni sono particolarmente potenti se sono espresse da un membro della famiglia piuttosto che dal terapeuta. Per esempio, un uomo ha detto alla sua partner: “Bene, siamo arrivati lontano e possiamo andare oltre … con loro due [i bambini] là fuori. Dobbiamo crescerli” (Friedlander et al., 1994, p. 446). Questo esempio mette in risalto il fatto che in un setting familiare congiunto i componenti stessi possono aiutare a riparare le rotture e superare le impasse interpersonali.

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Analogamente, Diamond e Liddle (1999) hanno studiato l’effi cacia di un “interven-to di spostamento” (p. 6), durante il quale i terapeuti lavorano per contrastare scambi ostili, improduttivi fra genitore e bambino che possono distruggere la fi ducia di una fa-miglia nella terapia. In questo intervento il terapeuta orchestra una risoluzione dell’im-passe bloccando e distogliendo l’affetto negativo e la colpevolizzazione, mentre evoca e amplifi ca delle emozioni più “morbide” o positive, quali ad esempio: “Sei deluso di non andare d’accordo con tuo fi glio”, oppure “Lo sapevi che tua madre sente la tua mancanza?” (pp. 483-484). In un esempio offerto da Diamond e Liddle (1999), uno scambio negativo fra madre e fi glia riguardo alle faccende di casa è stato affrontato dal terapeuta in questo modo: “Che cosa vi impedisce di decidere sulle faccende di casa?”. In risposta a questo intervento di spostamento, le clienti hanno cominciato a esplorare il più importante confl itto sottostante, un senso di reciproco rifi uto. Ne è derivata una discussione benefi ca sul loro attaccamento reciproco e sul bisogno di perdonarsi ferite del passato.

Il punto chiave è che le rotture dell’alleanza e le impasse sono eventi signifi cativi nella terapia. L’“ascoltare con il terzo orecchio” il loro signifi cato offre al terapeuta occasioni preziose per portare la famiglia verso una risoluzione e, di conseguenza, un’alleanza rafforzata e un impegno nella terapia.

ALCUNE SFIDE SPECIALI

Le sfi de poste all’alleanza nella terapia familiare congiunta possono derivare da di-verse fonti e contesti. In alcuni casi, hanno origine in una vita familiare resa complicata da una carenza di risorse, quali il sostegno, il tempo, il denaro. Anche le differenze individuali rispetto alle risorse emozionali/psicologiche possono costituire delle sfi de quando si cerca di coinvolgere il sistema familiare come insieme e di allearsi con esso; tra queste le più notevoli sono rappresentate dai problemi di attaccamento (Davila, Levy, 2006; Whiffen, Johnson, 2003). Il lavoro sulla fi ducia e sull’attaccamento è una componente integrante esplicita di alcuni approcci di terapia sistemica ed è messa in evidenza nella terapia fondata sull’attaccamento per adolescenti depressi (Diamond, Siqueland, Diamond, 2003) e nella terapia focalizzata sulle emozioni per le coppie (Greenberg, Johnson, 1988). Certo, vi è molto da imparare dai modi in cui questi due approcci incoraggiano i componenti della famiglia a impegnarsi sia nella terapia che reciprocamente.

Inoltre, le differenze di livello evolutivo all’interno della famiglia esigono che il te-rapeuta sia versatile nel come e quando avvicinarsi a bambini, adolescenti, genitori e anziani nelle sedute congiunte. Mentre alcune strategie usate nella terapia individuale del bambino possono essere utili (coinvolgere il bambino a parlare dei suoi interessi e talenti), altre possono risultare controproducenti se attuate alla presenza dei genitori, specialmente nella fase iniziale della terapia, quali per esempio coinvolgere un bam-bino con un attaccamento debole e un genitore difensivo a discutere della loro rela-

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zione. Altre strategie proprie della terapia individuale del bambino, tuttavia, possono essere utilizzate per creare una connessione con il bambino senza con questo alienare i genitori (Taffel, 1991).

Inoltre, le dinamiche implicate nella costruzione dell’alleanza fra terapeuta, bam-bino e genitore vanno considerate nell’ambito del background etnico e culturale di ciascuna famiglia. Tale dinamica è particolarmente impegnativa quando il terapeuta e la famiglia provengono da culture differenti e/o quando i membri della famiglia hanno aspettative e valori culturali diversi. Lavorare in modo rispettoso nell’ambito delle aspettative e dei costumi della famiglia rispetto all’età e ai ruoli di genere, per esempio, è assai probabile che accresca la credibilità, la gradevolezza e l’affi dabilità del terapeuta. Una sfi da comune per le famiglie immigrate è data dalla tensione fra i membri più giovani, della seconda generazione, i quali hanno raggiunto una più pie-na biculturalità, e i genitori/anziani della prima generazione, che hanno assai meno familiarità con la cultura ospite, sentendosi meno a proprio agio al suo interno e nella partecipazione dei loro fi gli ad essa. I terapeuti devono cercare non solo di compren-dere il retroterra culturale della famiglia (McGoldrick, Giordano, Garcia-Preto, 2005), ma anche il modo in cui la loro propria identità culturale (specialmente se è più vicina all’identità dei componenti più giovani della famiglia) rischia di favorire alleanze scisse (Friedlander, Escudero, Heatherington, 2006).

Gli adolescenti spesso pongono delle sfi de particolari rispetto alla costruzione dell’alleanza. Come può un terapeuta della famiglia che lavora con adolescenti miglio-rare un’alleanza che parte col piede sbagliato? Diamond et al. (1999) hanno affrontato questo dilemma comune in uno studio esplorativo che implicava la Terapia familia-re multidimensionale (MDFT) e casi particolarmente diffi cili, vale a dire adolescenti maschi con problemi di abuso di sostanze e le loro famiglie con un’alleanza iniziale adolescente-terapeuta debole. Cinque casi in cui l’alleanza migliorava entro la terza seduta sono stati confrontati con cinque casi senza questo risultato, allo scopo di indi-viduare che cosa aveva “funzionato” nel migliorare l’alleanza.

È stata rilevata la presenza di tre strategie chiave di costruzione dell’alleanza solo nei casi con miglioramento: (1) prestare attenzione all’esperienza dell’adolescente, (2) presentarsi come un alleato e (3) aiutare l’adolescente a individuare personalmente degli obiettivi signifi cativi per la terapia. Prestare attenzione all’esperienza dell’ado-lescente include la chiarifi cazione, riepilogare e interpretare i sentimenti, i pensieri o i comportamenti del cliente, per esempio: “Sembra che tu sia stato responsabile per te stesso e per tuo fratello” (p. 360); presentarsi come alleato stava ad indicare una disponibilità a perorare la causa del cliente, per esempio: “Aiuterò i tuoi genitori a comprendere quanto fosse umiliante sentirsi urlare contro” (p. 360). Presentarsi come l’alleato dell’adolescente, di fatti, è stato ciò che ha contraddistinto in modo più chiaro i casi in cui le alleanze erano migliorate.

Inoltre, sembra che il ritmo di un lavoro riuscito di costruzione della relazione sia diverso per gli adolescenti rispetto agli adulti. Poiché i bambini e gli adolescenti tipicamente non si auto-inviano in terapia, è più probabile che vi entrino in uno stato

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precontemplativo rispetto al cambiamento (DiGiuseppe, Linscott, Jilton, 1996). In ge-nerale, essere vicini a ciò che preoccupa l’adolescente e supportarne l’auto-effi cacia, perlomeno all’inizio, sono probabilmente strategie più effi caci che non fare pressioni affi nché esprima sentimenti di vulnerabilità.

Molti modelli di trattamento includono interventi specifi ci per coinvolgere adole-scenti riluttanti. Per esempio, i terapeuti della MDFT (Liddle, 2002; Liddle, Schwartz, 2002) usano degli interventi specifi ci con gli adolescenti per mostrare loro che pos-sono trarre qualcosa di utile dalla terapia, che i loro sentimenti saranno rispettati, che la terapia può aiutare a ristabilire le relazioni, e che la loro partecipazione è necessaria perché possa verifi carsi il cambiamento. I terapeuti della MDFT utilizzano anche interventi di riconnessione parentale per trattare il legame adolescente-genitori, interventi che hanno come obiettivo quello di promuovere la partecipazione attiva dei genitori «ristabilendo i sentimenti genitoriali di amore verso i loro fi gli adolescenti, di impegno e di infl uenza su di loro» (Liddle, Schwartz, 2002; p. 465). Questo approccio richiede molto lavoro preliminare: occorre prima incoraggiare e dare sostegno a questi giovani arrabbiati affi nché entrino in contatto con le loro emozioni più “morbide” e possano esprimerle in relazione al rapporto con i propri genitori (per es., sentimenti di delusione, struggimento, ecc.), mentre, al contempo, si attua un’azione preventiva per impedire che il genitore assuma una posizione difensiva, blocchi l’espressione del fi glio, e per evitare la ripetizione di vecchi e negativi pattern interattivi di escalation. Il genitore viene aiutato ad ascoltare ed accogliere l’esperienza di vulnerabilità del proprio fi glio; se tale intervento funziona si ottengono degli effetti riparativi dell’at-taccamento.

Per esempio, in un caso, alla domanda rivolta dal terapeuta al padre: “Come ti senti rispetto a quello che ha appena detto tuo fi glio?”, il padre risponde direttamente al fi glio:

«Era profondo. È diffi cile mettere in parole quello che sento in questo momento. So nel mio cuore che molte cose le porti dentro per causa mia … perché non ero lì per te quando avrei dovuto esserci … Hai fatto quello che sentivi – hai questa grande barriera di fronte a te e non vuoi che nessuno la demolisca, hai innalzato un muro alto. E poi è come se dicessi: “Maledizione, dov’è il mio papà? Il mio papà non c’era”. So quello che stai attraversando perché io ho vissuto la stessa cosa con mio padre…».

E ancora più avanti:

«Non posso più cambiare quello che dovevo fare, non posso cambiare quello che potevo fare, non posso cambiare quello che non ho fatto. Tutto quello che posso fare è cercare di rendere le cose migliori per te d’ora in poi … La cosa più importante è che non ero presente per ascoltarti. Ma l’unica cosa che posso dirti, fi glio mio, è che ti voglio bene e ci sarò per te» (in Liddle, Schwartz, 2002, p. 471).

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Non soltanto gli adolescenti ma anche altri componenti della famiglia, e a volte le famiglie intere, vengono in terapia con riluttanza o addirittura contro la loro volontà. I terapeuti familiari di terapia breve strategica (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) e i terapeuti di approccio focalizzato sulla soluzione (de Shazer, 1985) offrono delle descrizioni interessanti degli atteggiamenti iniziali dei clienti nei confronti della tera-pia che possono creare diffi coltà nello sviluppo dell’alleanza. I teorici dell’approccio focalizzato sulla soluzione, per esempio, descrivono tre tipi di relazioni terapeutiche: il cliente (customer), il querelante e il visitatore (de Shazer, 1988). La relazione defi nita come customer relationship è ottimale per l’alleanza terapeutica: cliente e terapeuta defi niscono il problema insieme e negoziano in modo collaborativo le modalità con cui trattarlo. In una relazione del tipo querelante (Beck et al., 2006), cliente e terapeuta concordano circa la natura del problema, ma il cliente non vede se stesso come parte della soluzione; piuttosto, afferma che debbano cambiare gli altri perché la situazione migliori. Questi “altri” possono essere membri della famiglia, istituzioni, o estranei che si lamentano del cliente. Un “visitatore” non riconosce veramente un problema su cui lavorare ed è impossibile negoziare con lui degli obiettivi ragionevoli per il trattamento. In molti casi il cliente ritiene che gli altri siano in errore (“il problema non esiste”) o che ad avere dei problemi siano solo gli altri. La relazione del tipo visitatore è frequente quando i clienti ricevono pressione ad entrare in terapia da altri, all’interno o fuori della famiglia. Ovviamente, in tali circostanze il terapeuta rischia di rispondere alla mancan-za di motivazione del cliente con la frustrazione. C’è la tentazione di fare un’attribuzio-ne negativa riguardo alla scarsa motivazione del visitatore, ma tali attribuzioni possono essere controproducenti rispetto alla creazione di un’alleanza terapeutica.

Friedlander, Escudero e Heatherington (2006) hanno descritto un quarto tipo di relazione terapeutica, che è purtroppo frequente nei casi di trattamento obbligatorio: la relazione da ostaggio, che si verifi ca quando il cliente non solo non percepisce un problema da affrontare, ma percepisce anche come ingiusto l’invio alla terapia. Di conseguenza, mostra un aperto risentimento o persino ostilità nei confronti del tera-peuta. Inoltre, una relazione di questo tipo può coesistere con altri tipi di relazione quando, per esempio, una madre agisce come consumatore, il padre come querelan-te, un fratello svolge il ruolo di visitatore, e l’adolescente identifi cato come paziente è nella posizione di ostaggio. Quando un querelante accompagna un membro della famiglia che si sente ostaggio, è probabile che la presentazione dei clienti nella seduta rispecchi le relazioni confl ittuali che danno sostegno al problema presentato. Tipica-mente, l’ostaggio si sente accusato dal querelante o da altri membri della famiglia, i quali si sentono in colpa o si vergognano del comportamento dell’ostaggio e della loro incapacità di controllarlo. Affi nché la terapia possa funzionare in queste condizioni, il terapeuta deve prima creare uno spazio sicuro per tutti; potrebbe essere utile incontra-re i componenti familiari individualmente durante la prima fase di trattamento. In ogni caso, è importante dimostrare presto che la prospettiva e i sentimenti di ciascuno ven-gono rispettati, e bloccare i pattern familiari che minacciano la sicurezza e il legame emozionale di ciascun individuo con il terapeuta.

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Quando una famiglia è costretta ad effettuare un trattamento da un’istituzione o autorità esterna (per es., servizi sociali per la tutela dell’infanzia), la famiglia come insieme si presenta tipicamente come ostaggio, visitatore o querelante. In casi come questi il terapeuta deve riconoscere il contesto coercitivo e – per quanto possa es-sere diffi cile – evitare di percepire il risentimento o l’ostilità della famiglia come un commento sulla sua adeguatezza o abilità, o come espressione della patologia della famiglia. Paradossalmente, una buona alleanza può essere minata se il terapeuta si fo-calizza immediatamente ed esclusivamente sui problemi per i quali la famiglia è stata inviata, in particolare nei casi di trascuratezza dei fi gli. Quando, d’altra parte, il tera-peuta compie uno sforzo genuino per comprendere il punto di vista della famiglia e la profonda sfi ducia nei professionisti d’aiuto, l’empatia del terapeuta verso i sentimenti dei clienti di invasione o di tradimento sarà di nutrimento per l’alleanza. È di cruciale importanza comprendere questo nei casi in cui i fi gli sono stati sottratti alla famiglia o quando la possibilità che questo avvenga aleggia su tutta la famiglia.

Concludendo, osserviamo che la natura congiunta della terapia familiare, proprio perché presenta delle sfi de uniche alla costruzione dell’alleanza, offre anche delle opportunità uniche. Il fatto che i genitori vedano il terapeuta stabilire una connes-sione emozionale con il loro bambino diffi cile durante la seduta di presa in carico generalmente aumenta la loro fi ducia nel trattamento. I membri della famiglia che percepiscono il modo in cui il terapeuta ascolta attentamente e con rispetto possono impegnarsi di più a mano a mano che la seduta progredisce. Un adolescente che assu-me dei rischi, implicitamente comunica che la terapia è un luogo sicuro e incoraggia i membri più giovani della fratria a fare lo stesso. Quando una rottura dell’alleanza fra un padre e il terapeuta viene riparata, la riparazione rafforza non solo l’alleanza fra loro, ma anche quella con la famiglia come insieme. Questi eventi sono possibili esclusivamente nel setting congiunto, dove gli scambi avvengono tra individui le cui vite sono intimamente connesse, e dove è possibile essere protagonisti e testimoni di tali scambi.

BIBLIOGRAFIA

Beck M., Friedlander M.L., Escudero V. (2006), Three perspectives of clients’ expe-riences of the therapeutic alliance: A discovery-oriented investigation, Journal of Marital and Family Therapy, 32, 355-368.

Bischoff R.J., McBride A. (1996), Client perceptions of couples and family therapy, American Journal of Family Therapy, 24, 117-128.


Butler M.H., Wampler K.S. (1999), Couple-responsible therapy process: Positive proxi-mal outocomes, Family Process, 28, 27-54.

Carpenter J., Escudero V., Rivett M. (2008), Training family therapy students in con-

280

Capitolo 12

ceptual and observation skills relating to the therapeutic alliance: An evaluation, Journal of Family Therapy, 30, 211-424.

Carroll J., Wyatt G.K. (1990), Uses of humor in psychotherapy, Psychological Reports, 66, 795-801.

Coatsworth J.D., Santisteban D.A., McBride C.K., Szapocznik J. (2001), Brief strategic family therapy versus community control: Engagement, retention, and an explo-ration of the moderating role of adolescent symptom severity, Family Process, 40, 313-332.

Coulehan R., Friedlander M.L., Heatherington L. (1998), Transforming narratives: A change event in constructivistic family therapy, Family Process, 37, 17-33.

Davila J., Levy K.N. (2006), Introduction to the special section on attachment theory and psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 989-993.

de Shazer S. (1985), Keys to solutions in brief therapy, Norton, New York. de Shazer S. (1988), Clues: Investigating solutions in brief therapy, Norton, New York. Diamond G.S., Liddle H.A. (1999), Transforming negative parent-adolescent interac-

tions: From impasse to dialogue, Family Process, 38, 5-26. Diamond G.S., Liddle H.A., Hogue A., Dakof G.A. (1999), Alliance-building interven-

tions with adolescents in family therapy: A process study, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 36, 355-368.

Diamond G.S., Siqueland L., Diamond G. (2003), Attachment-based family therapy for depressed adolescents: Programmatic treatment development, Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 107-127.

DiGiuseppe R., Linscott J., Jilton R. (1996), Developing the therapeutic alliance in child-adolescent psychotherapy, Applied and Preventative Psychology, 5, 85-100.

Escudero V., Friedlander M.L. (2003), El sistema de observatión de la alianza terapéu-tica en intervención familiar (SOATIV): Desarrollo trans-cultural, fi abilidad, y ap-plicaciones del instrumento, Mosaico (Journal of the Spanish Federation of Family Therapy Associations), 25, 32-36.

Firestone A., O’Connell B. (1980), Does the therapeutic relationship matter?: A follow-up study of adherence and improvement in family therapy, Australian Journal of Family Therapy, 2, 17-21.

Flicker S.M., Turner C.W., Waldron H.B., Brody J.L., Ozechowski T.J. (2008), Ethnic background, therapeutic alliance, and treatment retention in functional family the-rapy with adolescents who abuse substances, Journal of Family Psychology, 22, 167-170.

Friedlander M.L. (2000), Observational coding of family therapy processes: State of the art, in A.P. Beck, C.M. Lewis (a cura di), The process of group psychotherapy: Systems for analyzing change (pp. 67-84), American Psychological Association, Washington, DC.

Friedlander M.L., Diamond G.M. (in stampa), Couple and family therapy, in E. Altma-ier, J. Hansen (a cura di), Oxford Handbook of Counseling Psychology.

Friedlander M.L., Ellis M.V., Raymond L., Siegel S.M., Milford D. (1987), Convergence

281


and divergence in the process of interviewing families, Psychotherapy: Theory, Re-search, Practice, Training, 24, 570-583.

Friedlander M.L., Escudero V., Heatherington L. (2006), Therapeutic alliances in couple and family therapy: An empirically-informed guide to practice, American Psycholo-gical Association, Washington, DC.

Friedlander M.L., Escudero V., Horvath A.O., Heatherington L., Cabero A., Martens M.P. (2006), System for observing family therapy alliances: A tool for research and practice, Journal of Counseling Psychology, 53, 214-225.

Friedlander M.L., Heatherington L., Johnson B., Skowron E.A (1994), “Sustaining enga-gement”: A change event in family therapy, Journal of Counseling Psychology, 41, 438-448.

Friedlander M.L., Highlen P.S., Lassiter W.L. (1985), Content analytic comparison of four expert counselors’ approaches to family treatment: Ackerman, Bowen, Jackson, and Whitaker, Journal of Counseling Psychology, 32, 171-180.

Friedlander M.L., Lambert J.E., Escudero V., Cragun C. (2008), How do therapists en-hance family alliances?: Sequential analysis of therapist-client behavior in two con-trasting cases, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 75-87.

Friedlander M.L., Lambert J.E., Muñiz de la Peña C. (2008), A step toward disentangling the alliance/improvement cycle in family therapy, Journal of Counseling Psycho-logy, 55, 118-124.

Greenberg L.S., Johnson S.M. (1988), Emotionally focused couples therapy, Guilford Press, New York.

Heatherington L., Friedlander M.L. (1990), Applying task analysis to structural family therapy, Journal of Family Psychology, 4, 36-48.

Heatherington L., Johnson B., Burke L.E., Friedlander M.L., Buchanan R.M., Shaw D.M. (1998), Assessing individual family members’ constructions of family problems, Fa-mily Process, 37, 167-184.

Hogue A., Dauber S., Stambaugh L.F., Cecero J.J., Liddle H.A. (2006), Early therapeutic alliance and treatment outcome in individual and family therapy for adolescent behavior problems, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 121-129.

Horvath A.O., Greenberg L.S. (1986), The development of the Working Alliance Inven-tory, in L.S. Greenberg, W.M. Pinsof (a cura di), The psychotherapeutic process: A research handbook (pp. 529-556), Guilford Press, New York.

Horvath A.O., Symonds B.D. (1991), Relation between the working alliance and out-come in psychotherapy: A meta-analysis, Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149.

Imber-Black E. (1993), Secrets in families and family therapy: An overview, in E. Im-ber-Black (a cura di), Secrets in family and family therapy (pp. 3-28), Norton, New York.

Johnson L.E., Ketring S.A. (2006), The therapy alliance: A moderator in therapy outco-me for families dealing with child abuse and neglect, Journal of Marital and Family Therapy, 32, 345-354.

282

Capitolo 12

Johnson L.E., Ketring S.A., Rohacs J., Brewer A. (2006), Attachment and the therapeutic alliance, American Journal of Family Therapy, 34, 205-218.

Johnson L.E., Wright D.W., Ketring S.A. (2002), The therapeutic alliance in home-based family therapy: It is predictive of outcome?, Journal of Marriage and Family Therapy, 28, 93-102.

Kuehl B.P., Newfi eld N.A., Joanning H.P. (1990), A client-based description of family therapy, Journal of Family Psychology, 3, 310-312.

Liddle H.A. (2002), Multidimensional Family Therapy: A treatment manual, Center for Substance Abuse Treatment, Rockville, MD.

Liddle H.A., Schwartz S.J. (2002), Attachment and family therapy: Clinical utility of adolescent-family attachment research, Family Process, 41, 455-476.


McGoldrick M., Giordano J., Garcia-Preto N. (a cura di) (2005), Ethnicity and Family Therapy, Guilford Press, New York.

Minuchin S., Fishman C. (1981), Techniques of family therapy, Harvard University Press, Cambridge, MA.

Muñiz de la Peña C., Friedlander M.L., Escudero V. (2009), Frequency, severity, and evolution of split family alliances: How observable are they?, Psychotherapy Rese-arch, 19, 133-142.

Patterson G.R., Forgatch M.S. (1985), Therapist behavior as a determinant for client noncompliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 846-851.

Pinsof W.M (1994), An integrative systems perspective on the therapeutic alliance: The-oretical, clinical, and research implications, in A.O. Horvath, L.S. Greenberg (a cura di), The working alliance: Theory, research, and practice (pp. 173-195), Wiley, New York.

Pinsof W.M. (1995), Integrative problem-centered therapy, Basic Books, New York. Pinsof W.M., Catherall D.R. (1986), The integrative psychotherapy alliance: Family,

couple, and individual therapy scales, Journal of Marital and Family Therapy, 12, 137-151.

Pinsof W.M., Zinbarg R., Knobloch-Fedders L.M. (2008), Factorial and construct vali-dity of the revised short form Integrative Psychotherapy Alliance Scales for family, couple, and individual therapy, Family Process, 47, 281-301.

Quinn W.H., Dotson D., Jordan K. (1997), Dimensions of the therapeutic alliance and their association with outcome in family therapy, Psychotherapy Research, 74, 429-438.

Reynes R.L., Allen A. (1987), Humor in psychotherapy: A view, American Journal of Psychotherapy, 41, 260-270.

Robbins M.S., Liddle H.A., Turner C.W., Dakof G.A., Alexander J.F., Kogan S.M. (2006), Adolescent and parent therapeutic alliances as predictors of dropout in multidi-mensional family therapy, Journal of Family Psychology, 20, 108-116.

283


Robbins M.S., Mayorga C.C., Mitrani V.B., Szapocznik J., Turner C.W., Alexander J.F. (2008), Adolescent and parent alliances with therapists in brief strategic family the-rapy with drug-using Hispanic adolescents, Journal of Marital and Family Therapy, 34, 316-328.

Robbins M.S., Szapocznik J., Santisteban D.A., Hervis O.E., Mitrani V.B., Schwartz S. (2003), Brief strategic family therapy for Hispanic youth, in A.E. Kazdin, J.R. Weisz (a cura di), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 407-423), Guilford Press, New York.

Robbins M.S., Turner C.W., Alexander J.F., Perez G.A. (2003), Alliance and dropout in family therapy for adolescents with behavior problems: Individual and systemic effects, Journal of Family Psychology, 17, 534-544.

Santisteban D.A., Szapocznik J., Perez-Vidal A., Kurtines W.M., Murray E.J., Laperriere A. (1996), Effi cacy of intervention for engaging youth and families into treatment and some variables that may contribute to differential effectiveness, Journal of Fa-mily Psychology, 10, 35-44.

Shelef K., Diamond G.M., Diamond G.S., Liddle H.A. (2005), Adolescent and parent alliance and treatment outcome in multidimensional family therapy, Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 73, 689-698.

Sluzki C.E. (1992), Transformations: A blueprint for narrative changes in therapy, Family Process, 31, 217-230.

Smerud P.E., Rosenfarb I.S. (2008), The therapeutic alliance and family psycho-educa-tion in the treatment of schizophrenia: An exploratory prospective change process study, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 505-510.

Taffel R. (1991), How to talk with kids, Family Therapy Networker, 39-45, 68, Luglio/Agosto.

Waldron H.B., Turner C.W. (2008), Evidence-based psychosocial treatments for ado-lescent substance abuse, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 238-261.

Watzlawick P., Weakland J.H., Fisch R. (1974), Change: Principles of problem forma-tion and problem resolution, Norton, New York.

Whiffen V.E., Johnson S.M. (a cura di) (2003), Attachment processes in couple and family therapy, Guilford Press, New York.

285

Il presente capitolo si differenzia dalla maggior parte degli altri contributi di questo libro per il fatto di non essere focalizzato sulla terapia individuale, bensì sul costrutto di alleanza terapeutica nella terapia di gruppo. Nel caso della terapia individuale, molti ricercatori defi niscono l’alleanza come la relazione di lavoro cooperativa che si stabilisce tra il paziente e il terapeuta. Le componenti generali/generiche dell’alleanza sono state identifi cate nella convergenza fra paziente e terapeuta sugli obiettivi del primo e sui compiti della terapia, e nella presenza di un legame emotivo positivo (Bor-din, 1979). Inoltre, sono stati utilizzati svariati aggettivi per specifi care ulteriormente l’enfasi concettuale di un uso specifi co del termine “alleanza”, ad esempio: alleanza dell’Io (Sterba, 1934), alleanza terapeutica (Zetzel, 1956), alleanza di lavoro (Green-son, 1967) e alleanza d’aiuto (Luborsky, 1976). Purtroppo, manca l’accordo su come denominare il costrutto di alleanza e questo si nota anche dalla molteplicità dei termi-ni utilizzati. Le diffi coltà derivanti dalla molteplicità di defi nizioni hanno contribuito a una mancanza di defi nizioni chiare e allo sviluppo di pochi strumenti di misurazione affi dabili. Queste e altre diffi coltà, come quella di distinguere l’alleanza dal transfert positivo, hanno indotto alcuni fra più strenui sostenitori del costrutto e fra i ricercatori più attivi a domandarsi se l’utilità di tale costrutto non abbia fatto il suo tempo (Safran, Muran, 2006).

Nel caso della terapia di gruppo, la situazione è persino più complicata; esistono le stesse diffi coltà che si riscontrano nella terapia individuale (molteplicità di denomina-zioni, defi nizioni e misure), ma sono presenti due elementi aggiuntivi: gli altri pazienti e il gruppo come insieme. Immediatamente sorgono interrogativi in merito all’oppor-tunità di inserire le relazioni tra il paziente e ciascuno dei due elementi aggiuntivi in un costrutto sovracomprensivo dell’alleanza, oppure lasciare che ciascuno rappresenti un tipo di alleanza distinto.

COESIONE

A complicare ulteriormente la situazione, troviamo la contesa con il costrutto di co-esione che si sovrappone in una certa misura all’alleanza. La “coesione” è generalmen-

L’alleanza terapeuticanella terapia di gruppo William E. Piper, John S. Ogrodniczuk

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Capitolo 13

te defi nita come l’attrattività del gruppo per i suoi membri. Yalom (1995) concettualiz-za la coesione come il senso di “noi-tà” percepito dai membri del gruppo. Con questo termine si intende il gruppo considerato come un tutto e il senso di appartenenza o di valorizzazione esperito dai singoli partecipanti. Il costrutto di coesione incorpora un insieme complesso di relazioni che esistono all’interno di ogni gruppo di terapia, incluse quelle tra i membri, tra ciascun membro e il terapeuta e tra ciascun membro e il gruppo. Purtroppo, la letteratura di ricerca contiene defi nizioni e misure molteplici e divergenti del costrutto di coesione, senza una base teorica o empirica unifi cante. La relativa confusione ha portato gli autori di rassegne a confermare la scarsità di con-vergenza di vedute presente nella letteratura sulla coesione (Bednar, Kaul, 1978; Dion, 2000). Nonostante le diffi coltà defi nitorie e di misurazione, il costrutto di coesione ha ricevuto nella letteratura sulla terapia di gruppo un’attenzione notevolmente superiore rispetto all’alleanza, forse a causa del maggior valore euristico che assume per i clinici e per i ricercatori. Il costrutto di alleanza è stato eclissato da quello di coesione in molti modi, e, infatti, quest’ultimo è stato proclamato uno dei fattori più importanti nella terapia di gruppo (Yalom, Leszcz, 2005). Come affermano Burlingame, Fuhrinman e Johnson (2002), la coesione nella terapia di gruppo è la relazione terapeutica.

Alcuni ricercatori hanno argomentato che la coesione nella terapia di gruppo è analoga al costrutto di alleanza, se non addirittura un suo sinonimo. È chiaro tuttavia che la coesione è un costrutto più complesso, in quanto implica relazioni (allean-ze) multiple e quindi riguarda fenomeni che non trovano parallelismi nella terapia individuale. Tuttavia, permane qualche diffi coltà a concludere che l’aspetto della coesione che riguarda un membro del gruppo verso il terapeuta differisca in modo apprezzabile dall’alleanza paziente-terapeuta. Fino a oggi, non è stato raggiunto un consenso su come defi nire l’alleanza e la coesione per distinguere in modo chiaro i due costrutti.

CLIMA DEL GRUPPO

Un atro fattore che aggiunge ulteriore complessità nella nostra trattazione sull’al-leanza nella terapia di gruppo è il costrutto di clima del gruppo. MacKenzie (1983) lo ha descritto come una pressione ambientale, vale a dire una proprietà o attributo dell’ambiente del gruppo che facilita oppure ostacola gli sforzi di un individuo verso il raggiungimento di un particolare obiettivo. Il clima del gruppo è composto di tre dimensioni: l’impegno (che rifl ette la coesione e il lavoro nel gruppo); l’evitamento (che rifl ette la riluttanza dei membri del gruppo di assumersi la responsabilità del cam-biamento); il confl itto (che rifl ette il confl itto e la sfi ducia interpersonale). Secondo MacKenzie (1998) il clima del gruppo (in particolare, la dimensione dell’impegno) ha una stretta relazione con l’alleanza terapeutica. Questa interpretazione è tuttavia improbabile, poiché il clima del gruppo si riferisce più alla relazione tra i membri del gruppo e meno alla relazione tra ciascun membro e il terapeuta. Difatti, il Mackenzie’s

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L’alleanza terapeutica nella terapia di gruppo

Group Climate Questionnaire (MacKenzie, 1983) non menziona affatto la relazione dei membri del gruppo con il terapeuta. Il clima del gruppo sembra essere un costrutto più complesso che consente di prestare attenzione a una molteplicità di forze presenti nel gruppo, quali il livello di lavoro, la rabbia e la tensione, e la responsabilità perso-nale di infl uire sul cambiamento.

SEMPLIFICARE LE COSE

Stando così le cose, i ricercatori che si occupano di terapia di gruppo possono avere più possibilità, almeno all’inizio, di fare progressi studiando l’alleanza, che è il costrut-to più semplice e che si focalizza solo sulla relazione tra il paziente e il terapeuta. I clinici che utilizzano approcci interpersonali alla terapia di gruppo – e sono molti – pongono spesso l’enfasi sull’importanza delle relazioni e del feedback fra pari (Yalom, Leczcz, 2005). Focalizzarsi sull’alleanza piuttosto che sulla coesione può dare l’idea di avere una visione troppo ristretta dei diversi tipi di relazioni esistenti nei gruppi. In questo caso si potrebbe dire che la teoria e la pratica limitano la ricerca. Malgrado vi sia il rischio di una visione ristretta, sembra ragionevole tentare di ottenere buoni risul-tati con un modello semplice prima di allargarsi a uno complesso.

OBIETTIVI DEL CAPITOLO

Data la varietà dei costrutti che si sovrappongono con l’alleanza, alcuni ricercatori hanno cercato di scoprire dei fattori più basilari sottostanti mediante vari tipi di analisi correlazionali e fattoriali che passeremo in rassegna nel presente capitolo. Sarà inoltre inclusa anche una rassegna dei risultati provenienti da studi sulla terapia di gruppo che hanno indagato sulla relazione fra alleanza ed esiti del trattamento. Come nel caso della terapia individuale, gli autori hanno considerato una forte alleanza come una condizione auspicabile della terapia di gruppo. Il potenziale risanante è stato attribuito all’alleanza di per sé e al suo potere di facilitare gli effetti terapeutici della tecnica del terapeuta. In alcuni di questi studi si mette a confronto la forza dell’alleanza con la forza della coesione rispetto alla loro capacità predittiva dell’esito. Saranno passati in rassegna anche altri studi che hanno indagato la relazione tra variabili potenzialmente predittive e alleanza nella terapia di gruppo. Altri argomenti aggiuntivi sono la ricerca di variabili di mediazione, i pattern dell’alleanza nel tempo, e l’importanza di formare una forte alleanza nelle fasi iniziali della terapia. Inoltre, citeremo alcune linee guida utili per stabilire una forte alleanza nella pratica clinica e forniremo un esempio clini-co di come un’alleanza che ha subito una rottura può essere riparata. Per concludere, saranno esaminate le raccomandazioni per la ricerca futura sull’alleanza nella terapia di gruppo.

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Capitolo 13

L’EVIDENZA EMPIRICA SU COSTRUTTI INDIPENDENTI(ALLEANZA, COESIONE E ALTRI)

La nostra rassegna della letteratura ha trovato solamente uno studio in cui era espres-so il proposito di scoprire direttamente i fattori basilari sottostanti (cioè, le componenti) a partire da un insieme più ampio che comprendeva anche l’alleanza nella terapia di gruppo (Johnson, Burlingame, Olsen, Davies, Gleave, 2005). Nella maggior parte degli studi la natura del costrutto di alleanza rappresenta soltanto una questione secondaria. Nello studio di Johnson et al. (2005), sono stati inclusi nell’analisi quattro costrutti (clima del gruppo, coesione, alleanza ed empatia) attraverso tre tipi di relazione (mem-bro-membro, membro-gruppo e membro-leader). Sono state sottoposte a verifi ca tre equazioni strutturali multi-livello, mediante l’utilizzo di strumenti autosomministrati (self-report) da un ampio campione di partecipanti ai gruppi. Purtroppo, e nonostante il fatto che molte delle correlazioni tra coppie di variabili fossero sostanziali, nessuna delle tre equazioni ha fornito un buon accoppiamento con i dati, neppure il modello che si ipotizzava avesse un fattore. Dato questo problema, i ricercatori hanno condotto un’analisi fattoriale esplorativa dalla quale è emerso che i membri del gruppo distin-guevano le loro relazioni all’interno del gruppo prevalentemente in base alla qualità della relazione, piuttosto che in base ai soggetti coinvolti. Le componenti individuate comprendevano il legame positivo, il lavoro positivo e le relazioni negative. Pur essen-do signifi cative, queste componenti non potevano essere considerate valide empirica-mente senza una verifi ca mediante un’analisi confi rmatoria oppure una replica su un campione indipendente. Inoltre, alcune delle proprietà psicometriche degli strumenti di misurazione utilizzati, quali la consistenza interna della misura del clima del grup-po, presentavano dei problemi. Quello appena presentato è un buon esempio di studio comprensivo che ha richiesto tempo e sforzi notevoli ma che alla fi ne purtroppo ha trattato solo pochi costrutti. Questi ultimi, inoltre, non erano ulteriormente riducibili a fattori basilari, né hanno dimostrato un’evidenza empirica in grado di fornire sostegno ai modelli concettuali ipotizzati in un modello strutturale. Per queste ragioni, lo studio non ha prodotto risultati convincenti.

Altri studi che hanno messo a confronto le capacità dei costrutti in relazione all’e-sito della terapia hanno fornito un’evidenza indiretta di una notevole sovrapposizione tra coppie di costrutti quali l’alleanza, la coesione e il clima. Per esempio, in uno studio predittivo condotto da Joyce, Piper e Ogrodniczuk (2007), una misura dell’alle-anza fornita dai pazienti si correlava in modo signifi cativo con tre delle cinque misure della coesione. I coeffi cienti di correlazione andavano da .27 a .49. In un secondo stu-dio che riportava correlazioni fra alleanza e coesione (Van Andel, Erdman, Karsdorp, Appels, Trijsburg, 2003), le correlazioni erano addirittura più elevate, con un range da .65 a .73, mentre in un terzo studio (Marziali, Munroe-Blum, McCleary, 1997) la correlazione era di .65. Considerando questo insieme di coeffi cienti di correlazione, la quantità di varianza condivisa dai due costrutti andava dal 7% al 53%, che è abba-stanza sostanziale.

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ALLEANZA E COESIONE COME PREDITTORI DELL’ESITO DELLA TERAPIA

Come indicato, numerosi studi hanno confrontato la forza predittiva dell’alleanza e della coesione in relazione all’esito della terapia. Il gruppo di ricercatori olandesi già citato (van Andel et al., 2003), ha condotto una terapia di gruppo cognitivo-com-portamentale con pazienti che erano stati sottoposti a un’angioplastica coronarica e presentavano un insieme di sintomi che includeva ansia e spossatezza. Per misurare l’alleanza è stato utilizzato l’Helping Alliance Questionnaire-II (Luborsky et al., 1996), mentre per misurare la coesione è stato utilizzato il Group Cohesion Questionnaire, strumento sviluppato dagli autori. Quest’ultima misura ha rilevato due aspetti della coesione: il legame con il gruppo come un tutto e il legame con gli altri membri del gruppo. Entrambe queste variabili del legame e la variabile dell’alleanza avevano con-tribuito in modo signifi cativo e indipendente alla pressione del sangue e alla qualità della vita dopo il trattamento. Per quanto riguarda la misurazione della coesione, i ricercatori, come molti prima di loro, hanno scelto di creare il proprio strumento di misurazione piuttosto che utilizzarne uno già costruito. Questa strategia ha prodotto un’eccessiva quantità di strumenti di misurazione che non sono stati utilizzati in molte indagini, e di conseguenza le loro proprietà psicometriche sono limitatamente note e scarsamente indagate.

Lo studio di Joyce et al. (2007) sulle terapie a breve termine per pazienti che soffro-no lutti complicati ha messo a confronto una misura dell’alleanza basata sui punteggi forniti dai pazienti, una misura dell’alleanza basata sui punteggi fornita dal terapeuta, e tre misure della coesione fornite dal paziente, dagli altri pazienti e dal terapeuta, rispetto alla loro capacità predittiva rispetto all’esito. Le variabili relative alla coesione si focalizzavano sull’impegno del paziente nella terapia, sulla compatibilità con gli altri pazienti e con il terapeuta. L’alleanza valutata dai pazienti era direttamente legata a tutte e tre le variabili principali dell’esito nello studio, mentre l’alleanza valutata dal terapeuta era legata soltanto a una di queste variabili. Inoltre, solo una delle variabili relative alla coesione aveva un legame diretto con uno dei fattori relativi all’esito. Dun-que, il potere della relazione semplice tra alleanza valutata dal paziente ed esito era sostanzialmente più elevato rispetto alla relazione tra alleanza valutata dal terapeuta ed esito. L’alleanza valutata dal paziente mostrava una relazione con l’esito più forte rispetto a qualsiasi variabile relativa alla coesione.

In uno studio con fi nalità analoghe, Marziali et al. (1997) hanno confrontato una misura dell’alleanza basata sui punteggi dei pazienti con una misura della coesione basata sui punteggi dei pazienti riguardo alla loro capacità predittiva rispetto all’esito della terapia in gruppi di pazienti borderline. È risultata una correlazione signifi cativa fra ciascuna delle due variabili e l’esito, tuttavia la variabile relativa all’alleanza spie-gava la varianza dell’esito in misura signifi cativamente maggiore rispetto alla variabile della coesione.

Utilizzando come misure dell’alleanza e della coesione, rispettivamente il Working Alliance Inventory (Horvath, Greenberg, 1994) e la Group Attitude Scale (Evans, Jar-

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Capitolo 13

vis, 1986), Woody e Adessky (2002) hanno studiato gli effetti della terapia di gruppo cognitivo-comportamentale (GCBT) su pazienti con fobia sociale. Nessuna delle due variabili, né l’alleanza né la coesione, aveva una correlazione con l’esito; il risultato riguardava sia il livello statico delle variabili che il grado di cambiamento nel tempo. Sembra esserci un aumento dell’utilizzo delle tecniche della GCBT nella terapia di gruppo. Gli autori hanno notato correttamente una maggiore disponibilità da parte dei ricercatori a considerare la relazione tra paziente e terapeuta come una variabile deter-minante che infl uisce sull’esito. Hanno inoltre correttamente osservato che i risultati re-lativi alle associazioni tra alleanza, coesione ed esito sono stati combinati nella GCBT.

Infi ne, in uno studio condotto su un piccolo campione di pazienti depressi trattati con una terapia psicodinamica di gruppo a breve termine (Lindgren, Barber, Sandahl, 2008), il livello dell’alleanza con il gruppo come insieme, misurato con le California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS; Marmar, Gaston, 1988), è risultato predittivo di due delle tre variabili relative all’esito. Tuttavia, non vi era correlazione fra incre-mento nell’alleanza con il gruppo come insieme – in una fase iniziale della terapia – ed esito. La coesione non era stata inclusa in questo studio.

Gran parte degli studi che si focalizzano soltanto sull’alleanza hanno dimostrato una correlazione signifi cativa con l’esito. Inoltre, quelli che hanno studiato a fondo l’alleanza confrontandola con la coesione rispetto alla forza del legame di tali variabili con l’esito terapeutico, hanno ottenuto risultati a favore dell’alleanza. Non risulta che ci siano studi in cui è stata favorita la coesione.

Predittori dell’alleanza nella terapia di gruppo

Oltre a studiare la relazione tra alleanza ed esito, alcuni ricercatori hanno voluto individuare i predittori dell’alleanza. È ragionevole assumere che possa esistere una se-quenza causale in cui alcuni predittori producono un incremento nell’alleanza, che a sua volta conduce a un esito favorevole. Johnson, Penn, Bauer, Meyer ed Evans (2008) hanno esaminato le variabili predittive associate a due forme di trattamento (GCBT e terapia supportiva di gruppo) per pazienti schizofrenici con allucinazioni uditive resistenti al trattamento. I ricercatori hanno riscontrato che una preoccupazione auti-stica e uno scarso funzionamento sociale come baseline si associavano negativamente all’alleanza con il gruppo rilevata a metà del trattamento. Inoltre, una forte alleanza era associata a una maggiore frequenza e compliance al trattamento. Gli autori eviden-ziano alcune implicazioni circa la composizione del gruppo. Per esempio, i pazienti mostravano formare alleanze più forti quando gli altri pazienti dello stesso gruppo avevano un livello di insight elevato piuttosto che basso.

Con un approccio analogo, Taft, Murphy, Musser e Remington (2004) hanno cer-cato di individuare i predittori dell’alleanza di lavoro nei gruppi di CBT per uomini violenti nei confronti delle loro partner. L’alleanza di lavoro è stata misurata con il Working Alliance Inventory (Horvath, Greenberg, 1989). La prontezza motivazionale

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al cambiamento (Prochaska, DiClemente, 1982) è risultata essere il più forte predittore dell’alleanza di lavoro, mentre i tratti psicopatici di personalità erano un forte predit-tore negativo dell’alleanza. Altri fattori signifi cativi correlati con l’alleanza erano tratti di personalità borderline di basso livello, problematiche interpersonali di basso livello, grado di autoreferenzialità, matrimonio, età e reddito.

ALLEANZA ED EFFETTI DI MEDIAZIONE NELLA TERAPIA DI GRUPPO

Nell’intento di trovare meccanismi esplicativi che aiutano a comprendere i risultati delle ricerche relative all’alleanza e ad altre variabili, i ricercatori hanno esplorato le relazioni di mediazione. A tale scopo è stata generalmente utilizzata la procedura sta-tistica sviluppata da Baron e Kenny (1986). Per esempio, nel già menzionato studio di Taft et al. (2004), i ricercatori hanno selezionato l’alleanza come variabile dipendente per poi indagare su altre variabili (caratteristiche di personalità, caratteristiche inter-personali e prontezza al cambiamento, e alcune variabili demografi che) come media-tori potenziali della relazione fra caratteristiche psicopatiche e alleanza. I ricercatori hanno riscontrato che la prontezza motivazionale al cambiamento era una variabile di mediazione nella relazione tra caratteristiche psicopatiche e alleanza di lavoro.

Da una prospettiva differente, Abouguendia, Joyce, Piper e Ogrodniczuk (2004) hanno selezionato l’alleanza valutata dai pazienti come potenziale mediatore tra aspettative nei confronti dell’esito ed esito effettivo della terapia. Pazienti che rispon-devano ai criteri di lutto complicato sono stati assegnati a uno dei 16 gruppi di terapia. Utilizzando la procedura di Baron e Kenny (1986), il loro studio intendeva essere una cross-validation di un precedente studio di Joyce, Ogrodniczuk, Piper e McCallum (2003). Le caratteristiche principali dei due studi mostravano delle differenze rilevan-ti. Nello studio di Joyce (2003) partecipavano pazienti psichiatrici ambulatoriali con un’ampia gamma di problematiche (per es., ansia, depressione, bassa autostima e pro-blemi interpersonali) a differenza del lutto complicato che caratterizzava i pazienti dell’altro studio, e il trattamento consisteva in una terapia breve individuale invece di una terapia breve di gruppo. Nonostante queste notevoli differenze, i risultati degli stu-di sono simili: l’alleanza è emersa in entrambi come mediatore signifi cativo della re-lazione tra l’aspettativa rispetto all’esito, e l’esito effettivamente ottenuto nella terapia.

PATTERN DELL’ALLEANZA NELLA TERAPIA DI GRUPPO

Mentre nella maggior parte degli studi l’alleanza è stata considerata un costrutto statico, una serie di studi ha indagato sui cambiamenti nell’alleanza nel corso della terapia. Purtroppo, i risultati della relazione tra pattern dell’alleanza dei pazienti ed esito sono contrastanti. In molti studi (Joyce, Piper, 1990; Kivlighan, Shaughnessey, 1995; Piper, Boroto, Joyce, McCallum, Azim, 1995; Suh, O’Malley, Strupp, 1986) è

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Capitolo 13

emerso un legame diretto fra un pattern lineare dell’alleanza e un esito positivo del trattamento. Al contrario, Horvath e Marx (1990) e Patton, Kivlighan e Multon (1997) hanno riscontrato una correlazione fra un pattern curvilineo dell’alleanza e l’esito favorevole. Sembra che non vi sia una spiegazione teorica che unifi chi questi risultati differenti riguardo alla relazione tra pattern ed esito degli individui nel campo della terapia individuale.

In seguito alle ricerche condotte nell’ambito della terapia individuale, sul pattern dell’alleanza nel tempo e sui legami con l’esito della terapia sono state effettuate ana-lisi simili in alcuni studi sulla terapia di gruppo. Il pattern più frequente rifl etteva un incremento lineare dell’alleanza nel tempo. Incrementi lineari signifi cativi sono stati riscontrati da Piper, Ogrodniczuk, Lamarche, Hilscher e Joyce (2005); Lindgren et al. (2008); Taft et al. (2004); Tasca, Balfour, Ritchie e Bissada (2007); Woody e Adessky (2002). Tuttavia, sebbene il pattern generale sia risultato signifi cativo, la dimensione dell’incremento non era necessariamente signifi cativa in relazione a un esito favorevo-le (per es., Woody, Adessky, 2002). Dunque, nel caso della terapia di gruppo la situa-zione non è migliore, anche se per una ragione diversa. Semplicemente, gli studi sulla terapia di gruppo non sono suffi cienti per poter valutare se vi siano pattern consistenti e se la variabilità tra pattern sia correlata all’esito del trattamento.

FORMAZIONE DI UNA FORTE ALLEANZA NELLE PRIME FASI DELLA TERAPIA

Verso la fi ne degli anni ’60 e i primi anni ’70 ha avuto inizio nel campo della psi-coterapia un cambiamento che riguardava la considerazione dei possibili risultati che si potevano ottenere con forme di psicoterapia breve. Pur essendoci dei dissidenti, cominciava a prevalere una fase di ottimismo trasversale a forme di terapia diverse, per esempio, di orientamento comportamentale, dinamico ed esperienziale. Nel tempo, la stragrande maggioranza delle terapie è arrivata a una durata di 20 sedute o anche meno. Molte delle terapie erano di durata limitata, il che signifi cava che entrambi, paziente e terapeuta, concordavano la durata della terapia prima che avesse inizio. I sostenitori della terapia breve erano convinti che un limite temporale creasse una pressione benefi ca su entrambe le parti affi nché si impegnassero, dandosi da fare pri-ma della scadenza del tempo. Questa situazione costituiva una sfi da ancora maggiore nella terapia breve di gruppo, dove i pazienti dovevano competere non soltanto con l’orologio ma anche con gli altri partecipanti. Nonostante un maggiore svantaggio ap-parente per i pazienti della terapia di gruppo, nella maggior parte delle rassegne meta-analitiche della letteratura sugli esiti sono state rilevate poche differenze negli esiti tra terapie brevi individuali e di gruppo (si veda Burlingame, MacKenzie, Strauss, 2004).

I clinici che effettuano regolarmente terapie brevi di gruppo hanno enfatizzato l’im-portanza di intraprendere il lavoro intensamente, di darsi quindi un buon inizio. Per quanto riguarda l’alleanza, questo consiglio signifi ca stabilire un’alleanza forte nella fase iniziale della terapia. Per questo motivo alcuni ricercatori si sono concentrati sul

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livello dell’alleanza nella fase iniziale della terapia di gruppo e sul suo legame con l’e-sito al termine della terapia. Per esempio, Piper et al. (2005) hanno riscontrato una re-lazione signifi cativa diretta fra alleanza basata sulla valutazione del paziente, misurata dopo un terzo della terapia (nella quarta seduta su un totale di 12), ed esito terapeuti-co. Altri studi che hanno riscontrato una relazione diretta fra alleanza precoce ed esito favorevole sono quelli di Taft et al. (2004) e Lorentzen, Sexton e Hoglend (2004). Poi-ché la terapia breve di gruppo sembra essere una terapia sottoutilizzata (Piper, 2008), ci possiamo attendere un incremento della sua prevalenza. Pertanto, è probabile che in futuro ci possano essere molte opportunità di studiarne le proprietà.

LINEE GUIDA PER STABILIRE UNA BUONA ALLEANZA NELLA PRATICA CLINICA

Il fatto che stabilire una buona alleanza sia un obiettivo cruciale per il terapeuta di gruppo è un’opinione condivisa e inoltre sembra ricevere supporto dai risultati di una molteplicità di studi di ricerca. Eppure, nonostante tale riconoscimento, sono poche le risorse che descrivono in modo esplicito che cosa può fare un terapeuta per costruire una buona alleanza nella terapia di gruppo. Alcuni autori hanno suggerito che alcune qualità e comportamenti del terapeuta sono utili per costruire una buona alleanza, indipendentemente dal fatto che il trattamento si svolga in un setting individuale o di gruppo. Per esempio, i terapeuti che sono caldi, accettanti e trasmettono un’attenzione positiva ai loro pazienti sono più inclini a sviluppare relazioni di lavoro buone. Inoltre, i terapeuti aperti, empatici, che manifestano un interesse genuino per i loro pazienti hanno maggiori probabilità di costruire buone alleanze. Recentemente, l’American Group Psychotherapy Association (AGPA) ha pubblicato un insieme di linee guida per la pratica clinica nella psicoterapia di gruppo, riguardanti il modo per stabilire una re-lazione terapeutica. La trattazione si incentrava specifi camente sul perché fosse neces-saria una preparazione del gruppo prima dell’inizio della terapia per rendere pronto il terreno sul quale costruire una forte alleanza terapeutica. Le linee guida dell’AGPA forniscono una panoramica generale dei metodi da utilizzare durante la preparazione per la terapia di gruppo, con le raccomandazioni qui di seguito riportate.

• Il numero e i tempi delle sedute preparatorie può variare da una seduta della durata di un’ora o meno, fi no ad arrivare a quattro sedute (Piper, Perrault, 1989).

• I setting in cui si svolge la preparazione possono variare dall’incontro con i pazienti singolarmente, o con due o più potenziali membri del gruppo in un effettivo gruppo preparazione pre-terapia (Yalom, Leszcz, 2005).

• Le informazioni sono fornite in genere per mezzo di una gamma di procedure da passiva a più attiva o interattiva con elementi comportamentali, cognitivi ed esperienziali (Burlingame et al., 2006). Sono state identifi cate delle combina-zioni di quattro metodi generali: scritto, verbale, audiovisivo ed esperienziale (Piper, Perrault, 1989).

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Capitolo 13

• Le procedure passive consistono generalmente in istruzioni, informazioni co-gnitive su un modello o un esempio, e opportunità di apprendimento vicario attraverso l’osservazione (Rutan, Stone, 2001).

• Le procedure attive e interattive fanno più affi damento sulla prova comporta-mentale e su componenti esperienziali in cui viene offerta ai partecipanti una breve esperienza strutturata simile alla terapia, role-play, oppure l’opportunità di visionare un video di terapia di gruppo e successivamente discuterne (Piper, Perrault, 1989).

• Si raccomandano adattamenti nelle procedure e un’attenzione particolare a coloro che intraprendono per la prima volta una terapia di gruppo e a nuovi membri che si inseriscono in un gruppo continuativo (Salvendy, 1993; Yalom, Leszcz, 2005); per esempio, si può fare un’introduzione di orientamento al nuo-vo partecipante alle tematiche che il gruppo sta affrontando attualmente.

• Un’ulteriore considerazione importante riguarda l’adattamento della prepara-zione in termini di sintonizzazione culturale nei confronti del paziente (La Ro-che, Maxie, 2003).

• Una combinazione di metodi attivi e passivi produce i risultati più effi caci (Ya-lom, Leszcz, 2005).

Purtroppo, a causa della necessaria brevità, le linee guida dell’AGPA non trattano particolari tecniche o strategie utilizzate dai terapeuti durante la fase di preparazione e che potrebbero facilitare una buona alleanza. Tali descrizioni possono essere repe-rite da altre fonti (per es., Piper, Perrault, 1989; Ogrodniczuk, Joyce, Piper, 2005). Per esempio, abbiamo descritto un intervento esperienziale pre-training di quattro sedute per la terapia di gruppo (Ogrodniczuk et al., 2005). L’intervento consisteva nel fornire ai pazienti materiale scritto diversi giorni prima delle sedute di formazione di gruppo. Il materiale scritto era focalizzato su quattro concetti che si riteneva fossero di im-portanza primaria per il tipo di terapia di gruppo offerta in una clinica ambulatoriale specifi ca. Questi concetti evidenziavano eventi nel qui-e-ora, processi interpersonali, processi di gruppo e relazioni partecipante-leader. Successivamente, i pazienti par-tecipavano a esercizi strutturati di gruppo che avevano la fi nalità di fornire esperien-ze di ciascun concetto (una seduta per ciascun concetto); per esempio, sperimentare che cosa avviene in terapia quando il focus è posto sulle relazioni tra il terapeuta e i pazienti nel gruppo. Le sedute duravano un’ora ciascuna e avevano una frequenza bisettimanale per un periodo di due settimane. Oltre a questa discussione generale del ruolo della preparazione del gruppo per formare una buona alleanza, le linee guida dell’AGPA non si interessano in modo specifi co alle strategie di costruzione dell’al-leanza da utilizzare durante la terapia. Il lavoro di Corey e Corey (2002) potrebbe in qualche modo fornire ai terapeuti delle linee guida chiare su come creare buone alle-anze nella terapia di gruppo. Per esempio, gli autori affrontano temi che riguardano: aiutare i membri ad esprimere i loro timori e le loro aspettative, lavorare per sviluppare la fi ducia, restare aperti nei confronti dei membri del gruppo e disponibili verso di

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loro, chiarire le differenze di responsabilità dei ruoli, così come aiutare i partecipanti a stabilire obiettivi personali concreti.

STRATEGIE PER COSTRUIRE UNA FORTE ALLEANZA

Oltre alle linee guida generali, quello che interessa ai clinici sono le strategie spe-cifi che fi nalizzate a costruire un’alleanza forte con i loro pazienti. Il manuale cura-to da Newman (1997), su come stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica, offre un’eccellente disamina delle varie strategie di costruzione dell’alleanza. Benché sia stato scritto per il trattamento individuale dell’abuso di sostanze, è evidente la sua rilevanza per la psicoterapia in generale (compresa la terapia di gruppo) e quindi me-rita l’attenzione di terapeuti di ogni orientamento. Ad esempio, Newman raccomanda l’uso delle seguenti strategie per stabilire un’alleanza all’inizio della terapia (Newman, 1997, p.183):

1. Parlare in modo diretto, con semplicità e onestà. 2. Chiedere al paziente quali sono i suoi pensieri e sentimenti riguardo all’essere

in terapia. 3. Focus sul disagio del paziente.4. Riconoscere l’ambivalenza del paziente. 5. Esplorare lo scopo e gli obiettivi del trattamento. 6. Trattare il tema della riservatezza.7. Evitare commenti giudicanti. 8. Far leva sulle aree in cui il paziente sperimenta un’autostima positiva. 9. Riconoscere le diffi coltà della terapia. 10. Fare domande aperte ed essere buoni ascoltatori.

Per mantenere un’alleanza positiva durante il corso della terapia, Newman (1997, p. 191) suggerisce ai terapeuti di:

1. Chiedere al paziente il feedback su ogni seduta. 2. Essere attenti; ricordare i dettagli che riguardano i pazienti da una seduta all’al-

tra. 3. Utilizzare l’immaginazione e metafore che i pazienti possano trovare rilevanti a

livello personale. 4. Essere costanti, affi dabili e disponibili.5. Essere attendibili, anche quando il paziente non lo è. 6. Essere tranquilli e in grado di mantenere la calma, anche se il paziente non lo è. 7. Essere allo stesso tempo sicuri di sé e modesti.8. Porre dei limiti in modo rispettoso.

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Capitolo 13

Quando l’alleanza subisce un arresto che rende necessaria una risoluzione, New-man (1997, pp. 197-198) raccomanda ai terapeuti di attuare le seguenti strategie ge-nerali:

1. Sforzarsi di comprendere il dolore e la paura che stanno dietro l’ostilità e la resistenza del paziente.

2. Esplorare il signifi cato e la funzione delle azioni apparentemente oppositive o controproducenti del paziente.

3. Valutare le convinzioni del paziente riguardo alla terapia. 4. Valutare le proprie convinzioni riguardo al paziente. 5. Utilizzare i sentimenti negativi nella relazione terapeutica in modo collaborati-

vo, considerandoli elementi utili.

ESEMPIO CLINICO DI RIPARAZIONE DI UNA ROTTURA DELL’ALLEANZA

Il tema delle rotture dell’alleanza terapeutica (per es., un’alleanza che è stata messa in qualche modo a dura prova) e della loro riparazione ha riscosso un’attenzione cre-scente nella letteratura. Come notato in precedenza, Newman (1997) ha fornito alcune linee guida generali su come gestire l’alleanza quando si verifi ca una rottura. Esistono molte trattazioni, eccellenti e dettagliate, di questo argomento (per es., Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002). Qui di seguito verrà presentato un breve esempio clinico di una rottura dell’alleanza all’interno di una terapia di gruppo e di come è stata gestita dal terapeuta.

Il background del gruppo

Il gruppo in questione è un gruppo di terapia a lungo termine e a conclusione aperta, composto inizialmente da dieci pazienti e condotto da un terapeuta uomo. Nei primi mesi vi sono stati tre drop-out; un quarto drop-out si è verifi cato dopo 26 mesi. In quell’occasione, il terapeuta ha deciso di inserire tre nuovi pazienti. L’inserimento di nuovi pazienti in un gruppo di terapia spesso può causare una rottura nella relazione tra il terapeuta e uno o più pazienti che sono già nel gruppo. La seguente vignetta cli-nica illustra l’impatto di uno dei nuovi arrivati (Carla) sull’alleanza tra uno dei membri preesistenti del gruppo (Ellen) e il terapeuta. L’estratto riguarda la quarta seduta dopo l’arrivo dei nuovi pazienti. Ellen, che raramente aveva mancato delle sedute, si era assentata nelle due sedute precedenti.

Il background di Ellen

Ellen è una donna single di 36 anni che si era presentata a un ambulatorio di psi-chiatria clinica con problemi di “solitudine e sentimenti di mancanza di valore”. Era

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isolata socialmente, aveva pochi amici e una relazione affettiva non appagante. Era sta-ta inviata per una psicoterapia di gruppo a lungo termine con una diagnosi di disturbo distimico. Durante gli incontri, Ellen era relativamente silenziosa, spesso taceva perché si vergognava di manifestare i suoi bisogni.

Ellen: Carla, ti trovo più minacciosa di Bob, per la tua personalità (silenzio). Terapeuta: Cos’è che ti spaventa di Carla? Il fatto che è entrata nel gruppo e in un

certo senso ha cercato di conquistarlo?Ellen: Uh-huh. Più dominante. Il modo in cui lei, hmm, ti domina, credo. Lei sta…

lei.., sì, ora assorbe molta della tua attenzione. Carla: È la prima volta che sento una cosa del genere. Oddio, pensi che io sia dav-

vero dominante? Io… io, allora starò zitta, mi dispiace. Ellen: Ci prova e ci riprova troppo, qualcosa del genere. Terapeuta: C’è qualcosa che ti spaventa, penso. Ellen: La sua aggressività.Terapeuta: Intendi dire che è aggressiva, come se avessi paura che si possa arrab-

biare… Ellen: No, no, no. Mi dà fastidio la sua aggressività nell’attirare l’attenzione. Terapeuta: A me sembra che Carla esprima i suoi sentimenti molto di più rispetto

agli altri nel gruppo. Ho l’impressione che il gruppo stia reagendo all’eventua-lità che, essendo lei così emotiva, possa in qualche modo sedurmi, fi nendo per attirare tutta la mia attenzione ed escludere gli altri.

Doris: Stai sognando (risate nel gruppo, denotano ansia). Dire a tutti noi che tu la sedurrai e avrai tutta la sua attenzione. Voglio dire…

Terapeuta: Che io farò questo? Doris: Sì. Beh, che lei lo farà. Ellen: Questo mi è passato per la mente. Carla, tu sei capace di aprirti in questo

modo. Ti invidio per questo. Terapeuta: Beh, per essere precisi, la rabbia che provate, di cui state parlando, in

realtà è rivolta a me, solo che avete diffi coltà a gestirla nei miei confronti. Cre-do che per voi sia più facile esprimerla indirizzandola a Carla.

Ellen: Noi sentiamo che… o forse, io non vado abbastanza bene per te… e per questo hai dovuto far venire qualcun altro.

Terapeuta: Probabilmente ci sono molti sentimenti nei miei confronti riguardo a questo, se è così che vi sentite trattati.

Ellen: Sì. Io non sono abbastanza buona e tu mi abbandoni quasi completamente per andare avanti occupandoti di qualcun altro.

Terapeuta: Quindi, Ellen, nel profondo senti che io sono più interessato a Carla che a te.

Ellen: (Silenzio, lacrime) Beh, sentivo che c’era un legame e adesso è stato portato via, che è sopravvenuto qualcun altro, nuovo e migliore.

Terapeuta: Puoi descrivere con delle parole questo legame?

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Capitolo 13

Ellen: Accettazione, rispetto reciproco (silenzio). Quasi come un’amicizia (silenzio). Corrisponde abbastanza.

Carla: In effetti, io ti invidio. Ellen: In che modo? Carla: Tu hai controllo sulle tue emozioni.Ellen: (Silenzio) È buffo, io invidio te e tu invidi me. (Silenzio, lacrime). Terapeuta: Come ti senti, Ellen? Ellen: Triste. Terapeuta: Sarebbe bene dire qualcosa di più. Ellen: Mi sento un po’ più legata a Carla adesso, ma triste (pausa). Dispiaciuta per

me stessa. (Pausa, lacrime). Terapeuta: Triste per cosa? Ellen: (Singhiozzi, lacrime). Credo di essere triste per la mia inadeguatezza, la mia

incapacità di lasciar andare le emozioni, di esprimere me stessa. Vorrei avere più libertà con le mie emozioni. È molto frustrante.

Terapeuta: È possibile che tu sia anche arrabbiata? Ellen: Perché dici questo? Terapeuta: Mi chiedo il motivo della tua assenza dal gruppo nelle ultime due setti-

mane. Può essere un modo indiretto per esprimere i tuoi sentimenti? In questo caso, la rabbia nei miei confronti.

Ellen: Sì (lacrime, silenzio). Terapeuta: In passato hai parlato dei tuoi sentimenti verso tuo padre. Erano spesso

sentimenti di rabbia. Ellen: Sì, posso collegarli con mio padre. Anche i sentimenti che ho provato nei

confronti dei miei fratelli. (Pausa, lacrime) Perché non ero un maschio. Terapeuta: Carla non è uno dei tuoi fratelli; eppure, la tua reazione, specialmente i

tuoi sentimenti, sono simili a quelli che avevi verso di loro. Ellen: (Pausa) Capisco cosa vuoi dire. Mi sono arrabbiata con te perché ho pensato

che mi stavi trascurando per Carla, come mio padre mi trascurava per i miei fratelli.

Commento

Si possono considerare le assenze e la rabbia di Ellen come segni di una rottura nell’alleanza. Affrontando direttamente le emozioni sperimentate da Ellen, e anche quelle di Carla, il terapeuta è riuscito a gestire con successo la rottura e a rinforzare l’alleanza con Ellen. La rottura nella relazione tra Ellen e il terapeuta può anche essere spiegata alla luce del concetto di transfert. La natura e la convergenza della reazione emozionale di Ellen verso Carla e verso il terapeuta somigliano alla natura e alla con-vergenza delle sue reazioni emotive nei confronti del padre e dei fratelli. L’esplorazio-ne delle analogie ha consentito a Ellen di ottenere un insight riguardo ai suoi problemi

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relazionali, del passato e attuali. Una volta che questi problemi sono stati compresi e risolti, Ellen ha potuto ristabilire il suo pattern abituale di elevata attenzione e parteci-pazione nel gruppo di terapia.

IMPLICAZIONI PER LA CLINICA E LA RICERCA

Data l’esiguità della ricerca sull’alleanza nella terapia di gruppo, è diffi cile sugge-rire delle implicazioni cliniche con un qualche grado di certezza. Tuttavia, adottando cautela e procedendo per ipotesi, si possono trarre dai pochi studi fi nora condotti alcu-ne conclusioni provvisorie. Un’evidenza emersa dimostra l’associazione tra alleanza ed esito favorevole nella terapia di gruppo; tale associazione si manifesta in modo particolare quando si utilizza come strumento di misura la valutazione da parte del paziente. Se è così, ne deriva che i terapeuti dovrebbero cercare di stabilire una forte alleanza. Questo processo può essere attivato prima che il gruppo abbia inizio. Una preparazione attenta del paziente da parte del terapeuta può favorire delle aspettative più precise riguardo ai ruoli del terapeuta e del paziente, ai processi tipici che hanno luogo nel gruppo e alle aree tipiche di diffi coltà che i pazienti sperimentano e, di soli-to, superano. Il terapeuta può rassicurare il paziente e promuovere aspettative positive riguardo all’esito. Mentre il paziente acquisisce informazioni sugli aspetti operativi del gruppo, si forma tra lui e il terapeuta un legame affettivo che costituisce l’inizio di una relazione collaborativa basata sulla fi ducia che corrisponde a una forte alleanza.

Una volta che il gruppo è avviato, il terapeuta può vigilare su problemi che possono emergere e minacciare la solidità dell’alleanza, per esempio la minaccia imminente di drop-out. I segnali di una rottura possono essere sottili; tuttavia, sono comuni e possono essere anticipati. Questo fa sì che il terapeuta possa essere preparato a inter-venire. La riparazione delle rotture può essere ottenuta mediante commenti supportivi e/o interpretazioni, in base all’orientamento tecnico del gruppo. Sono stati pubblicati numerosi articoli sul riconoscimento e la riparazione delle rotture nella terapia indivi-duale, ma pochi, se non nessuno, riguardano la terapia di gruppo.

Un altro metodo per rilevare la forza dell’alleanza e le rotture è il self-report del pa-ziente. Gli strumenti più comuni di misurazione dell’alleanza sono brevi (una pagina o anche meno), in quanto un breve questionario può essere somministrato di routine dopo ciascuna seduta. Secondo la nostra esperienza con i questionari di routine, dopo un breve periodo di tempo, ci si fa poco caso. La procedura diventa un compito di-screto che può essere utilizzato in modo indiretto per segnalare al terapeuta problemi signifi cativi dei loro pazienti.

Per quanto riguarda le implicazioni per la ricerca, purtroppo restano ancora da chiarire alcune questioni concettuali di base. Formulate in termini di domanda, sono le seguenti:

• Quali sono le differenze tra alleanza e coesione?

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Capitolo 13

• Qual è la misurazione più adatta per ciascuna? • In che misura sono correlate tra loro? • Quale di esse ha una correlazione più stretta con l’esito della terapia? • L’alleanza è un sottotipo della coesione? • Vi sono pattern consistenti dell’alleanza o della coesione nel corso di una tera-

pia di gruppo? • Vi sono pattern particolari o deviazioni da pattern che sono correlati con l’esito? • Esistono strategie specifi che per rafforzare l’alleanza e la coesione?

Per poter dare risposte ragionevoli a questi interrogativi sono necessarie almeno due fasi distinte di ricerca. Nella prima fase, si sottopone una piccola serie di misu-razioni dell’alleanza e della coesione a tecniche di analisi fattoriale, per verifi care se sia possibile individuare un set di costrutti di base. Dai risultati ottenuti, si scelgono i due o tre costrutti migliori relativi all’alleanza e i due o tre migliori per la coesione, che saranno utilizzati negli studi successivi. I ricercatori non inventano altri costrutti e misure aggiuntive, né li mutuano da altre ricerche, limitandosi quindi a utilizzare questo piccolo set di costrutti. Attenendosi a questa procedura, i ricercatori possono confrontare i loro risultati e formulare conclusioni che non dipendono da misure idio-sincratiche, come è stato invece per gran parte della ricerca passata e attuale. Come per la maggior parte della ricerca sulla terapia di gruppo, è auspicabile poter disporre per ciascun studio di una quantità elevata di gruppi, con un campione numeroso di pazienti, per evitare i problemi statistici che dipendono dall’insuffi cienza di dati (Bal-dwin, Murray, Shadish, 2005) e risultati deboli dovuti alle ridotte dimensioni del cam-pione. Come più volte sottolineato in questo capitolo, attualmente il maggior ostacolo alla comprensione della natura dell’alleanza nella terapia di gruppo è la mancanza di una ricerca sistematica.

BIBLIOGRAFIA

Abouguendia M., Joyce A.S., Piper W.E., Ogrodniczuk J.S. (2004), Alliance as a me-diator of expectancy effects in short-term group psychotherapy, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 8, 3-12.

Baldwin S.A., Murray D.M., Shadish W.R. (2005), Empirically supported treatments or Type I Errors? Problems with the analysis of data from group-administered tre-atments, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 924-935.

Baron R.M., Kenny D.A. (1986), The moderator-mediator variable distinction in so-cial psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations, Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.

Bednar R., Kaul T.J. (1978), Experiential group research: Current perspectives, in S.L. Garfi eld e A.E.Bergin (a cura di), Handbook of psychotherapy and behavior chan-ge: An empirical analysis (pp. 769-815), Wiley, New York.

301



Burlingame G.M., Fuhriman A., Johnson J.E. (2002), Cohesion in group psychotherapy, in J.C. Norcross (a cura di), Psychotherapy relationships that work: Therapist con-tributions and responsiveness to patients (pp.71-88), Oxford University Press, New York.

Burlingame G.M., MacKenzie D., Strauss B. (2004), Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change, in A.E. Bergin, S.L. Garfi eld (a cura di), Handbook of psychotherapy and behavioral change (5a ed., pp. 647-696), Wiley, New York.

Burlingame G.M., Seaman S., Johnson J.E., Whipple J., Richardson E., Rees F., et al. (2006), Sensitivity to change of the Brief Psychiatric Rating Scale-Extended (BPRS-E). An item and subscale analysis, Psychological Services, 3, 77-87.

Corey M.S., Corey G. (2002), Groups: Process and practice (6a ed.), Brooks/Cole, Pa-cifi c Grove, CA.

Dıon K. (2000), Group cohesion: From “fi eld of forces” to multidimensional construct, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 4, 7-26.

Evans N.J., Jarvis P.A. (1986), The group attitude scale: A measure of attraction to group, Small Group Behavior, 17, 203-216.

Greenson R.R. (1967), The working alliance and the transference neuroses, Psychoa-nalytic Quarterly, 34, 155-181.

Horvath A.O., Greenberg L.S. (1989), Development and validation of the working al-liance inventory, Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233.

Horvath A.O., Greenberg L.S. (1994), The working alliance: Theory, research, and practice, Wiley, Oxford.

Horvath A.O., Marx R.W. (1990), The development and decay of the working alliance during time-limited counseling, Canadian Journal of Counselling, 24, 240-259.

Johnson D.P., Penn D.L., Bauer D.J., Meyer P., Evans E. (2008), Predictors of the the-rapeutic alliance in group therapy for individuals with treatment-resistant auditory hallucinations, British Journal of Clinical Psychology, 47, 171-183.

Johnson J.E., Burlingame G.M., Olsen J.A., Davies D.R., Gleave R.L. (2005), Group climate, cohesion, alliance, and empathy in group psychotherapy: Multilevel struc-tural equation models, Journal of Counseling Psychology, 52, 310-321.

Joyce A.S., Ogrodniczuck J.S., Piper W.E., McCallum M. (2003), The alliance as media-tor or expectancy effects in short-term individual therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 672-679.

Joyce A.S., Piper W.E. (1990), An examination of Mann’s model of time-limited indivi-dual psychotherapy, Canadian Journal of Psychiatry, 35, 41-49.

Joyce A.S., Piper W.E., Ogrodniczuck J.S. (2007), Therapeutic alliance and cohesion variables as predictors of outcome in short-term group psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy, 57, 269-296.

Kivlighan D.M., Shaughnessey P. (1995), Analysis of the development of the working

302

Capitolo 13

alliance using hierarchical linear modeling, Journal of Counseling Psychology, 42, 338-349.

La Roche M.J., Maxie A. (2003), Ten considerations in addressing cultural differences in psychotherapy, Professional Psychology: Research and Practice, 34, 180-186.

Lindgren A., Barber J.P., Sandahl C. (2008), Alliance to the group-as-a-whole as a pre-dictor of outcome in psychodynamic group therapy, International Journal of Group Psychotherapy, 58, 163-184.

Lorentzen S., Sexton H.C., Hoglend O. (2004), Therapeutic alliance, cohesion and outcome in a long-term analytic group: A preliminary study, Nordic Journal of Psy-chiatry, 58, 33-40.

Luborsky L. (1976), Helping alliances in psychotherapy, in J. Cleghorn (a cura di), Suc-cessful psychotherapy (pp. 92-116), Brunner/Mazel, New York.

Luborsky L., Barber J.P., Siqueland L., Johnson S., Najavits L.M., Frank A., et al. (1996), The revised Helping Alliance Questionnaire (Haq-II), Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 260-271.

MacKenzie K.R. (1983), The clinical application of a group climate measure, in R.R. Dies, K.R. MacKenzie (a cura di), Advances in group psychotherapy: Integrating research and practice (pp.159-170), International Universities Press, Madison, CT.

MacKenzie K.R. (1998), The alliance in time-limited group psychotherapy, in J.D. Sa-fran, C. Muran (a cura di), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp.193-215), American Psychological Association, Washington, DC.

Marmar C.R., Gaston L. (1988), Manual for the California Psychotherapy Alliance Sca-les, Unpublished manuscript, Department of Psychiatry, McGill University, Mon-treal, Quebec.

Marziali E., Munroe-Blum H., McCleary L. (1997), The contribution of group cohesion and group alliance to the outcome of group psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy, 47, 475-497.

Newman C.F. (1997), Establishing and maintaining a therapeutic alliance with sub-stance abuse patients: A cognitive therapy approach, in L.S. Onken, J.D. Blaine, J.J. Boren (a cura di), Beyond the therapeutic alliance: Keeping the drug-dependent individual in treatment (pp. 181-206), National Institute of Drug Abuse, Rockville, MD.

Ogrodniczuk J.S., Joyce A.S., Piper W.E. (2005), Strategies for reducing patient-initiated premature termination of psychotherapy, Harvard Review of Psychiatry, 13, 57-70.

Patton M.J., Kivlighan D.M., Multon K.D. (1997), The Missouri Psychoanalytic Counse-ling Research Project: Relation of changes in counseling process to client outco-mes, Journal of Counseling Psychology, 44, 189-208.

Piper W.E. (2008), Underutilization of short-term group therapy: Enigmatic or under-standable?, Psychotherapy Research, 18, 127-138.

Piper W.E., Boroto D.R., Joyce A.S., McCallum M., Azim H.F.A. (1995), Pattern of al-liance and outcome in short-term individual psychotherapy, Psychotherapy: Theo-ry, Research, Practice, Training, 4, 639-647.

303


Piper W.E., Ogrodniczuk J.S., Lamarche C., Hilscher T., Joyce A.S. (2005), Level of al-liance, pattern of alliance, and outcome in short-term group therapy, International Journal of Group Psychotherapy, 55, 527-550.

Piper W.E., Perrault E.L. (1989), Pretherapy preparation for group members, Internatio-nal Journal of Group Psychotherapy, 39, 17-34.

Prochaska J.O., DiClemente C.C. (1982), Transtheoretical therapy: Toward a more inte-grative model of change, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288.

Rutan J.S., Stone W.N (2002), Psychodynamic group psychotherapy (3a ed.), Guilford Press, New York.

Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Stevens C. (2002), Repairing alliance ruptures, in J.C. Norcross (a cura di), Psychotherapy relationships that work, Oxford University, New York.

Salvendy J.T. (1993), Control and power in supervision, International Journal of Group Psychotherapy, 43, 363-376.

Sterba R.F. (1934), The fate of the ego in analytic therapy, International Journal of Psy-choanalysis, 115, 117-126.

Suh C.S., O’Malley S.S., Strupp H.H. (1986), The Vanderbilt Process Measures: The Psychotherapy Process Scale (VPSS) and the Negative Indicators Scale (VNIS), in L.S. Greenberg, W.M. Pinsoff (a cura di), The psychotherapeutic process: A research handbook (pp.285-324), Guilford Press, New York.

Taft C.T., Murphy C.M., Musser P.H., Remington N.A. (2004), Personality, interpersonal, and motivational predictors of the working alliance in group cognitive-behavioral therapy for partner violent men, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 349-354.

Tasca G.A., Balfour L., Ritchie K., Bissada H. (2007), The relationship between attach-ment scales and group therapy alliance growth differs by treatment type for women with binge-eating disorder, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 11, 1-14.

Van Andel P., Erdman R.A.M., Karsdorp P.A., Appels A., Trijsburg R.W. (2003), Group cohesion and working alliance: Prediction of treatment outcome in cardiac patients receiving cognitive behavioral group psychotherapy, Psychotherapy and Psychoso-matics, 72, 141-149.

Woody S.R., Adesky R.S. (2002), Therapeutic alliance, group cohesion, and homework compliance during cognitive-behavioral treatment of social phobia, Behavior The-rapy, 33, 5-27.

Yalom I. (1995), The theory and practice of group psychotherapy (4a ed.), Basic Books, New York.

Yalom I.E., Leszcz M. (2005), The theory and practice of group psychotherapy (5a ed.), Basic Books, New York.

Zetzel E.R. (1956), Current concepts of transference, International Journal of Psychoa-nalysis, 37, 369-376.

Parte terzaProgrammi formativi

sull’alleanza terapeutica

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L’INIZIO DI UN VIAGGIO DI SCOPERTE FORTUITE:GLI STUDI DELLE ANALOGIE (ANALOGUE STUDIES)

All’origine del Vanderbilt Psychotherapy Research Team troviamo il lavoro solitario di Hans H. Strupp, uno dei pionieri nel campo della ricerca in psicoterapia. La sua fi losofi a di ricerca consentiva al ricercatore di avere delle sorprese dai risultati che otteneva. I suoi studi sono sempre stati guidati da ipotesi; i suoi metodi di ricerca – che comprendono prospettive di misurazione multiple e l’uso di dati qualitativi quando possibile – hanno incoraggiato la produzione di dati che, piuttosto che semplicemen-te chiarifi care risposte, potevano generare risultati inaspettati e sollevare quesiti più intriganti e rilevanti sul piano clinico. Lasciando che fossero i dati a guidare la loro curiosità, Strupp e colleghi sono riusciti a focalizzarsi nel modo più produttivo sulle dinamiche che si sviluppano nella relazione fra paziente e terapeuta. Le scoperte del Vanderbilt Psychotherapy Research Team sulle diffi coltà incontrate dai terapeuti nel gestire la relazione con il paziente, che sono ampiamente trascurate, ha generato delle proposte per cambiamenti radicali nella formazione dei terapeuti sul modo di gestire la relazione terapeutica e, in particolare, su come stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica.

L’attività di Hans H. Strupp è iniziata presso la George Washington University ne-gli anni ’50 per culminare con gli studi condotti al Vanderbilt University Center for Psychotherapy Research dagli anni ’70 agli anni ’90. Dall’inizio del suo lavoro, il suo interesse è andato oltre le operazioni tecniche proprie di un terapeuta, che costituiva-no uno degli interrogativi predominanti della ricerca di quei tempi. Voleva soprattutto studiare come le caratteristiche personali del terapeuta infl uiscono sulla sua perfor-mance. Strupp era convinto che le tecniche terapeutiche non fossero applicate in va-cuo. Per questo motivo, l’argomento della sua tesi di dottorato alla George Washington University era uno studio su come l’orientamento teorico, la formazione, l’esperienza professionale, e altre variabili relative al background, infl uenzavano i modi in cui i terapeuti pensavano ai pazienti e vi rispondevano. Ha progettato uno studio delle ana-logie (analogue study) in cui oltre 200 terapeuti (psichiatri e psicologi) visionavano il fi lmato di un colloquio con un vero paziente. Durante le pause del fi lmato, i terapeuti

Lo sviluppo di abilità di gestione del processo negativo

Jeffrey L. Binder, William P. Henry14

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registravano i loro ipotetici interventi e successivamente scrivevano le loro impressioni diagnostiche, le formulazioni del caso e le rifl essioni su come si sarebbe sviluppata la relazione terapeutica. Infi ne, annotavano ampie informazioni autobiografi che.

Nel fi lmato si vedeva un paziente maschio che diventava sempre più esigente con il conduttore del colloquio. Contrariamente alle aspettative di Strupp, questo paziente provocatorio ha evocato nel pubblico composto di terapeuti delle reazioni negative diffuse. Quello che ha sorpreso ancora di più è stato il fatto che le reazioni più nega-tive si erano avute da parte dei terapeuti più esperti. Gli atteggiamenti dei terapeuti (positivi o negativi) tendevano a cristallizzarsi in pochi minuti e non erano soggetti a cambiamenti successivi durante la visione del fi lmato. Strupp ha scoperto che il tono delle reazioni personali dei terapeuti sembrava infl uenzare le loro impressioni diagno-stiche e quelle relative alla prognosi, così come la strategia di trattamento suggerita e le loro ipotetiche risposte al paziente annotate durante le pause del colloquio. In breve, i terapeuti che rispondevano negativamente al paziente, pur essendo consapevoli di come si sentivano, sembravano non essere consapevoli del fatto che le loro reazio-ni personali infl uenzavano le loro opinioni diagnostiche, i suggerimenti tecnici e gli ipotetici interventi. Strupp era sorpreso di quanti fra i rispondenti reagivano all’ostilità e alla rivendicatività del paziente con reciproca ostilità (Strupp, 1958). I risultati di questo studio di dottorato, come anche il successivo studio continuativo sui processi terapeutici hanno consolidato la convinzione di Strupp del fatto che il contributo del terapeuta al processo del trattamento è sia personale che tecnico. La premurosità ge-nuina del terapeuta per il paziente e il suo impegno con il paziente mettono quest’ul-timo in condizioni di creare il tipo di relazione interpersonale all’interno della quale gli interventi tecnici possono avere un impatto positivo, generando un cambiamento costruttivo della personalità (Strupp, 1960). Al contrario, l’assenza di una relazione interpersonale positiva – quella che possiamo chiamare una forte alleanza terapeutica – è associata a condizioni in cui l’impatto costruttivo di qualsiasi procedura tecnica sarebbe fortemente ridotto o annullato.

LA RISCOPERTA FORTUITA E FORTUNATA: VANDERBILT I

Durante gli anni ’60, i risultati importanti ottenuti riguardo all’infl uenza delle re-azioni personali consce dei terapeuti alle azioni dei pazienti sono passati in secondo piano a favore di quesiti di ricerca più ampi. Strupp aveva assunto un incarico nel dipartimento di psichiatria presso la University of North Carolina a Chapel Hill e aveva intrapreso una collaborazione con Allen Bergin per valutare la fattibilità di studi su larga scala sul processo e sugli esiti in psicoterapia, con l’obiettivo di ampliare la base empirica del settore. A quel tempo, prevaleva tra i clinici l’opinione che le operazioni tecniche stabilite da un particolare approccio terapeutico o scuola costituissero gli ingredienti necessari responsabili del cambiamento terapeutico. Tuttavia, non era stato provato da un’evidenza empirica solida che qualsiasi tecnica a sé stante o forma di

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terapia fosse superiore alle altre in maniera dimostrabile. Questo stato dell’arte dava sostegno alla posizione di clinici, come Jerome Frank, secondo cui i fattori della re-lazione interpersonale comuni a tutte le forme di terapia erano necessari e suffi cienti per realizzare il cambiamento terapeutico. Queste prospettive opposte hanno sollevato un interrogativo centrale per i ricercatori nel campo della psicoterapia: in che misura gli effetti terapeutici sono il risultato di tecniche specifi che (quali la suggestione, le chiarifi cazioni e le interpretazioni), piuttosto che di fattori non specifi ci inerenti a ogni relazione umana benefi ca che aumentano le aspettative positive e la speranza del paziente?

Tale quesito catturò l’attenzione di Strupp, che si dedicò a questo tema quando, nel 1967, divenne professore emerito di Psicologia presso la Vanderbilt University e fondò il Vanderbilt Center for Psychotherapy Research. Con l’obiettivo di studiare il relativo contributo all’esito del trattamento delle tecniche vs. i fattori relazionali, Strupp insie-me ai suoi studenti ha costruito un disegno di ricerca ingegnoso. Ha messo a confronto le terapie a durata limitata condotte da un gruppo di docenti universitari che non ave-vano ricevuto una formazione in psicoterapia (e che tuttavia avevano la reputazione di stabilire con gli studenti delle relazioni calde e supportive) con le terapie condotte da un gruppo di terapeuti professionisti esperti con fama di terapeuti di elevata com-petenza (mediante la segnalazione di colleghi e di supervisori o per la loro posizione nella comunità accademica). I ricercatori sono partiti dall’assunto che entrambi i grup-pi erano composti da persone capaci di formare relazioni interpersonali positive con gli studenti universitari come pazienti. L’ipotesi principale era che la combinazione di buone abilità interpersonali e tecniche avrebbe prodotto processi terapeutici ed esiti migliori rispetto ai professori universitari, i quali facevano affi damento solo sulle abilità interpersonali.

I risultati principali inattesi sono stati i seguenti: mentre entrambi i gruppi di tratta-mento avevano ottenuto risultati migliori dei gruppi di controllo, nella media i pazienti dei professori universitari miglioravano, secondo strumenti di misurazione quantitativi, allo stesso modo dei pazienti dei terapeuti professionisti, e questi risultati comparabili si mantenevano a un follow-up di un anno (Strupp, Hadley, 1979). Gli effetti principali hanno attratto l’attenzione del settore (e lo studio guadagnò una certa notorietà), e le analisi successive hanno dimostrato una rilevanza destinata a durare ancora di più nel tempo. Era stata riscontrata una considerevole variabilità tra le diadi individuali paziente-terapeuta: alcuni pazienti traevano un benefi cio terapeutico considerevole, mentre altri non mostravano alcun cambiamento, anzi qualcuno mostrava un deterio-ramento. I terapeuti professionisti, come gruppo, avevano prodotto dei risultati tera-peutici migliori in modo differenziale rispetto a quelli ottenuti dai professori, ma solo con pazienti fortemente motivati alla terapia che mostravano una scarsa resistenza agli interventi del terapeuta. Dall’altra parte, mentre i professori universitari mostravano la tendenza a ottenere esiti moderatamente positivi con tutti i loro pazienti, i terapeuti professionisti tendevano ad avere scarsi risultati con i pazienti ostili, diffi denti e nega-tivisti.

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In una serie di studi di casi fondati sulla ricerca, Strupp (1980a, 1980b, 1980c, 1980d) ha documentato che i terapeuti professionisti evidenziavano una minore capa-cità di adattare le proprie posizioni interpersonali ai bisogni dei pazienti. Mentre alcu-ni terapeuti di orientamento sia analitico che non analitico si relazionavano in modo piuttosto caldo e coinvolgente, altri, specialmente alcuni tra quelli di orientamento analitico, sembravano assumere un atteggiamento di “astinenza” e di “neutralità tera-peutica” che si traduceva in una sorta di inaccessibilità e distacco. Ma, fatto ancora più importante quanto all’esito dei trattamenti, i terapeuti erano incapaci di adattare il proprio approccio terapeutico o le loro tecniche per cercare di rispondere alle diffi col-tà relazionali poste dai loro pazienti diffi cili. Al contrario, spesso reagivano all’ostilità del paziente con contro-ostilità o con disimpegno emotivo.

Sebbene la sua attenzione si fosse rivolta temporaneamente a temi di ricerca più ampi, Strupp riscoprì lo stato delle cose che lo aveva sorpreso negli anni ’50, ovvero la vulnerabilità di psicoterapeuti persino molto esperti a interazioni improduttive, ostili con pazienti negativisti e diffi denti. In altre parole, Strupp ha scoperto, una volta an-cora in modo inaspettato e fortuito, la grande diffi coltà che incontrano i terapeuti nel gestire effi cacemente quelle che oggi chiamiamo “rotture” dell’alleanza. Questa grave diffi coltà emergeva dal fatto che le analisi delle diadi terapeutiche non erano riuscite a individuare una sola circostanza in cui l’ostilità e il negativismo di un paziente diffi cile fosse stata confrontata o risolta effi cacemente. Una successiva rassegna della letteratu-ra clinica ed empirica ha dato sostegno all’ipotesi secondo cui le reazioni negative dei terapeuti ai pazienti diffi cili sono molto più comuni e assai più intrattabili di quanto non sia generalmente riconosciuto (Binder, Strupp, 1997). La portata di questa diffi col-tà e il suo enorme impatto sul processo terapeutico sono dimostrati empiricamente in un gruppo di studi fecondi condotti da Henry e colleghi su diadi paziente-terapeuta nello studio Vanderbilt I (Henry, Schacht, Strupp, 1986), e nel successivo studio Van-derbilt II (Henry, Schacht, Strupp, 1990).

Nel primo di questi studi, Henry et al. (1986) hanno usato il sistema di codifi ca del processo SASB (Structural Analysis of Social Behavior) (Benjamin, 1993) per riesami-nare gli stessi otto studi di casi del Vanderbilt I presentati precedentemente da Strupp (1980a, 1980b, 1980c, 1980d). I risultati di Henry et al. (1986) hanno confermato le precedenti osservazioni di Strupp riguardo all’ostilità del terapeuta, ma con maggiore dettaglio e facendo emergere vari risultati sorprendenti. I terapeuti attuavano compor-tamenti interpersonali abbastanza differenti nei casi con esito buono rispetto a quelli con esito scarso, nonostante apparentemente utilizzassero tecniche simili. Inoltre, vi era una notevole similitudine nei processi interpersonali collegati ai casi con esito scarso, in modo trasversale a terapeuti di diverso orientamento teorico. I pazienti dei casi con esito positivo mostravano in misura signifi cativa una maggiore quantità di processi interpersonali che indicavano disponibilità allo svelamento ed espressione affi liativa; gli stessi terapeuti, con i loro casi dall’esito scarso, evidenziavano in modo considerevole un controllo più ostile (per es., biasimando o sminuendo sottilmente il paziente). Situazioni di “complementarietà interpersonale negativa” risultavano signi-

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fi cativamente maggiori nei casi con esito scarso, mentre una “complementarietà positi-va” era più elevata nelle diadi con esito positivo. Infi ne, le “comunicazioni complesse” (per es., quelle che veicolano simultaneamente processi interpersonali contraddittori quali accettazione e rifi uto) erano quasi esclusivamente fenomeni osservati nei casi dall’esito scarso. Henry et al. (1990) hanno fornito sostegno a questi risultati iniziali usando un campione più ampio composto da 14 diadi, anche in questo caso divisi in gruppi secondo l’esito positivo o scarso, e facendo uso di casi tratti dal successivo studio Vanderbilt II (che includevano terapeuti che non erano presenti nello studio Vanderbilt I).

COMPLEMENTARIETÀ NEGATIVA: LEITMOTIF DEGLI STUDI VANDERBILT

Dall’analisi compiuta sui risultati quantitativi dello studio Vanderbilt I e dall’ampia rassegna delle registrazioni delle sedute di terapia del medesimo studio, Strupp e colle-ghi hanno concluso che cercare di ottenere evidenza empirica sui benefi ci terapeutici differenziali della relazione vs. fattori tecnici era una ricerca infruttuosa. Hanno, inve-ce, riconcettualizzato la relazione e i fattori tecnici come inestricabilmente interrelati. Si è iniziato a vedere l’uso terapeutico della relazione paziente-terapeuta come una tecnica in e per se stessa, e lo sviluppo e il mantenimento di un’alleanza terapeutica come attività che richiedono un livello elevato di abilità tecnica. Strupp riteneva che queste abilità non fossero suffi cientemente riconosciute o valorizzate dallo stile usato negli scritti sulla terapia psicoanalitica e nel modo in cui questa veniva insegnata a quei tempi, come evidenziato dalle diffi coltà pervasive che i terapeuti dello studio Van-derbilt I incontravano nella gestione del transfert e del controtransfert negativi. Questo era vero in particolar modo nell’area della terapia psicodinamica breve, poiché Strupp prediligeva l’approccio psicodinamico, era questo tipo di trattamento che intendeva studiare. Tuttavia, il trattamento doveva essere a breve termine per motivi pratici (per es., limitare la quantità di dati a un ammontare gestibile, programmazione del fi nan-ziamento della ricerca).

Le pionieristiche psicoterapie dinamiche a breve termine che si stavano sviluppan-do durante gli anni ’60 e ’70 erano caratterizzate da una strategia volta a identifi care come focus terapeutico un confl itto inconscio centrale per poi interpretare il legame tra l’evidenza di tale confl itto focale nel transfert e le supposte origini infantili del confl itto. Strupp e il suo team di ricerca hanno ipotizzato che se avessero elaborato una forma di terapia psicodinamica a tempo limitato che mettesse l’accento sull’iden-tifi cazione e gestione dei pattern transfert-controtransfert nel “qui e ora” e che potesse essere usata per formare terapeuti esperti, avrebbero potuto dimostrare la possibilità di superare il problema del trattamento di pazienti diffi cili. Strupp e Jeffrey L. Binder, in particolare, erano stati infl uenzati dagli scritti di Merton Gill (1982), che aveva usato la teoria delle relazioni oggettuali e la teoria interpersonale per riconcettualizzare il tran-sfert e il controtransfert come azioni inestricabilmente intrecciate, in cui un paziente

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mette in atto all’interno della relazione terapeutica un pattern interpersonale centrale disadattivo che evoca una reazione da parte del terapeuta che svolge un ruolo nel pattern interpersonale disadattivo. Dalla prospettiva dell’alleanza terapeutica, la con-cezione di transfert e controtransfert di Gill, così come la sua strategia tecnica che ne rappresenta un corollario, hanno posto il focus sull’individuazione e risoluzione delle rotture dell’alleanza terapeutica.

Strupp e Binder (1984) hanno applicato i concetti e i principi delle relazioni og-gettuali e interpersonali, insieme alla visione di Gill del processo terapeutico e delle strategie tecniche, a un modello pianifi cato a durata limitata, chiamato terapia psico-dinamica breve (TLDP; Time-limited dynamic psychotherapy). Il gruppo di ricerca era convinto che questo modello di trattamento a breve termine sarebbe stato particolar-mente effi cace con i pazienti ostili, negativisti e diffi denti, con i quali persino i tera-peuti esperti erano stati del tutto ineffi caci negli studi Vanderbilt I. Durante il periodo in cui Strupp e il suo gruppo di ricerca si preparavano alla progettazione di un altro studio, era diventato obbligatorio utilizzare manuali di trattamento per qualsiasi studio sulla psicoterapia per poter ottenere fi nanziamenti dal National Institute of Mental Health. Condividendo l’entusiasmo per i manuali di trattamento che aveva travolto la comunità di ricerca in psicoterapia, il gruppo riteneva che questi manuali avrebbero “rivoluzionato” la formazione in psicoterapia. Di conseguenza, il team ha presupposto che l’utilizzo di metodi formativi all’avanguardia (descritti in dettaglio di seguito), ba-sati su un manuale di TLDP, potevano essere altamente effi caci nel formare i terapeuti a implementare la TLDP.

Lo studio Vanderbilt II è stato progettato per sottoporre a verifi ca l’ipotesi secondo la quale un programma di formazione basato su un manuale che insegnasse la TLDP, confrontato con il trattamento abituale (praticato da psichiatri e psicologi esperti), con-sentirebbe ai terapeuti partecipanti di ottenere esiti terapeutici superiori al trattamento abituale, specialmente con i pazienti più diffi cili. Il progetto ha ricevuto l’approva-zione e il fi nanziamento del National Institute of Mental Health nei primi anni ’80. Il disegno di ricerca prevedeva che i terapeuti fungessero anche come controllo di se stessi mediante l’utilizzo di misurazioni ripetute di dati, prima e dopo l’applicazione della componente sperimentale.

Lo studio è stato condotto in tre fasi. Nella prima, 16 terapeuti hanno condotto cia-scuno due terapie pianifi cate brevi, della durata massima di 25 sedute, applicando il loro approccio di trattamento abituale. Questa fase è durata fi no al completamento, o quasi, di tutti i trattamenti. La seconda fase consisteva in un programma di formazione (che sarà descritto più avanti). La terza fase è iniziata dopo il completamento del pro-gramma di formazione e prevedeva che ciascun terapeuta conducesse due trattamenti utilizzando la TLDP per un massimo di 25 sedute. I pazienti sono stati reclutati sia presso il Vanderbilt University Department of Psychiatry Outpatient Clinic e sia tramite un annuncio pubblicato su un giornale che offriva una psicoterapia sovvenzionata. I pazienti sono stati sottoposti a screening dal gruppo di ricerca, e quelli che rispon-devano ai criteri stabiliti dallo studio sono stati assegnati ai terapeuti partecipanti che

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avrebbero incontrato i pazienti nei loro studi privati. Unica eccezione era la video-registrazione delle sedute 3 e 16 negli uffi ci del Vanderbilt Center for Psychotherapy Research. Tutti i pazienti soffrivano di sintomi di ansia e/o di depressione e avevano problemi relazionali; tutti avevano diagnosi sull’asse I del DSM-III e la maggior parte diagnosi sull’asse II. In base al disegno di ricerca, a ciascun terapeuta veniva asse-gnato, nelle fasi 1 e 3 rispettivamente, un paziente con una prognosi relativamente buona e uno con una prognosi relativamente scarsa, in base a valutazioni da parte di giudici indipendenti su una scala che misurava l’“idoneità per la psicoterapia psicodi-namica” (Trackrey, Butler, Strupp, 1985). Il risultato atteso era che dopo la formazione alla TLDP si evidenziasse in maniera differenziale un maggiore successo da parte dei terapeuti con i pazienti dalla prognosi scarsa in confronto agli esiti precedenti alla formazione.

I terapeuti che partecipavano erano psicologi clinici e psichiatri abilitati, noti per la competenza e l’etica professionale nelle rispettive comunità professionali locali. Il gruppo fi nale era composto da otto psicologi e otto psichiatri, con una media com-binata di esperienza post-laurea di 5,3 anni. Erano 10 uomini e 6 donne. La fonte primaria di segnalazione erano i membri senior del corpo docente dei Dipartimenti di Psicologia e Psichiatria della Vanderbilt University, che avevano formato molti dei clinici che avrebbero poi raccomandato. Benché Nashville nel Tennessee sia una città di dimensioni medie con un sostanziale numero di psicoterapeuti e tre programmi importanti di formazione clinica, Strupp e il suo gruppo hanno fatto in modo di reclu-tare e mantenere un numero suffi ciente di partecipanti allo studio. Il team era partico-larmente preoccupato del rischio di logoramento dei terapeuti durante la parte dello studio che implicava la formazione di durata annuale. Gli incentivi principali dati ai professionisti per la partecipazione al progetto erano l’opportunità di discutere dei casi clinici con Strupp, col suo team e con i colleghi partecipanti e di apprendere un nuovo modello di trattamento di breve durata. Pur essendo questi incentivi forti, Strupp e i suoi collaboratori temevano che le esigenze di tempo dei terapeuti per la loro attività clinica avrebbero compromesso la continuità della partecipazione al programma di formazione. Questo probabilmente ha infl uito sulla strategia di selezione dei terapeuti che doveva fare affi damento esclusivamente sulla segnalazione dei docenti membri di facoltà, senza nessuna ulteriore valutazione delle effettive abilità dei terapeuti nel fornire particolari prestazioni (per esempio, revisionare le registrazioni delle sedute di terapia). È ancora più probabile che l’apprensione nel gruppo circa la possibilità di perdere terapeuti partecipanti nel corso di uno studio piuttosto lungo, abbia contribu-ito alla cautela che ha caratterizzato il trattamento riservato ai terapeuti dei gruppi di formazione. Tale fattore può aver giocato un ruolo maggiore nei gruppi condotti da Strupp, che era particolarmente preoccupato di un possibile logoramento. L’idea che l’apprensione possa aver contribuito a diminuire alcuni potenziali effetti della forma-zione rimane solo un’ipotesi.

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Il programma Vanderbilt II di formazione dei terapeuti nella “TLDP”

Per la componente formativa dello studio sono stati utilizzati metodi che rappre-sentavano (e tuttora rappresentano) i modelli prevalenti della formazione clinica post-laurea. La quantità di ore di formazione in presenza (una media di 100) era equivalente a circa due o tre corsi semestrali post-laurea. I terapeuti sono stati suddivisi in quattro gruppi di training di quattro terapeuti ciascuno; Hans Strupp e Jeffrey Binder (gli autori del manuale di trattamento e clinici didatti del gruppo di ricerca) conducevano due gruppi ciascuno. I due criteri principali utilizzati per l’assegnazione ai gruppi erano: 1) bilanciare il numero di psicologi e psichiatri in ciascun gruppo di formazione; 2) anda-re incontro agli impegni variabili dei terapeuti. La formazione è durata circa 12 mesi e si è articolata in circa 50 seminari settimanali di due ore e sedute di supervisione che sono stati audio-registrati. Durante la parte didattica di ciascuna sessione, i conduttori di ciascun gruppo presentavano i principi e le tecniche della TLDP corrispondenti alle sezioni del manuale indicate ai terapeuti come materiale di lettura. Seguivano da programma esempi clinici tratti dai trascritti e dalle registrazioni audio e video dei partecipanti al seminario e dei conduttori/supervisori (Strupp, Binder e membri post-dottorato del gruppo di ricerca effettuavano terapie video-registrate utilizzate come materiale per la formazione). Durante il periodo della formazione, ciascun terapeuta conduceva una terapia ed era supervisionato nel suo gruppo di training. I conduttori e i partecipanti hanno discusso in dettaglio le registrazioni audio e video dei casi per mettere in evidenza i principi e le tecniche della TLDP. Non sono stati tenuti registri delle presenze e della puntualità; tuttavia, quello che ricordiamo è che erano entrambe abbastanza buone durante tutto il programma formativo.

Durante il periodo annuale di training non è stato fatto alcun tentativo di valutarne l’impatto. In altre parole, a differenza degli studi di ricerca tipici sui trattamenti basati su manuali condotti in quel periodo, in cui i terapeuti partecipanti venivano formati fi no a un livello predeterminato di adesione tecnica prima che avesse inizio il tratta-mento sottoposto a valutazione, lo studio Vanderbilt II era stato progettato per l’unico scopo di valutare i processi e l’impatto della formazione stessa. Di conseguenza, tutte le forme di assessment relative al processo e all’esito sono state condotte dopo la fase di training.

I terapeuti che partecipavano allo studio avevano effettuato il loro training clinico formale in un periodo in cui l’insegnamento di abilità pratiche in psicoterapia costitui-va una parte rilevante dei programmi formativi, sia in psicologia clinica che in psichia-tria, e in quest’ultima la maggior pare dei programmi erano di orientamento psicoana-litico. Di conseguenza, gli psichiatri che partecipavano allo studio generalmente prati-cavano quella che consideravano una terapia di orientamento psicoanalitico (benché i loro stili personali producessero trattamenti molto diversifi cati), e gli psicologi clinici partecipanti praticavano una varietà di approcci al trattamento di tipo psicodinamico, centrato sul cliente ed eclettico. In breve, mentre lo stile individuale dei terapeuti variava ampiamente, i loro principi e metodi di base nel condurre la terapia si sovrap-

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ponevano in maniera sostanziale. Di conseguenza, questi terapeuti e i formatori del progetto hanno concordato in modo più o meno esplicito che un obiettivo formativo secondario sarebbe stato aumentare la loro sensibilità alla conoscenza e alle abilità psicoterapeutiche di base che già possedevano. L’obiettivo formativo principale era ag-giungere alle loro preesistenti conoscenze e abilità terapeutiche un approccio a breve termine per condividere una forma specifi ca di terapia psicodinamico-interpersonale. Le conoscenze in gran parte nuove per questi terapeuti includevano concetti e principi delle teorie della personalità e della psicopatologia, dell’orientamento interpersonale e di quello delle relazioni oggettuali, idee contemporanee sul ruolo del transfert e del controtransfert nel processo terapeutico, strategie per esplorare e interpretare il tran-sfert. Le abilità con le quali alcuni terapeuti avevano già familiarità, ma che nessuno di loro aveva utilizzato in modo consistente, includevano: 1) la formulazione del caso basata su un pattern interpersonale disadattivo saliente e ricorsivo; 2) un’esplorazione costante del pattern disadattivo identifi cato all’interno delle singole sedute e in modo trasversale; 3) l’insistere sull’esplorazione del pattern disadattivo come messa in atto nella relazione transfert-controtransfert; 4) l’auto-monitoraggio e la limitazione del-la propria partecipazione al pattern disadattivo; 5) l’esplorazione dell’infl uenza del pattern disadattivo sul modo in cui il paziente sperimenta e reagisce alla conclusione della terapia.

Il programma formativo metteva l’accento su 1) l’affi namento delle abilità tecniche generali della terapia che tutte le parti davano per scontato fossero patrimonio dei terapeuti; 2) l’acquisizione di nuove abilità tecniche associate alla TLDP. Le abilità ge-nerali erano rappresentate negli item che componevano una delle due sottoscale della misura dell’aderenza, costruita per valutare l’impatto della formazione sul modo in cui i terapeuti conducevano i trattamenti dopo la conclusione del training (Butler, Henry, Strupp, 1995). Gli item enfatizzavano l’ascolto attivo, l’incoraggiamento di una linea di indagine dettagliata e focalizzata sulle esperienze soggettive del paziente, e il lavoro cooperativo. Gli item specifi ci della TLDP si concentravano sull’esplorazione di come il paziente sperimentava e reagiva alla relazione paziente-terapeuta e alla persona del terapeuta, e sull’identifi care e tracciare un tema interpersonale saliente e disadattivo, specialmente mentre veniva messo in atto nella relazione paziente-terapeuta.

I risultati del programma di formazione dei terapeuti nella “TLDP”

Al termine della formazione le valutazioni del comportamento dei terapeuti mostra-vano un incremento notevole relativo all’adesione tecnica alla TLDP, ma non vi era un incremento degno di nota nelle abilità generali di conduzione del colloquio (Henry, Strupp, Butler, Schacht, Binder, 1993). Tale impatto sulla performance del terapeuta, tuttavia, era temporaneo e scompariva dopo circa 16 sedute. Emergeva inoltre un ri-sultato totalmente inatteso e problematico nelle valutazioni della qualità della relazio-ne paziente-terapeuta. Al termine della formazione i terapeuti sembravano più ostili

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verso i pazienti e questo si rifl etteva nelle comunicazioni più “complesse” (secondo il sistema di codifi ca SASB). L’incremento nell’ostilità era attribuibile a un aumento dell’attività verbale del terapeuta piuttosto che a un incremento nella percentuale di comunicazioni ostili. Un’ulteriore indicazione di deterioramento successivo alla for-mazione nella qualità delle relazioni paziente-terapeuta erano le valutazioni degli at-teggiamenti dei terapeuti nei confronti dei loro pazienti. Essi venivano giudicati come signifi cativamente meno ottimisti e supportivi; inoltre, dedicavano meno tempo all’e-splorazione dei sentimenti dei pazienti ed erano più autoritari. I terapeuti tendevano anche a mostrare di meno un’approvazione aperta dei loro pazienti e a porsi in modo più difensivo (Henry et al., 1993). In altre parole, il training alla TLDP sembrava aver contribuito ad un temporaneo deterioramento della capacità dei terapeuti di stabilire un’alleanza terapeutica positiva.

CONCLUSIONI DELLO STUDIO VANDERBILT II

I risultati al termine della formazione (fase 3) hanno condotto Strupp e il gruppo di ricerca a trarre l’inevitabile conclusione di aver sopravvalutato in modo signifi cativo l’impatto atteso dal programma formativo sul miglioramento delle abilità dei terapeuti. In particolare, dovevano accettare il fatto che la formazione sembrava avere per alcuni aspetti causato un deterioramento, perlomeno temporaneo, nelle capacità dei tera-peuti di gestire il processo terapeutico negativo, che era precisamente la componente della performance dei terapeuti in cui ci si aspettava di ottenere il maggiore benefi cio.

Lo studio Vanderbilt II è stato progettato all’incirca nel 1980, e quasi 30 anni di suc-cessiva ricerca sul processo e sull’esito in psicoterapia, come pure l’esperienza clinica, hanno contribuito a sviluppare un senno di poi in merito a due assunti di base che costituivano le fondamenta concettuali dello studio Vanderbilt II e che probabilmente erano errati.

Il primo assunto era che anche nella terapia psicodinamica a breve termine si sa-rebbero verifi cate in ogni caso delle diffi coltà più o meno signifi cative nella relazione paziente-terapeuta. Queste diffi coltà si sarebbero presentate in forma di messe in atto nella relazione transfert-controtransfert che avrebbero evidenziato il tema interperso-nale saliente che doveva costituire il focus del trattamento. In altre parole, utilizzando la defi nizione comune di rottura dell’alleanza terapeutica come messa in atto nel tran-sfert-controtransfert, la TLDP si basava sul principio secondo cui nella maggior parte delle sedute di terapia si sarebbero presentate delle rotture dell’alleanza signifi cative sul piano terapeutico. Come corollario vi era l’assunto che la strategia terapeutica più effi cace per gestire le rotture dell’alleanza fosse una consistente interpretazione del transfert. Anni di successiva esperienza clinica hanno portato almeno alcuni di noi del gruppo di ricerca dello studio Vanderbilt II alla conclusione che nella terapia psicodi-namica breve le indicazioni di transfert nel materiale clinico (cioè, delle rotture signi-fi cative dell’alleanza terapeutica) e, in particolar modo, di un transfert che rappresenti

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il focus tematico terapeutico sono rare, a meno che il paziente non abbia un grave disturbo di personalità (Binder, 2004). In linea con questa impressione clinica è la solida evidenza empirica accumulata durante l’ultimo decennio, che conferma come nella terapia psicodinamica breve una strategia tecnica che si basa su “dosi” elevate (con “dosi elevate” si intendono per convenzione più di quattro interventi per seduta) di interpretazioni del transfert tendano a correlarsi negativamente con l’esito del trat-tamento e che persino dosi inferiori di interpretazioni del transfert sono effi caci solo con alcuni pazienti. Inoltre, nella terapia psicodinamica breve i pazienti con livelli relativamente alti di capacità relazionale interpersonale (quindi meno inclini a contri-buire alle rotture dell’alleanza terapeutica) tendono ad avere buoni esiti di trattamento indipendentemente dal fatto che vi siano state interpretazioni del transfert (Hoglend et al., 2006; Hoglend et al., 2008). I risultati inaspettati e fortuiti del Vanderbilt II sono, in effetti, coerenti con questa ricerca che mette a confronto le terapie psicodinamiche brevi focalizzate sul transfert con quelle non focalizzate sul transfert. Nello studio Vanderbilt II gli esiti del trattamento erano più o meno equivalenti prima e dopo la for-mazione, anche se al termine della formazione c’era una signifi cativa tendenza nella tecnica a tentare attivamente di interpretare il transfert.

L’adesione alle tecniche prescritte, tuttavia, è solo parte di un insieme di abilità che costituiscono la competenza nella terapia (Schaffer, 1983). Due ricercatori (Edward Bein e Timothy Anderson), che non facevano parte del team negli anni in cui è stato condotto lo studio, hanno valutato successivamente le performance dei terapeuti del Vanderbilt II per arrivare alla conclusione che 14 dei 16 terapeuti non avevano di-mostrato, nei casi seguiti dopo il completamento del training, di aver raggiunto una competenza nella conduzione della TLDP (Bein et al., 2000). Quando i terapeuti ten-tavano di implementare le tecniche specifi che della TLDP, spesso facevano domande “all’improvviso” sulla relazione terapeutica, fornivano interpretazioni del transfert af-frettate senza un contesto di materiale clinico che rendesse i commenti signifi cativi per il paziente, e persistevano nel porre il focus sulla relazione paziente-terapeuta anche quando il paziente non sembrava comprenderne lo scopo; infi ne, apparivano insicuri su come dar seguito alle interpretazioni del transfert.

Bein et al. (2000) hanno sostenuto che nei casi seguiti dopo la conclusione del trai-ning non si riscontrava un miglioramento negli esiti perché il programma formativo era stato inadeguato, e di conseguenza i terapeuti applicavano delle versioni inadeguate della TLDP. Pur essendo possibile che problemi riguardanti la formazione possano aver contribuito ai risultati del Vanderbilt II (tratteremo questo tema più avanti), riteniamo che un’altra ragione signifi cativa che spieghi le forzature e gli impantanamenti dei terapeuti nei tentativi di inserire l’analisi sistematica del transfert nel loro repertorio tecnico sta nel fatto che una percentuale piuttosto elevata di pazienti nella terapia psi-codinamica a breve termine non manifesta un transfert di intensità suffi ciente da avere un impatto sulla relazione terapeutica. Di conseguenza, in questi trattamenti le rotture dell’alleanza terapeutica non sono evidenti e il materiale transferale corrispondente non è disponibile per essere interpretato. Se il terapeuta tenta di focalizzare l’attenzio-

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Capitolo 14

ne sulla ricerca e sull’interpretazione delle messe in atto del transfert corre il rischio di confondere il paziente e di fare una forzatura nel cercare di creare qualcosa dal nulla.

Il secondo assunto alla base del disegno di ricerca del Vanderbilt II era che i metodi di formazione alla psicoterapia tipicamente impiegati dai programmi di specializza-zione in psicologia e psichiatria, in conformità alle raccomandazioni dei programmi di ricerca basati su manuali, fossero ragionevolmente effi caci. Riteniamo che tale assunto sia ampiamente condiviso dai ricercatori e dai didatti nel campo della psicoterapia. Esso ha delle conseguenze di ampia portata, poiché riduce l’incentivo a studiare l’ef-fi cacia dei metodi attuali di formazione alla psicoterapia, di sviluppare nuovi metodi e di confrontarli con le modalità attuali di formazione dei terapeuti. La mancanza sin dal 1986 di un capitolo su questo argomento nel classico Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change di Bergin e Garfi eld (Lambert, 2004) è indicativa di quanto è stata trascurata la ricerca sui metodi formativi. Senza le solide fondamenta dei risultati empirici, la convinzione che i nostri metodi classici di formazione alla psicoterapia siano effi caci è nulla più di un “mito” (Bickman, 1999). Senza dubbio, il Vanderbilt II, che per quanto ne sappiamo è l’unico studio importante ad aver posto il focus princi-palmente sull’impatto della formazione, non fornisce un’evidenza incoraggiante.

Quando abbiamo iniziato come team di ricerca a osservare i dati, siamo rimasti sempre più colpiti dalla complessità delle interazioni fra caratteristiche di personalità del terapeuta, metodi della formazione e contenuti. I clinici più esperti del gruppo si sono resi conto che non avevamo una teoria pedagogica coerente che facesse da guida ai nostri sforzi formativi, in quanto non esisteva a quel tempo una simile teoria, e per quel che ne sappiamo non esiste neppure oggi. I docenti nel campo della psicoterapia fanno troppo affi damento sull’adattare le teorie e i concetti della clinica allo scopo di ottenere cornici di riferimento concettuali per la formazione sulla terapia, come dimo-strato dalla relativa carenza di un dibattito sul contributo degli errori tecnici del tera-peuta alle rotture dell’alleanza terapeutica in confronto all’enfasi posta sul controtran-sfert del terapeuta. Un esempio di come la formazione dei terapeuti implichi una sorta di volo alla cieca, è la differenza tra lo stile formativo di Hans Strupp e quello di Jeffrey Binder. Lo stile di Strupp è relativamente non direttivo e focalizzato principalmente su problemi generali e sulle dinamiche del paziente, mentre Binder è relativamente più direttivo e orientato al dettaglio, focalizzato soprattutto sul fondamento logico (rationa-le) che è alla base delle azioni dei terapeuti. Queste differenze di stile didattico sono il prodotto involontario delle rispettive personalità dei formatori e delle loro esperienze pregresse sia come formatori che come allievi. Le teorie personali sulla formazione in psicoterapia che ciascuno di loro ha sviluppato negli anni, hanno avuto un’infl uenza limitata, soltanto tacita, sulle loro strategie di insegnamento.

La revisione sistematica delle registrazioni di un campione rappresentativo delle sedute di training ha rivelato che le differenze di stile didattico fra Strupp e Binder era-no signifi cativamente associate a un miglioramento, quantomeno temporaneo, di una fondamentale abilità terapeutica, specifi camente l’adesione alle tecniche prescritte. I terapeuti inseriti nei gruppi di formazione di Binder erano responsabili per la maggior

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parte dell’uso delle tecniche specifi che della TLDP al termine della formazione (Hen-ry, Schacht, Strupp, Butler, Binder, 1993). Un’altra variabile che ha contribuito alla ricettività del terapeuta verso la parte tecnica del training alla TLDP era il loro auto-trattamento, misurato con la SASB Intrex (la versione self-report del Structural Analysis of Social Behavior Coding System; Benjamin, 1993). Circa un terzo dei terapeuti ha prodotto valutazioni Intrex che indicavano “auto-controllo ostile/auto-critica”. Per ra-gioni che sono rimaste tuttora inesplicate, questi terapeuti tendevano a mostrare una maggiore adesione alle tecniche della TLDP al termine della formazione.

Purtroppo, persino i terapeuti dei gruppi di formazione condotti da Binder mo-stravano la tendenza a ritornare al loro modo usuale di condurre la terapia entro la seduta 16. È probabile che i terapeuti non siano stati esposti al training per un periodo di tempo suffi ciente affi nché potessero assimilare pienamente le nuove tecniche nel loro repertorio consolidato. Sospettiamo che una delle ragioni principali è l’aver sovra-generalizzato l’applicazione di una strategia tecnica focalizzata sul transfert. Ad ogni modo, crediamo che un approccio più strutturato, focalizzato sulle reazioni affettive del trainee e quindi sui processi che conducono all’azione, sia una strategia pedagogi-ca promettente, quantomeno per facilitare l’acquisizione e l’uso da parte del terapeuta in formazione delle tecniche prescritte. Di conseguenza, presenteremo di seguito un elenco di suggerimenti rivolti a formatori e supervisori.

1. Progettare compiti di apprendimento specifi ci per ciascuna seduta di formazio-ne/supervisione (per es., identifi care e affrontare indicazioni sottili dell’evita-mento da parte del paziente di un tema rilevante).

2. Nel revisionare una seduta di trattamento registrata, focalizzare l’attenzione su interazioni paziente-terapeuta specifi che che sembrano rifl ettere pattern inter-personali di carattere più generale che connotano la seduta e/o la terapia.

3. Usare interazioni terapeutiche registrate per illustrare concetti e principi teorici importanti.

4. Focalizzarsi sulla performance del trainee, piuttosto che sulle dinamiche del paziente, facendo domande sulle sue reazioni affettive e quindi sui processi e su come questi infl uenzano la sua comprensione e le interazioni con il paziente, la sua comprensione del processo terapeutico immediato, e il fondamento logico (rationale) che è alla base delle sue azioni.

5. Fornire al trainee un feedback preciso sulle sue azioni che riconosca una buona performance e dia una critica costruttiva a una performance problematica o carente (Binder, 2004).

Riteniamo che fra i risultati emersi dallo studio Vanderbilt II, quelli che hanno le conseguenze di portata più ampia per la formazione in psicoterapia siano l’assenza di evidenza di un miglioramento nelle abilità dei terapeuti di identifi care e gestire le interazioni in cui si manifestavano l’insoddisfazione, la sfi ducia, il disimpegno emotivo o l’aperta ostilità del paziente. In altre parole, il progetto era focalizzato sul migliora-

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Capitolo 14

mento delle abilità del terapeuta nell’identifi care e gestire tensioni e rotture nell’alle-anza terapeutica, e ha ottenuto abbastanza successo nel condurre i terapeuti all’uso delle tecniche che pensavamo avrebbero raggiunto tale obiettivo; ma, in defi nitiva, i terapeuti non hanno dimostrato alcun miglioramento nelle abilità di gestione delle rotture dell’alleanza.

Le nostre esperienze durante le sessioni formative ci hanno indicato chiaramente che Strupp e Binder avevano sensibilizzato con successo i terapeuti rispetto al verifi carsi di processi negativi nelle interazioni con i loro pazienti. I terapeuti hanno appreso a di-scutere in modo articolato i concetti di transfert e controtransfert, hanno dimostrato una migliore capacità di individuare gli esempi clinici di questi fenomeni durante la visione di videoregistrazioni dei loro colleghi e di se stessi mentre conducevano la terapia. Tuttavia, le abilità dei terapeuti nel gestire in modo effi cace le interazioni terapeutiche negative sembravano limitarsi a critiche retrospettive delle videoregistrazioni. Il divario tra l’accresciuta valorizzazione e comprensione concettuale del processo terapeutico negativo e la loro abilità a gestirlo effettivamente al momento, sembrava paradossal-mente aver reso i terapeuti, dopo la formazione, sempre più sospettosi e cauti verso i loro clienti. Di conseguenza, non solo i terapeuti non avevano acquisito le abilità tec-niche per gestire con effi cacia le rotture dell’alleanza terapeutica, ma al termine della formazione la loro aumentata considerazione della possibilità di rotture nell’alleanza sembrava aver ridotto il tipo di sentimenti positivi verso i pazienti che sono il sostrato della componente del legame affettivo di una buona alleanza terapeutica.

ALLA RICERCA DI METODI PERFEZIONATI DI FORMAZIONE IN PSICOTERAPIA

I componenti del gruppo di ricerca hanno reagito ai risultati scoraggianti conside-randoli un’altra circostanza della propensione del gruppo Vanderbilt a fare scoperte in modo fortuito. Per tentare di capire la natura e le cause delle carenze riscontrate nella formazione dei terapeuti, abbiamo consultato John Bransford, un collega della Vander-bilt University e scienziato cognitivo ben noto nel campo della psicologia dell’istru-zione. Egli ci ha introdotti al tema della “conoscenza inerte”, che corrisponde a una conoscenza concettuale (per es., la conoscenza sulle tecniche di psicoterapia e sui principi per il loro utilizzo) che è separata dalle linee guida radicate che consentono di accedere spontaneamente a tale conoscenza nelle situazioni della vita reale dove la sua applicazione sarebbe molto utile. Per esempio, un terapeuta in formazione la cui conoscenza della psicoterapia è stata acquisita esclusivamente mediante le attività del corso e la visione di registrazioni di altri che conducono una terapia, può avere un grande capitale di conoscenza “dichiarativa” (per es., conoscenza concettuale), ma relativamente poca conoscenza “procedurale”, se non nessuna (per es., applica-zione spontanea di conoscenze rilevanti in circostanze cliniche reali). Per superare il problema della conoscenza “inerte”, Bransford e colleghi hanno ideato un ambiente di apprendimento chiamato “istruzione ancorata” dove gli studenti apprendono fatti,

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concetti e principi di base in contesti che simulano le circostanze del mondo reale, dove la conoscenza acquisita sarebbe utile in pratica (Bransford, Franks, Vye, Sherwo-od, 1989). Ci siamo resi conto che il curricolo didattico tipico di formazione in psico-terapia, che vede l’allievo passare bruscamente dall’attività di studio all’incontro con pazienti veri, favorisce il mantenimento delle conoscenze sulla psicoterapia di tipo “inerte”, ed è pertanto un metodo del tutto ineffi cace nel facilitare l’acquisizione di abilità terapeutiche (Binder, 1993).

Abbiamo scoperto le aree delle scienze cognitive che studiano la natura e lo svi-luppo di abilità di performance complesse e i metodi per insegnare effi cacemente tali abilità in vari ambiti di prestazione (per es., Ericsson, Charness, Feltovich, Hoffman, 2006). Ci siamo interessati in modo particolare all’evidenza del ruolo della “prati-ca mirata” nel raggiungimento della competenza in qualsiasi dominio di prestazione (Ericsson, Drampe, Tesch-Romer, 1993). La pratica mirata è costituita da tre componen-ti: 1) la prestazione relativa a compiti ben defi niti a un livello di diffi coltà appropriato; 2) un feedback immediato e informativo; 3) occasioni di ripetizione e correzione degli errori di prestazione. I trainee in molti ambiti di performance complessa si impegna-no in modo chiaro in una pratica mirata; gli esempi più lampanti sono la musica e lo sport. Anche altri ambiti, tuttavia, quali la ricerca di laboratorio e in misura crescente la medicina, stanno incorporando i principi della pratica deliberata. I trainee in questi settori si esercitano in componenti di prestazioni complesse in setting reali prima di dover svolgere effettivamente compiti simili nella vita reale. Un musicista alle prime armi non seguirebbe corsi di teoria musicale per poi andare direttamente in scena a esibirsi. Eppure, il modello predominante della formazione in psicoterapia richiede che il trainee passi direttamente dallo studio al lavoro con veri pazienti. Non importa quanto è esperto il supervisore, poiché la supervisione di pazienti veri si avvicina solo di poco ai requisiti della “pratica mirata” (Binder, 1993, 1999).

A mano a mano che aumentava la nostra conoscenza circa la natura della compe-tenza nell’ambito di prestazioni complesse come la psicoterapia, ci siamo resi conto che non eravamo riusciti a far acquisire o ad affi nare nel terapeuta due abilità generali fondamentali: il riconoscimento del pattern interpersonale e l’automonitoraggio della propria performance in corso. Tali abilità sembrano essere particolarmente importanti per gestire con effi cacia le rotture dell’alleanza terapeutica. I nostri metodi formativi (compresa, forse, la lunga durata del programma di training) non hanno migliorato l’abilità dei terapeuti di “rifl ettere nel corso dell’azione” (Shön, 1983), cioè durante le interazioni terapeutiche fare un passo indietro per individuare eventuali processi negativi, e monitorare le proprie risposte a questi. In modo analogo, accrescendo la nostra conoscenza dei metodi di insegnamento di abilità di performance complessa, abbiamo cominciato a immaginare un modello nuovo e perfezionato per il training in psicoterapia.

Il modello tratterà la questione della conoscenza inerte utilizzando contesti di re-altà virtuale generati al computer per creare simulazioni di qualsivoglia situazione terapeutica (per es., forme diverse di rotture dell’alleanza terapeutica, di confrontazio-

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Capitolo 14

ne o di ritiro). Si utilizzerebbero tecnologie computerizzate interattive per collegare il trainee e un supervisore/coach con l’ambiente virtuale. Il software di questa tecnologia consisterebbe in vignette videoregistrate di vere interazioni terapeutiche che possono essere elaborate artifi cialmente mediante l’uso di avatar (per es., simulazioni reali-stiche di persone basate sulle registrazioni digitali di persone reali). Una situazione clinica specifi ca avrebbe una vignetta iniziale insieme a svariate sequenze narrative alternative conseguenti. Queste alternative illustrerebbero le conseguenze di interventi produttivi e improduttivi del trainee. La scelta di quali alternative narrative costitui-scono la conseguenza più probabile dell’intervento del trainee verrebbe decisa da un supervisore/coach, il quale attiverebbe quella narrativa affi nché il trainee possa speri-mentarla. Qualora la narrativa conseguente illustrasse un intervento controproducente, il trainee riceverebbe un feedback dal supervisore e ne discuterebbero. Successiva-mente il trainee avrebbe l’opportunità di ripetere la situazione nella vignetta iniziale e di intervenire nuovamente. Tale processo iterativo proseguirebbe fi no a che il trainee non dimostri un’accresciuta comprensione di quella particolare situazione clinica e una maggiore abilità nel gestirla.

Mentre le componenti relative alle teorie sulla psicoterapia potrebbero essere pre-sentate in formati didattici, la loro comprensione potrebbe essere raggiunta nella pra-tica tramite l’applicazione in questo ambiente clinico simulato. Gli ambienti di eser-citazione pratica potrebbero essere dei laboratori dei corsi di psicoterapia all’interno dei programmi formali di training, come pure dei laboratori all’interno di progetti di ricerca basati su manuali che includono un programma formativo. Gli studenti (o i te-rapeuti dei progetti di ricerca) potrebbero dimostrare una certa competenza nelle abi-lità terapeutiche da acquisire prima di metterle alla prova all’esterno con veri pazienti.

Dobbiamo confessare che questi suggerimenti per migliorare la formazione dei terapeuti, incluso il training alle abilità necessarie per gestire le rotture dell’alleanza terapeutica, sono a livello di ipotesi non sottoposta a verifi ca. Ci sono state in passato delle proposte di condurre uno studio pilota e verifi care questa tecnologia nella for-mazione in psicoterapia (Beutler, Harwood, 2004; Binder, 1993, 1999), ma per quel che ne sappiamo si tratta di proposte che non si sono ancora tradotte in azione. Que-sto rappresenterebbe un passo successivo naturale per il Vanderbilt Research Team. Purtroppo, il nostro leader originario, Hans Strupp, non sta più con noi, e il gruppo di ricerca si è sciolto anni fa. Singoli componenti del gruppo (Jeffrey Binder, William Hen-ry e Timothy Anderson) hanno intenzione di esplorare alcune di queste proposte. Noi sollecitiamo anche altri ricercatori – che hanno le risorse per organizzare iniziative su vasta scala, volte a indagare sul potenziale per la formazione in psicoterapia, associate alle teorie mutuate dalle scienze cognitive e alla disponibilità della tecnologia della realtà virtuale – ad implementare nuovi formati di training.

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BIBLIOGRAFIA

Bein E., Anderson T., Strupp H.H., Schacht T.E., Biner J.L., Butler S.F. (2000), The effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapeutic outco-me, Psychotherapy Research, 10, 119-132.

Benjamin L.S. (1993), Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders, Guilford Press, New York.

Beutler L.E., Harwood T.M. (2004), Virtual reality in psychotherapy training, Journal of Clinical Psychology, 60, 317-330.

Bickman L. (1999), Practice makes perfect and other myths about mental health servi-ces, American Psychologist, 54, 965-978.

Binder J.L. (1993), Is it time to improve psychotherapy training?, Clinical Psychology Review, 13, 301-318.

Binder J.L. (1999), Issues in teaching and learning time-limited dynamic psychothe-rapy, Clinical Psychology Review, 19, 705-719.

Binder J.L. (2004), Key competencies in brief dynamic psychotherapy, Clinical practice beyond the manual, Guilford Press, New York.

Binder J.L., Strupp H.H. (1997), “Negative process”: A recurrently discovered and un-derestimated facet of therapeutic process and outcome in the individual psychothe-rapy of adults, Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 121-139.

Bransford J.D., Franks J.J., Vye N.J., Sherwood R.D. (1989), New approaches to instruc-tion: Because wisdom can’t be told, in S. Vosniadou, A. Ortony (a cura di), Similarity and analogical reasoning (pp. 470-497), Cambridge University Press, New York.

Butler S.F., Henry W.P., Strupp H.H. (1995), Measuring adherence in time-limited dynamic psychotherapy, Psychotherapy, 32, 629-638.

Ericsson K.A., Charness N., Feltovich P.J., Hoffman R.R. (a cura di) (2006), The Cam-bridge handbook of expertise and expert performance, Cambridge University Press, New York.

Ericsson K.A., Drampe R.T., Tesch-Romer C. (1993), The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance, Psychological Review, 100, 363-406.

Gill M.M. (1982), The analysis of transference I: Theory and technique, International Universities Press, New York.


Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H. (1990), Patient and therapist introject interper-sonal process, and differential psychotherapy outcome, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 768-774.

Henry W.P., Schacht T.E., Strupp H.H., Butler S.F., Binder J.L. (1993), Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: Mediators of therapists’ responses to trai-ning, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 441-447.

Henry W.P., Strupp H.H., Butler S.F., Schacht T.E., Binder J.L. (1993), Effects of training

324

Capitolo 14

in time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 434-440.

Hoglend P., Amlo S., Marble A., Bøgwald K.P., Sørbye Ø., Sjaastad M.C. (2006), Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: An expe-rimental study of transference interpretations, American Journal of Psychiatry, 163, 1739-1746.

Hoglend P., Bøgwald K.P., Amlo S., Marble A., Ulberg R., Sjaastad M.C. (2008), Tran-sference interpretations in dynamic psychotherapy: Do they really yield sustained effects?, American Journal of Psychiatry, 165, 763-771.

Lambert M.J. (a cura di), Bergin and Garfi eld’s handbook of psychotherapy and beha-vior change, (5ª ed.), Wiley, New York.

Schaffer N.D. (1983), Methodological issues of measuring the skilfulness of therapeutic technique, Psychotherapy, 20, 486-493.

Schön D.A. (1983), The refl ective practitioner, Basic Books, New York. Strupp H.H. (1958), The psychotherapist’s contribution to the treatment process, Beha-

vioral Science, 3, 34-67. Strupp H.H. (1960), Nature of psychotherapist’s contribution to treatment process:

Some research results and speculations, Archives of General Psychiatry, 3, 219-231. Strupp H.H. (1980a), Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic

comparison of two cases (Comparison 1), Archives of General Psychiatry, 37, 595-603.

Strupp H.H. (1980b), Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases (Comparison 2), Archives of General Psychiatry, 37, 708-716.

Strupp H.H. (1980c), Success and failure in time-limited psychotherapy: With special reference to the performance of a lay counselor (Comparison 3), Archives of Gene-ral Psychiatry, 37, 831-841.

Strupp H.H. (1980d), Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases (Comparison 4), Archives of General Psychiatry, 37, 947-954.

Strupp H.H., Binder J.L. (1984), Psychotherapy in a new key. A guide to time-limited dynamic psychotherapy, Basic Books, New York.

Strupp H.H., Hadley S.W. (1979), Specifi c versus nonspecifi c factors in psychotherapy: A controlled study of outcome, Archives of General Psychiatry, 36, 1125-1136.

Thackrey M., Butler S.F., Strupp H.H. (1985), Measurement of patient capacity for dynamic press, Relazione presentata al Meeting annuale della Society for Psycho-therapy Research, Giugno 1985, Evanston, IL.

325

BACKGROUND E RATIONALE DELLA PSICOTERAPIA TESAA FAVORIRE L’ALLEANZA

Nel 1994 il nostro gruppo di ricerca della University of Pennsylvania stava esplo-rando modalità di indagine empirica sul ruolo dell’alleanza tra paziente e terapeuta nella psicoterapia. Gli studi meta-analitici (Horvath, Symonds, 1991 e, successivamen-te, Martin, Garske, Davis, 2000) hanno documentato la presenza di correlazioni con-sistenti tra qualità dell’alleanza ed esiti della psicoterapia, trasversali a una varietà di psicoterapie differenti. È vero che simili correlazioni non costituiscono la prova di una relazione causale, in quanto i legami di correlazione tra alleanza ed esiti può dipen-dere da una vasta gamma di “terze variabili” o mediatori. Prendiamo come esempio il caso dei pazienti che migliorano entro le prime due sedute: le probabilità che valutino la relazione terapeutica in termini più positivi e ottengano risultati relativamente supe-riori nel trattamento sono maggiori (Barber, Connolly Gibbons, Crits-Cristoph, Gladis, Siqueland, 2000). Inoltre, diversi studi hanno indicato che le variabili pre-trattamento del paziente sono predittive della qualità dell’alleanza (per es., Connolly et al., 2003; Mallinckrodt, Coble, Gantt, 1995; Muran, Segal, Samstag, Crawford, 1994; Piper et al., 1991). Se l’alleanza fosse soltanto una funzione di quello che il paziente porta in terapia e non di quello che accade durante la terapia, avrebbe scarso rilievo per quanto riguarda il modo di condurre la psicoterapia o la formazione degli psicoterapeuti, a parte la funzione di avvertire i terapeuti che con alcuni pazienti ci può essere un’alle-anza debole.

Sulla base della logica sopra esposta, il nostro ragionamento è stato il seguente: quello che serviva erano studi che verifi cassero se l’alleanza poteva essere infl uenzata dai comportamenti dei terapeuti. Se determinati interventi del terapeuta possono pro-durre alleanze relativamente migliori, allora il concetto di alleanza diventa altamente signifi cativo per l’insegnamento della psicoterapia e per i modelli di psicoterapia. Le nostre rifl essioni iniziali su come poter verifi care questo aspetto a livello empirico han-no condotto alla proposta di confrontare due condizioni di trattamento, di cui una con terapeuti (assegnati con un criterio random) che avevano ricevuto una formazione su come favorire l’alleanza, e l’altra con terapeuti che non avevano ricevuto un’analoga

La formazione alle tecniche che favoriscono l’alleanza

Paul Crits-Christoph, Katherine Crits-Christoph,Mary Beth Connolly Gibbons

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Capitolo 15

formazione. È stato il feedback dei valutatori delle borse di studio a farci notare quanto fosse opportuno porsi la seguente domanda preliminare: “È possibile formare in modo effi cace i terapeuti, affi nché possano favorire l’alleanza?”. Se non fosse stato possibile addestrare i terapeuti a migliorare la qualità delle proprie alleanze terapeutiche, non sarebbe stato possibile neppure effettuare una comparazione empirica tra alleanza elevata e scarsa. A partire dal feedback ricevuto, abbiamo disegnato di nuovo la ricer-ca, impostandola come studio sulla formazione fi nalizzato a verifi care la possibilità di migliorare le alleanze medie dei terapeuti.

Per condurre una simile ricerca, era necessario un manuale e noi, mentre ci prepa-ravamo per condurre lo studio, abbiamo creato il nostro manuale di psicoterapia faci-litante l’alleanza. Il manuale è nato da una collaborazione tra alcuni ricercatori, che avevano familiarità con la letteratura di ricerca sull’alleanza, e un clinico-supervisore senior con lunga esperienza nella formazione di terapeuti nell’ambito di studi sulla psicoterapia. Le tecniche potenzialmente in grado di favorire l’alleanza erano tratte dalla letteratura clinica e da quella di ricerca, con una prevalenza della seconda. In particolare, abbiamo tratto elementi sulla terapia da diverse psicoterapie esistenti, po-nendo l’enfasi su concetti come l’empatia e la considerazione positiva derivati dalla terapia centrata sul cliente (Rogers, 1957) e dalla Motivational Enhancement Therapy (MET) (Miller, Rollnick, 1991). I principi supportivi descritti da Luborsky (1984) hanno occupato una parte centrale del nostro approccio.

Per defi nire il concetto generale del manuale facilitante l’alleanza, abbiamo fatto riferimento alla defi nizione di alleanza di Bordin (1979) che consiste di tre elementi: l’accordo sui compiti, l’accordo sugli obiettivi e il legame terapeutico. Una rassegna completa della letteratura di ricerca sugli aspetti del legame terapeutico in grado di predire gli esiti (Orlinsky, Grawe, Parks, 1994) è stata per noi una risorsa utile per de-fi nire le tecniche collegate alla componente del legame. Il concetto di atteggiamento collaborativo è servito a trovare un accordo sui compiti e gli obiettivi nel corso della psicoterapia; tuttavia, per valutare e accrescere questo aspetto dell’alleanza, abbiamo ritenuto che fossero necessarie ulteriori strategie cliniche (come verrà descritto nel paragrafo successivo).

Benché sia evidente la rilevanza trasversale dell’alleanza in relazione all’esito del trattamento in un’ampia gamma di disturbi, nel disegnare il nostro studio sulla psico-terapia facilitante l’alleanza abbiamo ritenuto importante focalizzarci su un disturbo specifi co. Questa scelta era giustifi cata da due considerazioni: primo, limitando la variabilità nell’alleanza che poteva dipendere dal disturbo (per es., in alcuni disturbi di personalità, come nel disturbo borderline, ci si può aspettare di avere alleanze caotiche e a volte altamente negative), la probabilità di ottenere un effetto del training sull’alle-anza sarebbe stata maggiore (ciò è particolarmente vero per studi-pilota su campioni ridotti dove uno o due casi possono infl uire sui risultati complessivi); secondo, sarebbe stato possibile confrontare i risultati con altri studi riportati nella letteratura.

Abbiamo scelto di focalizzare la nostra terapia facilitante l’alleanza sul disturbo depressivo maggiore (DDM). Il motivo di questa scelta dipende dal fatto che nella

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letteratura sulla relazione tra alleanza ed esiti, molti studi hanno come target pazienti con DDM. Questo ci avrebbe dato maggiori garanzie che favorire l’alleanza avreb-be potuto produrre esiti migliori. Un ulteriore motivo per la nostra scelta è l’elevata incidenza di questo disturbo, e quindi il fatto che, quali che fossero i risultati otte-nuti, essi avrebbero avuto un grado maggiore di generalizzabilità alla pratica clinica comune.

Dato l’intento di produrre un manuale di trattamento che si prefi ggeva lo scopo cli-nico di favorire l’alleanza, era importante rendere l’approccio al trattamento credibile. Quello che ci preoccupava era che, se gli psicoterapeuti si fossero focalizzati sull’al-leanza soltanto in modo diretto, i pazienti non avrebbero sperimentato il trattamento come pertinente ai loro particolari problemi e scopi. La storia dello sviluppo di altri approcci di psicoterapia ha infl uenzato la nostra decisione al riguardo. Per esempio, le tecniche della terapia centrata sul cliente – una terapia che si sovrappone note-volmente al nostro approccio teso a favorire l’alleanza – sono state originariamente delineate da Rogers (1951) come consistenti fondamentalmente negli atteggiamenti di empatia, considerazione positiva incondizionata e genuinità. Tuttavia, alcune concet-tualizzazioni successive sono andate oltre il modello originario di Rogers, includendo altre tecniche focalizzate su compiti terapeutici specifi ci e sugli obiettivi dei clienti (Rice, 1984). Analogamente, la MET è un modello di trattamento che mutua dalla tera-pia centrata sul cliente alcune tecniche che favoriscono l’alleanza quali, ad esempio, l’empatia e la considerazione positiva. Nello stesso tempo, include tecniche aggiuntive che vanno oltre il semplice stabilire un rapporto con il cliente: accrescere nel cliente la consapevolezza rispetto a una discrepanza tra dove si trova nella vita nel momento attuale e dove vorrebbe trovarsi in futuro, elicitando in questo modo la discussione del cambiamento positivo.

Per risolvere questo aspetto, abbiamo formulato il nostro approccio come un insie-me di tecniche che può essere “innestato” su una gamma di psicoterapie differenti. Per lo studio pianifi cato, si è deciso di “innestare” le tecniche su una versione dell’approc-cio di Luborsky (1984), che è una terapia psicodinamica interpersonale (supportivo-espressiva). Tale combinazione rappresentava una corrispondenza naturale, dato che, come già menzionato, le tecniche di promozione dell’alleanza derivavano in parte da una terapia supportivo-espressiva. Inoltre, avevamo precedentemente condotto uno studio il quale aveva messo in luce una forte relazione tra la tecnica centrale della te-rapia supportivo-espressiva, ossia l’interpretazione di temi interpersonali disadattivi, e lo sviluppo dell’alleanza nel corso della terapia (Crits-Cristoph, Barber, Kurcias, 1993). Dunque, avevamo una base empirica per inserire nel nostro manuale di trattamento per la terapia facilitante l’alleanza l’interpretazione dei temi relazionali. Peraltro, i no-stri formatori clinici possedevano una vasta esperienza di formazione di terapeuti alla psicoterapia supportivo-espressiva, quindi ci attendevamo un’integrazione tra i due gruppi di tecniche che fosse lineare dal punto di vista concettuale e pratico.

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Capitolo 15

SINTESI DEL MODELLO DI TRATTAMENTO

Il trattamento facilitante l’alleanza era defi nito come terapia breve di 16 sedute, della durata di 50 minuti e con cadenza settimanale. L’orientamento di base dell’ap-proccio al trattamento generalmente seguiva un’impostazione interpersonale-psicodi-namica, sebbene con uno stile terapeutico relativamente attivo, tipico delle terapie interpersonali e psicodinamiche brevi. Tuttavia, nella parte iniziale del manuale (P. Crits-Cristoph, K. Crits-Cristoph, 1998) viene chiarito ai lettori (per es., terapeuti in formazione) che si tratta di un modello integrativo che va oltre i modelli tradizionali di terapia psicodinamica e interpersonale breve per includere alcune tecniche attive per favorire l’alleanza.

Come si è detto, il trattamento era strutturato come terapia per il disturbo depres-sivo maggiore; pertanto, una prima sezione del manuale è dedicata a fornire al tera-peuta in training informazioni di base sul disturbo. La sezione successiva fornisce una giustifi cazione teorica (rationale) per l’ipotesi che una maggiore attenzione a come favorire l’alleanza possa produrre esiti migliori nel trattamento del disturbo depressivo maggiore.

Oltre a queste sezioni introduttive, il manuale tratta i principi generali del favori-re l’alleanza, illustrati con esempi e presentati in base alle tre componenti principali dell’alleanza defi nite da Bordin (1979): accordo sugli obiettivi, accordo sui compiti e legame terapeutico.

Accordo su obiettivi e compiti

Le tecniche principali per massimizzare l’accordo sugli obiettivi sono: 1) stabilire obiettivi espliciti, e 2) rivedere regolarmente gli obiettivi nelle sedute successive. La defi nizione degli obiettivi avviene con le modalità descritte in molte terapie brevi, in particolare in Luborsky (1984). Solitamente, la revisione degli obiettivi viene effettuata all’inizio di ogni seduta (dopo aver stabilito gli obiettivi, generalmente nella prima o seconda seduta). Un approccio alla verifi ca degli obiettivi è sintetizzato nel seguente esempio:

«La volta scorsa abbiamo concordato alcuni obiettivi [nominarli]. Desidero rivederli insieme a te per verifi care se ci sono stati dei cambiamenti. A volte le persone cam-biano prospettiva sui loro obiettivi, oppure la terapia o altri eventi della vita possono portare a nuovi obiettivi o a cambiare le priorità. Senti che questi possono essere tuttora i tuoi obiettivi?».

Per quanto riguarda i compiti della terapia, l’approccio facilitante l’alleanza preve-de un processo iniziale di familiarizzazione, condotto nella prima seduta o nelle prime due, con lo scopo di orientare il paziente sui compiti generali del trattamento. Sebbene

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questo approccio renda assai probabile che vi sia un accordo iniziale sui compiti della terapia, si consiglia ai terapeuti di effettuare una revisione dei compiti con regolarità (in linea di massima, ogni due sedute) e di valutare se l’accordo con il paziente riguar-do a tali compiti permane. Si può iniziare questo processo di revisione ponendo una domanda generale che intende verifi care ciò che ha in mente il paziente riguardo ai compiti della terapia:

«Qual è il tuo vissuto rispetto al lavoro che stiamo facendo?».

Nel caso in cui il terapeuta dovesse avvertire che si prospetta una mancanza di accordo, nel manuale si suggerisce di usare il commento seguente:

«All’inizio della terapia abbiamo parlato dei suoi vari aspetti e di come procede. In questa fase, quali ritieni siano gli aspetti della terapia più utili per te? Pensi che dovremmo apportare qualche modifi ca alla terapia, perché possa rispondere meglio ai tuoi bisogni?».

Scopo del terapeuta è conoscere con certezza quello che il paziente ritiene utile e quello che invece trova inutile rispetto alla terapia. In caso di disaccordo, è probabile che le questioni emerse vengano discusse. Dopo aver elicitato e compreso la visione che il paziente ha dei compiti terapeutici, il terapeuta può fare un’affermazione del tipo:

«Quindi, pare che siamo d’accordo e che il modo migliore per andare avanti per noi è…».

Questo tipo di linguaggio comunica l’esistenza di un mutuo accordo e il fatto che il terapeuta procederà nel trattamento con modalità che siano in sintonia con la visione del paziente.

Il legame terapeutico

Per quanto attiene all’elemento dell’alleanza costituito dal legame paziente-tera-peuta abbiamo scelto le tecniche di Orlinsky et al. (1994) fi nalizzate a consolidare il legame, che comprendono: il coinvolgimento personale nel ruolo, il coordinamento interattivo e la conferma reciproca. Nel nostro manuale ci occupiamo del coinvol-gimento personale nel ruolo innanzitutto valutando la motivazione del paziente al cambiamento, per poi utilizzare, se necessario, tecniche per accrescere la motivazione tratte dal modello degli stadi del cambiamento (Prochaska, DiClemente, 1984). Per au-mentare la motivazione al trattamento in quei pazienti che non hanno consapevolezza del fatto che esiste un problema che richiede un cambiamento, il focus iniziale della

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Capitolo 15

terapia consiste nel revisionare in modo empatico i costi che la depressione comporta per il paziente stesso. Man mano che il trattamento progredisce, i terapeuti devono monitorare da vicino il coinvolgimento del paziente nel processo della terapia in ter-mini di attenzione e di livelli di attività.

Per creare un clima di collaborazione nella terapia, vengono utilizzati due approcci (“coordinamento interattivo”). Il primo implica un atteggiamento generale empatico del terapeuta, dove la dimostrazione dell’empatia è data dal fatto che egli comunica di comprendere i vissuti, i sentimenti e il comportamento del paziente. Nel nostro approccio si usano abbastanza frequentemente le chiarifi cazioni rifl ettenti semplici. L’empatia viene comunicata anche analizzando con cura il tema relazionale confl it-tuale centrale del cliente (argomento ampiamente discusso). Una seconda modalità per creare un clima di collaborazione consiste nell’uso frequente, durante le sedute, della parola “noi” (o di altre parole che evocano un lavoro fondato sul “noi”). Un esempio di affermazione che trasmette un senso di lavoro di squadra è: «Lavoriamo insieme per vedere in che direzione procedere: tu che ne pensi?». Nella terapia facilitante l’al-leanza, il terapeuta generalmente viene incoraggiato a utilizzare più volte durante la seduta le espressioni “noi”, “proviamo a…”. Per esempio, si possono introdurre nuovi argomenti o temi da esplorare utilizzando il concetto di squadra nel modo seguente:

«Ho pensato che potremmo dedicarci a rivedere il tuo progresso rispetto ai tuoi obiettivi».

Quando emergono temi importanti durante la seduta, il terapeuta può ricorrere al concetto di squadra come mezzo per favorire un’esplorazione più approfondita, come per esempio:

«Hai detto che sei stato arrabbiato con tua moglie. Perché non guardiamo a questo aspetto più da vicino?».

Un altro aspetto importante del rafforzamento del legame, descritto da Orlinsly et al. (1994), consiste semplicemente nel mantenere un contatto comunicativo. Nella terapia facilitante l’alleanza, questo tipo di costruzione del legame è favorito da uno stile comunicativo conversazionale (una conversazione a presa di turno reciproca, evi-tando che diventi poco focalizzata oppure che si trasformi in un “chiacchierare”), dal fornire ripetute conferme al paziente che egli è “ascoltato”, dall’utilizzo frequente di chiarifi cazioni rifl ettenti. Tuttavia, spesso, durante una seduta, il contatto comunicativo può interrompersi; questo a volte viene evidenziato da un distanziamento verbale o non verbale da parte del paziente. In questi momenti, il terapeuta, creando un clima di empatia e accettazione, lavora per mettere il paziente in condizioni di poter esprimere i suoi sentimenti sottostanti (per es., rabbia o angoscia) e le tematiche interpersonali ad essi associate, affi nché non abbia più necessità di distanziare il terapeuta. Si può presentare un altro problema comune: il paziente, pur essendo in apparenza in con-

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tatto, non porta contenuti rilevanti. In questi casi, il terapeuta chiede semplicemente al paziente in che modo può essergli d’aiuto per far emergere tematiche più signifi cative dal punto di vista emozionale.

Un ultimo approccio per consolidare il legame è la conferma reciproca, defi nita come un senso di aver cura, rispetto, accettazione, calore e considerazione positiva. Il manuale di psicoterapia facilitante l’alleanza fornisce al terapeuta istruzioni per au-mentare la conferma reciproca tramite segni non verbali oppure segnali quali sorride-re, protendersi in avanti, espressioni facciali che manifestano interesse e rispetto, come anche il tono della voce e il contenuto della comunicazione verbale che sottolinea le caratteristiche e i cambiamenti positivi.

Affrontare i temi conflittuali relazionali centrali

Come notato in precedenza, per le fi nalità da noi perseguite abbiamo ampiamente “innestato” le tecniche di rafforzamento dell’alleanza sopra descritte sulla psicotera-pia supportivo-espressiva (Luborsky, 1984). Attingendo dalla strategia tecnica centrale della psicoterapia supportivo-espressiva, il nostro manuale comprende una sezione dedicata al modo di formulare e trattare i pattern del Tema Relazionale Confl ittuale Centrale (CCRT; Luborsky, Crits-Cristoph, 1998). Il CCRT è un metodo di formulazio-ne delle problematiche interpersonali in termini di: desideri o bisogni prevalenti del paziente e la loro espressione nei confronti degli altri; risposte degli altri nei confronti del paziente; reazioni conseguenti del paziente. I dettagli sulla formulazione e inter-pretazione dei pattern relazionali del CCRT sono tratti dal manuale di Luborsky (1984).

L’interpretazione dei pattern del CCRT rappresentava un utile complemento al no-stro manuale per tre ragioni. Innanzitutto, un aspetto centrale dell’approccio facilitante l’alleanza è l’empatia del terapeuta; i pazienti infatti generalmente sperimentano le interpretazioni accurate del CCRT come empatiche e supportive. È stato dimostrato che interpretazioni accurate del CCRT producono nel tempo incrementi nell’allean-za (Crits-Cristoph et al., 1993). Una seconda ragione è aver avvertito la necessità di usufruire di un repertorio più ampio rispetto a una mera focalizzazione sull’alleanza. Per molti pazienti, le altre tecniche fi nalizzate a favorire l’alleanza (favorire il legame, revisionare gli obiettivi e i compiti della terapia) probabilmente non risultano di per se stesse convincenti come “terapia”. Un’ultima ragione per aver incluso le interpretazio-ni basate sul metodo CCRT è che ci offrivano la possibilità di focalizzarci direttamente sui sintomi depressivi dei pazienti, poiché questi (per es., l’umore depresso, l’impo-tenza appresa e i sentimenti di colpa) sono spesso considerati come elementi della componente “risposte del Sé” del CCRT.

Poiché include tecniche relative al CCRT, il manuale di tecniche facilitanti l’alleanza è in un certo senso simile ad altri modelli di trattamento interpersonale-psicodinamico, specialmente al modello supportivo-espressivo; tuttavia, nonostante le similitudini, si differenzia dalla tradizonale psicoterapia supportivo-espressiva di Luborsky (1984) sia

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nello stile che nell’accento. In termini di stile, la terapia mirata a favorire l’alleanza è più “calda” e attiva rispetto alla terapia supportivo-espressiva tradizionale. In termini di accento, l’aggiunta di vari elementi nuovi (la revisione frequente di obiettivi e compiti, gli sforzi per accrescere il legame, la gestione delle rotture dell’alleanza) inevitabil-mente fa sì che il terapeuta abbia meno tempo disponibile da dedicare al lavoro tera-peutico puramente espressivo, rispetto alla terapia supportivo-espressiva tradizionale.

Sequenze di tecniche nel corso del trattamento

Le tecniche utilizzate nella terapia facilitante l’alleanza dovevano svolgersi nel cor-so della terapia nella seguente sequenza tipica: la prima e la seconda seduta erano dedicate alla familiarizzazione con la terapia, alla revisione delle aspettative rispetto al trattamento e di eventuali terapie precedenti, come anche alla defi nizione degli obiettivi del paziente. In quasi tutte le sedute successive, il terapeuta valuta con rego-larità l’accordo sugli obiettivi e i compiti, lavora per migliorare tale accordo e instaura e mantiene un legame con il paziente. Oltre a questi compiti continui, dalla terza alla quinta seduta il terapeuta formula e tratta un CCRT iniziale. Nelle sedute dalla sesta alla sedicesima il terapeuta amplia il CCRT lavorandoci in modo approfondito. Le utime tre sedute di solito sono dedicate all’elaborazione della conclusione imminente.

SINTESI DELL’EVIDENZA EMPIRICA

Abbiamo condotto uno studio preliminare per valutare la possibilità di formare i terapeuti a migliorare in modo concreto le alleanze con i loro pazienti, con la psico-terapia facilitante l’alleanza (Crits-Cristoph et al., 2006). Il disegno dello studio com-prendeva tre fasi: una di pre-training, una di training e una di post-training. Hanno partecipato allo studio cinque psicoterapeuti che erano agli inizi della carriera. Du-rante ciascuna delle tre fasi, a ogni terapeuta sono stati assegnati con una modalità random tre pazienti (per un totale complessivo di 45 pazienti). Lo scopo della fase di pre-training era di stabilire il livello dell’alleanza tipico di ciascun terapeuta. La fase di training implicava una intensa supervisione condotta da un clinico-didatta esperto nella terapia supportivo-espressiva. Questa fase dello studio era fi nalizzata a insegnare le tecniche per favorire l’alleanza. Lo scopo della fase post-training dello studio era accertare se i terapeuti sarebbero stati in grado di applicare autonomamente con suc-cesso le tecniche per favorire l’alleanza, senza la necessità di una stretta supervisione.

L’ipotesi principale era che il training alla terapia facilitante l’alleanza potesse pro-durre miglioramenti nell’alleanza media dei casi gestiti da un terapeuta. L’alleanza veniva misurata con due scale compilate dai pazienti alla fi ne di ogni seduta di trat-tamento: la California Psychotherapy Alliance Scale-Patient Version (CALPAS; Gaston, 1991) e il Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II; Luborsky et al., 1996). Misure ulte-

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riori dei pazienti furono esaminate come risultati secondari. Il disegno della ricerca era quello di uno studio-pilota di fattibilità, in quanto il potere statistico era insuffi ciente per poter testare la signifi catività delle differenze tra i punteggi del terapeuta relativi all’alleanza, prima e dopo il training.

I pazienti reclutati per lo studio erano adulti con una diagnosi principale di disturbo depressivo maggiore. Sono stati esclusi tutti coloro che avevano una storia passata o in corso di disturbi schizofrenici, disturbo bipolare, disturbi di personalità di Cluster A sull’Asse II (schizoide, schizotipico, paranoide), oppure che avevano avuto negli ultimi 12 mesi una diagnosi di dipendenza da alcool o da altre sostanze, disturbo ossessi-vo-compulsivo, disturbi del comportamento alimentare oppure disturbo borderline di personalità. I pazienti sono stati reclutati tramite il sistema di invio dell’ambulatorio psichiatrico presso il Dipartimento di Psichiatria della University of Pennsylvania e con annunci sui giornali.

I terapeuti reclutati per lo studio erano tre donne e due uomini, tutti psicologi in corso di dottorato o di specializzazione post-laurea (con un’esperienza post-laurea da 1 a 3 anni) che lavoravano come clinici all’interno della comunità. Avevamo sele-zionato terapeuti con relativamente poca esperienza perché ritenevamo che terapeuti esperti potessero aver sviluppato modalità personali per costruire alleanze forti e, in questo caso, avrebbero avuto un margine di miglioramento limitato. Due dei terapeuti avevano un orientamento prevalentemente cognitivo-comportamentale, due un orien-tamento psicodinamico, uno aveva una formazione prevalentemente nella terapia dei sistemi familiari.

Data la dimensione ridotta del campione di terapeuti, l’analisi statistica non ha rivelato effetti signifi cativi di alcun tipo nelle varie fasi dello studio (pre-training, trai-ning, post-training) sui punteggi dell’alleanza. Tuttavia, la valutazione delle grandezze dell’effetto (indice d di Cohen) ha rilevato un incremento dell’alleanza nel corso delle varie fasi dello studio. Il confronto tra punteggi medi dell’alleanza nella fase di pre-trai-ning e punteggi medi nella fase di post-training ha prodotto una grandezza dell’effetto pari a 0.48 per la CALPAS e pari a 0.77 per il HAQ-II, indicando un miglioramento da moderato a grande nell’alleanza dopo l’addestramento alla terapia facilitante l’allean-za.

Dall’esame dei cambiamenti relativi a specifi ci terapeuti è emersa una sostanziale variabilità negli effetti del training. Ponendo il focus sulla CALPAS Working Capacity Scale, abbiamo trovato che il Terapeuta 2 aveva ottenuto un miglioramento dalla fase di pre-training a quella di training pari a 1.5 deviazioni standard, il Terapeuta 5 un mi-glioramento di 1.3 deviazioni standard dalla fase pre- a quella post-training, mentre il Terapeuta 1 aveva ottenuto un miglioramento dalla fase pre-training a quella di training pari a circa due terzi di una deviazione standard (DS). In contrasto con questi miglio-ramenti marcati, il Terapeuta 4 aveva visto diminuire il punteggio dal pre-training alla fase di training (di circa due terzi di una deviazione standard), continuando a decre-scere durante la fase di post-training. Il Terapeuta 3 mostrava una diminuzione sostan-ziale (di circa 1.5 deviazioni standard) dalla fase di pre-training a quella di training,

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mentre durante la fase di post-training aveva recuperato, ottenendo un incremento di circa metà deviazione standard rispetto ai livelli della fase pre-training. Da questi risultati possiamo, con cautela, inferire che alcuni terapeuti rispondono prontamente all’addestramento e dunque le loro alleanze migliorano, e che alcuni terapeuti hanno inizialmente diffi coltà con le nuove tecniche, riuscendo in seguito a padroneggiarle e, infi ne, a ottenere alleanze migliori. Tuttavia, uno dei terapeuti non è riuscito a utilizza-re il training per favorire le alleanze con i pazienti; in questo caso, sembra addirittura che abbia avuto un impatto negativo, probabilmente perché l’orientamento generale della terapia era molto divergente rispetto allo stile personale del terapeuta e alla sua precedente formazione (in psicoterapia cognitivo-comportamentale).

Abbiamo anche richiesto ai terapeuti di compilare alla fi ne di ciascuna seduta una checklist sull’aderenza durante le fasi di training e di post-training, per valutare la fre-quenza con cui utilizzavano le tecniche per favorire l’alleanza. I dati mostrano che il numero medio di tecniche usate (su un totale di 12) in una seduta tipo durante la fase di training era 7.81 (DS=1.25), mentre il numero medio di tecniche usate per seduta nella fase di post-training era di 7.26 (1.53). Alcune tecniche erano state usate con maggiore frequenza. La tecnica che consiste nel “rivedere gli obiettivi del paziente nel trattamen-to per facilitare un accordo su di essi” era stata utilizzata nel 68% delle sedute, la tec-nica che consiste nel “tentare di stabilire un legame con il paziente mediante un affetto reciproco” era stata usata nel 79% delle sedute; la tecnica di “discutere di quello che si è fatto o di quello che si è in procinto di fare nella terapia, con la fi nalità di favorire l’accordo sui compiti della terapia”, era stata utilizzata nel 68% delle sedute. Le tec-niche meno frequenti erano: “fare un tentativo di connessione con il paziente facendo riferimento ai suoi interessi” (nel 18% delle sedute), “notare ed esplorare il distanzia-mento verbale” (19%), e “notare ed esplorare il distanziamento non verbale” (11%).

Abbiamo condotto delle analisi per verifi care se l’aderenza fosse correlata ai pun-teggi di miglioramento dell’alleanza. Queste analisi hanno rivelato che, durante la fase di training, l’aderenza in una data seduta aveva una correlazione signifi cativa con i punteggi dell’alleanza ottenuti nella seduta successiva. Non vi era, tuttavia, una rela-zione tra l’alleanza nella seduta corrente e l’aderenza nella seduta successiva. I risultati hanno dato sostegno alla tesi secondo cui le tecniche per favorire l’alleanza hanno effettivamente un impatto sulle alleanze successive valutate dai pazienti.

L’obiettivo fondamentale della terapia facilitante l’alleanza è migliorare gli esiti del trattamento dei pazienti. Nel nostro studio, le differenze tra le varie fasi dello studio rispetto all’esito non erano statisticamente signifi cative (come si è detto, il potere stati-stico per il test di signifi catività era molto basso). L’esame della grandezza dell’effetto aveva rivelato un effetto da ridotto a moderato (d di Cohen = 0.41) al Beck Depression Inventory (Beck, Steer, Garbin, 1988) dalla fase di pre-training a quella di training e a quella di post-training, sui punteggi ottenuti al termine del trattamento, e un effetto da ridotto a moderato (d = 0.39) confrontando la fase di post-training con quella di pre-training, al follow-up. È degno di nota un effetto ampio (d = 0.76), in relazione al miglioramento della qualità della vita del paziente, dalla fase di training a quella di

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post-training. La qualità della vita era stata misurata mediante il Quality of Life Inven-tory (Frisch, Cornell, Villanueva, Retzlaff, 1992).

DESCRIZIONE DEL MODELLO DI TRAINING

Prima di condurre lo studio descritto nel paragrafo precedente, non avevamo una base empirica che ci desse informazioni su come strutturare un programma di training clinico fi nalizzato a migliorare le alleanze dei terapeuti mediante l’utilizzo del nostro manuale di terapia facilitante l’alleanza. Il modello formativo da noi applicato si basa-va, quindi, semplicemente sul set tipico di procedure di addestramento dei terapeuti già utilizzato per condurre studi sull’effi cacia della psicoterapia. Il training consisteva di due elementi principali: un workshop di training iniziale e una formazione su casi clinici in supervisione.

Il workshop di training era un evento della durata di un giorno e si svolgeva il gior-no precedente l’inizio della fase di training dello studio. Obiettivi del workshop erano: revisionare il manuale di terapia facilitante l’alleanza, discutere le reazioni dei tera-peuti rispetto all’approccio al trattamento e le loro preoccupazioni in merito, nonché fornire esempi sull’applicazione delle tecniche. Il workshop di training era condotto dal supervisore clinico. Subito dopo lo svolgimento del workshop, si reclutavano i casi e li si assegnava ai terapeuti.

A ciascun terapeuta erano assegnati dei casi clinici di training. Il supervisore clini-co ascoltava le registrazioni audio di tutte le sedute di trattamento per ciascun caso. Tutte le sedute erano sottoposte a revisione congiunta con il terapeuta in sedute di supervisione individuale. Inoltre, prima dell’inizio di ogni seduta di supervisione, il supervisore revisionava la checklist del terapeuta sull’aderenza. Gli obiettivi della su-pervisione erano: 1) valutare la qualità dell’alleanza in ciascuna seduta, comprese le rotture dell’alleanza, e rivedere tale valutazione insieme al terapeuta; 2) accertarsi che il terapeuta stesse seguendo il manuale di trattamento e utilizzando le tecniche appro-priate per favorire l’alleanza; 3) revisionare la formulazione continua del CCRT del pa-ziente da parte del terapeuta, affi nandola dove necessario; e 4) fare raccomandazioni per la seduta di trattamento successiva.

Come detto, la nostra indagine pilota prevedeva una fase di post-training in cui cia-scun terapeuta trattava tre pazienti con una psicoterapia tesa a favorire l’alleanza. Du-rante questa fase, la supervisione aveva una cadenza mensile ed era prevista in quanto i terapeuti erano relativamente inesperti e i pazienti inseriti nello studio avevano tutti una diagnosi di disturbo depressivo maggiore; dunque, vi erano potenziali problemi clinici rilevanti, come la tendenza al suicidio. Il punto focale della supervisione in que-sta fase era circoscritto a eventuali problematiche cliniche rilevanti e non prevedeva un insegnamento aggiuntivo delle tecniche per favorire l’alleanza.

Ovviamente, le procedure di training sopra descritte sono state utilizzate nell’am-bito di una ricerca. Se, invece, dovessimo formare terapeuti al di fuori di tale contesto,

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inizieremmo, come base di partenza ragionevole, con un workshop e tre casi clinici di training. I terapeuti che avessero diffi coltà ad apprendere l’approccio in modo ade-guato, potrebbero seguire dei casi aggiuntivi. La supervisione di post-training dedicata ai problemi clinici rilevanti non sarebbe necessaria; probabilmente, sarebbe utile nella fase di post-training una qualche forma di consultazione continua con un supervisore, come “richiamo” e per esaminare questioni inusuali che non sono emerse durante i casi del training.

Nel nostro studio, il supervisore clinico e formatore era un clinico esperto (e non un ricercatore), con oltre quindici anni di esperienza di formazione di terapeuti in trattamenti interpersonali-psicodinamici basati su manuali ed era anche co-autore del nostro manuale di trattamento.

INSEGNAMENTI DERIVATI DAL TRAINING FORMATIVO

Dall’esperienza di questo studio abbiamo tratto numerosi insegnamenti riguardo alla formazione dei terapeuti per migliorare le loro alleanze. Come si è detto, il nostro studio di ricerca utilizzava una checklist sull’aderenza che serviva non soltanto come strumento di valutazione per la ricerca, ma anche come elemento del processo di supervisione clinica. Quello che abbiamo appreso riguardo alla checklist è che rap-presenta un complemento di grande valore al processo di supervisione. La checklist è stata un mezzo utile per creare un legame nella relazione supervisore-terapeuta fondato sul “noi”; il terapeuta aveva uno standard oggettivo distinto a cui mirare come obiettivo e il supervisore forniva una guida supportiva in direzione di quell’obiettivo. Senza la checklist a fornire la guida per l’utilizzo degli interventi, nella supervisione clinica standard un’esagerazione dei ruoli (di “esperto” da parte del supervisore e di “allievo” del trainee) può a volte causare diffi coltà. Il disagio del trainee rispet-to al dislivello gerarchico potrebbe condurre a discussioni o a un categorico rifi uto dell’input fornito dal supervisore, per bisogno di “sentirsi competente”. Benché una gerarchia sia presente in tutte le relazioni supervisore-trainee, questo tipo di reazioni verso l’autorità possono essere disinnescate strutturando la supervisione intorno a un obiettivo esterno oggettivo. In molti ambiti clinici e di ricerca un manuale di tratta-mento o una teoria clinica coerente possono fornire, in una certa misura, tale scopo “oggettivo” per il processo di apprendimento; tuttavia, la maggior parte degli approcci clinici, compreso il nostro, prevedono una notevole fl essibilità nell’applicazione delle tecniche cliniche all’interno della seduta e questo può rendere dominante il ruolo di “esperto” del supervisore. Come nella terapia, è fondamentale una buona alleanza di lavoro tra supervisore e trainee. Il rispetto reciproco, un legame fondato sul “noi”, il riconoscimento reciproco, l’empatia e il supporto aiutano a mantenere una relazione produttiva e positiva.

Un’altra lezione appresa durante la formazione dei terapeuti riguarda l’importanza di includere nella prima seduta di trattamento una familiarizzazione alla procedura

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della psicoterapia. Tale procedura è necessaria non soltanto per istruire il paziente ma anche per consentirgli di reagire immediatamente alle aspettative, ai compiti e agli obiettivi della terapia, in modo che eventuali disaccordi possano essere discussi. Attraverso l’esperienza della fase di training, ci siamo resi conto che il materiale di fa-miliarizzazione non deve essere semplicemente letto o presentato dal terapeuta sotto forma di istruzioni di routine, ma andrebbe invece presentato al momento opportuno e verbalizzato in modo tale da accrescere l’alleanza iniziale con il cliente. Ad esempio, si può introdurre la familiarizzazione quando si esplora l’opinione del cliente circa l’effi cacia di terapie pregresse e se la sua percezione della terapia attuale è simile o differente. Se il terapeuta dovesse sentire il bisogno di consultare i suoi appunti sulla familiarizzazione alle procedure, sarebbe utile dire qualcosa come: «Per essere certo di aver toccato tutti gli aspetti, dovrò consultare i miei appunti; comunque, mi puoi interrompere in qualsiasi momento».

Un’ulteriore lezione appresa riguarda le procedure della ricerca: abbiamo imparato quanto fosse importante, per favorire l’alleanza, permettere al paziente di esprimere tutte le sue preoccupazioni e la frustrazione rispetto alle procedure di ricerca (per es., l’entità degli assessment dei livelli iniziali) e che il terapeuta rispondesse in modo em-patico (senza giustifi carsi o difendere la ricerca, per quanto possibile). Consentendo al paziente di esprimere le sue apprensioni, specialmente nella prima seduta, il terapeuta pone le basi perché il paziente si senta libero di esprimere i sentimenti negativi oppure il suo scetticismo su qualsiasi cosa (incluso il terapeuta e il trattamento) senza essere giudicato.

Un’altra lezione importante consiste nell’esserci resi conto che le tecniche cliniche per costruire l’alleanza vanno continuamente verifi cate nel dosaggio e modulate a seconda delle capacità e dello stile relazionale del paziente. La chiave per accrescere la fi ducia del paziente nei confronti del terapeuta (fattore che è, al tempo stesso, con-tenuto e contenitore dell’alleanza) sta nella capacità del terapeuta di accertare il livello di apertura e di esplorazione tollerabile per il paziente, livello che sarà comunque soggetto a variazioni con l’evolversi della terapia. Persino un’osservazione “empatica” può essere vissuta come intrusiva se data troppo presto a un cliente diffi dente che ha bisogno di controllare e di soppesare quali sentimenti vengono espressi e successiva-mente notati dal terapeuta.

I terapeuti che erano “troppo supportivi” o “troppo empatici” e che non riuscivano a valutare le reazioni avevano diffi coltà tanto quanto quelli che usavano il manuale come un compendio di tecniche da applicare senza tener conto delle abilità relazio-nali o delle inclinazioni del paziente. Alcuni terapeuti principianti spesso manifestano un’eccessiva “calorosità”, mentre altri, specialmente quelli di orientamento cognitivo-comportamentale, sono troppo impazienti di applicare il maggior numero possibile di item della checklist dell’aderenza alla terapia facilitante l’alleanza. La capacità di empatizzare con i sentimenti che il paziente esprime riguardo all’alleanza terapeutica va bilanciata, consentendo al paziente spazio suffi ciente affi nché possa esprimere i sentimenti che creano disagio. Un altro modo ancora per raggiungere questo delicato

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Capitolo 15

equilibrio è consentire l’espressione di proiezioni e problemi di transfert, empatizzan-do in modo tale da favorire un’alleanza positiva (rinunciando al ruolo di “schermo bianco”).

In sintesi, dalle lezioni apprese emergono due temi dominanti. Il primo mette in luce come, per poter instaurare una relazione di lavoro positiva tra supervisore e trai-nee, sia necessario un lavoro ben calibrato, elemento essenziale che costituisce una piattaforma per l’apprendimento successivo. Il secondo tema riguarda la necessità di fl essibilità clinica per adattare su misura al singolo paziente qualsivoglia set di racco-mandazioni tecniche. Alcuni sostengono che tale fl essibilità clinica renda i “manuali” di psicoterapia inutili; secondo la nostra esperienza, invece, un manuale di trattamento per favorire l’alleanza è uno strumento molto utile ed effi cace per insegnare ai terapeu-ti come migliorare le loro alleanze. Tuttavia, per poter estendere la portata dell’approc-cio terapeutico è necessario arricchire i principi tecnici fondamentali di suggerimenti su come personalizzare il trattamento per ciascun singolo paziente. Il nostro approc-cio, orientando i terapeuti sull’importanza di favorire la relazione terapeutica durante l’intero corso della terapia, fa molto di più che insegnare alcuni “trucchi” specifi ci per costruire l’alleanza. Il terapeuta è incoraggiato anche ad affi nare le sue abilità perché si possano sintonizzare con le tematiche interpersonali. Queste abilità affi nate, insieme all’esperienza, consentono ai terapeuti di adattare le tecniche di costruzione dell’alleanza “su misura” alla personalità, alle aspettative e ai bisogni unici di ciascun paziente.

BIBLIOGRAFIA

Barber J.P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Cristoph P., Gladis L., Siqueland L. (2000), Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1027-1032.

Beck A.T., Steer R.A., Garbın M.G. (1988), Psychometric properites of the Beck De-pression Inventory, Twenty-fi ve years later, Clinical Psychology Review, 8, 77-100.

Bordin E.S. (1979), The generalizability of the psycho-analutic concept of the working alliance, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.

Connolly M.B., Crits-Cristoph P., de la Cruz C., Barber J.P., Siqueland L., Gladis L. (2003), Pretreatment expectations, interpersonal functioning, and symptoms in the prediction of the therapeutic alliance across supportive-expressive psychotherapy and cognitive therapy, Psychotherapy Research, 13, 59-76.

Crits-Cristoph P., Barber J.P., Kurcias J.S. (1993), The accuracy of therapists’ interpre-tations and the development of the therapeutic alliance, Psychotherapy Research, 3, 25-35.

Crits-Cristoph P., Connolly Gibbons M.B., Crits-Cristoph K., Narducci J., Schamberger M., Gallop R. (2006), Can therapists be trained to iprove their alliances?: A pilot study of Alliance-Fostering Therapy, Psychotherapy Research, 13, 268-281.

339


Crits-Cristoph P., Crits-Cristoph K. (1998), Alliance-fostering therapy for majordepresi-ve disorder, Manoscritto non pubblicato, University of Pennsylvania.

Frisch M.B., Cornell J., Villanueva M., Retzlaff P.J. (1992), Clinical validation of the Quality of Live Inventory: A measure of life satisfaction for use in treatment plan-ning and outcome assesment, Psychological Assessment, 4, 92-101.

Gaston L. (1991), Reliability and criterion-related validity of the California Psychothe-rapy Alliance Scales-patient version, Psychological Assessment, 3, 68-74.


Luborsky L. (1984), Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for suppor-tive-exprssive treatment, Basic Books, New York.

Luborsky L., Barberg J.P., Siqueland L., Johnson S., Najavits L.M., Frank A., et al. (1996), The revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II): Psychometric properties, Journal of Psychotherapy: Practice and Research, 5, 260-271.

Luborsky L., Crits-Cristoph P. (1998), Understanding transference: The Core Confl ic-tual Relationship Theme Method, (2a ed.), American Psychological Association, Washington, DC.

Mallinckrodt B., Coble H.M., Gantt D.L. (1995), Working alliance, attachment me-mories, and social competencies of women in brief therapy, Journal of Counseling Psychology, 42, 79-84.

Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000), Relations of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review, Journal of Counseling and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Miller W.R., Rollnick S. (1991), Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior, Guilford Press, New York.

Muran J.C., Segal Z., Samstag L.W., Crawford C.E. (1994), Patiento pretreatment inter-personal problems and therapeutic alliance in short-term cognitive therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 185-190.

Orlinsky D.E., Grawe K., Parks B.K. (1994), Process and outcome in psychotherapy: Noch einmal, in A.E. Bergin, S.L. Garfi eld (a cura di), Handbook of psychotherapy and behavior change (4a ed., pp. 270-279), Wiley, Oxford.

Piper W.E., Azim H.F., Joyce A.S., McCallum M., Nixon G.W.H., Segal P.S. (1991), Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of thera-peutic alliance and psychotherapy outcome, Journal of Nervous and Mental Dise-ase, 179, 432-438.

Prochaska J.O., DiClemente C.C. (1984), The transtheoretical approach: Crossing tra-ditional boundaries of therapy, Krieger, Malabar, FL.

Rice L. (1984), Client tasks in cliente-centered therapy, in R.F. Levant, J.M. Shlien (a cura di), Client-centered therapy and the person-centered approach: New direc-tions in theory, research, and practice, Praeger Publishers, Westport, CT.

Rogers C.R. (1957), The necessary and suffi cient conditions of therapeutic personality change, Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.

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Abbiamo sviluppato il nostro protocollo di formazione all’interno del Beth Israel Psychotherapy Research Program (si veda Muran, 2002) principalmente come risposta a una serie di risultati generali nella letteratura di ricerca. Primo, la ricerca sull’esito ha dimostrato in sintesi che esiste un ampio margine per ulteriori miglioramenti. Le meta-analisi effettuate suggeriscono che il 30-40% dei pazienti non traggono benefi -cio (Lambert, 2004) e le percentuali di drop-out sono in media del 50% (Wierzbicki, Pekarik, 1993). La stessa ricerca sull’esito ha dimostrato che i pazienti con diagnosi di comorbilità (specialmente quelli con disturbi di personalità o patologie) sono partico-larmente impegnativi e resistenti al trattamento, e generano un processo più negativo, maggiori attriti e una durata più lunga del trattamento (Benjamin, Karpiak, 2002; Clar-kin, Levy, 2004; Westen, Morrison, 2001). Tutto questo è particolarmente signifi cativo, dato che le stime di comorbilità dei pazienti che chiedono un trattamento nelle nostre istituzioni sanitarie e nella pratica privata vanno dal 40% al 70% (Zimmerman, Chel-minski, Young, 2008).

Quando si è trattato di considerare come o cosa migliorare per accrescere l’impatto dei nostri trattamenti, abbiamo deciso di focalizzare l’attenzione sulle capacità del terapeuta di negoziare l’alleanza terapeutica, tenuto conto dei risultati coerenti nella letteratura di ricerca che dimostrano come la qualità dell’alleanza (insieme al processo interpersonale fra paziente e terapeuta) sia un predittore solido dell’esito, più forte della maggior parte degli interventi tecnici (Horvath, Bedi, 2002; Horvath, Symonds, 1991; Martin, Garske, Davis, 2000; Wampold, 2001). Sulla nostra scelta riguardo al focus ha infl uito un ulteriore risultato della ricerca, ossia che le differenze individuali dei terapeuti sono predittive della qualità dell’alleanza e del successo del trattamento (si veda per esempio, Baldwin, Wampold, Imel, 2007; Luborsky et al., 1986; Naga-vits, Strupp, 1994; Wampold, 2001). A tal riguardo, la ricerca suggerisce che alcuni terapeuti sono maggiormente di aiuto rispetto ad altri e che essi sono più in grado di facilitare lo sviluppo dell’alleanza terapeutica.

Sviluppare le capacitàdel terapeuta di negoziare le

rotture dell’alleanzaJ. Christopher Muran, Jeremy D. Safran,

Catherine Eubanks-Carter

16

342

Capitolo 16

LA DEFINIZIONE DI ROTTURA NELL’ALLEANZA TERAPEUTICA

La nostra conoscenza dell’alleanza terapeutica si è basata sulla concettualizza-zione di Bordin (1979), che è il fondamento di gran parte della ricerca in cui è stata dimostrata la validità predittiva di tale concetto. Bordin ha ridefi nito l’alleanza come accordo reciproco sui compiti e sugli obiettivi del trattamento e come legame affettivo tra paziente e terapeuta. La sua defi nizione ha suggerito l’esistenza di una relazione inestricabile tra l’aspetto tecnico e quello relazionale; in quest’ottica, ogni intervento ha un signifi cato relazionale. Egli ha anche sostenuto che esiste un processo di nego-ziazione costante più reciproco e dinamico, in contrapposizione alle concettualiz-zazioni precedenti in cui era enfatizzato il supporto fornito dal terapeuta affi nché il paziente si identifi casse con lui e ne accettasse i valori inerenti al processo terapeutico (Muran, Safran, 1998).

Abbiamo sviluppato la nozione di negoziazione per suggerire come il concetto di alleanza possa includere una visione del percorso psicoterapeutico in termini di processo che implica un continuo movimento push and pull tra vari stati affettivi, biso-gni sottostanti e comportamenti interpersonali di paziente e terapeuta (Safran, Muran, 2000, 2006). Questa concezione è in parte modellata sulla ricerca relativa alla regola-zione affettiva nella relazione madre-bambino (Tronick, 1989) e alla ricerca sulla com-plementarietà interpersonale (Kiesler, 1996). La nostra concettualizzazione suggerisce l’esistenza di una negoziazione intersoggettiva (Benjamin, 1990; Pizer, 1998) che vede paziente e terapeuta impegnati in una lotta per il reciproco riconoscimento delle loro rispettive soggettività; una lotta che comporta continui giochi di potere e inevitabili ostilità, adattamenti e rifi uti di adattarsi. Abbiamo concettualizzato questa lotta come basilare in ogni rottura dell’alleanza terapeutica.

Le rotture dell’alleanza sono state oggetto di crescente attenzione da parte della letteratura di ricerca negli ultimi 25 anni, ed è stato dimostrato che si tratta di eventi comuni (per esempio, sono riferite dai pazienti con una frequenza fi no al 50% delle sedute e osservate da valutatori esterni nel 70% delle sedute), che sono predittive di un’interruzione prematura e di un esito negativo; quando invece vengono risolte sono predittive di esiti buoni (si veda Safran, Muran, Samstag, Stevens, 2002; Eubanks-Car-ter, Muran, Safran, capitolo 5). Abbiamo defi nito le rotture come: 1) interruzioni nella negoziazione dei compiti e degli obiettivi del trattamento e deterioramento nel legame affettivo fra paziente e terapeuta; 2) indici di tensione tra i bisogni o desideri del pa-ziente e del terapeuta che si contrappongono; 3) indicazioni di una messa in atto: una matrice relazionale di credenze e di pattern di azione del paziente e del terapeuta, un circolo vizioso che implica la partecipazione involontaria di entrambi (Mitchell, 1988; Wachtel, 2007). Tale defi nizione suggerisce che le rotture costituiscono eventi critici e opportunità di consapevolezza e cambiamento.

Abbiamo defi nito le rotture anche in termini di due tipologie specifi che di com-portamenti, comunicazioni o indicatori del paziente: il ritiro e la confrontazione. Un indicatore di ritiro è un comportamento del paziente che indica il disimpegno da uno

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Sviluppare le capacità del terapeuta

stato emotivo, dal terapeuta, o da qualche aspetto del trattamento. Include i movimenti di allontanamento del paziente dal terapeuta (lontano dall’altro); ad esempio: silenzi, risposte minimali, cambiare argomento, parlare in astratto, raccontare storie. Si tratta di movimenti verso l’autonomia e l’isolamento. Il ritiro include anche dei movimenti del paziente verso il terapeuta (lontano dal Sé); per esempio: compiacere il terapeuta troppo prontamente o in modo invidioso, fare qualcosa con grande ansietà o cinismo. Questi sono movimenti contraddistinti da compiacenza o pacifi cazione. Un indicatore di confrontazione è di solito un’espressione diretta di rabbia o di insoddisfazione da parte del paziente riguardo al terapeuta o a qualche aspetto del trattamento. Essenzial-mente implica da parte del paziente dei movimenti contro il terapeuta, contrassegnati da aggressione e controllo; possono anche includere modalità coercitive, quali un’ec-cessiva amichevolezza oppure seduttività.

Un modo ulteriore per comprendere la distinzione tra ritiro e confrontazione deriva da una teoria sulla motivazione che ha ricevuto una notevole attenzione transteorica nella letteratura sulla psicoterapia fi n dagli anni ’80 (Blatt, 2008). Secondo questa teo-ria, gli indicatori di ritiro e di confrontazione possono essere intesi come rispecchianti modi differenti di affrontare le tensioni dialettiche fra due motivazioni umane fonda-mentali: il bisogno di agentività e di relazionalità. Le rotture sono indicative di un’in-terruzione nella negoziazione con uno di questi bisogni. Dunque, una rottura di ritiro potrebbe essere intesa come la ricerca di relazionalità a spese del bisogno di agentività, mentre una rottura di confrontazione potrebbe essere intesa come espressione di agen-tività a spese della relazionalità. Si possono intendere quindi le rotture come un’oppor-tunità per apprendere come negoziare questi bisogni con un altro.

UN MODELLO DI PROCESSO A STADI PER LA RISOLUZIONE DELLE ROTTURE

Il nostro programma di ricerca è iniziato come studio degli eventi di rottura e dei processi di risoluzione, con l’obiettivo specifi co di sensibilizzare i clinici ai pattern che possono verifi carsi e promuovere le loro capacità di intervento (Safran, Crocker, McMain, Murray, 1990; Safran, Muran, 1996; Safran, Muran, Samstag, 1994; si veda anche Eubanks-Carter, Muran, Safran, capitolo 5). Abbiamo proposto una tipologia di strategie di risoluzione delle rotture, sia dirette che indirette, che si accosti alle rotture a un livello di superfi cie e profondo (si veda Safran, Muran, 2000, e la Figura 16.1). Per esempio, un approccio in superfi cie diretto può comportare una semplice chiarifi -cazione del rationale del trattamento o dell’incomprensione fra terapeuta e paziente, mentre un approccio di superfi cie indiretto può implicare semplicemente la modifi ca-zione di un compito o di un obiettivo del trattamento in caso di disaccordo. In modo analogo, un approccio in profondità diretto comporterebbe l’esplorazione di un tema relazionale centrale, mentre un approccio in profondità indiretto comporterebbe una nuova esperienza relazionale, che può anche essere la conseguenza di qualsiasi tipo di strategia di risoluzione.

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Capitolo 16

La nostra ricerca si è concentrata sullo studio di una strategia in profondità diretta che esplora un tema relazionale centrale, e a tal riguardo abbiamo sviluppato due modelli di processo a stadi per la risoluzione delle rotture di ritiro e di confrontazione, ognuno dei quali inizia con l’attenzione del terapeuta indirizzata al marker della rot-tura. Il compito cruciale del terapeuta è riconoscere la rottura e invitare ad esplorarla.

Affi nché vi sia progresso, il terapeuta deve facilitare il districarsi dalla matrice re-lazionale o l’uscita dal circolo vizioso. Il principio chiave a tal proposito è stabilire una comunicazione sul processo comunicativo, cioè una metacomunicazione (Kiesler, 1988, 1996).

La progressione tipica nel processo di risoluzione del ritiro va dall’espressione più chiara di sentimenti negativi all’autoaffermazione. La progressione tipica nel processo di risoluzione della rottura di confrontazione va dall’espressione della rabbia a quella della ferita, e dalla delusione alla vulnerabilità e al contatto con il bisogno di nutrimen-to affettivo. Compito essenziale del terapeuta per facilitare questo movimento è empa-tizzare, mantenere un assetto non difensivo e assumersi la responsabilità quando è il caso. In tutte queste progressioni ci sono deviazioni, movimenti che rifl ettono l’ansia del paziente in relazione a manifestazioni di autoaffermazione o di vulnerabilità, che il terapeuta dovrebbe esplorare.

Mediante una serie di studi (Safran, Muran, 1996) abbiamo fornito un’evidenza em-pirica a conferma di un modello generico di risoluzione delle rotture che rappresenta il processo generale presente nei modelli più specifi ci di risoluzione descritti sopra (si veda la Figura 16.2 per es.). Si tratta di un modello che delinea i diversi percorsi di intervento che i terapeuti dovrebbero intraprendere in risposta ai vari stati o posizioni dei pazienti, tra cui: monitorare il marker di rottura, esplorare l’esperienza di rottura, chiarire le espressioni miste (per es., affermazioni idonee o espressioni rabbiose di un sentimento di ferita), esplorare i movimenti di evitamento della comunicazione sulla

Superfi cie

Dirette

Fornire un rationale oppure chiarire

un fraintendimento

Indirette

Modifi care o riformulare il signifi cato

dei compiti e degli obiettivi

Profondità

Dirette

Esplorare il tema relazionale centrale

Indirette

Fornire nuove esperienze relazionali

Figura 16.1. Una tipologia di strategie di risoluzione delle rotture. Adattato da Safran e Muran (2004). Adattato su permesso. Copyright 2004 The Guilford Press.

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rottura e, infi ne, riconoscere l’espressione da parte del paziente di un sottostante de-siderio o bisogno, che sia un bisogno di affermazione o un desiderio di nutrimento. È importante notare come la nostra ricerca suggerisce che la risoluzione o il processo produttivo non richiedono una progressione lungo tutti i percorsi, né contattare tutti questi stati nel paziente, soprattutto non in ogni seduta (si veda Safran, Muran, 1996, 2000). Piuttosto, qualsiasi esplorazione di una rottura o di un evitamento, in e per se stessa, può essere sperimentata dai pazienti come molto signifi cativa.

Figura 16.2. Linee guida per gli interventi del terapeuta in stati critici del paziente nel modello di risoluzione delle rotture.

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Capitolo 16

SVILUPPARE UN TRATTAMENTO FOCALIZZATO SULL’ALLEANZA

Sulla base di questa ricerca, abbiamo sviluppato un trattamento focalizzato sull’al-leanza e un modello di formazione, con il sostegno di un fi nanziamento sovvenzio-nato dal National Institute of Mental Health nei primi anni ’90 (Muran, Safran, 2002; Safran, 2002; Safran, 2002; Safran, Muran, 2000). Il trattamento focalizzato sull’alle-anza è stato chiamato anche terapia relazionale breve (BRT; brief relational therapy). In questo studio fi nanziato abbiamo messo a confronto l’effi cacia del trattamento della BRT con due trattamenti tradizionali a durata limitata (una psicoterapia dinamica breve e un approccio di terapia cognitivo-comportamentale); abbiamo riscontrato un’effi ca-cia almeno pari agli altri due approcci nel trattamento di pazienti che presentavano un disturbo di personalità, con una percentuale di logoramento inferiore (Muran, Safran, Samstag, Winston, 2005). Abbiamo riscontrato anche un’evidenza preliminare che suggerisce come la BRT possa essere più effi cace con pazienti considerati a rischio di fallimento terapeutico sulla base delle diffi coltà incontrate nello stabilire un’alleanza con un precedente terapeuta (Safran, Muran, Samstag, Winston, 2005).

La BRT è organizzata intorno ad alcuni principi chiave: 1) parte dall’assunto di una psicologia bi-personale e di un’epistemologia costruttivista sociale; 2) pone un focus intensivo sul qui e ora della relazione terapeutica; 3) prevede un’esplorazione collaborativa continua dei contributi di entrambi, paziente e terapeuta, all’interazione; 4) si incentra sull’esplorazione in profondità dell’esperienza dei pazienti nel contesto delle interazioni che si dipanano; 5) prevede l’uso dell’auto-svelamento del terapeuta; 6) dà rilievo alla soggettività delle percezioni del terapeuta; 7) attribuisce un’importan-za centrale al signifi cato relazionale degli interventi. La BRT generalmente prevede il protocollo di seguito descritto.

Stabilire la collaborazione

L’inizio del trattamento nella BRT è contraddistinto dalla defi nizione dei compiti e degli obiettivi del trattamento, anche se questo modello relazionale rimane relativa-mente meno strutturato o direttivo rispetto ad altri modelli dinamici a breve termine (e in modo particolare ai trattamenti cognitivo-comportamentali).

Stabilire il rationale per i compiti inerenti al trattamento

Il processo di presentazione esplicita di una giustifi cazione teorica (rationale) per il trattamento è stato spesso trascurato nelle terapie maggiormente orientate all’insight. Tale omissione impedisce di riconoscere il ruolo cruciale dell’accordo sui compiti e gli obiettivi nel creare un’alleanza. In genere, all’inizio della terapia, noi diamo al pa-ziente del materiale di lettura e dedichiamo del tempo nella prima fase del trattamento

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alla discussione su come funziona la terapia, prestando particolare attenzione al ruolo della consapevolezza e all’uso della relazione terapeutica. È fondamentale trasmettere un rationale per ciascun compito terapeutico, vale a dire lo sviluppo di consapevolez-za sull’esperienza emozionale, l’esplorazione di percezioni e credenze, l’esame di ciò che avviene all’interno della relazione terapeutica.

Presentare il compito della mindfulness

Alla luce dell’importanza di un accordo sui compiti terapeutici, raccomandiamo anche l’utilizzo di un esercizio di mindfulness per dimostrare a livello esperienziale la nozione della mera attenzione o attenzione non giudicante. Per esempio, si potrebbe chiedere ai pazienti di chiudere gli occhi e concentrarsi sul proprio respiro e su cia-scun ciclo di respirazione, prestando attenzione ai movimenti della loro mente e poi riportare l’attenzione sul proprio respiro. Scopo di questo esercizio è sensibilizzare i pazienti ad ascoltare in maniera accettante un processo emergente e continuo, in modo assai simile a quanto saranno invitati a fare con i propri sentimenti.

Chiarire le aspettative riguardo agli obiettivi del trattamento

Quando si fornisce il rationale all’inizio del trattamento con una terapia breve e a tempo determinato, è importante avviare un processo mediante il quale cercare di stabilire aspettative ragionevoli su ciò che può avvenire nella specifi ca cornice di rife-rimento. Il nostro trattamento a durata limitata viene concettualizzato ai pazienti come un processo in cui viene loro offerta una nuova esperienza, che implica principalmen-te coltivare una nuova capacità di attenzione e di consapevolezza, e gettare un raggio di luce su alcuni temi relazionali centrali, affi nché i pazienti possano proseguire nel loro percorso di crescita e di sviluppo dopo la fi ne del trattamento.

Navigare nel corso del trattamento

Il corso della BRT comporta per il terapeuta molti compiti e molte sfi de. Qui sono delineati alcuni i le più importanti.

Oscillare fra contenuto e processo

Un compito fondamentale dei terapeuti in questo modello è prestare attenzione oscillando fra contenuto e processo della comunicazione. Come affermano i teorici della comunicazione, in ogni comunicazione vi sono aspetti di notizia (relazione) e di

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Capitolo 16

comando (contenuto). Il primo si riferisce al contenuto specifi co della comunicazione. L’aspetto di comando è un’asserzione sul piano interpersonale o asserzione sulla re-lazione, che viene veicolata dalla comunicazione del paziente. Il terapeuta dovrebbe sempre monitorare entrambi, il contenuto di cosa il paziente dice e il processo di come lo dice.

Osservare il campo interpersonale

Il terapeuta dovrebbe costantemente monitorare il campo interpersonale attuale nel suo sviluppo temporale. Un segnale di importanza cruciale nel campo interpersonale è il senso di contatto interpersonale o di impegno del terapeuta nei confronti del pazien-te. I clinici dovrebbero monitorare in ogni momento quanto si sentono in relazione con il paziente, cioè connessi o non connessi. I momenti di disconnessione forniscono ai terapeuti informazioni molto importanti su cosa sta accadendo in quel momento.

Esplorare l’esperienza del paziente

Nel monitorare l’esperienza del paziente, i terapeuti dovrebbero prestare un’at-tenzione particolare non soltanto agli stati esperienziali del paziente salienti a livello emozionale, ma anche ai momenti di transizione nell’esperienza del paziente, in quei punti di giuntura fra stati del Sé che possono rifl ettere importanti processi sottostanti che sarà necessario esplorare e chiarire. Queste transizioni spesso indicano un evi-tamento o un’operazione difensiva nei riguardi di un’esperienza. E spesso i terapeuti perdono il contatto con il paziente come conseguenza di questo movimento di allon-tanamento. Il compito consiste nell’aiutare il paziente ad acquisire consapevolezza su come evita o si difende da quell’esperienza, inclusi i motivi e i modi in cui lo fa.

Esplorare l’esperienza di sé

Contemporaneamente a quella del paziente, i terapeuti dovrebbero monitorare an-che la propria esperienza interna. È di importanza cruciale andare oltre la semplice identifi cazione di un’emozione percepita a livello somatico, come la tristezza o la rab-bia, e articolare la natura della propria esperienza interna in modo più differenziato. Tale processo implica un movimento di andata e ritorno dal livello delle sensazioni radicate nell’esperienza corporea a una loro elaborazione sul piano concettuale. Que-sto compito è analogo a quello in cui invitiamo i pazienti a impegnarsi nel processo terapeutico.

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Oscillare fra l’esperienza di sé e dell’altro

Implicito in quanto già detto è che i terapeuti dirigano sempre l’attenzione avanti e indietro, oppure facciano la spola fra l’esperienza interiore del paziente e la propria. Uno dei punti primari di orientamento per i terapeuti è il contatto con l’esperienza interiore del paziente; quando tale contatto è empatico, è naturale l’inclinazione a stabilire il tipo di ambiente terapeutico che favorisce la crescita dei pazienti; è tuttavia esperienza comune per i terapeuti sentire il contatto empatico andare e venire. Tutte le volte che il terapeuta avverte un’assenza di contatto con l’esperienza interna del paziente, compito chiave è riconoscere il movimento ed esplorarlo. La connessione si ristabilisce come una conseguenza naturale.

Il processo continuo di coinvolgimento

Il corso del trattamento, nel migliore dei casi, comporta invariabilmente un proces-so continuo di coinvolgimento e disimpegno da varie matrici relazionali. Essere irretiti all’interno di una matrice è un aspetto inevitabile nell’ambito del processo terapeuti-co, e i terapeuti devono accettare il fatto che ci saranno lunghi periodi in cui saranno invischiati e si sentiranno “impantanati”. È necessario che arrivino a comprendere che saranno sempre coinvolti in una sorta di matrice con i loro pazienti, e dovranno affron-tare il compito interminabile di disimpegnarsi da una matrice e impegnarsi in un’altra, non essendovi altro luogo dove andare (Stern, 1997).

Approssimarsi alla conclusione

La fi ne del trattamento evoca in modo naturale alcune tematiche; questa fase spes-so comporta delle sfi de simili a quelle proprie delle rotture dell’alleanza durante il trat-tamento (anche se probabilmente più intense). Perciò, abbiamo considerato il processo di chiusura come la risoluzione della rottura ultima dell’alleanza.

Separazione e perdita

La conclusione della terapia implica, ovviamente, il tema della separazione e della perdita; perciò può evocare sentimenti di tristezza e una tensione fra i bisogni di in-dividuazione e di dipendenza. Il processo di individuazione genera intrinsecamente sensi di colpa ed è carico di ansia, in quanto minaccia il legame. Eppure, paradossal-mente, la conquista dell’individuazione e il legame sono in un rapporto di dipendenza reciproca. Come affermano i ricercatori sull’attaccamento (per es., Bowlby, 1973), è necessario costruire un senso stabile di sicurezza all’interno di una relazione con un

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Capitolo 16

altro signifi cativo prima di impegnarsi nel comportamento esplorativo necessario a promuovere l’individuazione. Per converso, non si può mantenere una forma matura di legame con gli altri fi nché non si sviluppa il senso della propria individualità. Que-sto è un argomento centrale che dovrà essere oggetto di negoziazione fra terapeuta e paziente con l’approssimarsi della fi ne del trattamento.

Accettazione

In ultima analisi, i terapeuti devono saper tollerare la propria impotenza come agenti di cura e la propria incapacità di risolvere i problemi al posto dei propri pazienti o di eliminare la loro sofferenza. È inevitabile che i pazienti si aspettino l’impossibile dai terapeuti; vorranno che la loro vita sia trasformata e che la sofferenza venga eli-minata. I terapeuti che hanno diffi coltà ad accettare i propri limiti e accontentarsi di essere agenti di cura suffi cientemente buoni risponderanno in maniera difensiva alle richieste impossibili dei pazienti. Quindi, è molto importante che i terapeuti vengano a patti con un dato di fatto, cioè che esiste un limite per quello che un essere umano può fare per un altro.

Essere soli

Come esseri umani trascorriamo la nostra vita a negoziare il paradosso del fatto di essere allo stesso tempo soli e avere legami con gli altri. All’inizio, è prioritario man-tenere la prossimità con le fi gure di attaccamento, e la ricerca di connessione inter-personale continuerà a essere un fattore motivazionale del nostro comportamento per tutta la vita. Per quanto ci impegniamo con tenacia, non possiamo – ad eccezione di brevi periodi – raggiungere con altre persone questo tipo di unione che ci permette di fuggire dalla nostra solitudine. Il tema dell’attaccamento può anche assumere salienza in terapia quando il paziente affronta la conclusione del trattamento e il distacco dalla relazione terapeutica. Compito centrale del terapeuta in questa fase è aiutare il pazien-te a elaborare questa delusione in modo costruttivo.

UN MODELLO DI FORMAZIONE SUL RICONOSCIMENTOE SULLA RISOLUZIONE DELLE ROTTURE

Nel 2006 abbiamo ottenuto un ulteriore fi nanziamento dal National Institute of Mental Health per valutare l’effetto sommativo del nostro modello di formazione su un trattamento cognitivo-comportamentale (CBT) per disturbi di personalità. In questo studio, terapeuti inesperti formati nella conduzione della CBT con una popolazione di pazienti impegnativi sono stati sottoposti a intervalli temporali differenti a una forma-

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zione addizionale mirata a incrementare le loro capacità nel riconoscere e risolvere le rotture dell’alleanza. Obiettivo generale dello studio era valutare l’effetto del nostro modello di formazione focalizzato sull’alleanza sul processo terapeutico, ossia sul pro-cesso interpersonale fra paziente e terapeuta. Lo studio ha prodotto una defi nizione più dettagliata del nostro modello di formazione, che descriveremo nei dettagli qui di seguito.

Abilità di base del terapeuta

Il modello formativo si concentra sullo sviluppo delle abilità del terapeuta di rico-noscere le rotture e di risolverle. Per quanto riguarda il riconoscimento delle rotture, la formazione che proponiamo è rivolta a tre abilità specifi che – autoconsapevolezza, re-golazione affettiva e sensibilità interpersonale – che consideriamo interdipendenti e di rilevanza centrale per stabilire una posizione di osservazione ottimale. Con autoconsa-pevolezza intendiamo sviluppare la consapevolezza immediata dei terapeuti e il pre-stare una nuda attenzione alla propria esperienza interiore. Nostro scopo è accrescere la sintonizzazione dei terapeuti con le proprie emozioni, perché possano utilizzarle come una sorta di compasso nel comprendere le interazioni con i loro pazienti. Con regolazione affettiva intendiamo sviluppare le capacità dei terapeuti di gestire le emo-zioni negative e di tollerare il disagio proprio e quello dei loro pazienti. In altre parole, cerchiamo di promuovere le capacità di resistere alla reazione naturale all’ansia, vale a dire distogliere l’attenzione o evitare di affrontarla in qualche modo, il che equivale a non prestare ascolto alla rottura oppure non esplorarla. Con sensibilità interpersonale intendiamo accrescere nei terapeuti l’empatia nei confronti dell’esperienza dei pazien-ti e la consapevolezza del processo interpersonale in cui si coinvolgono con essi. A tal riguardo, cerchiamo di tenere l’attenzione dei terapeuti sintonizzata su quello che i pa-zienti dicono, accrescendo la loro sensibilità verso il modo in cui sono comunicate le affermazioni, l’impatto dell’espressione e la natura delle loro interazioni con i pazienti.

Il principio tecnico della metacomunicazione

La formazione si propone anche di insegnare le varie strategie di risoluzione delle rotture, da quelle dirette a quelle indirette, da quelle di superfi cie a quelle di profondi-tà, ma con un’attenzione speciale al principio tecnico della metacomunicazione che abbiamo trovato utile nell’esplorazione dei temi relazionali centrali. La metacomuni-cazione rappresenta un tentativo di fare un passo indietro o di prendere distanza da una matrice relazionale in atto, che coinvolge paziente e terapeuta, trattandola come punto focale su cui far convergere un’indagine collaborativa. Rappresenta un tentativo di ottenere una consapevolezza immediata del processo interattivo nel suo dipanarsi. Inoltre, comporta un grado minimo di inferenza e si radica per quanto possibile nell’e-

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Capitolo 16

sperienza immediata che il terapeuta ha di qualche aspetto della relazione terapeutica. La metacomunicazione rifl ette anche una sensibilità dialogica fondata sul riconoscere che le rotture non sono soltanto il prodotto di uno sforzo di collaborare, ma possono essere comprese oppure risolte solamente attraverso la collaborazione di entrambi, paziente e terapeuta (si veda Safran, Muran, 2000). I terapeuti non sono considerati in una posizione privilegiata di accesso alla conoscenza; la comprensione che essi hanno del processo comunicativo è considerata nel nostro modello soltanto parziale.

La metacomunicazione può avere inizio con domande oppure osservazioni da par-te del terapeuta che focalizzano l’attenzione del paziente su tre dimensioni parallele della loro relazione (per un esempio, si veda la Figura 16.3). Il terapeuta potrebbe ini-ziare portando l’attenzione del paziente sulla sua esperienza con una domanda diretta quale: “Che cosa senti in questo momento?” oppure con un’osservazione sullo stato del sé del paziente: “Mi sembra che tu sia in ansia in questo momento. È così?”. Il tera-peuta potrebbe anche dirigere l’attenzione sul campo interpersonale chiedendo: “Che cosa sta accadendo tra noi due?” oppure osservando: “Sembra come se ci trovassimo in una sorta di danza: sei d’accordo?”. Un terzo possibile approccio è portare in primo piano l’esperienza del terapeuta ponendo al paziente una domanda che lo stimoli ad essere curioso verso lo stato del Sé del terapeuta: “Hai qualche idea su che cosa mi sta accadendo in questo momento?”. In alternativa, il terapeuta potrebbe fare un autosve-lamento in merito alla sua esperienza interna, come per esempio: “Sono consapevole che mi sto comportando in modo difensivo in questo momento”.

Oltre ai principi generali e specifi ci di metacomunicazione già delineati (si veda Safran, Muran, 2000), riportiamo qui di seguito altri principi di base.

Figura 16.3. La metacomunicazione sulle tre dimensioni della relazione

Focus sull’esperienza del pazienteFocus sul campo interpersonale

Focus sul terapeuta

Domanda: “Hai qualche idea su cosa mi sta accadendo ora?”.

Disvelamento: “Sono consa-pevole di”.

Domanda: “Che cosa sta ac-cadendo tra noi due?”.Osservazione: “Sembra che se ci trovassimo in una sorta di danza…”.

Domanda: “Che cosa senti in questo momento”.

Osservazione: “Mi sembra che tu…”.

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Invitare a un’indagine collaborativa e stabilire un clima di dubbio condiviso

Il messaggio implicito dovrebbe essere sempre quello di invitare il paziente a unirsi al terapeuta nel tentativo di comprendere il loro dilemma condiviso. I pazienti spesso si sentono soli e demoralizzati durante una rottura. I terapeuti dovrebbero cercare di trasmettere il messaggio secondo cui la rottura è un evento co-creato che necessita di essere esplorato in modo collaborativo per risolverlo. Con lo stesso spirito, i terapeu-ti dovrebbero comunicare le loro osservazioni come provvisorie, con una modalità esplorativa che segnala apertura all’input del paziente, piuttosto che veicolare le in-formazioni con un atteggiamento che abbia parvenze di obiettività. In questo modo, invece di aggiungersi alla serie infi nita di fi gure di autorità che non riescono a com-prendere le lotte del paziente, il terapeuta si allea strettamente con il paziente.

Mantenere il focus sull’immediato e privilegiare la consapevolezza rispetto al cambiamento

Il focus dovrebbe essere sul qui e ora, sul concreto e lo specifi co della relazione terapeutica piuttosto che su eventi di sedute precedenti, oppure su episodi di una fase precedente della stessa seduta, oppure su speculazioni intellettualizzate astratte. Un focus immediato specifi co aiuta i pazienti a diventare osservatori del loro com-portamento e più consapevoli della propria esperienza. I terapeuti dovrebbero anche cercare di veicolare il messaggio di resistere all’urgenza di rendere le cose diverse o migliori. L’enfasi andrebbe posta più sulla consapevolezza che non sul cambiamento, poiché quest’ultimo va inteso come un sottoprodotto della consapevolezza: vale a dire, con una maggiore consapevolezza si verifi ca il cambiamento.

Riconoscere che la relazione cambia costantemente e calibrare continuamente la connessione

Con questo principio vogliamo mettere in risalto la fl uidità dell’esperienza: i tera-peuti devono ricordare che ciò che era vero un attimo fa, può non esserlo più ora. Oc-corre stare nel presente e non rimanere bloccati in un momento precedente, e questo può essere molto diffi cile se i livelli di ansia sono elevati. Ugualmente, i terapeuti do-vrebbero costantemente calibrare la connessione con il paziente e la responsività del paziente a quello che dicono e fanno. A tal riguardo, i terapeuti dovrebbero mantenere un’attenzione costante alla propria esperienza emozionale come fonte importante di comprensione della qualità della connessione con il paziente in un preciso momento. E dovrebbero sempre cercare di utilizzare quello che emerge nel momento come pun-to di partenza per un’ulteriore metacomunicazione.

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Capitolo 16

Enfatizzare la propria soggettività ed essere disponibili a esplorare il proprio contributo

I terapeuti dovrebbero enfatizzare la soggettività delle loro percezioni. Questo prin-cipio riveste un ruolo centrale rispetto al fi ne di creare un clima in cui si focalizza sulla soggettività di tutte le percezioni e aiuta a stabilire una relazione collaborativa, più paritaria, in cui il paziente si senta libero di decidere come utilizzare le osservazioni del terapeuta. Inoltre, i terapeuti dovrebbero essere aperti in modo non difensivo a esplorare il modo in cui contribuiscono all’interazione con il paziente. Tale processo può aiutare i pazienti a essere meno difensivi, più capaci di vedere il proprio contribu-to, più consapevoli dei sentimenti che nutrono ma che non sono in grado di articolare in modo chiaro per paura della reazione del terapeuta.

Aspettarsi che i propri tentativi iniziali porteranno a una quantità maggiore di rotture e che sono solo l’avvio di un processo di risoluzione

I terapeuti dovrebbero comprendere che i loro primi tentativi di metacomunicare sono solo l’inizio di una conversazione fi nalizzata a districarsi da una matrice relazio-nale. È necessario resistere alla riluttanza a metacomunicare e riconoscere che è solo uno dei passi di un processo di risoluzione e non un intervento risolutivo. I tentativi iniziali possono generare ulteriori rotture e possono persino perpetuare una messa in atto, ma è anche vero che i terapeuti devono prima entrare in una messa in atto per poi poterne uscire. Persino l’esperienza momentanea di disperazione può essere un passo necessario verso la risoluzione. In breve, non c’è nulla di magico o di elegante nella metacomunicazione; eppure, può svolgere le funzioni di un atto di libertà (Symington, 1983), un atto per prendere distanza dai limiti di un campo interpersonale (Stern, 1997).

Principi fondamentali della formazione

In questa sezione, descriveremo alcuni dei principi fondamentali che guidano il nostro approccio alla formazione focalizzato sull’alleanza.

Riconoscere il contesto relazionale

Il contesto relazionale è della massima importanza nella formazione, così come in terapia. È impossibile per il supervisore trasmettere al trainee informazioni che siano staccate dal contesto relazionale nel quale sono veicolate. La supervisione dunque deve essere confezionata su misura in base ai bisogni specifi ci e al livello di evoluzio-ne del trainee. I supervisori dovrebbero riconoscere e dare supporto ai bisogni degli

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allievi in formazione per mantenere la loro autostima e saper calibrare tra bisogno di supporto e bisogno di nuove informazioni o di confrontazione in ogni data situazio-ne. È di cruciale importanza l’esercizio da parte dei supervisori di un monitoraggio costante della qualità dell’alleanza di supervisione con una modalità che rispecchi in parallelo il continuo monitoraggio della qualità dell’alleanza terapeutica. Quando emergono sollecitazioni o tensioni, un’attenzione puntuale alla relazione di supervi-sione dovrebbe avere la priorità su tutte le altre questioni.

Stabilire un focus esperienziale

Per molti trainee, stabilire un focus esperienziale rappresenta un processo che im-plica un parziale disapprendimento di elementi appresi nel condurre la terapia. Spesso il training formale dei terapeuti si incentra sulla dimensione concettuale a spese di quella esperienziale, in quanto prevede lo studio di formulazioni teoriche sulla psi-coterapia e l’applicazione di quanto appreso alla propria esperienza clinica. Sebbene questo tipo di conoscenza sia essenziale, può anche assumere una funzione difensiva, in quanto può aiutare a gestire l’ansia che inevitabilmente nasce in seguito al confron-to con l’ambiguità e il caos inerenti all’esperienza vissuta e può portare a formulazioni premature che precludono l’esperienza. Può anche aiutare ad evitare di affrontare i sentimenti confl ittuali dolorosi e spaventosi che inevitabilmente emergono sia nei pa-zienti che nei terapeuti. Sotto alcuni aspetti, questa conoscenza concettuale può essere utile per superare le proprie ansie e impasse terapeutiche, ma in alcune circostanze ha la funzione di bloccare il processo.

Enfatizzare l’esplorazione di sé

Anche se in alcuni momenti può essere utile dare suggerimenti specifi ci su come concettualizzare un caso o intervenire, il nostro approccio si prefi gge di aiutare i te-rapeuti a trovare la propria personale soluzione alle lotte con i pazienti. L’interazione terapeutica che costituisce il focus della supervisione è unica in quanto specifi ca di una particolare diade terapeuta-paziente. I terapeuti proveranno dei sentimenti unici in risposta a un particolare paziente, e la soluzione che essi formuleranno per il loro dubbio deve emergere nel contesto delle loro reazioni peculiari. Uno scopo impor-tante del training è aiutare i terapeuti a sviluppare un modo per dialogare con i loro pazienti rispetto a quello che accade al momento, che è specifi co di quel momento e del loro modo di farne esperienza. Suggerimenti su cosa dire da parte dei supervisori o dei colleghi di formazione possono apparire come appropriati durante la visione di una videoregistrazione, ma possono non esserlo più nel contesto della seduta succes-siva. Compito del supervisore è dunque aiutare gli allievi a sviluppare la capacità di ascoltare da vicino la propria esperienza e di utilizzarla come base per gli interventi.

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Capitolo 16

Strategie e strumenti per la formazione

Il nostro programma formativo fa uso di varie strategie per sviluppare le capacità dei terapeuti e le abilità essenziali per riconoscere e risolvere le rotture dell’alleanza. Le strategie formative principali sono elencate di seguito.

Manualizzazione

Abbiamo adottato come manuale di formazione il nostro libro Negotiating the The-rapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide (Safran, Muran, 2000), il quale forni-sce il background e la giustifi cazione teorica per il nostro approccio relazionale alla pratica clinica e alla formazione. Probabilmente, il maggiore vantaggio di questo libro è che presenta vari principi e modelli clinici, compreso il nostro modello di risoluzione delle rotture derivato dalla ricerca empirica (Figura 16.2), che può servire ad aiutare i terapeuti a organizzare la loro esperienza, a regolare i loro affetti, e a gestire l’ansia di fronte a processi di trattamento molto diffi cili (per maggiori dettagli su questo punto, si veda Aron, 1999).

Codifica del processo

Forniamo un breve orientamento ai vari strumenti di misurazione, tratti dalla ricerca sul processo psicoterapeutico, come quelli che si focalizzano sulla qualità vocale, sul coinvolgimento emozionale e sul comportamento interpersonale, per sensibilizzare i trainee al processo psicoterapeutico. Tale orientamento può rivelarsi molto importante per lo sviluppo di un “occhio” clinico su come osservare e ascoltare il processo (e non soltanto il contenuto). Si può chiedere ai partecipanti al training di monitorare una del-le loro sedute avendo in mente uno schema di codifi ca particolare. L’utilizzo di simili strumenti di misurazione (oltre al modello di risoluzione delle rotture) rappresenta un buon esempio di come la ricerca può infl uire sulla pratica.

Analisi delle videoregistrazioni

È prevista anche un’analisi intensiva di sedute videoregistrate di psicoterapia. Que-sto genere di analisi offre una visione di un processo di trattamento senza i fi ltri delle ricostruzioni fatte dai trainee e fornisce un’opportunità di porsi all’esterno rispetto ai partecipanti e dunque vedere le loro interazioni come un osservatore esterno. Tale po-sizione aiuta a orientarsi sul processo interpersonale. Tra l’altro, le videoregistrazioni sono un mezzo rapido per accedere e defi nire l’esperienza interna dei trainee, così pure per fornire loro un feedback soggettivo sull’impatto che il paziente ha sugli altri;

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è un feedback che se corrisponde può dare una conferma, ma che può anche illustrare l’unicità delle interazioni quando differisce.

Mindfulness training

Introduciamo i partecipanti alla pratica della mindfulness, che consideriamo una strategia sistematica per sviluppare un atteggiamento di osservazione ottimale nei con-fronti della propria esperienza interna. Spesso i trainee hanno inizialmente diffi coltà a distinguere tra la loro esperienza e le loro idee sulla propria esperienza, ed è utile usare esercizi strutturati di mindfulness per aiutarli a riconoscere questa differenza e ad essere aperti alla propria esperienza. Gli esercizi proposti aiutano anche ad affi nare la capacità di porsi nella posizione di partecipanti-osservatori. Diamo valore anche ai benefi ci di questo tipo di training per sviluppare la capacità di regolazione affettiva e la sensibilità interpersonale. Nel nostro programma inseriamo la mindfulness all’interno delle sessioni che prevedono la supervisione, tuttavia incoraggiamo i partecipanti a intraprendere una propria pratica personale.

Esercizi di consapevolezza

Utilizziamo spesso esercizi improntati alla consapevolezza, incluso il role-play e la tecnica delle due sedie come pratica alla metacomunicazione. Ad esempio, i trainee potrebbero alternarsi nei ruoli del paziente e di se stessi in una messa in atto diffi cile osservata in video per esplorare la propria esperienza (in particolar modo, le proprie paure e aspettative rispetto al paziente) e per sperimentarsi in modalità differenti di metacomunicazione. Questo tipo di esercizi sono al centro del modello formativo in quanto molto effi caci nel radicare la formazione in un terreno esperienziale e nel pro-muovere l’autoconsapevolezza e l’empatia.

Processo e struttura della formazione

La conduzione della supervisione prevede sedute di gruppo della durata di 90 mi-nuti. Il setting di gruppo pone varie sfi de ai supervisori, per via del suo orientamento relazionale. Può essere abbastanza scoraggiante per il supervisore dover essere sen-sibile al processo del gruppo e alla complessità di negoziare alleanze multiple nel-la supervisione, cercando allo stesso tempo di mantenere la coesione all’interno del gruppo. La sfi da diventa maggiore se si considera la focalizzazione sugli eventi di rottura e l’enfasi sull’autoesplorazione. Noi cerchiamo di instaurare una cultura del confronto e del supporto. Ogni caso pone dei problemi al terapeuta, nessuno escluso. Riteniamo preferibile presentare situazioni diffi cili. Per questo motivo ci aspettiamo

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Capitolo 16

che la presentazione durante le sessioni sia particolarmente carica di ansia e di vergo-gna, dunque prestiamo attenzione a monitorare costantemente l’esperienza del trainee e cerchiamo di far sì che abbia il controllo, sentendosi quanto più possibile libero di condurre il processo in qualsiasi momento. È importante tener presente che benché l’autoesplorazione rivesta un ruolo centrale nel processo formativo, è necessario che i terapeuti rispettino il proprio bisogno di riservatezza e le fl uttuazioni rispetto a quello che sentono di poter esplorare in sicurezza davanti ai supervisori e ai colleghi.

Ogni seduta di supervisione ha una struttura tipica. Generalmente inizia con un esercizio di induzione di mindfulness per proseguire con un giro di verifi ca dei pro-gressi fra i componenti del gruppo e fi nalizzato a decidere su quali casi porre il focus della seduta. Di solito ci focalizziamo su casi particolarmente impegnativi oppure su tipi di casi che non sono stati presentati negli ultimi tempi. Nella fase della proiezio-ne dei segmenti di seduta videoregistrati, pur offrendo la possibilità ai partecipanti di introdurre la propria presentazione nella forma di case history (principalmente per garantire al trainee un senso di controllo), incoraggiamo di vedere la seduta registrata senza alcuna introduzione, in base all’assunto che tutto quello che occorre conoscere è presente nelle interazioni fra paziente e terapeuta. Per quanto riguarda la lunghezza della porzione di seduta da visionare, tendiamo più all’eccesso che non al difetto. Spesso, durante la visione nel setting di gruppo, invitiamo il partecipante che presenta il caso a narrare nel modo più accurato possibile la sua esperienza durante la seduta. Per quanto riguarda gli altri partecipanti, generalmente cerchiamo di favorire una con-sapevolezza affettiva piuttosto che l’esibizione di abilità concettuali che molto spesso generano competizione nel gruppo e difensività in chi presenta il caso.

Compito iniziale durante la proiezione del video è defi nire l’evento di rottura. A partire da questa osservazione si costruisce un’esercitazione esperienziale. In alter-nativa all’esempio precedente, in cui i trainee rappresentano se stessi e il paziente in un’esercitazione che utilizza la tecnica delle due sedie, proponiamo un role-play in cui il relatore del caso rappresenta il paziente, mentre gli altri si esercitano a turno nella metacomunicazione. Durante le esercitazioni cerchiamo di creare un clima di sperimentazione e di reciprocità. Come già detto, riconosciamo il fatto che in ultima analisi la risoluzione della rottura è un processo sia personale (in quanto dipende dalla storia e dall’esperienza del terapeuta), sia interpersonale (in quanto richiede la parte-cipazione del paziente). Concludiamo ciascuna seduta con un debriefi ng di gruppo, la raccolta di impressioni fi nali, e infi ne verifi chiamo insieme al partecipante relatore il suo vissuto esperienziale rispetto al gruppo e al caso presentato.

ALCUNI ORIENTAMENTI FUTURI

È necessaria ancora molta ricerca per valutare il nostro modello formativo, oltre al nostro attuale tentativo di raccogliere dati sul suo effetto sommativo sulla CTB per disturbi di personalità (i cui risultati devono ancora essere defi niti). Come parte del

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protocollo attuale, stiamo effettuando anche colloqui semi-strutturati con i terapeuti e i supervisori per un assessment della loro esperienza del modello formativo, delle varie strategie e dell’impatto che hanno sullo sviluppo delle loro abilità cliniche, che comprendono l’autoconsapevolezza, la regolazione affettiva e la sensibilità interper-sonale. Abbiamo registrato le sedute di supervisione e prevediamo di continuare a raccogliere periodicamente delle registrazioni (insieme alle valutazioni del processo di supervisione del gruppo effettuate dopo la seduta, mediante misure della coesio-ne e dell’alleanza) che consentiranno un’analisi più intensiva del nostro processo di formazione. Il nostro modello di formazione comprende molti elementi, tra cui una varietà di strategie e di strumenti; dunque, gli sforzi futuri dovrebbero mirare a valutare mediante studi di decostruzione quali sono le sue componenti più fondamentali. In ge-nerale, la letteratura di ricerca sulla formazione è relativamente esigua. Il campo deve ancora affrontare lo studio della supervisione con la stessa attenzione e tecnologia che è stata applicata al processo psicoterapeutico. Pur essendo ancora lontani da una comprensione defi nitiva del processo di psicoterapia, uno studio molto più esigente del processo formativo dovrebbe rappresentare la prossima frontiera.

BIBLIOGRAFIA

Aron L. (1999), Clinical choices and the relational matrix, Psychoanalytic Dialogues, 9, 1-29.

Baldwin S.A., Wampold B.E., Imel Z. (2007), Untangling the alliance-outcome corre-lation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 842-852.

Benjamin J. (1990), An outline of intersubjectivity: The development of recognition, Psychoanalytic Psychology, 7, 33-46.

Blatt S.J. (2008), Polarities of experience: Relatedness and self-defi nition in personality development, psychopathology, and the therapeutic process, American Psychologi-cal Association, Washington, DC.

Bowlby J. (1973), Attachment and loss: Vol. 2. Separation, Basic Books, New York. Clarkin J.F., Levy K.N. (2004), The infl uence of client variables in psychotherapy, in

M.J. Lambert (a cura di), Bergin and Garfi eld’s handbook of psychotherapy and behavior change (5ª ed., pp. 194-226), Wiley, New York.

Horvath A.O., Bedi R.P. (2002), The alliance, in J.C. Norcross (a cura di), Psychothe-rapy relationships that work (pp. 37-70), Oxford University Press, New York.


Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B., Hughes M., Eshleman S., et al. (1994), Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Study, Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.

360

Capitolo 16

Kiesler D.J. (1988), Therapeutic metacommunication: Therapist impact disclosure as feedback in psychotherapy, Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA.

Kiesler D.J. (1996), Contemporary interpersonal theory and research: personality, psy-chopathology, and psychotherapy, Wiley, New York.

Lambert M.J. (2004), Bergin and Garfi eld’s handbook of psychotherapy and behavior change (5ª ed.), Wiley, New York.

Luborsky L., Crits-Christoph P., McLellan A.T., Woody G., Piper W., Liberman B., et al. (1986), Do therapists vary much in their success? Findings from four outcome studies, American Journal of Orthopsychiatry, 56, 501-512.


Mitchell S.A. (1988), Relational concepts in psychoanalysis, Harvard University Press, Cambridge, MA.

Muran J.C. (2002), A relational approach to understanding change: Plurality and con-textualism in a psychotherapy research program, Psychotherapy Research, 12, 113-138.

Muran J.C., Safran J.D. (1998), Negotiating the therapeutic alliance in brief psychothe-rapy: An introduction, in J.D. Safran, J.C. Muran (a cura di), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 3-14), American Psychological Association, Washing-ton, DC.

Muran J.C. Safran J.D. (2002), A relational approach to psychotherapy, in F.W. Ka-slow, J.J. Magnavita (a cura di), Comprehensive handbook of psychotherapy: Psy-chodynamic/object relations (Vol. 1, pp. 253-281), Wiley, Hoboken, NJ.


Najavits L.M., Strupp H.H. (1994), Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study, Psychotherapy, 31, 114-123.

Pizer S.A. (1998), Building bridges: The negotiation of paradox in psychoanalysis, Analytic Press, Hilsdale, NJ.

Safran J.D. (2002), Brief relational psychoanalytic treatment, Psychoanalytic Dialogues, 12, 171-195.

Safran J.D., Crocker P., McMain S., Murray P. (1990), Therapeutic alliance rupture as a therapy event for empirical investigation, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 27, 154-165.



Safran J.D., Muran J.C. (2006), Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness?, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 286-291.

361




Safran J.D., Muran J.C., Samstag L.W., Winston A. (2005), Evaluating alliance-focu-sed intervention for potential treatment failures: A feasibility study and descriptive analysis, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 512-531.

Stern D.B. (1997), Unformulated experience, Analytic Press, Hillsdale, NJ.Symington N. (1983), The analyst’s act of freedom as an agent of therapeutic change,

International Review of Psycho-Analysis, 10, 783-792.Tronick E. (1989), Emotions and emotional communications in infants, American Psy-

chologist, 44, 112-119.Wachtel P.L. (2007), Commentary: Making invisibility visible–probing the interface

between race and gender, in J.C. Muran (a cura di), Dialogues on difference: Studies of diversity in the therapeutic relationship (pp. 132-140), American Psychological Association, Washington, DC.

Wampold B.E. (2001), The great psychotherapy debate: Models, methods, and fi n-dings, Erlbaum, Mahwah, NJ.

Wierzbicki M., Pekarik G. (1993), A meta-analysis of psychotherapy dropout, Profes-sional Psychology: Research and Practice, 24, 190-195.

Zimmerman M., Chelminski I., Young D. (2008), The frequency of personality disorders in psychiatric patients, Psychiatric Clinics of North America, 31, 405-420.

363

Il riconoscimento della relazione medico-paziente come elemento centrale di una buona pratica di cura e di guarigione risale agli inizi della pratica medica professionale (si veda per es. Sulla pratica medica di Ippocrate, in Jones, 1968) e, in tempi più re-centi, alle prime descrizioni del processo psicoterapeutico (Breuer, Freud, 1955). Oggi questa relazione fondamentale è divenuta oggetto di discussione all’interno di vari movimenti ad ampio raggio, in riferimento alla “professionalità” e alla “competenza”, sia nel campo della medicina che in quello della psicologia (per es., Cohen, 2006; Foulds et al., 2009, Kenkel, Peterson, 2009; Mead, Bower, 2000; Suchman, Matthews, 1988); inoltre, è argomento di discussione all’interno di molte delle competenze gene-rali identifi cate dall’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME; 2002). Vi è chiaramente una sovrapposizione tra le numerose idee proposte su cosa costituisca una cura del paziente che sia professionale e competente e la letteratura sull’alleanza terapeutica. Per questo motivo, i contributi del presente volume hanno una grande importanza per coloro che esercitano la psicoterapia all’interno di varie discipline, così come per gli operatori di altre professioni d’aiuto.

Nonostante la lunga storia del dibattito clinico e la ricerca di base (signifi cativa) ac-cumulata sull’alleanza terapeutica (mediante l’utilizzo di una varietà di defi nizioni e di operazionalizzazioni del concetto), sembra di essere in un certo senso rimasti indietro per quanto attiene alla defi nizione della pratica e delle linee guida per la formazione. È quindi nostra intenzione in questo capitolo formulare e sintetizzare linee guida e ideali regolativi provvisori allo scopo di aiutare i terapeuti principianti e quelli esperti a navigare nelle acque a volte torbide dell’alleanza nel processo della psicoterapia. Per conseguire tale obiettivo, diamo la precedenza a quei risultati della ricerca che hanno un supporto empirico e, quando non vi siano dati disponibili, integriamo tali contribuiti con i punti di accordo che accomunano gli esperti che hanno contribuito a questo volume.

Qualsiasi set di pratica utile riguardo all’alleanza e di linee guida per la formazio-ne, specialmente in questa fase, deve includere un elenco dei numerosi fattori che i terapeuti dovrebbero avere ben presenti nella loro mente durante l’assessment dei pazienti (si veda la Tabella 17.1). Alcuni di essi potrebbero essere considerati come “segnali di avvertimento” potenzialmente predittivi di una forte o debole alleanza.

AppendiceRaccomandazioni per la pratica

clinica e per la formazione Brian A. Sharpless, J. Christopher Muran,

Jacques P. Barber

17

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Capitolo 17

Tuttavia, dobbiamo sin da ora avvertire i lettori di non prestare un’attenzione troppo semplicistica o priva di rifl essione alle variabili del paziente e del terapeuta, in quanto sarebbe rischioso. Infatti, trattandosi di elementi personali che ovviamente sono in gran misura contesto-dipendenti, sarebbe poco saggio reifi care le linee guida corren-do il rischio che diventino profezie che si auto-avverano; oppure, e sarebbe ancora peggio, lasciare che ostacolino il terapeuta nel cogliere informazioni e comportamenti importanti nel paziente. Dall’altro lato, sintonizzarsi sulle variabili dotate di compro-vato valore empirico può essere utile per moderare le fl uttuazioni dell’alleanza e, in alcuni casi, prevenire che i terapeuti vengano indebitamente colti di sorpresa o siano inconsapevoli delle interruzioni. Qualora fossero presenti una o più variabili negative, raccomandiamo di prestare all’alleanza un’attenzione ancora più intensa dell’usuale, dato che queste possono fornire segni utili che permettono di evitare una conclusione prematura della terapia.

VARIABILI DEL PAZIENTE E DEL TERAPEUTA RILEVANTI PER L’ALLEANZA

Un fattore che contribuisce alla complessità inerente al condurre una buona psi-coterapia risiede nel fatto che quest’ultima consiste essenzialmente nell’interazione di due o più individui portatori di storie di vita, personalità, stili interpersonali o di attaccamento, modi di organizzare l’esperienza, aspettative e orientamenti nella vita differenti. Pur trattandosi spesso di un’esperienza gratifi cante e di arricchimento per entrambe le parti, che produce un buon lavoro terapeutico, può con altrettanta facilità generare incomprensioni, tensione e confl itto.

Dunque, è opportuno esaminare alcune delle variabili relative al paziente e al te-rapeuta che possono produrre alleanze più forti o deboli. La maggior parte del lavoro empirico ha comportato l’osservazione di tali variabili in condizioni di relativo iso-lamento. Quello che più manca nella letteratura di ricerca esistente (e che potrebbe indicare un orientamento futuro per la ricerca) è il carattere di interconnessione tra tali variabili e l’alleanza: per esempio, il modo in cui le variabili del paziente infl uiscono sull’alleanza terapeutica e su altri processi terapeutici che a loro volta hanno un impat-to sui fattori predisponenti iniziali.

Variabili del paziente

Aspettative del paziente

Un gruppo importante di variabili associate allo sviluppo di una forte alleanza riguarda i preconcetti e le aspettative del paziente. Nello specifi co, è stato riscontrato un legame tra le aspettative del paziente relative al miglioramento e la qualità dell’al-leanza terapeutica (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Inoltre, aspettative positive di mi-

365

Appendice

Tabella 17.1. Variabili del paziente e del terapeuta correlate alla forza dell’alleanza terapeutica

Predittori positivi(o alleanza forte)

Predittori negativi(o alleanza debole)

Variabili del paziente

Preconcetti e aspettative • Aspettative di miglioramento

Funzionamento interpersonale • Storia di relazioni interperso-nali positive

• Stile cordiale e affi liativo

• Caos interpersonale• Ostilità• Bassi livelli di affi liazione• Evitante, ansioso, timoroso

della vicinanza

Sicurezza dell’attaccamento • Stile di attaccamento sicuro • Stile di attaccamento insicu-ro

Personalità • Apertura mentale, piace-volezza, estroversione, co-scienziosità

• Prontezza motivazionale al cambiamento

• Disturbi di personalità (Clu-ster A e B del DSM)

• Eccessiva amichevolezza

Relazioni oggettuali • Relazioni oggettuali buone• Concetto di sé stabile • Capacità di differenziare sé

dagli altri • Interiorizzazione del tera-

peuta

• Relazioni oggettuali scarse

Variabili del terapeuta

Tecniche e abilitàterapeutiche

• Solida abilità tecnica • Applicazione effi cace delle

tecniche terapeutiche fonda-mentali

• Diagnosi errate e scarsa con-cettualizzazione dei casi

• Iper-strutturazione o ipo-strutturazione della terapia

Caratteristiche personali • Comportamento professio-nale

• Interessato, sicuro e vigile • Affi dabile, cortese e onesto • Caldo, cordiale ed empatico • Flessibile

• Disinteressato• Critico • Esigente, esercita pressione,

poco supportivo• Difensivo

Responsività • Responsività appropriata al paziente e al contesto

• Sensibilità al processo inter-personale

• Adattamento dell’attività te-rapeutica e della tempistica

Abilità di osservazione • Capacità di osservare il pa-ziente

• Auto-consapevolezza • Capacità di regolare gli af-

fetti negativi, di tollerare il distress

366

Capitolo 17

glioramento sono risultate associate non soltanto all’incremento dell’alleanza (Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Watson, Kalogerakos, Capitolo 10), ma anche a un migliore esito generale della psicoterapia.

Funzionamento interpersonale del paziente

Il funzionamento interpersonale del paziente, interpretato in senso ampio, è stato anch’esso associato all’alleanza. La letteratura suggerisce che i pazienti con una storia di relazioni interpersonali positive, che generalmente percepiscono gli altri come affi -dabili e in grado di aiutare, hanno una maggiore capacità di creare delle forti alleanze rispetto ai pazienti con caratteristiche opposte (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Inoltre, sembrano avere rilevanza anche i livelli generali di distress interpersonale; infatti, i pazienti che hanno esperienze interpersonali caotiche o problematiche più intense avrebbero meno probabilità di stabilire un’alleanza forte (Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Piper, Ogrodniczuk, Capitolo 13; Watson, Kalogerakos, Capitolo 10). Tuttavia, occorre considerare con cautela questi fattori, specialmente riguardo all’ultimo punto esposto, in quanto è stato riscontrato, con una certa evidenza, che i pazienti i quali iniziano una psicoterapia in uno stato di caos interpersonale e di scarse alleanze sul piano interper-sonale possono migliorare nel corso del trattamento (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7). Come verrà descritto in un paragrafo successivo, simili “guadagni” nell’alleanza potrebbero essere correlati ad abilità tecniche e/o alla competenza.

Vi sono anche dei risultati specifi ci che derivano dalla letteratura generale della psi-coterapia interpersonale che possono svolgere la funzione di segnali di avvertimento. Ad esempio, sembra prudente prestare un’attenzione particolarmente serrata all’alle-anza con quei pazienti i quali presentano uno stile interpersonale ostile-dominante, essendo stato riscontrato che questi individui formano alleanze più deboli (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7; Messer, Wolitsky, Capitolo 6). In modo particolare, l’ostilità del paziente, diretta verso il Sé oppure verso il terapeuta, è generalmente dannosa per l’alleanza (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7; Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Le tipolo-gie di lotta per il potere durante la seduta oppure la difensività del terapeuta, che può emergere come conseguenza dell’ostilità del paziente diretta sul terapeuta, certamente possono contribuire alla debolezza dell’alleanza. In maniera analoga, i pazienti con livelli bassi di affi liazione esperiscono diffi coltà nello stabilire alleanze, anche quando lo desiderano. Al contrario, pazienti più amichevoli e a loro agio nel cedere una parte del controllo (in questo caso, al terapeuta) sono in grado di formare un’alleanza più forte. Inoltre, i pazienti che spesso si difendono oppure si distanziano dal terapeuta sono anch’essi a rischio di stabilire alleanze deboli. Dunque, a parità di condizioni, i pazienti con uno stile amichevole e affi liativo, che sono disponibili a coinvolgersi nei processi interpersonali – tema questo centrale nella psicoterapia – hanno maggiori probabilità di manifestare alleanze forti durante la seduta, rispetto a quelli più ansiosi, evitanti, a disagio negli scambi interpersonali e timorosi della vicinanza interpersonale

367

Appendice

(Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7; Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Watson, Kalogerakos, Capitolo 10).

Stile di attaccamento del paziente

Lo stile di attaccamento è un costrutto psicologico frequentemente valutato che ha assunto una generale rilevanza per la psicoterapia e una specifi ca per il comporta-mento interpersonale. Sebbene la letteratura relativa a questa area appaia complessa, il peso dell’evidenza implica che i pazienti con attaccamento sicuro abbiano maggiori probabilità di formare alleanze forti rispetto agli individui dall’attaccamento insicuro (Watson, Kalogerakos, Capitolo 10). Inoltre, uno studio ha mostrato che il corso dell’al-leanza nel tempo (fl uttuazioni prevedibili dell’alleanza) può essere associato allo stile di attaccamento: in presenza di stili di attaccamento preoccupato e sicuro assume-rebbe dei pattern a U, mentre in presenza di uno stile evitante può essere abbastanza consistente nelle fasi iniziali e centrali del trattamento, per poi declinare verso la fi ne (Stiles, Goldsmith, Capitolo 3). Ad ogni modo, è necessario che questi risultati siano replicati ed estesi.

Personalità del paziente

Sulla base di quanto esposto nel precedente paragrafo, anche i fattori di persona-lità del paziente sono stati implicati in modo attendibile nell’ambito della letteratura sull’alleanza, perciò i terapeuti dovrebbero prestare attenzione alle manifestazioni cli-niche di questi tratti. A livello di diagnosi, vi è evidenza che i disturbi di personalità appartenenti al Cluster A (paranoide) e al Cluster B (istrionico, narcisistico, antisociale) del DSM siano fortemente predittivi di una scarsa alleanza iniziale (Muran et al., 1994).

A livello di tratti di personalità, i fattori Apertura Mentale (Openness), Piacevolez-za (Agreeableness) ed Estroversione (Extraversion) sono associati ad alleanze più forti (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7). Per esempio, individui con livelli alti di apertura a nuove esperienze saranno probabilmente eccitati dalle particolari richieste e sfi de che pone la psicoterapia. Inoltre, sembra ragionevole assumere che la collaboratività e i modi amichevoli dei pazienti con livelli elevati di Piacevolezza possano essere d’aiuto nella formazione dell’alleanza. Tuttavia, un atteggiamento eccessivamente amichevole a volte può essere indicativo di problemi nell’alleanza, in un particolare sottogruppo di pazienti (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Capitolo 9). In altre parole, si deve sempre valutare con attenzione la funzione svolta dall’Amichevolezza. Inoltre, i pazienti con alti livelli di Estroversione esperiscono emozioni positive e considerano i contatti con gli altri come esperienze energizzanti e positive, fattori che verosimilmente promuovono l’al-leanza. Infi ne, sembra esservi un’evidenza indiretta che anche la Coscienziosità possa essere rilevante per l’alleanza, in quanto i pazienti con livelli elevati di questo tratto

368

Capitolo 17

di personalità sono spiccatamente orientati allo scopo e inclini a stabilire obiettivi e compiti con il terapeuta. In effetti, i pazienti che manifestano motivazione e prontezza motivazionale al cambiamento evidenziano alleanze più forti, sia nella terapia indi-viduale che in quella di gruppo (Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Piper, Ogrodniczuk, Capitolo 13).

Relazioni oggettuali del paziente

Un ulteriore set di fattori rilevanti per quanto riguarda le linee guida della pra-tica deriva principalmente dalla tradizione psicoanalitica e consiste nelle relazioni oggettuali del paziente. Nello specifi co, i pazienti con buone relazioni oggettuali, un concetto stabile di sé e una capacità di differenziare sé dagli altri sono tutti associati ad alleanze più forti (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Questo risultato di carattere più ge-nerale assume una rilevanza ulteriore se combinato con i risultati empirici che confer-mano l’importanza di migliorare l’alleanza nei pazienti con scarse relazioni oggettuali per ottenere un buon esito terapeutico (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Vi è inoltre una qualche evidenza di un’associazione positiva tra l’“interiorizzazione” del terapeuta e dei suoi comportamenti, e l’alleanza (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7). Tuttavia, tale concetto non riguarda esclusivamente i terapeuti di orientamento dinamico, poiché, per esempio, i terapeuti cognitivisti auspicano che i loro pazienti possano interiorizza-re il processo terapeutico e i suoi “insegnamenti” (Barber, DeRubeis, 1989) per diven-tare terapeuti cognitivi di se stessi.

Fattori legati al terapeuta

Come affermato da Muran, Safran ed Eubanks-Carter nel Capitolo 16, le differenze individuali dei terapeuti risultano predittive dell’alleanza. Le variabili importanti da prendere in considerazione sono molte e alcune possono avere rilevanza in quanto potenziali ostacoli che il terapeuta dovrà superare. Alcuni di questi comportamenti/caratteristiche sono verosimilmente da ricondursi alla formazione o alle attività di ag-giornamento, mentre altri sono maggiormente legati al tipo di persona che il terapeuta è e alle sue caratteristiche personali. Tuttavia, come verrà specifi cato in seguito, sono stati fatti notevoli progressi nella formazione dei terapeuti alle tecniche mirate a favo-rire l’alleanza. Infi ne, molte delle caratteristiche di seguito descritte possono svolgere una funzione positiva in modo più diretto, in qualità di “ideali regolativi” fi nalizzati a orientare il comportamento generale del terapeuta e a stimolare un miglioramento personale.

369

Appendice

Abilità tecniche del terapeuta

Occorre avere ben presente il fatto che l’alleanza terapeutica non è un intervento, ma può essere considerata piuttosto come l’“esito” di un intervento, come anche un modo di facilitare l’applicazione degli interventi (Barber, Khalsa, Sharpless, Capitolo 2). Dunque, tra tecniche e alleanza intercorre un processo, interattivo o dialettico, complesso. Sul piano empirico, sembra vi sia un consenso, che è andato costruendosi in questo volume, nel considerare le buone tecniche associate a una buona alleanza. In altre parole, gli aspetti tecnici della terapia – e non soltanto i fattori aspecifi ci spesso descritti nella letteratura (per es., il calore e l’empatia) – danno un contributo sostan-ziale all’alleanza. All’opposto, sia le diagnosi errate che le scarse concettualizzazioni dei casi sono state associate a scarse alleanze. In effetti, è stato spesso raccomandato che le rotture e le alleanze deboli siano da considerarsi più esattamente come occasio-ni utili per rifl ettere sulle formulazioni cliniche e, possibilmente, per rivederle (Caston-guay, Costantino, McAleavey, Goldfried, Capitolo 8), e noi ci troveremmo d’accordo con questa posizione.

Nel discorso sull’alleanza sono stati implicati anche gli interventi. È stato riscontra-to che quelle che potrebbero essere defi nite tecniche terapeutiche “basilari” o “fonda-mentali”, vale a dire facilitare l’espressione affettiva, fornire interpretazioni accurate, lavorare sui problemi relazionali del paziente, esplorare i temi interpersonali, notare i successi di terapie pregresse e ridurre l’odio di sé del paziente, sono predittive di un’alleanza più forte (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7; Crits-Christoph, Crits-Chri-stoph, Gibbons, Capitolo 15; Hill, Capitolo 4; Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Tuttavia è importante notare che la competenza e il giudizio sottesi tanto alla scelta degli in-terventi quanto alle modalità di applicazione possono essere altrettanto importanti degli interventi stessi (per es., Sharpless, Barber, 2009). Per esempio, è stato dimostra-to che alcune tecniche specifi che possono avere ripercussioni negative sull’alleanza. Tanto una iper-strutturazione che una ipo-strutturazione della terapia sono predittive di un’alleanza negativa; lo stesso vale per un eccessivo utilizzo del silenzio e dell’auto-svelamento da parte del terapeuta. Inoltre, un’evidenza empirica nella letteratura della terapia comportamentale ha riscontrato che l’uso eccessivo di tecniche è associato a una percezione del terapeuta da parte del paziente come meno gradevole e compe-tente (Castonguay et al., Capitolo 8). Pertanto, sembra esservi un’interazione tra il giu-dizio, le sfumature e l’acume clinico del terapeuta e le sue conoscenze tecniche e un atteggiamento mirato a favorire una forte alleanza terapeutica. È probabile che questo pattern rifl etta la generale formazione terapeutica e l’esperienza clinica, e che quindi non possa essere facilmente modifi cabile per mezzo di veloci aggiustamenti formativi o attività di aggiornamento.

Vorremmo aggiungere un ulteriore commento di carattere generale sulla relazione tra tecniche e alleanza, e precisamente che la natura di tale relazione non è ancora chiara; infatti, le possibili relazioni sono almeno due. Secondo la prima, potrebbero es-sere altamente correlate, ma distinte sul piano concettuale. Per la seconda, potrebbero

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Capitolo 17

essere così inestricabilmente legate, che una differenziazione tra i due concetti, sia dal punto di vista pratico che da quello teorico, sarebbe priva di senso. Occorre dunque ulteriore lavoro empirico per poter stabilire quale di queste possibilità rispecchi meglio la realtà.

Personalità del terapeuta

Vi è anche un’evidenza empirica che implica nella creazione dell’alleanza deter-minati tratti di personalità del terapeuta. Tale risultato probabilmente non sorprenderà nessuno dei lettori che sono anche dei clinici, in quanto il lavoro attivo e tecnico con-dotto all’interno di qualsiasi orientamento terapeutico viene ineluttabilmente fi ltrato dalla persona (e dalla personalità) del terapeuta. In verità, i risultati empirici mostrano di possedere validità nominale e di corrispondere esattamente a quanto si può preve-dere basandosi sull’intuizione clinica. Per esempio, sembra che molti dei tratti associa-ti con un comportamento “professionale” siano importanti. Nello specifi co, i terapeuti che mostrano interesse, sono sicuri di sé e vigili creano alleanze più forti. Al contrario, i terapeuti che appaiono disinteressati, distanti, annoiati, tesi, distratti, che mostrano insicurezza riguardo alla loro capacità di aiutare il paziente, oppure cambiano spesso le loro strategie d’intervento sono meno capaci in tal senso (Benjamin, Critchfi eld, Ca-pitolo 7; Escudero, Heatherington, Friedlander, Capitolo 12; Hill, Capitolo 4; Messer, Wolitsky, Capitolo 6; e Watson, Kalogerakos, Capitolo 10). Inoltre, alleanze forti sono state associate a quelli che si potrebbero defi nire tratti o comportamenti “rispettosi”. Per esempio, i terapeuti che sono affi dabili, cortesi e onesti nei loro scambi con i pa-zienti hanno maggiori probabilità di ottenere buone alleanze rispetto a quelli che sono critici, esigenti, aggressivi e difensivi (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7; Castonguay et al., Capitolo 8; Hill, Capitolo 4; Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Watson, Kalogerakos, Capitolo 10). Similmente, sono importanti anche i tratti associati a quanto verrebbe defi nito dai più come “avere umanità”. Per esempio, il calore, la cordialità, l’empatia, l’essere “coi piedi per terra” sono qualità che aiutano i pazienti a sentirsi a proprio agio, conducendo con ciò a una buona alleanza. Al contrario, comportamenti poco supportivi non sono associati a simili benefi ci terapeutici (Castonguay et al., Capitolo 8; Escudero et al., Capitolo 12; Hill, Capitolo 4; Messer, Wolitsky, Capitolo 6; Watson, Kalogerakos, Capitolo 10). Infi ne, un ulteriore aspetto che sembra avere un ruolo nel creare le alleanze terapeutiche, e che può essere più in generale associato alla com-petenza del terapeuta, è la fl essibilità, come si è già detto (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). È interessante notare che molti dei tratti menzionati sembrano far parte del modo di “essere al mondo” del terapeuta. Contrariamente alla relativa facilità con cui è pos-sibile accrescere un’abilità tecnica, può essere assai diffi cile correggere delle carenze individuate in questi tratti che facilitano l’alleanza. Ci auguriamo che tutti i terapeuti principianti possiedano questi punti di forza interpersonali e aspetti di “umanità”, ma chiaramente esiste una notevole variabilità inter-individuale quanto ad attributi perso-

371

Appendice

nali. Tuttavia, una motivazione personale combinata con una supervisione intensa può consentire di fare molta strada nel recupero della maggior parte degli aspetti defi citari identifi cati, se non di tutti.

Responsività del terapeuta al paziente e al contesto

L’alleanza è stata inoltre messa in relazione con ciò che viene descritto come “re-sponsività” del terapeuta ai pazienti (Hatcher, Capitolo 1; Stiles, Goldsmith, Capitolo 3); tuttavia, si dovrebbe notare che il modo specifi co migliore in cui il terapeuta sareb-be responsivo è qualcosa di elusivo e diffi cile da specifi care in anticipo, poiché rifl ette gli aspetti della psicoterapia più “artistici” e “non governati da regole”. Malgrado ciò, sembra che vi sia un generale consenso sul fatto che alcune popolazioni (per es., persone con gravi disturbi di personalità o individui con una profonda sfi ducia nei trattamenti psicologici) possano richiedere livelli differenti di attività terapeutica per-ché venga favorita un’alleanza terapeutica. In stretta connessione con l’applicazione competente delle tecniche terapeutiche (come sopra descritto), gli studi mostrano che i terapeuti dovrebbero prestare particolare attenzione a vari aspetti di ciò che presenta il paziente in momenti particolari, nel tempo (Hill, Capitolo 4). Tale modalità appare essenziale al fi ne di riconoscere e risolvere le rotture (Muran, Safran, Eubanks-Carter, Capitolo 16). L’evidenza che riguarda un’accresciuta aderenza alle tecniche specifi -che del particolare orientamento in presenza di rotture dell’alleanza e di un esito più scarso fornisce sostegno a questo approccio (Castonguay et al., Capitolo 8; e Muran et al., Capitolo 16). A livello più generale, vi è evidenza del fatto che adattare gli in-terventi tecnici al funzionamento difensivo di un paziente sia un fattore associato alla costruzione di una forte alleanza (Messer, Wolitsky, Capitolo 6). Su un piano ancora più astratto, l’atto di costruire un ponte tra le esperienze e i punti di vista unici del pa-ziente e del terapeuta sembra costituire un ulteriore prerequisito centrale della terapia in generale, e dell’alleanza in particolare.

Capacità di osservazione del terapeuta

La capacità di osservazione del terapeuta sembra essere importante per l’alleanza. Sembra esservi consenso sulla necessità che i terapeuti siano in grado di monitorare in modo continuativo sia il contenuto di quello che viene detto, sia il modo in cui viene detto (e, probabilmente, quello che non viene detto affatto, poiché anche ciò che non viene esplicitato può essere fortemente rivelatore, specialmente secondo la prospetti-va psicoanalitica). Sebbene i terapeuti spesso siano consapevoli di quando la terapia procede senza diffi coltà (per es., quando l’alleanza è forte), vi è una qualche evidenza del fatto che spesso sono inconsapevoli dell’insoddisfazione del paziente e di come questo possa portare a scarse alleanze, rotture o conclusioni premature (Hill, Capitolo

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Capitolo 17

4; Muran, Safran, Capitolo 5; Muran et al., Capitolo 16). Questa attenzione sollecita sembra costituire un’abilità terapeutica abbastanza generale che può essere facilmen-te accresciuta per mezzo della supervisione. Ci sentiamo di dover raccomandare ai supervisori dei terapeuti in formazione di fornire un modeling delle abilità di ascolto attivo e di utilizzare registrazioni audio o video delle sedute condotte dai trainee per rendere tali contenuti più facilmente comprensibili. Inoltre, l’auto-consapevolezza del terapeuta e le sue abilità di auto-osservazione sembrano essere altrettanto se non più importanti della capacità di osservare i propri pazienti. A titolo di esempio, sembra esservi un’evidenza crescente sul fatto che le espressioni di ostilità del terapeuta siano dannose per l’alleanza (Barber et al., Capitolo 2; Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7). Dunque, i terapeuti devono essere in grado sia di osservare le proprie reazioni non-terapeutiche al materiale portato dal paziente, sia di non cadere in agiti dei pattern di-sadattivi del paziente oppure agire le proprie questioni irrisolte (Benjamin, Critchfi eld, Capitolo 7). Come osservato da Muran et al. nel Capitolo 16, l’auto-consapevolezza del terapeuta può anche avere implicazioni per la sua capacità di auto-regolare gli affetti negativi e di negoziare gli eventi di rottura con i pazienti.

PEDAGOGIA DELL’ALLEANZA

Dalla nostra prospettiva, molte delle precedenti osservazioni possono essere im-plementate in un programma di formazione orientato all’insegnamento delle abilità connesse all’alleanza. Si sta lentamente accumulando evidenza empirica a favore del-la tesi che le abilità che creano l’alleanza e quelle di risoluzione delle rotture dell’al-leanza possano essere migliorate mediante l’insegnamento, mentre contributi presen-tati nei capitoli precedenti (per es., Binder, Henry, Capitolo 14; Crits-Christoph et al., Capitolo 15; e Muran et al., Capitolo 16) hanno descritto in dettaglio vari programmi formativi. Senza ripetere le descrizioni già presentate, ci limiteremo a osservare in modo sintetico alcuni dei risultati più interessanti. Principalmente è importante notare come attualmente esistano manuali che descrivono in modo dettagliato le tecniche di gestione dell’alleanza, molti dei quali godono di sostegno empirico circa la loro effi cacia e utilità. La facile disponibilità di questi strumenti ne renderà di certo più facile la diffusione. Tuttavia, si deve anche notare che ad oggi non vi è accordo su quale sia il corso di formazione su tali tecniche specifi che migliore o più effi cace; forse perché l’effi cacia delle tecniche cambia in funzione dell’orientamento. Troviamo altresì interessante il fatto che, sebbene le abilità connesse all’alleanza possano esse-re accresciute mediante l’addestramento, la capacità di costruire l’alleanza presenta un’ampia variabilità tra terapeuti che hanno ricevuto la medesima formazione (Crits-Christoph et al., Capitolo 15). Tenuto conto del fatto che l’addestramento sull’alleanza probabilmente ha un focus differente in base al livello di preparazione e di esperienza del terapeuta (per es., l’insegnamento fornito a uno studente del primo anno di spe-cializzazione è verosimilmente differente da quello fornito a un terapeuta esperto in

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Appendice

protocolli di ricerca) e tenuto conto dei particolari punti di forza e di debolezza di ciascun terapeuta, la variabilità nei risultati non dovrebbe sorprendere. Pertanto, se si vuole ottenere un addestramento ottimale sul piano individuale, probabilmente occor-re che vi sia una responsività alle particolari abilità cliniche del trainee da parte del supervisore sull’alleanza.

Più in generale, c’è apertura nel campo dell’insegnamento, e noi incoraggiamo un’ulteriore esplorazione da parte di tutti affi nché venga raggiunto l’obiettivo generale condiviso, che è quello di promuovere al meglio l’alleanza con i nostri pazienti. Nel-la parte restante di questo paragrafo forniamo cinque raccomandazioni provvisorie e futuri orientamenti derivati sia dai precedenti capitoli che dalle nostre esperienze di supervisione. Primo, raccomandiamo che i terapeuti acquistino familiarità con almeno uno dei manuali focalizzati sulle rotture dell’alleanza, preferibilmente uno che abbia supporto empirico (come in Muran, Safran, Capitolo 5). Lo sviluppo di diversi schemi di pronto utilizzo per le procedure di risoluzione delle rotture dell’alleanza sarebbe un valido complemento all’armamentario clinico di ogni terapeuta. Secondo, raccoman-diamo che i terapeuti adottino l’abitudine di verifi care regolarmente l’alleanza con i loro pazienti, specialmente con quelli che possono presentare signifi cativi “segnali di avvertimento”, come già descritto in dettaglio e schematizzato nella Tabella 17.1. Nonostante la revisione degli obiettivi e dei compiti sia generalmente considerata una buona prassi clinica con tutti i pazienti, quelli che manifestano alleanze più fragili richiedono una revisione più frequente e studiata. La terza raccomandazione, che è molto rilevante per le valutazioni dei trainee e di altri terapeuti (per es., terapeuti esper-ti in protocolli di ricerca), riguarda la necessità di considerare la capacità di formare e gestire alleanze un punto chiave, mettendola in rilievo in tutte le valutazioni rigorose a 360 gradi delle abilità cliniche. Come ripetutamente sottolineato in questo volu-me, abbiamo già a disposizione una molteplicità di misure e strumenti di assessment dell’alleanza che si potrebbero implementare in tutti i setting di tirocinio, indipen-dentemente dalle risorse disponibili. Quarto, la dimostrazione di modelli di alleanze buone e negative nell’ambito della didattica (mediante riprese video, role play o nuove tecnologie di realtà virtuale) sarebbe un’utile aggiunta alla supervisione standard e all’approfondimento di manuali attinenti al tema. Infi ne, una lettura accurata dell’e-lenco delle qualità del terapeuta descritte precedentemente e riportate nella Tabella 17.1 sembra implicare che i modelli di training utilizzati nella risoluzione delle rotture richiedano terapeuti dotati, tra l’altro, di auto-consapevolezza, sensibilità interperso-nale e di una capacità di auto-regolazione affettiva, nella loro massima espressione (si veda, per esempio, Muran et al., Capitolo 16).

ORIENTAMENTI FUTURI

La ricerca sull’alleanza terapeutica ha tratto benefi cio da uno sforzo enorme, pro-babilmente la più grande concentrazione di sforzi mai vista nel settore in via di espan-

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Capitolo 17

sione della ricerca in psicoterapia. A questo punto, vi è una forte evidenza che dimo-stra come un’alleanza iniziale forte abbia un’importanza centrale per il cambiamento generale e per mantenere il paziente in terapia, anche se può esserci un ulteriore legame con i successi iniziali nel trattamento che necessita di ulteriore studio. Vi è altresì evidenza riguardo al carattere predittivo di alcune variabili del paziente e del terapeuta sulla forza dell’alleanza, molte delle quali sono state descritte in questo ca-pitolo. Inoltre, abbiamo un crescente corpus di evidenza che dimostra la prevalenza e la validità predittiva delle rotture e dei pattern di rottura-riparazione. Infi ne, ci sono alcuni studi promettenti che suggeriscono che i terapeuti possono essere addestrati a sviluppare le proprie abilità di gestione dell’alleanza terapeutica. Certamente, è neces-saria ancora molta ricerca e – come avviene spesso nella scienza – gli sforzi empirici fi nora hanno stimolato numerose domande ulteriori. Riportiamo qui di seguito alcune delle domande che riteniamo possano essere di maggiore interesse sia per i clinici che per i ricercatori negli anni a venire.

1. Qual è la migliore defi nizione di alleanza terapeutica? In modo più specifi co, quali sono i confi ni che delimitano il concetto? In che modo l’alleanza si di-stingue da altri aspetti della relazione terapeutica? (per es., Hatcher, Capitolo 2; Horvath, Symonds, Villanueva, Capitolo 11). Parimenti sarebbe utile formu-lare defi nizioni di rottura dell’alleanza più accurate. In che modo può essere meglio delineata? Per esempio, qual è la sua rilevanza rispetto al transfert-controtransfert e al concetto di messa in atto?

2. Quali caratteristiche ha l’alleanza creata durante la terapia, e in quale fase del-la terapia si verifi ca? L’alleanza si crea sin dal “primo incontro” inteso in senso ampio (per es., il contatto telefonico iniziale, la vista di una foto del terapeuta su internet)? Ancora, che cosa costituisce la prima rottura? Può essere presente sin dall’inizio?

3. L’alleanza è funzione dei contributi del paziente, del terapeuta, oppure di en-trambi (Barber, 2009)?

4. Le rotture sono tutte importanti allo stesso modo? Ve ne sono alcune che me-ritano un’attenzione e un intervento clinico maggiori rispetto ad altre? Inoltre, qual è il momento ottimale per introdurre la questione di una rottura dell’al-leanza? Ci sono situazioni in cui sarebbe meglio ignorarle o minimizzarle? Vi sono differenze tra le rotture che si verifi cano nelle prime fasi della terapia e quelle delle fasi avanzate?

5. Qual è la relazione tra tecniche terapeutiche e alleanza nelle varie tipologie di terapia (Barber, 2009)?

6. L’alleanza è importante nella terapia cognitivo-comportamentale come nel-le terapie dinamica, interpersonale e umanistica (Barber, 2009)? Le rotture dell’alleanza si verifi cano nella CBT con la stessa frequenza rispetto ai tratta-menti di orientamento più interpersonale?

375

Appendice

7. L’alleanza è importante allo stesso modo nel trattamento di pazienti con dia-gnosi differenti? Per esempio, dal punto di vista comparativo, l’alleanza è più importante nel trattamento dei disturbi di personalità?

8. Sembra esservi un’associazione tra relazioni oggettuali del pazienti e funzio-namento interpersonale, e sviluppo dell’alleanza terapeutica. Tuttavia, occorre indagare ulteriormente su queste caratteristiche dei pazienti e dei terapeuti, sull’alleanza, sugli interventi del terapeuta e l’esito. Esiste una combinazione “ottimale” tra paziente e terapeuta che aiuta ad assicurare una forte alleanza?

9. In senso più ampio, l’alleanza terapeutica è un concetto rilevante per la re-lazione medico-paziente in generale? Una forte alleanza migliora l’esito e la soddisfazione del paziente in altre professioni sanitarie?

10. In che modo possiamo accrescere ulteriormente la capacità di un terapeuta di sviluppare un’alleanza terapeutica con un’ampia gamma di pazienti e di risolvere le rotture non appena queste si verifi cano? È possibile individuare le abilità chiave necessarie per queste tipologie di interazioni complesse?

Concludendo, l’impresa di dare una risposta a domande tanto importanti, come quelle appena elencate, rende necessario l’utilizzo di due approcci alla conoscen-za che lavorino in tandem: vale a dire, una combinazione tra un’analisi concettuale avanzata del costrutto di alleanza e l’implementazione di disegni di ricerca empirica originali e complessi. Tali sforzi non soltanto hanno buone probabilità di far progredire la ricerca sull’alleanza, ma possono servire anche a far progredire la ricerca in psico-terapia nel complesso.

BIBLIOGRAFIA

Accreditation Council for Graduate Medical Education (2002), General competencies, http://www.acgme.org/acWebsite/irc/irc_competencies.pdf (18/12/2009).

Barber J.P. (2009), Towards a working through of some core confl icts in psychotherapy research, Psychotherapy Research, 19, 1-12.

Barber J.P., DeRubeis R. (1989), On second thought: Where the action is in cognitive therapy for depression, Cognitive Therapy and Research, 13, 441-457.

Breuer J., Freud S. (1955), Studies on hysteria, in J. Strachey (a cura di e trad.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Vol. 2), Hogarth Press, London (opera originale pubblicata nel 1893-1895).

Cohen J.J. (2006), Professionalism in medical education, an American perspective: From evidence to accountability, Medical Education, 40, 607-617.

Foulds N.A., Grus C.L., Hatcher R.L., Kaslow N.J., Hutchings P.S., Madson M.B., et al. (2009), Competency benchmarks: A model for understanding and measuring com-petence in professional psychology across training levels, Training and Education in Professional Psychology, 3(4, Suppl.), S5-S26.

376

Capitolo 17

Jones W.H.S. (1868), Hippocrates’ collected works, Harvard University Press, Cam-bridge, MA.

Kenkel M.B., Peterson R.L. (a cura di) (2009), Competency-based education for profes-sional psychology, American Psychological Association, Washington, DC.

Mead N., Bower P. (2000), Patient-centeredness: A conceptual framework and review of the empirical literature, Social Science and Medicine, 51, 1087-1100.

Muran J.C., Segal Z.V., Samstag L.W., Crawford C.E. (1994), Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(1), 185-190.

Sharpless B.A., Barber J.P. (2009), A conceptual and empirical review of the meaning, measurement, development, and teaching of intervention competence in clinical psychology, Clinical Psychology Review, 29(1), 47-56.

Suchman A.L., Matthews D.A. (1988), What makes the doctor-patient relationship the-rapeutic?: Exploring the connectional dimensions of medical care, Annals of Inter-nal Medicine, 108, 125-130.

377

NELLA STESSA COLLANA

Anagnostopoulos K. - Germano F. - Tumiati M.C., L’approccio muticulturale, 2008, pp. 464

Benson J., Gruppi. Organizzazione e conduzione per lo sviluppo personale e la psicoterapia, 20093, pp. 272

Beutler L.E. - Harwood T.M., Psicoterapia prescrittiva elettiva. La scelta del trattamento sistematico fondata sull’evidenza, 2002, pp. 224

Bozarth J.D., La terapia centrata sulla persona. Un paradigma rivoluzionario, 2001, pp. 240

Campanella V. - Fiori M. - Santoriello D., Disturbi mentali gravi. Modelli d’intervento pluralistico integrato dall’autismo alle psicosi, 2003, pp. 272

Cesa-Bianchi M. - Cristini C. - Giusti E., La creatività scientifi ca. Il processo che cambia il mondo, 2009, pp. 304

Chambon O. - Marie-Cardine M., Le basi della psicoterapia eclettica e integrata, 2002, pp. 288

Clarkson P., Gestalt - Counseling, 20085, pp. 192Clarkson P., La Relazione Psicoterapeutica integrata, 1996, pp. 392Delisle G., I disturbi della personalità, 20001, pp. 224Feltham C. - Dryden W. (a cura di E. Giusti), Dizionario di counseling,

20081, pp. 320Fisher P., Wells A., La terapia metacognitiva. Caratteristiche distintive,

2011, pp. 176Fontana D., Stress Counseling. Come gestire gli stati personali di tensione,

1996, pp. 160Frisch M.B., Psicoterapia integrata della qualità della vita, 2001, pp. 352Giannella E., Palumbo M., Vigliar G., Mediazione familiare e affi do

condiviso. Come separarsi insieme, 2007, pp. 240Giusti E. - Benedetti M., Il counseling di comunità. La rete psicologica del

benessere sociale, 2011, pp. 224Giusti E. - Bianchi E., Devianze e violenze. Valutazione e trattamenti della

psicopatia e dell’antisocialità, 2010, pp. 288Giusti E. - Bruni F., Rischio suicidio. Prevenzione e trattamento integrato

nelle relazioni d’aiuto, 2009, pp. 128Giusti E. - Bucciarelli R., Terapia del senso di colpa. Oltre la malinconica

autopersecuzione, 2010, pp. 208

378

Nella stessa collana

Giusti E. - Caputo O., La perfetta imperfezione. Il trattamento delle insoddisfazioni e degli ideali irraggiungibili, 2009, pp. 160

Giusti E. - Cadamuro D., Fisiognomica clinica. Volti e facce in psicoterapia, 2008, pp. 240

Giusti E. - Calzone T., Promozione e visibilità clinica. Motivare i pazienti ai trattamenti psicologici, 2006, pp. 288

Giusti E. - Carolei F., Terapie transpersonali. L’integrazione della spiritualità e della meditazione nei trattamenti pluralistici, 2005, pp. 336

Giusti E. - Chiacchio A., Ossessioni e compulsioni. Valutazione e trattamento della Psicoterapia Pluralistica Integrata, 2002, pp. 176

Giusti E. - Cinti Luciani A., Proiezioni terapeutiche. Il Cineforum della consapevolezza per una cura da Oscar, 2008, pp. 208

Giusti E. - Cinti Luciani A. - Menza D. - Rinaldi L., Persuasione e seduzione. Nella clinica, nella formazione e nella vita privata, 2009, pp. 304

Giusti E. - Ciotta A., Metafore nella relazione d’aiuto e nei settori formativi, 2005, pp. 256

Giusti E. - Corte B., La terapia del per-dono, 2009, pp. 304Giusti E. - Di Fazio T., Psicoterapia integrata dello stress. Il burn-out

professionale, 2005, pp. 256Giusti E. - Di Francesco G., L’autoerotismo. L’alba del piacere sessuale:

dall’identità verso la relazione, 2006, pp. 208Giusti E. - Di Nardo G., Silenzio e solitudine. L’integrazione della quiete nel

trattamento terapeutico, 2006, pp. 240Giusti E. - Di Nardo G., Trovare un partner gradito. Psicologia del Coaching

Relazionale. Incontrarsi e conoscersi attraverso internet, 2008, pp. 256Giusti E. - Frandina M., Terapia della gelosia e dell’invidia. Trattamenti

psicologici integrati, 2007, pp. 224Giusti E. - Frandina M., Terapia della vergogna. I turbamenti dell’arrossire

e dell’imbarazzo, 2010, pp. 192Giusti E. - Fusco L., Uomini. Psicologia e psicoterapia della maschilità,

2002, pp. 464Giusti E. - Germano F., Etica del con-tatto fi sico in psicoterapia e nel

counseling, 2003, pp. 160Giusti E. - Germano F., Terapia della rabbia. Capire e trattare emozioni

violente d’ira, collera e furia, 2003, pp. 224Giusti E. - Giordani B. Il formatore di successo, 2002, pp. 224Giusti E. - Harman R. (a cura di), La psicoterapia della Gestalt, 1996, pp.

224

379


Giusti E. - Iacono M., Abusi e maltrattamenti, 2010, pp. 256Giusti E. - La Fata S., Quando il mio terapeuta è un cane, 2004, pp. 448Giusti E. - Lazzari A., Psicoterapia Interpersonale Integrata, 2003, pp. 160Giusti E. - Lazzari A., Narrazione e autosvelamento nella clinica. La

rivelazione del Sé reciproco nella relazione di sostegno, 2005, pp. 160Giusti E. - Locatelli M., L’empatia integrata, 2007 (Nuova edizione), pp.

320Giusti E. - Mancinelli L., Il counseling domiciliare, 2009, pp. 160Giusti E. - Mariani O. - Salerno M., Terapia del desiderio. Maschile e

Femminile, 2011, 320Giusti E. - Marsiglia V., PsicoTangoTerapia. Danzare nell’abbraccio per

cambiare, 2011, pp. 192Giusti E. - Minonne G., L’interpretazione dei signifi cati nelle varie fasi

evolutive dei trattamenti psicologici, 2004, pp. 396Giusti E. - Minonne G., Ricerca scientifi ca e tesi di specializzazione in

psicoterapia, 2005, pp. 368Giusti E. - Montanari C., Trattamenti psicologici in emergenza con EMDR

per profughi, rifugiati e vittime di traumi, 2000, pp. 192Giusti E. - Montanari C., La CoPsicoterapia. Due è meglio e più di uno in

effi cacia ed effi cienza, 2005, pp. 320Giusti E. - Murdaca F., Psicogerontologia. Interventi psicologici integrati in

tarda età, 2008, pp. 304Giusti E. - Nardini M.C., Gruppi pluralistici. Guida transteorica alle terapie

collettive integrate, 2004, pp. 304Giusti E. - Ornelli C., Role play. Teoria e pratica nella Clinica e nella

Formazione, 1999, pp. 144Giusti E. - Pagani A., Il successo professionale (2.0) per le relazioni d'aiuto

psicoterapeuti - counselor - coach, 2012, pp. 208Giusti E. - Palomba M., L’attività psicoterapeutica. Etica ed estetica

promozionale del libero professionista, 1993, pp. 128Giusti E. - Passalacqua L., Guarire con le arti drammatiche, 2008, pp. 288Giusti E. - Perfetti E., Ricerche sulla felicità. Come accrescere il benEssere

psicologico per una vita più soddisfacente, 2004, pp. 192Giusti E. - Pitrone A., Essere insieme. Terapia integrata della coppia amorosa,

2004, pp. 240Giusti E. - Pizzo M., La selezione professionale. Intervista e valutazione

delle risorse umane con il modello pluralistico integrato, 2003, pp. 208Giusti E. - Proietti M.C., La delega direzionale, 1996, pp. 112

380


Giusti E. - Proietti M.C., Qualità e formazione. Manuale per operatori sanitari e psicosociali, 1999, pp. 184

Giusti E. - Rapanà L., Narcisismo. Valutazione pluralistica e trattamento clinico integrato del Disturbo Narcisistico di Personalità, 2011, pp. 256

Giusti E. - Romero R., L’accoglienza. I primi momenti di una relazione psicoterapeutica, 2005, pp. 176

Giusti E. - Sica A., L’epilogo della cura terapeutica. I colloqui conclusivi dei trattamenti psicologici, 2005, pp. 160

Giusti E. - Surdo V., Affezione da Alzheimer. Il trattamento psicologico complementare per le demenze, 2004, pp. 144

Giusti E. - Taranto R., Super Coaching tra Counseling e Mentoring, 2004, pp. 352

Giusti E. - Testi A., L’Autostima. Vincere quasi sempre con le 3 A, 20111, pp. 224

Giusti E. - Testi A., L’Assertività. Vincere quasi sempre con le 3 A, 20101, pp. 224

Giusti E. - Testi A., L’Autoeffi cacia. Vincere quasi sempre con le 3 A, 2006, pp. 96

Giusti E. - Vigliante M., L’anamnesi psicologica. Tecniche e strumenti operativi integrati per la presa in carico, 2009, pp. 192

Giusti E., Essere in divenendo. Integrazione pluralistica dell’identità del Sé, 2001, pp. 144

Giusti E., Autostima, psicologia della sicurezza in Sé, 20055, pp. 200Giusti E., Videoterapia. Un ausilio al Counseling e alle Arti-Terapie, 1999,

pp. 176Giusti E., Tecniche immaginative. Il teatro interiore nelle relazioni d’aiuto,

2007, pp. 272Giusti E., Passione e saggezza. La serenità psichica tra ottimismo e realismo,

2010, pp. 144Giusti E., Automotivazione e volontà. Come conseguire i propri obiettivi con

successo, 2011, pp. 208Gold J.R., Concetti chiave in psicoterapia integrata, 2000, pp. 268Goldfried M.R., Dalla terapia cognitivo-comportamentale all’integrazione

delle psicoterapie, 2000, pp. 288Greenberg L.S. (et al.), Manuale di psicoterapia esperienziale integrata,

2000, pp. 576Greenberg L.S. - Paivio S.C., Lavorare con le emozioni in psicoterapia

integrata, 2000, pp. 368La Fata S., Vincere la timidezza e parlare in pubblico, 2010, pp. 176

381


Manucci C. - Di Matteo L., Come gestire un caso clinico, 2004Murgatroyd S., Il Counseling nella relazione d’aiuto, 20081, pp. 192Perls F., Qui & ora. Psicoterapia autobiografi ca, 20112+DVD, pp. 256Persons J.B. - Davidson J. - Tompkins M.A., Depressione. Terapia

cognitivo-comportamentale. Componenti essenziali, 2002, pp. 288Preston J., Psicoterapia breve integrata, 2001, pp. 256Reddy M., Il Counseling aziendale. Il Manager come Counselor, 1994, pp.

176Santostefano S., Psicoterapia integrata. Per bambini e adolescenti. Vol. I:

“Metateoria pluralistica”, 2002, pp. 400Santostefano S., Psicoterapia integrata. Per bambini e adolescenti. Vol. II:

“Tecnologia applicativa”, 2003, pp. 384Spalletta E. - Quaranta C., Counseling scolastico integrato, 2002, pp. 352

Videodidattica per le psicoterapie scientifi chedell’American Psychological Association

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• 2 Video Il Counseling breve in azione J.M. Littrell + Libro Il Counseling breve in Azione di J.M. Littrell € 122,00

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EDIZIONI SOVERA STRUMENTI

Arkowitz H. - Westra H.A. - Miller W.R. - Rollnick S., Il colloquio motivazionale per i trattamenti dei problemi psicologici, 2010, pp. 352

Castonguay L. G. - Hill C.E., L’insight in psicoterapia. La scoperta illuminante nell’interazione terapeutica, 2008, pp. 208

De Luca K. - Spalletta E., Praticare il tempo. Manuale operativo per ottimizzate la vita personale e professionale, 2011, pp. 256

Elliott R. - Watson J.C. - Goldman R.N. - Greenberg L.S., Apprendere le terapie focalizzate sulle emozioni. L’approccio esperienziale orientato al processo per il cambiamento, 2007 pp. 368

Giannella E., Etica e deontologia, 2009, pp. 320Giusti E., Bianchi E., Evolvere rimanendo insieme. Ricerche sulla longevità

dei rapporti di coppia per consolidare l’amore e recuparare l’intimità, 2012, pp. 416

Giusti E., Bonessi A., Garda V., Salute e malattia psicosomatica. Signifi cato, diagnosi e cura, 2006, pp. 240

Giusti E., Germano F., Psicoterapeuti generalisti. Competenze essenziali di base: dall’adeguatezza verso l’eccellenza, 2006, pp. 256

Giusti E., Militello F., Neuroni specchio e psicoterapia. Ricerche per apprendere il mestiere con la videodidattica, 2011, pp. 288

Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., Psicodiagnosi integrata. Valutazione transitiva e progressiva del processo qualitativo e degli esiti nella psicoterapia pluralistica fondata sull’evidenza obiettiva, 2006, pp. 580

Giusti E., Pacifi co M., Staffa T., L’intelligenza multidimensionale per le psicoterapie innovative, 2007, pp. 400

Giusti E., Rosa V., Psicoterapie della Gestalt. Integrazione dell’evoluzione Pluralistica, (Ristampa 2008), pp. 396

Giusti E., Tridici D., Smoking. Basta davvero, 2009, pp. 224Goodheart C.D. - Kazdin A.E. - Sternberg R.J., Psicoterapia a prova di

evidenza. Dove la pratica e la ricerca si incontrano, 2007, pp. 286Norcross J.C., Beutler L.E., Levant R.F., Salute mentale: trattamenti basati

sull’evidenza. Dibattiti e dialoghi sulle questioni fondamentali, 2006, pp. 464

Spalletta E., Germano F., MicroCounseling e MicroCoaching. Manuale operativo di strategie brevi per la motivazione al cambiamento, 2006, pp. 480

384


Spalletta E., Personalità sane e disturbate. Un’introduzione propedeutica alla cura, 2010, pp. 256 + DVD

Wolfe B.E., Trattamenti integrati per disturbi d’ansia. La cura del Sé ferito, 2007, pp. 304

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· Titolo originale: The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice / edited by J. Christopher Muran, Jacques P. Barber © 2010 The Guilford Press A