Objednávka/IMGENBezplatné číslo telefonu: Klimentská 46

Bezplatné číslo faxu: 110 02 Praha 1

E-mail: - IČ27117804DODACÍ ADRESA

JMÉNO ZÁKAZNÍKA: FN M oto l, ústavní lékárna; odd. HVLPKONTAKTNÍ OSOBA:

ULICE: ___ ____ V Úvalu 84

MĚSTO:_________ Praha 5 __________TE_L:_

EMAIL:

OBJEDNÁVKA Č: Datum objednávky:2019-90-00931 28.8.2019. .ČÍSLO ZÁKAZNÍKA (INTERNÍ ČÍSLO AMGEN) SHIP TO: 10003724

|SUKL kód SKU NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU POČET KUSŮ

. 0026415 9002831 Aranesp 10 mcg ”“ ™ Kr ' Í| 01495791--------------------------- 9002529 Aranesp 20 mcg - |1 0149581 9002560 Aranesp 30 mcg uj 0149583 9002561 Aranesp 40 mcgj 0149587 9002562 Aranesp 60 mcg -j 0149589 9002563 Aranesp 80 mcgj 0149591 9002564 Aranesp 100 mcg| 0149599 <9002566 Aranesp 500 mcg

1 0028309 9001955 . Mimpara 30 mg| 0028314 900195,6 Mimpara 60 mg| 0028317 9001957 Mimpara 90 mgI 0219117Ů 9004420 . Parsabiv 2,5 mg1 0219121i --------------------------- 9004451 Parsabiv5mg1 0219125 9004469 Parsabiv 10 mgl 0167653 9005061 Prolia 60 mg

— 1

0210922 9003944 Repatha 140 mg ~ 7 !

0222089 9004674 Amgevita 40 mg ISP (předpl. inj.) j0222093 9004706 Amgevita 40 mg PEP (předpl. pero) -■ |0187000 9004024 Blincyto 38,5 mcg ■ j

0222957 9005758 Kanjinti 150 mg i0209457 9004279 KYPROUS lOmg 1VI CZ " i

0209458 9004311 KYPROLIS 30mg 1VI CZ0209035 9004003 . KYPROUS 60mg 1VI CZ0149770 9005530 Neulasta 6 mcg0167449 9000791 Nplate KU 250 mcg

i 0029248 ■ . 900219.7 Vectibix 20mg/mí0168721 9001677 Xgeva 120mg

MÍSTO PRO INTERNÍ ZÁZNAMY AMGEN

POTV

RZE

NÍ

OB

JED

NÁ

VK

Y

Dat

um v

ystá

vám

28

-08

2019

13:

50

Dod

avat

el:

Am

gen

s.r o

. D

IČ:

CZ2

7117

804

Klim

ents

ká 4

6 'Č

O.

2711

7804

110

02

Pra

ha 1

‘

,

Pot

vrzu

ji tím

to p

říjem

Vaš

i obi

eana

vfcv

PQ

č

2019

-90-

0093

1 s

ohle

dem

na

záko

n č

340/

2015

. /*

,U

pozo

rňuj

eme,

že

v so

ulad

u se

vše

npec

nym

i obc

hodn

ími p

odm

ínká

m, s

pole

čnos

t; A

mge

n s.

r.o j

sou

mno

žstv

í a c

elko

vá c

en

a-u

ou

ktu

. kt

ere

je

spol

ečno

st A

mge

n s.

r.o. s

chop

ná o

ndat

na

.-.sk

ladě

pře

dmět

né o

bjed

návk

y uv

eden

y v

přílo

ze (

doda

cí li

sí).

____

____

____

S po

zdra

vem

OoC

érat

el

DIČ

CZQ

0000

6420

3

Faku

lím n

emoc

nice

v M

otol

e

V Ú

valu

84

■500

6 P

raha

5

.rsaz

nick

ý se

rvis

Am

ger

Dod

ací

list

čísl

o:

1908

3029

7

Doa

avat

ei'

Dod

áno

ze s

klad

u

Am

gen

s.s o

. K

limen

tská

46

110

02

Pra

ha 1

DiČ

C

Z271

1780

4 A

mge

n. s

klad

Mov

iant

cIČ

O 2

7117

804

Pod

olí

78e

664

03

Pod

olí

Odb

ěrat

el:

■ O

ZSO

00E1

6420

3

Faku

ltní

nem

ocni

ce v

Mot

ole

Adr

esa

dodá

ní z

boží

FN M

otol

, úst

avní

léká

rna

odd.

HV

LP

V Ú

valu

84

1500

6 P

raha

5

V Ú

valu

84

1500

6 P

raha

5

Dat

um v

ysta

veni

28

.08.

2019

P

ozná

mka

P

raha

5

Vys

tavi

l

ZBO

ŽÍ U

VE

DE

NE

V T

OM

TO D

OD

AC

ÍM L

ISTĚ

Jí

Čís

lo z

ákaz

níka

: 001

0003

724

Amge

n do

dací

list

č.:

0088

4880

32U

RČ

EN

O P

RO

SU

BJE

KT

LÉK

ÁR

NA

.

SÚ

KL

Kód

Am

gen

Náz

ev p

řípra

vku

Kód

Exp

irace

Š

arže

Obj

edná

vka

záka

zník

a č

2019

-90-

0093

1

Exp

lis

t: LO

S 11

00:

Cen

a / k

s K

usy

Cen

a ce

lkem

0167

449

9000

791

Npi

ate

250m

cg ‘

Ví K

i; A

CZ

31 1

2.20

21

1104

S16

A34

3 3

26.5

0

Cel

kem

343

826.

50

Ob

aly:

Kan

óny

LED

NIC

E

1 V

ráce

no

......

......

.....

Zůst

Am

gen,

skl

ad M

ovia

nto,

Pod

olí 7

8e, 6

64 0

3 P

odol

í

Pře

vzal

a z

kont

rolo

val n

epor

ušen

ost p

řepr

avní

ch o

balů

Dat

um a

čas

pře

vzet

í _

_ Jm

éno

(hůl

kový

m p

ísm

em).

Čís

lo d

odac

ího

listu

19

0830

297

Pod

pis:

€