Hoofdstuk 1:

Een goede vertaling van de term public health bestaat niet. Public Health betekent “the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society”. Public health vormt de collectieve pendant van de individuele patiëntenzorg, ook wel community medicine genoemd. Het gaat om diagnostiek en therapie.Public health richt zich op het bevorderen van de volksgezondheid door collectieve maatregelen zoals:- Sanitaire voorzieningen- Gezondheidsvoorlichting- Preventieve gezondheidszorg- Sociale voorzieningen- Beleid en management van de gezondheidszorgHet verschil met individuele patiëntenzorg is dat public health zich richt op diagnostiek en analyse van een gezondheidsprobleem in de bevolking als geheel of grote subgroepen daaruit, en de therapie is preventief. (1.1.2)

Gezondheidswetenschappen is het wetenschappelijke vakgebied dat zich richt op ondersteuning van preventieve maatregelen, beleid en management in de gezondheidszorg. (1.1.2)

Historische context 1.2:Geschiedenis van de volksgezondheid 1.2.1:Demografische transitie: de daling van sterftecijfers, gevolgd door een sterke daling van geboortecijfers (tussen 1850 en 1970). De toename in levensverwachting van de bevolking is hier een gevolg van. Daling van geboortecijfers treedt later op dan die van de sterftecijfers, omdat het enige tijd duurt voordat mensen hun reproductie patroon aanpassen aan de hogere overlevingskansen van kinderen.

Epidemiologische transitie: een radicale verschuiving in het doodsoorzaken patroon. Het kent drie fasen:- Het tijdperk van epidemieën en hongersnood (gedomineerd door infectieziekten).- Het tijdperk van afnemende pandemieën (ziekten zoals kanker, hart- en vaatziekten en

ongevalsletsels)- Het tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen (vrijwel volledig

gedomineerd door niet-infectieziekten)Infectieziekten maakten vooral op jeugdige leeftijd slachtoffers, terwijl de ‘moderne’ ziekten juist op middelbare en oudere leeftijd slachtoffers maakt → toename levensverwachting bij geboorte tijdens epidemiologische transitie.

De snelle sterftedaling tussen de tweede helft van de negentiende eeuw en 1970 kan worden toegeschreven aan een daling van infectieziekte sterfte. Dit komt niet zozeer door medische interventies maar vooral door verbeteringen in de omgeving. Thomas McKoewn (1.2.1) maakt onderscheidt tussen hygiënische maatregelen en toegenomen welvaart in de omgeving.

Delayed degenerative diseases wordt de vierde fase van de epidemiologische transitie genoemd. Emerging (hiv/aids) and re-emerging infections (door resistentie tegen antibiotica) zijn kenmerkend. Samenvloeiing van de microbiologische reservoirs van verschillende menselijke en dierlijke populaties kan nog steeds voor verrassingen zorgen.

In de twintigste eeuw heeft gezondheidszorg wel degelijk een belangrijke bijdrage geleverd aan een verdere toename van de levensverwachting.

Opkomst van public health 1.2.2:Sanitaire beweging: Public health is tussen 1830-1875 ontstaan. Toen heeft ook het paradigma van public health vorm gekregen met drie ideeën:- De meeste gezondheidsproblemen komen door blootstelling aan ongunstige

omgevingsinvloeden en zijn dus vatbaar voor preventie- Problemen in de volksgezondheid zijn het best op te lossen door collectieve maatregelen- Kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn het meest geschikt om volksgezondheidsproblemen te

bestuderen en oplossingen voor die problemen te ontwerpen en evalueren. In Engeland: Slechte arbeidsomstandigheden en woonomstandigheden, armoede, uitbuiting, slechte drinkwatervoorziening en vuilafvoer creëerde de sanitary movement: een beweging van in politiek opzicht radicale artsen. Sanitary idea is een theorie over de oorzaken en aanpak van de grote ziekten, Edwin Chadwick is een van de centrale figuren. In Nederland: Hygiënisten. Tijdens regering Thorbecke: oprichting Geneeskundig Staatstoezicht (1865), drinkwatervoorziening, riolering, gezonde volkswoning.Ook in andere landen kwamen bewegingen. Het werd duidelijk dat verbetering van sociaaleconomische omstandigheden een belangrijk onderdeel was van verbetering van de gezondheid. Rudolf virchow: “Geneeskunde is een sociale wetenschap, en politiek niets anders dan geneeskunde op grote schaal”.

Successen in de late negentiende en twintigste eeuw 1.2.3:Public health 1875-1950:- Oprichting GGD’en (1893)- Preventieprogramma’s voor groepen met specifieke behoeften- Sociale hygiëne (omdat collectieve gezondheidsbescherming niet voldoende was): richt zich op

het beïnvloeden van sociale omstandigheden om daarmee besmetting, slechte voeding en andere specifieke risicofactoren van ziekte te bestrijden. Persoonlijk contact ontstaat en daardoor consultatiebureaus, wijkverpleegkundigen.

Public health na 1950: - Door epidemiologische transitie en meer chronische ziekten verschuift accent naar inrichting

gezondheidszorg- Stelsel sociale ziektekostenverzekeringen wordt opgezet- Jaren 60/70: nederland verzorgingsstaat- Na 1980 new public health: nadruk op omgevingsinvloeden en preventieSuccessen van preventie 1970 – 2010:- Veiligheid van de werkplek- Gezondere moeders en baby’s (preventie rhesusziekte, hielprik, preventie wiegendood etc.)- Veiligheid motorvoertuigen- Opsporing en behandeling hoge bloeddruk- Bevolkingsonderzoeken baarmoederhalskanker/borstkanker- Bestrijding tabaksgebruik- Voorkomen aidsepidemie- Vaccinatie influenza

Analytisch kader van dit boek: begrippen en definities 1.3:Gezondheid, ziekte en volksgezondheid 1.3.1:Definitie gezondheid:- Afwezigheid van ziekte- WHO: een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet louter

de afwezigheid van ziekte of gebrek. (kritiek: volgens deze definitie zijn maar weinig mensen gezond en dat werkt medicalisering in de hand)

- Het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, lichamelijke en emotionele uitdagingen in het leven (ook mensen met ziekten, letsels of gebreken kunnen volgens deze definitie dus gezond zijn)

Definitie ziekte:- Ervaren ziekte: subjectieve ervaring van ziekte- Ziekte in de medische zin van het woord: ziekte is dan de aanwezigheid van een aandoening

waarvoor een medische diagnose kan worden gesteld. Een afwijking van de normale toestand van het organisme, die zich voordoet als een kenmerkende verzameling van waarneembare tekenen of symptomen.

- Ziektegedrag: sommige mensen liggen op bed en anderen gaan door

Gevolgen van ziekte:Stoornis: het uitvallen of slechts beperkt functioneren van bepaalde lichaamsstructuren of –functiesActiviteitenbeperking: vanwege een stoornis bepaalde activiteiten niet/minder uit kunnen voeren. Handicap/participatierestrictie: activiteitenbeperking die leidt tot verminderde deelname

Voor classificatie hiervan wordt gebruik gemaakt van International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

Volksgezondheid- De omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking- De mate waarin een hele bevolking in haar collectief welbevinden of functioneren wordt

belemmerd door het voorkomen van ziekte, letsel en/of gebrek

Determinanten van de volksgezondheid 1.3.2:Ecologisch perspectief: Vijandige omgeving en evolutionaire erfenissen → nadelige uitwisselingen met omgeving en ontwerpfouten → begin van ziekteproces → ziekteverschijnselen.Alle ziektes zijn een gevolg van een complexe interactie tussen het menselijk organisme en de omgeving; een organisme dat zelf de genetische sporen van een lange overlevingsgeschiedenis in diverse omgevingen met zich meedraagt en een veelal vijandige omgeving die actief door mensen wordt opgezocht en gevormd. In public health wordt meer gekeken naar waarom de ene populatie een hoge en de andere een lage frequentie van de ziekte heeft.

Sick individuals and sick populations:De oorzaken van ziekte op individueel niveau zijn niet altijd hetzelfde als de oorzaken van een hoog ziektecijfer op populatieniveau.

Determinantenschema:- Het model van Lalonde- Moderne variant van het schema van lalonde

Persoonsgebonden factoren: erfelijke factoren, verworven somatische factoren, verworven psychische factoren.Omgeving: onderscheid tussen biotische omgeving (parasieten, bacteriën, virussen), fysieke omgeving (lawaai, luchtverontreiniging, verkeersonveiligheid) en sociale omgeving (sociale relaties, werkbelasting, sociaaleconomische status).Gedrag: voeding, lichaamsbeweging, seksueel gedrag, riskante gewoonten.Determinanten worden beïnvloed door externe ontwikkelingen, beleid, preventie en zorg.

Gezondheidsbeleid.

Preventie 1.3.3:Preventie: interventies die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen. Onderscheid tussen primaire preventie (voorkomen van nieuwe gevallen van een ziekte) en secundaire preventie (opsporing van ziekte en in een niet-symptomatisch stadium zodat erger kan worden voorkomen).Preventie binnen gezondheidszorg: jeugdgezondheidszorg, bedrijfsgezondheidszorg, infectieziektebestrijding.Preventie buiten de gezondheidszorg: onderwijs, verkeersveiligheid, milieubescherming

Om determinanten te beïnvloeden is ingrijpen nodig vanuit andere beleidssectoren dan de gezondheidszorg: intersectoraal of integraal gezondheidsbeleid.

Hoofdstuk 2:Inleiding 2.1:Globalisering: een voortdurend proces van wereldwijde economische, sociale, culturele en politieke integratie. 2.2 gezondheid van de gehele wereldbevolking:Wereldwijde ongelijkheid 2.2.1:De wereldlijke ongelijkheid in gezondheid heeft te maken met verschillen in welvaart. Er is ongelijkheid in economische groei en een grote ongelijkheid in de toename van de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte → kromlijnig verband. Samuel Preston: de toename van de levensverwachting is niet in zijn geheel toe te schrijven aan een toename van welvaart. Public-health maatregelen hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld zoals drinkwatervoorzieningen en vaccinaties. Verschillen in gezondheid tussen landen worden door vele factoren bepaald, uiteindelijk hangen die, direct of indirect, samen met armoede.

Global Burden of Disease 2.2.2:- 1/3 van de totale sterfte in de wereld komt door infectieziekten, maternale en perinatale

aandoeningen en voedseldeficiënties: gezondheidsproblemen van voor de epidemiologische transitie.

- 2/3 van de totale sterfte in de wereld komt door chronische niet-overdraagbare aandoeningen: gezondheidsproblemen van na de epidemiologische transitie.

- DALY’s is een betere indicator voor volksgezondheid dan het sterftecijfer, omdat chronische aandoeningen de meest voorkomende ziekten zijn.

- DALY: disability-adjusted life years. De som van het aantal levensjaren dat (geheel) verloren gaat door voortijdig overlijden en het aantal levensjaren dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen.

Gezondheid van de bevolking in lage-inkomenslanden 2.3:Doodsoorzaken, ziektelast en determinanten 2.3.1:Belangrijkste bijdragen aan ziektelast: ondergewicht kinderen, onveilig drinkwater, slechte sanitaire voorzieningen, hoge bloeddruk, hoge bloedsuiker, overgewicht.

De grote gezondheidsproblemen:- Kindersterfte: door complicaties bij vroeggeboorte, pneumonie, perinatale asfyxie,

diarreeziekten, malaria. - Moedersterfte: door gevolgen zwangerschap en bevalling, bloeding, hoge bloeddruk, infecties

en indirecte oorzaken- Hiv/aids: verspreiding in Afrika verbonden met economische en sociale omstandigheden.

- Tuberculose: er ontstaat veel resistentie tegen behandelingen. Stop-TB strategie, kern hiervan is DOTS; gesuperviseerde behandeling van tbc met een combinatie van geneesmiddelen.

- Malaria: doodsoorzaak door bloedarmoede, cerebrale malaria, acuut respiratoir distressyndroom en orgaanfalen. ACT en insecticide geïmpregneerde muskietennetten zijn nu de voornaamste manieren van bestrijding.

- Opkomst van chronische niet-overdraagbare aandoeningen (vroeger alleen probleem in geïndustrialiseerde wereld). Dubbele ziektelast in armste landen: infectieziekten zijn nog niet ver genoeg teruggedrongen en ze worden al geconfronteerd met een hoge ziektelast van chronische niet-overdraagbare aandoeningen.

Neglected tropical diseases vormen steeds grotere problemen. Deze ziekten zijn endemisch in 149 landen en treffen 1.4 miljard mensen, meestal de allerarmsten. De bekendste zijn protozoa veroorzaakte trypanosomiasis (slaapziekte), ziekte van chagas en leishmaniasis, worminfecties zoals onchocerciasis (rivierblindheid) en bilharzia, bacteriële infecties zoals lepra en trachoom en virusinfecties zoals rabiës en de recentelijk sterk opkomende dengue en chikungunya (→ koorts en pijnlijke gewrichten).In 2014 was de grootste ebola uitbraak ooit in west-afrika. Ebola begint met griepachtige symptomen gevolgd door braken en diarree en bij sommigen bloedingen in diverse organen. Veelal leidend tot dood. Het virus wordt overgedragen door middel van direct contact met lichaamsvloeistoffen en organen van besmette mensen.

Uitdagingen:- Onstuimige demografische ontwikkelingen: grote groei vooral in lage- en midden

inkomenslanden omdat geboortecijfers er nog erg hoog zijn. Groei van bevolking in steden gaat sneller dan de groei van de werkgelegenheid, infrastructuur en openbare diensten met als gevolg werkloosheid, verkeerschaos, hygiëneproblemen, analfabetisme en criminaliteit → gezondheidsproblemen.

- Falende wereldvoedselketen en waterschaarste: door slechte verdeling is er toch in veel delen van de wereld een voedselgebrek. Overgewicht ontwikkelt door toenemende welvaart en beschikbaarheid van te veel voedsel. Landbouw neemt 70% van de totale menselijke waterconsumptie voor zijn rekening.

- Natuurrampen en conflicten: kans om in lage inkomenslanden te overlijden ten gevolge van een ramp is 30x groter dan in hoge inkomenslanden. Conflicten hebben langdurige gevolgen voor de gezondheid van mensen ter plaatse en door vluchtelingenstromen het eigen land en omliggende landen. Indirecte effecten in omvang overtreffen sterfte en ziekte ten gevolge van het geweld zelf.

- Klimaatverandering: volgens VN zullen negatieve effecten op de menselijke gezondheid optreden vanwege klimaatverandering, vooral in lage inkomenslanden → toegenomen risico op ziekte en sterfte ten gevolge van hittegolven, meer ondervoeding door verminderde voedselproductie in tropische landen en verhoogde incidentie van bepaalde infectieziekten. Ook toegenomen migratiestroom en gewapende conflicten.

Gezondheid van de bevolking in hoge inkomenslanden 2.4:Doodsoorzaken, ziektelasten en determinanten:Gemiddelde levensverwachting bij geboorte tot 2x zo hoog als in lage inkomenslanden. Ziektepatroon verschilt.Risicofactoren: roken, hoge bloeddruk, overgewicht, hoog cholesterolgehalte, excessief alcoholgebruik. Overgewicht is een probleem bij lager opgeleiden (vroeger van hogere klassen). Risicofactoren volgen vaak een sociale dynamiek.

De totale levensverwachting en het percentage van het leven dat wordt doorgebracht met een goede gezondheid (gezonde levensverwachting) is hoger. Maar ook het aantal jaren doorgebracht in een minder goede gezondheid is in deze landen groter.

Verschillen binnen Europa 2.4.2:Midden- en Oost Europa hebben een lagere levensverwachting. Scandinavië en sommige mediterrane landen hebben een hogere. Verschillen berusten op het voorkomen/kans op overlijden aan ‘welvaartsziekten’. Sterfte is soms lager omdat ze eerder zijn gestart en dus ook stoppen, bestrijding kost geld en dat hebben ze meer. In midden en oost Europa vertaalde toegenomen welvaart na 1970 zich in tabaksgebruik en consumptie van verzadigde vetten. Gezondheidszorg is daar erg star georganiseerd dus geen gedragsbeïnvloeding. Sommige landen ervaren hun eigen gezondheid als erg hoog terwijl objectieve cijfers dit minder laten zien. Uitdagingen:- Gezondheidsbedreigingen: roken, overgewicht, alcohol en drugs, milieuverontreiniging,

veroudering van de bevolking.- Gezondheidsverschillen: sociaaleconomische gezondheidsverschillen, etnische

gezondheidsverschillen.- Gezondheidsproblemen: infectieziekten, psychische stoornissen, letsel door ongevallen en

geweld.- Gezondheidszorg: toegankelijkheid.

Internationaal gezondheidsbeleid 2.5:Internationale gezondheidsorganisaties en grote gezondheidsprogramma’s 2.5.1:De WHO voert onder andere de volgende taken uit:- Wereldwijde surveillance van infectieziekten en de ontwikkeling van protocollen voor preventie

en bestrijding van ziekten.- Advisering aan nationale regeringen over de preventie van en zorg voor chronische niet-

overdraagbare aandoeningen.- De ontwikkeling van classificatiesystemen voor gezondheidsproblemen.De EU heeft een belangrijke rol in het scheppen van een wettelijk kader voor gezondheidsbescherming voor lidstaten, vooral in het kader van de onderlinge afstemming op economisch terrein.- Vaardigt regels uit die de productveiligheid moeten garanderen of vergroten- Bemoeit zich met de afstemming en monitoring van initiatieven op het terrein van preventie

binnen Europa.

Millenium development goals naar sustainable development goals 2.5.2:Millennium development goals: doelstelling voor internationale samenwerking die in 2015 moesten zijn gehaald, zoals eradicatie extreme honger en armoede, reductie kindersterfte, bestrijding hiv/aids en malaria. Sustainable development goals: - Einde maken aan alle vormen van armoede overal- Einde maken aan honger, zorg dragen voor voedselzekerheid- Zorg dragen voor een gezond leven en bevorderen van welzijn voor iedereen op elke leeftijd- Zorg dragen voor beschikbaarheid van water en sanitaire voorzieningen voor iedereen- Terugdringen van ongelijkheid binnen en tussen landen- Dringend maatregelen nemen om klimaatverandering en de gevolgen ervan te bestrijdenUnited nations framework convention on climate change: landen worden opgeroepen passende maatregelen te nemen rond klimaatverandering en natuurbeschermingen.

Gezondheidszorgstelsels 2.5.3:Gezondheidssysteem van een land: het geheel van alle organisaties gericht op de gezondheid van de bevolking samen met het gezondheidszorgstelsel.Effectiviteit van een gezondheidsstelsel wordt bepaald door:- De aanwezigheid van dichtbij huis georganiseerde coherente netwerken van eerstelijnszorg,

verantwoordelijk voor een afgebakende populatie met voor de meer ernstige ziektegevallen een back-up in de vorm van gespecialiseerde ziekenhuiszorg

- Aanbod van een voor iedereen beschikbaar basispakket van zorg bestaande uit de public health en medische interventies die noodzakelijk zijn om de vigerende gezondheidsproblemen het hoofd te bieden

- Een stelsel van kwaliteitsborging bijvoorbeeld in de vorm van richtlijnen, en adequaat leiderschap om toegang en kwaliteit te bevorderen, en hulpverleners te prikkelen om preventie en zorg voortdurend te verbeteren en af te stemmen op de noden van de burger

Financieringsstelsel is hiervoor nodig.

Prioriteiten voor gezondheidsonderzoek 2.5.4:Er is een mismatch tussen het onderzoek dat zou moeten worden uitgevoerd om alle gezondheidsproblemen die wereldwijd van belang zijn effectief aan te pakken, en het onderzoek dat daadwerkelijk wordt uitgevoerd

Hoofdstuk 3: gezondheid van de Nederlandse bevolking:3.2 hoe gezond is nederland:Vier groepen indicatoren voor de volksgezondheid1. Ziekten en aandoeningen: gemeten d.m.v. enquêtes of registraties van contacten met de

gezondheidszorg. Belangrijkste ziekten zijn perifere artrose, diabetes mellitus, gehoorstoornissen, nek- en rugklachten en ischemische hartziekten

2. Functioneren en kwaliteit van leven: veel functionele beperkingen en verminderingen van de gezondheidsgelateerde kwaliteit van leven zijn rechtstreeks toe te schrijven aan de aanwezigheid van een specifieke ziekte.

3. Sterfte en doodsoorzaken: sterfte is gemakkelijk aan te tonen maar vaststellen van doodsoorzaak is veel lastiger.

4. Levensverwachting en gezonde levensverwachting: maten voor het functioneren en de kwaliteit van leven en maten voor de sterfte en overleving kunnen met elkaar worden gecombineerd tot ‘samengestelde maten voor de volksgezondheid’, zoals maten voor (verlies van) de gezonde levensverwachting. Ze laten zien hoe ontwikkelingen in morbiditeit en mortaliteit samen doorwerken in de volksgezondheid

Trends in (gezonde) levensverwachting:Levensverwachting is in NL toegenomen maar minder snel dan andere Europese landen. De gezonde levensverwachting neemt gestaag toe. Daling in vóórkomen van beperkingen berust op een vermindering van het ‘invaliderende’ effect van ziekten, vermoedelijk als gevolg van betere behandeling en/of toegenomen gebruik van hulpmiddelen.

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte: geboorteregeling heeft een hoge graad van perfectie. Door arbeidsparticipatie en minder mogelijkheden voor ouderschapsverlof leidt uitstellen van zwangerschap tot vruchtbaarheidsproblemen. Dit zorgt voor hoge risico’s voor moeder en kind rond zwangerschap. Perinatale sterfte (eerste-weeksterfte + doodgeboorte) begon pas na 1940 te dalen. Dit is later dan andere Europese landen, eventueel door roken tijdens zwangerschap, verschil in kwaliteit van zorg tijdens zwangerschap. Oorzaken van ernstige aangeboren afwijkingen zijn grotendeels onbekend. Voor een klein deel kan het verklaard worden door afwijkingen in genetisch materiaal en omgevingsinvloed.

Ongevalsletsels en opzettelijk toegebrachte letsels:Ongevallen worden onderverdeeld in verkeers-, bedrijfs-, sport-, en privéongevallen. Opzettelijk toegebracht letsel is suïcide(poging), bij anderen moord of doodslag

Psychische stoornissen:Depressie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen, kwetsbaarheid en uitlokkende factoren spelen een rol. Angststoornissen komen nog meer voor. Schizofrenie heeft dezelfde oorzaak. Na een flinke stijging zijn hart en vaatziekten nu aan het dalen door verandering in ischemische hartziekten en medische zorg, ook door een daling in cerebrovasculaire aandoeningen. Incidentie van kanker is sterk toegenomen, deels door eerdere opsporing en herkenning. Lonkanker zorgt voor meeste sterfte. Borstkanker is daarna grootste oorzaak onder vrouwen.

Gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven:Vergrijzing hangt samen met toegenomen levensverwachting en ontwikkelingen in geboortecijfer. Lichamelijke beperkingen nemen met de leeftijd toe. Mobiliteit neemt af door o.a. gewrichtsslijtage of artrose. Zintuigbeperkingen door langzamer worden van fysiologische processen. Ook neurologische aandoeningen hangen samen met leeftijd.Compressie van morbiditeit: een afname van het aantal jaren dat mensen kunnen verwachten in een slechte gezondheid te leven.

3.3 de belangrijkste determinanten:Het belang van een risicofactor voor een bepaalde aandoening wordt in de epidemiologie veelal uitgedrukt met het relatieve risico: de verhouding tussen de kans op de ziekte met en die zonder de risicofactor. Het totaal aantal ziektegevallen dat met de risicofactor in verband staat, kan worden geschat met de populatie attributieve fractie, berekend uit het RR en de prevalentie van de risicofactor. Leefstijlfactoren kunnen makkelijker onderzocht worden in een epidemiologisch onderzoek dan determinanten zoals de fysieke en sociale omgeving. Arbeidsomstandigheden zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de ziektelast in NL en blootstelling aan verschillende milieufactoren.

Sociale relaties kunnen een oorzaak zijn van psychosociale stress maar ook alledaagse gebeurtenissen en omstandigheden. Demand-control model: houdt in dat stressvolle ervaringen in het werk de resultante zijn van hoge demands en lage control. Sociale steun vormt een belangrijke buffer tegen de effecten van psychosociale stress. De belangrijkste positieven en negatieve effecten van de sociale omgeving op de gezondheid komen langs meer indirecte weg tot stand dan die van de fysieke omgeving. Psychosociale stress heeft echter ook meer directe biologische effecten zoals afgifte stresshormonen.

Fysieke omgeving:In de omgeving doen zich allerlei gezondheidsrisico’s voor; sommige van biotische aard, andere van abiotische aard- Omgevingstemperatuur: tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en het sterfterisico

bestaat een U- of V-vormig verband. Sterfte is in wintermaanden hoger doordat lagere temperaturen met hogere sterftecijfers samengaan. Zo ook tijdens hittegolven. Sterfte vooral bij kwetsbare groepen.

- Lawaai: geluidsniveaus boven de 115-120 decibel kunnen tot schade leiden. Kan ook leiden tot slaapverstoring.

- UV-straling: schade door veranderingen in het gedrag en door dunner wordende ozonlaag. Leidt tot huidkanker.

- Chemische stoffen: een groot aantal stoffen die in de industriële processen vrijkomen hebben een carcinogene werking. Kwantitatief en ook in vergelijking met andere gezondheidsrisico’s lijkt blootstelling aan chemische stoffen geen grote schade in NL te veroorzaken.

- Luchtverontreiniging: SO2 en roet is sterk teruggedrongen. NO2 en ozon zijn problemen van nu. - Door menselijk doen wereldwijd zijn er grote veranderingen in de lucht, het land en het water.

Biodiversiteit is hierdoor afgenomen. Door klimaatverandering zijn er in NL meer sterfte aan hittegolven, allergische aandoeningen, toename ziekte lyme, etc.

Gedragsfactoren:In wetenschappelijk onderzoek is een verband aangetoond tussen roken en een groot aantal aandoeningen. Alcoholmisbruik is een groot sociaal probleem. Toename van beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel heeft bijgedragen aan de toename in levensverwachting maar voeding onder nlse bevolking is toch verre van optimaal. We eten bijna allemaal teveel verzadigde vetzuren en te weinig fruit en groenten. Dit hangt vermoedelijk samen met opkomst van gemaksvoedsel. 2/3 van de nederlanders voldoet niet aan de norm voor gezond bewegen. Meer dan de helft van de nederlanders heeft overgewicht, komt door verstoring van energiebalans.

Genetische factoren: Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren van groot belang. Er zijn monogene aandoeningen waarbij ongeacht van omgeving er altijd de ziekte ontstaat. Er zijn ook aandoeningen die volledig door blootstelling aan de omgeving ontstaan. Multifactoriële aandoeningen , waarbij de ziekte alleen ontstaat als een combinatie van een of meer genetische afwijkingen en een of meer omgevingsfactoren aanwezig is, liggen ergens in het midden.

3.4 gezondheidsverschillen:Gezondheidsverschillen naar burgelijke staat: gehuwden leven langer. Dit komt door sociale omgevingsfactoren en gedragsfactoren.Gezondheidsverschillen naar sociaaleconomische status: arbeidsmarktpositie: werkenden zijn gezonder dan werklozen en arbeidsongeschikten. Sociaaleconomisch: mensen met een lager sociaaleconomische positie zijn vaker ziek. Veroorzaakt door fysieke omgevingsfactoren, sociale omgevingsfactoren (ongehuwd zijn, depressiviteit), gedragsfactoren (roken).Eind 19e eeuw daalde de sterfte in regio’s die voorheen de hoogste sterfte hadden door snellere economische, culturele en technologische ontwikkeling en hygiënische maatregelen. Religieuze gezindte ook van belang tot in de jaren 80.Urbanisatiegraad: in grote steden is de sterfte hoger, komt door veranderende bevolkingssamenstelling (gezonde bewoners vertrekken naar elders), niet door slechte levensomstandigheden

Hoofdstuk 4:Preventie: het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen.4.2 begrippenkader:preventie kan worden onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie, afhankelijk van het stadium van de aandoening die men probeert te voorkomen. - Primaire preventie is gericht op het voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte

(wegnemen/verminderen oorzaak).- Secundaire preventie: een aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium ontdekken, zodat een

vroege behandeling mogelijk is en verergering van de ziekte kan worden voorkomen.- Tertiaire preventie: het voorkomen/beperken van de gevolgen van een reeds gediagnosticeerde

aandoening.

Preventie kan ook worden onderscheiden naar belangrijkste aangrijpingspunt:- Gezondheidsbescherming: aangrijpingspunt is de omgeving. Gericht om de bevolking/groepen te

beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren in de omgeving. Door wetgeving/inrichting fysieke/sociale omgeving.

- Gezondheidsbevordering: aangrijpingspunt is het gedrag van mensen. Gezondheidsvoorlichting is van belang en tegenwoordig het beïnvloeden van andere gedragsdeterminanten dan kennis.

- Ziektepreventie: een specifieke aandoening staat centraal. Vaak combinatie van bescherming en bevordering gericht op 1 ziekte.

Doelgroepen voor primaire preventie:- Collectieve preventie: een gestructureerde aanpak gericht op de totale bevolking/grote

deelpopulaties. Bv Rijksvaccinatieprogramma, een landelijke voorlichtingscampagne die zich richt op het eten van 2 stuks fruit, het bevolkingsonderzoek voor de vroege opsporing van borstkanker

- Opportunistische preventie: preventie die wordt toegepast wanneer zich daarvoor een goede gelegenheid voordoet, bijvoorbeeld een leefstijladvies door een huisarts aan een patiënt bij wie beginnend overgewicht is geconstateerd.

- Ook onderscheid tussen populatiebenadering en hoog risico benadering.- Preventieparadox: een preventieve interventie die grote volksgezondheidswinst kan opleveren

heeft voor ieder afzonderlijk individu vaak weinig voordeel, vanwege het lage relatieve risico- Andere indeling: universele (bevolking die geen verhoogd risico op ziekte heeft), selectieve

(groepen in bevolking met een verhoogd risico op ziekte), geïndiceerde (individuen die gediagnosticeerd zijn in gezondheidszorg) en zorggerelateerde (vorm van tertiaire preventie gericht om complicaties/beperkingen voor te zijn) preventie.

Planmatige aanpak verloopt vaak via de volgende stappen: Epidemiologische analyse, analyse van gedragsdeterminanten, interventieontwikkeling, implementatie.

4.3 Gezondheidsbescherming:Methoden gezondheidsbescherming: technische interventies of communicatie en voorlichtingIntersectoraal gezondheidsbeleid: samenwerking tussen de gezondheidszorg en andere beleidssectoren gericht op de gezondheid van de bevolking.Integraal gezondheidsbeleid: health in all policies. Het bevorderen en beschermen van de gezondheid van de bevolking is een integraal onderdeel geworden van het beleid in andere sectoren dan de gezondheidszorg. Andere beleidsterreinen:- Drinkwater en riolering:- Voedsel: om de voedselveiligheid te bewaken vindt de bewaking vooral plaats bij de productie,

de distributie en de verkoop- Waren: het gaat vaak om het risico van verwonding of verstikking- Luchtverontreiniging: wordt bijgehouden door het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit van RIVM- Geluidshinder- Geneesmiddelen: het gebruik van geneesmiddelen kan met veiligheidsrisico’s gepaard gaan die

vragen om preventieve maatregelen. Een ander probleem vormen geneesmiddelen die in het milieu terechtkomen.

4.4 Gezondheidsbevordering: Drie strategieën voor preventieve interventie:Gezondheidsbevordering gaat een stap verder dan voorlichting en omvat ook het inzetten van voorzieningen of regelgeving om het gezonde gedrag mogelijk te makenDeterminanten van (on)gezond gedrag worden ingedeeld in persoonlijke (biologische en psychologische determinanten) en omgevingsfactoren (fysieke, sociaal-culturele, economische en politieke omgeving).

4 psychologische determinanten: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm en ervaren controle. Tenminste vier fasen bij gedragsverandering: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud.Bij gezondheidsvoorlichting is er onderscheid tussen massamediale campagnes (groot bereik, effectiviteit beperkt) en persoonlijke gezondheidsvoorlichting (effect groter, bereik beperkter).Effectiviteitsonderzoek wordt meestal gericht op de mate van verandering van gedrag. Als de verandering in de risicofactor bekend is, kan vaak met kwantitatieve modellen worden berekend wat de uiteindelijke gezondheidswinst op lange termijn zal zijn.

4.5 Ziektepreventie: Bestrijding van infectieziekten gaat grotendeels zoals planmatige aanpak van primaire preventie. Methoden van infectieziektebestrijding:- Vormen van gezondheidsbescherming: bv zorg voor schoon drinkwater → belangrijkste!- Vormen van gezondheidsvoorlichting, bv inzake hygiëne- Actieve immunisatie (opwekking van immuniteit door vaccinatie) en passief (toediening

immuunstoffen). Meestal is een hoge immunisatiegraad van de bevolking voldoende om de ziekte zo goed als uit te bannen.

- Bron- en contactopsporing en outbreak management, bv soa’s en tuberculose. Outbreak management neemt plaats als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verheffing van een infectieziekten.

- Melding van bepaalde infectieziekten.- Secundaire preventie (screening), bv chlamydia.- Ziekenhuishygiëne om besmetting van patiënten te vermijden.

Hart- en vaatziekten en kanker: primaire preventie HVZ door beïnvloeding van risicofactoren. Kanker is lastiger omdat de determinanten minder goed bekend zijn. Psychische ongezondheid: preventieprogramma’s kunnen steun geven aan verweduwde zijn en psychologische ondersteuning aan mensen die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt, schoolprogramma’s tegen pesten, voorlichting tegen kindermishandeling, stresspreventie op werk. Veel preventieprogramma’s zijn tertiaire preventie.

4.6 Primaire preventie in de curatieve gezondheidszorg: Mogelijkheden zijn vooral gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Huisartsen kunnen in de eerste lijn belangrijk zijn voor terugdringen tabaksgebruik, rookpreventie in de prenatale zorg, huisarts kan problematisch alcoholgebruik opsporen/behandelen, voor preventie HVZ is de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement ontwikkeld.

4.7 Intersectoraal gezondheidsbeleid: Inspanningen van verschillende departement binnen nationale, regionale en lokale overheden, de gezondheidszorg, het bedrijfsleven, de massamedia en consumentenorganisaties, zowel op gebied van de gezondheidsbevordering als de gezondheidsbescherming. Methoden intersectorale samenwerking in drie fasen: probleemvaststelling, richting geven en structurering.Ottawa Charter for Health Promotion: stelt dat gezondheidsbevordering/bescherming mensen, organisaties en gemeenschappen in staat moet stellen controle te verwerven over de determinanten die hun gezondheid beïnvloeden, zodat zij hun gezondheidstoestand kunnen verbeteren. Dilemma’s over primaire preventie:- Drang of dwang: bij primaire preventie is gedragsverandering van belang, daarbij drang/dwang?- Grenzen aan beïnvloeding van gedrag door de overheid: nudging is het bewust beïnvloeden van

het gedrag van mensen zonder dat hun keuzevrijheid en autonomie noemenswaardig aan te tasten, wordt meer toegepast tegenwoordig

- Aanbieden van preventieve interventies aan mensen zonder hulpvraag in de zorg

- Keuzevrijheid en goed geïnformeerde keuze. Inperking van keuzevrijheid moet worden afgewogen tegen het publieke belang van de gezondheidswinst.

Krachtiger preventie op ongezond gedrag nodig: de meeste gezondheidswinst valt te halen met vermindering van ongezond gedrag. Roken, overgewicht en alcoholgebruik zijn de belangrijkste beïnvloedbare determinanten van ziektelast in NL.Nieuwe en oude doelgroepen in het vizier: veel determinanten van gezondheid/ziekte op latere leeftijd zijn al in de jeugd bepaald/beïnvloed. Voor verouderende samenleving moet voortijdig arbeidsuitval voorkomen worden.Preventie zou een prominentere plaats in het volksgezondheidsbeleid moeten krijgen

Hoofdstuk 5: secundaire preventie:5.2 theorie van screening:Mensen worden zonder klachten/symptomen getest, om ze te scheiden in groepen met hoger/lager risico. De behandeling kan hierdoor worden vervroegd zodat het effectiever is. Bevolkingsonderzoek: als screening actief wordt aangeboden aan grote groepen mensen in de bevolking. Testeigenschappen: kwaliteit wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid (herhaalde testen zelfde uitslag) en validiteit (geeft aan in welke mate de test een bepaalde ziekte kan aantonen, beschreven door sensitiviteit, specificiteit en positief/negatief voorspellende waarde).Belang van de prevalentie van de aandoening: er wordt gescreend op voor- of beginstadia van een aandoening bij mensen die geen klachten hebben, de prevalentie zal dus laag zijn.Voor- en nadelen van screening: Wilson en Jungner vormden een beroemd geworden criteria die kon worden toegepast bij besluitvorming over de invoering van een bevolkingsonderzoek waarbij veel aandacht was voor de omvang van het volksgezondheidsprobleem en de testeigenschappen. Tabel. 5.2 geeft voor- en nadelen van screening. Bij een goed screeningsprogramma zijn er grote voordelen voor een beperkt aantal personen en beperkte nadelen voor een grotere groep personen.

Overdiagnostiek en overbehandeling: overbehandeling wanneer de extra incidentie op jongere leeftijden groter is dan de verminderde incidentie op hogere leeftijden.

Samenvattend beoordelingskader voor het aanbieden van screening: criteria voor invoering van een screeningsprogramma tabel 5.4:- Omvangrijke gezondheidswinst:

o Gewonnen levensjareno Cognitieve motorische en/of sociaal-emotionele verbeteringo Vergroting van (be)handelingsopties

- Geringe mate van ongunstige effecten:o Vervroeging, overdiagnostiek en neveneffecteno Voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren

- Balans tussen gezondheidswinst en neveneffecten moeten inzichtelijk zijn voor de deelnemers- Redelijke verhouding tussen de kosten en effecten- Implementatie leidt niet tot omvangrijke onbedoelde effecten (ongelijkheid)- Ontwikkelingen op andere terreinen veranderen de afweging op korte termijn niet

Lead time bias: de periode tussen het moment van opsporing door de bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, naar aanleiding van symptomen en klachten bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld. Length bias: een aandoening die wordt ontdekt die anders (lang) niet tot een klinisch ziektebeeld zouden leiden. Kunnen worden vermeden door RCT.

Geïnformeerde besluitvorming: bij screeningsprogramma’s moet de autonomie van het individu volledig worden gerespecteerd. Secundaire preventie berust op balans tussen voor- en nadelen.

5.3 systematisch, landelijke georganiseerde screening in Nederland:Screening op jonge leeftijd: Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk bevolkingsonderzoek bij zwangere vrouwen. Ook na de geboorte kan er getest worden om verdere gezondheidsschade te voorkomen (hielprik). Nederland heeft een goed jeugdgezondheidszorg systeem waarbij monitoring, signalering en screening belangrijk is- Periodieke meting lengte en gewicht/- Bij het vanwiegechen ontwikkelingsonderzoek wordt gekeken naar fijne/grove motoriek en

communicatie.- Vast protocol voor opsporing van specifieke aandoening/probleemsituaties.

Screening op kanker: Er is een gunstig effect van screening op baarmoederhalskanker d.m.v. een uitstrijkje. Test op aanwezigheid van HPV of vaccins tegen HPV. Borstkanker komt meer voor dan baarmoederhalskanker dus er wordt veel screening op gedaan. Voor vrouwen tussen de 50-70 kan worden verwacht d.m.v. RCT dat er een sterftedaling is van 40%. Bij dikke darm of endeldarm kanker is er d.m.v. screening op onzichtbare sporen in het bloed een sterftedaling van 30%. Bij RCT’s voor longkanker bleek dat de genezingskans door screening niet hoger werd en dat het overlevingsverschil moest worden toegeschreven aan lead time bias. Prostaatkanker komt ook veel in NL voor, door screening van asymptomatische mannen boven de 55 daalt de sterfte met 30%. Er zijn ook veel nadelen zoals diagnose van een tumor die nooit zou zijn gemerkt. In NL is een full body scan niet toegestaan. Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft slechts op drie categorieën screening betrekking.

Enkele andere vormen van screening die te overwegen zijn: tabel 5.6Screening op hart- en vaatziekten: het ontwikkelen van een effectieve vroegopsporing en behandeling is een uitdaging. Onderscheid tussen de vroepgopsporing en -behandeling van risicofactoren en vroegopsporing en -behandeling van manifeste afwijkingen aan de bloedvaten. Twee manieren waarop de term secundaire preventie m.b.t. HVZ wordt gebruikt: in de preventieve gezondheidszorg (en boek) → alle vormen van systematische vroegopsporing. In de kliniek → de preventie van recidief na een hartinfarct. Screening: bloeddruk meting, bepalen serumcholesterol. Interventie: dieet, lichaamsbeweging, beperking alcoholgebruik, geneesmiddelen, en beïnvloeding overige risicofactoren.

Screening door huisarts en specialist: programmatische preventie: gericht op een omschreven doelgroep en uitgevoerd volgens een vastgelegde werkwijze. Opportunistische of casuïstische screening: screen gericht op individuele patiënten, op grond van een risico-inschatting bij een individuele patiënt probeert zorgverlener het risico op toekomstige gezondheidsschade in te schatten.

5.5 dilemma’s rond screening:Tailored screening: via vragenlijsten kunnen mensen op internet eigen risicoprofielen maken, waarbij ze op basis van hun antwoorden tests krijgen geadviseerd die men na aanschaf bij een internetwinkel bij zichzelf kan toepassen. Leken weten niet altijd goed wat ze doen en bij een fout-positieve resultaten kunnen mensen zelf naar oplossingen zoeken. Door een fout-negatief resultaat kunnen mensen te lang met een aandoening rondlopen. Als screening d.m.v. bevolkingsonderzoek wordt aangeboden betekent dit veel werk voor specialisten.

Hoofdstuk 6: uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg:6.1 inleiding:

Publieke gezondheidszorg: het bevorderen van de volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, door collectieve interventies gericht op gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Bij een pandemie vindt internationale coördinatie door WHO plaats, bij bestrijding van gezondheidsproblemen op nationaal niveau het RIVM, GGD op gemeentelijk niveau.

6.2 de zorgtaken van de gemeenten:Recente ontwikkelingen:− Wet publieke gezondheid (Wpg, 2008) stelt de gemeenten verantwoordelijk voor de

totstandkoming en continuïteit van de publieke gezondheidszorg, voor de geneeskundige hulp bij ongeval rampen en voor de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg.

− Sinds 2015 hebben gemeenten ook verantwoordelijkheid gekregen voor de jeugdzorg, werk en inkomen en ondersteuning van langdurig zieken en ouderen → van een verzorgingsmaatschappij naar een participatiemaatschappij. Hier was nieuwe wetgeving voor nodig: de jeugdwet, wet passend onderwijs, wet langdurige zorg.

Wetgeving:Wpg draagt de gemeenten op om de jeugdgezondheidszorg, de ouderengezondheidszorg en de algemene infectieziektebestrijding uit te voeren

6.3 de publieke gezondheidszorgtaken van de gemeenten:Gemeentelijke gezondheidsdiensten: GGDPreventieve taken GGD:- Het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie

van de bevolking- Het elke 4 jaar op landelijk uniforme wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze

gezondheidssituatie en op basis daarvan opstellen van een gemeentelijke nota volksgezondheid- Het bewaken van gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen- Het bijdragen tot de opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s- Het bevorderen van medisch-milieukundige zorg- Het bevorderen van technische hygiënezorg- Het bevorderen van psychosociale hulp bij rampen- Het geven van prenatale voorlichting aan aanstaande oudersEpidemiologische en beleidsadvisering: gemeenten moeten inzicht krijgen in de gezondheidssituatie van de bevolking. GGD adviseert aan het gemeentebestuur over gemeentelijke ontwerpbesluiten die gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid. Bijdragen aan preventieprogramma’s: GGD voert veel programma’s voor primaire preventie uit. Ze werken vaak ook samen met andere organisaties. GGD speelt soms ook een belangrijke rol bij gezondheidsbescherming (bv bevorderen technische hygiënezorg)Medische milieukunde: GGD’en moeten situaties signaleren waarbij inwoners blootgesteld zijn aan schadelijke milieufactorenInfectieziektenbestrijding: verantwoordelijkheid bij gemeenten, GGD adviseert en voert uit. Als er op een plaats waar veel kwetsbare groepen verblijven een infectieziekten wordt vermoed, moet dit vermeld worden. GGD geeft melding aan Inspectie voor de Gezondheidszorg, neemt onmiddellijk actie als daar aanleiding toe is, geeft voorlichting en beantwoordt vragen bij onrust. BRMO: micro-organismen die resistent zijn tegen de eerste keuze antibiotica or meerdere groepen antibiotica, bijzonder resistente micro-organismenSeksueel overdraagbare aandoeningen: soa’s zijn niet aangifteplichtig, privacyaspecten spelen een grote rol. Soa-zorg wordt landelijk en lokaal door HA, medisch specialist en centra seksuele gezondheid uitgevoerd. GGD voert opsporing en voorlichting uit. Tuberculose: GGD heeft bij tb-bestrijding ook een curatieve taak: behandeling van patiënten. Mensen met een verhoogd risico van besmetting worden systematisch gescreend.

OGGZ en bemoeizorg: Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). GGD geeft zorg aan mensen die niet voldoende voor zichzelf kunnen zorgen → bemoeizorg omdat het vaak ongevraagde zorg is.

6.4 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg:Het ministerie van VWS is bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Coördinatie van bepaalde collectieve preventietaken heeft de landelijke overheid neergelegd bij het RIVM. RIVM verzamelt, evalueert, integreert en verspreidt kennis over de volksgezondheid, factoren die hierop van invloed zijn en de gevolgen voor het zorgsysteem.De uitvoering van de preventieve gezondheidszorg wordt ondersteund door gezondheidsbevorderende instituten (GBI), organisaties die nieuwe kennis ontwikkelen en verzamelen om de preventieve gezondheidszorg te verbeteren, organisaties die de belangen behartigen van instellingen en professionals binnen de publieke gezondheidszorg en de academische werkplaatsen publieke gezondheid (AWPG).

Hoofdstuk 9: organisatie en financiering van de gezondheidszorg:9.2 gezondheidszorgstelsels3 kernwaarden van zorgstelsels: - Toegankelijkheid hangt direct samen met de financiële bijdrage die gevraagd wordt voor gebruik- Kwaliteit: de behandeling moet effectief, veilig, en patiëntgerichtheid zijn- Betaalbaarheid: Actoren: in een zorgstelsel zijn 4 typen actoren: aanbieder, vrager, financier, overheidTypen: er zijn 3 ideaaltypen te onderscheiden in de manier waarop de actoren interacteren:- Een sociaal verzekeringsstelsel (Bismarck → bismarckstelsel): grote solidariteit- Genationaliseerd stelsel (Beveridge → beverigdestelsel): nationaliseren en financieren via het

belastingsstelsel- Een stelsel op basis van gereguleerde marktwerking (enthoven → gereguleerde concurrentie):

gereguleerde concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraarsIn veel landen hebben ze een hybride karakter.

9.3 toegankelijkheid van de gezondheidszorg:Behoefte (need): medische behoeften of (subjectieve) behoefte van patiëntVraag (demand): het aanbod roept de vraag op (aanbod geïnduceerde vraag)Gebruik (use): niet elke behoefte leidt tot gebruik

Toegankelijkheid van zorg: een situatie waarin ieder die een medisch gedefinieerde behoefte aan zorg heeft, feitelijk van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijke termijn en tegen redelijke kosten.Mogelijkheid tot zorggebruik hangt af van:- Financiële toegankelijkheid: via private verzekeringen (sociaal verzekeringsstelsel) of via

belastingen (genationaliseerd zorgstelsel)- Geografische toegankelijkheid- Tijdige toegankelijkheid- Culturele toegankelijkheidGeneigdheid tot zorggebruik hangt voornamelijk af van culturele of sociaalpsychologische factoren.

Risicosolidariteit: mensen met lage risico’s betalen een deel van de kosten van de burgers met hoge risico’s.

9.4 kwaliteit van de gezondheidszorg:Definitie van kwaliteit van zorg van het amerikaanse institute of medicine: quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. Bij beoordeling van kwaliteit wordt gekeken naar proceskwaliteit en uitkomstkwaliteit.

Kwaliteit van zorg: begrippen, meten en verbeteren:Drie domeinen in kwaliteit van zorg effectiviteit, patiëntveiligheid en patiëntgerichtheid. Drie niveaus van kwaliteit zijn het proces van de zorgverlening, de uitkomsten van de zorg en de structuurkwaliteit.Kwaliteit is zowel normatief als relatief: enerzijds is er sprake van kwalitatief hoogwaardige zorg als voldaan is aan de voorwaarde dat zorg in overeenstemming is ‘with current professional knowlede’. Anderzijds is er sprake van relatief hoogwaardige zorg aangezien het altijd gerelateerd moet worden aan de specifieke situatie waarin de zorg is uitgevoerd.Kwaliteit van zorg is te meten door medische dossiers en gegevens van laboratoria en apotheken. Ook adverse events spelen een rol (fouten/bijna-fouten) (een onbedoelde uitkomst van zorg die ernstige schade voor de patiënt oplevert).Voor het tot stand brengen van kwaliteitsverbetering zijn 3 elementen van belang: de veranderbaarheid van de zorgprofessional zelf, de veranderbaarheid van de praktijk van zorg en prikkels die zorgvrager en zorgverlener ondervinden vanuit het zorgstelsel.

Een goede dokter zijn en blijven: kwaliteit van medische beroepsuitoefening door onderwijs en kwaliteitsborging door beroepsuitoefening (nascholing).Evidence based medicine: het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Hiermee worden de prestaties van artsen gemeten en geëvalueerd.

Kwaliteit van zorgverlening: landelijke standaarden zoals de aanwezigheid van noodzakelijke apparatuur, gediplomeerde zorgverleners, bestaan van zorgprotocollen, documentatie van zorg etc.

Kwaliteit van het zorgstelsel: integrated care and disease management: afstemming tussen verschillende vormen van zorgverlening. Hierbij is de organisatie en financiering van het zorgstelsel van belang. Voor verbetering wordt vaak gesproken over value-based healthcare: er moeten afwegingen gemaakt worden tussen de toegevoegde waarde van bepaalde vormen van zorg en de daarmee samenhangende kosten

9.5 Betaalbaarheid:Belang van betaalbaarheid: drie argumenten voor betaalbaarheid van de zorg:- Er zijn andere dingen om geld aan uit te geven. Opportunity costs: stijgende zorguitgaven maken

uitgaven voor andere zaken waaraan we waarde hechten onmogelijk- Collectieve uitgaven kunnen economische bedrijvigheid ongunstig beïnvloeden- Solidariteit borgen en zorg toegankelijk houdenOorzaken van stijgende zorguitgaven: Volume: het gebruik dat van de gezondheidszorg wordt gemaakt (aantal patiënten)Prijs: drukt uit wat er voor dat gebruik in rekening wordt gebrachtOorzaken stijgende zorguitgaven:- Prijsstijgingen: redenen waardoor zorg duurder wordt is door de inzet van nieuwe medische

technologieën en doordat de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg achterblijft bij die van de rest van de economie en gekoppelde lonen→ baumoleffect.

- Toename zorgvolume: bestaat uit twee componenten, het aantal zorggebruikers neemt toe en per persoon wordt meer zorg verleend.

- Rol van het zorgstelsel: de dynamische processen staan onder invloed van het zorgstelsel. De overheid kan het zorgstelsel aanpassen om het zorggebruik te sturen.

Strategieën om zorguitgaven te beheersen:- Overheid: planning en budgettering zijn de bekendste instrumenten. Bij planning regelt de

overheid nagenoeg alles, bij budgettering stelt de overheid dwingende financiële kaders vast. - Zorgverleners: Ze moeten geen overbodige diagnostiek of behandeling toepassen. Het

patiëntenbelang staat centraal maar ze zijn ook ondernemers. Ze hebben grote invloed op de betaalbaarheid, hier is veel beroepsethiek voor nodig die voorziet in professionele richtlijnen en protocollen en een systeem van professionele zelfcontrole. Pay for performance is een prikkel die de overheid of verzekeraars kunnen geven.

- Zorgverzekeraars: omdat ze inzicht hebben in welke zorg verleend wordt door welke zorgverlener aan welke patiënt kunnen ze het meer sturen in het volume en de prijs als hun rol wordt vergroot → gereguleerde marktwerking.

- Verzekerden: met financiële prikkels worden ze aangespoord om bewuster zorg te gebruiken door verkleining van het verstrekkingenpakket en verhoging van eigen betalingen.

Economische evaluatie:Betaalbaarheid heeft naast de totale hoogte van de zorgkosten ook te maken met doelmatigheid. Op macro- en mesoniveau kunnen economische evaluaties behulpzaam zijn. Vanwege de sterke link met nieuwe medische technologie wordt economische evaluatie vaak medical technology assessment of health technology assessment genoemd.Vormen van economische evaluatie:- Kosteneffectiviteitsanalyse (KEA): eindigt met een schatting van de kosten per gewonnen

quality-adjusted life year. Verhouding tussen extra kosten en extra gezondheidswinst in vergelijking met de oude situatie wordt berekend

- Kosten-batenanalyse (KBA): de gezondheidseffecten worden ook in geld gewaardeerd. Maatschappelijk KBA (MKBA) als het perspectief van de maatschappij als geheel in beeld wordt gebracht.

9.6 de prestaties van de gezondheidszorg:Gezondheidszorg leidt tot verbetering van de volksgezondheid. Gezondheidswinst omvat meer dan het verminderen van sterfte en toenemende levensverwachting. Vermindering van ziektelast en betere kwaliteit van leven spelen ook een rol.

Hoofdstuk 10: De Nederlandse Gezondheidszorg:10.2 het Nederlandse gezondheidsstelsel:Nederland heeft in het begin een sociaal verzekeringsstelsel gehad, 2e helft 20e eeuw is het opgetuigd met elementen van een genationaliseerd stelsel en in de laatste jaren omgevormd in de richting van een stelsel van gereguleerde marktwerking. Het heeft een mix van publieke en private elementen.Korte geschiedenis van het NLse gezondheidszorgstelsel: - Het begon met een particulier initiatief- Vanaf begin 20e eeuw heeft de overheid pogingen gedaan meer ordering toe te brengen.- 1941 ziekenfondsenbesluit → 1965 gemoderniseerd tot ziekenfondswet- Algemene wet bijzondere ziektekosten 1967- 1983 ziekenhuisbudgettering, uitgebreid tot hele gezondheidszorg- 1987 werd er gepleit voor een basisverzekering voor alle Nederlanders- 2006 zorgverzekeringswet- Doelmatigheid realiseren door invoering van gereguleerde vorm van marktwerking door

liberaliseringsmaatregelen.

Het nederlandse gezondheidsstelsel onderscheidt zich door privaatrechtelijke karakter, non-profitkarakter en door de schaalgrootte en de mate van marktconcentratie.De werking van het verzekeringsstelsel:In Nederland is er sprake van een gereguleerde gezondheidszorgmarkt waardoor er veel wettelijke voorwaarden/bepalingen voor verzekeraars en verzekerden bestaan- Keuzevrijheid: betreft de verzekeraar, het vrijwillige eigen risico en de aanbieder van zorg- Selectieve zorginkoop: de verzekeraar geeft d.m.v. zorginkoop vorm aan dat de kwalitatief beste

zorg tegen de laagste kosten overblijven en dat niet-doelmatige zorg verdwijnt.- Langdurige zorg: de Wet maatschappelijke ondersteuning is bij de AWBZ gekomen om

langdurige zorg te dekken vanwege hoge kosten en blijvend karakter. De dekking is uitgebreid naar die delen van de AWBZ met een meer sociaal karakter

Toezicht en advies:Er zijn verschillende organisaties/instellingen die de overheid adviseren/ondersteunen bij de uitvoering van het gezondheidszorgbeleid. Ondersteuning bestaat uit toezicht houden op het functioneren van de gezondheidszorg, het uitvoeren van bepaalde reguleringstaken en/of het adviseren van de overheid bij het voorbereiden van beleid en nieuwe wetgeving.- IGZ, onderdeel van het staatstoezicht op de volksgezondheid: houdt toezicht op de kwaliteit,

veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg.- De nationale zorgautoriteit (NZa): de centrale marktmeester en toezichthouder op alle

zorgmarkten.- Zorginstituut Nederland: ziet erop toe dat alle Nederlanders verzekerd zijn en beheert het

Zorgverzekeringsfonds, het Fonds langdurige zorg en de risicoverevening.Adviesorganen:- De Gezondheidsraad (GR): heeft als taak de ministers en parlement te adviseren over de stand

van wetenschap op het terrein van de volksgezondheid- De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RV&S): brengt strategische adviezen uit die de

overheid ondersteunen in het vormgeven van het gezondheidsbeleid

10.3 toegankelijkheid in de Nederlandse gezondheidszorg:Zorgaanbod in Nederland:In de Nederlandse gezondheidszorg werken bijna 1,5 miljoen mensen. In te delen in:- Medische beroepen (huisarts (9000), specialist(23000), sociaal-geneeskundige, tandarts(9000))- Paramedische beroepen (bv fysio, verloskundige)- Verplegende (180.000) en verzorgende (110.000) beroepen- Assisterende beroepen (bv apotheker, operatieassistent)Zorginstelling worden onderverdeeld in 3 sectoren:- Cure: omvat zorg gericht op genezing. Ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, privéklinieken- Care: langdurige zorg, bied zorg aan mensen met chronische beperkingen als gevolg van een

blijvende aandoening van fysieke, verstandelijke of mentale aard. Thuizorg, verpleeg- en verzorgingshuizen

- Maatschappelijke ondersteuning: het doel is mensen met beperkingen te ondersteunen in hun participatie in de samenleving. Verstrekking van hulpmiddelen, woningaanpassing, vervoersondersteuning en maatschappelijk werk.

Voor de ordening van voorziening wordt ook echelons gebruikt:- Eerste echelon/eerste lijn: de zorg die in principe direct toegankelijk is voor de hulpvragen en

doorgaans generalistisch van karakter is- Tweedelijnszorg: betreft doorgaans gespecialiseerde zorg, die in principe slechts toegankelijk is

na verwijzing vanuit de eerste lijn- Derde lijn: hooggespecialiseerde voorzieningen.Geneesmiddelen op doktersvoorschrift worden geproduceerd door farmaceutische bedrijven.

Hulpmiddelen kunnen een bijdrage leveren aan de behandeling van een patiënt maar ook aan de ondersteuning van mensen bij het dagelijks functioneren en de bevordering en ondersteuning van maatschappelijke participatie.Informele zorg omvat alledaagse zorg door zelfzorg, mantelzorg, vrijwilligerswerkGeografische toegankelijkheid: de zorgvoorzieningen zijn NL geografisch goed verspreidFinanciële toegankelijkheid: door de zorgtoeslag wordt de financiële toegankelijkheid gewaarborgd. In NL komt sinds 2012 vaker voor dat men afziet van zorg vanwege kostenTijdige toegankelijkheid: In NL zijn in veel gevallen afspraken gemaakt over wat een aanvaardbare tijd is. Wachttijden zijn problematisch.

10.4 kwaliteit in het NLse gezondheidszorgstelsel:Kwaliteitsbewaking:- Medische beroepsgroep: na afronden opleiding, opname in registers wet BIG, intercollegiale

toetsing (het met een groep collega’s systematisch evalueren van elkaars zorgverlening), visitatie, richtlijnontwikkeling

- Zorginstellingen: De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, kwaliteitssysteem, veiligheidsmanagementsysteem. Extern kwaliteitsbeleid → accreditatie, certificatie, publieke rapportages over prestatie-indicatoren (in kranten en tijdschriften)

- Gezondheidszorgstelsel als geheel: accent op zelfregulering, gezondheidszorgbeleidInvloed van patiënten op de kwaliteit van zorg: De positie van de patiënt wordt sterker. - Invloed op het zorgaanbod: ze hebben de mogelijkheid om te kiezen tussen zorgaanbieders.- Invloed op kwaliteit van zorg: richtlijnen en beoordelingscriteria zijn vaak niet toegankelijk.- Klachtrecht: klachten kunnen worden besproken met de persoon/instelling waartegen hun

klacht is gericht. Ze kunnen zich ook wenden tot een klachtencommissie.De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland:Effectiviteit van zorg: gaat om in hoeverre bepaalde zorg daadwerkelijk leidt tot de beoogde resultaten. De vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is afgenomen, ook de sterfte na een beroerte of hartinfarct. Heupfracturen werden sneller geopereerd wat tot betere resultaten leiden. Gezondheidszorg in NL is goed te noemen; beter dan in veel andere landen maar niet de top.Patiëntveiligheid: een veiligheidsprobleem zijn zorginfecties die tot ernstige complicaties kunnen leiden. Patiëntgerichtheid: bijna altijd een ruime meerderheid van patiënten heeft positieve ervaringen met vraaggerichtheid.

10.5 Betaalbaarheid en doelmatigheid van het NLse gezondheidszorgstelsel:Zorguitgaven: volgens het CBS wordt naast collectief gefinancierde ook privaat gefinancierde gezondheidszorg meegerekend in de uitgaven. Na de ziekenhuissector vormen ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg hoge kostenposten. Uitgaven stijgen vooral doordat er meer zorg wordt geleverd. Zorgquite (zorguitgaven uitgedrukt als % van het bbp): 15% van het nationaal inkomen. Aandeel van de gezondheidszorg is gestegen door een groei in de zorguitgaven en door de terugvallende economische groei in een aantal jaren. Sinds 2010 op een na grootste post op rijksbegroting, aandeel van de gezondheidszorg in totale collectieve uitgaven is opgelopen tot 21%.Doelmatigheid: Nederland presteert op macroniveau gemiddeld t.o.v. andere landenUitgavenbeheersing: uitgaand van gereguleerde marktwerking zijn 3 strategieën mogelijk om de

uitgaven beheersbaar te houden. - Scherpere zorginkoop door verzekeraars: zorgverzekeraars en aanbieders onderhandelen op 2

niveaus over de kosten van zorg. Eerst over de bekostigingsmethodiek, vervolgens over tarieven van de DOT(DBC op weg naar transparantie)-zorgproducten. Twee methoden bij bekostigingsmethodiek: plafondafspraken en aanneemsommen.

- Verkleining van het basispakket: pakketmaatregelen kunnen op de collectieve uitgaven groot zijn, maar hoeven niet het totale volume aan zorg te verminderen, omdat patiënten kunnen besluiten de uit het basispakket verwijderde behandeling zelf te betalen of er een aanvullende verzekering voor af te sluiten.

- Meer eigen betalingen: het eigen risico en eigen bijdrage komen het meest voor.

Thema A etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg:Allochtoon: iemand die in het buitenland is geboren en van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren, of iemand die zelf in nederland is geboren maar van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren.Etnische groep: gekenmerkt door een gemeenschappelijke taal, cultuur, traditie en geografische afkomst.

De meeste niet-westerse allochtonen in Nederland zijn Turks, Marokkaans, Surinaams of Antilliaans. Het aantal oost europeanen neemt toe.

Ziektepatronen naar etniciteit:- vitamine D-deficiëntie: door het dragen van een hoofddoek- diabetes mellitus komt vaker voor bij Hindostaanse Surinamers- cardiovasculaire aandoeningen komen vaker voor bij Turkse en Surinamers- schizofrenie komt vaker voor bij Surinamers, Antillianen en Marokkanen.

Wanneer de sterfte als gezondheidsindicator wordt gebruikt, blijkt die onder allochtonen vooral op jongere leeftijd hoger te zijn dan bij autochtonen. Eventueel omdat voordelen van migratie naar een land met meer welvaart gunstige gezondheidseffecten.Verschillen in het vóórkomen ziekten:- genetische verschillen- geneesmiddelen verschillen in uitwerking- culturele verschillen (acculturatieproces: culturele verschillen zijn niet statisch maar veranderen

voortdurend, deels onder invloed van de cultuur van het gastland), met als gevolg assimilatie, integratie, separatie, marginalisatie

Ze hebben vaak een ongunstige sociaaleconomische status en ervaren discriminatie wat tot psychosociale stress leidt.

Toegankelijkheid en kwaliteit van zorg: verschillen in preventie, prenatale zorg, kraamzorg, fysiotherapie of tweedelijns specialistische zorg. Mensen zonder geldige verblijfsdocumenten hebben een veel slechtere gezondheid. Kwaliteit van zorg kan worden bepaald aan de mate waarin de verleende zorg overeenstemt met professionele richtlijnen of door veiligheid.Om goede zorg te kunnen verlenen moeten zorgverleners. kennis hebben van etnische verschillen in de epidemiologie van ziekten en in de effectiviteit van interventies. Ook zijn contextuele kenmerken van belang.

Toekomstige ontwikkelingen: vergrijzing onder allochtone bevolking zal nieuwe problemen met zich meebrengen. Etnische herkomst van patiënten blijft dus een aandachtspunt.

Thema B verslaving en verslavingszorg:Verslaving: een toestand waarin mensen door lichamelijke afhankelijkheid en/of ten gevolge van psychische afhankelijkheid niet meer in staat zijn om het gebruik van middelen of het uitvoeren van bepaalde gedragingen onder controle te houden en waardoor klinisch relevante lichamelijk, psychische en/of sociale problemen zijn ontstaan.

Determinanten:Verslaving wordt steeds meer gezien als een chronisch recidiverende hersenziekte die vergeleken kan worden met andere chronische ziekten. Oorzaken van gebruik en verslaving moeten worden gezocht in kenmerken van het middel of het gedrag in kenmerken van het individu en in kenmerken van zijn/haar omgeving. Individuele factoren: genetische predispositie en persoonlijkheidskenmerken. Omgevingsfactoren: beschikbaarheid, wonen in een slechte buurt, middelengebruik en ander risicogedrag van de ouders, regels thuis.

Preventie: Kan verschillende doelen hebben:- Vergroten van kennis over middelengebruik en ander risicogedrag- Uitstellen van het eerste gebruik of ander risicogedrag- Verminderen va het gebruik of ander risicogedrag- Verminderen van de verslaving- Beperken van de schade door gebruik of ander risicogedrag.

Universele preventie: gericht op alle jongeren of ouders door beleid voor prijs en verkrijgbaarheid(meest effectief), massamediale campagnes (klein effect), schoolprogramma’s (leiden eerder tot uitstel als ze wel werken), gezinsinterventies (lijken effectief in het uitstellen en vermindering van gebruik), peerprojecten in uitgaansgelegenheden (wisselende resultaten), multi-componenteninterventies (waarschijnlijk effectiever dan enkelvoudige aanpak).

Selectieve preventie: gericht op kinderen van verslaafde ouders, ouders met psychiatrische problemen, begeleiding van spijbelaars en vroegtijdige behandeling van kinderen met psychiatrische problemen.

Geïndiceerde preventie: worden meestal in de gezondheidszorg uitgevoerd en omvatten kortdurende interventies met behulp van motiverende gespreksvoering gericht op stoppen met problematisch gebruik

Het voorkomen van experimenteren kan zich het best richten op ouders en andere actoren in de omgeving. Het voorkomen van verslaving zou zich vooral moeten richten op kwetsbare kinderen met probleemgedrag. Er kan het beste voor selectieve en geïndiceerde preventie worden gekozen.

Drugsbeleid:Gaat om balans tussen persoonlijke vrijheid en een overheidsbeleid dat middelengebruik kan beperken of verbieden wanneer dit leidt tot grote individuele of maatschappelijke schade. Drugsbeleid is in transitie o.a. door openheid van grenzen.

Verslavingszorg: Verslavingsinstellingen bieden verschillende vormen van behandeling, 80% in een ambulante en 20% in een (dag)klinische setting geleverd.