ANEXO I – PROPOSICIÓN ECONÓMICA

LOTE 1

D./Dª. ......................................................................., con DNI nº ................................., en

nombre propio o en representación de la empresa……………………......................................., con

domicilio social en la calle…………………………………............................................................, código

postal y población ………………….........................., provincia........................................,

teléfono............................, fax ….........................., e-mail …………………………………….

DECLARO

Que estoy informado de las condiciones y los requisitos que se exigen para poder ser adjudicatario del contrato de Servicio de Diseño Gráfico y Maquetación Exp. 99/3231/16/02.

Que me comprometo en nombre propio (o en nombre y representación de la empresa ........................................................................................, NIF......................................), a

ejecutarlo con sujeción estricta a los requisitos y las condiciones estipulados en los pliegos de condiciones contractuales y de prescripciones técnicas del contrato, con la siguiente oferta

económica:

OFERTA ECONÓMICA

Identificar los precios individualizados por servicios a prestar (A efectos informativos sin que los mismos sean objeto de valoración individualizada)

FORMACIÓNServicio Previsión

ejemplaresPrecio máx.

Rediseño de imagen de marca (incluirá adaptaciones básicas a diferentes formatos y versiones de la marca así como diseño de aplicaciones online)

1

Diseño de una maqueta de cartel a modo de plantilla en formato a A3 a una cara e impresión en papel de 150 gr.

500

Diseño de una maqueta a modo de plantilla de diploma e impresión en papel de 330 gr.

500

Diseño de diplomas e impresión en papel de 330 gr. 400Adaptación de imagen para carteles de 50x70 e impresión en papel de 150 gr.

500

Adaptación de imagen para carpesano corporativo 1Adaptación de imagen para libreta corporativa 1Adaptación de imagen para bolsa 1

Folletos*Diseño de una maqueta de tríptico a modo de plantilla e impresión 20.000Diseño de cuadríptico e impresión digital 200Diseño de cuadríptico e impresión imprenta 3.000Diseño de cuadríptico e impresión imprenta 1.000Diseño de cuadríptico e impresión digital 200Diseño de tríptico e impresión digital 200Diseño de tríptico e impresión digital 200Diseño de tríptico e impresión digital 200Diseño de tríptico e impresión digital 200Diseño de tríptico e impresión imprenta 1.000Diseño, maquetación y realización de artes finales para impresión de guía de postgrado e impresión de 40 páginas en 4+4 tintas en papel y tamaño de periódico.

30.000

Diseño de marquesina 1Diseño y adaptación de imagen gráfica a valla publicitaria de 8X3 metros

1

Diseño y adaptación de imagen gráfica a líneas de autobús 1Diseño y adaptación de imagen gráfica a líneas de metro 1Diseño y adaptación de imagen gráfica a ascensor Colón-Xàtiva 1Diseño y adaptación de imagen gráfica a ascensor Tarongers 1Adaptación de imagen para banner para web 1TOTAL PREVISTO

BASE IMPONIBLE.............................€

IVA (21 %).............................€

TOTAL.............................€

Valencia, a de de 2016

Firmado y sellado:

ANEXO I – PROPOSICIÓN ECONÓMICA

LOTE 2

D./Dª. ......................................................................., con DNI nº ................................., en

nombre propio o en representación de la empresa……………………......................................., con

domicilio social en la calle…………………………………............................................................, código

postal y población ………………….........................., provincia........................................,

teléfono............................, fax ….........................., e-mail …………………………………….

DECLARO

Que estoy informado de las condiciones y los requisitos que se exigen para poder ser

adjudicatario del contrato de Servicio de Diseño Gráfico y Maquetación Exp. 99/3231/16/02.

Que me comprometo en nombre propio (o en nombre y representación de la empresa ........................................................................................, NIF......................................), a

ejecutarlo con sujeción estricta a los requisitos y las condiciones estipulados en los pliegos de condiciones contractuales y de prescripciones técnicas del contrato, con la siguiente oferta

económica:

OFERTA ECONÓMICA

Identificar los precios individualizados por servicios a prestar (A efectos informativos sin que los mismos sean objeto de valoración individualizada)

CONGRESOS Y ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADESServicio Previsión

ejemplaresPrecio máx.

Diseño de marcas/logotipos como imagen de marca de congresos, seminarios, jornadas, etc.

15

Adaptación de diseño de la imagen gráfica e impresión de tótem de 2x1 en lona máxima calidad, soporte y bolsa de transporte

10

Maquetación Libro de mano, A5, 50 págs. aprox., adaptación portada y contraportada + texto e imágenes en interior (el contenido será facilitado por ADEIT)

12

Adaptación de imagen gráfica de banner para web 15

Diseño de html para mailing 4Diseño, maquetación y realización de artes finales para impresión de calendario de 12 hojas (12x12) con portada y doblaje en barraca. Caja en cartulina especial con serigrafía.

700

Diseño de acreditaciones (previsión de 8 modelos de acreditaciones). Hoja Tamaño A4 en offset de 100gr., tintas 2+0. Troquelada y personalizada

800

Diseño de plantilla digital para certificados de asistencia. 12

Adaptación de imagen gráfica a punto de lectura e impresión de 4 modelos (100 ejemplares por modelo) en papel de 150 gr.

400

Adaptación de diseño de la imagen gráfica a pancarta 0,90x1,20m e impresión en lona.

4

Maquetación y adaptación diseño de libro de aprox. 100 págs. tamaño A4 en pdf final con portada y contraportada. Texto facilitado por ADEIT.

12.000

Arte final del faldón mesa presidencial: Tamaño 0.7m x 3.5m e impresión (dependerá de los módulos).

2

Diseño e impresión 10 flechas de señalización vinilo laminado suelo tamaño aprox 60x30 cm.

40

Diseño e impresión de señalización en A3 en cartón pluma 35x170cm

3

Diseño y maquetación de portfolio digital (máx. 10 páginas) 1

Maquetación documento (1 página) 6

TOTAL PREVISTO

BASE IMPONIBLE.............................€

IVA (21 %).............................€

TOTAL.............................€

Valencia, a de de 2016

Firmado y sellado:

ANEXO I – PROPOSICIÓN ECONÓMICA

LOTE 3

D./Dª. ......................................................................., con DNI nº ................................., en

nombre propio o en representación de la empresa……………………......................................., con

domicilio social en la calle…………………………………............................................................, código

postal y población ………………….........................., provincia........................................,

teléfono............................, fax ….........................., e-mail …………………………………….

DECLARO

Que estoy informado de las condiciones y los requisitos que se exigen para poder ser adjudicatario del contrato de Servicio de Diseño Gráfico y Maquetación Exp. 99/3231/16/02.

Que me comprometo en nombre propio (o en nombre y representación de la

empresa ........................................................................................, NIF......................................), a ejecutarlo con sujeción estricta a los requisitos y las condiciones estipulados en los pliegos de

condiciones contractuales y de prescripciones técnicas del contrato, con la siguiente oferta económica:

OFERTA ECONÓMICA

Identificar los precios individualizados por servicios a prestar (A efectos informativos sin que los mismos sean objeto de valoración individualizada)

PRÁCTICAS EN EMPRESASServicio Previsión

ejemplaresPrecio máx.

Maquetación de formularios electrónicos (en Word editable) 8Adaptación de imagen para banners en la web 11Maquetación de guía electrónica 3Folleto digital para difundir diferentes programas 7Diseño de plantillas de power point 4Maquetación de documentos y certificados electrónicos:

- Convenios (previsión de 2 modelos)- Acuerdo de prácticas (previsión de 1 modelo)- Certificados (previsión de 3 modelo)- Instrucciones (previsión de 1 modelo)- Cartas (previsión de 1 modelo)

9

- Informes (previsión de 1 modelo)Diseño de diplomas en A4 e impresión en papel de 330 gr. 600Diseño de carpeta con solapas e impresión en cartulina de 300 gr.

25.000

Diseño de roll up o tótem 9Plantilla para tarjetas identificativas de estudiantes e impresión en papel de 300 gr. (incluye funda de plástico)

1.000

Diseño de html para mailings 2TOTAL PREVISTO

EMPLEO Y EMPRENDIMIENTOServicio Previsión

ejemplaresPrecio máx.

Adaptación de imagen a cartel e impresión en papel de 150 gr. 300Adaptación de imagen a cartel e impresión en papel de 150 gr.. 300Diseño e impresión de tótem. 6Diseño y maquetación de libro de 28 a 56 páginas e impresión

- Diseño de interiores, diseño de exteriores, tratamiento de fotografías y maquetación y diseños de gráficos.

- Formato cerrado 17x24 centímetros con entre 30 y 50 páginas y cubiertas.

- Páginas interiores impresas a 4+4 tintas sobre papel estucado de 125 gramos.

- Cubiertas impresas a 4+4 tintas sobre cartulina estucada de 300 gramos plastificada a una cara.

75

Diseño y maquetación de libro de 28 a 56 páginas e impresión- Diseño de interiores, diseño de exteriores, tratamiento de

fotografías y maquetación y diseños de gráficos.- Formato cerrado 17x24 centímetros con entre 30 y 50 páginas y

cubiertas.- Páginas interiores impresas a 4+4 tintas sobre papel estucado de

125 gramos.- Cubiertas impresas a 4+4 tintas sobre cartulina estucada de 300

gramos plastificada a una cara.

75

Diseño de flyer en A6 de 100 gr. 500Diseño de flyer en A6 de 100 gr. 2000Diseño de tarjetón de 10,5 x 21 cm e impresión en papel de 150 gr. 120Adaptación de imagen para banner 8Diseño de diplomas en A4 e impresión en papel de 330 gr. 360Diseño e impresión de orla en A4 en papel de 330 gr. 70Diseño e impresión de orla en A4 en papel de 330 gr. 70Diseño e impresión en formato cheque en cartón pluma de 100 x 45 cm.

20

TOTAL PREVISTO

MARKETING, COMUNICACIÓN Y PATROCINIOSServicio Previsión

ejemplaresPrecio máx.

Diseño de marca/logotipo de nuevos proyectos (incluirá 4

adaptaciones básicas a diferentes formatos y versiones de la marca así como diseño de aplicaciones online)Diseño, maquetación e impresión de portfolio de entre 15-20 pág 50Banderola de fachada de edificio (incluye diseño, impresión, puesta y retirada)

1

Diseño de plantilla de documento nuevos proyectos 1Diseño de plantilla editable para mailing en html 1Diseño de mailing en html 4Diseño de puntos de lectura e impresión en cartulina de 300 gramos

2.000

Diseño de felicitación de Navidad digital 1TOTAL PREVISTO

SECRETARÍAServicio Previsión

ejemplaresPrecio

Tarjetas de visita 1.500Diseño de portada para documentación 1Maquetación de documento (de 26 a 40 páginas) 4TOTAL PREVISTO

BASE IMPONIBLE.............................€

IVA (21 %).............................€

TOTAL.............................€

Valencia, a de de 2016

Firmado y sellado:

ANEXO II: DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE CAPACIDAD Y SOLVENCIA PARA CONTRATAR

D./Dª. ......................................................................., con DNI nº ................................., en

nombre propio o en representación de la empresa……………………......................................., con

domicilio social en la calle…………………………………............................................................, código

postal y población ………………….........................., provincia........................................,

teléfono............................, fax ….........................., e-mail …………………………………….

DECLARO

Que cumplo las condiciones de capacidad y solvencia establecidas legalmente para contratar

con la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD-EMPRESA DE VALENCIA, COMPROMETIÉNDOME en el caso

de que recaiga la propuesta de adjudicación a mi favor, a acreditar ante el órgano de

contratación, previamente a la adjudicación del contrato, la posesión y validez de los

documentos exigidos en el apartado 11.2 del Pliego de Condiciones de Contratación.

(MARCAR SÓLO EN CASO DE QUE PROCEDA:)

Como excepción a lo dicho anteriormente, declaro que la empresa a la que represento se

encuentra pendiente de obtener la clasificación establecida en el pliego de condiciones

particulares o en el cuadro de características que rigen la licitación (como requisito, o como

medio de acreditar las condiciones de solvencia exigidas), habiendo presentado la

correspondiente solicitud para ello.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO III: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

D./Dª ............................................................, con DNI nº.........................., en nombre propio o

en representación de la empresa ……………………………………………………………………………, con

NIF………………………, en relación con los procedimientos tramitados por la FUNDACIÓN

UNIVERSIDAD-EMPRESA DE VALENCIA en los que sea interesado,

DATOS DE CONTACTO CON EL LICITADOR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

DomicilioC/........................................................................................Nº.........Pta........

Código Postal..................

Teléfono fijo Teléfono móvil

Fax Correo electrónico

La empresa licitadora acepta la comunicación electrónica, a través del correo electrónico

mencionado en este anexo, como medio para la recepción de documentación o notificación de

diferentes trámites o actuaciones, como consecuencia de la tramitación administrativa del

expediente (subsanación de documentaciones, adjudicaciones y cualquier otra notificación

que deba ponerse en conocimiento de los licitadores).

Valencia, a_____de_______________ de_________

(firma y sello)

ANEXO IV DECLARACIÓN SOBRE PERTENENCIA A GRUPO EMPRESARIAL

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

DECLARA

Que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 42.1 del Código de Comercio, la empresa que

represento:

□ NO PERTENECE a ningún grupo empresarial.

□ PERTENECE AL GRUPO EMPRESARIAL: …………….…………………………………………………………….

De las empresas pertenecientes al grupo empresarial:

□ NINGUNA presenta proposición para concurrir a la adjudicación del procedimiento.

□ PRESENTAN proposición para concurrir a la adjudicación del procedimiento las siguientes:

1.- …………………………………………………………………………….

2.- …………………………………………………………………………….

3.- …………………………………………………………………………….

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado

ANEXO V CONFIDENCIALIDAD DE DETERMINADOS DATOS Y DOCUMENTOS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre

propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

SOLICITA

Que se considere que los siguientes datos y documentos presentados en el sobre …....... (2 o 3,

según corresponda) tienen el carácter de confidencial a los efectos de lo establecido en el

artículo 140 del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público:

DATO/DOCUMENTO

JUSTIFICACIÓN DE SU CALIFICACIÓN COMO

CONFIDENCIAL

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

AL CUMPLIMENTAR ESTE ANEXO SE DEBERÁ DE TENER EN CUENTA QUE:

- Se han de motivar las razones por las que se entiende que los datos y documentos

relacionados han de ser considerados confidenciales.

- No se admitirá la declaración como confidencial de la totalidad de la proposición.

ANEXO VI DECLARACIÓN VIGENCIA ESCRITURAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en

representación de la empresa …………………………………………………………….,

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, que las escrituras que se relacionan a continuación son vigentes y no

han sufrido modificación alguna.

ESCRITURA FECHA

Nº PROTOCOL

O NOTARÍA

SE APORTA

(1)OBRA EN ADEIT (2)

En ……..…..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

(1) Se aporta original y copia para su cotejo por ADEIT.(2) Obran en poder de ADEIT.

ANEXO VII DECLARACIÓN VIGENCIA REGISTRO OFICIAL CONTRATISTAS Y EMPRESAS CLASIFICADAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre

propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

MANIFIESTA que la documentación acreditada mediante certificación del: (marque lo que

proceda)

Registro Oficial de Contratistas y Empresas Clasificadas de la Comunidad Valenciana o

registro Oficial de Licitadores y Empresas Clasificadas del Estado

Registro Oficial de Empresas Clasificadas del Ministerio de Hacienda

se encuentra vigente, así como, en el caso de la clasificación, las circunstancias que sirvieron de

base para la obtención de la misma.

Lo que declaro a efectos de lo previsto en el decreto 79/2000, de 30 de mayo, del gobierno

valenciano, (DOGV 8/6/00, nº 3767), por el que se crea la Junta Superior de Contratación

Administrativa de la Generalitat Valenciana y se regulan los registros oficiales de contratos y

contratistas y empresas clasificadas de la Comunidad Valenciana, desarrollado por Orden de 23

de mayo de la Consellería de Economía, Hacienda y Empleo (DOGV de 12/6/2001 nº 4.019)

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO VIII DECLARACIÓN DE NO ESTAR INCURSOS EN PROHIBICIONES DE CONTRATAR

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre

propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

DECLARA

1.- Que ni la empresa ni yo nos hallamos incursos en ninguna de las circunstancias comprendidas en el artículo 60 del Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

__________________________

Diligencia.- Artículo 73. Prueba de la no concurrencia de una prohibición de contratar

1. La prueba, por parte de los empresarios, de no estar incursos en prohibiciones para contratar

podrá realizarse mediante testimonio judicial o certificación administrativa, según los casos.

Cuando dicho documento no pueda ser expedido por la autoridad competente, podrá ser

sustituido por una declaración responsable otorgada ante una autoridad administrativa, notario

público u organismo profesional cualificado.

2. Cuando se trate de empresas de Estados miembros de la Unión Europea y esta posibilidad esté

prevista en la legislación del Estado respectivo, podrá también sustituirse por una declaración

responsable, otorgada ante una autoridad judicial.

ANEXO IX AUTORIZACIÓN SOLICITUD OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y SEGURIDAD SOCIAL

El abajo firmante autoriza a la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD-EMPRESA DE VALENCIA a solicitar los datos relativos al cumplimiento por parte de la persona física o jurídica que aparece identificada a continuación, de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes.

La presente autorización se otorga a los efectos de la comprobación de la inexistencia de prohibiciones para contratar en los procedimientos de contratación de la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD-EMPRESA a los que dicha persona haya concurrido como licitadora, de conformidad con lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, así como para realizar comprobaciones periódicas en caso de resultar adjudicatarias.

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA O JURÍDICA A LA QUE SE REFIERE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN

Apellidos y nombre / Razón social

NIF FIRMA (Sólo en el caso de personas físicas)

DATOS DEL REPRESENTANTE (Sólo en el caso de que la autorización se refiera a una persona jurídica)

Apellidos y nombre NIF

Actúa en calidad de_______________________________en virtud del poder otorgado mediante escritura autorizada por el notario _____________________ de fecha____________ con número de protocolo____________

A los efectos de la comprobación de dicho extremo (marcar lo que proceda):

Se aporta copia de la mencionada escritura a ADEIT Obra en poder de ADEIT copia de la mencionada escritura Se aporta copia del certificado del Registro Oficial de Licitadores y Empresas Clasificadas de la Comunidad Valenciana, o del Estado, en el que se acredita el mencionado poder

Obra en poder de ADEIT copia del mencionado certificado del Registro Oficial

FIRMA

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Nota:En el caso de que la autorización se refiera a una persona jurídica, esta declaración deberá ser suscrita por representante legal de la misma con poder bastante a efectos de comparecer ante ADEIT y contratar con ella.

La autorización concedida por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a ADEIT, Asesoría Jurídica, Plaza Virgen de la Paz, número 3, 46001, Valencia.

ANEXO X DECLARACIÓN RESPONSABLE IMPUESTOS ACTIVIDADES ECONÓMICAS

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

DECLARA

(marque lo que proceda)

No haberse dado de baja en la matrícula del Impuesto sobre Actividades Económicas.

No estar obligado al pago del Impuesto de Actividades Económicas, por encontrarse

exento del mismo, de conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 2/2004, de 5

de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley Reguladora de las Haciendas

Locales.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO XI DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMPROMISO SOBRE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES (hoja 1 de 2)

El Sr./la Sra. ................................. con DNI núm. ........................., con domicilio en ................................., calle/plaza/avenida ............................................, en nombre propio o como apoderado/da de la empresa ............................................................................ siendo el OBJETO DEL CONTRATO:..................................................................

DECLARO bajo mi responsabilidad:

- Que dispongo de una modalidad de protección y prevención de riesgos laborales.- Que dispongo de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales actualizado.- Que he cumplido mis obligaciones en materia de información y formación respecto de los

trabajadores que prestarán servicios a ADEIT.- Que los equipos de trabajo que se van a poner a disposición de los trabajadores son

adecuados para el trabajo que hayan de realizar y están convenientemente adaptados a tal efecto, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trebajadores que los hayan de utilizar.

- Que garantizo a los trabajadores que van a prestar servicios a ADEIT la vigilancia periódica de su estado de salud respecto a los riesgos inherentes al trabajo.

- Que garantizo, la disponibilidad de recursos preventivos en caso de ser exigibles, de acuerdo con el artículo 32 bis de la ley 31/1995 y el artículo 22 bis del Real Decreto 39/1997, y las disposiciones de aplicación. El recurso preventivo será conocedor de los riesgos que presenta la actividad.

- Que proporciono a mis trabajadores equipos de protección individual adecuados para la realización de sus funciones, y velaré por su uso efectivo cuando la naturaleza de los trabajos lo requiera.

ME COMPROMETO A:

- Disponer de interlocutor en materia de prevención de riesgos laborales con capacidad ejecutiva y de dirección sobre las actividades contratadas.

- Entregar al Servicio de Prevención de la Fundación Universidad-Empresa de Valencia, tras la adjudicación del contrato y con caràcter previo a su formalización, la documentación especificada en el apartado 13.e) del pliego de condiciones de contratación aplicable a los contratos de servicios.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado:

ANEXO XI DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMPROMISO SOBRE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

(Hoja 2 de 2)

INFORMACIÓN SOBRE LOS TRABAJOS A REALIZAR

EMPRESA:

MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES que debe cubrir las prestaciones de los trabajadores:

SERVICIO DE PREVENCIÓN:

TRABAJOS A REALIZAR Y LUGAR DE EJECUCIÓN:

EQUIPOS DE TRABAJO Y SUSTANCIAS QUÍMICAS (adjuntar fichas de seguridad)

CALENDARIO DE ACTUACIÓN:

INTERLOCUTOR EN MATERIA DE PREVENCIÓN

Nombre y Apellidos:

Cargo:

Dirección postal:

Teléfono fijo: Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Empresas subcontratadas:

Página 2 de 2

ANEXO XII DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA SOBRE INTEGRACIÓN LABORAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

D./Dª. ……………………………………………………………………, con DNI nº…………………………., en nombre propio o en representación de la empresa …………………………………………………………….,

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que el número de trabajadores en plantilla de la

empresa a la que represento es de ___________________ y que (marcar lo que proceda),

La empresa a la que represento cumple con la obligación impuesta por el artículo 42

del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto

Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su

inclusión social, de tener empleados trabajadores discapacitados en un porcentaje

superior al 2 por 100 de la plantilla de la empresa.

La empresa a la que represento se encuentra exenta, de conformidad con lo dispuesto

en el artículo 42 del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se

aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con

discapacidad y de su inclusión social, de la obligación de tener empleados trabajadores

discapacitados en un porcentaje superior al 2 por 100 de la plantilla de la empresa,

cumpliendo con la obligación de adoptar las medidas alternativas procedentes de

conformidad con lo establecido en el RD 364/2005, de 8 de abril por el que se regula el

cumplimiento alternativo con carácter excepcional de la cuota de reserva a favor de los

trabajadores con discapacidad.

La empresa a la que represento no está obligada por lo establecido en el artículo 42

del Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto

Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su

inclusión social, por tener empleados a menos de 50 trabajadores.

Asimismo me comprometo expresamente a seguir cumpliendo con obligaciones establecidas

por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto

Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión

social, el RD 364/2005, de 8 de abril y demás normativa relativa a la integración social de

personas con discapacidad mientras permanezca la relación contractual con ADEIT, lo que

acreditaré ante asesoría jurídica de ADEIT cuando sea requerido para ello en cualquier

momento durante la vigencia del contrato.

En ……..…….., a………..de……………………………..de 20……

Firmado y sellado: