SIDAEl VIH es un ejemplo de los virus que saltan de la especie
animal a la humana.
Los antecesores se encuentran en frica Central donde se han
descrito ms de 30 especies de monos infectados naturalmente con
variedades de virus de la inmunodeficiencia del simio (SIV). Vamos
a tener dos variedades, el VIH1 y el VIH2. El VIH2 generalmente se
encuentra circunscrito en las partes de frica , el Mediterrneo y
Espaa. No es responsable de la pandemia.
El antecesor del VIH1( el Virus de la inmunodeficiencia simiana
que afecta a chimpancs y gorilas) es el causante de la pandemia ,
se encuentra mayormente distribuido , y el VIH-1 grupo M es el ms
importante.El VIH-1 grupoM procede del virus (SIVcpz-ptt) infecta
ms a la variedad de chimpancePantroglodytestroglodytes que habita
en bosques del sur de Camerun.
Se cree que el salto de mono a hombre ocurri alrededor del 1900.
En 1930-1940 ya haba poblaciones afectadas por el VIH en frica
Central, ms o menos lleg al rea urbana en la ciudad de Kinshasade
donde se cree parti el VIH, en esta ciudad de Kinshasa haba
trabajadores de Hait que estaban un tiempo ah y luego regresaban a
su lugar de origen, se supone que de Hait es desde donde parte la
infeccin llegando a E.E.U.U. (Dcada de los 70). En la dcada de los
80 empiezan a escribir los primeros casos (1981 se reportan casos
de insuficiencia respiratoria en jvenes homosexuales sin
antecedentes previos primeros casos de VIH).
1983 Montagnery Barre-Sinoussi (Francia) identifican el VIH, por
lo que ganan el Premio Nobel en el 2008.1986 tenemos pruebas
serolgicas para hacer el diagnstico de VIH mediante la deteccin del
antgeno viral y tambin pruebas de anticuerpos. El famoso ELISA.
1987 se aprueba el primer frmaco con accin contra el VIH AZT o
Zidovudina. Se reconoce el recuento de CD4 como un marcador de
progresin de la enfermedad.
1991 Se reconoce el tejido linfoide como uno de los grandes
reservorios del VIH. Hablndose a partir de ah que el VIH podra ser
controlable pero no curable.
1995 Se introducen los IP y INNTI (anlogos no nuclesidos) a la
terapia antirretroviral de combinacin.1996 Se identifica a los
receptores de las quimiocinas como los co-receptores de la
infeccin. Se emplea como prueba la carga viral: marcador de
progresin de la enfermedad.1997: Se emplea la terapia triple que
demuestra que reduce la carga viral a niveles indetectables por
perodos prolongados de tiempo.
2007: Paciente sufre transplante de mdula y le ponen clulas
hematopoyticas de un donador que no tiene co-receptor, es el nico
paciente curado hasta este momento porque todas las cargas virales
que se le hacen son indetectables sin terapia antirretroviral.
El nmero de personas que viven con VIH se ha incrementado de
aproximadamente 8 millones en 1990 a casi 34 millones en el 2010.
Existe un promedio de 3 millones de personas que se infectan
anualmente. Por otro lado, aproximadamente van muriendo 2 millones
de personas por enfermedades ligadas directamente o relacionadas
con el VIH.
En Per el primer caso se presenta en 1983, siendo 47652 los
casos de VIH notificados hasta el 31/08/2012 (datos del MINSA),y
29419 los casos notificados de SIDA.Poblacin que afecta el VIH:
usualmente personas jvenes sexualmente activas, en etapa
reproductiva, 20-45 aos es el grupo etario ms afectado. Relacin
hombre a mujer: 2-3:1, es importante ver la relacin por el SIDA
peditrico, a ms mujeres infectadas ms riego de SIDA peditrico.Lima
se reportan ms casos de VIH, le siguen Callao , Loreto, Arequipa,
Ica.
La forma de transmisin en nuestro medio es por va sexual 97%, 1%
va parenteral (transfusiones sanguneas, drogas endovenosas,
accidentes ocupacionales), 2% vertical madre a nio.
FUENTE DE INFECCIN: Fluidos potencialmente infectantes. Sangre
(ms infectante que el resto) , semen y lquido preeyaculatorio,
fluidos vaginales y leche materna.
VA DE ENTRADA: Heridas o mucosa inflamada receptiva.
CONTACTO: Directo
TRANSMISIN VIRAL:Formas de Transmisin:1.Transmisin Sexual
(predominante) 2.Transmisin Parenteral 3.Transmisin Perinatal o
Vertical:
**Va Transplacentaria (en todo el periodo de la gestacin, aunque
la transmisin es ms frecuente en los dos (ltimos trimestres del
embarazo). Solucin dar terapia antirretroviral.- Durante el parto
(mayor nmero de casos) solucin Hacer cesrea. -Por Lactancia
Materna: solucin evitar lactancia materna.
**VA SEXUAL: Forma ms frecuente, interesa las condiciones del
transmisor: nivel de carga viral, que tan bajo es el recuento de
CD4, si presenta lesiones a nivel genital inflamatorias o heridas
es ms probable que transmita el VIH. Por otro lado, el sexo anal
tiene ms riesgo de transmitir (por ser el intercurso con mayor
probabilidad de lesin).
En cuanto al expuesto, interesa saber si su mucosa est ulcerada
o daada puesto que ser ms proclive a ser infectado. Conclusin Son
importantes:-Condiciones de persona que infecta-Forma en que se
realiza el sexo-Condiciones del expuesto
**VA SANGUNEA : Por contacto con sangre contaminada con VIH. Por
transfusiones de sangre o sus derivados. Puncin accidental con
agujas (accidentes laborales, estn ms en riesgo cirujanos y
gineco-obstetras). Compartir jeringas u objetos punzocortantes
contaminados. Pactos de sangre, tatuajes. Transplantes de
rganos.
Accidentes ocupacionales: Por pinchazo con agujas o a travs de
sangre infectada que entra en contacto con una herida abierta o una
mucosa (ojos, nasal). VIH: 0,3 % (accidente percutneo) 0,09 %
(contacto con mucosas)El riesgo es bajo comparado con las
hepatitisVHB: 2 - 40 %VHC: 1,2 - 10 %Profilaxis post-exposicin la
terapia es 1 mes y el riesgo disminuye.
VA PERINATAL : CUANDO UNA MUJER VIVE CON VIH Y SE EMBARAZA, LE
PUEDE TRANSMITIR EL VIRUS A SU BEB , durante el embarazo, parto o
lactancia.COMO NO SE TRANSMITE EL VIH (dic q lo q nos van a
preguntar osea cultura general) Compartir alimentos o utensilios de
uso cotidiano. Picaduras de insectos. Saliva ( besos, estornudos,
tos) lgrimas, orina o sudor. No por besos si no hay lesiones
ulcerativas en mucosas , no hay sangrado Compartir instalaciones
sanitarias. Contacto casual.
La partcula del VIH madura (virin) El VIH es un retrovirus
(porque a partir de la cadena de ARN va formar ADN por medio de la
transcriptasa reversa), del grupo de los lentivirus ( porque demora
aos en dar manifestacin clnica). El VIH est conformado de afuera
hacia adentro por una membrana externa (derivado lipdico de la
clula husped y donde se insertan protenas de superficie del virus
las cuales son gp41 y gp120 que facilitan la infeccin de nuevas
clulas), por glicoprotenas de superficie , por una cpside
icosadrica interna o nucleocpside , por el Core o nucleoide
estructura proteica donde se guardan dos cadenas de ARN, y se sita
la protena p24 de la cpside (envolviendo al Core) sintetizada a
partir del gen gag.Observar en la imagen:
En azul, glicoprotenas de superficie gp 120 (gen de envoltura)
que interactan con CD4 (RECORDAR que gp120 interacta con CD4 ),
gp41 en verde son glicoprotenas de transmembrana ( gen de
envoltura) una parte se ve en la superficie y otra parte est
enterrada en la membrana, es transmembrana, est parte es importante
para la interaccin con la clula husped y el ingreso. Se observa
tambin como el core o nucleoide est envuelto por protenas
estructurales dentro de estas esta la p24 de la cpside, vemos
tambin los dos hilos de RNA que forman parte del material gentico
del virus dentro del Core.
PATOGNESIS:-El gp120 se une con el CD4, que est en la superficie
de los linfocitos CD4, en las clulas macrofgicas, clulas
dendrticas. -Esta unin altera la conformacin de modo que el
co-receptor CCR5 se puede unir, esta triple unin (CD4, co-receptor
CCR5, glicoprotena 120) hace que el gp41 pueda enclavarse en la
membrana celular escinde la membrana y hace que el material gentico
del virus ingrese a la clula. -El ARN que ingres a la clula por
medio de la transcriptasa reversa se transforma en ADN, que se une
al ADN de la clula huspedY una vez unido, se activa mediante
citoquinas inflamatorias , luego utilizar toda la ingeniera de la
clula para producir ms partculas virales. -Se producen ms partculas
virales y al eliminarse la membrana celular del husped va formar
parte de la cubierta del virus. Es uno de los retrovirus que se
reproduce con mayor velocidad, se produce 109 a 1010 partculas
virales por da.ESQUEMA DE INFECCIN: simia infectada mediante va
sexual por virus simiano de inmunodeficiencia.En la parte superior
de la imagen observamos dos tipos de cepas que se unen al
co-receptor con el que tengan afinidad , los co-receptores son CD4
y CCR5, las cepas R5 del VIH que tienen el co-receptor CCR5 son las
que predominan al inicio de la infeccin, las cepas X4 que se unirn
con el CD4 predominan en estados avanzados. Ingresa al virus, a
nivel de la submucosa se encuentra con las clulas dendrticas que
expresan el receptor y el co-receptor. El virus se une a la clula
dendrtica , luego la clula dendrtica se une con los linfocitos que
estn en la inmediaciones , se une al tejido linfoideo asociado a
mucosas, puede solo localizarse ah, o la misma clula dendrtica
viajar por los linfticos y llegar a los ganglios linfticos
regionales, o los linfocitos ya infectados por las clulas
dendrticas pueden viajar tambin por los ganglios y vasos linfticos
a los ganglios linfticos regionales.
Este tiempo en el simio dura 2 das hasta que llega a los
ganglios, y 3 das desde el momento en que llega a los ganglios y se
disemina a otras partes del cuerpo. En el hombre, el tiempo
transcurre de 4 a 11 das.
HISTORIA NATURAL DEL VIH SIN TARGA
La persona se expone, ingresa el VIH se multiplica por lo tanto
la carga viral aumenta, sin embargo, el sistema inmune se encuentra
an indemne, no est del todo lesionado pues es su primer contacto
con el VIH. Entonces el sistema inmune empieza a armar las defensas
para contrarrestar la presencia del virus; de modo que si
inicialmente el CD4 bajo porque fue destruido por las partculas
virales, luego tiene su recuperacin , empieza a luchar para
controlar el VIH e inicialmente lo consigue, la carga viral baja,
pero no lo consigue del todo llegando a un estado de
seudoequilibrio en el cual el CD4 est constantemente siendo
destruido por las partculas VIH nuevas pero tambin el VIH induce a
apoptosis de las CD4, acortndose la vida media del CD4, a parte las
clulas estn siendo infectadas y tambin estn siendo destruidas.
Llega un momento en que el CD4 que est siendo destruido es
remplazado por un nuevo CD4 , pero siempre va haber mayor
destruccin que restitucin por consiguiente con el tiempo el CD4 va
cayendo , el sistema inmune cae, va siendo menos eficiente para
controlar el VIH de tal forma que la carga viral va aumentando
progresivamente, de este modo si no media terapia antirretroviral
de 5 a 7 aos el paciente llegar a una fase SIDA , a partir de ah,
2-3 aos ms tarde dependiendo de la enfermedad que tenga el paciente
en ese momento fallecer INFECCION AGUDA
FASE AGUDA: Cuando ingresa el VIHPeriodo de incubacin : das-sems
(6d 6sem).Es una fase transitoria donde hay una gran actividad
viral y hay una cada de CD4 por consiguiente en algunas ocasiones
se ha visto que pueden haber infecciones oportunistas en este
periodo.
40-90% son sintomticas.El dx requiere de alto nivel de
sospecha.Generalmente diagnosticada como enfermedad febril banal
.
Pronstico: la sintomatologa de una infeccin aguda tiene
implicancias pronsticas porque si es un paciente con una alta carga
viral , una enfermedad severa que dura ms de 7 das, probablemente
vaya progresar ms rpido a una fase sida. Sntomas severos y
prolongados se asocian a formas ms rpidas de progresin de
enfermedad.
SIGNOS Y SNTOMAS COMUNES
De ms a menos frecuente:Fiebre, letargia, mialgias, rash,
cefale, faringitis, adenopatas.Fiebre, faringitis, adenopatas
configuran un sndrome mononuclesido, el VIH es causa de un sndrome
mononuclesido. A veces se manifiesta como una meningitis asptica,
el paciente viene con historia de cefalea y trastorno del sensorio,
se le realiza puncin lumbar y se encuentra una pleocitosis
linfoctica (5-1000 c/ul)
Dx. DE HIV AGUDA : Antgeno p24 (+) o PCR (+) y ELISA (-). ELISA
4 generacin es positivo usualmente a los 14 das post infeccin
aguda.
Cuando sospecho que paciente est haciendo una infeccin aguda por
VIH y le pido la prueba de ELISA , lo ms probable es que salga
negativo o indeterminado, entonces se pide carga viral para VIH y
lo confirmo, la otra posibilidad es el antgeno p24 que viene en los
ELISAS de 4 generacin.
INFECCIN SINTOMTICA : ELISA para VIH (+). Dx definitivo en
adultos y nios > 18 aos: Prueba confirmatoria (+) : WB o
IFI.
En cambio en una infeccin sintomtica en la cual el paciente ya
viene por ejemplo con una candidiasis oral , ya tiene algn tipo de
inmunocompromiso , le pido ELISA lo ms probable es que salga
positivo, luego pido una prueba confirmatoria que puede ser
inmunofluorescencia o WesterBlotSospecho de VIH, tomo primer ELISA,
la sensibilidad de la prueba es mayor al 99%, el 1 ELISA llega
negativo, descarto, a menos que est pensando que es infeccin aguda,
entonces insisto pero con carga viral. Si le pido la primera y sale
positiva, entonces se le toma otra prueba, un segundo ELISA, si el
segundo ELISA es positivo se le hace la prueba confirmatoria con
Western blot o con inmunofluorescencia indirecta y ah confirmamos;
si es positivo salen 2 o ms bandas , si es indeterminado solo tiene
1 banda y negativo cuando no tiene bandas. Para que un Western blot
se diga que es positivo son positivas la banda gp120 , gp 160, gp
41. DOS BANDAS DE CUALQUIERA DE ESTAS 3 HACE UN WESTERN BLOT
POSITIVO. Una banda es indeteminada cuando sale una banda hay que
hacer seguimiento al paciente o realizarle una carga viral.
A quienes solicitar las pruebas diagnsticas?1. Personas que lo
soliciten2. ITS3. Embarazo porque la mayor parte de las embarazadas
no tiene factores de riesgo, pero si su pareja . 3.Tuberculosis
activa.4. Sospecha de inmunocompromiso. Por ejemplo paciente joven
que viene con un herpes zoster, alguien que tiene una diarrea
crnica , paciente con linfoma.
Estados de Enfermedad por VIHPara establecer el pronstico
,profilaxis, manejo del paciente. Una vez catalogado en una de
estas condiciones, antes de que se someta al TARGA, queda con esta
condicin, si el paciente ingresa a TARGA con estado C3 se queda con
la clasificacin que ingreso.
Las categoras clnicas viene en letras A,B, C; y las categorias
inmunolgicas en I,II,III.Categora A: Asintomtico o Infeccin Aguda o
que puede tener infeccin cualquiera no relacionada con
inmunocompromiso.Categora C: Condicin Indicadora de SIDA, tiene
todas las enfermedades indicadoras de SIDA
Categora B: Sintomtico (No A o C)
*Un paciente que est en categora C y/o estado inmune III es un
SIDA; es decir aquel que tiene un CD4 menos de 200 (III) aunque sea
asintomtico es sida; paciente con categora clnica C aunque tenga un
CD4 de 300 es SIDA. LA CARGA VIRAL NO DEFINE UN ESTADO SIDA, EL
SIDA SE DEFINE POR ESTADOS CLNICOS E INMUNOLGICOS (RECUENTO DE
CD4)
CATEGORIAS CLINICAS
A : ASINTOMATICO.
Infeccin Aguda. Linfadenopata generalizada persistente(ganglios
de ms de un cm, localizados en ms de dos lugares ectrainguinales y
que persistan ms de 2 meses y que no se encuentre otra
etiologa)
B : SINTOMATICO
Demuestra algn grado de inmunocompromiso sin condicin A o C.
Porque el inmunocompromisos no es an tan severo.Atribuible al VIH o
defecto inmune celular. Candidiasis oral (+ frecuente) Candidiasis
vaginal frecuente persistente o de difcil manejo Leucoplasia
vellosa oral Herpes Zoster que involucra dos episodios o ms de un
dermatoma Neuropata perifrica Displasia cervical Carcinoma cervical
in situ Sindromas constitucionales para los que no hallemos
etiologa fiebre (38.5c) o diarrea por ms de un mes.
-La candidiasis oral : placas blanquesinas semejantes a la
natilla de la leche que estn adheridas a las mucosas y que se
pueden desprender con cierta dificultad pero llegan a
desprenderse.-Leucoplasia vellosa oral : relacionada con el virus
Epstein Bar son lesiones hiperqueratsicas que usualmente se ven en
los bordes de la lengua, tambin puede estar pegada en los cabellos
peor es menos frecuente y usualmente no se desprenden. Esto en
algunos pacientes se cura con Aciclovir.
CATEGORA C
Todas enfermedades indicadoras de sida: Candidiasis del esfago,
trquea, bronquios o pulmones. Herpes mucocutneo que dure ms de un
mes o localizado en los bronquios que produzca una neumonitis o
esofagitis. Cncer cervical invasivo Criptocococis extrapulmonar
Criptoporidiasis, Isosporidiacis. Citomegalovirus que salga del
recto est fuera del recto, de los ganglios, bazo, del hgado.
Sindrome de consumo por VIH : paciente que pierde ms del 10% del
peso corporal causado por una diarrea o asociado a fiebre en la
cual no encontramos otra causa ms que el VIH. Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kapossi Pneumocystis jirovecii (antiguamente conocido
como P. carinii),Neumona por hongo. Neumona bacteriana recurrente
porque se producen 2 episodios en un ao. TBC Mycobacterium: avium,
kansasii, sp diseminado o extrapulmonar
TBC:Pulmn con fibrosis, con cavernas en las partes apicales,
usualmente cuando el CD4 es ms de 200 podemos tener a un paciente
que tenga manifestaciones pulmonares muy parecidas a la de la
poblacin general ; sin embargo cuando el CD4 baja menos de 200,
alrededor de 100 usualmente las manifestaciones ya son atpicas ,
como el CD4 disminuye el porcentaje de TBC extrapulmonar incrementa
.
TBC forma miliar:El Pneumocystis jirovecii es un hongo
transmitido va area. Cuadro tpico de paciente con pneumocistosis:
tos seca, disnea progresiva que puede o no tener sudoracin por las
noches, la disnea marca el cuadro. Radiolgicamente se evidencia
compromiso intersticial bilateral que deja libre los pices
pulmonares causa gran hipoxemia y muchos pacientes terminan en
ventilacin mecnica.
Manifestaciones Neurolgicas
Toxoplasmosis Cerebral Linfoma Primario SNC Leucoencefalopatia
multifocal progresiva (LMP) CRIPTOCOCOSIS Encefalopata relacionada
al VIH.
*Cuando no se encuentra ninguna causa y se ve un trastorno motor
, cognitivo, conductual sin causa aparente puede tratarse de un VIH
que provoque una encefalopata o demencia por el propio VIH
NEUROTOXOPLASMOSIS:
Lesiones pequeas cortico, sub-corticales localizadas a nivel de
los ganglios basales que tiene un anillo en la periferie captador
de contraste. En la imagen siguiente se observa bastante edema
cerebral.
En la neurotoxoplasmosis son lesiones pequeas, por otro lado, si
observramos pocas lesiones grandes o irregulares, escasas y a nivel
periventriculas, la primera posibilidad sera un linfoma primario
del SNC.
SARCOMA DE KAPOSSI: producido por un virus oncognico, herpes
virus 8 ( VHH-8 o HHV-8), virus oncognico que da lugar a la
proliferacin de clulas endoteliales y se producen lesiones rojo
vinosas a nivel de piel y mucosas.
*No Progresores a largo plazo o progresores lentos son un grupo
poblacional en el que se expresa poco co-receptor CCR5 , en estas
personas la enfermedad progresa muy lentamente pese a no tener
terapia antirretroviral sus CD4 se mantienen estables, cargas
virales bajas.
PROFILAXIS PRIMARIA
TBC: A todo paciente dx con VIH Primero descartar que tenga
enfermedad activa, no tiene TBC, no ha recibido terapia previamente
para TBC, no tuvo TBC antes . Entonces doy Isoniacida 300 mg da por
12 meses. PCP: Pneumocystis jirovecii CD4 < 200. CMX F
(cotrimoxazol forte) 160/800 mg/d. Toxoplasmosis: CD4
