00867 - PSICHIATRIA Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria

00867 - PSICHIATRIA

Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea

Facoltà : Medicina e Chirurgia

Lezioni di Psichiatria

Prof. Alessandro SerrettiProf. Alessandro Serretti [email protected]

Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Il Colloquio

Colloquio con il pz Psichiatrico

• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile

• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito

Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un

piano relazionale che di contenuto

Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una

sintonia in entrambe le aree.

Aspetti relazionaliAspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori

Aspetti di contenutoAspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.

• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione

• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight)

I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un

grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta

di essere affetti da sintomi di ordine psichico.

Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su

un piano empatico che comunicativo

•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico …

•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così …

•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Esame di realtà (insight)

• Valutazione psichiatrica

– Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione

– Valutare i rischi immediati

– Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero averModificato i sintomiInfluire sulla terapia e la prognosi

– Fondamentale la tecnica del colloquio!Domande aperteDomande chiuse

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande

Domande aperte

• Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?

• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?

• E...?

• C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)?

• Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto)

• Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?


Domande aperte

• Vantaggi:– dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di

esprimersi secondo il proprio punto di vista

– risposte spontanee, più emotive

• Svantaggi:– risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete

– argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte

• " che cosa l'ha condotta qui, signora? "• " mi sento sempre stanca."• " stanca?"• " perché non riesco dormire bene."• " che cosa c'è che non va nel suo sonno? "• " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”• “Bene, in che senso sonno non riposante? "• " io credo... non so... • " intende che si rigira nel letto? "• " no, non mi sembra... “• " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in

cui è andata letto? "• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la

mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte

• " sì... "• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per

circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi."

• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte."

• " si, è così."• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."• " esatto "• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e

tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte

sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così."

Domande chiuse

• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?

• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?

• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?

• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?

• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?

• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse

• Vantaggi:– focus ristretto, scelto dal medico, precisione

– risposte veloci, chiare

• Svantaggi:– Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche

– il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso

•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto?•T: “Bene. Quanti anni ha?”•T: “Ha dei parenti?”•T: “Fratelli e sorelle “•T: “Quanti?”•T: “Lei è il più giovane?”•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”•T: “I suoi genitori sono viventi?”

•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?

•P: “Si.”•P: “47”•P: “Che cosa intende?”•P:“Si “•P:“Tre “•P:“No.”

•P:“No” •P: “No, mia madre è morta un me..”

•P: “Non mi pa…”

Esempio di un colloquio a domande chiuse

•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.”•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?”•T: “Ha mai delirato?”•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”• T: “Ha avuto delle amnesie?”

•P: “No”

•P: “No”•P: “No”

•P: “No”•P: “Complu…No”

•P: “No” P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE

– Permettere al paziente di narrare la propria storia

– Prendere il paziente “sul serio”– Lasciare tempo alle emozioni del paziente – Indagare i pensieri su suicidio, violenza– Dare rassicurazione laddove possibile– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!


COSA NON FARE

• Non utilizzare domande chiuse troppo presto• Non porre più attenzione al “caso” che al paziente• Non essere troppo rigidi o disorganizzati:

esercitare un controllo flessibile• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti

• Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione)


RICORDARSI DI:

– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!

– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente


ALTRE TECNICHE UTILI

CHIARIFICAZIONE:

– SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)

– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

– DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?)

– SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz

• Perché pensa che l’abbiano portata qui?

• Perché pensa che accadano queste cose?

• E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI

CONDUZIONE

– CONTINUARE (“mi dica di più”)

– ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…)

– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

– RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento

– TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

• Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente

• Precedenti idee o comportamenti suicidari• Gravi sintomi depressivi• Abuso di alcool o sostanze illecite • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie contro parere medico• Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm

(autolesionismo)• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.

lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale

2. Umore ed affettività

3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


1. Descrizione generaleA.A. AspettoAspetto:: postura, cura di sé, igiene personale,

abbigliamento

B.B. Comportamento e attività psicomotoria:Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri

C.C. Atteggiamento nei confronti della situazione Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore:e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

• IMPULSIVITA’• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO• ARRESTO PSICOMOTORIO• CATATONIA• CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA• NEGATIVISMO• MANIERISMO• STEREOTIPIE• ACATISIA• DISTONIA• ASTASIA-ABASIA• TICS

Disturbi del Comportamento PsicomotorioDisturbi del Comportamento Psicomotorio




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


2. Umore ed affettivitàA.A. Umore:Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la

percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile

B.B. Affettività:Affettività: attuale risposta emozionale del pazienteappropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


3. Linguaggio– quantitàquantità

logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo

– velocitàvelocitàaccelerazione

– tono di voce tono di voce volume eccessivamente alto o basso

– qualitàqualitàdisprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


4. SensopercezioneAttività conoscitiva che avviene attraverso gli

organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali

– quantitàquantitàIperestesie / ipoestesie

– qualitàqualitàIllusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.

• modalità sensoriale– uditive

– visive

– olfattive

– gustative

– somatiche

• Relazione con lo stato affettivo– congrue all’umore

– incongrue all’umore




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


5. PensieroRacchiude le facoltà più superiori e la capacità

critica per cui una persona è in grado di:– Relazionarsi con la realtà– Derivare concetti dal contatto con la realtà– Produrre giudizi sulla realtà

A.A. Forma del pensieroForma del pensiero

B.B. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero


5. PensieroA.A. Forma del pensieroForma del pensiero- quantità e velocità dei contenuti ideativiquantità e velocità dei contenuti ideativi

- coerenza dei nessi associativicoerenza dei nessi associativi

- espressione nel linguaggioespressione nel linguaggio

In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…).

Disturbi formali del pensiero• Accelerazione Fuga delle idee

• Rallentamento Blocco

• Impoverimento

• Circostanzialità

• Tangenzialità

• Deragliamento

• Disorganizzazione

• Illogicità

• Perseverazione

• Assonanze

• Neologismi

• Ecolalia

quantità e velocitàquantità e velocità

coerenza dei nessi associativicoerenza dei nessi associativi

anomalie nel linguaggioanomalie nel linguaggio

RALLENTAMENTO BLOCCOLa velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti.

ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEELa velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…).

IMPOVERIMENTO

TANGENZIALITA’Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati.

CIRCOSTANZIALITA’

DERAGLIAMENTOIl percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.

ILLOGICITA’Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro.

PERSEVERAZIONE

Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).

ASSONANZE

ECOLALIA

NEOLOGISMI


5. PensieroB.B. Contenuto del pensieroContenuto del pensiero

- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante- fobiefobie



- deliriodelirio

- pensiero dominantepensiero dominante

- fobiefobie

- idee suicide ed omicideidee suicide ed omicide

• Alterato giudizio della realtà

• Certezza soggettiva

• Incorreggibilità

• Impossibilità o falsità dei contenuti

• DD con le idee prevalenti

DelirioDelirioIdea falsafalsa ed immodificabileimmodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• Stato di coscienzaStato di coscienza: confuso o lucido

• StrutturaStruttura: elementare o sistematizzato

• InsorgenzaInsorgenza: primario- percezione delirante- rappresentazione delirante- intuizione delirante

secondario

• UmoreUmore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensieroContenuti di pensiero:

- DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO

- DI INFLUENZAMENTO

- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA

- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO

- DI GRANDEZZA

- DI GELOSIA

- MISTICO

- IPOCONDRIACO

- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO

- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONEDELIRIO DI PERSECUZIONE

Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.

• delirio di veneficio

• fissità tematica

• alta strutturazione

• autocentrismo

- schizofrenia

- disturbo delirante

DELIRIO DI RIFERIMENTODELIRIO DI RIFERIMENTO

Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona.

• delirio di persecuzione

• autocentrismo

- schizofrenia

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLOCONTROLLO

Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà.

• inserimento del pensiero

• furto del pensiero

• trasmissione del pensiero

•controllo del pensiero

- schizofrenia

DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINAROVINAIl soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti.

DELIRIO DI NEGAZIONE O DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICONICHILISTICOIl soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante.

- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

DELIRIO DI GRANDEZZADELIRIO DI GRANDEZZA

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.

• delirio ambizioso

• delirio erotomanico

• delirio megalomanico

• delirio genealogico

• delirio inventorio

• delirio di enormità

DELIRIO DI GELOSIADELIRIO DI GELOSIAIl soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti.DELIRIO MISTICODELIRIO MISTICO

convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

DELIRIO IPOCONDRIACODELIRIO IPOCONDRIACOIl soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile.

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREACORPOREA

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICACOSMICADELIRIO METEMPSICOSICODELIRIO METEMPSICOSICO

CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITICONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

SINDROME DI CAPGRASSINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati.

SINDROME DI FREGOLISINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.



- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante- fobiefobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa.

Pensiero DominantePensiero Dominante

•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri.

•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.



- deliriodelirio- pensiero dominantepensiero dominante- fobiafobia




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6.6. Coscienza e capacità cognitiveCoscienza e capacità cognitive

7. Insight

CoscienzaCoscienza

• Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento

• Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza

• Analisi di:– ampiezza del campo di coscienza– lucidità dello stato di coscienza– orientamento nel tempo

• Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative

– Ampliamento dello stato di coscienza– Alterazione ipnoide– Alterazione crepuscolare

• Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative

– Alterazione oniroide – Alterazione onirica

CoscienzaCoscienza

Quadri clinici

Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da– ridotte capacità attentive

– pensiero disorganizzato

– tendenza all’addormentamento

– disturbi percettivi

– disturbi del ritmo sonno veglia

– variazioni delle attività psicomotorie

– disorientamento temporale spaziale e nella persona

– deficit mnesici di fissazione e rievocazione

Cause - organiche

Stati confusionali secondari– psicosi acuta - disturbo oniroide

– schizofrenia

– stati maniacali

– depressione

– disturbi dissociativi• fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato

crepuscolare

• disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io

Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità – autopsichica

– somatopsichica

– allopsichica o derealizzazione

• disturbi cerebrali organici - epilessia temporale

• stati tossici (allucinogeni)

• disturbi d’ansia

• depressioni

• sindromi schizofreniche

• disturbo di depersonalizzazione

AttenzioneAttenzione• Attività di processi mentali centrali che aumentano la

risposta a determinati stimoli mentre altri sono inibiti o ignorati

• Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa

• Disturbi quantitativi- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia

• Disturbi qualitativi- distrazione- astrazione

• Forme cliniche di deficit dell’attenzioneForme cliniche di deficit dell’attenzione- primario- secondario

MemoriaMemoria

• Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente

• Componenti

• Tipi

Disturbi della memoria

• Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative

– Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda)

• Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative

– Paramnesie– Pseudoamnesie

OrientamentoOrientamento

Disturbi dell’orientamento

• nel tempo

• nello spazio

• persona

IntelligenzaIntelligenza

“capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove”

Disturbi dell’intelligenza• Ritardo mentale• Demenza• Intelligenza e disturbi psichiatrici

Altre capacità cognitive

• Capacità visuospaziali

• Pensiero astratto




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentale

Insight

Argomenti delle LezioniArgomenti delle Lezioni

• Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare

• Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze

• Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità

• Disturbi d’AnsiaDisturbi d’Ansia

• Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare

• Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze

• PsicofarmacologiaPsicofarmacologia









Depressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, tristeAstenia, disinteresseCoercizione di attività e contatti

Umore elevato, euforicoLoquacità, aumento della attivitàEccessivo coinvolgimento

Disturbi dell’umore

Depressione unipolare

• Comune 10% pop, • F:M=2:1

• Solo episodi depressivi• Patologia ricorrente

• Prognosi buona, specie forme non cronicizzate

• Trattamento con farmaci antidepressivi

Disturbi bipolari

• Rari, <1% pop generale• F/M=1

• Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive

• Talvolta solo fasi ipomaniacali

• Prognosi non eccellente• Trattamento con farmaci

stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare

Depressione

E. Munch, “Malinconia” (1892)

Eziologia della depressione

Fattori genetici

Fattori genetici

Fattori evolutivi

Fattori evolutivi

Tratti di carattere e stili di vita

Tratti di carattere e stili di vita Life EventsLife Events

Episodio depressivo

Episodio depressivo

Malattie fisiche Malattie fisiche

EZIOLOGIA

EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE1) condizioni predisponenti di base

(geneticamente determinate)

2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,

vissuti di perdita e abbandono)

3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo

diminuzione di neurotrasmettitori(serotonina, noradrenalina, dopamina)

in specifiche aree cortico-cerebrali

EZIOLOGIA

Biologia della depressione

Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT).

Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine.

Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.

EZIOLOGIA

1. Genetica• Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di

depressione– se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di

probabilità che anche l’altro gemello ne soffra– i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione

hanno il 15% di probabilità di ammalarsi– i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa– il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa

• I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

EZIOLOGIA

2. Perdite precoci• I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello

sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti

• La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio

• Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

EZIOLOGIA

3. Eventi della vita• Alcuni eventi della vita comportano un

significativo rischio di depressione– perdita di persone amate e significative– assistenza ai malati– perdita del lavoro, trasferimenti– cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o

cambiamenti nel lavoro o in famiglia)– conflitti cronici – difficoltà economiche, superlavoro– mancanza di supporto

EZIOLOGIA

Un caso tipicoesordio

Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’ una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza.

La madre aveva sofferto di depressione.

Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.

Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze.

Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia.

CLINICA

Un caso tipicosintomatologia

Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.

Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità.

Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.

Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.

CLINICA

Continuum depressivo

0

5

10

15

20

25

30

1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più

%

Noncasi

sottosoglia depressione

CLINICA

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREA) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo

stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un

cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno

uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o

di piacere. di piacere.

1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.

2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)

CLINICA

3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali.

4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato).

6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.

7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).

CLINICA

8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri).

9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio

CLINICA

B) I sintomi non soddisfano i criteri per un B) I sintomi non soddisfano i criteri per un

Episodio Misto.Episodio Misto.

C) I sintomi causano disagio clinicamente C) I sintomi causano disagio clinicamente

significativo o compromissione del funzionamento significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

CLINICA

D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici

diretti di una sostanza (per es., una droga di diretti di una sostanza (per es., una droga di

abuso, un medicamento) o di una condizione abuso, un medicamento) o di una condizione

medica generale (per es., ipotiroidismo).medica generale (per es., ipotiroidismo).

(criterio d’esclusione organico)

CLINICA

DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE

- Depressione ad eziologia medica

- Depressione precipitata da patologie mediche-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine

-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)

- Depressione concomitante a patologie mediche

- Depressione iatrogena

CLINICA

E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,

cioè, dopo la perdita di una persona amata, i cioè, dopo la perdita di una persona amata, i

sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono

caratterizzati da una compromissione funzionale caratterizzati da una compromissione funzionale

marcata, autosvalutazione patologica, ideazione marcata, autosvalutazione patologica, ideazione

suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento

psicomotorio.psicomotorio.

(criterio d’esclusione psicologico)

CLINICA

Lutto

= processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale

= stato transitorio che si estingue spontaneamente

Fasi del lutto

1) Negazione (evitamento psicologico)2) Reazione d’allarme3) Ricerca dell’oggetto perduto 4) Rabbia (eventualmente colpa)5) Sensazione di vuoto 6) Modificazione della propria identità

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

DISTURBI FORMA PENSIERO

IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE

ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓↓↑↑ SONNO ↓SONNO ↓↑↑APPETITOAPPETITO

CLINICA

Esordio• Brusco: improvvisa o rapida comparsa di

sintomatologia• Graduale: presenza di sintomi prodromici quali

labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività

Episodio depressivo

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

Fase di statoSintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono

individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)

Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti)

Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione


CLINICA

Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore:

Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno

delle 24 ore.

Più frequente è il miglioramento serotino.

CLINICA

Risoluzione• Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di

un disturbo bipolare

• Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento

• Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”


CLINICA

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi Depressivi:. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico

Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

• Episodio non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato

• Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale (esclusi episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da trattamenti, dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale)

• Episodio singolo:Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore

• Ricorrente:Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di

almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore

• Disturbo distimico: Disturbo distimico: Stessi criteri della depressione, ma sono sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni

• A livello mondiale: 121 milioni di persone

• Prevalenza 2004:

WHO - The global burden of disease: 2004 update

• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIVMathers CD, Loncar D (2006)

• Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardi dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi

Greenberg et al. (1996)

MondoMondo Paesi più industrializzatiPaesi più industrializzati

1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggioreDepressione maggiore

2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica

3) Depressione maggioreDepressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari

4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze

EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1)

- PrevalenzaPrevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%

- Distribuzione per SessoDistribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1

- Età di esordioEtà di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni.

- FamiliaritàFamiliarità: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

Disturbo Depressivo Maggiore (2)EPIDEMIOLOGIA

Disturbo Distimico- Prevalenza:- Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%.

- Genere:- Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1.

- Età di esordio:- Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni

- Conseguenze:- Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologicob) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza.

EPIDEMIOLOGIA

Forme di depressione

• Depressione agitata

• Depressione apatica

• Depressione ipocondriaca, anziani

• Depressione melanconica

• Depressione atipica

• Depressione psicotica

Depressione melanconicaPresente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti:• Anedonia• Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli

eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia)• Una qualità particolare di umore depresso, esperito come

nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata

• Depressione regolarmente peggiore al mattino• Risvegli precoci (>2 ore prima)• Ritardo o agitazione psicomotorio• Marcata perdita di appetito• Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese• Sentimenti di colpa eccessivi

Depressione atipica• Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva

in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali)

• Due (o più) delle seguenti caratteristiche:1. significativo incremento ponderale o aumento

dell’appetito2. ipersonnia3. “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza

o di avere le braccia e le gambe di piombo)4. un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto

interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa.

Depressione psicoticaPresenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio attuale)

•Congrue all’umoreCongrue all’umore: il contenuto è completamente coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata

– deliri di colpa (es.: essere responsabile della malattia di una persona amata)– delirio di meritare punizione (es.: essere puniti per inadeguatezza personale), – deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale), – deliri somatici (per es.: avere il cancro o che il proprio corpo si stia

“decomponendo”) – deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta). – voci che rimproverano la persona per difetti o peccati

•Incongrue all’umoreIncongrue all’umore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata.

– deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere perseguitato), – deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri) – deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i pensieri

dell’individuo)– deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate

dall’esterno)

QUADRI CLINICI PARTICOLARI

- Depressione con manifestazioni ansiose:

. Sindrome ansioso-depressiva

. Comorbidità con disturbo di panico

Soggetto con sintomi

di depressione

Tristezza

Problemi di vita

Disturbi d’adattamento

Lutto

Disturbi d’Ansia

Dist. Somatoformi

Disturbi dell’Umore

Depressione MaggioreDistimiaDepressione NASDisturbo Bipolare

Dist. Personalità

Dist. Psicotici

Disturbo dell’Umoreda Condizione Medica

Generale

Disturbo dell’Umoreda Uso/Abuso di Sostanze

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Valutazione di una sindrome depressiva

• Gravità sintomatologica

• Disabilità

• Comorbidità

• Età particolari

• Coping

• Fattori stressanti

• Supporto

• Cronicità

• Personalità

es.

Scala di Hamilton(HAM-D)

N° ITEM PUNTEGGIO

1 Umore depresso 0-4

2 Sentimenti di colpa 0-4

3 Suicidio 0-4

4 Insonnia iniziale 0-2

5 Insonnia centrale 0-2

6 Insonnia ritardata 0-2

7 Lavoro e interessi 0-4

8 Rallentamento 0-4

9 Agitazione 0-4

10 Ansia psichica 0-4

11 Ansia somatica 0-4

12 Sintomi somatici gastrointestinali 0-2

13 Sintomi somatici generali 0-2

14 Sintomi genitali 0-2

15 Ipocondria 0-4

16 Perdita di peso 0-3

A secondo il paziente 0-3

B valutazione obiettiva 0-3

17 Insight 0-2

18 Variazioni diurne

A mattina o sera 0-2

B entità delle variazioni 0-2

19 Depersonalizzazione e derealizzazione 0-4

20 Sintomi paranoidei 0-3

21 Sintomi ossessivi e compulsivi 0-2

• Gravità sintomatologica

• Disabilità

Limitazioni causate dalla depressione in:

Attività fisicamente impegnative

Attività lavorativa

Compiti e doveri familiari

Rapporti con amici ed altre persone

Cura di se e della salute

• Comorbidità

RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995

Mania 16.9Distimia 12.8Panico 12.7OCD 6.4Fobia 3.5Droghe 3.5Alcool 1.9

Depressione nell’adolescenteDepressione nell’adolescente

• Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi

• Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari• Frequente comorbidità

– disturbi d’ansia 46%– distimia 36%– ADHD 35%– disturbi della condotta 31%

• Età particolari

• La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani.

• Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante

• Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso– Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)– Meccanismi psicologici (demoralizzazione)– Disabilità e limitazioni

• La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane• Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento

Depressione nell’anzianoDepressione nell’anziano

Depressione e demenzaDepressione e demenza

• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC

• alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza

• La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza”– alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione,

orientamento) e bradipsichismo

• In caso di doppia diagnosi– la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di

vita e la compliance– un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore

Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza

• impoverimento dell’affettività• povertà del linguaggio• rallentamento, deficit di concentrazione• diminuzione degli interessi e delle attività• insonnia• apatia

Demenzainsorgenza insidiosaprogressione lentapaziente non consapevoleconfabulazioniil paziente sminuisce la disabilitàcomportamento congruo all’entità del deficitspesso mancanza di rispostepeggioramenti notturniumore incongruoscarsi sintomi vegetativiprecedenti psichiatrici non frequentirischio di suicidio basso

Pseudodemenza depressivainsorgenza improvvisaprogressione rapidapaziente consapevoledisturbi della memoriaenfasi della disabilitàcomportamento spesso incongruo all’entità del deficitrisposte globali (per es. “non so”)non variazioni notturneumore depressofrequenti sintomi vegetativiprecedenti psichiatricirischio di suicidio elevato

CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Gestione della Depressione

A. Alleanza terapeutica

B. Informazione e Counselling

C. Trattamento con farmaci antidepressivi

D. Psicoterapia

E. Supporto alla famiglia

TRATTAMENTO


A. Alleanza terapeuticaA. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari.

La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento.

Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia

Validazione delle esperienze del paziente

TRATTAMENTO

La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative

La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia

La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!)

Sono oggi disponibili trattamenti efficaci


B. Informazione e counselling (1) B. Informazione e counselling (1)

TRATTAMENTO

Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure

Il ruolo di malatoIl ruolo di malato

– Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità

– Deve essere abbandonato al più presto

– Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire

• Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione



TRATTAMENTO

Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche

Consigliare riposo



TRATTAMENTO

Suicidio:

vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri

– Conflitti– Uso di sostanze– Idee di suicidio– Anamnesi di impulsività e violenza

• Il suicidio è un rischio non trascurabile

• Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio



TRATTAMENTO

Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi

fisici e depressione

Sintomi fisici parte del quadro clinico

Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio

Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione



TRATTAMENTO

Life events: La comparsa della depressione

è spesso associata a life eventsMorte di un parente, divorzio, separazioneLesione o malattia personaleLicenziamento o pensionamentoPeggioramento della condizione finanziariaConflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..)

La gestione dei life events si articola su tre piani

Oggettivo: riconoscimento del life event

Emotivo: vissuto del paziente

Gestione del problema



TRATTAMENTO

Compliance:I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace.

La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente

Spiegare la prognosi positiva



TRATTAMENTO


B. Informazione e counselling (8) B. Informazione e counselling (8)Riguardo alla natura della malattia e all’assunzione della terapia:Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario).

Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso.

Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di una terapia di mantenimento.

Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi

Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia

Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia


C. Trattamento con farmaci antidepressiviC. Trattamento con farmaci antidepressivi

TRATTAMENTO

Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti.

Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso.

Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.

CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO

Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi.

Anamnesi Psicofarmacologica FamiliareSe si tratta di un primo episodio o comunquedel primo episodio da trattare ed in assenzadi altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto.

Patologie organiche concordanti Ricordati che:I triciclici son controindicati in:- Cardiopatie- Ipertrofia Prostatica- Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI sono controindicati in:- gastriti ricorrenti non trattate- ulcera peptica

Gestione psichiatrica– componente essenziale di ogni approccio terapeutico

Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione– IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva

Psicoanalisi– orientata alla modificazione della personalità– trascende la sintomatologia attuale

Gestione della DepressioneD. PsicoterapiaD. Psicoterapia

Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della

depressione

Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecificiNon vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre.Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati.Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche

Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi

Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi

In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale

Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.

• La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994).

• I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione.

• Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto.

• La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992).

Antidepressivi o psicoterapia?

• Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico

• Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico.

• Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico

• Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti

• L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta.

• Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace

Ruolo dell’esercizio fisico

British Journal of Psychiatry 2002

Mather AS et al.

Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder

Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività

fisica

La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta

Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia

I familiari possono preoccuparsi molto

I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari

Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente

Gestione della DepressioneE. Supporto alla famigliaE. Supporto alla famiglia

Depressione nella medicina generale• 1/20 visite per depressione• >100 pazienti depressi in carico a ciascun

MMG, la metà non riconosciuti come depressi• 20% sviluppano depressione cronica• Perché i pazienti non parlano della loro

depressione:– Imbarazzo– Paura di annoiare il medico– Evitare lo stigma– Somatizzazione

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Complicazioni della depressione

1. Alcol e sostanze

2. Idee di suicidio

3. Cronicizzazione

1. Alcol e sostanze

• La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione

• L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale”

• Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi

2. Depressione e suicidalità• Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia

depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina.

• Le idee di morte possono essere più o meno gravi– Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta

– Disinteresse per la vita e desiderio di morire

– Idee di suicidio

– Propositi di suicidio

– Formulazione di piani di suicidio

– Gesto suicidiario

Decorso dalla depressione

• Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni

• Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato

• Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri

• In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica

• Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi

3. Cronicità della depressione• Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta,

reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente

• In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento

• Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata

• In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico

Fattori di rischio per la cronicità

• Età avanzata• Persistenza di fattori stressanti• Abuso di sostanze• Non trattamento o trattamento inadeguato• Temperamento • Predisposizione biologica

Disturbo bipolare - Mania

LA MANIA

L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può

costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse

situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il

sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro

fondamentale della Sindrome Maniacale.

Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

Episodio ManiacalePsicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

DISTURBI FORMA PENSIERO

ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓ ↓ SONNO ↓APPETITOSONNO ↓APPETITO

CLINICA

Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973)

COMPORTAMENTO

Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare.

Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi.

Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.

CLINICA

UMORE

Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato.

Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste.

Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.

CLINICA

IDEAZIONE

Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero.

Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri.

Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.

CLINICA

Esordio• Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo;

più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina).

• Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo.


CLINICA

• Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)

• Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali

• Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate


CLINICA

IPOMANIA- DSM-IV (1994)

A) Un periodo definito di umore anormalmente e

persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura

ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente

diverso dall’umore non depresso abituale

CLINICA

B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei

seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello

significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

1. Autostima ipertrofica o grandiosità

2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno)

3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare

4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

CLINICA

5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti

6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria

7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati.

CLINICA

C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.

D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri.

E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche.

F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo).

MALATTIE NEUROLOGICHEMALATTIE NEUROLOGICHE• Sindrome Lobo Temporale• Sclerosi Multipla• Corea di Huntington• Epilessia• Vasculopatia cerebrale• Lesioni traumatiche emisfero dx• Neoplasie

MALATTIE INFETTIVEMALATTIE INFETTIVE• Influenza• Sifilide• Encefalite di St. Louis• Encefalite Herpetica• AIDS da HIV

ENDOCRINOPATIE E ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICIDISTURBI METABOLICI• Morbo di Addison• Morbo di Cushing• Ipertiroidismo• Stati carenziali (per es. B12)• Dialisi• Complicanze anestesia generale

FARMACI O SOSTANZEFARMACI O SOSTANZE• Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-

dopa• I-MAO, anticolinergici• Alcool, allucinogeni, cocaina,

amfetamina

Condizioni organiche che possono determinare una

sindrome maniacale secondaria:

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi Depressivi:. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico

Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

DISTURBI BIPOLARIDISTURBI BIPOLARIDISTURBO BIPOLARE I

Presenza di uno o più Episodi Maniacali.

Criteri per l’Episodio Maniacale:

A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana

B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:

1) autostima ipertrofica o grandiosità

2) diminuito bisogno di sonno

3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare

4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

5) distraibilità

6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria

7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.


DISTURBO BIPOLARE II

A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.

B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.

C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.


DISTURBO CICLOTIMICOA) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.

C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.


GLI STATI MISTIGLI STATI MISTISi intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva.

Criterio per l’episodio misto:

A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana.


Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,

Masson, Milano, 1999

- PrevalenzaPrevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.

- Distribuzione per sessoDistribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.

- Età di esordioEtà di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali.

- FamiliaritàFamiliarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA

- Relazioni con gli eventi di vita stressanti- Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale.

EPIDEMIOLOGIA

Gestione del paziente maniacale

• Evitare contraddizioni dirette• Distrazione• Aiutare la consapevolezza di malattia• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico• Rimandare

• Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)

TRATTAMENTO









“ “ SI DEFINISCE DROGA OGNI SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O SOSTANZA , NATURALE O

ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’

MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”

OMS 1967OMS 1967

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHECRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE

•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)

•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)

•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)

•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.

farmacodinamiche)

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa

b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose

c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze

d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

Abuso di sostanze

Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

1- tolleranzatolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della

sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desideratob- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza

2- astinenzaastinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanzab- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

Dipendenza da sostanze

3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza

5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti

6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza

7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

• Dipendenza fisicaDipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.

• Sindrome da astinenzaSindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza – causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti

compulsivi alla ricerca della sostanza

• CravingCraving (dipendenza psicologica):(dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze

• Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza• Legalità/sanzioni sul suo utilizzo• Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio)• Sesso maschile• Coetanei che ne facciano uso• Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere

influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto

Doppia diagnosi

• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze

– Autoterapia ?

• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico

– Danno sul SNC (acuto, cronico)

• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente

Alcolismo secondario(= alcool come automedicazione)

Quadri acuti di alcolismo

Dipendenza da alcool

Evoluzione uguale all’alcolismo primario

Classificazione

AllucinogeniLSD

Mescalina

PsicostimolantiCocaina

Amfetamine

DeprimentiOppiacei

BenzodiazepineEtanolo

Cannabinoidi

Ecstasy

AlcolismoCenni storici (1)L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso

La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli

L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione

La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico

DeprimentiOppiacei


Cenni storici (2) Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico

biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo

Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia

La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica

E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso

Alcolismo

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo• L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi

metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato

• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi

• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%

(8-10% maschi; 2-5 % femmine)

Alcolismo

Uso di alcool

Abuso di alcool

Dipendenza alcolica

Individuo

- genetica- personalità- famiglia- lavoro- abitudini

Ambiente

- cultura- religione- informazione- legislazione- economia

DISTURBI DA USO DI ALCOOL

AbusoDipendenza

DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL

Acuti:• Intossicazione• Delirium tremens

Cronici:• Demenza persistente• Disturbo amnestico persistente• Disturbo psicotico indotto• Disfunzione sessuale indotta• Disturbo del sonno indotto

Alcolismo

Disturbi neurologici

Disturbi dell’apparato gastrointestinale

Disturbi epatici

Disturbi pancreatici

PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL

• Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti• Dolorabilità alla compressione dei tronchi

nervosi• Polinevrite alcolica

• Esofagite da reflusso• Gastrite acuta

emorragica cronica

• Duodenite

• Steatosi• Epatite alcolica acuta

subacuta• Cirrosi epatica

• Pancreatite acuta cronica

Sindromi neurologiche nell’etilismo

• Intossicazione acuta

• Sindromi da astinenza

• Sindromi carenziali secondarie

• Sindromi associate

• Sindrome feto-alcolica

Ebbrezza alcolica

Epilessia alcolicaDelirium Tremens

A. Sd. di Wernicke-KorsakoffB. Neuropatia perifericaC. Neuropatia otticaD. Encefalomieloneuropatia pellagrosa

A. Atrofia cerebellareB. Malattia di Marchiafava-BignamiC. Mielinolisi centrale del ponteD. Demenza alcolica

Intossicazione alcolica Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)

Labilità emotiva

Scarsa critica

Sintomi fisici variabili

- Incoordinazione motoria

- disartria

- nistagno

Alcolismo

Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitivadisturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di alterato stato di coscienzacoscienza, agitazione o ritardo psicomotorioagitazione o ritardo psicomotorio.

Disturbi psichiciDisturbi psichici• disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico• disorientamento rispetto all’ambiente• zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie)• delirio professionale

Disturbi somaticiDisturbi somatici• tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia

Delirium tremens

Monitoraggio• Regolare registrazione dei parametri vitali• Controllo ematologico periodico• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai

broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)

Strategie di gestione• Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco

luminoso• Fornire al paziente punti di riferimento costanti

Terapia farmacologica• Benzodiazepine EV• Antipiretici centrali• Abbondante idratazione parenterale• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici• Ipotensivi se necessari• Antibiotici di copertura• Complessi vitaminici (tiamina)

Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo

Disturbo d’ansia: Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale

Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente Distimia

Disturbi psicotici Schizofrenia

Alcolismo

Benzodiazepine• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo

• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie

• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.

• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam

DeprimentiOppiacei


Sindrome da astinenza

• dopo appena 3 settimane di uso continuativo

• circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale

• Clinica:– ↑ ansia– ipersensibilità alla luce ed ai rumori– occasionali convulsioni– allucinazioni– confusione mentale

• A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.

Benzodiazepine

Oppiacei

• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.

• L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere.

• Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining").

• Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate

DeprimentiOppiacei


• INIETTATA

VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINAVIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA

Oppiacei

• FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)

• INALATA

Sniffare eroina (figura riprodotta con

il permesso del soggetto

rappresentato)

Intossicazione da oppiacei• Iniziale euforia seguita da apatia e disforia

• Rallentamento psicomotorio

• Sonnolenza

• Difficoltà a parlare, parola abburattata

• Deficit attentivi, mnesici e di giudizio

• Scarsi sintomi psichiatrici

• Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento

• Miosi pupillare

• Vomito e stipsi

Oppiacei

« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata".

Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”

Oppiacei

Astinenza da oppiacei

Astinenza da oppiacei• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo

2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)–Umore disforico–Nausea / Vomito–Dolorabilità muscolare, crampi–Rinorrea, lacrimazione–Midriasi, piloerezione, sudorazione–Diarrea–Sbadigli–Febbre –Insonnia

• Terapia dell’astinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare.

Farmaco d’elezione: metadone

Oppiacei

Complicazioni nell’utilizzo endovenoso• Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione

– Cellulite– Ascessi– Tromboflebiti– Punture arteriose– Trombosi venose profonde

• Scambio di aghi/siringhe– Epatite B e C– HIV o AIDS

• Contaminanti della sostanza– Overdose– Ascessi– Gangrena– Trombosi

Oppiacei

Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o

deliberataLa morte per overdose può essere rapida

un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils”“pinpoint pupils” (pupille miotiche, a pupille miotiche, a

capocchia di spillo!) e depressione respiratoriacapocchia di spillo!) e depressione respiratoria

L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!

Oppiacei

Oppiacei

Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei

• Delirium da intossicazione

• Disturbo psicotico

• Disturbo dell’umore

Oppiacei

AllucinogeniDefinite anche psichedeliche o psicomimetiche

Classificazione•Naturali:

– Psilocibina (funghi)– Mescalina (cactus)

Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni

Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico

Dipendenza ed abuso: rari

AllucinogeniLSD

Mescalina

•Di sintesi:–Dietilamide dell’acido lisergico (LSD)–Ketamina–Fenciclidina



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore

Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi)Fenomeni di sinestesiaDepersonalizzazione o derealizzazioneIllusioni o allucinazioni prev. visiveAlterazione della percezione spazio e tempo

AllucinogeniIntossicazione

idee di riferimento o franca ideazione paranoide

recupero mnesico di esperienze passate: nascita

Disturbi psichiatrici da allucinogeni• Delirium

• Disturbo psicotico

• Disturbo percettivo persistente (flash-back)

• Attacchi di panico (bad trip)

Allucinogeni

PsicostimolantiClassificazione• Naturali: cocaina• Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina,

metilfenidato

Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti(effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine)

Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)

Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Meccanismo d’azione degli psicostimolanti• La cocaina blocca il reuptake

presinaptico di:– Dopamina– Serotonina– Noradrenalina

• Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dell’area ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens).

• Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche

Psicostimolanti

Cocaina•Via di somministrazione:

– ingerita: foglie o pasta di coca– iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing")– inalata: "snow“– fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per

la velocità e l’ intensità dei suo effetti psicoattivi

•Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi

•Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari

Psicostimolanti

http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/b/b10_drogue/cocaine/cocaine-snif.jpg

Amfetamine• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e

fini tremori. • Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori

diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. • Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee

paranoidi, allucinazioni ed iperattività. • Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo

prolungato si possono avere profonda depressione e passività • Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più

comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa.

Psicostimolanti

http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/b/b10_drogue/amphetamines/amphetamine-DS.jpg

Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs)

• Sono legate al mondo del divertimento

• Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni

• Poliabuso

• Uso occasionale (fine settimana)

Psicostimolanti

http://sorrel.humboldt.edu/~morgan/ecstacy/partypics.html

ECSTASY (MDMA)

EFFETTI PSICOLOGICI• Eccitamento / effetti

psichedelici• Euforia, fiducia,

spensieratezza• Affabilità, felicità,

accondiscendenza• Apertura mentale, loquacità• Alteraz. sensopercezione• Aumento del sentimento di

intimità con gli altri

EntactogeniLetteralmente "sostanze che

toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di

autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia.

Psicostimolanti

DIST. PSICHIATRICI

• Depressione (subdola)

• Irritabilità, comportamenti impulsivi

• Disturbi psicotici

• Disturbi alimentari

• Attacchi di Panico

Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA)



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia

Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, ↓ della fame

Intossicazione

Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica

esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività)

Psicostimolanti

Astinenza da psicostimolanti

• Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione• Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza• Ipersonnia, letargia• Aumento dell’appetito• Nei casi più gravi: idee suicidiarie

• La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza

• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)

Psicostimolanti

Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti• Delirium da intossicazioneDelirium da intossicazione

– Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC

• Disturbo psicotico Disturbo psicotico – Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere

insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi

• Disturbo dell’umoreDisturbo dell’umore– Sintomi ipomaniacali e depressivi

• Disturbo d’ansiaDisturbo d’ansia– Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi

Psicostimolanti

Sostanze volatili

• colle (le più comuni)• gas carburanti• agenti per la pulizia • diluenti per vernici e correttoriaerosols

Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto

Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcoolintossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza

Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14%

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%

OLIO DI HASHISH THC 15-50%

Cannabinoidi

• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC)

• I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale.

• I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori

• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva

• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Cannabinoidi



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia, aumento dell’appetito

Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata)

Intossicazione

colori più brillanti, intensificazione degli stimoli

depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi)

Cannabinoidi

Senso di rilassamento, euforiaBad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

Effetti negativi a lungo termine • In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si

osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità

• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività

• Letargia sia fisica che mentale e anedonia

• Aumento di peso e sindrome metabolica

• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia

• Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle convulsioni

Cannabinoidi

Altri rischi legati all’uso di cannabinoidi

• Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici,

• Rischi in situazioni come la guida dell’automobile

• Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie)

• Alterazione della risposta immunitaria

• Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini esposti in utero

Cannabinoidi

Uso di cannabinoidi e schizofrenia • L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi

psichiatrici può essere molto pericoloso

• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti

• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?

• Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di alte dosi) in soggetti non psicotici

Cannabinoidi

Interazioni importanti tra droghe illecite e farmaci prescritti

• Amfetamine+ Clorpromazina — effetto antipsicotico contrastato

+ Litio carbonato —Non effetti dannosi riportati. Riduce gli "high"

+ Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Crisi ipertensive potenzialmente letali

• Cannabis+ Fluoxetina — ↑ energia, ipersessualità, eloquio “frenetico”

+ Antidepressivi triciclici — Spiccata tachicardiaTratto da: C Gerada, M Ashworth, ABC of mental health:

Addiction and dependence—Illicit drugs,BMJ 1997;315:297-300

• Cocaina+ Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) — Possibile

ipertensione

• Ecstasy+ Fenelzina — ipertensione

• Oppioidi+ Desipramina — Metadone raddoppia i livelli sierici di

desipramina+ Diazepam — Aumenta la depressione del SNC (es.

centri respiratori)

Data from Neil Spencer, principal pharmacist, Lambeth Healthcare NHS Trust

Terapia in urgenza (intossicazione)

• P.S. SPDC

• Antipsicotici: aloperidolo

• Benzodiazepine: lorazepam, diazepam

Terapia della dipendenza

• Terapia farmacologiche specifiche:

– Craving da cocaina: carbamazepina

– Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)

• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)

• Psicoterapia

• Comunità terapeutiche









Personalità

• Il significato è cambiato da “illusione esterna” a “apparenza” a tratti interni distintivi della persona

• Dal termine greco personé (maschera usata dagli attori)

Personalità

• Pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in tutti gli aspetti del comportamento.

Theofrasto (c. 370 - c. 265)

Allievo di Aristotele, amico e collaboratore prima di diventare suo successore al Liceum,

Nel suo libro “Caratteri” ha per primo delineato i principali tipi di personalità

Nessuna definizione di personalità è definitivamente

accettata…..

Dipende dalla “teoria della personalità” di riferimento

Teorie della personalità• Costituzionalistica

• Olistica

• Oggetivistica

• Apprendimento sociale

• Pscodinamica

• Percezione

• Relazionale

• Fenomenologica esistenzialista

• Cognitivistica

• Funzionalinstica (Allport)

• Teoria del campo (Lewin)

• Personologica (Murray)

• Biosociale (Murphy)

• Costrutti personali (Kelly)

• Se (Rogers)

• Marxismo

• Fattoriale

Hall C S, Lindzey G, Teorie della personalità, 1986, Boringhieri

Disturbi di personalità

Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “patternpattern di comportamento profondamente radicati e durevoliradicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali."

pattern: pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate

radicati e durevoliradicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179


I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati

I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali

Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti



Problemi nella definizione

• Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamento

• Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche

Due approcci alla classificazione• L’approccio Dimensionale, utile nella ricerca

• L’approccio Per Categorie, usato nella clinica

• Il confine con il termine “malattia mentale” non è sempre ben chiaro

• Tendenza dei clinici di preferire le diagnosi unitarie a quelle multiple

• L’uso del termine come etichetta peggiorativa


Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità

il paziente presenta un pattern di...• comportamento• risposta emotiva• percezione di se, degli altri e del mondoche è ...• evidente in presto nella vita• persiste nell’età adulta• pervasivo• inflessibile• una deviazione rispetto la normale cultura del paziente


e porta a ...• Distress a se stesso, agli altri o alla società• Disfunzionamento nelle relazioni

interpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,

depressione, uso sbagliato dei farmaci)• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,

malattie organiche del cervello)


• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni)

• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità)

• Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalità: l’associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool e abuso di sostanze è particolarmente importante.

EPIDEMIOLOGIA

Possibili cause• C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente

genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio precoce nei maschi)

• La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività

• Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofrenia

• Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vita


EZIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici– paranoide– schizoide– schizotipico

• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici – istrionico– narcisistico– borderline – antisociae

• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti – evitante– dipendente– ossessivo compulsivo

CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

• PARANOIDEPARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.

• SCHIZOIDESCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.

• SCHIZOTIPICOSCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Cluster A

CLINICA


Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:

• ISTRIONICOISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.

• NARCISISTICONARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.

• BORDERLINEBORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.

• ANTISOCIALEANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

Cluster B

CLINICA


• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

• EVITANTEEVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

• DIPENDENTEDIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

• OSSESSIVO-COMPULSIVOOSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

Cluster C

CLINICA

I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modi

• Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento)

• Reazioni temporanee a circostanze particolari non giustificano una diagnosi di disturbo di personalità


CLINICA

Presentazioni comuni del disturbo di personalità

• Aggressione

• Abuso di alcool e sostanze

• Ansia e depressione

• Considerevole autolesionismo

• Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione


CLINICA

È importante differenziare...• I disturbi di personalità del cluster A dalle

malattie psichiatriche psicotiche • Ed i disturbi di personalità del cluster C

dall’ansia e la depressione • Comunque, il disturbo di personalità

coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue


CLINICA

• Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo

• Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione

• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione


CLINICA

Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica

• Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti

• Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente

• Mirare al miglioramento del paziente


TRATTAMENTO

Misure specifiche d’intervento

• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente

• Considerare un trattamento farmacologico specifico

– Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo

– Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline

– Carbamazepine per il comportamento aggressivo

• Considerare un trattamento psicologico specifico

– Psicoterapia individuale o di gruppo

– Per i casi più gravi comunità terapeutica


TRATTAMENTO









Ansia

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante

• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

• “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”.

• “Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde”

• “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività”


L’ansia coinvolge:

• Sensazioni soggettiveSensazioni soggettive (per es. preoccupazione e spavento)

• Risposte fisiologicheRisposte fisiologiche (per es., tachicardia e ipercortisolemia)

• Risposte comportamentaliRisposte comportamentali (per es., evitamento e fuga)

Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental

health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Malattie fisiche che possono simulare l’ansia

• Eccessivo uso di caffeina

• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi

• Ipoglicemia

• Astinenza da alcool o droghe

• Feocromocitoma, sindrome carcinoide

• Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale



DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

1.1 CON AGORAFOBIA

1.2 SENZA AGORAFOBIA

2 DISTURBI FOBICI2 DISTURBI FOBICI

2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI

PANICO

2.2 FOBIA SPECIFICA

2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIADISTURBI D’ANSIA

3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

5 DISTURBO ACUTO DA STRESS5 DISTURBO ACUTO DA STRESS

6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE

MEDICA GENERALEMEDICA GENERALE

8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

9 DISTURBO D’ANSIA NAS9 DISTURBO D’ANSIA NAS



EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panicoInsorgenza acuta (nell’ arco di 10’) di 4 o più dei seguenti sintomi:1. palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia2. sudorazione3. tremori fini o a grandi scosse4. dispnea o sensazione di soffocamento5. sensazione di asfissia6. dolore o fastidio al petto7. nausea o disturbi addominali8. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di

svenimento9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere

distaccati da se stessi)10. paura di perdere il controllo o di impazzire11. paura di morire12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)13. brividi o vampate di calore

CLINICA

DAPDiagnosi• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici

stimoli)• Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli

attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

Escludere i seguenti• Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze

illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)• Epilessia



CLINICA

Fobie

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico– Animali (es: ragni)– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)– Eventi atmosferici (temporali)– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

• Condotte di evitamento

• Modello comportamentale residuo vantaggioso per l’adattamento nell’era pretecnologica

CLINICA

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.arpnet.it/~casp/immag/ragno.gif&imgrefurl=http://www.arpnet.it/casp/recupero/recupe.htm&h=1081&w=1079&sz=21&tbnid=ElLCxQwzMiIJ:&tbnh=149&tbnw=149&start=14&prev=/images%3Fq%3Dragno%26hl%3Dit%26lr%3D

AgorafobiaDiagnosi• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è

impossibile trovare aiuto• Paura di situazioni specifiche, quali

– Trovarsi soli in casa– Trovarsi nella folla– Trovarsi sui trasporti pubblici – Trovarsi su ponti, ascensori

• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia

• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)



CLINICA

Fobia Sociale

Diagnosi• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali• Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo• L’esposizione provoca estrema ansia • La paura è riconosciuta come eccessiva e

irragionevole• Evitamento delle situazioni• Ansia anticipatoria



CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)

Diagnosi

• Paura estrema, persistente e irragionevole

• Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione

• Specifici oggetti comprendono:– Animali (ragni, serpenti)

– Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)

– Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-vagali con svenimento)

• Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi



CLINICA

OssessioniOssessioniPensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi

– vissuti come intrusivi o inappropriati

– causano ansia o disagio marcati

– contenuto spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo

– riconosciuti come prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)

La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente)

– la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione

– secondo regole che devono essere applicate rigidamente

– non collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure chiaramente eccessivi

CLINICA

CompulsioniCompulsioni

- ossessioni o compulsioni ricorrenti - tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio- la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli

Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD)Diagnosi• Stress di estrema gravità• Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo• Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti• Distress se ri-esposti alla situazione, fino all’evitamento di

circostanze simili • Ipervigilanza e iperreattività• Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione,

distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico

La gravità è determinata da• Problemi premorbosi mentali o psicologici• Stress simili ripetuti



A. Esposizione ad un evento traumatico

B. L’evento viene rivissuto in modo persistente

C. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale

D. Aumentata reattività (arousal)

Disturbo post-traumatico da stress

CLINICA

Fattori di vulnerabilità:

• Trauma infantile

• Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale

• Inadeguato sistema di supporto

• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

• Recenti cambiamenti stressanti

• Eccessiva assunzione di Alcol

• Alessitimia

CLINICA

• In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale

• In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva

In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi

interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione

CLINICA

Ansia generalizzata

Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

CLINICA

• Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione

• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)

• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”

• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)



CLINICA

Disturbo d’ansia generalizzato

Nella scorsa decade, la ricerca ha fato luce sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia molecolare che sottostanno a tante delle manifestazioni d’ansia e che mediano le

azioni dei farmaci ansiolitici



EZIOLOGIA

Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi sulla base di un apprendimento precedente (paura condizionata), sono processati da vie che portano dal talamo e dalla corteccia sensoria a strutture limbiche specifiche, in particolare l’amigdala e l’ippocampo, che sono critici per l’iniziazione e la mediazione delle risposte acquisite alla paura

Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato che l’attivazione fisiologica dell’amigdala ha luogo quando un soggetto presenta una faccia impaurita anche se il soggetto non ha una conscia consapevolezza di avere tale espressione facciale !

Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000

EZIOLOGIA

• Scimmie con lesioni a livello della amigdala non mostrano più paura dei serpenti

• Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani!

EZIOLOGIA

• Specifici neuroni dell’amigdala e dell’ippocampo proiettano largamente in gruppi di cellule che partecipano nelle risposte fisiologiche e comportamentali associate con sentimenti di paura e con ansia

• Queste cellule si trovano in regioni dell’ipotalamo e del tronco cerebrale che mediano le risposte autonomiche del sistema simpatico e parasimpatico, nell’area del nucleo ipotalamico paraventricolare che attiva il sistema glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono coinvolte nelle risposte comportamentali dell’arousal (risveglio, accensione, eccitamento sessuale) e del priming (accensione, preparazione)

EZIOLOGIA

Neurotransmettitori implicati

• Acido glutamato-aminobutirico (GABA)

• Serotonina

• Norepinefrina

• Fattore di rilascio della corticotropina

EZIOLOGIA

• E’ stata dimostrata una somiglianza notevole tra le conseguenze fisiologiche e comportamentali della risposta allo stimolo di paura condizionata e l’attacco di panico

• Negli animali, queste risposte sono mediate da un “fear network” (rete di paura) nel cervello che ha il suo centro nell’amigdala ed include l’ippocampo e la corteccia mediale pre-frontale

• Proiezioni dall’amigdala all’ipotalamo e al tronco dell’encefalo spiegano molti dei segni osservati della risposta alla paura condizionata


EZIOLOGIA

• Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima infanzia, possano essere responsabili dell’ esordio del disturbo di panico

• I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare il “network fear” a partire dall’ amigdala attraverso le sue proiezioni all’ ipotalamo ed al tronco dell’ encefalo

• I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello della corteccia pre-frontale e dell’ ippocampo


EZIOLOGIA

Gestione del paziente ansioso

• Rassicurazione

• Farmaci: antidepressivi, sedativi

• Psicoterapia

TRATTAMENTO

L’ansia come manifestazione di altro

• depressione

• disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders)

• disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo.











Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst

Charles Lasegue“De l’anorexie hysterique”

(Archieves generales de Medicine, 1873)

“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………

l’indomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a

questo disturbo indefinito consiste nel diminuire l’alimentazione…….

l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder

• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto

• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIOGLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders

• Anoressia nervosa

• Bulimia nervosa

• tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder


Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali

Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi

Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)

Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)

Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini

Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

RISCHI AMBIENTALINella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale

- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio

Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso

FATTORI GENETICIpare che i DCA siano geneticamente determinati:

debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

• Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di successo questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere

• In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessi


EZIOLOGIA


Anoressia nervosa

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%)

B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso

C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli)

- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva)

- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

DSM IV TR

CLINICA

ESORDIO• Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il

controllo• Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive,

ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media

• Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo

DECORSO• Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più

giovani )• In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo• Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza• Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia

nervosa nella sua forma completa


CLINICA

Caratteristiche principali dell’ anoressia nervosa

Sintomi fisici• Iper-sensibilità al freddo• Sintomi gastrointestinali—stitichezza,

ripienezza post-prandiale, gonfiore• Instabilità posturale e sincope• Amenorrea (in donne che non assumano

contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità• Insonnia con risvegli precoci mattutini


CLINICA

ESAME OBIETTIVO GENERALE• Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle

mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale)• Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti

con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi

• Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici)

• Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso

• Mani e piedi freddi; ipotermia• Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente

in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti)• Edema (che complica l’assessment del peso corporeo)• Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di

difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata)


CLINICA

Anomalie specifiche per apparato

Endocrine• Ridotte concentrazioni di LH, FSH ed estradiolo• Valori di T3, T4 ai limiti inferiori della norma in

presenza di valori normali di TSH (sindrome da basso T3)

• Lieve aumento del cortisolo plasmatico• Aumentate concentrazioni di GH• Severi episodi di ipoglicemia (rari)• Bassi valori di leptina (ma più alti dell’ atteso in

relazione al peso corporeo)


CLINICA

Cardiovascolari• Anomalie all’ECG (specialmente in coloro con dis-

ionemia): difetti della conduzione, allungamento del QTGastro-intestinali

• Ritardo dello svuotamento gastrico• Ridotta motilità del colon (secondaria all’uso cronico di

lassativi)• Dilatazione acuta dello stomaco (rare, secondaria a binge

eating o ad una eccessiva ri-alimentazione)Ematologiche

• Moderata anemia normocitica normocromica• Lieve leucopenia con linfocitosi relativa• Trombocitopenia


CLINICA

Altre anomalie metaboliche• Ipercolesterolemia• Aumentati livelli di carotene sierico• Ipofosfatemia (iper durante la ri-alimentazione)• Disidratazione• Turbe elettrolitiche (in varie forme; soprattutto in coloro che

vomitano frequentemente o abusano di lassativi o diuretici che determinano alcalosi metabolica ed ipopotassiemia; l’ abuso di lassativi invece si traduce in acidosi metabolica, iponatremia, ipopotassiemiaAltre anomalie

• Osteopenia e osteoporosi (con aumentato rischio di fratture)• Ventricoli cerebrali e spazi subaracnoidei di volume

aumentato (pseudo-atrofia)


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI•Aspetti prognostici favorevoli

-età precoce di esordio-breve storia di malattia

•Aspetti prognostici sfavorevoli-lunga storia di malattia-severa perdita di peso-binge eating e vomito

•Mortalità-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10-causa di morte: complicanze mediche o suicidio

*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento


Il management consiste di quattro aspetti

1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.

2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente


TRATTAMENTO

3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale

4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti


TRATTAMENTO

Bulimia Nervosa

A) Ricorrenti ABBUFFATE

B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei

DSM IV TR

Sottotipi:

- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

ESORDIO• Età leggermente più alta dell’ anoressia

• Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo

• Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo

DECORSO• La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa

• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI• Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore

• Evidenze di prognosi peggiore:

-obesità nell’ infanzia

-scarsa autostima

-disturbi della personalità


Bulimia nervosa

La ricerca ha prodotto tre risultati importanti:

1. Il tipo di trattamento più efficace è una specifica terapia comportamentale che si propone di modificare gli specifici comportamenti e modi di pensare che mantengono in questi pazienti i disturbi della condotta alimentare. Consiste tipicamente in circa 20 sessioni di trattamento individuali nel corso di cinque mesi che ha portato ad un sostanziale miglioramento con recupero completo e duraturo per un 30-50% dei pazienti (intention to treat)

2. Farmaci anti depressivi hanno un effetto anti bulimico determinando un rapido declino nella frequenza di episodi di binge eating e purging, e migliorando l’ umore ma l’ efficacia non è altrettanto grande quanto quella ottenuta con la terapia cognitivo comportamentale e, cosa ancora più importante, le evidenze sono ancora limitate

3. Non sono stati trovati predittori di efficacia negativi


TRATTAMENTO







• SuicidioSuicidio e Violenze e Violenze


• self-harm (autolesionismo)

– 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi

– La maggior parte include:

• Avvelenamenti

• Ferite da taglio

• Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)

• Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni

• Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali

• Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida

Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

• Cosa è utile nei casi di self-harm:

– Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)– Immediata valutazione psicosociale– Ricovero in unità psichiatrica se appropriato– Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei

servizi psichiatrici– Lavoro in collaborazione con equipe mediche,

chirurgiche, MMG, educatori


• self-harm: gruppi a rischio– Alto rischio

• Disturbi depressivi maggiori• Abuso di sostanze• Schizofrenia

– Basso rischio• Paziente con problemi sociali e personali con

aspetti disfunzionali in quanto– Mancano di supporto– Sono state vittime di abuso o sono stati

trascurati


PER IDEAZIONE DI SUICIDIO SI INTENDE:

• un insieme di idee,fantasie e vissuti che hanno per argomento la propria morte vista in termini positivi rispetto all’attualità della vita psichica del paziente

Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per:

Intenzionalità

Idoneità del mezzo

Intenzionalità

• Reale desiderio di darsi la morte

Idoneità del mezzo

•E’ in relazione alla conoscenza del soggetto

Idoneità del mezzo

INTENZIONALITA’ +

MEZZO IDONEO +

------------------------------

SUICIDIO (o mancato)

• INTENZIONALITA’ +

• MEZZO IDONEO –

--------------------------------------------

• TENTATIVO DI SUICIDIO

Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico

La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato

Vit. B12 Benzodiazepine

+ =Suicidio

mancato

Alcoolici Barbiturici

+ =Suicidio

accidentale

Aspetti da valutareMotivazioniCircostanze del tentativoDisturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischioStrategie di adattamento e supportoRischio

Indicatori di alto rischio suicidarioUominiEtà >40 anniStoria familiare di suicidioDisoccupazioneIsolamento socialeNote/ideazioni suicidaliDesiderio continuato di morireMancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuroAbuso di sostanze o di alcool

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di RischioSAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)Sex 1 if patient is mail, 0 if femaleAge 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)Depression

Previous attempt 1 if presentEthanol abuse 1 if presentRational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective

illness, organic brain syndrome)

Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant otherOrganized Plan 1 if plan made and method lethalNo spouse 1 if divorced, widowed, separated, or

single (for males)Sickness 1 especially if chronic, debilitating,

severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

SAD PERSON Linee Guida

• 0-2 Dimissione

• 3-4 Monitoraggio

• 5-6 Considerare ospedalizzazione

• 7-10 Ospedalizzazione

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Ospedalizzazione

Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a

mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici

Si può quindi prevedere?

Purtroppo non tanto…







• Suicidio e Suicidio e ViolenzeViolenze


Epidemiologia• 10% dei pazienti ricoverati manifesta

comportamenti aggressivi

• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità

Praticamente tutte…

Epidemiologia (USA)• Circa 40% degli operatori è stato vittima nel

corso della carriera di violenza fisica

• L’aggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia NB• Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i

dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali

• Problematiche “metodologiche” – definizione non univoca di “comportamento violento”– strumento di rilevamento?– intralci burocratici, tempi lunghi

• problematiche “personali” – sentimenti di colpa– timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata

professionalità – ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è

avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

Urgenze PsichiatricheDerivano in genere da una somma di fattori • Fattori psichici:

– Malattie psichiatriche– Personalità– Stati emotivi alterati

• Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso)

• Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente)

Situazioni Associate alla Violenza

• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato

• Presenza di oggetti contundenti

• Carenza di osservazione

• Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza

• Ansia• Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz• Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)• Paura• Frustrazione• Ospedalizzazione coatta• Rabbia• Perdita del lavoro • Lunga attesa• Rumore • Dolore• Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la violenza

• Stato confusionale acuto• Psicosi organica acuta• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool • Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze• Disturbo antisociale di personalità• Disturbo Bipolare, mania• Disturbo Borderline di personalità• Disturbo delirante• Demenza• Traumi cranici• Ritardo mentale• Schizofrenia

Possibili Presentazioni delle Urgenze

• APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento

• COPERTA: il paziente può presentare oppure no un’alterazione evidente del comportamento tuttavia ha un’alterazione significativa del pensiero o dell’umore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

VALUTAZIONE N.B.• Nella situazione di emergenza non è facile

valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento.

• Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza

• 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)

• 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza).

• 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2• 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,

infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale).

• 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso)

• 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3• 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di

intossicazione in atto o in condizioni di astinenza)

• 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile)

Approccio al pz agitato

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz

• Allontanare familiari o altri pz agitati• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la

via d’uscita• Porta aperta o colleghi che osservano la scena • Evitare la presenza a portata di mano o sulla

scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)

• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Dove incontrare il paziente


• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida

• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente

• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo

Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione

Come avvicinarsi al paziente


Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL

CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa

1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere

la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di

controllo emotivo e motorio

Atteggiamento


Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e

concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)

Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE

Colloquio


MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente

MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni

MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Colloquio: cosa non fare


Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”).

Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico)

Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)

Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

Pz minaccioso: qualche suggerimento


SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO

Quando il trattamento farmacologico è necessario

Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile

E’ FONDAMENTALE…

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..

Si rilassi! sono solo 20mg

E’ successo che fare?POSSIBILI REAZIONI

• La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia

• Ansia

• Diniego

• Sentirsi turbato

• Autocolpevolizzarsi

• Paura di occuparsi di pazienti gravi

• Irritabilità

• Rabbia

• Cefalea

• Depressione

• Scarsa soddisfazione nel lavoro

• Scarsa concentrazione

• Insicurezza

• Cambiamento di lavoro

• Rifiuto di identificarsi con i pazienti

• Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti

• Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo • Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che

possono emergere• Discussione su come prevenire il ripetersi

dell’episodio• Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di

sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!

E’ successo che fare?









’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ‘05

ECTECT

ClorpromazinaClorpromazinaImipraminaImipramina

Tioridazina Tioridazina AloperidoloAloperidolo

ClomipraminaClomipraminaAmitriptilinaAmitriptilina

Prima Generazione

Seconda Generazione

ClozapinaClozapinaRisperidone Risperidone OlanzapinaOlanzapinaQuetiapinaQuetiapinaZiprasidoneZiprasidoneFluoxetinaFluoxetinaSertralinaSertralinaParoxetinaParoxetinaFluvoxaminaFluvoxaminaCitalopramCitalopram

Storia degli Psicofarmaci

Psicofarmacologia

• Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono: – antipsicotici

– antidepressivi

– stabilizzatori dell’umore

– ansiolitici

– Trattamenti non farmacologici

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Faramacodinamica:Dove i farmaci agiscono

• Quattro principali siti di azione– Recettori

– Canali ionici

– Enzimi

– Trasportatori

Recettori

• Tipi di Azione– Agonisti– Antagonisti

• Tipi di interazione recettoriale – Selettività– Affinità

Canali Ionici

• I farmaci possono bloccare o aprire i canali

• Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nell’aprire i canali ionici

Enzimi

• Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci.

• Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).

Trasportatori

• Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica

• Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)

Effetti Terapeutici e Collaterali

• Effetti Terapeutici: – Sintomi specifici per ogni classe di farmaci

• Effetti Collaterali: – Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi

a volte gravi

Tossicità

• Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi.

• Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace.

• Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica.

• Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici)

Assorbimento• Orale

– Pratico– Molto variabile

• IM – Breve e long acting

• IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…)

Antidepressivi

Spettro d’azione degli antidepressivi

• Depressione

• Area ansioso-depressiva: – Disturbo da attacchi di panico– Disturbo di ansia generalizzata– Disturbo ossessivo compulsivo

MAO enzyme destroying neurotransmitter

monoamine neurotransmitter

NORMAL STATE -- no depression

MONOAMINE HYPOTHESIS

5-13 5-14

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency

Increase in neurotransmitters causes return to normal state

MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter

reuptake pump blocked by antidepressant

5-15 5-16

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Farmaci antidepressivi• SSRI

– inibitori della ricaptazione di serotonina• Antidepressivi triciclici

– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina• NSRI (venlafaxina)

– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina• Alfa 2 antagonisti (mirtazapina)

– Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina• IMAO

– Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina• Altri

– Trazodone, Nefazodone, Mianserina• Prodotti di incerta classificazione

– Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride

Noradrenalina Serotonina

NSRI Reboxetina

SSRI numerosi

Antidepressivi Triciclici

NSRIVenlafaxina

Alfa 2 antagonistiMirtazapina

Fasi del trattamento

Inizio Remissione sintomatologica

Trattamento di stabilizzazione

2 se

ttim

ane

2 m

esi

4 m

esi

Sospensione graduale

1 m

ese

acute 6 - 12 weeks

continuation4-9 months

maintenance1 or more years

REMISSION

RECOVERY

DEPRESSION

NORMAL MOOD

100%

5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

TIME


acute 6 - 12 weeks

continuation4-9 months

maintenance1 or more years

TIME

DEPRESSION

NORMAL MOOD RELAPSE RECURRENCE


8 weeks

DEPRESSION

NORMAL MOOD

67% RESPONDERS

MEDICATIONMEDICATION

medication started

33% NON-RESPONDERS


8 weeks

DEPRESSION

NORMAL MOOD

33% RESPONDERS

PLACEBOPLACEBO

placebo started

67% NON-RESPONDERS


DEPRESSION

NORMAL MOOD

50% continue response

PLACEBO PLACEBO SUBSTITUTIONSUBSTITUTION

antidepressant treatment

placebo

50% relapse


DEPRESSION

NORMAL MOOD

90% continue response

DRUG DRUG CONTINUATIONCONTINUATION

antidepressant treatment

10% relapse

Efficacia dei diversi antidepressivi

• Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro.

• Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi

• I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI

INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90Tranylcypromina Parnate 30-60

TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600Nefazodone Reseril 100-600

AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450

INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8

TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225Mirtazapina Remeron 15-45

INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-60Sertralina Zoloft 25-200Paroxetina Seroxat 10-50

Fluvoxamina Maveral 100-300Citalopram Elopram 20-40

Escitalopram Entact 10-20

TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300Imipramina Tofranil 75-300

Desipramina Nortimil 75-300Nortriptilina Noritren 75-300

Trimipramina Surmontil 75-200Clomipramine Anafranil 100-250

Dosaggio Orale (mg/die)

Nome genericoNome Commerciale*

*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo

Antidepressivi

FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375

Effetti Collaterali Antidepressivi

CardiaciIpotensione ortostatica,

Ipertensione,Aritmie,

Tachicardia

UrogenitaliDisfunzione erettile,

Disturbi Eiaculazione,Anorgasmia, Priapism

Sistema Nervoso Centrale Sedazione, Compromissione cognitiva,

Sonnolenza, Nervosismo,Insonnia, Cefalea, Tremore,

Aumento/Diminuzione appetito

GastrointestinaliNausea, Stitichezza,Vomito, Dispepsia,

Diarrea

Sistema Nervoso AutonomoSecchezza fauci, Ritenzione urinaria,

Disturbi visione, Sudorazione

Possibili effetti collaterali degli antidepressivi

Antidepressivi Triciclici

• Efficacia elevata

• Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti

• Effetti collaterali• cardio-circolatori

• anticolinergici

• epilessia

• sedazione

• aumento di peso

• Tossicità in sovradosaggio

Effetti collaterali degli AD TRICICLICI

Anticolinergica:

Adrenolitica:

Antiistaminica:

Chinidinosimile:

ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc.

sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi.

alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.

stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.

La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.

AD: Tossicità da sovradosaggio

Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi:

grave aritmia con arresto cardiaco,convulsioni, coma

SSRI come farmaci di prima scelta

Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale

Ampio spettro di azione

Sicurezza in overdose

Tossicità comportamentale trascurabile

Monosomministrazione

Consigli nell’utilizzo degli SSRI• Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono

enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità.

• La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale

• Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante

• L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità

• Sospendere con altrettanta gradualità

% legame proteine plasm. 80 94 99 95 77

Picco livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8

Emivita (ore) 35 24-72 25 20 15

Dose range (mg/d) 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300

Farmacocinetica lienare Si No Si No No

Assorbimento GI (%) ~100 80 44 64 94

Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993.Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997.Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.

Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina

Farmacocinetica SSRI

Effetti collaterali degli SSRI*

5-HT2 Insonnia, irritabilità,

ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita

dell’appetito, tremori

5-HT3

Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia

* * legati all’aumento dell’attività serotoninergica legati all’aumento dell’attività serotoninergica centrale e perifericacentrale e periferica

Sindrome Serotoninergica

• Stato di tossicità iperserotoninergica

• Confusione

• Rigidità, Tremori

• Terapia di Supporto

Sindrome da sospensione degli antidepressivi

• Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali

• Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina)

• Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo

• Non associata a tolleranza, escalation, craving

• Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità

Effetti collaterali degli altri farmaci AD

• Venlafaxina: attività mista 5HT/NAergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia.

• Reboxetina: attività NAergica: insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione.

• Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale.

• Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi)

Effetti collaterali degli antidepressivi

DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC HYPOTENSION

CARDIAC EFFECTS

Heterocyclics Amitriptyline Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

High High Low High Moderate Moderate Moderate Low High Low

High High Low Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate High None

Moderate Low Low Moderate High Low Low Low Moderate None

High Moderate Moderate Moderate High Moderate Moderate Moderate High None

DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATTIC HYPOTENSION

CARDIAC EFFECTS

Dibenzoxapines Amoxapine

Phenylpiperazine Trazadone Nefazodone

Aminoketones Bupropion

Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors

Venlafaxine Serotonin and Norepinephrine Reuptake Activity

Mirtazapine Monoamine Oxidase Inhibitors

Isocarboxacid Phenelzine Tranylcypromine

Low High Low High Low Moderate Low Low High

Low Low Low Very Low Very Low Low None None Very Low

None Moderate Low Moderate Very Low Low High High Very Low

None Low Low Low Low Low None None None

Effetti collaterali degli antidepressivi

Interazioni Farmacologiche

• L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco:– Aumento o riduzione di efficacia

– Comparsa di effetti collaterali

• Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico

Il sistema dei Citocromi P450

• Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450

• La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni

• P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti

Minimizzare il rischio di interazioni

• Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe:– Ridurre la dose del farmaco corrente– Iniziare con basse dosi – Valutare i livelli plasmatici– Monitorare gli effetti terapeutici e

collaterali – Scegliere farmaci con un profilo di

interazioni favorevole

++000Reboxetina

0+000Mirtazapina

++000Venlafaxina

0+000Citalopram

+++++Sertralina

+++++++Paroxetina

+++++++++++Fluvoxamina

+/++++++/+++++Fluoxetina

3A42D62C192C91A2

Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn

Esempi di Interazione

• Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina

• Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina• Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina,

Paroxetina• Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina,

Fluoxetina• Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19,

2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina

Benzodiazepine

• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.

• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…


Utilizzo delle BDZ

• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile

• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia

• La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento.

Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani

Incidenti della strada più frequenti negli anziani che

assumono BDZ (Hemmelgarn, JAMA 1997)

Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ

(Ray, JAGS 2000)

Atassia, disartria, incoordinazione motoria

• A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità

• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane).


Depressione Resistente

Depressione Resistente

• Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane

• Cambio AD• potenziamento• Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità,

fattori esterni• ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche,

concomitanti disturbi medici

ECT

• In caso di depressione resistente• Da effettuarsi in ambiente

specialistico• Notevole efficacia• Scarsi effetti collaterali• Problemi di accettazione

ECT• Convulsioni generate dal passaggio di

corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello

• Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante)• 2-3 volte la settimana per max 12 volte• Massimo effetto antidepressivo• Effetti collaterali legati all’anestesia e

transitoria amnesia anterograda

Preparazioni a base di IPERICO

• Efficacia documentata solo nella forme lievi.

• Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato.

• Dosaggi terapeutici non ben definiti

• Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità.

• Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc.

Altri Trattamenti Biologici

• Light Therapy (approx 10.000 lux)– Ristabilisce ritmi circadiani– Molto usata per la depressione stagionale

(SAD)

• Deprivazione di Sonno

• Terapie nutrizionali (omega 3…)

Antipsicotici

Spettro d’azione degli antipsicotici

• Schizofrenia

• Psicosi

• Depressione con manifestazioni psicotiche

• Mania

• Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline)

• Demenza

Teoria Dopaminergica della Schizofrenia

Sintomi Positivi Sintomi Negativi

StimoloIperdopaminergico

StimoloIpodopaminergico

Normal

Antipsicotici

• Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…)

• Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…)

Antipsicotici Tipici

– Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina)

– butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo– tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo– benzamidi-sulpiride

Azioni degli Antipsicotici Tipici

• Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico

• Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali

• Proprietà anti-emetiche dovute all’antagonismo DA

• Notevoli effetti collaterali acuti e cronici

Antipsicotici Atipici

– Clozapina (Leponex)– Risperidone (Risperdal)– Olanzapina (Zyprexa)– Quetiapina (Seroquel)– Aripiprazolo (Abilify)– Ziprasidone (Geodon)

Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)

Risposta alla terapia antipsicotica

• Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane

• Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti


Grado di sedazione e potenza antipsicotica

• I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo.

• L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi

• I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi



Risposta alla terapia antipsicotica

Sottotipi Recettori Dopamina

Famiglia D1

• D1 e D5 recettori

• Scarsa correlazione con l’attività antipsicotica

• La famiglia D1 family può modulare gli effetti della famiglia D2

Famiglia D2

• D2, D3, D4 recettori

• Alta correlazione con l’attività antipsicotica

• D4 si trova per lo più nelle strutture limbiche, ma è assente dalle vie extrapiramidali

• Gli antipsicotici atipici hanno un’ alta affinità per i recettori D4

Ipotesi dopaminergica

Eccesso

dopaminergico Sottocorticale

D2 Iperstimolazione

Sintomi positivi

Deficit

dopaminergico Prefrontale

D1 & D2 Ipostimolazione

Sintomi Cognitivi e Negativi

Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici

Olanzapina Risperidone Quetiapina Clozapina AloperidoloRecettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase)

D1 31 430 455 85 210

D2 11 4 160 126 0.7

D3 49 10 340 473 2

D4 27 9 1600 35 3

5-HT1A >10,000 210 2800 875 1100

5-HT2A 4 0.5 295 16 45

5-HT2c 23 25 1500 16 >10,000

1 19 0.7 7 7 6

H1 7 20 11 6 440

M1 1.9 >10,000 120 1.9 >1500

CL O ZA PINAO L A NZ A PI NA A L O P E RI D OLO RIS P E RI D O N E

S E R TIN D O LO QUETIAPINA ZIP R A SI D O NE

H1

2

1

Mu s c5 H T 2 C

5H T 2AD4

D 2

D 1

Proprietà farmacologiche

• Blocco D2 recettori: ↓ sintomi positivi (tensione, ostilità, iperattività, allucinazioni, deliri, insonnia, e anoressia)

• Blocco D4 e 5HT2 recettori: ↓ sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività).

Dose dei farmaci antipsicotici

• Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti

• Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa


• La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi

• Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita


PREPARAZIONI DEPOT

• Flufenazina Decanoato 25 mg • Aloperidolo Decanoato 50 mg

• Migliore compliance• Uso a volte eccessivo• Rischi di effetti collaterali!

Effetti Collaterali Antipsicotici

Neurological Side Effects of Antipsychotic DrugsReaction Features Time of

Maximal Risk

Proposed Mechanism

Treatment

Acute dystonia Spasm of muscles of tongue, face, neck, back; may mimic seizures; not hysteria

1 to 5 days unknown Many treatments can alter, but effects of antimuscarinic agents are diagnostic and curative.*

Akathisia Motor restlessness: not anxiety or “agitation”

5 to 60 days unknown Reduce dose or change drug; antimuscarinic agents, dephenhydramine, benzodiazepines, or propranolol ++ may help

Parkinsonism Bradykinesia, rigidity, variable tremor, mask facies, shuffling gait

5 to 30 days antagonism of dopamine

Antimuscarinic agents helpful+

*Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are dephenhydramine

hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly intravenously, followed by oral

medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter.++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective 1-adrenergic antagonists are less effective

Neurological Side Effects of Antipsychotic DrugsReaction Features Time of

Maximal Risk

Proposed Mechanism

Treatment

Neuroleptic Malignant syndrome

catatonia, stupor, fever, unstable blood presure, myoglobinemia; can be fatal

weeks; can persist for days after stopping neuroleptic

antagonism of dopamine may contribute

stop antipsychotic immediately; dantrolene or bromocriptine may help§; antimuscarinic agents not effective

Perioral tremor (“rabbit” syndrome)

perioral tremor (may be a late variant of parkinsonism)

after months or years of treatment

unknown Antimuscarininic agents often help+

Tardive dyskinesia

oral-facial dyskinesia; widespread choreoathetosis or dystonia

after months or years of treatment (worse on withdrawal)

up regulation of striatal D2 receptors

prevention crucial; clozapine or olanzapine may help

§ Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca+2 transport in skeletal muscle; with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day).

Effetti Collaterali

• Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo

• Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione

• Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione

• Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia• Disgregolazione temperatura corporea• Aritmie, Prolungamento tratto QT• Pigmentazione cutanea

Effetti Extrapiramidali (EPSE)• Acuti• parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea,

seborrea• acatisia: necessità di muoversi continuamente • Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo• Terapia: anticolinergici.• Cronici• Discinesia Tardiva: movimenti involontari

ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)

Sindrome Maligna da Neurolettici

• Dopo una singola dose o nel corso del trattamento

• Febbre, Rigidità, Confusione

• Leucocitosi, Incremento CPK

• Sospendere antipsicotico

• Terapia di supporto

Effetti Collaterali degli AntipsicoticiEffetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP

Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + +

Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + +

Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++

Ipotensione + + + ++ +++ + ++

Alterazioni AST/ALT + + + + + + +

Sedazione + + + + +++ ++ ++

Allungamento QTc + 0 + + ++ + +

Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++

Diabete + 0 0 + +++ +++ ++

Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++

Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0

Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++

Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0

Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)

Antipsicotici e aumento di peso

Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.

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-2

-3

Stabilizzanti

• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.

• Litio, Valproato, Carbamazepina…


VANTAGGI SVANTAGGI

Litio

• Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante

• Riduce mortalità e suicidio

• 50 anni di esperienza clinica

• Prescrivibile secondo linee guida

• Economico

• Ristretto indice terapeutico• Inizio efficacia lento• Meno efficace in certi

sottotipi BP (es. Rapid Cyclers)

• Effetti Collaterali– Teratogenico– Tremore– Poliuria/polidipsia– Cognitivi– Tiroide

LitioMeccanismo d’azione

Neurotrasmetttitori

NE ()DA ()5HT () Stabilizza eccessi?GABA ()GLUACH ()

Trasduzione del Segnale

G-Prot.-PLC AC (cAMP) () stabilizza secondi messaggeri? Ionositolo (IMP) () Ipotesi deplezione inositolocGMP ()PKC (,)-MARKS ()GSK-3 AP-1 (fos,jun) ()-DNA BINDING?

Terapia con sali di litio

Pretrattamento

AzotemiaCreatininemiaT4 libero e totaleTSHEsame urine completo

Vol. urine 24 oreCreatinina clearanceT3 libero e totaleEmocromo completoElettrolitiGlicemiaECGPressione arteriosaTest di gravidanza per donne in età fertile

Monitoraggio

Raccomandazioni minimali

Indagini Litiemia 6-8 sett.indispensabili Creatinina 6-12 mesi

T4, FT4, TSH 6 mesiElettroliti 6-12 mesiEsame urine 12 mesi

Raccomandazioni aggiuntive

Indagini ulteriori Vol. urine 24 ore 6-12 mesiraccomandate Creatinina cl 6-12 mesida alcuni Autori Osmolarità urine 6-12 mesi

Emocromo 6-12 mesiECG (>50 anni) 6-12 mesiLitio eritrocitario 3 mesi

Variazioni stagionali della concentrazione plasmatica di litio• in estate si osserva un significativo aumento della

litiemia dovuto all’incremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione

• è perciò consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda

• da raccomandare una corretta idratazione prima di una eventuale riduzione della posologia

Effetti sistemici del litio

Tiroide Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo

Rene Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata

Sistema Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; nervoso importante motivazione per la mancata compliance;

spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazienti- associata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all’ECG. Disturbi mnesici

Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica. Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.

Effetti sistemici del litio

Cute Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile; rarissima l’alopecia

Apparato Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora dellagastroenterico somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una

intolleanza gastrica o intestinale assoluta

Cuore e vasi ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dose-dipendente

Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio

Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di precedenti effetti collaterali (tremore). - Irritabilità, nausea, difficoltà di concentrazione. Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere il litio, monitorare elettroliti e creatinina, eseguire esame obiettivo generale e neurologico

Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio

Sintomi moderati - Sonnolenza, apatia, rallentamento o gravi psicomotorio, disorientamento,

linguaggio impastato, visione offuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse muscolari, irrequietudine, vertigini, vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce fino al coma. Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed aumentare la clearance del litio mediante infusione salina; mantenere il bilancio idroelettrico. Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o dialisi peritoneale) se il paziente stenta a rispondere entro 24 ore al trattamento conservativo; se il paziente è in coma, shock o severamente disidratato; se le condizioni generali peggiorano.

Predittori clinici, biologici e psicologici di risposta alla profilassi con litio

A. Indici predittivi - Mania grandiosa, euforia o con sintomi di buona risposta psicotici congrui

- Familirità positiva per disturbo bipolare- Assenza di disturbi di personalità- Completa normotimia nei periodi intercritici- Ruolo familiare e sociale conservato- Buona risposta nei primi 6-12 mesi - Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio- Non soppressori al test con desametazone

B. Indici predittivi - “Rapid cycling”, esordio lento e depressione di scarsa risposta cronica

- Alcolismo o abuso di farmaci- Depressione secondaria- Ipotiroidismo- Carenza di folati- Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono

dell’umore - Stato misto- Marcati effetti collaterali soggettivi- Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo

Anticonvulsivanti

• Valproato

• Lamotrigina

• Carbamazepina

• Gabapentina

• Topiramato

Valproato

• Rapida efficacia• Ben tollerato• Efficace nei sottotipi

BP• Prescrivibile

• Meno efficace del litio• Effetti collaterali

– Aumento peso

– tremori

– iperammonemia

– pancreatiti

– epatotossicità

– teratogenicità

VANTAGGI SVANTAGGI

Lamotrigina

• Efficace nella depressione

• Efficace nei sottotipi BP

• Prescrivibile

• Aumento dose lento (rush)

• Cefalea• Diarrea• Rash

VANTAGGI SVANTAGGI

Ansiolitici - Ipnotici• Benzodiazepine

– diazepam (Valium)– lorazepam (Tavor)– alprazolam (Xanax)

• Nonbenzodiazepinici– busipirone (BuSpar)– zolpidem

• Effetti Collaterali– Sedazione – Tolleranza e dipendenza (Benz.)– Attenzione negli anziani (confusione, cadute)

LASSATIVO

ANTIMICOTICO

ANTIBIOTICO

BENZODIAZEPINE

ANTIPARKINSONIANO

NEUROLETTICI

Esempio di Terapia da evitare

SERENASE aloperidolo 4mg

SEROQUEL Quetiapina 400mg

AKINETON R Biperidene 4mg

DALMADORM Flurazepam 30mg

TAVOR Lorazepam 7,5 mg

CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg

DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo

LAEVOLAC Lattulosio

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00867 - PSICHIATRIA Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria