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TRASTORNOS PSICOSOMATICOS Y WINNICOTT

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXII - N 1 - 2000

Realidad, smbolos,trastornos psicosomticosa la luz de Winnicott

H. Horacio Garca

El estudio de los trastornos psicosomticos , plantea problemasde gran inters terico-clnico. Intentar correlacionar las ideasde Winnicott sobre este tema, con otros desarrollos posteriores yhacer algn aporte personal. Este trabajo tiene continuidad conotros anteriores en los que he enfatizado la vinculacin entre elpensamiento de Winnicott y los diferentes cuadros psicopatol-gicos (Garca, H. 96-97-98).

Una de las maneras posibles de entrar en tema es a travs de laclnica; a continuacin delimitar ciertos ejes tericos centralesy har un desarrollo gentico-dinmico para finalizar con unaaproximacin a los problemas tcnicos que plantean estos pa-

cientes. Por supuesto tendremos muy en cuenta lo que desdeHipcrates se ha sostenido y que en estos casos resulta particu-larmente importante: No hay enfermedades, sino enfermos.Para aumentar la complejidad del tema, no queremos olvidartampoco lo que nos plantea Winnicott (1964) sobre el riesgo, alestudiar y tratar estas patologas, de teorizar en exceso.

Para su descripcin tendremos que separar, como hacen estospacientes en la realidad, sus caractersticas corporales de lasemocionales, pero intentaremos luego relacionarlas (cosa queellos no pueden hacer) y alcanzar una comprensin que tenga encuenta la posible gnesis de este tipo de... personalidad? Este esel primer interrogante que se nos plantea: hay quienes sostienenque no habra una personalidad psicosomtica, basndose enestudios clnicos que indudablemente merecen ser tenidos encuenta (Thom y Kchele, 1990).

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Creo que existe la posibilidad de compatibilizar estos dospuntos de vista al plantearlos, no como opuestos, sino comodiferentes caras de una misma realidad.

Todos, en momentos crticos de nuestras vidas, hemos sufridosntomas psicosomticos que van ms all de los que, por sumecanismo de formacin, definiramos como conversivos (talvez, la explicacin sea predominantemente econmica). Tam-bin sabemos que existen pacientes que no se corresponden conel cuadro que voy a describir a continuacin y que desencadenano agravan enfermedades orgnicas frente a situaciones crticas.Hay, sin embargo, un tipo de personas que tienen una particularpredisposicin para desarrollarlos, a ellas se las describe con

ciertas caractersticas que ya casi se puede decir son clsicas(Marty, 1991, Liberman y col. 1982). La descripcin que voy ahacer puede parecer exagerada porque corresponde a un enfermopsicosomtico puro, forma que no existe en la clnica, pero quenos servir como ejemplificacin y punto de partida de reflexio-nes, independientemente de que sta sea o no la forma msfrecuente de presentacin.

Tienen una relacin especial con la realidad a la que sesobreadaptan, vivindola de una manera impersonal y excesiva-mente objetiva. Son personas muy abocadas a su trabajo (an suocio se transforma en un trabajo), hiperexigidos, hipereficacesque logran xitos externos, y que inducen a que se los exija.Pueden distorsionar los mensajes de manera tal, que la expresin

de deseos por parte de alguien es transformada en una orden paraellos; esto lleva a que algunos presenten una aparente generosi-dad patolgica, no melanclica. No saben pedir y a veces nisiquiera se puede inferir cules son sus necesidades porque estdisminuido lo preverbal o gestual. Tambin puede ocurrir loopuesto: al ver a los dems parecidos a s mismos, se tornaninadecuadamente exigentes. Son personas que suelen enfrentarlos peligros y valorizan este tipo de conductas, esto es casi unaideologa en sus vidas. Se pueden diferenciar estas conductas delas contrafbicas, las queson mucho ms inestables e implicanuna huida hacia delante que se mantiene dentro del complejo deEdipo y la castracin.

Todo esto es coherente con la presencia de un Yo Ideal, que semanifiesta como un ideal narcisista de omnipotencia (productode una identificacin primaria con la madre), que los tiraniza y

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que se caracteriza por la desmesura de sus requerimientos. Marty(1991) y Liberman y col. (1982) hacen descripciones parecidassobre la estructuracin de estos ideales.

Hay un aumento de la percepcin distal (vista y odo) endesmedro de la percepcin interior y de su propio cuerpo. Por ellono registran con claridad qu es lo que les sucede, si estn tristeso enojados, o si estn cansados y necesitan descansar, por lo quea veces pueden desarrollar actividades sin parar, hasta que elcuerpo se manifiesta, enfermndose. En lneas generales se pue-de decir que el nivel pulsional est sumamente controlado y quehay un gran predominio del principio de realidad por sobre elprincipio de placer.

En cuanto a los afectos presentan una desconexin que ha sidodenominada alexitimia (a-falta, lexi-lectura, timia-afectos) (Sif-neos 1973). Tambin han sido descriptos por Engel y Schmale(1967) estados afectivos que pueden estar relacionados con elinicio o agravamiento de enfermedades en general, y que sonsintetizados por lo que sera el complejo darse por vencido /dado por vencido. Suele estar acompaado por pensamientos deltipo no puedo soportarlo ms, me rindo, es demasiado, novale la pena. Por supuesto, la frecuencia de estos estados va a serdirectamente proporcional a las exigencias que provienen de eseYo Ideal al que nos referimos anteriormente.

Sobre el pensamiento del psicosomtico, Marty y MUzan(1991) lo denominan pensamiento operatorio , respecto del cual

dicen que es consciente, no parece poseer lazos con la actividadfantasmtica, duplica y ejemplifica la accin, ya sea que lapreceda o la siga, pero dentro de un campo temporal determinado.No le da significado personal a los hechos sino que los duplica (alestilo de una computadora). Esto no significa que sea de bajonivel, puede ser de alta complejidad y an muy abstracto. Es unaespecie de proceso secundario (muy alejado del primario) quemantiene un contacto superficial con los objetos. Existe unadisminucin del uso de smbolos en la tramitacin de los procesospsquicos, las cadenas asociativas son sumamente pobres (unamesa es una mesa y nada ms). Es manifiesta la escasez de sueoso de asociaciones en el caso que stos aparezcan. Marty los hadenominado sueos crudos (1991).

Aunque sean personas que a veces tienen logros extraordina-rios en su profesin o una relacin familiar aparentemente plena,

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sufren una sensacin de ajenidad con respecto a sus vidas y susacciones, que les parecen ser efectuadas por un personaje. Seacompaa de un sentimiento subjetivo de falta de creatividad.Este tipo de percepcin se da en algunos pacientes en momentosde cuestionamiento de sus vidas.

Existe una relacin especial con el cuerpo, que es llevadocomo motivo de consulta, pero vivido como algo ajeno y que,citando a Liberman y col. (1982), se ha manifestado como unafuente no domesticada de exigencias, que es concebido como unobjeto molesto que pone en riesgo su sobreadaptacin (pg. 29).Esto se traduce en la falta de insight con respecto a sus padeci-mientos y a la posible relacin que stos puedan tener con algn

acontecimiento de naturaleza emocional. La entrevista tienecaractersticas que han sido descriptas como el sndrome delEso es todo. Estas suelen ser las palabras con las que finalizala descripcin de sus sntomas corporales, a los que expone comohechos aislados sin establecer ninguna relacin. Ve al profesio-nal como una funcin, una mquina sofisticada a la que le deberelatar lo que le pasa y del que espera que lo cure, entablando loque Marty (1991) llama una relacin blanca. El entrevistadorpuede experimentar el signo de la vidriera; ste evoca ladificultad de lograr una relacin emptica con el paciente, queest presente pero vaco.

La tendencia a presentar sntomas corporales con presencia delesiones orgnicas, ms o menos graves, en los momentos en los

que soportan algn tipo de sobrecarga psquica requiere el diag-nstico diferencial con los diferentes cuadros que tienen alcuerpo como protagonista, ya sea la histeria de conversin, laspatoneurosis, la hipocondra o la accidentofilia, sobre los que nome voy a extender.

Antes de la aparicin de los sntomas corporales, se presentauna depresin sin objeto ni autoacusacin, sin culpabilidad cons-ciente, con un sentimiento de desvalorizacin personal, de heridanarcisista y disminucin del tono libidinal. Esta ha sido llamadadepresin esencial por Marty (1991). Otra posibilidad, des-cripta por Winnicott (1964), es que estos sntomas sean conse-cuencia de una experiencia de despersonalizacin.

En esta descripcin, llama la atencin su similitud a lo quesera un paciente esquizoide, al que se le agregara la tendenciaa enfermar corporalmente en momentos crticos de su vida. Esta

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idea nos puede ayudar a entender mejor los problemas queplantean estos pacientes.

Retomando la pregunta formulada al principio, Thom yKchele no apoyan la idea de la existencia de una estructurapsicosomtica, porque podra significar una restriccin en con-traindicacin con la experiencia clnica. Esta les sugiere msbien una constelacin heterognea de conflictos. No acuerdancon la idea de alexitimia, y se basan en que sobre 20 trabajosestudiados, incluido el de Sifneos (1973), en 17 no se encontr laalexitimia como rasgo de personalidad psicosomtica, sino queaparece en otros grupos clnicos y tambin en un nmero compa-rable de personas sanas. Tampoco estn de acuerdo con las

descripciones de los autores de la Escuela Psicosomtica dePars, en cuanto al pensamiento operatorio, a la particular ausen-cia de fantasa y apego a la realidad concreta.

Joyce McDougall (1991) tambin plantea algunas dudas conrespecto a la idea de que todos los pacientes con trastornospsicosomticos tengan la misma presentacin clnica, hay algu-nos que se aproximan a la descripcin de Marty, pero otros no lohacen.

Respecto a las consideraciones gentico-dinmicas, incluyola interaccin de todas las series complementarias, aunque enfaticeel desarrollo temprano. Para que se presente este tipo de proble-mtica debe haber circunstancias que abarquen toda la vida delsujeto.

Estas consideraciones son particularmente importantes por-que nos pueden dar una respuesta en cuanto a lo que habra deespecfico, que caracterice a la enfermedad psicosomtica y queno pase necesariamente por los sntomas clnicos, sino por susmecanismos de formacin.

A modo de introduccin al pensamiento de Winnicott voy autilizar una serie de citas para dar un panorama sobre su concep-cin respecto a la integracin del psiquesoma y las consecuenciasde un desarrollo patolgico en este nivel, que van a dar origen alos desrdenes psicosomticos.

La base de la psique es el soma, y en la evolucin ste vinoprimero. La psique comienza como una elaboracin imaginativadel funcionamiento fsico, siendo su misin ms importante la de

ligar las experiencias y potencialidades del pasado con el perca-tamiento del momento actual y la expectativa respecto del futuro.

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As cobra existencia el Self .. . (pg.39, Naturaleza Humana). Lanaturaleza humana no es cuestin de mente y de cuerpo sino depsique y soma interrelacionados donde la mente es como algoque florece al borde del funcionamiento somtico... (pg. 49Naturaleza Humana).

Personalizacin es una palabra que puede emplearse paradar el nombre a la consecucin de una relacin ntima entre lapsique y el cuerpo.. . A veces la enfermedad psicosomtica espoco ms que el fortalecimiento de este nexo psicosomtico an teel peligro de que el mismo se quiebre. La rotura de este nexoproduce diversos es tados cl nicos que reciben el nombre dedespersonalizacin. Tambin aqu lo contrario del desarrollo

que observamos en el nio dependiente lo constituye un estadoque reconocemos como enfermedad mental: la despersonaliza-cin, o bien el trastorno psicosomtico que la oculta. (Los casosde enfermedad mental, 1963, pg. 273)

Las citas siguientes son tomadas de Elementos positivos ynegativos de la Enfermedad Psicosomtica (1964). En el tras-torno psicosomtico, la enfermedad no reside en el estado clni-co, tal como se manifiesta en una patologa somtica o en unfuncionamiento patolgico (colit is , asma, eczema crnico). Loque constituye la verdadera enfermedad es la persistencia de unaescisin en la organizacin yoica del paciente, o de disociacio-nes mltiples... (pg. 130). Este estado mrbido del paciente esen s mismo una organizacin defensiva con determinantes muy

poderosas, razn por la cual es muy comn que mdicos bieninformados, bien intencionados y hasta excepcionalmente bienequipados fallen en sus empeos por curar a pacientes con untrastorno psicosomtico (pg. 131).

La enfermedad psicosomtica es el negativo de un positivo,que es la tendencia a la integracin... El positivo es la tendenciaheredada de cada individuo a alcanzar la unidad de psique ysoma... A esta etapa del proceso de integracin podra denomi-narse la etapa del yo soy... (pg. 140)

Tomando en cuenta las ideas citadas de Winnicott sobre lanaturaleza humana y su desarrollo, pienso que el estudio de laproblemtica de estos pacientes se ver facilitado al centrarla enlos temas siguientes:A. La enfermedad y el instinto de muerte.B. Cmo se accede a la relacin con la realidad.

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C. La transicionalidad y el inicio de la simbolizacin.D. La escisin mente-falso self / psiquesoma-verdadero self. El

pensamiento.E. Presencia de un Yo Ideal desmesuradamente exigente.

A) Se hace necesario discutir el problema del instinto demuerte, porque de manera ms o menos directa es incluido pordiferentes autores en la explicacin de la enfermedad psicosom-tica (Marty, 1991, Liberman y col. 1982). Para esto tomarnuevamente unas citas de Winnicott sobre el tema:

Se parte de un inicio en el que hay un estado de no integra-cin, no hay integracin entre cuerpo y psique, y no hay lugar

para una realidad distinta de mi,. .. esto solo es posible si laadaptacin a las necesidades es total y la dependencia es abso-luta. En esta etapa unidad es la configuracin medio ambiente-individuo...

Se puede hacer la pregunta cul es el estado del individuo alemerger el ser a partir del no ser? Al principio hay una soledadesencial, pero como habamos dicho esa soledad slo puedetener lugar en condiciones de mxima dependencia. Salvo en elcomienzo nunca se reproduce exactamente esta soledad funda-mental e inherente; el deseo de alcanzarla es obstaculizado pordiversas angustias...

El estado previo al de la soledad es el de la falta de vivacidad.El deseo de estar muerto es comnmente un deseo disfrazado de

no estar todava vivo. ...La mayora de lo que se dice y sientesobre la muerte se refiere a este primer estado anterior a lavivacidad... La vida de un individuo es un intervalo entre dosestados de falta de vivacidad...

Freud se refiri al estado inorgnico del cual emerge cadaindividuo y al cual retorna; a partir de esta idea formul la teorade los instintos de vida y muerte. ...Desde el punto de vista delindividuo l no emergi de un estado inorgnico sino de lasoledad, tal estado surgi antes que pudiera reconocer su depen-dencia (que es dependencia respecto de una confiabilidad abso-luta) y fue muy anterior al instinto y ms distante todava de lacapacidad de sentir culpa ...El bebe (o el feto) no tienen capaci-dad para preocuparse por la muerte pero s por la soledad de la

pre-dependencia. .. Si se verifica la secuencia soledad, dobledependencia, impulso instintivo en un estado anterior a la cruel-

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dad y luego preocupacin y culpa, no me parece necesariointroducir un instinto de muerte... (Naturaleza Humana, pg.185-189).

Si prescindimos de la teora del instinto de muerte deberemosbuscar otra explicacin para los cuadros clnicos en los que seobserva el anhelo de alcanzar ese estado de Nirvana, con el quese ha caracterizado la bsqueda de la muerte. Sera el intento deencontrar paz, en la no vida, consecuencia de que en lugar de lasoledad inicial (que no es ansigena y que en la salud tendra quever con la capacidad de estar solo-acompaado), se ha padecidoconflictos demasiado tempranos. Considero que sta es una ex-plicacin adecuada para una serie de pacientes en los que se

encuentran patologas sumamente graves, y que suelen tener unfinal dramtico. Se lo puede observar no slo en pacientespsicosomticos, sino tambin en cuadros de drogadiccin, suici-dios, etc. en los que asistimos impotentes a fenmenos pasiblesde conducir a la muerte. Para intentar comprender estos desenla-ces podemos volver a Winnicott (1963) cuando dice que no todospueden morir. Nos aclara que hay personas que aunque biolgi-camente estn vivos, por problemas en su desarrollo, no hanllegado a vivir y existir (o sea no han logrado la unidadpsicosomtica bsica), u otros que han muerto psicolgicamentecon posterioridad. En estos casos la bsqueda de la muerte esnada ms y nada menos que llevar a la realidad biolgica lo queya ha sido experimentado. La muerte no tendra el mismo sentido

para todos.Cuando Winnicott (1964) piensa en los sntomas psicosom-

ticos, los entiende como intentos de integracin frente a expe-riencias de despersonalizacin. Estas estn facilitadas por laexistencia de escisiones bsicas en la personalidad del tipomente-psiquesoma y falso-verdadero self. Para que esto hayaocurrido ha debido existir una inadecuacin del medio en elperodo en que se producen los procesos de integracin-personalizacin-relacin con la realidad objetiva e inicio delrea transicional.

B) En cuanto a poder lograr la vivencia de sentirse real y viviren una realidad consensual, se debe partir del hecho paradojal deque cada persona crea, en su experiencia, al mundo, que desdeluego ya existe. Si todo evoluciona bien, se ir adaptando esa

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creacin al mundo objetivo de la realidad consensual. Pero va amantenerse de trasfondo ese mundo creado como base de susrelaciones reales. Respecto al descubrimiento de la realidadWinnicott siempre ha sostenido que hay una creatividad primariaque hace que no slo se proyecte lo introyectado, sino que cadapersona hace un aporte personal a su concepcin de la realidad.

Sobre esa primera experiencia de creacin, se produce otraposterior como consecuencia de la accin de la motilidad prima-ria, del inicio de la agresin intencional y del choque con losobjetos externos. Estos se resisten a la experiencia inicial mgicoomnipotente (no defensiva), y a su aniquilacin. A partir de allse tiene la conviccin de la pertenencia de ciertos objetos a la

realidad objetiva por fuera de los fenmenos subjetivos. Larealidad, aunque sea consensual, va a conservar un carcter muypropio y personal. Consecuentemente se va a dar la posibilidad deuso del objeto (Winnicott, 1968).

Existen fallas en el inicio de la experiencia de realidad porparte de aquellos que van a estar propensos a enfermar. Ellosdescubren la realidad precozmente porque se les impone en laexperiencia de privacin a que el medio los somete. A partir deaqu quedan sojuzgados o tratan de dominarla. Son personas enlas que habr un predominio del hacersobre el ser, que ha sidomutilado. Pueden tener una gran habilidad para adaptarse a unarealidad desvitalizada y una gran dificultad para relacionarse consus propios afectos.

C) En el desarrollo normal, durante la posicin depresiva,paralelamente al inicio de la relacin con la realidad objetiva,se produce el comienzo del rea transicional con la aparicin delobjeto transicional en lo que ser el inicio de la simbolizacin.

El objeto transicional es el primer smbolo, representa laconfianza en la relacin con la madre y sirve de alivio a lasansiedades depresivas normales de esta poca. Aqu puede pro-ducirse otra falla: si est comprometida la creatividad inicial, laexperiencia de creacin del objeto transicional queda anulada odisminuida, o frente a algn problema posterior con el objetoexterno que le quite vitalidad al objeto interno o lo transforme enpersecutorio, producir la prdida de la transicionalidad.

El inicio de la cadena simblica entonces, corre riesgo. Laposibilidad de usar smbolos (y creer en ellos) para poder elabo-

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rar las mltiples experiencias de ausencia de los objetos a lo largode la vida, queda comprometida y no va a haber elementossuficientes en el rea transicional que permitan por ejemplo: a)elaborar duelos, b) producir sntomas a travs de mecanismosneurticos, por la ausencia de simbolizacin o c) crear sueospara la elaboracin psquica de los traumas.

Renata Gaddini (1967) toma los aportes de Winnicott conrespecto al objeto transicional como el inicio de la simboliza-cin. Agrega lo que denomina el objeto precursor, que clasificaen dos tipos: los que son para ser chupados y los que tomancontacto con la piel. Estos objetos son previos a que el bebalcance el control motor y un desarrollo suficiente de su relacin

con la realidad para que se desarrolle el objeto transicional.Observ que si estos objetos le son quitados aparecen trastornoscomo la rumiacin o clicos que interpreta como los sntomaspsicosomticos ms precoces; lo mismo ocurra si la madre porcualquier causa abandona emocionalmente al beb. Esos objetosprecursores pierden su importancia cuando aparece el objetotransicional, con sus caractersticas paradojales de ser un objetoque es sentido como creado omnipotentemente, pero sabiendoque es tomado de la realidad. Describe, adems, que los chicosque padecieron asma de mediana o severa gravedad, hacia el finaldel primer ao o en los primeros aos de su vida, ningunodesarroll un objeto transicional. Entiende al sntoma psicoso-mtico como una estructura relacionada con el objeto transicio-

nal, pero patolgica.Pienso que es al resultado de esta dificultad en lasimboliza-

cin al que se refiere Marty (1991) cuando habla de la disminu-cin del espesor del preconsciente por falla de la calidad ycantidad de representaciones. Tambin se lo puede asimilar a lasideas de Bion (Meltzer, D. 1981) respecto al dficit de la funcinde reverie que produce la transformacin de elementos beta enalfa. Como consecuencia, los elementos beta slo pueden serproyectados o lograr expresin a travs del cuerpo. Los elemen-tos alfa son los smbolos aptos para ser utilizados como pensa-mientos, y poder evaluar y decidir con el fin de actuar, estandoligados tambin a la produccin de sueos. Esta descripcin escoherente con la observacin clnica que habla de la ausencia desueos en estas circunstancias. La concepcin de la enfermedadpsicosomtica como neurosis actual, en la que la carencia de

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falso se lf. Esto slo se dilucida en el proceso teraputico, cuandodescubrimos queparte de lo que vemos clnicamente correspondea estas identificaciones patolgicas. Si bien esta propuesta dejadudas planteadas, nos permite encontrar algunas respuestas, ybuscar coincidencias o disidencias con otras lneas de trabajo.

E) Otro tema a desarrollar es el Yo Ideal que al plantearaspiraciones desmesuradas e inhumanas, determina situacionesde alta tensin y fragilidad narcisista.

Para que haya mecanismos de modulacin genuinos tiene queexistir un proceso de interaccin con una realidad de las caracte-rsticas que hemos descripto en un desarrollo normal, o sea

mediante conductas que sean gestos espontneos, expresin delverdadero self. Si se produce una escisin inicial, las aspiracio-nes van a depender de introyecciones masivas, que sumadas aintentos de reparacin de fantasas sumamente agresivas llevan aprocesos defensivos de idealizacin y dan como resultado estruc-turas de ese tipo. Esta clase de ideologas, que tienen razoneslgicas, que rigen la vida, son frecuentes tambin en las perso-nas que tienen caractersticas esquizoides, por ejemplo en laspersonalidades fanticas, capaces de cualquier accin en aras desus ideales. Clnicamente son muy diferentes de las identifica-ciones del tipo Ideal del Yo, que aparecen como consecuencia dela resolucin del Edipo.

Sumado a esta base esquizoide, cabe pensar si se agregan

fallas posteriores en la interaccin con la madre y el medioambiente en general, cuando durante la posicin depresiva(Painceira Plot, 1997) aparecen la agresin intencional, lasobrevivencia de la madre y el gesto espontneo reparatorio . Deno ser adecuadamente resueltos se plantean problemas con lacapacidad de expresar la agresividad que llevan a otras alterna-tivas defensivas como seran:a) la utilizacin de mecanismos reparatorios manacos;b) la presencia de componentes depresivos y obsesivos en el

manejo de la agresin;c) la regresin a una disociacin francamente esquizoide.

Clnicamente, Liberman y col. (1982) describen tres catego-ras de enfermos psicosomticos (aunque destacan que esta divi-sin no es demasiado especfica), que podran relacionarse con ladescripcin previa:

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a) pacientes hipomanacos, con grandes exigencias respecto alxito y la responsabilidad, que hacen de tripas corazn.Suelen padecer enfermedades cardiovasculares.

b) pacientes depresivos con cierto grado de compulsividad. Apa-rece all la patologa digestiva: colon irritable, colitis ulcerosao patologa respiratoria como el asma. Son meticulosos, orde-nados, controlados y autoexigidos.

c) pacientes esquizoides que presentan trastornos de piel,autoinmunes, musculares, seos, anorexia nerviosa, etc. En-fermedades graves pero poco notorias inicialmente. Se lospuede describir como con una piel paquidrmica y un interiorcongelado, sin lugar para la gratificacin. Cabe sealar que es

este ltimo tipo de pacientes el que se adapta mejor a ladescripcin ms usual de la personalidad psicosomtica.Liberman y col. (1982) sostienen un punto de vista amplio:

integran lo dicho por Winnicott con un modelo kleiniano queincorpora los instintos de vida y muerte. Sostienen que hay dospuntos de fijacin: uno inicial en el que se altera la simbiosisnormal. Esto provoca la aparicin demasiado temprana de ansie-dades melanclicas por la inadaptacin materna que imprime undesarrollo patolgico a los procesos de introyeccin y proyec-cin. Habra un segundo punto de interaccin patgena situadoalrededor del segundo ao de vida donde ya se manifiestan lasconductas sobreadaptadas y un precoz manejo de la musculaturaestriada.

Joyce McDougall (1991) toma muy en cuenta los aportes deWinnicott sobre la transicionalidad y la enfermedad psicosom-tica, relacionndolos con el proceso de formacin de smbolos.Tambin utiliza la idea de falso self en los pacientes que llamnormpatas, pero no lo usa para entender a los pacientes quepadecen de un proceso de identificacin distinto al de lapseudonormalidad que ella observ. Desarrolla el concepto dehisteria arcaica, en la que el conflicto est centrado en el derechoa sery existir, ms que en la temtica pulsional sexual.

Se puede concluir que la mayora de los autores que se ocupandel tema piensan que hay trastornos durante el desarrollo tempra-no y, de diferentes maneras, explican los observables clnicos, aveces usando diferente terminologa para procesos parecidos.Existen, sin embargo, diferencias bsicas en cuanto a temascentrales tales como instintos de vida y de muerte, forma en que

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se accede a la realidad, y proceso de construccin de smbolos.Es importante aclarar que en estas consideraciones gentico-

dinmicas he utilizado ideas de Winnicott que son parte de suconcepcin del desarrollo del ser humano y de su enfermar, peroque l no aplic especficamente a la comprensin de la enferme-dad psicosomtica. Pas revista a la discusin que se planteasobre el instinto de muerte (teora que l nunca acept); laespecial forma de relacionarse con la realidad; el uso del concep-to falso self-mente hipertrofiada producto de una precoz identi-ficacin patolgica para entender las diferentes formas de pre-sentacin clnica que se describen. Tampoco se ocup del temadel Yo Ideal que por ser parte del falso self no se puede modificar

en el curso de la vida, si no se llega a descongelar la situacin defracaso a travs de una relacin donde aparezca alguna forma,aunque ms no sea momentnea, de dependencia absoluta odoble dependencia.

A modo de conclusin y sntesis intentar una respuesta a lapregunta inicial en cuanto a si existe o no una personalidadpsicosomtica. Creo que es una aseveracin que no se puedesustentar slo en la clnica. Se podra hacer ese diagnstico enpersonas que frente a episodios de despersonalizacin o a depre-siones esenciales (que es una forma especial de despersonaliza-cin), tiendan a utilizar como mecanismo de autocuracin unaenfermedad corporal, como intento de integracin y bsqueda deuna relacin con la que se pueda lograr una regresin a la

dependencia absoluta. En estos casos todava existe la esperanzade que alguien los cure (cuide) de su malestar. Existen otraspersonas que pierden toda esperanza de alcanzar esta relacinque los cure y cuide por lo que tienden a buscar la paz en elretorno a un estado inorgnico previo a la vivacidad y aparecela bsqueda de la muerte biolgica. Este ltimo fenmeno no esexclusivo de la enfermedad psicosomtica como ya habamosdicho.

Otra respuesta, que me parece ms adecuada, es considerar alos pacientes psicosomticos como una forma particular de per-sonalidad esquizoide (aunque no lo aparenten clnicamente por laidentificacin ya descripta) que en momentos de crisis hacenrupturas a predominio corporal, en la bsqueda de una relacincon una madre que en su desarrollo temprano les proporcion unabuena atencin en este aspecto, aunque haya fallado en otros.

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En cuanto a los problemas que se plantean en el tratamientoWinnicott (1964) destaca la importancia de la escisin y susconsecuencias:

El Psicosomatista se jacta de su capacidad para montar doscaballos al mismo tiempo, con un pie en cada una de las monturasy ambas riendas en sus diestras manos.

Si no se comprenden las razones de esta tendencia a fracasaren estos casos, los mdicos se descorazonan... Las fuerzas queoperan en el paciente son de una enorme intensidad... Algunosmdicos no estn en realidad en condiciones de montar los doscaballos. Se sientan en una de las monturas y al otro caballo lollevan de las riendas, o pierden contacto con l...

Uno de los riesgos a los que podemos tender es al uso excesivode la mente del analista (Winnicott, 1949), lo que nos lleva aformular interpretaciones tericas que repiten los mecanismospatgenos del paciente, el que tiende a tener un contacto novivencial con los dems y con la realidad. Adems esto puede serfrancamente promovido por el paciente, que capta nuestras pre-ferencias tericas y puede adaptarse a ellas. Winnicott (1964) enAspectos positivos y negativos de la enfermedad Psicosomti-ca dice:

En la prctica profesional de los psicosomatistas lo quenecesita el psicoterapeuta es la cooperacin de un mdico nodemasiado cientfico... lo que deseo es tener del otro lado a uncientfico que se haya tomado vacaciones de la ciencia.... (pg.

136) ... Si uno asciende hacia la esfera de la intelectualizaciny pierde contacto con el paciente real, pronto descubre que eltrmino psicosomtico deja de cumplir su funcin integradora...Es menester tomar en cuenta, junto con las disociaciones en lapersonalidad de los pacientes, las disociaciones del propio m-dico.... (pg. 130).

Nos habla tambin de una particularidad del psicosomtico encuanto a su relacin con la realidad que es importante tomar encuenta porque nos saca del rol analtico habitual. No le essuficiente la interpretacin, sino que la cura necesita de laprovisin de un cuidado y tolerancia especial. No habra que serpsicoterapeuta hasta que no aparezca el conflicto psquico.Esto es acorde con lo que sostiene la mayora de los que se ocupandel tema, que de una u otra manera no indican psicoanlisisclsico en este tipo de patologa:

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Muchos pacientes no escinden su atencin mdica en dossino en muchos fragmentos, y en calidad de mdicos nos encon-tramos cumpliendo la funcin de alguno de estos fragmentos. Heutilizado la expresin dispersin de los agentes responsablespara describir esta tendencia (pg. 132).

Durante los perodos de enfermedad, a travs del cuerpo, sereclama una atencin que el paciente no se da cuenta que necesi-ta. Este reclamo sera parte del elemento positivo que Winnicott(1964) destaca en la enfermedad psicosomtica. Es un intento debuscar la integracin psiquesoma por medio del logro de unestado de dependencia absoluta, que le sera permitido por laenfermedad. Intenta que alguien se haga cargo de las funciones

de holding y handling que fueron inadecuadas en la relacin consu madre. Esta bsqueda en diferentes personas es sumamentevariada, y es descripta como la dispersin de los agentes respon-sables , puede incluir a la mujer, a la familia, al analista, unaexperiencia mstica, algn brujo, etc. En las situaciones en lasque se produce alguna forma de regresin a este estado dedependencia absoluta, al lograr cuidados del medio que faltaronen tiempos pasados, el paciente produce una forma de curacinespontnea. Otra posibilidad que se puede desplegar en estasrelaciones, es que se pueda lidiar con la agresin de una maneradiferente a la que tuvo lugar durante la posicin depresiva y queno pudo ser corregida a lo largo de la vida. Muy probablemente,en estos procesos se encuentre la explicacin de algunas curas

milagrosas que se producen en ocasiones.Hay que destacar que, frente a la posibilidad de iniciar este

proceso regresivo en el paciente y el analista van a aparecerfuertes resistencias que van a ser diferentes en cada paciente y encada analista.

Algo que es interesante remarcar, en el tratamiento de pacien-tes esquizoides con un falso self predominante, es que en losmomentos de regresin durante el tratamiento pueden aparecerenfermedades psicosomticas, que hacen que el analista les debadar una atencin especial, mayor a la del encuadre habitual(Painceira Plot, A., Comunicacin personal).

En un tratamiento lo deseable es que el analista colabore en latransformacin del sntoma psicosomtico, y que aquello que seinici con una experiencia de despersonalizacin lleve a un nivelde mayor integracin del psiquesoma, o sea de Personalizacin

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(que es como llama Winnicott al proceso de integracin psique-soma).

RESUMEN

Los trastornos psicosomticos plantean al psicoanlisis toda unagama de discusiones. Sobre este debate se intenta dar una opinin,tomando en cuenta las ideas de Winnicott y de otros autores en cuantoal desarrollo humano y la psicopatologa.

Los temas discutidos son: a) la existencia o no de una personalidad

psicosomtica; b) cmo se la puede comprender sin usar el concepto deinstinto de muerte; c) cmo son las escisiones que caracterizan a estapatologa; d) de qu manera se pueden explicar su especial forma devivir y de adaptarse a la realidad; e) cmo aparece y qu consecuenciastiene una ausencia o disminucin de la capacidad de usar el pensa-miento simblico en la tramitacin de los procesos psquicos y f) laparticular tendencia a presentar ideales demasiado exigentes .

Se hace finalmente una descripcin de algunos de los problemasespecficos que se presentan en el tratamiento de estas patologas.

SUMMARY

The psychosomatic disorder poses psychoanalysis with a variety of

issues. This is what is dealt with in this paper, taking into accountWinnicotts ideas and those of other authors regarding human develop-ment and psychopathology.

The topics discussed are: a) the existence or lack of a psycho-somatic personality, b) how it can be understood without using thedeath instinct concept, c) what the splits are which characterize thispathology, d) how one can understand the peculiar way of living of thoseundergoing this disorder, and how they adapt to reality, e) with regardsto symbolic thinking: how it appears and the consequences of a lack ora reduction of the capacity to use it in the formation of the psychicprocesses and f) the characteristic tendency of having ideals which aretoo demanding.

Finally, there is a description of some of the specific problems which

arise when dealing with these pathologies.

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RESUME

Le trauble psychosomatique pose la psychanalyse tout un eventailde controverses, sur ceci on essaie de donner une opinion prenant enconsidration les ides de Winnicott et dautres auteurs concernant ledveloppement humaind et la psychopathologie.

Les subjects qui se posent tournement autour de: A) Lexistence oupas dune personnalit psychosomathique B) comment peut-on lecomprendre sans utiliser la notion dinstinct de mort; C) comment sont-elles les scissions qui caractrisent cette pathologie; D) La maniredont on peut expliquer sa faon speciale de vivre et sadapter larealit; E) La manire dont on peut expliquer un absence ou diminuition

de la capacit duti l iser la pensee symbol ique apparat e sesconsquences au cours des procs psychiques; et F) La tendanceparticuliere prsenter des idaux trop exigeants.

On fait finalment une description de quelques problmes spcifiquesqui se prsentent pendant le traitement des ces pathologies.

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Descriptores: Enfermedad psicosomtica. Realidad. Smbo-

lo. Sobreadaptacin.

H. Horacio Garca

Soldado de la Independencia 831, PB B

1426 Buenos AiresArgentina

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