Nomor : 01/MA/EC-TJ/XI/2015Lampiran : 1 LampiranPerihal :
Permohonan Dispensasi
Kepada !h"#o$en %!i&om Pol!e& Cire'on#i Tempa!
#en(an )orma!"
%eh*'*n(an den(an diada&ann+a &e(ia!an TEM, ICA.A KENAL
ME#AN
T KM XX II Maha$i$ a Pe3in!a Alam Tin(&a! Per(*r*an Tin((i
%e-Indone$ia +an( diada&an di ,NI E.%ITA% %IN4APE. AN4%A KA.A
AN46 Ma&a ,KM Ma!a Alammendele(a$i&an 2 an((o!a *n!*&
men(i&*!i &e(ia!an !er$e'*! +an( a&an
dila&$ana&an pada:
)ari : %enin $/d %a'!*Tan((al : 07 8 19 No em'erTempa! : ,NI
E.%ITA% %IN4APE. AN4%A KA.A AN4" JA A A.AT
Meninda& lan;*!i hal !er$e'*! &ami $ela&* pen(*r*$
Ma!a Alam memin!a di$pen$a$ian((o!a &ami +an( men(i&*!i
&e(ia!an !er$e'*!6 Adap*n da
$et a )m m Mata Alam,
$a tsar *abibie Dhara+atN#A T- 10101./120
"e&retaris,
Tantri TamaraN#A T- 10101./12
i an' A&a emi& "T#$%M Polte& Cirebon
" si 3i 4ast ti," $om,MM
8/19/2019 01 Surat Dispen TWKM
2/2
AMP# ANDA6TA AN77%TA 8AN7 #$)T " TA DA AM MA #N 7)N)N7 *)TAN
No6 Nama Len(&ap Kela$ %eme$!er id6 Kon$en!ra$i1 A$+ari TI 9
= Te&hnolo(i In
