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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
TEMA
“EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA EN PACIENTES CON
MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA Y NO ISQUEMICA”
AUTOR
MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
TUTOR
DR. HENRY MAURICIO CRUZ FRANCO
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
RESUMEN
La terapia de resincronización cardíaca más desfibrilador, utilizando un sistema de
estimulación biventricular es una estrategia terapéutica que ha cambiado el tratamiento de
pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria al manejo farmacológico, ya que ha
demostrado que un alivio significativo de los síntomas al tiempo que mejora la función
ventricular izquierda y la supervivencia. Sin embargo uno de los principales problemas es
la existencia de pacientes que no responden al tratamiento, de ahí que existe un interés
creciente por definir las características de la población “respondedora y no respondedora”,
para establecer y mejorar los criterios de selección. Objetivo: Evaluar la respuesta de la
terapia de resincronizacion en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de origen
isquémica y no isquémica. Materiales y métodos: Estudio, no experimental, de corte
transversal retrospectivo y analítico que evaluó la respuesta de pacientes sometidos a
terapia de resincronizacion cardiaca. Resultados: se incluyeron 28 pacientes con historia de
falla cardíaca e indicación de terapia de resincronización; el 42,9% de los pacientes tenían
cardiopatía isquémica y el 57,1% no isquémica, con una fracción de eyección promedio de
26,3%. Después de una media de 25,46 meses con el dispositivo, 82,1% fueron respondedores
(56.5% hombres, 43.5% mujeres), en tanto que el 17.9%, restante fue clasificado como no
respondedores, diferencias entre clase funcional, FEVI y duración del complejo QRS fueron
estadísticamente significativas; (p < 0.0005), El 75%, de pacientes no requirieron
hospitalizaciones luego de la terapia fue del, el 85,7% mejoró la clase funcional y el
60.7% la fracción de eyección.
Palabras Clave: Terapia de Resincronización Cardiaca, Miocardiopatía Isquémica, Clase
Funcional, Insuficiencia Cardiaca, Fraccion de Eyección, Bloqueo de Rama Izquierda.
ABSTRACT
Cardiac resynchronization therapy plus defibrillator, using a biventricular pacing
system, is a therapeutic strategy that has changed the treatment of patients with heart
failure refractory to pharmacological management, given that it has shown improvement in
left ventricular function and long-term survival. However, one of the main problems is the
existence of patients who do not respond to treatment, hence there is a growing interest in
defining the characteristics of the "non-responding" population, in order to establish
additional management strategies and improve selection criteria. Objective: To evaluate
the response to resynchronization therapy in patients with a diagnosis of ischemic and
nonischemic cardiomyopathy. Materials and methods: Non-experimental, retrospective and
analytical cross-sectional study that evaluated the response in the follow-up of patients
undergoing cardiac resynchronization therapy. Results: 28 patients with a history of heart
failure and indication of resynchronization therapy were included; 42.9% of patients had
ischemic heart disease and 57.1% were non-ischemic, with an average ejection fraction of
26.3%. After an average of 25.46 months with the device, 82.1% were responders (56.5%
men, 43.5% women), while the remaining 17.9% were classified as non-responders,
differences between functional class, LVEF and duration. of the QRS complex were
statistically significant; (p <0.0005) The 75% of patients who did not require
hospitalizations after the therapy was , the 85.7% improved the functional class and 60.7%
the ejection fraction.
Keywords: Cardiac Resynchronization Therapy, Ischemic Cardiomyopathy, Functional
Class, Heart Failure, Ejection Fraction, Left Branch Block.
TABLA DE CONTENIDOS
RESUMEN ....................................................................................................................... ii
ABSTRACT ..................................................................................................................... iii
TABLA DE CONTENIDOS ............................................................................................iv
INDICE DE TABLAS ..................................................................................................... vii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ..................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 3
1.3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 4
1.4. VIABILIDAD .................................................................................................. 4
1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................... 5
1.5.1. Objetivo general ........................................................................................... 5
1.5.2. Objetivos específicos ................................................................................... 5
1.6. HIPÓTESIS ..................................................................................................... 5
1.7. VARIABLES ................................................................................................... 6
1.7.1. Variable evaluativa ...................................................................................... 6
1.7.2. Variables de calibración ............................................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 7
2.1. INSUFICIENCIA CARDÍACA ...................................................................... 7
2.1.2. Factores de riesgo y etiología ...................................................................... 8
2.1.3. Cuadro clínico .............................................................................................. 8
2.1.4. Tratamiento farmacológico convencional ................................................... 9
2.2. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA .................................... 9
2.3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ...................................................... 10
2.3.1. Activación eléctrica del corazón ................................................................ 10
2.3.2. Sincronía auriculoventricular ..................................................................... 10
2.3.3. Asincronía auriculoventricular .................................................................. 11
2.3.4. Efectos del BRIHH .................................................................................... 12
2.3.5. Asincronía interventricular ........................................................................ 12
2.3.6. Remodelado ventricular ............................................................................. 12
2.4. EFECTOS DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA ... 13
2.4.1. Sincronización ventricular ......................................................................... 13
2.4.2. Sincronización ventricular (mecánica) ...................................................... 13
2.4.3. Sincronización atrio-ventricular (AV) ....................................................... 13
2.4.4. Remodelación inversa: ............................................................................... 14
2.5. INDICACIONES DE USO DE TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
CARDÍACA .................................................................................................................... 14
2.6. ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS ........................................................... 15
2.7. SÚPER-RESPONDEDORES A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION
CARDIACA. ................................................................................................................... 17
2.8. NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION
CARDIACA .................................................................................................................... 18
2.9. COMPLICACIONES .................................................................................... 19
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 20
3. MATERIALES Y MÈTODOS ............................................................................. 20
3.1. MATERIALES .............................................................................................. 20
3.1.1. Localización ............................................................................................... 20
3.1.2. Período de la investigación ........................................................................ 21
3.2. RECURSOS UTILIZADOS .......................................................................... 21
3.2.2. Humanos .................................................................................................... 21
3.2.3. Materiales ................................................................................................... 22
3.2.4. Universo y muestra .................................................................................... 22
3.3. MÈTODOS .................................................................................................... 22
3.3.1. Tipo de Investigación ................................................................................. 22
3.3.2. Diseño de la Investigación ......................................................................... 22
3.3.3. Procedimiento de la investigación ............................................................. 23
3.3.4. Operacionalización de las variables ........................................................... 24
3.3.5. Criterios de inclusión /exclusión ................................................................ 25
3.3.5.1. Criterios de inclusión ................................................................................. 25
3.3.5.2. Criterios de exclusión ................................................................................ 25
3.3.6. Definición de términos ............................................................................... 25
3.3.7. Análisis de la información ......................................................................... 26
3.3.8. Tamaño Muestral ....................................................................................... 26
3.3.9. Estadística descriptiva ................................................................................ 26
3.3.10. Estadística analítica .................................................................................... 26
3.3.11. Consideraciones técnicas ........................................................................... 26
3.3.12. Aspectos éticos y legales ........................................................................... 26
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 27
4. RESULTADOS .................................................................................................... 27
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 39
5. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 39
CAPÍTULO VI ............................................................................................................... 42
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 42
6.1. CONCLUSIONES ......................................................................................... 42
6.2. RECOMENDACIONES ............................................................................... 43
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 44
6.3. ANEXO 1 ...................................................................................................... 46
6.4. ANEXO 2 ...................................................................................................... 48
6.5. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 48
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 CARACTERISTICA BASAL DE LOS PACIENTES CON
MIOCARDIOPATIA PREVIA AL IMPLANTE DE RESINCRONIZACION CARDIACA
............................................................................................................................................. 28
TABLA 2: DIFERENCIA EN RESPUESTA A LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACION CARDIACA POST IMPLANTE SEGÚN ORIGEN DE LA
MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA Y NO ISQUEMICA ................................................. 30
TABLA 3: PACIENTES RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES SEGÚN
SUS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS,
ELECTROCARDIOGRÁFICAS, Y ECOCARDIOGRÁFICAS. ...................................... 33
TABLA 4 RESPUESTA A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA 38
TABLA 5: RECOMENDACIONES SOBRE LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA ................................................................................ 46
TABLA 6 CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNÓSTICO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA .......................................................................................... 47
1
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es una pandemia mundial que afecta a por lo menos 23
millones de personas en todo el mundo y está aumentando su prevalencia, actualmente
5.7 millones de personas en los Estados Unidos (EE-UU) tienen (IC),y se espera que
para 2030 la prevalencia aumentará un 25% con respecto a las estimaciones actuales, En
América del Sur, la prevalencia de (IC) es del 1% y en Australia oscila entre 1% y 2%,
similar a países occidentales. (1, 2)
Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en el 2013 la
(IC) se ubicó dentro de las diez primeras causas de mortalidad en el país, representando
el 2.72% de las muertes, con una mortalidad de 10.88 x 100 000 habitantes, ubicándose
en el noveno lugar de mortalidad general. En Guayas, en el año 2013 se ubicó entre las
primeras veinte causas de mortalidad, afectando mayoritariamente a pacientes mayores
de 65 años. En el 2014, fue causa de 4542 ingresos, de los cuales 380 fallecieron con
una tasa de letalidad de 8.37 por cada 100 egresos y una estadía promedio de siete días.
(3, 4)
Por este motivo la terapia de resincronización cardíaca es un tratamiento
revolucionario para pacientes con (IC) avanzada cuya única opción previa era el
trasplante cardíaco, y ahora es una opción realista. Se ha impuesto como una
terapéutica novedosa teniendo como objetivo reducir la disincronía y corregir los
trastornos mecánicos producidos por los disturbios eléctricos que acompañan a la (IC).
(5, 6)
En 2011, la implantación de la TRC en Europa fue de 140 unidades por millón de
habitantes (2). Entre 2005 y 2011, aumentó la tasa de implantación de la TRC, y fue
semejante entre varios países de Europa del este y Oriente Medio. (7)
El estudio PANORAMA, con datos de 8586 pacientes que incluían sujetos del
Ecuador, además de un estudio observacional retrospectivo, que correlaciona factores de
riesgo con el resultado final. Sin embargo, en estos estudios no se han evaluado las
características demográficas, ni como tampoco se ha estudiado la repuesta a esta
terapéutica por lo que la realización de este estudio es importante para proponer esta
modalidad a los pacientes elegibles con insuficiencia cardíaca según su origen y así
brindarles una nueva opción que ayude a optimizar su calidad de vida. (8)
2
Se seleccionaron un grupo de 28 pacientes, con diagnóstico de (-IC-) de origen
isquémico y no isquémico los cuales se sometieron a TRC-D,-mediante la cual se
determinó los resultados (valorada por respuesta electrocardiográfica, ecocardiográfíca
y supervivencia). La selección de dichos pacientes se realizó en el hospital de
especialidades “Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil durante los
meses de noviembre del 2015 a marzo del 2018, la información referente a las variables
a estimar se obtuvo mediante la revisión de las historias clínicas en el sistema AS400 y
se procesaron los datos estadísticos mediante el programa informático SPSS versión 18.
La discusión se hizo comparando nuestros resultados con literatura nacional e
internacional relacionadas a nuestro tema de investigación con el gestor bibliográfico
ENDNOTE 8.0.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La TRC o terapia de resincronización cardíaca es uno de los principales avances en
el tratamiento de la (IC), lo que ha modificado el manejo farmacológico de los pacientes
con IC, con el objetivo de reducir la disincronía y corregir los trastornos mecánicos,
producidos por los disturbios eléctricos que acompañan a la insuficiencia cardiaca; ya
que se ha confirmado un alivio significativo de los síntomas al tiempo que mejora la
función ventricular izquierda y la supervivencia a largo plazo. (5, 9)
Sin embargo hoy en día, una de los trascendentales inconvenientes de la TRC es la
existencia de pacientes sin éxito en el resultado esperado, los no-respondedores que en
base a antecedentes son el 30 a 40%, de ahí que existe un interés creciente por definir
las características de la población “respondedora y no respondedora”, para establecer y
mejorar los criterios de selección. Por lo tanto, se considera de suma importancia la
determinación de la respuesta en los grupos de estudio de pacientes con miocardiopatía
de origen isquémico y no isquémico los cuales se sometieron a TRC-D controlados en el
servicio de cardiología del hospital de especialidades “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Mediante la cual podremos conocer la realidad de resultados (valorada por respuesta
electrocardiográfica, ecocardiografía y, supervivencia) y las características que
influyeron en la respuesta o no respuesta de la terapia de resincronizacion para
establecer estrategias adicionales de manejo y mejorar los criterios de selección de los
pacientes. (9-13)
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el resultado de la TRC-D del grupo de estudio de pacientes con
miocardiopatía de origen isquémica y no isquémica?
¿Según etiología de la miocardiopatía de los grupos sometidos a TRC-D,
cuales son respondedores y no respondedores?
4
¿La TRC mejora la supervivencia en pacientes con miocardiopatía de origen
isquémico y con miocardiopatía no isquémico?
1.3. JUSTIFICACIÓN
La (IC) considerada una endemia mundial , es un problema de salud pública dada su
alta incidencia que no distingue estratos sociales y afecta a adultos jóvenes quienes se
encuentran englobados en la población económicamente activa, por este motivo en las
últimas décadas la (TRC-D) constituye uno de los principales avances en el tratamiento
de la falla cardiaca avanzada, cuya única opción previa era el trasplante cardíaco, y
ahora es una opción realista , se ha impuesto como una terapéutica novedosa con el
objetivo de reducir la disincronía y corregir los trastornos mecánicos producidos por los
disturbios eléctricos que acompañan a la IC.
El presente estudio es trascendental, ya que se desconoce en nuestra población la
respuesta o no del tratamiento a la terapia de resincronizacion cardiaca, frecuencia de
respondedores, características clínicas, ecocardiográficas o nuevas variables que
puedan influir en la respuesta a (TRC-D), en este grupo de pacientes con insuficiencia
cardiaca de origen isquémico y no isquémico controlados de servicio de Cardiología del
hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.
Finalmente los resultados permitirán a futuro, en base a los datos obtenidos una
adecuada selección terapéutica de pacientes que se beneficiarán con la TRC-D y reducir
así la brecha existente del grupo de pacientes que no responden a la terapéutica y
aumentar el número de pacientes que se beneficien de resincronizacion cardiaca
1.4. VIABILIDAD
Para lograr este estudio se utilizó el recurso humano del investigador, el tutor y
revisor metodológico. Se presentó la propuesta y una vez revisado los aspectos éticos y
legales en Coordinación de Investigación y Docencia del hospital de especialidades
“Teodoro Maldonado Carbo” y en la unidad técnica de cardiología, una vez aceptada y
comprobada la factibilidad de recursos en cuestiones de costos y tiempos se procedió al
acceso de datos en el sistema informático AS400 para confeccionar una tabla de datos
5
en relación con las variables definidas en este estudio y recolectadas a partir de un
formulario de recolección de datos.
1.5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.5.1. Objetivo general
Evaluar la respuesta a la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con
diagnóstico de miocardiopatía de origen isquémica y no isquémica mediante la
valoración complementaria, clínica, electrocardiográfica, ecocardiográfíca y
supervivencia, atendendidos el hospital de especialidades “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” (HTMC) en el período noviembre 2015 a marzo 2018.
1.5.2. Objetivos específicos
Establecer la diferencia en respuesta a la TRC en pacientes con miocardiopatía
isquémica y miocardiopatía no isquémica conforme a características clínicas,
ecocardiográficas y electrocardiográficas antes y después del implante.
Clasificar los pacientes sometidos a la TRC, como respondedores y no
respondedores, mediante las características demográficas, ecocardiografica,
electrocardiográfica, y clase funcional
Estimar la media de supervivencia y re-hospitalización en los pacientes con
miocardiopatía de origen isquémica y no isquémica después de la TRC
Determinar diferencia en la supervivencia y re hospitalización en pacientes con
resincronización según el sexo, origen de la miocardiopatía isquémica y no
isquémica
1.6. HIPÓTESIS
La respuesta a la terapia resincronización cardiaca es significativa en pacientes con
miocardiopatía de origen isquémica y miocardiopatía de origen no isquémica.
6
1.7. VARIABLES
1.7.1. Variable evaluativa
TRC-D
1.7.2. Variables de calibración
Sexo
Edad
Comorbilidad
Clase funcional
conducción interventricular QRS
Tiempo de dispositivo
Fraccion de eyección ventricular izquierda
Supervivencia
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. INSUFICIENCIA CARDÍACA
Actualmente la (IC) es una epidemia en el siglo XXI y representa a nivel mundial
una de las primeras causas de morbi-mortalidad. Las definiciones que existen de
insuficiencia cardíaca son múltiples las mismas que señalan una o varias características
de esta enfermedad; y se explica como un síndrome clínico con signos de retención
hídrica, disnea o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio; congestión pulmonar,
edema de las extremidades inferiores, que se producen secundarios a irregularidades de
la anatomía o función de las estructuras del corazón.(14)
Consensos Europeos han definido la (IC) basada en la determinación de la FEVI,
teniendo así pacientes, con (FEVI) normal considerada como ≥ 50% o denominada así
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (IC-Fec), cuando la (FEVI)
es < 40% se sabe que es insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-
Fer), y porcentajes intermedios con (FEVI) entre 40-49% se definen como insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección en rango medio (IC-Fem). (9, 15)
Alrededor del 30% de los pacientes con (IC) presentan trastornos de la conducción
eléctrica, anormalidades de conducción interventricular tales como bloqueo de ramas
que a su vez alteran el tiempo y patrón de contracción ventricular y provocan un llenado
ventricular no óptimo, disminución de la contractilidad, la duración prolongada de la
regurgitación en la válvula mitral y movimiento de la pared septal paradójico. Estas
alteraciones mecánicas hacen referencia a la disincronía ventricular que ha sido definida
por una duración prolongada del QRS.(16)
8
2.1.2. Factores de riesgo y etiología
América Latina es una zona con factores de riesgo para la (IC), dentro de los cuales
uno de las más importantes es la hipertensión arterial, siendo la más común de
desarrollar tanto en hombres como mujeres, Otras causas que se contemplan para el
desarrollo de Insuficiencia cardiaca son: La enfermedad aterosclerótica coronarias (EC);
Miocardiopatía dilatada idiopática; Valvulopatías y Cardiopatías congénitas en el
adulto; la fiebre reumática, las infecciones y las enfermedades de la nutrición son causas
de importancia en países subdesarrollados. (1, 17)
Dentro de las principales causas sobre la etiología de la (IC), la enfermedad de las
arterias coronarias (EAC) representa aproximadamente el 36%, a ésta le sigue la
presencia de hipertensión Arterial (HTA) con un 31%, miocardiopatía dilatada en un
60%, valvulopatías en el 7% y aproximadamente en un 34% no se pudo esclarecer la
causa de inicio.
Estudios epidemiológicos que identifican la enfermedad arterial coronaria como un
importante contribuyente a la carga de (IC), algunos informes han demostrado que la
(EAC) pericárdica es un factor etiológico en un tercera parte de los personas con
insuficiencia cardíaca, se ha informado que la (EAC) representa del 23% al 73% de la
(IC) en los pacientes evaluados. El riesgo atribuible a la población para la insuficiencia
cardíaca asociada con la EAC es del 39% en los hombres, pero solo del 18% en las
mujeres. (1, 9, 14).
2.1.3. Cuadro clínico
El síndrome de Insuficiencia Cardiaca responde a un sin número de etiologías que
pueden influir y determinar su aparición, se caracteriza por ser progresivo y de mal
pronóstico a largo plazo ya que existe una alta incidencia de muerte súbita. Para realizar
un diagnóstico acertado de (IC) , la historia clínica, los antecedentes, así como los
factores de riesgo son de gran relevancia, una vez realizada la historia clínica, debe ser
complementada con exámenes de laboratorio y de imagen que puedan sustentar la
entidad y excluirla de un sin número de patologías que presentan una clínica similar.
(18)
En cuanto a la clínica, la clase utilizable de la New York Heart Association (NYHA)
ha sido usada para describir la severidad de síntomas e intolerancia al ejercicio. Los
signos y síntomas de la patología pueden ser en algunos casos difíciles de detectar como
9
ingurgitación yugular y desplazamiento del impulso apical y su identificación puede ser
aún más compleja en obesos, ancianos y pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
La sociedad Europea de Cardiología, estableció varios criterios de carácter
obligatorio y que deben estar presentes al mismo tiempo, siendo estos la presencia de
síntomas y signos de (IC) más una función sistólica ventricular de lado izquierdo
normal o con ligeras alteraciones poco significativas además de la presencia de
alteración de la distensibilidad, relación y llenado, traducido como rigidez del ventrículo
izquierdo, por lo que está muy bien respaldada, los llamados Criterios de Framingham
cuya utilización encontrando una sensibilidad de 96.4%, especificidad de 78%, con una
valor predictivo negativo de 97%. (9, 19) (TABLA 6)
2.1.4. Tratamiento farmacológico convencional
Las metas de la terapia farmacológica se centran en mejorar los síntomas, disminuir
el riesgo de hospitalización, enlentecer o revertir el deterioro de la función miocardica y
disminuir la mortalidad.
El tratamiento varía en función de la clasificación hecha en base a la fracción de
eyección. Para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se
recomiendan mayoritariamente (IECA), betabloqueantes, antagonista de receptores
minelcorticoides (MRA), inhibidores de receptor de angiotensina neprilisina (ARNI),
diuréticos. Mientras que para aquellos con fracción de eyección preservada o en rango
medio, en la práctica clínica solo algunos pacientes reciben diuréticos, betabloqueantes,
IECA y MRA
2.2. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
La terapia de resincronización cardíaca constituye uno de los principales avances en
el tratamiento de la (IC), ya que se supone que una activación eléctrica inadecuada del
corazón se sigue de una activación mecánica ineficiente, lo que condiciona un
agravamiento del fallo cardiaco. La (TCR) intenta contrarrestar eléctricamente, de
forma artificial, las alteraciones mecánicas secundarias a determinados trastornos de
activación eléctrica del corazón, que frecuentemente se observan en pacientes con fallo
cardiaco. (5, 20)
10
A mediados de los noventa, investigadores europeos como; Mower, utilizó un
marcapasos biventricular para el tratamiento de la disfunción miocárdica asociada a
(BRIHH). Luego Cazeau et al en Francia y Bakker et al, exploraron la original idea de
que la descoordinación mecánica relacionada con los trastornos eléctricos de la
conducción auriculoventricular e intraventricular podía ser revertida mediante la
estimulación eléctrica auriculo biventricular denominándose posteriormente terapia de
resincronización cardiaca (TRC).
Por este motivo la terapia de resincronización cardíaca es un tratamiento
revolucionario para pacientes con (IC) avanzada y ahora es una opción realista para este
tipo de pacientes, ya que se ha demostrado que produce alivio significativo de los
síntomas al tiempo que mejora la función ventricular izquierda, reduciendo el número
de hospitalizaciones por empeoramiento de la patología cardiovascular e incrementando
la supervivencia a largo plazo (5, 6)
En el año 2001 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la TRC, la
misma que ha demostrado mejorar los síntomas y pronóstico en los pacientes con IC
con disfunción del ventrículo izquierdo, FEVI <30%, y morfología de BRI con QRS >
150ms.
2.3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
2.3.1. Activación eléctrica del corazón
Es fundamental la activación eléctrica, para que el corazón se contraiga. En situación
normal, dicha activación se realiza de forma secuencial para que el acoplamiento entre
la sístole auricular y la sístole ventricular (sincronía AV) permita el mejor llenado
ventricular y, por el mecanismo de Frank-Starling, la mejor contracción ventricular, la
activación ventricular normal permite que la correcta sincronía en la contracción de
ambos ventrículos (sincronía interventricular) y en la contracción de las paredes
ventriculares izquierdas (sincronía intraventricular) resulte en la mejor eficiencia de la
mecánica cardíaca. (21)
2.3.2. Sincronía auriculoventricular
Es llenado ventricular se realiza mediante dos componentes: el llenado ventricular
pasivo, correspondiente a la relajación ventricular; y el llenado ventricular activo o
11
“patada” auricular, correspondiente a la contribución de la sístole auricular al llenado
ventricular. Con el complejo QRS se inicia la sístole ventricular; al iniciarse la
contracción ventricular se produce el cierre de la válvula mitral, y hasta que ocurre la
apertura de la válvula aórtica tiene lugar la llamada contracción isovolumétrica y se
inicia la eyección ventricular.
Durante este tiempo, ambas válvulas –mitral y aórtica están cerradas. Con la
apertura aórtica se inicia la eyección ventricular, que se mantiene, como indica el flujo
transaórtico, hasta el cierre de la válvula aórtica. Nuevamente ambas válvulas
permanecen cerradas durante la relajación isovolumétrica (TRI), hasta que tiene lugar la
apertura de la válvula mitral, aquí se inicia el llenado ventricular. La primera porción de
dicha fase depende de la succión que realiza el ventrículo al relajarse y, por tanto de la
contracción previa. Esta fase se representa mediante la onda E del flujo transmitral.
El otro mecanismo del llenado ventricular, simbolizado por la onda A del flujo
transmitral, depende de la contracción auricular y se observará, por tanto, después de la
onda P. El tiempo de llenado ventricular se iniciará con la onda E y concluirá con el
final de la onda A. Así pues, el llenado ventricular depende de dos fenómenos distintos:
la relajación sucesiva a la contracción ventricular precedente y la contracción auricular.
De una adecuada activación AV, caracterizada por la onda P y el intervalo PR,
dependerá la correcta sincronización de las dos fases de llenado ventricular.
2.3.3. Asincronía auriculoventricular
El alargamiento del intervalo PR condiciona, una alteración de la relación entre los
componentes del llenado ventricular. El efecto final de dicho alargamiento es el retraso
relativo de la sístole ventricular. Esto conlleva no sólo un acortamiento del tiempo de
llenado diastólico del ventrículo y, por tanto, una diástole menos eficiente, sino que
también durante un tiempo largo, la válvula mitral permanezca abierta (no se cerrará
hasta que no se inicie la contracción isovolumétrica tras el QRS), facilitando la
regurgitación mitral telediastólica.
El llenado ineficiente y la regurgitación mitral durante el final de la diástole son los
principales mecanismos mediante los que el alargamiento del intervalo PR puede
agravar una insuficiencia cardíaca preexistente. Aunque los estudios iniciales fueron
alentadores y se comprobó que la mejoría hemodinámica se relacionaba efectivamente
con una correcta sincronía AV.
12
2.3.4. Efectos del BRIHH
El BRI supone una alteración en la activación eléctrica ventricular que conlleva
importantes cambios en la activación mecánica, que pueden reflejarse en un descenso en
los índices de contractilidad, en una baja de la fracción de eyección o de acortamiento,
en una caída del gasto cardíaco.(22)
Del mismo modo, no todos los pacientes con patrón típico de BRI muestran
alteraciones en el patrón de contracción ventricular. El mayor o menor grado de la
alteración de la conducción resultará, en definitiva, en un mayor o menor grado de
repercusión sobre la mecánica cardíaca, lo que en parte explicaría la variable respuesta
interindividual a la TRC. (16)
2.3.5. Asincronía interventricular
El retraso ventricular izquierdo invierte la secuencia de despolarización de ambos
ventrículos, adelantándose la contracción ventricular derecha. Este retraso del ventrículo
izquierdo se mantiene durante todo el ciclo cardíaco. Tanto la válvula pulmonar como la
tricúspide se adelantan en su apertura y cierre a la aórtica y a la mitral, respectivamente
Las últimas zonas en despolarizarse ya no corresponden, como sucede cuando el QRS
es uniforme, a la porción basal del ventrículo derecho, sino a las posterolaterales del
ventrículo izquierdo, generalmente en su zona media.
El septo se despolariza anómalamente, disminuyendo su participación en la eyección
ventricular izquierda. Este retraso interventricular se ha asociado a una disminución de
la dP/dt y del trabajo sistólico. Mediante ecocardiografía, la Asincronía interventricular
puede estimarse mediante el retraso del inicio de la eyección aórtica con respecto al
inicio de la eyección pulmonar.
A partir de estudios con Doppler tisular puede estudiarse la contribución regional a la
contracción. Se ha demostrado que un ajuste personalizado del retraso interventricular
en pacientes sometidos a TRC puede mejorar considerablemente la mejoría
hemodinámica.
2.3.6. Remodelado ventricular
El trastorno de conducción, añadido a una insuficiencia cardíaca preexistente
clínicamente manifiesta o no, contribuyen al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
y, junto a la existencia de insuficiencia mitral, favorece la dilatación de la cavidad
13
ventricular izquierda y el empeoramiento de su función sistólica y diastólica, lo que
perpetuaría un círculo de deterioro funcional. A nivel ultra estructural, las regiones con
activación tardía sufren mayor estrés parietal.
Los cambios de la conducción AV e intraventricular, principalmente el BRI, son
frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca. A través de diversos mecanismos,
como son las alteraciones del llenado ventricular, la asincronía inter e intraventricular y
la alteración de la despolarización intramural en el ventrículo izquierdo, estos trastornos
de conducción pueden no sólo perpetuar la insuficiencia cardíaca, sino, participando en
el mecanismo de remodelado ventricular, agravarla progresivamente. La corrección de
estos mecanismos fisiopatológicos de deterioro es la base de la eficacia de las TRC.
2.4. EFECTOS DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA
2.4.1. Sincronización ventricular
La (TRC) induce un patrón de activación diferente de un BRI, con la activación del
ventrículo derecho desde el ápice hasta base. La base del ventrículo derecho y del
tabique interventricular se activa más tarde que en un BRI, mientras que la pared del
ventrículo izquierdo se activa más temprano.
2.4.2. Sincronización ventricular (mecánica)
Disincronía en la (IC) implica disparidades en el tiempo de acortamiento y
estiramiento recíproco en las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo, los
cuales son corregidos por la (TRC).
2.4.3. Sincronización atrio-ventricular (AV)
Cuando el ventrículo izquierdo es pre excitado con estimulación, el inicio del
desarrollo de la presión en el ventrículo izquierdo ocurre antes, el acortamiento de un
retardo AV inapropiadamente largo por TRC aumenta la presión de pulso y el dP / dt
max. Una presión de pulso óptima se produce cuando la sístole auricular izquierda
máxima coincide con el inicio de la contracción del VI.
14
2.4.4. Remodelación inversa:
El camino común final de estos las acciones son alterar la relación presión-volumen
del Ventrículo izquierdo. Un desplazamiento hacia la izquierda en la presión-volumen
lo que refleja la remodelación inversa.
2.5. INDICACIONES DE USO DE TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
CARDÍACA
Según las guías europeas, para mejorar síntomas y reducir la morbilidad y mortalidad
su uso se limita a pacientes sintomáticos con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal con
una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <=35% a pesar de la terapia médica y
con las características que se mencionan a continuación:
1) Duración de QRS>= “150 ms y bloqueo de rama izquierda (Clase I Nivel A)”
2) Duración de QRS>= 150 ms, sin bloqueo de rama izquierda (Clase IIa Nivel B)
3) Duración de QRS de 130-149 ms bloqueo de rama izquierda (Clase I Nivel B)
4) Duración de QRS de 130-149 ms, sin bloqueo de rama izquierda (Clase IIb Nivel B).
Además se puede usars en: Pacientes con clase funcional III-IV, si ellos están con
fibrilación auricular o tienen una duración de QRS>=130 ms siempre que haya una
estrategia para captura biventricular o el paciente está esperando regresar a ritmo sinusal
(Clase IIA nivel B); pacientes con fracción de eyección reducida independientemente de
la clase funcional NYHA que tengan una indicación para estimulación ventricular y
bloqueo auriculoventricular de alto grado para mejorar síntomas y reducir la morbilidad
y mortalidad (Clase I Nivel A);
En pacientes con (IC) con fracción de eyección reducida que han recibido un
marcapasos convencional o un CDI y subsecuentemente presentan empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca a pesar de la terapia médica óptima y tienen una alta proporción
de estimulación de ventrículo derecho puede ser considerado. No aplica para pacientes
con insuficiencia cardiaca”estable”(Clase IIB nivel B) y ha sido contraindicado en
pacientes con una duración de QRS< 130 ms (Clase III nivel A).1
15
Según las principales guías American Heart Association/American College of
Cardiology mantiene una fuerte recomendación para resincronización a pacientes
sintomáticos con insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo <=35% (Tabla 5 ); a pesar de la terapia médica y con las características que se
mencionarán a continuación:
1) Duración de QRS>= 150 ms y bloqueo de rama izquierda(Clase I Nivel A)
2) Duración de QRS>= 150 ms , sin bloqueo de rama izquierda (Clase Iia Nivel B)
3) Duración de QRS de 130-149 ms bloqueo de rama izquierda (Clase I Nivel B)
4) Duración de QRS de 130-149 ms, sin bloqueo de rama izquierda (Clase Iib Nivel B).
(IA) para pacientes en CF III y IV ambulatorios con una duración del QRS > 120 ms
con morfología de BRI y FE < 35%, (23, 24)
La indicación de Desfibrilador Automático Implantable (DAI) asociado o no a la
TRC se mantiene como en las previas, es decir el DAI se recomienda en la clase II de la
NYHA, y en la III/IV se recomiendan ambas: DAI o marcapasos. (25)
2.6. ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS
Datos de ensayos randomizados apoyan el uso de TRC en pacientes con disnea según
la clasificación de la New York Heart Association(NYHA) clase III o IV (mayormente
en clase III) que persiste a pesar de terapia medica apropiada, con fracción de eyección
ventricular izquierda menor a 35% e intervalo QRS de entre 120 a 140 ms.
Acorde a estos estudios en pacientes con NYHA clase III y IV se estableció la
recomendación inicial en las guías del 2005 pero hay más de 4500 pacientes con clase
funcional I y II que se han incluido en ensayos controlados ramdomizados como el
“REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular
Dysfunction) ,MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
with Cardiac Resynchronization Therapy) y RAFT (Resynchronization/defibrillation for
Ambulatory Heart Failure Trial) con resultados prometedores”.(25)
En el estudio MADIT-CRT los pacientes sin bloqueo de rama izquierda, ya sea
pacientes con bloqueo de rama derecha o retraso de conducción ventricular no
especifico y un prolongado intervalo PR se demostró un beneficio clínico significante
de la TRC- D comparado a un CDI solo.En este estudio los pacientes sin bloqueo de
rama izquierda con un intervalo PR prolongado muestran sostenidos beneficios clínicos
16
a largo plazo con reducciones en falla cardiaca o muerte después del implante del TRC
apoyando a que el implante se haga no solo en base al bloqueo de rama izquierda o
duración de QRS total. (23, 24)
Un meta-análisis de los estudios clínicos que evaluaron los efectos de la
resincronizacion ventricular con 3.216 pacientes con fallo cardiaco en NYHA clase
funcional III-IV, demostraron una mejoría significativa en la capacidad funcional y de
parámetros hemodinámicos y fisiológicos en el mediano plazo con una reducción de
riesgo relativo de muerte del 21% y en cuanto a las hospitalizaciones por insuficiencia
cardiaca una reducción del riesgo relativo del 35%.
En el estudio CARE-HF, que incorporó a 813 en pacientes con (IC) avanzada, en
clase funcional III y IV fracción de eyección < 35%, e intervalo QRS> 120mseg y se
observó una reducción del 37% (HR 0,64; IC 95% 0,48 a 0,85: p<0,002) en el riesgo
relativo del punto final combinado de muerte e internación, la fracción de eyección del
Ventrículo Izquierdo se incrementó un 3.7% a los 3 meses y un 6.9% a los 18
meses con mejoría significativa en parámetros funcionales, hemodinámicos y calidad
de vida.(13)
Un reciente estudio en Colombia que incluyo 92 pacientes con historia de
insuficiencia cardíaca e indicación de terapia de resincronización, durante el
seguimiento se demostró que el 47,8% como respondedores, mientras que el 52,2% fue
catalogado como no respondedores. Con una reducción en re-hospitalización del 51,1%,
el 65,2% mejoró “la clase funcional” y 68,5% la fracción de eyección.(13, 16, 25, 26)
Existe controversia en cuanto a la evaluación de la respuesta y los medios utilizados
para evaluarla, así como en los métodos de imagen que se pueden usar en pacientes con
causa isquémica para la correcta elección de éstos. A pesar de los resultados que
muestran gran cantidad de ensayos controlados, el 25% de pacientes no respondieron a
la terapia, tasa que es similar a los no respondedores a drogas para insuficiencia
cardiaca.
Se han propuestos una variedad de factores que contribuyen a que no haya respuesta
incluyendo: colocación subóptima del estimulador en el ventrículo izquierdo,
sincronización AV y VV subóptima, escara ventricular y progresión de la enfermedad
17
2.7. SÚPER-RESPONDEDORES A LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACION CARDIACA.
Actualmente, se ha acogido el término de súper-respondedores (SR-TRC) para los
pacientes que además de mejorar su clase funcional, recuperan la FEVI ≥ 50% y
reducen ≥ 15% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI). Algunos
autores han descrito ah un grupo de pacientes los llamados híper-respondedores o supe-
respondedores corresponden 9 al 21% conforme algunos estudios.
Las características de estos pacientes han sido evaluadas, la súper-respuesta es
interpretada como una cardiomiopatía inducida por la disincronía cardiaca causada por
desorden en la conducción intraventricular. Los principales predictores de super
respuesta son el género femenino, bloqueo de rama izquierda y miocardiopatía no
isquémica (27)
Para ello realizaron una evaluación clínica y ecocardiográfica antes del implante y a
los 6 meses después del implante de 186 pacientes a los que se les indicó TRC según las
recomendaciones de la ESC. El 92% en clase funcional NYHA III - IV, QRS medio 157
± 23 ms, FEVI media 25,6 ± 7,7%. Además 18 fueron catalogados como SR-TRC
(9,7%), 98 pacientes (52,7%) como respondedores convencionales (RC-TRC) y 70
pacientes (37,6%) como no respondedores.
Un estudio reciente realizado con 146 pacientes en sao paulo Brasil evaluó a los
súper-respondedores a la resincronizacion cardiaca, compararon las variables
FEVI>50% y una clase funcional I-II (NYHA) donde fueron considerados como super-
respondedores con un seguimiento de 34.0 meses analizaron todos los pacientes donde
88.6% mejoro al menos un grado en clase funcional (NYHA); 51.7% redujo el número
de hospitalizaciones: 50% mejoro más del 5% en la valores absolutos de la fracción de
eyección, y 87% disminuyo más de 5mm en diámetro ventricular. (27)
Pacientes con bloqueo de rama derecha más hemibloqueo mostraron super-respueta
como diferencias en relación al bloqueo de rama izquierda. Finalmente los super –
respondedores representó 16.4% de pacientes sometidos a resincronizacion cardiaca, 8,9
con clase funcional, diámetro ventricular diastólico fracción de eyección normalizada.
18
2.8. NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION
CARDIACA
Sin embargo la eficacia de la (TRC) en pacientes con falla cardíaca y alteración de la
conducción ventricular se ha visto reducido ya que un porcentaje de pacientes elegibles
parece no beneficiarse de este tratamiento, el espectro de respuesta varía desde el franco
deterioro, a simplemente una mejoría mínima o a ninguna mejoría (no-respondedores),
de ahí que estudios estiman que aproximadamente el 30-40% de los pacientes sometidos
a resincronización cardiaca no responden a la terapéutica.(10)
En los estudios que utilizan definiciones subjetivas como la valoración de la clase
funcional, las tasas de no respuesta varían entre el 10% y el 26%, en aquellos estudios
donde se evalúan parámetros objetivos, como el re modelamiento del (VI), la no
respuesta puede ser hasta del 40-46%, entre las razones de la reducción de la respuesta a
la (TRC) son: selección inadecuada, posición sub óptima, el aumento de cicatriz, y en
las formas más avanzadas de la falla cardíaca , comorbilidades tales como disfunción
grave del VD, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal terminal. (10, 12, 25)
En estudios como el Cardiac Resyncronization – Heart Failure (CARE-HF), con la
(TRC-D) se redujo la mortalidad de forma similar en cardiomiopatía no isquémica y en
isquémica, mientras que la remodelación ventricular izquierda estructural inversa se
produce de manera más favorable en la miocardiopatía no isquémica. Debido a que el
sustrato para las arritmias ventriculares parecen ser más severas en los casos de
cardiomiopatía isquemias. (13, 28).
Es importante destacar que el sexo femenino y etiología de la IC no isquémica se
asocian con mejores resultados de (TRC), de ahí que la respuesta puede verse influída
por la etiología. Actualmente, en la decisión de aplicarla TRC a un paciente no se tiene
en consideración cuál es la cardiopatía subyacente, aplicándose independientemente de
si es un paciente con miocardiopatía dilatada idiopática o isquémica. Es por esto que
existe un interés creciente por definir las características de la población no respondedora
y mejorar los criterios de selección de pacientes candidatos a dicha terapéutica.(13, 16,
25, 26)
19
2.9. COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas al implante son similares a aquellas vistas con
marcapasos y desfibriladores con el riesgo adicional de disección o perforación del seno
coronario, que si bien es cierto es un evento raro pero puede conducir morbilidad
sustancial e incluso mortalidad en estos pacientes.(29)
20
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÈTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. Localización
Servicio de Cardiología del hospital de especialidades “Teodoro Maldonado Carbo”,
ubicado en el sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre las Avenidas
25 de Julio y García Moreno, cuenta con un área de terreno de 90.812 m2, y un área de
construcción de 38.591 m2, debido al exponencial crecimiento de la población del país
de acuerdo al último censo nacional del INEC y de acuerdo con las estadísticas
manejadas por el IESS, la cobertura de aseguramiento pasó de 4.835.745 afiliados en el
2011 a 9.475.483 en el 2014.
Esta Unidad Médico Asistencial del IESS, se convierte en empresa prestadora de
servicios de salud, dotada de autonomía administrativa y financiera, integrada a la Red
Pública de Salud que se apoya en el Sistema de Referencia y Contra referencia
institucional, dentro de su estructura la planta baja está dividida en varios pasillos y los
pisos restantes por secciones acorde a la especialidad y áreas de hospitalización.
En la parte externa del hospital se ubican las siguientes instalaciones: central de
combustible, gases medicinales, cuarto de maquinarias, generadores eléctricos,
transformadores, central de distribución Eléctrico y bodega.
Según la resolución CD. 468, es considerado como una unidad médica de mayor
complejidad, de referencia zonal, que presta atención de salud en hospitalización, y
ambulatoria en cirugía clínica y cuidado materno–infantil, medicina crítica, trasplantes,
enfermería y auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y cuyas actividades asistenciales se
complementan como organismo integrante de la Red Pública de Salud, de acuerdo a la
Constitución del Ecuador.
Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios
integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la
21
Seguridad Social. Ofrecer servicios de calidad en función de la satisfacción de nuestros
usuarios de la Red. Además de contribuir a garantizar la excelencia académica en la
formación de profesionales en el área de la salud, y fomentar la investigación científica.
Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,
cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de salud
oportunos, con calidez y eficiencia. El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta
calidad a través del desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación
científica y el desarrollo tecnológico dentro de las políticas de mejoramiento continuo.
El Departamento de cardiología está conformado por 14 especialistas,
distribuyéndose en las distintas áreas de ecocardiografía, consulta externa,
electrofisiología. Tiene a su disposición 8 postgradistas, distribuidos en las diferentes
áreas de emergencia, hospitalización, quirófano y consulta externa.
Posee licenciadas de enfermería, altamente capacitadas para el manejo de
pacientes con múltiples patologías, con asistencia de auxiliares de enfermería.
El área de hospitalización está ubicada en el primer piso del hospital, consta de
33 camas, posee 1 estación de enfermería. El área de hemodinamia consta de 1 sala con
tecnología de punta, para colocación de dispositivos como implantes de
Resincronizador, 1 sala de imagen con 2 ecocardiógrafos, donde se realizan controles
de 25 a 30 procedimientos al día.
El área de consulta externa de cardiología consta de 8 consultorios y atiende un
promedio de 90 pacientes por día.
3.1.2. Período de la investigación
La investigación se realizó en un periodo de 28 meses, iniciando el 1 de
noviembre del 2015 y finalizando el 31 de marzo del 2018.
3.2. RECURSOS UTILIZADOS
3.2.2. Humanos
El investigador y el tutor.
22
3.2.3. Materiales
Para realizar esta investigación se empleó un eco cardiógrafo Toshiba Medical
Systems Corporation y Griensu S.A. con procesador de alta definición, arco en C marca
Phillips, electrocardiógrafo aries 12 canales SCHILLER, y uso de dispositivos implante
22esincronizador y desfibrilador ST. Jude Medical (TRC-D).
3.2.4. Universo y muestra
Se revisaron 300 informes de implantes de dispositivos correspondientes a
casos atendidos en el HTMC durante el periodo de estudio, 28 (9.3%) cumplieron
los criterios TRC-D. Dado que el número es <100 casos, se decide realizar un censo
poblacional.
Se revisó reportes en historia clínica electrónica de los procedimientos
realizados, se revisaron variables previas al procedimiento (insuficiencia cardiaca de
origen isquémica y no isquémica, edad, género), variables posterior el
procedimiento (clase funcional, ecocardiográficas trastorno de la conducción
interventricular).
Se dio seguimiento de los pacientes posterior al procedimiento para evaluación
de la terapéutica instaurada
3.3. MÈTODOS
3.3.1. Tipo de Investigación
Fue un estudio de tipo analítico, corte transversal retrospectivo realizado en
pacientes sometidos a TRC-D con cardiopatía de origen isquémico y de origen no
isquémico.
3.3.2. Diseño de la Investigación
Fue un estudio de diseño no experimental
23
3.3.3. Procedimiento de la investigación
Se elaboró un formulario de recolección de datos el cual recogió toda la
información concerniente a las características del grupo de estudio y se analizaron todas
las variables Ver Anexo 2..
24
3.3.4. Operacionalización de las variables
Variable Definición Tipo de variable Indicador Escala de
medición
Sexo
Grupos etario al
momento del
diagnostico
Identidad sexual
Tiempo que ha vivido
una persona
Cualitativo
- Masculino
- Femenino
Nominal
Causa isquémica Provocada por
disminución del flujo
sanguíneo y aporte
sanguíneo al corazón
cualitativa
Si
No
nominal
Presencia de
comorbilidades
Presencia de otra
enfermedad adicional a
la insuficiencia cardiaca
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Si
No
nominal
Ecocardiograma
Fraccion de
Eyeccion
Ventricular
Izquierda
Porcentaje de sangre
que el corazón expulsa
con cada contracción
Cuantitativa %
Medida:
Basal
Último control
ordinal
Resincronizador Tipo de Dispositivo de
estimulación cardiaca
Cualitativa
TRC-CD
TRC-P
nominal
dicotómica
Clasificación
funcional NYHA
Valoración subjetiva
sobre la presencia y
severidad de la disnea
durante la actividad
física
Cualitativa Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Nominal
Categórica
Morfología
del segmento
QRS.
Trastorno de la
conducción
interventricular
Cualitativa
BRIHH
BRDHH
nominal
dicotómica
Acortamiento en
la duración del
intervalo QRS
Retraso en el sistema de
conducción
interventricular
Cualitativa
milisegundos
ordinal
Tiempo hasta
reingreso
(causa
cardiovascular)
Ingreso de una persona
en un hospital para su
diagnóstico , tratamiento
y curación
Cualitativa
Sí
No
Nominal
Dicotómica
Tiempo con
dispositivo
Período que transcurre
desde el implante del
dispositivo hasta el
cierre del estudio o
fallecimiento.
Cuantitativa
Continúa
Meses
Nominal
Fallecimientos
(causa
cardiovascular)
Pacientes fallecidos a
causa cardiovascular u
otra causa.
Cualitativa
Sí
No
Nominal
Dicotómica
NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TRC: terapia de resincronizacion cardiaca;
DAI: desfibrilador automático implantable
BRIHH: bloqueo rama izquierda del haz de His. BRDHH: bloqueo
rama derecha del haz de His.
Elaborado por: Dr. Edwin Santiago Allauca Tingo, médico posgradista del hospital de
especialidades Dr.”Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
25
3.3.5. Criterios de inclusión /exclusión
3.3.5.1.Criterios de inclusión
- Pacientes con de IC de etiología isquémica y no isquémica.
- Pacientes con FEVI <35%
- Pacientes con QRS ≥ 130MS
- Pacientes con Clase funcional II-III
- Pacientes que recibieron TRC-D
- Pacientes que posean registro control en hospital en el sistema AS400
- Que hayan tenido seguimiento por cardiología
3.3.5.2. Criterios de exclusión
- Pacientes que no hayan recibido seguimiento por cardiología
- Pacientes que hayan recibido tratamiento TRC fallida
3.3.6. Definición de términos
La fracción de eyección (FEVI) es el porcentaje de sangre expulsada de un
ventrículo con cada latido. Como el ventrículo izquierdo es la principal cavidad
de bombeo del corazón, típicamente se mide la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo.
La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre
en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas; si lo logra, lo
hace a expensas de una elevación anormal de la presión de llenado de los
ventrículos.
Clase Funcional (CF) Es la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles en la
vida diaria. La capacidad funcional se utiliza para valorar los síntomas de
diferentes patologias.
26
3.3.7. Análisis de la información
3.3.8. Tamaño Muestral
Para el estudio la muestra es igual a la población. Se incluyo 28 pacientes de
acuerdo a los criterios de selección con historia de falla cardíaca e indicación de terapia
de resincronización; el 42,9% de los pacientes tenían cardiopatía isquémica y el 57,1%
no isquémica, con una fracción de eyección promedio de 26,3%.
3.3.9. Estadística descriptiva
Las variables cuantitativas fueron descritas en media (desviación estándar) o
mediana (rango mínimo-máximo), según bien corresponda su distribución estadística
(prueba de Kolmogórov-Smirnov). Las variables categóricas fueron descritas en
frecuencia (%).
3.3.10. Estadística analítica
El contraste de las diferentes variables entre los dos grupos de estudio se realizó
según la prueba de hipótesis (valor-p) correspondiente: T de Student.
3.3.11. Consideraciones técnicas
El análisis estadístico fue valorado por un médico biometrista con experticia en
ensayos clínicos. Se empleó el programa estadístico SPSS22
3.3.12. Aspectos éticos y legales
Esta investigación respeta lo versado en el código de Núremberg de 1947 y la
declaración de Helsinki de 1996 luego de su respectiva aprobación por parte de los
órganos colegiados: comisión de titulación de la Escuela de Graduados de la
Universidad de Guayaquil (UG), y Departamento de Investigación y Docencia del
hospital “Teodoro Maldonado Carbo” (HTMC). El estudio se realizó de manera
retrospectiva no requiriendo consentimiento informado de los pacientes incluidos en el
estudio. (Ver Anexo 3)
27
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
En un universo total de 28 casos: en el cual se usó implantes TCR-D con abordaje
estándar. La media de edad de la población de estudio fue de 62.36 años. Se trató de
pacientes de género 15(51.7%) hombres y 13 (44.8%) mujeres con historial de
insuficiencia cardíaca de origen isquémico y no isquémico con indicación de terapia de
resincronización. Los pacientes evaluados han sido portadores del dispositivo por un
tiempo medio de 25,46 meses, el porcentaje de pacientes con miocardiopatía sometidos a
TRC-D corresponde al grupo de isquémicos al 42.9% (12)y al grupo de no isquémicos 57.1%.
(Grafico 1 Tabla 1)
GRAFICO 1.-PACIENTES SOMETIDOS A TRC-D SEGUN ORIGEN DE LA
MIOCARDIOPATIA
Fuente: Hoja De Recolección De Información
Autor: Md. Edwin Santiago Allauca Tingo
28
Las características de los pacientes con miocardiopatía de origen isquémica al
ingreso con una edad media de 63±10., la fracción de eyección promedio fue 26,9%, en
el electrocardiograma de superficie previo al implante del dispositivo, el 35.7% tenían
morfología de BRIHH y una duración promedio del QRS de 160.92 milisegundos (ms).
(Tabla 1)
TABLA 1 CARACTERISTICA BASAL DE LOS PACIENTES CON
MIOCARDIOPATIA PREVIA AL IMPLANTE DE
RESINCRONIZACION CARDIACA
MIOCARDIOPATIA
ISQUEMICA
% N
NO
ISQUEMICA
% N
EDAD ,AÑOS
Genero
Masculino
Femenino
63±10.1
32.1 (9)
10.7 (3)
61.88±9.96
21.4 (6)
35.7 (10)
CLASE FUNCIONAL NYHA
NYHA II
NYHA III
25 (7)
17. 9 (5)
42.9 (12)
14.3 (4)
ECOCARDIOGRAFICAS
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, porcentaje
media
26.9 (12)
25.94 (16 )
ELECTROCARDIOGRAFICAS
Duración intervalo QRS* en ms
QRS morfología
BRIHH† %
BRDHH‡ %
160.92ms(12)
(DE 11.57)
35.7(10)
7.1 (2)
160.56ms (16)
(DE 14.247)
53.6 (15)
3.6 (1)
* NYHA: New York Heart Association
†Bloqueo de rama izquierda del haz de hiz
‡Bloqueo de rama derecha- del haz de hiz
* QRS: intervalo de un segmento en el electrocardiograma en milisegundos a Estadístico de Frecuencia SPSS
29
Para establecer si hubieron diferencias entre la clase funcional antes del
procedimiento y tiempo después del mismo se utilizó la prueba de Shapiro Wilks la
misma en la que se obtuvo un estadístico de 0.591 con una p < 0.0005 para la clase
funcional antes; y 0.642 con un p<0.0005 para la clase funcional después mostrando una
distribución anormal por lo que posteriormente se utilizó la prueba de rangos con signos
de Wilcoxon obteniendo una Z de -4.707 con una p < 0.0005 evidenciándose diferencia
estadísticamente significativa.
Para establecer normalidad en la distribución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) antes y después se utilizó también la prueba Para establecer
si hubieron diferencias entre la clase funcional antes del procedimiento y tiempo
después del mismo se utilizó la prueba de Shapiro Wilks la misma en la que se obtuvo
un estadístico de 0.591 con una p < 0.0005 para la clase funcional antes , mostrando una
distribución normal por lo que se decidió utilizar la prueba t de Student para muestras
relacionadas mostrándose diferencias con una media de -12.179, t= -8.268 y una p<
0.0005. (Gráfico 4)
GRAFICO 2: ESTADÍSTICO DE NORMALIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN
DE LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN
FUENTE: análisis estadístico de normalidad
AUTOR: Md. Edwin Santiago Allauca Tingo
30
La duración del complejo QRS antes, con la prueba de Shapiro Wi lks mostró un
estadístico de 0,930 con una p=0,0063 y un estadístico de 0,907 con una p=0,016 para
después de la colocación del resincronizador , distribuídas normalmente por lo que
luego se empleó también la prueba t de Student obteniendo una t=8.74 con una p <
0.001, mostrando como las anteriores, diferencia significativa
Una vez demostrado la significancia en la respuesta a la terapia de resincronización
cardiaca , la diferencia según el origen de la miocardiopatía se analizaron mediante la
prueba de chi 2, la clase funcional, fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) y duración de QRS antes y después del procedimiento, en los pacientes de
origen no isquémico la clase funcional que mejoro hasta 53.6% (p = 0,089) , la fracción
de eyección mejoro >5% en un 14.3% (p = 0,06), y un acortamiento en el Ekg al
menos 100ms en un 53.6% (p = 0,019). (Tabla 2)
TABLA 2: DIFERENCIA EN RESPUESTA A LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACION CARDIACA POST IMPLANTE SEGÚN ORIGEN DE
LA MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA Y NO ISQUEMICA
CARACTERÍSTICAS
ISQUEMICA
% (N) a
NO
ISQUEMICA
% (N) a
P
IC
CLINICAS
Mejoría en al menos I clase NYHA*
Sin mejoría en al menos I clase
NYHA*
28.6 (8)
14.3 (4)
53.6 (15)
3.6 (1)
0.089
(0.551-19.303)
ECOCARDIOGRAFICAS
(FEVI)**
Mejoría en al menos mayor 5 %
No mejoría en al menos 5%
32.1(9)
10.7(3)
53.6(15)
3.6 (1)
0.06
(0.178-5.63)
ELECTROCARDIOGRAFICAS
Duración intervalo QRS* **
Acortamiento al menos 100ms
Ningún acortamiento
32.1 (9)
10.7 (3)
53.6 (15)
3.6 (1)
0.19
(0.44-55.63)
* NYHA: New York Heart Association
** QRS: intervalo de un segmento en el electrocardiograma en milisegundos
** * Fraccion de Eyección del VentrículoIzquierdo a
Prueba Chi-cuadrado de Pearson
31
Se definieron como “respondedores”, según lo establecido para el estudio a aquellos
que aumentaron 5% su FEVI y aumentaron al menos un escalón su clase funcional
según la NYHA. El 82.1% (23) de los pacientes, que no fueron hospitalizados en el
seguimiento del estudio y además tuvieron mejoría en clase funcional o en fracción de
eyección o disminución del diámetro de fin de sístole. El 17.9%(5) (p = 0,005), de la
población restante se clasificó como no respondedora, de los pacientes que respondieron
a la terapia 46.4%(13) fueron hombres y 35.7% (10) mujeres (p=0,428). (Gráfico 2 y
Tabla 3)
GRAFICO 3 RESPUESTA A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA
FUENTE: análisis estadístico de normalidad
AUTOR: Md. Edwin Santiago Allauca Tingo
32
De los pacientes con comorbilidades 81.8% (18) respondieron a la terapia, mientras
los que no presentaban otras comorbilidades respondieron 3.6%(1) (p=0.715); Los
pacientes con miocardiopatía de origen isquémica 53.6% (15) fueron catalogados dentro
del grupo de respondedores y el 3.6%(1) (p=0.089) como no respondedor. (Tabla 3).
La clase funcional de la NYHA en el seguimiento se distribuyó de la siguiente
manera: con respecto a la clase funcional II el 64.3%(18), y fue clase funcional III
17.9%(5) (p=0.26) respondieron a la TRC-D. Del total de pacientes 24 (85.7%)
aumentaron al menos 5% la FEVI después de la colocación del dispositivo y 23 (82.1%)
pacientes tuvieron un cambio favorable al menos en un nivel de su clase funcional.
(Tabla 3)
GRAFICO 4 RESPUESTA A LA TRC-D SEGÚN ORIGEN DE LA
MIOCARDIOPATIA
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
33
En relación a los trastornos de conducción: 89.3%(25) de los 28 que tenían bloqueo
de rama izquierda completo respondieron 71.4%(20), los pacientes con bloqueo de
rama derecha respondió 10.7%(3) (p=0,541). (Tabla 3)
TABLA 3: PACIENTES RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES SEGÚN SUS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS, CLÍNICAS, ELECTROCARDIOGRÁFICAS, Y
ECOCARDIOGRÁFICAS.
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
Variable Respondedor
%(n)
No respondedor
%(n)
p OR IC
Sexo, femenino masculino
35.7 (10)
46.4 (13)
10.7(3)
7.1(2) 0.428
a 1.95 (0.27-13.98)
Comorbilidades SI NO
64.3 (18)
17.9 (5)
14.2(4)
3.6 (18) 0.715
a 1.1 (0.10-12.30)
Etiología no isquémica % isquémica %
53.6(15)
28.6(8)
3.6(1)
14.3(4)
0.089 a
0.13
(0.13-1.40)
Clase funcional II III
64.3(18)
17.9 (5)
3.6(1)
14.3(4) 0.026
a 14.4 (1.30-1.59)
QRS morfología
BRIHH* BRDHH*
71.4(20)
10.7 (3)
17.9(5)
0.0 (0)
0.541 a
0.87
(0.742-1.01)
a Prueba Chi-cuadrado de Pearson
*BRIHH: bloqueo rama izquierda del haz de His. NYHA: New York Heart Association *FEVI: fracción del ventrículo izquierdo.
34
Para evaluar la supervivencia después de la colocación del cardioresincronizador Se
utilizó además el método de Kaplan Meier y la prueba de Log Rank, en ésta ,cuando el
desenlace fue fallecimiento se obtuvo una media de 46.316+-2.318 con un IC 95%
[41.772 -50.86], mientras cuando se puso como desenlace hospitalización se obtuvo una
media de 39.8+-3.439con IC 95 % [33,06-46.540] con p=0.459 (Gráficos 5 y 6)
GRAFICO 5 CURVA DE KAPLAN MEIER SUPERVIVENCIA
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
35
GRAFICO 6: CURVA DE KAPLAN MEIER CON DESENLACE
HOSPITALIZACIÓN
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
Cuando se comparó la supervivencia entre hombres y mujeres considerando
hospitalización del paciente como desenlace se evidenció con Log-rank Test un
estadístico de 1. 667 con una p=0.197 con un 86.7% de hombres sin reingreso a los 44.8
meses y 61.5 % de mujeres a los 35 meses. (Grafico: 7)
36
GRAFICO 7: COMPARACIÓN DE SUPERVIVENCIA ENTRE HOMBRES Y
MUJERES
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
Cuando se comparó la supervivencia según el origen de la miocardiopatía cuando el
desenlace final fue el reingreso al hospital del paciente se evidenció con Log-rank Test
un estadístico de 0.512 con una p=0.474 con un 66.7% de pacientes con miocardiopatía
de origen isquémica no mostraron reingreso a los 37 meses, y los pacientes con
miocardiopatía no isquémica 81.3% no mostraron reingreso a los 41 meses (Grafico: 8)
37
GRAFICO 8: COMPARACIÓN DE SUPERVIVENCIA ENTRE EL ORIGEN
DE LA MIOCARDIOPATÍA DE ORIGEN ISQUÉMICA Y NO ISQUÉMICA.
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
38
Se reportan la respuesta a la terapia de resincronización según los diferentes
parámetros evaluados y la respuesta con base en la definición combinada. (Tabla 4).
TABLA 4 RESPUESTA A LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
Característica clínica, ecocardiográfíca y/o electrocardiográfico % (N) a
Respuesta a la terapia de resincronización 82.1 (23)
No respuesta a la terapia de resincronización 17.9 (5)
Mortalidad a 28 meses 7 (2)
Hospitalizaciones por falla cardíaca descompensada
Ninguna 75 (21)
1 ó más hospitalizaciones 25 (7)
Clase funcional
Mejoría en al menos I clase NYHA* 85.7 (24)
Sin mejoría en al menos I clase NYHA* 14.3 (4)
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Mejoría en al menos >5% 60.7 (17)
Mejoría en al menos < 5% 25 (7)
Duración intervalo QRS*
Acortamiento al menos 100ms 85.7(34)
Ningún acortamiento al menos de 100ms 14.3 (34) * NYHA: New York Heart Association
* QRS: intervalo de un segmento en el electrocardiograma en milisegundos a Estadístico de Frecuencia SPSS
FUENTE: HOJA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
AUTOR: MD. EDWIN SANTIAGO ALLAUCA TINGO
39
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
La selección del grupo de pacientes fue 28 y fueron escogidos de acuerdo a los
criterios de indicación de terapia de resincronización y las guías actuales de manejo de
insuficiencia cardíaca. El grupo de pacientes que fueron sometidos a la TRC-D, tenían
una fracción de eyección menor de 35% previo al implante, clases funcionales entre II
y III de la NYHA. Mientras que en los electrocardiogramas, la media del QRS antes del
implante era de 160 milisegundos y el 53.6%(15) tenían morfología de bloqueo de
rama izquierda, respecto al origen de la falla cardíaca, el 42.9% tenían falla cardiaca
de etiología no isquémica.
En cuanto a la respuesta de la TRC-D en este grupo de investigación, se comparó sus
parámetros antes y después del tratamiento, se consideró respondedor a aquellos que
mejoraron al menos un nivel de su clase funcional, aumentaron al menos 5% su FEVI
además del acortamiento del QRS 100ms. Una publicación reciente evalúo la respuesta
TRC-D en términos de desenlaces combinados clínicos, ecocardiográficos y demostró
que el 47,8% fue respondedor, el 52,2% fue no respondedores, el 65,2% mejoró “la
clase funcional” y 68,5% la fracción de eyección con una reducción en re-
hospitalización del 51,1%. (9, 10)
Factores estudiados como la etiología de la falla cardíaca, han demostrado que el
origen isquémico tiene una mínima posibilidad de responder a la resincronización pues
la extensión de la cicatriz miocárdica es un factor preciso en la falta de respuesta; en
nuestra población también se demostró que es un factor determinante en la respuesta.
Ya que el 53,6%(15) de pacientes con miocardiopatía isquémica respondieron al
tratamiento, mientras que el 14.3% (4) de pacientes con miocardiopatía de origen
isquémica no respondieron al tratamiento, con hallazgos relacionados a los datos de la
literatura. (13, 30)
40
En estudios como el Cardiac Resyncronization – Heart Failure (CARE-HF), con la
(TRC-D) se redujo la mortalidad de forma similar en cardiomiopatía no isquémica y en
isquémica, mientras que la remodelación ventricular izquierda estructural inversa se
produce de manera más favorable en la miocardiopatía no isquémica; lo que está
relacionado con resultados de esta investigación,(13)
Algunas condiciones de acuerdo a la bibliografía como la variable de pacientes de
sexo femenino, contemplaba ser un elemento predictor de buena respuesta a la terapia
de resincronización. En el presente estudio no se demostró alguna diferencia con los
pacientes de sexo masculino. Así mismo, de acuerdo a la morfología de bloqueo de
rama izquierda al momento del implante y el tamaño del complejo QRS superior a 160
ms, presentes en la mayoría de pacientes; no se pudo establecer una diferencia
significativa.(21)
En nuestro estudio la respuesta en los pacientes sometidos a TRC-D, demostró una
mejoría clínica, ecográfica, y electrocardiográfica al compararlo con sus parámetros
antes y sus resultados después del procedimiento estadísticamente significativo. La
respuesta a la TRC en este grupo de investigación se determinó el 82,1% como
pacientes respondedores; sin embargo el 17.9% de los pacientes fueron no
respondedores, lo que no difiere de la mayoría de estudios donde evaluaron en términos
de desenlaces combinados clínicos como ecocardiográficos, y donde el porcentaje de no
respondedores permanece alrededor de 30 a 40%. (10, 12) .
Respecto a la supervivencia, el estudio MADIT mostró una reducción del riesgo de
eventos cardiacos no fatales y de muerte por cualquier causa, observándose el beneficio
a largo plazo independientemente del sexo, duración de QRS, causa isquémica o no,
mostró beneficio en la supervivencia una ocurrencia de todas las causas de mortalidad
cercana al 50% en 2 años, mientras un estudio reciente muestra un 64.1% libre de
mortalidad a los 5 años. (25)
En nuestra estudio se observó que el 75%(21) de la población no tuvo
hospitalizaciones por falla cardíaca y una mortalidad del 7% (2) al cierre de la
presente investigación. Cuando se comparó la supervivencia considerando
hospitalización entre hombres y mujeres se evidenció que el 86.7% de hombres sin
reingreso a los 44.8 meses y 61.5 % de mujeres a los 35 meses, y según el origen de la
el 66.7% con miocardiopatía de origen isquémica no mostraron reingreso a los 37
41
meses y los pacientes con miocardiopatía no isquémica 81.3% no mostraron reingreso
a los 41 meses.
La principal limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra. Ya que pese
haber analizado variables que permiten una mejor respuesta a la resincronizacion no
fue posible comprobar de manera estadística las variables que están relacionadas con
una mejoría en la respuesta de la TRC-D y que influyeran en esta población. Así
mismo, la naturaleza retrospectiva de la investigación y la duración del seguimiento
pueden modificar la respuesta de algunas variables evaluadas.
A pesar de estas limitaciones, dado que en Ecuador no hay suficientes
investigaciones acerca de la respuesta a la resincronización cardíaca; es meritorio la
información de estos resultados y lo más importante estar al corriente de cómo se
comportan los pacientes de la práctica clínica diaria, con múltiples patologías, en
relación con los sitios de menor experiencia que aquellos donde se incorporan pacientes
con investigaciones clínicas controladas.
42
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. CONCLUSIONES
En síntesis, la evaluación de la respuesta a la terapia de resincronización en este
grupo de estudio después de una media de 25.46 meses con el dispositivo, Los
pacientes con miocardiopatía de origen no isquémico sometidos a resincronizacion
cardiaca , evidencio una mejor respuesta en relación a su evaluación antes y después
del implante en sus parámetros clínicos, fracción de eyección y electrocardiográfica en
relación a los pacientes con miocardiopatía de origen isquémico sin embargo no fue
estadísticamente significativa.
Los pacientes sometidos a resincronizacion cardiaca el 82.1 % demostró una
mejoría en relación a su evaluación en sus parámetros posterior al implante, mientras
que el 17.9% no demostró mejoría siendo catalogados como no respondedor. de los
pacientes catalogados como respondedores la presencia comorbilidades, y el género
no influyó significativamente en los resultados, sin embargo fue evidenciable una
respuesta estadísticamente significativa en pacientes con clase funcional II, lo que
concluye que los datos obtenidos son semejantes a los reportados en la bibliografía
paralela.
La mediana de supervivencia y re hospitalización durante el estudio fue levemente
inferior a la encontrada en la literatura, con diferencias dadas por una mayor
supervivencia en pacientes con miocardiopatía de origen no isquémica, y el género
masculino con una respuesta ecocardiográfíca, electrocardiográfica y clínica dentro de
los parámetros deseables .
43
6.2. RECOMENDACIONES
Se recomienda, para estudios a futuro aumentar el número de pacientes analizados
para obtener un mayor poder estadístico y aumentar recolección de mayor
información, que permita la búsqueda de variables tales como volumen telesistólico y
telediástolico, péptido natriuretico, filtrado glomerular, que puedan utilizarse como
predictores de buena respuesta y así seleccionar de mejor manera a los pacientes y
reducir número de pacientes que no se beneficiaran de la terapéutica.
Finalmente se recomienda, difundir los resultados del presente estudio con el
propósito de dar a conocer los beneficios de la resincronizacion cardiaca para que se
considere como una referencia aplicada a nuestra realidad para los futuros pacientes
que van a ser tratados; y así facilitar selección adecuada, economizar y facilitar
recursos materiales como humanos.
44
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46
ANEXOS
6.3. ANEXO 1
TABLA 5: RECOMENDACIONES SOBRE LA TERAPIA DE
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
BAV: bloqueo auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación
auricular; FEVI: Fraccion de eyección del ventrículo
Izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; QRS: ondas Q, R y S
(Combinación de 3 desviaciones); TRC: terapia de resincronizacion cardiaca; VD: ventrículo derecho.
a Clase de recomendación.
B Nivel de evidencia.
C Referencias que respaldan las recomendaciones.
D Use el juicio médico para los pacientes con IC en fase terminal tratables de manera conservadora en vez de emplear tratamientos para
mejorar los síntomas o el pronóstico. Fuente: Guía de práctica clínica de la ICC 2016 sobre estimulación cardiaca y terapia de resincronización
cardiaca. (9)
Recomendaciones para terapia de resincronizacion cardiaca Cl
ase
Ni
vel
Se recomienda la TRC para pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y
morfología QRS de BRI, con FEVI ≤ 35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y
reducir la morbimortalidad
I A
Se debe considerar la TRC para pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y
morfología QRS sin BRI, con FEVI ≤ 35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y
reducir la morbimortalidad
II
a
B
Se recomienda la TRC para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con QRS de 130-149 ms y
morfología QRS de BRI, con FEVI ≤ 35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los síntomas y
reducir la morbimortalidad
I B
Se puede considerar la TRC para pacientes con IC sintomáticos, en ritmo sinusal con QRS de 130-149
ms y morfología del QRS sin BRI, con FEVI ≤ 35% a pesar de recibir TMO, a efectos de mejorar los
síntomas y reducir la morbimortalidad
II
b
B
Se recomienda la TRC, en lugar de marcapasos del VD, para pacientes con IC-FEr, independientemente
de la clase funcional de la NYHA, que tienen una indicación para marcapasos ventricular y BAV de alto
grado, a efectos de reducir la mortalidad. Esto incluye a los pacientes con FA (véase la sección 10.1)
I A
Se debe considerar la TRC para pacientes con FEVI ≤ 35% y NYHA III-IV pese al TMO, a efectos de
mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad si el paciente está en FA y tiene una duración del QRS ≥
130 ms, siempre que se disponga de captura biventricular o se espera que el paciente vuelva a ritmo sinusal
II
a
B
Se puede considerar la TRC para los pacientes con IC-FEr que tienen un marcapasos convencional o un
DAI y después sufren un empeoramiento de la IC pese al TMO y tienen un porcentaje alto de estimulación
del VD. Esto no es aplicable a los pacientes con IC estable
II
b
B
La TRC está contraindicada para los pacientes con QRS < 130 ms III A
47
TABLA 6 CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNÓSTICO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios Mayores Edema De Extremidades
Disnea Paroxística Nocturna Tos Nocturna
Ortopnea Disnea De Esfuerzo
Ingurgitación Yugular Hepatomegalia
Crepitantes Derrame Pleural
Tercer Tono Frecuencia Cardiaca > 120
Cardiomegalia Radiológica Perdida De Mas De 4.5 Kg En 5 Días De
Tratamiento Diurético
Para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se requiere la presencia de 2 criterios mayores o de 1
criterio mayor y 2 menores
Fuente: Villa R, Escalas en práctica clínica: cardiología. Galicia Clin, 2010. (19)
48
6.4. ANEXO 2
6.5. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NOMBRE
HISTORIA CLINICA
EDAD
SEXO
COMORBILIDADES
DISPOSITIVO TRC-D
TIEMPO DE DISPOSITIVO
CONTROL ECOCARDIOGRAFICO
CONTROL ELECTROCARDIOGRAFICO
TRASTORNO DE LA CONDUCCION
HOSPITALIZACION
FALLECIMIENTOS
)
REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“ EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA Y NO ISQUEMICA”
AUTOR: MD.EDWIN SANTIAGO
ALLAUCA TINGO
TUTOR: DR. HENRY MAURICIO CRUZ FRANCO
REVISOR: DR. YAN.CARLOS.DUARTE.VERA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD:CARDIOLOIA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
28/02/2019
No. DE PÁGS:
56
ÁREAS TEMÁTICAS:
INSUFICIENCIA CARDIACA,DE.ORIGEN,ISQUEMICA,Y.NO ISQUEMICA
TERAPIA.DE.LA.RESINCROMNIZACION.CARDIACA.
PALABRAS CLAVE: Fraccion de eyección, bloqueo de rama, Resincronizador cardiaco.
RESUMEN:
Uno de los principales problemas de la terapia de resincronización cardíaca más desfibrilador es la
existencia de pacientes que no responden al tratamiento, de ahí que existe un interés creciente por
definir las características de la población “respondedora y no respondedora”, Objetivo: Evaluar la
respuesta de la terapia de resincronizacion en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía de
origen isquémica y no isquémica. Materiales y métodos: Estudio, no experimental, de corte
transversal retrospectivo y analítico. Los resultados de 28 pacientes sometidos a resincronización;
el 42,9% de los pacientes tenían cardiopatía isquémica y el 57,1% no isquémica, con una fracción
de eyección promedio de 26,3%. Después de una media de 25,46 meses con el dispositivo, 82,1%
fueron respondedores (56.5% hombres, 43.5% mujeres), en tanto que el 17.9%, restante fue
clasificado como no respondedores, diferencias entre clase funcional, FEVI y duración del complejo
QRS fueron estadísticamente significativas; (p < 0.0005).
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:
0995344724
E-mail:
saint.t [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: COORDINACIÓN DE POSGRADO
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
