MANEJO DE ROPA

Bacteriemia relacionada a catter venoso central

Introduccin

Un pilar fundamental en la atencin del paciente es la utilizacin de catter venoso central (CVC), utilizado para la administracin de soluciones, nutrimentos, medicamentos as como en la monitorizacin del estado hemodinmico.

En los Estados Unidos se reportan aproximadamente 80,000 bacteriemias en pacientes portadores de catter central, produciendo alrededor de 28,000 muertes cada ao. La incidencia aumenta particularmente en el caso de infeccin por Staphylococcus coagulasa negativo y Candida spp, multirresistentes.

La infeccin puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular, o a lo largo de la va del catter (infeccin del tnel). La flora cutnea permanente o transitoria puede ser el foco de infeccin.

Los factores de riesgo asociados a la presencia de infeccin de CVC son: edad mayor a 60 aos, presencia de infeccin en otro sitio, gravedad del paciente, uso de agentes inmunosupresores; otro factor importante y determinante es la falta de medidas de seguridad en la insercin y cuidado del CVC como son falta de higiene de manos, inadecuada asepsia y material de sutura, nmero de vas del catter (ms de dos), lugar de insercin del catter (femoral), tiempo de permanencia del catter, nmero de intentos fallidos al momento de instalacin de CVC esto depende de la experiencia del operador al momento de la insercin del catter, y cuidados inapropiados en el mantenimiento del mismo.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) increment el reporte de las infecciones nosocomiales (IN) del 2006 al 2012, en este ltimo ao la tasa de bacteriemia asociada CVC fue de 3 episodios por cada 1,000 das catter, ocupando el 4 lugar (11%) en frecuencia de las infecciones que se adquieren en hospitales.

Las bacteriemias asociadas a CVC se relacionan con incremento de la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria prolongada. Por ello, es prioritario implementar estrategias especficas para contrarrestar estos resultados.

La literatura mdica internacional ha descrito paquetes de acciones seguras o tambin llamados Bundles, cuyo uso sistemtico ha demostrado una reduccin significativa de las infecciones asociadas a CVC.

El Modelo Institucional de Prevencin y Reduccin de Infecciones Nosocomiales est orientado a disminuir la bacteriemia asociado a CVC a travs de la implementacin de Check list (listas de verificacin) para asegurar la realizacin de acciones seguras desde la instalacin, curacin y medidas de vigilancia en el paciente con CVC.

La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica prevencin y control de las infecciones nosocomiales, estipula que los hospitales que cuenten con Unidades de Oncologa Mdica y/o Terapia Intensiva deber contar con un equipo de terapia intravenosa (ETI) cuya funcin central ser otorgar capacitacin y evaluacin permanente al personal operativo de cada Unidad Mdica Hospitalaria, a fin de mejorar las competencias del personal de enfermera.

Objetivo

1. Reducir bacteriemia asociada a CVC

2. Estandarizar el proceso de insercin, curacin y vigilancia en los pacientes con CVC

3. Implementar Equipos de Terapia Intravenosa en las unidades mdicas

A continuacin se describen los puntos crticos y recomendaciones para insercin, curacin, vigilancia y retiro del CVC, en donde se considera operador personal que ejecuta el procedimiento y monitor personal que verifica se realicen las acciones incluidas en listas de verificacin (LV)

I. Para la insercin del catter venoso central

1. Mantener capacitacin permanente del personal mdico adscrito y en formacin, en la colocacin de CVC para evitar complicaciones.

2. Utilizar un carro de curaciones exclusivo para la instalacin del CVC. Al cual realizar previamente limpieza y desinfeccin.

3. Antes de realizar el procedimiento, asegurar que se trata del paciente, sitio y procedimiento, correcto.

4. Higiene de las manos: Realizar la tcnica correcta con los insumos adecuados (jabn lquido, alcohol gel y toalla desechable)

5. Uso de medidas de barrera mxima: Para la insercin de CVC se debe utilizar gorro, cubrebocas, bata estril, guantes estriles y campos estriles, que deben cubrir por lo menos el 80% de la superficie del paciente. Se sugiere integrar al paquete de insercin de catter una sbana de pies.

El personal que asiste a la insercin debe cumplir las medidas anteriores y los observadores deben colocarse como mnimo gorro y cubrebocas.

6.

7.

6. Antisepsia de la piel: La evidencia recomienda utilizar clorhexidina al 2% ms alcohol isoproplico al 70% (Cloraprep) o alcohol isoproplico al 74% ms solucin de Iodopovidona (Duraprep). El antisptico debe secarse completamente antes de la insercin del catter. En caso de no contar con esas presentaciones, se preparar la piel con alcohol desnaturalizado al 70% ms Iodopovidona, aplicado en forma circular de dentro afuera y dejando actuar por tres minutos en un rea extensa descrita ms adelante.

Si el rea est muy sucia realizar previamente una limpieza con agua estril.

Se recomienda preparar el rea ms extensa posible ante la probabilidad de requerir cambio de sitio de puncin, recomendamos abarcar el rea comprendida entre:

a. Lmite superior: ngulo mandibular, borde inferior horizontal de la mandbula, hasta lnea media del mentn

b. Lmite interno: lnea media cara anterior de cuello, articulacin clavcula-esternal contralateral, lnea media esternal

c. Lmite inferior: cuarto espacio intercostal

d. Lmite externo: lnea axilar anterior

De esta forma tambin aseguramos que el sitio de fijacin del catter se encuentre dentro del rea preparada

Para cubrir el rea recomendada se debe seguir las siguientes recomendaciones:

Antisptico

Cantidad

Superficie

Gluconato de Clorhexidina 2% ms alcohol isoproplico al 70% (Cloraprep)

Aplicador de 3ml disponible en el cuadro bsico institucional y sectorial clave 060.066.1052

10 X 12 cm

La recomendacin es cubrir un rea de 20X20 cm, lo cual se consigue con la utilizacin 2 aplicadores

Iodopovidona ms alcohol isoproplico 74% (Duraprep)

Aplicador de 3ml

10 X 12 cm

La recomendacin es cubrir un rea de 20X20 cm, lo cual se consigue con la utilizacin 2 aplicadores

Iodopovidona 15ml

Alcohol desnaturalizado 70% 15ml

Disponible en el cuadro bsico institucional y sectorial

La recomendacin es cubrir un rea de 20X20 cm

7. Realiza infiltracin con lidocana simple (revisar la fecha de apertura y de caducidad por ser frmaco multidosis).

8. Insercin del catter: seleccionar el lugar de insercin, utilizar preferentemente la va subclavia antes que la va yugular o femoral, sobretodo en nios se debe evitar este ltimo sitio de colocacin.

Utilizar siempre catteres con el mnimo de lmenes posibles.

El monitor estar pendiente se realicen cada uno de los pasos, en caso contrario, notificar inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudar una vez que se haya corregido la desviacin.

9. Verifica la permeabilidad de los lmenes del catter mediante instilacin de solucin de cloruro de sodio 0.9% estril.

10. Fijar el catter con sutura nylon 3/0 (evitar en todo momento utilizar seda).

11. Colocacin de apsito y etiqueta: Una vez fijado y corroborada la ubicacin del catter, el Operador debe colocar apsito estril semipermeable transparente, con la finalidad de mantener la barrera mxima, y posteriormente el asistente colocar una etiqueta que especifique los datos del paciente, fecha, y nombre del operador.

12. Verifica que los lmenes que no se ocupen sean heparinizados cada 7 das en caso de mantenerse cerrado.

13. Corroborar la correcta colocacin del catter por rayos X .

Todo material que se utilice para este procedimiento debe ser estril

II. Para la curacin y vigilancia del catter venoso central

1. Utilizar carro de curaciones exclusivo, el cual debe contener todos los insumos necesarios, se debe sanitizar previo a cada curacin.

2. Higiene de las manos: El mdico y/o enfermera que manipularan CVC deber realizar higiene de manos con agua y jabn. En los cinco momentos:

Utilizar guantes estriles no exime la responsabilidad de realizarse higiene de manos

3. Vigilancia diaria del sitio de insercin del catter por mdico tratante y enfermera responsable del paciente, para identificar de manera temprana signos y sntomas de infeccin: hiperemia, edema, hipertermia, dolor, secrecin sin retirar el apsito semipermeable transparente.

Se debe anotar en nota mdica y registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera, segn corresponda los hallazgos, de estar presentes notificar en forma inmediata a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica de la Unidad (UVEH)

4. La curacin del sitio de insercin del catter: Se realiza a las 48 horas cuando se coloc gasa y apsito estril semipermeable transparente estril, y en forma regular cada 7 das.

Se puede realizar la curacin antes, en caso de que el apsito estril semipermeable transparente se encuentre sucio, con sangre, hmedo o despegado y comprometa la permanencia del catter.

5. Verificar que los lmenes en reposo estn cubiertos con tapn y heparinizados.

Es recomendable el uso de conectores libres de agujas ya que disminuyen riesgo de infeccin por contaminacin durante la infusin de soluciones intravenosas y elimina el riesgo de punciones accidentales por el personal de salud.

Recomendaciones generales en el manejo del CVC

En caso de utilizar torundas alcoholadas debern ser preparadas al inicio de cada turno en un recipiente exclusivo

Evitar afeitar el sitio de insercin, en caso necesario solo cortar vello

Uso de conectores libre de agujas para evitar desconexiones de la va

Evitar desconectar la va (s) de infusin innecesariamente al realizar bao del paciente, aplicacin de medicamentos, deambulacin del paciente o traslados del mismo.

En caso de ser necesaria la desconexin, uso de tcnica asptica

Ministrar soluciones y medicamentos puncionando los puertos de ltex de los equipos de infusin destinados para ello previo aseo con alcohol desnaturalizado. No utilizar llave de tres vas para este procedimiento

Realizar cambio de soluciones intravenosas cuando la integridad del los contenedores est comprometida

En caso de administrar NPT utilizar una va exclusiva

No tomar muestras sanguneas del CVC

Indicaciones de Retiro inmediato de CVC

Si existe sospecha de contaminacin

Infeccin sistmica asociada a CVC

En caso de infeccin local en el sitio de insercin que no responda a tratamiento

Infeccin local en el sitio de insercin asociado infeccin sistmica

Recomendaciones al retiro del CVC

nicamente bajo prescripcin mdica

Comprobar su integridad

Uso de tijera estril para el retiro de sutura que sujetan el CVC

Enviar cultivo de punta del CVC cuando se sospecha de infeccin

Cubrir con apsito estril oclusivo siendo monitorizado la piel del sitio de insercin hasta su epitelizacin

Equipo de Terapia Intravenosa (ETI)

Norma Oficial Mexicana -022-SSA3-2012. Que instituye las condiciones para la administracin de la Terapia de infusin en los Estados Unidos Mexicanos

El ETI de acuerdo a la normatividad deber establecer las condiciones necesarias y suficientes para favorecer una prctica clnica homognea de los profesionales de salud, para la instalacin, mantenimiento, retiro de accesos venosos perifricos y centrales. Tradicionalmente se le ha denominado clnica de catter.

Organismos internacionales recomiendan la creacin de equipos de personal exclusivo para realizar procedimientos adecuados para la insercin y manejo de CVC; esta estrategia ha reducido en forma significativa la tasa de bacteriemia.

Con base en lo anterior es necesario en la Unidades Mdicas Hospitalarias (UMH) del IMSS implementen un Equipo de Terapia Intravenosa (ETI) para incrementar profesionales del rea de enfermera, que dominen los conocimientos, adquieran habilidades para realizar acciones seguras en los pacientes con CVC y con esta medida coadyuvar a reducir la tasa de bacteriemias institucional.

El objetivo de implementar un ETI es estandarizar el procedimiento de la insercin, curacin y cuidado del CVC bajo listas de verificacin en todas la UMH de las delegaciones y UMAEs, con ello contribuir a la mejora de la calidad para la atencin del paciente

El ETI, estar integrado por personal de enfermera del rea operativa y depender administrativamente de la Jefatura de Enfermeras y/o la Direccin de Enfermera para segundo y tercer nivel respectivamente.

Para conformar el ETI se seleccionar al personal operativo de enfermera con mayor competencia y experiencia en el cuidado de CVC o que haya concluido un curso de terapia de infusin reconocida por alguna Institucin de Salud, pero sobre todo con liderazgo y apoyo de las autoridades para favorecer el cambio.

En los hospitales donde no exista personal de enfermera con las competencias para integrar el ETI, ser capacitado en unidades que ya tengan el equipo conformado, reconocido, y validado, como modelo para la formacin operativa de estos equipos.

Una vez establecido el ETI se encargar de capacitar al personal de enfermera de su Unidad Mdica Hospitalaria, para participar como monitor y apoyo para la instalacin de un CVC.

Las enfermeras capacitadas por el ETI debern de contar con los conocimientos especializados para el cuidado del sitio de insercin, del manejo adecuado del CVC, vigilancia y deteccin oportuna de complicaciones infecciosas, mecnicas y oclusivas inherentes a su uso, en pacientes hospitalizados como ambulatorios.

Las funciones que desarrolla el ETI se describen a continuacin:

Capacitacin en manejo de catteres: El personal del ETI capacitar al personal enfermera del hospital, sobre la correcta manipulacin del catter en cuanto a su uso, durante la ministracin de medicamentos y soluciones parenterales o Nutricin parenteral (NPT) a travs de los mismos. El ETI establecer estrategias para capacitar a los pacientes que egresen del hospital con un catter para la aplicacin de medicamentos intravenosos, y decidirn si dicha capacitacin ha sido satisfactoria, en cuanto al manejo, su curacin, manipulacin y ministracin de medicamentos, todo ello sin riesgos para el mismo paciente. Posterior a su capacitacin, citar al paciente, en los horarios convenidos, para la revisin de la lnea vascular. En el caso de los usuarios forneos, se les solicitar que lleven un seguimiento en la unidad hospitalaria de referencia.

Evaluacin de la curacin de catteres: El personal del ETI evaluar aleatoriamente la curacin de los catteres, avisar al personal mdico encargado del paciente en caso de requerir de algn cambio o toma de cultivos y a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, para retroalimentar al personal o determinar alguna estrategia especifica o plan de mejora. Concentrar la informacin sobre las actividades realizadas en su lista de verificacin de curacin las firmar y mantendr su resguardo.

Seguimiento de catteres: Evaluar a los pacientes con catter, deber llevar el seguimiento, independientemente del sitio donde se encuentre hospitalizado, por lo que el personal de enfermera deber enviar una notificacin al ETI, sobre la presencia de un paciente con dicho dispositivo.

Retiro de catter. El personal mdico responsable del paciente, es quien decide el retiro del catter y debe anotarlo en la nota mdica y hoja de indicaciones.

El personal de enfermera es quien realiza el retiro. Slo en caso que sea por infeccin realizar toma de cultivo correspondiente.

Evaluacin de competencias. El personal del ETI ser el encargado de evaluar, validar de forma peridica y continua, las competencias del personal de enfermera operativo de la vigilancia y manejo de los CVC, realizando capacitacin incidental si es necesario.

A continuacin se presentan las Listas de Verificacin (LV) de insercin y de curacin del CVC las cuales sern efectuadas de la siguiente manera:

Lista de verificacin de insercin del CVC

El personal mdico capacitado, ser el autorizado para la colocacin de los catteres percutneos por acceso central y perifrico. En algunas Unidades Mdicas Hospitalarias las Enfermeras Especialistas en Terapia Intensiva o del ETI estn capacitadas para colocar CVC por acceso perifrico, en ambos casos se consideran como operador, el personal de enfermera que apoye en el procedimiento ser el monitor quin aplicar la LV de insercin de CVC, tendr la facultad de detener el procedimiento en caso de desviacin en cualquiera de los pasos fundamentales, notificar al operador inmediatamente para su correccin y posteriormente continuar con el procedimiento.

En turno matutino el monitor entregar sta LV al Jefe de Servicio o responsable

En turno vespertino y nocturno el monitor entregar LV de insercin de CVC a la Subjefe de Enfermera quien transfiere a Directora/Jefe de Enfermera y a su vez ser entregadas al da siguiente a primera hora al Jefe de Servicio o responsable donde se realiz el procedimiento.

Jefe de servicio o responsable captura informacin del LV correspondiente en base electrnica, analiza la informacin retroalimenta a su personal integra el formato de LV en el expediente clnico del paciente y entrega mensualmente base electrnica, anlisis de informacin, estrategias de correccin y mejora implementadas a la Unidad de Vigilancia Epidemiologa (UVE) quien a su vez entrega al CODECIN.

Operador Personal que ejecuta el procedimiento.

Monitor Personal que verifica se realicen las acciones incluidas en LV.

Lista de verificacin (LV) de curacin del CVC

La Enfermera Jefe de Piso de los tres turnos, ser monitor y aplicarn las LV de curacin del CVC al personal de enfermera responsable del paciente dejando las LV en la carpeta de enfermera.

La Subjefe de Enfermera supervisar en forma aleatoria que se aplique la LV en forma adecuada y ayudar a la retroalimentacin del personal.

La Enfermera Jefe de Servicio de Piso en dnde se encuentre el paciente realiza el concentrado, analiza la informacin entrega a ETI en caso de no contar con este equipo,

otorga la informacin a SJE, enva el concentrado en una base de datos electrnica as como el anlisis de informacin, estrategias de correccin y mejoras implementadas a la UVEH quien a su vez entrega al CODECIN.

Lista de verificacin sobre insercin del catter venoso central

Instrucciones: Marque con una X la opcin seleccionada, Si es necesaria alguna correccin, mrquese la casilla S con aviso y anote en el campo Observaciones la correccin realizada.

En caso de desviacin en cualquiera de los pasos fundamentales, el asistente notificar inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudar una vez que se haya corregido la desviacin.

*Si el motivo de colocacin es una emergencia, complete la lista de verificacin al trmino del procedimiento

Nombre del paciente:

Fecha:

Servicio o rea:

Sexo: Masculino ( Femenino (

Edad:

Nmero de seguridad social

Turno: M ( V ( N (

Nmero de cama:

Nmero de lmenes: 1 ( 2 ( 3 (

Tipo de Catter: Ministracin de soluciones y medicamentos (Arrow) ( Hemodilisis (Mahurkar) ( Monitoreo hemodinmico (Swan Ganz) (

Sitio de Insercin:

Yugular: ( Miembro Superior: ( Subclavia: ( Femoral: (

Motivo de Insercin:

Electivo ( Emergencia* ( Reemplazo por: Mal funcionamiento ( Infeccin (

Operador que instala la lnea vascular

Mdico Adscrito ( Mdico Residente ( Grado________ Mdico Interno (

Enfermera ( Personal capacitado en terapia intravenosa (

Nmero de intentos para insertar el catter: 1( 2 ( 3 ( 4 o ms (

Se recomiendan no ms de dos intentos por el mismo operador

Duracin del procedimiento en minutos:

Consentimiento informado? Si ( Si con aviso ( Observacin

INSERCIN DEL CATTER

Si

Si, con aviso

Observacin

1. Utiliza mesa pasteur exclusiva para ste procedimiento

(

(

2. Operador y monitor realizan higiene de manos y utilizan precauciones estndar

(

(

3. Se prepara el sitio de insercin con clorhexidina al 2% ms alcohol isoproplico al 70% o alcohol isoproplico al 74% ms yodopovidona o en su caso alcohol desnaturalizado ms yodopovidona

(

(

4. Se cubre al menos el 80% del cuerpo del paciente con campo estril

(

(

5. Fija el catter con sutura nylon 3/0 (NO UTILIZAR SEDA)

(

(

6. El operador coloca correctamente gasa y apsito transparente semipermeable y se membreta adecuadamente

(

(

Incidentes ocurridos:

Nombre del Operador:

(Responsable de Instalar Catter)

Nombre del Monitor:

(Enfermera responsable del paciente)

Concentrado de Listas de Verificacin

Diagrama de operacin y monitorizacin

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