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整理№
給 水 装 置 情 報 閲 覧 申 込 書 年 月 日
申
込
者
住 所
会 社 名 指 定 事 業 者 番 号 ： －
閲 覧 者 氏名
電話番号 ― ―
閲
覧
①
給水装置場所 札幌市 区
閲 覧 目 的□ 新設・改造・撤去等、給水装置工事申請に係る調査□ 配水管・給水引込み管の布設（埋設）状況の調査□ その他（ ）
調 査 件数
件
閲覧項目
□ 管 理図
（1/500 ）
管理図番 号
－ －
－ －
複写利用
有・無
閲 覧 出力
－ －
－ －
ｺﾋ ﾟ ｰ枚数
枚
枚
□ システム機器
（閲覧窓口）
閲 覧 図 書 水栓番号・管路番号局 出
力
□ 専 用 栓 / □ 共用 管□ 配水補助管 / □ 配水管路
枚
閲
覧
②
給水装置場所 札幌市 区
閲 覧 目 的□ 新設・改造・撤去等、給水装置工事申請に係る調査□ 配水管・給水引込み管の布設（埋設）状況の調査□ その他（ ）
調 査 件数
件
閲覧項目
□ 管 理図
（1/500 ）
管理図番 号
－ －
－ －複写利
用有・無
閲 覧 出力
－ －
－ －ｺ
ﾋ ﾟ ｰ枚数
枚
枚
□ システム機器
（閲覧窓口）
閲 覧 図 書 水栓番号・管路番号局 出
力
□ 専 用 栓 / □ 共用 管□ 配水補助管 / □ 配水管路
枚
閲
覧
③
給水装置場所 札幌市 区
閲 覧 目 的□ 新設・改造・撤去等、給水装置工事申請に係る調査□ 配水管・給水引込み管の布設（埋設）状況の調査□ その他（ ）
調 査 件数
件
閲覧項目
□ 管 理図
（1/500 ）
管理図番 号
－ －
－ －複写利
用有・無
閲 覧 出力
－ －
－ －ｺ
ﾋ ﾟ ｰ枚数
枚
枚
□ システム機器
（閲覧窓口）
閲 覧 図 書 水栓番号・管路番号局 出
力
□ 専 用 栓 / □ 共用 管□ 配水補助管 / □ 配水管路
枚
記入事項
1. 閲覧目的、閲覧項目の□に ✓ を記 入すること。2. 管理図閲覧で複写利用する場合は、利用枚数を記 入すること。3. システム機器で閲覧する場合は、閲覧図書の□に✓ を記 入し、当該水栓番号又は管路番号を記 入すること。4. 網かけ箇所は、記 入しないでください（閲覧窓口担当者 記 入欄）。
確認書類
システム機器（閲覧窓口）利用に係る閲覧者の確認（指定事業者を除く）
水道局確認欄
□ 身分証明書 □ 運転免許証 □ 宅地建物取引士 □ 契約書写し□ 委任状 □ その他（ ）
□管理図□ｼ ｽ ﾃ
機器ﾑ㊞
＜閲覧に際しては、下記の留意事項を遵守し、窓口担当者の指示に従ってください。＞
１ ． 管 理 図 及 びシステム機 器 による閲 覧 、 複 写 を希 望 される場 合 は、 申 込 書 に必 要 事 項 を 記 載 のうえ、 水 道 局 職員 の確 認 印 を得 てから閲 覧 してください。
２ ． 閲 覧 終 了 後 は、 閲 覧 窓 口 の受 付 員 に本 申 込 書 を提 出 してください。３ ． 閲 覧 目 的 を確 認 できる資 料 （ 工 事 契 約 書 の写 し、 見 積 依 頼 書 等 ） の提 示 を求 める場 合 があります。４ ． 閲 覧 において知 り得 た個 人 情 報 （ 特 定 の個 人 が識 別 できる住 所 及 び氏 名 などの他 、 家 屋 の間 取 り、 利 害 関 係
事 項 等 ） は、 個 人 のプライバシー 保 護 並 びに基 本 的 人 権 を侵 害 することのないよう十 分 な配 慮 を行 い、 使 用 目的 以 外 に使 用 しないでください。 また、 目 的 達 成 後 において不 要 となった書 面 は、 焼 却 等 の方 法 により廃 棄 してください。※ 本 様 式 は、 札 幌 市 公 式 ホ ー ム ペ ー ジ の「 お役立ちサ ー ビ ス 」の申 請 書ダ ウ ン ロ ー ド から印刷できます。
（ 「 申 請 書ダ ウ ン ロ ー ド の組織別検索で、 水 道 局 「 給 水部」で検索）
こ の 様 式 に よ り 難 い と き は 、 こ の 様 式 に 準 じ た 別 の 様 式 を 使 用 す る こ と が で き る 。
H30.4.1 改 定
