PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANBIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR VALIDASI BIODATA UNTUK SERTIFIKAT

Nama Diklat :

Waktu Pelaksanaan :N

Tempat/Departemen Pelaksana :

I. TATA TULIS PENULISAN1. Periksalah dengan teliti isian biodata anda dibawah ini2. Coretlah data yang salah dan perbaiki dengan data yang benar.3. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian data tidak

benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

1. Nama (Lengkap dengan gelar)

: Heru Santoso Amd

2. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 1 November 1977

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. NIP/NIK *) :

5. NUPTK (16 Digit) :

6. Pangkat, Golongan :

7. Jabatan Fungsional : Kepala Program Teknik Komputer Dan Jaringan

8. Pendidikan Terakhir : D3

9. Jurusan : Manajemen Informatika

10. Agama : Islam11. Alamat Rumah : Villa Mutiara Gading 3 Blok K1 No.27b Rt 01/26 Babelan Bekasi Utara

12. No. Telepon/No. HP : 021-89133064/08128495528

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi yang menugaskan

: SMK N 8 Kota Bekasi

2. Status Sekolah /Institusi*): Negeri

3. Alamat Sekolah/Institusi yang menugaskan

:

No. Telepon/No. Fax :

4. Kota/Kabupaten *) : Bekasi

5. Propinsi : Jawa Barat

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANBIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR VALIDASI BIODATA UNTUK SERTIFIKAT6. Email/Website : Smkn8kotabekasi@yahoo.com

7. NSS :

Bekasi 4 November 2014

.