0354-950X0701009P

8/18/2019 0354-950X0701009P

1/12

Akutno krvarenje iz gornjih delova digestivnog si-stema naj~e{}e je urgentno stanje sa kojim se sre-}u gastroenterolozi. Klini~ke manifestacije krva-renja zavise od mesta i intenziteta krvarenja kao iprisustva drugih bolesti. Manifestuje se povra}anjem krvi, rektalnim krvarenjem, i crnom katra-nastom stolicom. Endoskopska hemostaza zna~a-

jno je unapredila prognozu ovih bolesnika, dok ranoelektivno hirur{ko le~enje kod bolesnika kod kojih nije mogu}e uspostaviti hemostazu endoskopski ili kod

kojih se krvarenje ponavlja, zna~ajno smanjuju mor-talitet ovih bolesnika. I pored zna~ajnog napretka uendoskopskom i hirur{kom le~enju u ovih bolesnikakoje se ogleda prvenstveno u unapredjenju pristupaovim bolesnicima, mortalitet u slu~aju krvarenja iz go-rnjih delova digestivnog sistema i dalje je veliki i iznosiizmedju 6-15%.

Klju~ne re~i: gastrointestinalno krvarenje, hemostaza,hirur{ko le~enje

DEFINICIJA

Gastrointestinalno krvarenje ozna~ava pojavu krvi u

digestivnom sistemu. Mo‘e biti akutno i hroni~no.Akutno krvarenje iz digestivnog trakta bez bilo kakvesumnje pretstavlja naglo nastalo i ozbiljno stanje orga-

nizma. Manifestacije krvarenja zavise od mesta krvare-nja, intenzitetu krvarenja i prisustva drugih bolesti kojemogu kompromitovati prirodne mehanizme hemostaze.

Gastrointestinalno krvarenje delimo na ono iz gornjeg idonjeg dela digestivnog trakta. Treitzov ligament predsta-vlja prirodnu granicu gornjeg i donjeg dela digestivnogtrakta, na osnovu koje je napravljena ova podela. U 80%slu~ajeva krvarenje poti~e iz gornjeg dela digestivnog tra-kta, a u 20% iz njegovog donjeg dela i to 2% slu~ajeva iz

jejunuma i ileuma, dok je preostalih 18% iz debelog cre-

va

1,2

. (Tabela 1).

Simptomi i klini~ki znaci krvarenja iz gastrointestinalnog trakta

U vidljive manifestacije krvarenja spadaju hematemeza,hematohezija i/ili melena.•Hematemeza predstavlja povra}anje sve‘e (crvene) krvi

ili hematiniziranog sadr‘aja (tamno braon) usled dejstvaHCl-a kao posledicu krvarenja iz proksimalnih delovadigestivnog sistema zavr{no sa duodenojejunalnim spo-

jem.•

Hematohezija ili krv u stolici klini~ki je znak krvarenjaiz levog kolona ili nekada i proksimalnijih delova debe-log creva ukoliko je koli~ina krvi velika ili je pasa‘a ubr-zana.

•Melena je pojava crne, katranaste stolice i ozna~ava kr-varenje iz gornjih delova digestivnog ili ~ak iz donjihdelova digestivnog sistema ukoliko je tranzit usporen.Povra}anje krvi obi~no ukazuje na ozbiljnost krvarenja.

U slu~aju krvare}eg ~ira na dvanaestopala~nom crevu, brztranzit mo‘e dovesti do pojave crvene krvi i koagulumana rektum ~ak i bez povra}anja krvi. (Tabela 2).

Simptomi i znaci akutnog krvarenja iz GIT-a

Ovako veliki gubitak krvi ima}e zna~ajno ve}i uticaj nakardiovaskularni sistem u odnosu na krvarenje nastalozbog lezija u rektumu.

Simptomi udru‘eni sa gubitkom krvi mogu se javiti pre pojave manifestnog krvarenja (npr. znaci akutne anemije-slabost, klonulost, hladno preznojavanje, bledilo ko‘e i vi-dljivih sluznica, ‘edj i kolaps). Treba ista}i da je za proce-nu te‘ine krvarenja i posledica na organizam va‘niji ~ini-lac brzina gubitka krvi nego volumen izgubljene krvi.Blagi gubitak od 10% do 15% ukupnog volumena krvi nemora izazvati hemodinamske poreme}aje zbog uklju~iva-nja kompenzatornih mehanizama3-6. Medjutim, kod pro-fuznog krvarenja, kompenzatorni mehanizmi ne mogu do-

voljno brzo reagovati i mo‘e se razviti {ok gubitkom sa-mo 10% cirkuli{u}eg volumena krvi3. Kompenzatornimehanizmi podrazumevaju porast frekvence i snage

.........................................

Gastrointestinalno krvarenje- krvarenje iz gornjihdelova digestivnog sistema

P. Pe{ko1, I. Jovanovi}2 1Institut za bolesti digestivnog sistema, Prva Hirur{kaKlinika, Klini~ki Centar Srbije2Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinika za Gastroen-terologiju i Hepatologiju, Klini~ki Centar Srbije

/STRU^NI RAD UDK 616.33/.34-005.1-089.81

r e z i m e

8/18/2019 0354-950X0701009P

2/12

sr~ane kontrakcije uz perifernu vazokonstrikciju. Gubitak krvi ve}i od 15% nadvladava ove kompenzatorne meha-nizme te mo‘e da se javi vrtoglavica, mu~nina, znojenje,

poja~ana ‘edj i sinkopa kao posledica ortostatske hipoten-zije ve}e od 10 mmHg. Gubitak krvi ve}i od 30% cirkuli-

{u}eg volumena dovodi do zna~ajnog pada udarnog i mi-nutnog volumena, hipotenzije i metaboli~ke acidoze ~iji jestepen u korelaciji sa razvojem {oka7-10. Pad minutnogvolumena i posledi~na periferna vazokonstrikcija dovodedo o{te}enja tkiva i organa pa se mo‘e javiti akutna bub-re‘na insuficijencija, ishemi~na lezija jetre sa porastom tr-ansaminaza, smanjena perfuzija koronarnih krvnih sudo-va i ishemija sr~anog mi{i}a, smanjena perfuzija creva sadodatnim o{te}enjem digestivnog sistema u smislu posto-

janja hemoragijskog gastritisa i enterokolitisa. (Tabela 3).

Klini~ki znaci krvarenja iz gastrointestinalnog (GI)trakta i njihovo zna~enje u proceni intenziteta

krvarenja Naglo nastalo krvarenje ne dovodi u prvo vreme do pro-

mena vrednosti hematokrita zbog proporcionalnog gubit-ka plazme i }elijskih elemenata. Tek po aktivaciji kompe-nzatornih mehanizama i prelasku ekstracelularne te~nostiu intravaskularni prostor dolazi do njegovog pada. Ovaj

proces zapo~inje kratko vreme nakon krvarenja i traje 24-72 sata3,4,5,7. Iz tih razloga te‘inu krvarenja neposrednonakon nastanka krvarenja ne treba procenjivati vrednosti-ma hematokrita. Vrednost hematokrita opada tek nakonnekoliko sati ili dana ili nakon intravenske nadoknade vo-lumena. S tim u vezi treba napomenuti da vrednost hema-

tokrita mo‘e padati i dalje nakon prestanka krvarenja, te jenjegova upotreba ograni~ena i u pra}enju krvarenja11.

Pristup bolesnicima sa krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta

Bolesnici koji krvare iz gastrointestinalnog trakta zah-tevaju brz i ciljan dijagnosti~ki postupak kako bi se utvr-dio intenzitet i brzina krvarenja, hemodinamska stabilno-st, te stepen hitnosti s obzirom na prirodu krvarenja. Cilja-ni dijagnosti~ki postupci podrazumevaju fizikalni pregled(digitorektalni pregled, merenje vitalnih znakova te indi-rektnih znakova obima krvarenja (bledilo ko‘e i vidljivihsluznica, stanje svesti itd.). Ta~nost po~etne klini~ke pro-

cene o mestu krvarenja je oko 40%12,13.Klju~na pitanja za procenu krvarenja iz digestivnog sis-

tema su1) kada je krvarenje po~elo i kako se manifestovalo

(hematemeza, melena, hematohezija),2) da li se radi o prvom krvarenju i ako je krvarenje po-

navljano3) koji je bio uzrok prethodnom krvarenju.4) da li se radi o ranijem ulkusnom bolesniku,5) da li je bolesnik uzimao NSAIDs i salicilate,6) da li konzumira alkohol i u kojoj koli~ini,7) da li postoje zna~ajne pridru‘ene bolesti kardiovas-

kularnog i respiratornog trakta u bolest bubrega.

Pored toga neophodno je odrediti osnovne laboratorijskeanalize (KKS, koagulacioni status, krvnu grupu, vrednostiglikemije, ureje i kreatinina). Cilj terapije je hemodinam-ska stabilnost bolesnika, adekvatna oksigenacija tkiva iodr‘avanje diureze.

U proseku, kod 80% bolesnika dodje do spontanog za-ustavljanja krvarenja bez ponovnog krvarenja14,15,16,17.

Najve}i procenat morbiditeta i mortaliteta de{ava se u preostalih 20% bolesnika koji kontinuirano ili ponavljanokrvare18. Shodno tome, glavni cilj u pristupu bolesnicimasa kvarenjem i digestivnog sistema je prepoznavanje bo-lesnika kod kojih postoji pove}an rizik od ne‘eljenih do-gadjaja na osnovu klini~kih, laboratorijskih i endoskops-kih parametara. Pove}an rizik od ponavljanog krvarenjaimaju bolesnici stariji od 65 godina; bolesnici u stanju {o-ka; lo{eg op{teg stanja; sa zna~ajnim pridru‘enim bolesti-ma; pojavom sve‘e krvi na rektum prilikom digitalnog re-ktalnog pregleda, u povra}enom sadr‘aju ili u nazogastri-~nom aspiratu3,4,8,10,19,20,21. Pove}an rizik od smrtnog is-hoda imaju bolesnici stariji od 60 godina; u {oku; lo{egop{teg stanja; zna~ajnim pridru‘enim bolestima; kontinui-ranim ili ponavljanim krvarenjem; pojavom sve‘e krvi nadigitorektalnom pregledu; pojava sve‘e krvi u povra}e-nom sadr‘aju i nazogastri~nom aspiratu; pojava krvarenjatokom hospitalizacije iz nekog drugog razloga; povi{enevrednosti uree, kreatinina ili serumskih aminotransami-naza22-25.

Neophodno je u vreme prijema napraviti trija‘u bolesni-ka sa znacima krvarenja iz gornjih delova digestivnog sis-tema na bolesnike sa visokim i relativno malim rizikomod smrtnog ishoda. Rockall i sar.4,5 su definisali nezavi-s-ne faktor rizika za nastanak smrtnog ishoda kod bolesni-ka koji krvare iz digestivnog sistema:•Starosna dob. Postoji veoma jasno povezan odnos izme-

dju godina starosti bolesnika i rizika od nastanka smrt-nog ishoda kod bolesnika sa krvarenjem iz digestivnogsistema. Smrtni ishod je veoma redak kod bolesnika uuzrastu od 40 godina dok je rizik od smrtnog ishoda30% i vi{e procenata kod bolesnika 90 i vi{e godinastarosti.

TABELA 1

UZROCI KRVARENJA IZ GORNJIH DELOVADIGESTIVNOG TRAKTA (1/3)

Dijagnoza U~estalost (aprox%)Ulkusna bolest 35-50

Erozije ‘eluca i duodenuma 8-15

Oesophatitis 5-15

Varices 5-10

Mallory-Weiss lezije 15

Maligniteti gornjih delovaGIT-a 1

Vaskularne malformacije 5

Retki drugi uzroci 5

10 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV

8/18/2019 0354-950X0701009P

3/12

•Pridru‘ene bolesti. Smrtni ishod je skoro u celosti povezan sa ve} postoje}im lo{im op{tim stanjem boles-

nika. Tokom i neposredno nakon krvarenja dolazi doispo-ljavanja prethodnih oboljenja. Pored toga i rizik odnastanka postoperativnih komplikacija pa i smrtnogishoda zna~ajno je ve}i kod bolesnika sa pridru‘enima

bolestima, stoga je prepoznavanje ve} postoje}ihkardiovaskularnih, respiratornih i bubre‘nih bolestiveoma va‘no u le~enju ovih bolesnika.

•Stanje {oka definisano kao pad sistolnog pritiska ispod100 mmHg i brzina pulsa preko 100 otkucaja u minuti

•Endoskopski nalaz, Normalan nalaz na gornjim delo-vima digestivnog sistema, Mallory-Weiss promene sluz-nice, odnosno endoskopski nalaz ulkusa sa istom bazomudru‘eno je sa veoma malim rizikom od ponovnog krva-

renja i smrtnog ishoda, dok je nalaz aktivnog krvarenjaiz pepti~ke ulceracije bolesnika u {oku povezano sa 80%rizika od nastavka krvarenja i smrtnog ishoda. Vidljivi

krvni sud bez znakova krvarenja povezan je sa 50% riz-ika od ponovnog krvarenja za vreme hospitalizacije. (Ta-

bela 4). Rockall scoring sistem za procenu rizika od ponovnog krvarenja i smrtnog ishoda kod bolesnika pri-mljenih u bolnicu zbog krvarenja iz digestivnog sistema.

Dijagnosti~ki postupak - iskustva iz prakse

•Bolnice bez {iroko prihva}enog multidisciplinarnog pri-stupa i utvrdjenih vodi~a i protokola za le~enje ovih bo-lesnika najpre treba da pristupe izradi istih ili prihvate izapo~nu sa primenom ve} postoje}ih. Niti sve bolniceimaju zadovoljavaju}e obu~eno osoblje, niti svi bolesni-ci zahtevaju neposrednu urgentnu gornju endoskopiju.Shodno tome, svaka bolnica treba da razvije svoja uput-stva u slu~aju prijema ovakvih bolesnika26-32.

•Procenu bolesnika sa znacima krvarenja iz digestivnogsistema neophodno napraviti odmah po prijemu u bolni-cu. Resusitacija, uklju~uju}i i stabilizaciju krvnog pri-

TABELA 3

KLINI^KI ZNACI KRVARENJA IZ GASTROINTESTINALNOG (GI) TRAKTA I NJIHOVO ZNA^ENJE UPROCENI INTENZITETA KRVARENJA

Hematemeza Melena HematohezijaMasivnokrvarenje

Mortalitet

Krvarenje iz gornjihdelova GI tratka

Krvarenje iz gornjih delova GItrakta

Krvarenje iz donjih delova GItrakta

Mogu}e krvarenje iz tankog crevai cekoascedentnog dela kolona(usporen tranzit ili je krvarenjemanjeg intenziteta-razgradnja krvicrevnim bakterijama

Mogu}e krvarenje iz gornjihdelova GI trakta (5-10% kod

brzog pra‘njenja creva -zadr‘avanje krvi u crevima manjeod 8 h ili gubitaka krvi ve}i od1000ml)

Pseudomelena (preparati gvo‘dja, bizmuta, obojeni sokovi)Traman sadr‘aj - - 5-10%

Sve‘a krv - - 21%- + - 5-10% 5%

Taman sadr‘aj + - 24% 8%Sve‘a krv + - 27% 12%

- - + 18%+ - + 29%

TABELA 2

SIMPTOMI I ZNACI AKUTNOG KRVARENJA IZ GIT-a

Hematemeza Melena Hematohezija

Povra}anje krvavog sadr‘aja (sve‘akrv-masivno krvarenje iliahlorhidrija)

Pojava crne katranaste stolice(nastaje ako se krv zadr‘ava u crevu8h - crna boja od hematina i zbogdelovanja crevnih bakterija. Gubitak krvi od najmanje 200 ml)

Pojava svetlo ili tamno crvene krvikroz rektum (kao ~ista krv, ugru~ci,krv pome{ana sa stolicom ili stolica

poprskana krvlju, krvave stolice)

Povra}anje tamnosmedjeng ili crnogsadr‘aja (krvarenje

prestalo-Hb+HCl=hematin

Simptomi:bledilo ko‘e-sinkopa-dispnea-stenokardija-{ok

Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 11delova digestivnog sistema

8/18/2019 0354-950X0701009P

4/12

tiska i nadoknadu intravaskularnog volumena treba ura-diti pre bilo kojih dijagnosti~kih i terapeutskih mera.

•Kod odredjenog broja bolesnika treba razmotriti plasira-nje nazogastri~ne sonde s obzirom da nalaz mo‘e imati

prognosti~ku vrednost19.•Klini~ka (neendoskopska) stratifikacija bolesnika u nis-

ko i visoko rizi~ne od re-krvarenja i eventulanog smrt-nog ishoda je va‘no za njihovo dalje le~enje i pra}enje.U ovu svrhu se danas koriste nekoliko prognosti~kih nu-meri~kih skala koje su od velike pomo}i u dono{enjuodluka o daljem le~enju3,4,5,6.

•Bolesniku koji se javi sa znacima krvarenja iz gornjihdelova digestivnog sistema potrebno je uraditi gornju en-doskopiju unutar 24h od prijema u bolnicu. Visoko rizi-~nim bolesnicima gornju endoskopiju potrebno je uraditiunutar 12 ~asova nakon resusitacije7,33,34,35,36.

•Bolesnici kojima je mogu}e uspostaviti endoskopski he-mostazu potrebno je to uraditi tokom inicijalne endosko-

pije u cilju spre~avanja daljeg krvarenja koje je pove-zano za zna~ajnim pove}anjem mortaliteta. Ovo se pose-

bno odnosi na bolesnike sa ulkusnom bole{}u sa vidlji-vim krvnim sudom i variksima jednjaka37-42.

•Bolesnici sa znacima zastoja organa koji zahtevaju tran-sfuziju i bolesnici sa zna~ajnom hipotenzijom koja su-geri{e veliki gubitak krvi trba da imaju centralni venskikateter uz merenje centralnog venskog pritiska kako bise obezbedila adekvatna nadoknada te~nosti.

•Bolesnicima na antikoagulantnoj terapiji i bolesnici sadifuznom bole{}u jetre koji krvare iz gornjih delova di-gestivnog sistema potrebno je hitno odrediti koagula-cioni status u cilju utvrdjivanja eventualnog predoziranjalekovima ili kaogulopatije koja se potencijalno mo‘e ko-rigovati.Bolesnici u visokim riziku od ponovnog krvarenja ieventulanog smrtnog ishoda neophodno je le~iti u jedini-cama intenzivne nege27,28,30,31,35,36.

•Bolesnici u visokim riziku od ponovnog krvarenja i eve-ntulanog smrtnog ishoda treba le~iti zajedni~kim anga-‘ovanjem gastroenterologa i hirurga. Kod bolesnika koji

potencijalno zahtevaju hirur{ku intervenciju, naro~itoonih starijih od 60 godina koji i dalje krvare neophodna

zajedni~ka odluka gastroenterologa i hirurga o eventu-lanoj hirur{koj intervenciji24,27.

•Endoskopsko osoblje mora biti obu~eno u uspostavlje-nju endoskopske hemostaze. (Slika 1).

Le~enje bolesnika sa nevarikoznim krvarenjem iz gornjih delova digestivnog sistema

Osnovni ciljevi terapije su: a) hemodinamska stabilnost bolesnika, b) zaustavljanje krvarenja, c) spre~avanje ranog ponovnog krvarenja tokom iste hospitalizacije, unutar 72sata po prijemu u bolnicu i d) spre~avanje kasnog po-nov-nog krvarenja nakon otpusta iz bolnice.

Urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD)

Ustanove sekundarnog nivou moraju biti opremljene(oprema, ljudstvo) za pru‘anje ove vrste usluge, ezofago-gastroduodenoskopije. Ne postoje klini~ke studije koje ja-sno ukazuju da dijagnosti~ka endoskopija smanjuje mor-talitet, ali postoji konsenzus medju gastronterolozima da

precizno definisanje mesta i uzroka krvarenja poma‘e udefinisanju pristupa, terapije i prognoze bolesnika sa si-mptomima krvarenja iz gornjih delova digestivnog siste-ma43,44. Stoga, ve}ina bolesnika primljenih u bolnicu saznacima krvarenja i gornjih delova digestivnog sistemamo‘e sasvim bezbedno biti elektivno endoskopski preg-ledana slede}eg jutra nakon prijema u bolnicu, dok manjagrupa bolesnika zahteva ranu endoskopiju van radnog vre-mena koja mora biti dostupna tokom svih 24 ~asa, sedamdana u nedelji11,12,15,45-47. Kod ve}ine bolesnika endosk-opiju je najbolje uraditi u endoskopskoj jedinici, medju-tim, pregled je jo{ bolje uraditi u operacionoj sali uz pri-sutnu kompletnu opremu za resusitaciju i monitoring bo-lesnika i prisustvo anesteziologa. Kod bolesnika koji oz-

biljno krvare, treba razmotriti mogu}nost endotrahealneintubacije bolesnika kako bi se spre~ila aspiracija ‘eluda-~nog sadr‘aja. Medjutim, va‘no je naglasiti da endosko-

piju uvek treba uraditi tek nakon uspe{ne resusitacije i postizanja hemodinamske stabilnost bolesnika.

TABELA 4

FIZIKALNI PREGLED I LABORATORIJSKE ANALIZE KOD BOLESNIKA SA GASTROINTESTINALNIMKRVARENJEM

Fizikalni pregled Laboratorijske analize

Bleda, hladna i vla‘na ko‘a Er, Hb, Htc (ne menja se tokom prvih nekoliko sati)

Ubrzan sr~ani rad Tr, PT, PTT

Sni‘en krvi pritisak Krvna grupa i Rh faktor

Znaci difuzne bolesti jetre (spider nevi, palmarni eritem,ascites,ginekomastija, ikterus, hepatosplenomegalija) Urea i kreatinin

Teleangiektazije ko‘e i skuznica (Randay-Osler_Weber-ova bolest)

Elektroliti

Rektalni pregeld (boja stolice, hemoroidi, palpabilni tumori) Glikemija

Enzimi jetre

Elektrokardiogram


8/18/2019 0354-950X0701009P

5/12

Urgentna ezofagogastroduodenoskopija je senzitivan ispecifi~an dijagnosti~ki i terapijski metod izbora. EGD semora uraditi u ranoj fazi krvarenja tj. u fazi krvarenja iliunutar 24h od po~etka krvarenja. U tom periodu mogu}e

je otkriti do 90% (76-90%) uzroka krvarenja iz gornjihdelova digestivnog sistema. Rana, urgentna ezofagogas-troduodenoskopija kombinovana sa hemostazom smanjujeincidencu recidica krvarenja, uti~e na ve}e pre‘ivljavanje

bolesnika, skra}uje vreme bolni~kog le~enja i utro{ak krvii krvnih derivata45,47. Pored toga, ukoliko je krvarenjespontano stalo, endoskopskim pregledom mogu}e je pro-ceniti rizik od ponovnog krvarenja. Endoskopiju treba daradi iskusni endoskopista obu~en da u~ini endoskopskuhemostazu, uz asistenciju takodje obu~enog medicinskogtehni~ara/sestre koji poznaju dostupne akcesorijuse i radsa njima.

Endoskopski je mogu}e na vi{e na~ina uspostaviti he-mostazu kod bolesnika sa znacima skora{njeg ili aktuel-nog krvarenja. Meta analiza terapijskih postupaka poka-zala je da endoskopska terapija smanjuje mogu}nost po-novnog krvarenja, potrebu za hirur{kom intervencijom imortalitet. U nekoliko istra‘ivanja do sada utvrdjeni su fa-ktori koji a priori uti~u na uspe{nost endoskopske tera-

pije. Ovi faktori odnose se na ulkuse visokog rizika (ve-li~ina ulkusa/znaci krvarenja/lokalizacija) sa znacima ma-sivnog krvarenja (hipotenzija/hematemeza, niske vredno-sti hemoglobina) ili su povezani sa osobinama samih bo-lesnika (starosna dob/komorbiditet/korisnici NSAIL). Sli-~ni faktori uti~u i na prognozu rekrvarenja48-52.

A. Endoskopske metode zaustavljanja krvarenja jesu in- jekcione, termi~ke i mehani~ke.

a. Injekciona skleroterapija jednostavna je i jeftina me-toda zaustavljanja krvarenja. Njome se apliciraju fizio-lo-{ki rastvori, adrenalin, polidakanol, etanolamin, apsolutni

alkohol, trombin i fibrinski lepak u erodirani krvni sud udnu ulkusa ili oko njega. Na taj na~in se kombinovanjem,tamponadom ako se injicira oko krvnog suda, vazokons-trikcijom ukoliko se upotrebljava adrenalin ili zapaljenjemzida (endarteritisom) i trombozom ako se sredstvo ubriz-gava direktno u krvni sud ili aktivacijom reparativnoggranulacionog tkiva ako se upotrebljava fibrinski lepak,uspostavlja hemostaza.•Kod bolesnika sa krvarenjem iz variksa jednjaka plasiranje band ligatura i injekciona skleroterapija sumetode hemostaze.

•Terapija ulkusa i znakova predja{njeg krvarenja (stig-mata) bez obzira da li se radi o aktivnom arterij-skom ilitzv. "oozing" krvarenju, prisustvu vidljivog krvnog sudaili adherentnog koaguluma zahteva endoskopskuterapiju. Bolesnici kod kojih se endoskopskim pregle-dom ustanovi "~ista" baza ulkusa ili hematiski talogimaju mali rizik od ponovnog kr-varenja i njih ne trebaendoskopski le~iti s obzirom da je njihova prognoza po-voljna u smislu ishoda le-~enja i sa konzervativnomterapijom. Injekciona te-rapija podrazumeva kori{}enjeinjekcionih igala za jednokratnu upotrebu za injekcionuterapiju raz-bla‘enim adrenalinom 1:10 000. Injekcionaterapija se primenjuje u sva ~etiri kvadranta okokrvare}e le-zije a potom u sam krvare}i krvni sud u doziod uku-pno 4-16 ml. Ovim pristupom mogu}e jeuspostaviti hemostazu u oko 95% bolesnika iako se

ponovno krvarenje mo‘e javiti kod 15-20% bolesnika.Postoji malo dokaza da dodatak drugih sklerozanasa(polidakanola, etanolamina i dr.) smanjuje stopu ponov-nog krvarenja i da njihovo kori{}enje mo‘e uzroko-vatinekrozu na mestu injekcije. Injekcija apsolutnog alko-hola na mesto krvarenja nema prednosti u odno-su na in-

jekciju samo adrenalina, ali takodje pove}a-va rizik od

TABELA 5

ROCKALL SKORING SISTEM ZA PROCENU RIZIKA OD PONOVNOG KRVARENJA I SMRTNOG ISHODAKOD BOLESNIKA PRIMLJENIH U BOLNICU ZBOG KRAVARENJA IZ DIGESTIVNOG SISTEMA

Posmatrani parametri

Skor

0 1 2 3Starosna dob 80 /

[ok Bez znakova {oka(sistolni pritisak >100)Tahikardija(sistolni

pritisak >100 > puls100)

Hipotenzija(sistolni pritisak 100)

Pridru‘ene bolesti Bez zna~aja

Sr~anainsuficijencija,ishemijska bolestsrca, druge zna~ajne

pridru‘ene bolesti

Bubre‘nainsuficijencija,insuficijencija jetre,rasprostranjenamaligna bolest

Dijagnoza

Mallory Weiss lezija, bezvidljivih lezija, bezznakova prethodnog iliskora{njeg krvarenja

Sve druge dijagnoze

Maligniteti gornjih

deova digestivnogsistema

Znaci prethodnogili skora{njegkrvarenja

Bez vidljivih lezija iliezije sa hematiniziranimsadr‘ajem /

Krv u gornjim delovimadigestivnog sistema,adherentni ugru{ak,vidljiv krvni sud


8/18/2019 0354-950X0701009P

6/12

nastanka perforacije. Injekcija supstanci koje direktnostimuli{u stvaranje ugru{ka kao {to su fibrinski lepak ilitrombin takodje su efikasni ali su redje dostupni53,54,55,56. b. Hemostaza uz upotrebu termi~ke energije uspostavlja

se bilo kori{}enjem heater probe ili multipolarne koagula-cije ( BICAP). Heater probe je podjednako efikasna kao iinjekciona terapija adrenalinom. Hemostaza se usposta-vlja ponavljanim dejstvom toplote energetske vrednosti20-30J i mehani~kim pritiskom (tamponadom) samom so-ndom56,57. Multipolarna koaulacija (BICAP) podjednako

je efikasna kao i heater proba, dok se efikasnost koagula-

cije Argon Plazmom potvrdjena do sada u neznatnom(dve) broju studija58,59.c. Mehni~ke {tipaljke (hemoklipsevi) takodje se mogu

upotrebiti u slu~aju krvarenja i naro~ito su pogodni za ak-tivno krvarenje iz velikih krvnih sudova, ali su ne{to kom-

plikovaniji za precizno plasiranje60,61.Krvarenje iz Mallory-Weiss lezija gotovo uvek prestaje

spontano, ali povremeno zahteva endoskopsku terapijukako bi se zaustavilo ozbiljnije krvarenje. Endoskopskuhemostazu naj~e{}e je mogu}e uspostaviti uz upotrebu ad-renalina ili neke od termi~kih metoda.

Hemostaza krvarenja iz vaskularnih malformacije koje podrazumevaju teleangiektazije i gastri~ne antralne vas-

kularne ektazije (GAVE) najbolje se posti‘e aplikacijomtoplotne energije bilo pomo}u heater probe ili plazme ar-

gona (APC). Veoma ~esto potrebne su vi{e puta tretiratilezije kako bi se uspostavila kompeltna hemostaza.

Dijagnoza i terapija Dieulafouy lezije je ~esto veoma te-{ka. Dosada{nje studije ne daju prednost ni jednoj od me-toda, ali se naj~e{}e upotrebljavaju band ligacija, injekci-ona terapija i termalne metode.

Medikamentozna terapija

U terapiji krvarenja iz gornjih delova digestivnogsistema koriste se slede}e tri grupe lekova:

a. Lekovi koji blokiraju sekreciju hlorovodoni~ne ki-

seline. Njihova upotreba zasnovana je na ~injenici da je postojanost krvnog ugru{ka bolja/ve}a u sredini sa ve}im pH. pH ve}i od 6 neophodan je za agregaciju trombocitadok u slu~aju pH ni‘eg od 6 dolazi do lize nastalog ugru-{ka62. Pokazano je da parenteralna (i.v.) upotreba inhibi-tora protonske pumpe smanjuje stopu ponovnog krva-renja, potrebu za ponavljanim transfuzijama krvi i du‘inu

boravka u bolnici63. Mortalitet je takodje manji medjutim bez jasnih pokazatelja statisti~ke zna~ajnosti64-71.

b. Visoke doze somatostatina smanjuju sekreciju ki-seline i smanjuju protok krvi kroz splanhi~nu regiju i nataj na~in bar teorijski predstavlja potencijalno sredstvo zahemostazu, mada za sada ne postoji dovoljno podataka

koji bi potkrepili rutinsku upotrebu somatostatina u hemo-stazi.

TABELA 5

PRISTUP BOLESNIKU SA AKUTNIM KRAVARENJEM IZ GORNJIH DELOVA DIGESTIVNOG SISTEMA

Hematemeza/melena

Manje krvarenje Ve}e krvarenje

Hospitalizacija/opservacija Resusitacija u jedinici intenzivne nege

Elektivna endoskopija

Otpust iz bolnice Endnoskopija

Znaci krvarenja/sjira{njeg krvarena Variksi Nema znakova krvarenja

Endoskopska th Th variksa Opservacija na odeljenje

Uspe{na hemostaza

Stabilan Ponovno krvarenje Neuspe{na hemostaza

Eradikacija H.Pylorii NSAILs

Ponovljenaendoskopska th Hirur{ka intervencija

Uspe{nahemostaza


8/18/2019 0354-950X0701009P

7/12

c. Upotreba antifibrinoliti~kih lekova, mada nije zastup-ljena kod nas, pokazano je, smanjuje potrebu za hirur{kimle~enjem i uti~e na smanjenje mortaliteta kod bolesnikakoji krvare iz ulkusa. I pored toga, antifibrinoliti~ka tera-

pija nije deo rutinske prakse u jedinicama za hemostazu.

[ta nakon endoskopske hemostaze?

Bolesnici koji su krvarili iz gornjih delova digestivnogsistema moraju biti pa‘ljivo pra}eni (puls, arterijski krvni

pritisak, diureza) nakon endoskopske hemostaze. Prepoz-navanje ponovnog krvarenja je od ‘ivotne va‘nosti za ove

bolesnike. Bolesnicima koji su hemodinamski stabilni to-kom 4-6 sati nakon ili bez prethodne endoskopske inter-vencije mo‘e se dozvoliti da piju te~nost i uzimaju lakuhranu. Ne postoje pouzdani podaci koji sugeri{u da je du-‘e gladovanje potrebno kod ovih bolesnika. Ponavljanjeendoskopije potrebno je u slede}im slu~ajevima72-75

a) ukoliko postoje kliniki znaci ponavljenog krvarenja b) ukoliko postoji sumnja da je inicijalna hemostaza idefinitivna s obzirom da je nekada u akutnom krvarenjute{ko uspostaviti potpunu hemostazu. Kod ovih bolesnikainterval od 12-24h ~ini se zadovoljavaju}im za ponovljeni

pregled.Hirur{ka terapija je najefikasnija u definitivnoj kontroli

krvarenja. Medjutim, ona je indikovana tek kada endosk-opskim putem nije mogu}e definitivno kontrolisati krva-renje ili ako postoji rizik od ponovnog krvarenja. Opera-cija je indikovana u slu~aju neuspe{ne inicijalne hemosta-ze ili nakon drugog ponovnog krvarenja, unutar 72 sata odinicijalne hemostaze. Prvo ponovno krvarenje nakon inici-

jalne hemostaze potrebno je ponovo poku{ati endoskops-kim putem zaustaviti. Elektivan hirur{ki zahvat indikovan je u slu~aju "rizi~nih" ulkusa, na zadnjem zidu bulbusadvanaestopala~nog creva, visoko u korpusu ‘eluca, akoendoskopista proceni da se u dnu ulkusa nalazi veliki kr-vni sud promera ve}eg od 1mm i pored uspe{ne inicijalnehemostaze ili ukoliko je ulceracija duboka a proceni se da}e u slu~aju ponovnog krvarenja endoskopska hemostaza

biti neuspe{na. Rano elektivno hirur{ko le~enje ovih bo-lesnika zna~ajno smanjuje mortalitet ovih bolesnika.

Hirur{ko le~enje krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema

Ve}ina pacijenata sa akutnim krvarenjem iz gornjih par-tija gastrointestinalnog trakta je u pro{losti le~ena hirur-{ki, sa stopom mortaliteta koja je iznosila oko 30% Uvod-

jenje novih acidosupresornih lekova, kao i usavr{avanjeendoskopske dijagnostike i hemostaze u posldenje dve de-cenije, dovelo je do zna~ajnog pobolj{anja ishoda pacije-nata. Dve meta analize su pokazale da endoskopski tret-man smanjuje rizik od recidivnog krvarenja i hirur{ke in-tervencije za 62%, odnosno 64%, kao i stopu intrahospita-lnog mortaliteta77,78

Uprkos velikom napretku interventnih endoskopskih procedura, ukupan mortalitet u poslednjih dvadesetak go-dina nije zna~ajno smanjen imaju}i u vidu sve stariju po-

pulaciju i ve}u u~estalost zna~ajnog ko-morbiditeta (2,xxxx). Iako je endoskopska hemostaza zna~ajno prome-

nila ulogu i mesto hirurgije u algoritmu le~enja pacijenatasa akutnim krvarenjem iz gornjih partija GIT-a, hirur{kole~enje i dalje predstavlja nezaobilazni deo multidiscipli-narnog pristupa le~enju ovih pacijenata.

Aktuelne indikacije za hirur{ko le~enje su:

1. Neuspe{na inicijalna endoskopska hemostaza2. Prevencija ‘ivotno-ugro‘avaju}eg ponovljenog krva-renja kod visoko rizi~nih pacijenata (rana elektivna hirur-{ka intervencija)

3. Drug ponovljeno krvarenje unutar 72h od inicijalnehemostaze.

Neuspeh inicijalne endoskopske hemostaze predstavljanajva‘niju indikaciju za hirur{ko le~enje, koje u ovomslu~aju mora biti sprovedeno kao hitno, i gde svako odla-ganje mo‘e ugroziti bolesnika. ^ak i kod bolesnika u he-moragijskom {oku, nadoknada cirkukatornog volumenamora biti istovremena sa izvodjenjem hitne hirur}ke inter-vencije. De{ava se da endoskopisti ponekad poku{avaju

endoskopsku hemostazu suvi{e dugo, ostavljaju}i klini~kistatus (hemoragijski {ok) u drugom planu. Zato je va‘noda interventni endoskopista bude svestan ograni~enja en-doskopske hemostaze u tretmanu akutnih krvarenje79

Prevencija ponovljenog krvarenja, kao indikacija za hi-rur{ku intervenciju, je jo{ uvek kontroverzna. Pacijenti sa

ponovljenim krvarenjem su ~esto satrijeg ‘ivotnog doba,sa prate}im bolestima, i veoma lo{e toleri{u krvarenje.Rana elektivna hirur{ka intervencija kod ove grupe pacije-nata smanjuje rizik ponovljenog krvarenja i mortalitet.Ponovljena krvaranje su ~esto veoma te{ka za ponovnuendoskopsku hemostazu, i zahtevaju hitnu hirur{ku inter-venciju u oko 60% slu~ajeva, sa operativnim mortalitetom

i do 36%37. Tokom 90-ih godina sprovedeno je nekolikoistra‘ivanja sa ciljem identifikacije pacijenata sa visokimrizikom za ponovljeno krvarenje, koji bi imali korist odranog elektivnog hirur{kog le~enja18,51,80.Za razliku od is-tra‘ivanja u kojima su u~injeni pomaci u definisanju fak-tora rizika za ponovno krvarenje, bilo je samo nekoliko

poku{aja formiranja jednostavnog i klini~ki upotrebljivogscoring sistema koji omogu}ava procenu rizika ponovnogkrvarenja. Najpoznatiji su Baylor blleding score, i Rockallsocring sistem (Tabela 5)4,5

Hirur{ka stretegija kod pacijenata sa visokim rizikomod ponovnog krvarenja

Za ovu grupu pacijenata predlo‘ene su dve strategije le-~enja:

1. Planirana elektivna hirur{ka intervencija pre pojave ponovnog krvarenja

2. Hirur{ka intervencija u slu~aju pojave ponovnog kr-varenja.

Seiwert i saradnici su 80-ih godina predlo‘ili koncept planirane elektivne hirur{ke intervencije pre pojave pono-vnog krvarenja. Po{to se ponovo krvarenje naj~{}e javljaunutar 72h od hospitalizacije, predlo‘eno je izvodjenje

planirane hirur{ke intevencije unutar 48h od inicijalne he-mostaze u cilju izbegavanja ponovnog krvarenja i rizi~ne

hitne hirru{ke intervencije. Ovaj koncept le~enja, koji je primenjivan dominantno u Nema~koj, doveo je do zna-


8/18/2019 0354-950X0701009P

8/12

~ajnog sni‘enja mortaliteta akutnog krvarenja (ispod10%)81.

Ve}ina autora su pristalice drugog kocepta le~enja koji je baziran na rezultatima dve prospektivne randomiziranestudije kojima je pokazano da se agresivnim hirur{kim

tretmanom izvodi nepotrebno veliki broj operacija i time pove}ava mortalitet82,83.Rezultati studije Morrisa i saradnika84 pokazuju da ag-

resivan hirur{ki tretman ne dovodi do pove}anja mortali-teta, ali da je rana hirur{ka intervencija u ve}ini slu~ajevanepotrebna kod pacijenata mladjih od 60 godina, jer jemortalitet podjednako nizak nezavisno od primenjenestrategije u le~enju. Sprovodjenje kontrolisane randomizi-rane studije koja bi uporedila planiranu elektivnu hirur{kuintervenciju i konzervativan endoskopski tretman je deli-katno, a iz eti~kih razloga verovatno i nemogu}e. Tada biu grupi pacijenata randomizacija predvidjenih za elekti-vnu hirur{ku intervenciju neminovno bili uklju~eni i pa-

cijenti kod kojih bi krvarenje moglo biti zaustavljeno bezhirur{ke intervencije, a u grupi pacijenata planrianih zakonzervativno le~enje bi se mogli na}i oni kojima je neo-

phodna hirur{ka intervencija.

Izbor hirur{ke procedure

Faktori koji uti~u na izbor operativne procedure su sta-rost paciejnta, op{te stanje, masivnost krvarenja, prisus-tvo/odsustvo hemoragijskog {oka, lokalizacija i veli~inaulkusa, akutna/hroni~na refraktalna ulceracija.

Duodenalni ulkus

Naj~e{}e primenjivana "life saving" procedura u hirur-{kom le~ernju krvare}ih duodenalnih ulkusa podrazumeva{iroku piloroduodenotomiju, suturu krvare}eg krvnog su-da, piloroplastiku i trunkalnu vagotomiju. Sutura krvare-}eg krvnog suda (gastroduodenalne arterije) se izvodi teh-nikom trostrukog ligiranja, i to proksimalno i distalno odmest krvarenja, uz obavezan dubok, horizontalno plasiranmattress {av u cilju zaustavljanja krvarenja iz transverzal-ne pankreati~ne arterije, koja je grana gastroduodenalnearterije. U praksi je zbog ~esto poreme}ene anatomije us-led izra‘enog o‘iljka neophodno plasiranje 4-5 dubokih{avova u vidu osmice u razli~it uglove ulceracije. Berne iRosof su jo{ 1961. godine ukazali da je ligiranje proksi-

malno i distalno od mesta krvarenja nedovoljno za zausta-vljanje krvarenja, jer kompleks grananja gastroduodenal-ne arterije ulju~uje transverzalnu pankreati~nu arteriju,gornju pankreatikoduodenalnu arteriju i desnu gastroepi-

ploi~nu arteriju85. Ova operacija je jednostavna, izvodi se brzo, i predstavlja metod izbora za paciejnte starijeg ‘i-votnog doba, sa prate}im bolestima (posebno kardiorespi-ratornog sistema) i one u hemoragijskom {oku. Rekuren-tno krvarenje u ranom postopertivnom periodu nakon oveoperacije se javlja u 5-17% pacijenata86.

Mali broj hirurga izvodi vertikalnu duodenotomiju iznadulkusa, suturu krvare}eg krvnog suda na napred pomenutina~in i proksimalnu selektivnu vagotomiju. Operacija se

zavr{ava anatomskim zatvaranjem duodenuma jer je pilo-rus i njegova ineravacija o~uvana. Ova procedura je teh-ni~ki zahtevnija od prethodne zbog lo{ije ekspozicije kr-

vare}eg ulkusa, du‘e traje i zahteva iskusnijeg hirurga.Ona mo‘e biti rezervisana na mladje pacijente, i pacijente

bez ‘ivotno ugro‘avaju}eg krvarenja. Mortalitet iznosioko 5%, a stopa ponovnog krvarenja

8/18/2019 0354-950X0701009P

9/12

na izvodjenje vagotomije u sklopu ove hirur{ke procedu-re, posebno u eri mo}ne acidosupresivne terapije90.

Tokom hirur{kog tretmana ulkusne lezije ‘eluca hirurgmora imati na umu njenu mogu}u malignu prirodu, ~ak i uslu~ajevima kada ona ima tzv. benigne makroskopske

karakteristike. Imaju}i u vidu da u urgentnim situacijama~esto nema mogu}nosti za izvodjenje ex tempore biopsije,hirurg je du‘an da uzme ise~ak tkiva za patohistolo{ki

pregled, posebno kada se izvodi sutura ulkusne lezije.Eventualna postoeprtivna histolo{ka potvrda maligniteta}e biti razlog za nadoknadnu onkolo{ku operaciju. Tokomoperacije je zato neophodo izvr{iti kompletan pregled svihabdominalnih organa i peritoneuma, u cilju isklju~ivanja

postojanja sekundarnih depozita.Rezimiraju}i mo‘emo re}i da endoskopska hemostaza

predstavlja prvu liniju le~enja krvare}ih pepti~kih ulkusa.Inicijalni endoskopski pregled, pored psotizanja hemos-taze, omogu}ava identifikaciju pacijenta sa visokim rizi-

kom za ponovno krvarenje, {to olak{ava gastroenterologui hirurgu dono{enje odluke o optimalnom tretmanu. Neop-hodno je na vreme uo~iti i prepoznati bolesnike sa viso-kim rizikom od ponovnog krvarenja koji bi mogli imatikoristi od rane elektivne hirur{ke intervencije. Hitno hi-rur{ko le~enje takodje je indikovano kod pacijenata samasivnim krvarenjem i nakon neuspeha endoskopske he-mostaze.

U slu~aju ponovnog krvarenja, u visoko specijalizova-nim ustanovama sa iskusnim interventnim endoskopis-tima potrebno je poku{ati ponovnu endoskopsku hemosta-zu. Njen uspeh umnogome zavisi od te‘ine ponovnog kr-varenja i karakteristika ulkusa. Kod hemodinamskih nes-

tabilnih pacijenata, sa velikim hroni~nim ulceracijama treba dati prednost hirur{kom le~enju, pre nego ponovnoj en-doskopskoj hemostazi.

Pra}enje bolesnika koji su krvarili

Bolesnici koji su krvarili iz ulkusa treba da dobiju stan-dardnu antiulksunu terapiju koja u ve}ini slu~ajeva u na-{im uslovima podrazumeva i eradikaciju Helicobacter py-lori infekcije. Eradikacija Helicobacter pylori infekcije,

pokazano je, sama po sebi zna~ajno smanjuje rizik od po-novnog krvarenja91-95. Bolesnici koji su krvarili iz lezijanastalih kao posledica konzumacije nesteroidnih antireu-

matika (NSAIL) ili salicilata, treba da prekinu sa uziman- jem ovih lekova i budu le~eni inhibitorima protonske pu-mpe. Bolesnici koji su krvarili iz ulkusa ‘eluca zahtevaju

ponovni endoskopski pregled 4-6 nedelja nakon otpusta iz bolnice kako bi se potvrdilo zarastanje ulkusa i isklju~ioeventulani malignitet. Sve to vreme bolesnici treba da uzi-maju inhibitore protonske pumpe. Endoskopsko pra}enje

bolesnika sa ulkusom dvanaestopala~nog creva, naro~ito ukontekstu eradikacije Helicobacter pylori infekcije nije

potrebno endoskopski pratiti.

SUMMARY

Upper gastrointestinal (GI) bleeding represents the com-

monest emergency managed by gastroenterologists utiliz-ing substantial clinical and economic resources. Manifes-

tations of GI bleeding depend uppon its localization, mag-nitude and co-morbidity. Although endoscopic haemosta-sis has significantly improved the outcome of patientswith upper GI bleeding, in some cases patients continue to

bleed or rebleed after initial control requiaring early elec-

tive surgery in order to decrease mortality. Despite recentadvances in, both, endoscopic and surgical therapy, mor-tality rates have remained essentialy unchanged at 6-15%.

Key words: upper gastrointestinal (GI) bleeding,haemostasis, surgery

BIBLIOGRAFIJA

1. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidenceand mortality from acute upper gastrointestinal haemor-rhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:222-6.

2. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF,Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal

bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, andclinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92:236-43.3. Zimmerman J, Siguencia J, Tsvang E, Beeri R, Arnon

R. Predictors of mortality in patients admitted to hospitalfor acute upper gastrointestinal hemorrhage. Scand J Gas-troenterol. 1995;30:327-31.

4. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk asse-ssment following acute gastrointestinal haemorrhage. Gut1996;38:316-21.

5. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Influencingthe practice and outcome in acute upper gastrointestinalhaemorrhage. Steering Committee of the National Auditof Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Gut 1997;

41:606–11.6. Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS,Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of theRockall risk scoring system for upper GI hemorrhage insubgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am JGastroenterol 2002;97:630-5.

7. Perng CL, Lin HJ, Chen CJ, Lee FY, Lee SD, LeeCH. Characteristics of patients with bleeding peptic ulcer requiring emergency endoscopy and aggressive treatment.Am J Gastroenterol 1994;89:1811-4.

8. Kubba AK, Choudari C, Rajgopal C, Ghosh S, Pal-mer KR. Reduced long-term survival following major

peptic ulcer haemorrhage. Br J Surg 1997;84:265-8.

9. Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK, Lam SK. Aretrospective and prospective study on the safety of dis-charging selected patients with duodenal ulcer bleedingon the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc1997;45:26-30.

10. Hussain H, Lapin S, Cappell MS. Clinical scoringsystems for determining the prognosis of gastrointestinal

bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:445-64.11. Corley DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH.

Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal he-morrhage. Am J Gastroenterol. 1998;93:336-40.

12. Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, RichardsonWS, Barry M, Polio J, et al. Early clinical signs identify

low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemor-rhage. JAMA. 1985;253:3282-5.


8/18/2019 0354-950X0701009P

10/12

13. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ, Inman S, BoydD, Ward M, et al. Three-year prospective validation of a

pre-endoscopic risk stratification in patients with acuteupper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J GastroenterolHepatol 2002;14:497-501.

14. Cebollero-Santamaria F, Smith J, Gioe S, Van Frank T, Mc Call R, Airhart J, et al. Selective outpatient mana-gement of upper gastrointestinal bleeding in the elderly.Am J Gastroenterol 1999;94:1242-7.

15. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, Kolz CS, BarnhartBA, Wong RC. Effectiveness of endoscopy in patients ad-mitted to the intensive care unit with upper GI hemor-rhage. Gastrointest Endosc 2001;53:6-13.

16. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R,Piscopo R. Outpatient management for low-risk non-variceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial.Gastrointest Endosc 2002;55:1-5.

17. Cooper GS, Chak A, Harper DL, Pine M, Rosenthal

GE. Care of patients with upper gastrointestinal hemor-rhage in academic medical centers: a community-basedcomparison. Gastroenterology 1996;111:385-90.

18. Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al. Bleeding peptic ulcer: A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 1990;14:262–70.

19. Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, BrouilletteDE, Chien MC, Yoo YK, et al. Gastrointestinal tract hem-orrhage. The value of a nasogastric aspirate. Arch InternMed. 1990;150:1381-4.

20. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointesti-nal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318-21.

21. Farrell RJ, Alsahli M, LaMont JT. Is successful tri-age of patients with upper gastrointestinal bleeding possi-

ble without endoscopy? Lancet 2000;356:1289-90.22. Choudari CP, Elton EA, Palmer KR. Age-related

mortality in patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 1995;41:557–60.

23. Kollef MH, O’Brien JD, Zuckerman GR, ShannonW. BLEED: a classification tool to predict outcomes in

patients with acute upper and lower gastrointestinal hem-orrhage. Crit Care Med 1997;25:1125-32.

24. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, NorthfieldTC. Variation in outcome following acute upper gastroin-testinal haemorrhage. Lancet 1995; 346: 346–50.

25. Zimmerman J, Meroz Y, Arnon R, Tsvang E,Siguencia J. Predictors of mortality in hospitalized pa-tients with secondary upper gastrointestinal haemorrhage.J Intern Med. 1995;237:331-7.

26. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Endoscopic practice for upper gastro-intestinal hemorrhage: differences between major teach-ing and community-based hospitals. Gastrointest Endosc1998;48:348-53.

27. Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, Chang D, AlofaituliG, Gornbein J, et al. Utilization of health care resourcesfor low-risk patients with acute, nonvariceal upper GIhemorrhage: an historical cohort study. Gastrointest En-

dosc 2002;55:321-7.

28. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO,Goldstein JL, Johanson JF, et al. Methods of granting hos-

pital privileges to perform gastrointestinal endoscopy.Gastrointest Endosc. 2002;55:780-3.

29. Enns RA, Gagnon YM, Rioux KP, Levy AR. Cost-

effectiveness in Canada of intravenous proton pump in-hibitors for all patients presenting with acute upper gas-trointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:225-33.

30. MacSween HM. Canadian Association of Gastroen-terology Practice Guideline for granting of privileges to

perform gastrointestinal endoscopy. Can J Gas-troenterol1997;11:429-32.

31. Sanderson JD, Taylor RFH, Pugh S, et al. Special-ized gastrointestinal units for the management of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade Med J 1990;66:654-6.

32. Working Party Report. Provision of endoscopy re-lated services in District General Hospitals. London: Brit-

ish Society of Gastroenterology, 2001.33. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee

CH, et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. JClin Gastroenterol 1996;22:267-71.

34. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage:is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med2001;161:1393-404.

35. NIH Consensus Conference. Therapeutic endoscopyand bleeding ulcers. JAMA 1989;262:369–72.

36. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:Guidelines. Gut. 2002;51 Suppl 4:iv1-6.

37. Park KG, Steele RJ, Mollison J, et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg1994;81:1465–8.

38. Peterson WL. Therapeutic endoscopy and bleedingulcers. Clinical risk factors. Gastrointest Endosc. 1990;36:S14-5.

39. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, et al. Value of asecond look endoscopy after injection therapy for bleed-ing peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gas-trointest Endosc 1994;40:34–9.

40. Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Predic-tion of therapeutic failure in patients with bleeding peptic

ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci1993;38:2062–70.

41. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Yung MY, Leung WK,Wu JC, et al. The effect of endoscopic therapy in patientsreceiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleed-ing visible vessels or adherent clots: a randomized com-

parison. Ann Intern Med 2003;139:237-43.42. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, et al. Endoscopic

retreatment after successful initial hemostasis prevents ul-cer rebleeding: a prospective randomized trial. Endoscopy1996;28:288–94.

43. Brullet E, Calvet X, Campo R, et al. Factors predict-ing failure of endoscopic injection therapy in bleeding

duodenal ulcer. Gastrointest Endosc 1996;43:111–16.


8/18/2019 0354-950X0701009P

11/12

44. Brullet E, Campo R, Calvet X, et al. Factors relatedto the failure of endoscopic injection therapy for bleedinggastric ulcer. Gut 1996;39:155–8.

45. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Early endoscopy in upper gastrointes-

tinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding,surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc1999;49:145-52.

46. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. En-doscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2:394-397.

47. Marshall JK, Collins SM, Gafni A. Prediction of re-source utilization and case cost for acute nonvariceal up-

per gastrointestinal hemorrhage at a Canadian communityhospital. Am J Gastroenterol. 1999;94:1841-6.

48. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, Kim HS, Park SH, LeeMH, et al. Endoscopic factors predisposing to rebleedingfollowing endoscopic hemostasis in bleeding peptic ul-

cers. Endoscopy 2001;33:969-75.49. Garrigues-Gil V, Clamp SE, Morgan AG, et al. Do

the stigmata of recent haemorrhage have additional prog-nostic value in patients with bleeding duodenal ulcer?Scand J Gastroenterol 1998;144:S59–62.

50. Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, Lin CY, Chang TT, ShinJS, et al. Bleeding peptic ulcer—risk factors for rebleed-ing and sequential changes in endoscopic findings. Gut.1994;35:746-9.

51. Jaramillo JL, Galvez C, Carmona C, et al. Predica-tion of further hemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am JGastroenterol 1994;89:2135–8.

52. Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M, Kind R,

Lombardo F, Rodella L, et al. Risk assessment and pre-diction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer.Endoscopy 2002;34:778-86.

53. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Har-ford WV, Keate RF, et al. Recurrent bleeding from pepticulcer associated with adherent clot: a randomized studycomparing endoscopic treatment with medical therapy.Gastrointest Endosc. 2002;56:1-6.

54. Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F, Gentile C, CesariP, Rolfi F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of twohemostatic procedures. Am J Gastroenterol 2001;96:89-94.

55. Lai KH, Peng SN, Guo WS, Lee FY, Chang FY,

Malik U, et al. Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? En-doscopy 1994;26:338-41.

56. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal sa-line solution injection versus bipolar electrocoagulationfor treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: islocal tamponade enough? Gastrointest Endosc 2002;55:6-10.

57. Chung SCS, Lau JYW, Sung JJY, et al. A random-ized comparison between adrenaline injection alone andadrenaline injection plus heat probe treatment for actively

bleeding peptic ulcers. BMJ 1997;314:1307–11.58. Chau CH, Siu WT, Law BK, Tang CN, Kwok SY,

Luk YW, et al. Randomized controlled trial comparingepinephrine injection plus heat probe coagulation versus

epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003;57:455-61.

59. Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, Burdick JS, Is-enberg GA, Nakao NL, et al. The argon plasma coagula-

tor: February 2002. Gastrointest Endosc 2002;55:807-10.60. Chung IK, Ham JS, Kim HS, Park SH, Lee MH,Kim SJ. Comparison of the hemostatic efficacy of the en-doscopic hemoclip method with hypertonic saline-epi-nephrine injection and a combination of the two for themanagement of bleeding peptic ulcers. Gastrointest En-dosc 1999;49:13-8.

61. Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M,Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection ther-apy with hemoclip and with injection combined withhemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc2002;55:466-9.

62. Li Y, Sha W, Nie Y, Wu H, She Q, Dai S, et al. Ef-

fect of intragastric pH on control of peptic ulcer bleeding.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:148-54.

63. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY. A prospective randomized comparative trial showing thatomeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding

peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch In-tern Med 1998; 158:54-8.

64. Cardi M, Muttillo IA, Amadori L, Barillari P, Sam-martino P, Arnone F, et al. Intravenous omeprazole versusranitidine in the treatment of hemorrhagic duodenal ulcer:a prospective randomized study. Ann Chir 1997;51:136-9.

65. Javid G, Masoodi I, Zargar SA, Khan BA, YatooGN, Shah AH, et al. Omeprazole as adjuvant therapy to

endoscopic combination injection sclerotherapy for treat-ing bleeding peptic ulcer. Am J Med 2001;111:280-4.

66. Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approachto the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin NorthAm. 1996;76:83-103.

67. Jung HK, Son HY, Jung SA, Yi SY, Yoo K, KimDY, et al. Comparison of oral omeprazole and endoscopicethanol injection therapy for prevention of recurrent

bleeding from peptic ulcers with nonbleeding visible ves-sels or fresh adherent clots. Am J Gastroenterol2002;97:1736-40.

68. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, Roozi-talab S, Mostaghni AA, Merat S, et al. Effect of oral ome-

prazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers:a prospective, double-blind, randomized, clinical trial.Aliment Pharmacol Ther 2003;17:211-6.

69. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A compari-son of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer.

N Engl J Med 1997;336:1054–8.70. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden

CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2 -re-ceptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Phar-macol Ther 2002;16:1137-42.

71. Udd M, Miettinen P, Palmu A, Heikkinen M,Janatuinen E, Pasanen P, et al. Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective

randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol2001;36:1332-8.


8/18/2019 0354-950X0701009P

12/12

72. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, LeeDW, et al. Endoscopic retreatment compared with surgeryin patients with recurrent bleeding after initial endoscopiccontrol of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999;340:751-6.

73. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lee FY, Lee CH, Lee

SD. Natural history of bleeding peptic ulcers with atightly adherent blood clot: a prospective observation.Gastrointest Endosc 1996;43:470-3.

74. Mahadeva S, Linch M, Hull MA. Variable use of endoscopic haemostasis in the management of bleeding

peptic ulcers. Postgrad Med J 2002;78:347-51.75. Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz PA, et al. A

scoring system to predict rebleeding after endoscopictherapy of non-variceal upper gastrointestinal hemor-rhage, with a comparison of heat probe and ethanol injec-tion. Am J Gastroenterol 1993;88:1842–9.

76. Schoenberg MH. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding. Langenbekc’s Arch Surg

2001;386:98-10377. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J, Pa-

gano D. Endoscopic hemostasis - an affective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA. 1990;264:494-99

78. Fallah MA, Prakaxh C, Edmundowicz S. Acute gas-trointestinal bleeding. Med Clin North Am.2000;84:1183-208

79. Schoenberg MH, Birk D, Beckh K, Adler G, Beger HG. endoskopische and chirurgische Therapie blutender Ulcera ventriculi et duodeni. Chirurg. 1995;66:326-33

80. Lau JYW, Cung JJY, Yok-Hoi Lam, Chan ACW,Enders KWN, Lee WH et al. Endoscopic retreatmentcompared with surgery in patients with reccuretn bleeding

after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Eng JMed. 1999;340:751-56

81. Siewert JR, Bumm R, Holscher AH, Ditter HJ.Obere gastro intestinale Ulkusblutung - Letalitatssenkungdurch fruhelektive chirurgisce Therapie von Risikopatien-ten von Risikopatienten. Dtsch Med Wichenschr 1989;114:447-52

82. Haq A, Khan a, Modlin IM, Rosin RD. Surgery vor Upper Gatrointestinal Bleeding. In: From Gastrin toGERD; A Century of Acid Suppression. FelsensteinC.C.C.P. 2006;381-411

83. Saperas E, Pique JM, Perez Ayuso R, Bordas JM.Cinservative menagement of bleeding duodenal ulcer

without a visible vessel. Prospective randomized trial. Br J Surg. 1987;71:784_786

84. Morris DL, Hawker PC, Brearley S, Simms S,Dykes PW, Keighley MRB. Optimal timing of operationfor bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial.BMJ 1984;288:1277-1280

86. Kubba AK, Choudari C, Rajgopal C, Palmer KR.The outcome of urgent surgery for major peptic ulcer haemorrhage following failed endoscopic therapy. Eur JGastroenterol Hepatol 1996;8:1175-1178

87 Brancatisano R, Falk GL, Hollinshead JW, Gillet DJ.Bleeding duodenal ulceration: the results of emergencytreatment with highly selective vagotomy. Aust N Z J

Surg. 1992;62:725-728

88. Herrington JL, Davidson J. Bleeding gastroduodenalulcers: choice of operation. World J Surg 1987;11:304-311

89. Jordan PH Jr. Surgery for peptic ulcer disease. Curr Prob Surg. 1991;265-271

90. Jensen HE, Hoffmann MB, Wille-Jorgensen P. Highgastric ulcer. Worls J Surg. 1987;11:325-33291. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, Lew GM,

Saeed ZA. Treatment of Helicobacter pylori reduces therate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gas-troenterol 1993;28:939-42

92. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Brennenstuhl M,Raschka C, Hammar CH. Helicobacter pylori eradicationreduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gas-trointest Endosc 1995;41:5-7.

93. Lai KC, Hui WM, Wong WM, Wong BC, Hu WH,Ching CK, et al. Treatment of Helicobacter pylori in pa-tients with duodenal ulcer hemorrhage-a long-term ran-

domized, controlled study. Am J Gastroenterol2000;95:2225-32.

94. Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis E,Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori reducesthe possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gas-trointest Endosc 1995;41:1-4.

95. Sharma VK, Sahai AV, Corder FA, Howden CW.Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healingwith or without maintenance therapy to prevent further ul-cer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939-47.


Documents

0354-950X0701009P