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Mise au point

Conduite tenir devant une agitation aux urgences

Management of agitated patients in emergency departments

F. Moritz *, J. Jenvrin, S. Canivet, D. Gerault

Service daccueil et durgences, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France

Reu et accept le 23 aot 2004

Rsum

Ltat dagitation est une urgence absolue. Elle ncessite une prise en chargeimmdiate avec deuxobjectifs qui sont de matriserla situationet de raliser le diagnostic tiologique. Afin de calmer le patient, si une contention est mise en uvre, celle-ci doit respecter plusieurs rglesqui permettent de prvenir les complications qui y sont associes. Tandis que les neuroleptiquessont actuellement les plus utiliss pour sdaterles patients agits, lintrt des benzodiazpines daction rapide doit tre soulign. Sdatives et anticonvulsivantes, elles ont lavantage depouvoir tre antagonises de faon spcifique. Les complications sont rares, moins graves que celles des neuroleptiques. Lvaluationprospective des diffrents traitements sdatifs aux urgences est ncessaire. 2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract

Agitated patients require immediate emergency care in order to quickly calm patients and to confirm the diagnosis. In the emergency care,the physician should try to establish verbal communication to reassure the patient and to propose oral medication. In some cases the need formore forceful restraint may be required and specific guidelines must be followed. Although the use of neuroleptics is preferred by mostclinicians in this situation, the interest of rapid action benzodiazepines should be considered particularly because this sedative andanticonvulsant agent has a specific receptor antagonist. Moreover, complications are rare and potentially less severe than the neurolepticssideeffects. A prospective comparative study of the different therapeutic options is warranted. 2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls :Agitation ; Benzodiazpines ; Contention ; Neuroleptiques

Keywords:Agitation; Benzodiazepines; Neuroleptics; Physical restraint

1. Introduction

Ltat dagitation est un trouble du comportement psycho-moteur caractris par une hyperactivit motrice associe une perte de contrle des actes, de la parole et de la pense. Ilpeut saccompagner dune violence verbale et comportemen-tale avec auto- ou htroagressivit. La prise en charge de cespatients constitue une proccupation quotidienne des servi-ces daccueil et de traitement des urgences (SAU), cest le

motif dadmission dun patient sur 100[1]. Du fait de ladangerosit du patient pour lui-mme et pour autrui, durisque de fugue et de dsorganisation immdiate de lactivitmdicale et paramdicale, ltat dagitation proccupe tousles intervenants des SAU[2].Cest une urgence absolue et saprise en charge mdicale initiale a deux objectifs majeurs quisont de matriser la situation le plus rapidement possible et deraliser un diagnostic tiologique.

Le but de cette mise au point est de faire ressortir lescueils viter dans le diagnostic tiologique, de rappeler lesprincipes incontournables qui permettent le retour au calmede ces patients difficiles et de connatre les avantages et les

* Auteur correspondant.Adresse e-mail :[email protected] (F. Moritz).

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http://france.elsevier.com/direct/REAURG/

1624-0693/$ - see front matter 2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/j.reaurg.2004.08.005


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risques des diffrents traitements sdatifs utiliss dans cetteindication.

Mis part les patients psychotiques connus, il est essentielque les mdecins sapproprient cette prise en charge qui ne

peut tre psychiatrique que dans un deuxime temps.

2. tiologies des tats dagitation

Il apparat clairement que les causes des tats dagitationsdiffrent entre le milieu psychiatrique et les urgences. Dansle premier cas, la pathologie psychotique (70 %) et la maladiemaniacodpressive (13 %) constituent la majorit des dia-gnostics[35].Les causes toxiques sont rapportes commereprsentant 15 20 % des tiologies, sans que le toxique soitprcis[35].Dans ce contexte, la prise dalcool nest pas

rapporte comme tant responsable de lagitation. Il en estautrement aux urgences o lalcoolisme rend compte de lamajorit des diagnostics ports (59 %)[6,7].La pathologiepsychiatrique aigu nexplique que 14 % des agitations hor-mis les syndromes dpressifs (10 %) et les crises anxieuses(7 %)[6].

2.1. Les causes organiques et toxiques

Caractrise par une obnubilation et une dsorientationtemporospatiale auxquelles sajoute de faon variable unonirisme, la confusion mentale oriente immdiatement versune pathologie organique.

Bien que la prise dalcool puisse expliquer la majorit destats dagitation, ce diagnostic peut-tre erron et ralis enexcs[8].Deux mesures permettent dviter cette erreur : lapremire consiste confirmer systmatiquement ce diagnos-tic par le dosage de lalcoolmie et la deuxime raliser uneglycmie capillaire et un examen neurologique. Il est en effetncessaire de garder en mmoire les principales causes orga-niques et toxiques pouvant expliquer ltat dagitation.

Dans leur tude rtrospective multicentrique, Bultel et al.avaient mis en vidence que 3,5 % des agitations aux urgen-ces taient de cause organique. Au premier rang desquellestaient retrouvs hypoglycmies, accidents vasculaires cr-

braux, infarctus du myocarde et insuffisance respiratoireaigu[6]. Dautres causes sont rapportes en fonction ducontexte clinique : hypoxie, hypercapnie, pilepsie, hmor-ragie mninge, tumeur crbrale, mningoencphalite, r-tention aigu durine[9].

Dans le cadre des dmences, lagitation maille le plussouvent lvolution dune maladie constitue. La symptoma-tologie polymorphe associe des modifications du caractre,des pisodes de turbulence nocturne, des troubles de la cons-cience avec onirisme et des actes agressifs dont les motiva-tions paraissent obscures[10].

Mis part les causes organiques, les tats dagitation auxurgences sont souvent complexes, plurifactoriels. un ter-rain psychologique particulier sassocient trs souvent uneprise de toxique et un facteur dclenchant[8,11].

Livresse pathologique est volontiers rcidivante, mar-que par une dangerosit potentielle majeure. Elle est secon-daire soit une absorption rcente et massive dalcool soit une alcoolisation moins importante chez des sujets ayant un

trouble de la personnalit. la prise dalcool peut sassociercelle de benzodiazpines, ou de drogues (cocane, LSD,hrone). Livresse excitomotrice est un grand tat dagita-tion souvent clastique, saccompagnant dune violence phy-sique parfois difficilement contrlable. Elle peut se compli-quer de passages lacte aux consquences mdicolgales :destruction, saccage, coups et blessures...

La recherche systmatique de toxiques montre que lespatients agits sont souvent sous leffet des benzodiazpines(40 %), dinhibiteurs de la recapture de la srotonine (10 %)ou de stimulants [8,12]. Du fait de leur effet dsinhibiteur, lesbenzodiazpines pourraient majorer lagressivit[13].

Ltat dagitation peut entrer dans le cadre dun vritablesyndrome srotoninergique (deux cas sur une srie de 58tats dagitation)[8].

De nombreuses autres causes toxiques peuvent galementtre lorigine dun tat dagitation : antidpresseurs tricy-cliques, amphtamine et ses drivs, cocane, cannabis, psy-locybine[8,12].

Tous les tats de dpendance une substance (alcool,anxiolytiques, barbituriques, substances) peuvent dclen-cher, lors du sevrage brutal volontaire ou non, des manifes-tations anxieuses trs agites.

2.2. Les causes psychiatriques

tat dagitation et schizophrnie. Le diagnostic sera vo-qu lorsque lagitation sassocie des interprtations dliran-tes, un syndrome dinfluence, un syndrome dissociatif. Lab-sence de syntonie, la froideur, le retrait affectif etlambivalence en sont des traits marquants.

Agitation des bouffes dlirantes aigus. Linterrogatoirede la famille permet de faire le diagnostic diffrentiel avec unmoment fcond dune psychose chronique. Lhumeur estlabile, les hallucinations frquentes et les thmes dlirantsvaris et nombreux.

Lagitation maniaque. Lexaltation euphorique de lhu-

meur saccompagne dune excitation physique et psychiquecaractrise par une logorrhe avec tachypsychie, une hyper-activit ludique et une dsinhibition globale. Lhumeur estversatile, le contact est faible, superficiel.

Agitation et crise dangoisse. Cest lattaque de paniquedfinie par la survenue brutale dune peur intense et sansobjet. Cette peur saccompagne dun sentiment de mort im-minente, de la peur de devenir fou ou de la crainte dunecatastrophe. Des signes somatiques associs peuvent mas-quer le tableau psychique : touffement, oppression thoraci-que, palpitations, sueurs, tremblements, nauses, vomisse-ments, sensations vertigineuses.

Lagitation caractrielle. Elle est gnralement raction-nelle, il sagit dune crise explosive chez une personne im-pulsive, intolrante la frustration. Des accusations intem-

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pestives et inadaptes mettent en jeu la responsabilit dumdecin dont le patient attend une rponse immdiate.

Agitation des syndromes dpressifs. Lagitation motriceest dclenche par une angoisse importante, elle peut alimen-

ter et prcipiter le passage lacte suicidaire.

3. Le retour au calme

Le retour au calme est essentiel pour diffrentes raisons :le patient agit est dangereux pour lui-mme et pour autrui ; ilne doit pas fuguer ; il doit pouvoir bnficier dun examenclinique et biologique.

La prise en charge du patient agit est immdiate. Elle estinitialement relationnelle. Labord du mdecin est calmemais ferme. Le principe est de se prsenter, de rassurer, desparer le patient de ce qui semble contribuer son tatdagitation, dessayer de le ramener la ralit en lui propo-

sant par exemple une boisson[14].Le mdecin garde tou-jours une distance de scurit et se positionne systmatique-ment vers la sortie, porte ouverte[15].La sdation par voieorale est propose dans un premier temps au malade.

Dans ce contexte difficile, lorsque lapproche relation-nelle est en chec, lquipe mdicale est amene recourir une contention physique laquelle il est souvent ncessairedassocier une sdation, la contention tant rarement dissua-sive elle seule[16,17].

Si la rgle donne ci-dessus est toujours garder enmmoire, devant des manifestations de violence avec mise endanger immdiat du patient ou de lquipe mdicale, la

premire tape relationnelle se limite une valuation de lagravit de la situation et une contention associe une sda-tion sont raliser demble. La dcision de mise en uvrede moyens contraignants est rapidement prise, elle est aussirapidement mise excution.

La contention physique est un acte thrapeutique, prescritet destin permettre la sdation mdicamenteuse. Le re-cours la contention est not dans le dossier mdical et

justifi. La contention est ralise de faon optimale enrunissant cinq personnes. Le matriel utilis est ddi cetteindication et adapt. Le patient est ensuite dshabill etrecouvert. La surveillance de la contention (ceinture ventraleet attaches des membres) est spcifique : surveillance de la

ventilation et des points de contention [15]. La contention estleve ds que la sdation mdicamenteuse est efficace.

La surveillance du patient agit est continue comportantune mesure non invasive de la pression artrielle, de lafrquence cardiaque, une surveillance de ltat neurologique(score de Glasgow), de la frquence respiratoire et de lasaturation artrielle en oxygne [9]. Les constantes sontreleves toutes les heures. La temprature prise initialementest reprise toutes les six heures.

4. Sdation du patient agit : benzodiazpines contreneuroleptiques

La grande majorit des tudes sur la sdation des patientsagits a t ralise en milieu psychiatrique, chez des patients

psychotiques. Ainsi, bien que ce tableau clinique soit fr-quent, la 9e Confrence de consensus sur lagitation en ur-gence de la Socit francophone de mdecine durgence qui aeu lieu en dcembre 2002, signale que aucune tude de

niveau de preuve lev ne permet la comparaison demolcules entre elles dans les situations cliniques autres

que psychiatriques[9].Elle souligne ainsi quil subsistebeaucoup dinterrogations et des attitudes contradictoires

sur la conduite tenir[9].Les mises au point ralises sur cette thmatique pour les

patients des services durgence, mettent en avant la difficultdu choix thrapeutique entre deux classes pharmacologiques[14,15]:les benzodiazpines dont lutilisation est facile, peu ris-

que, mais dont lefficacit et le profil pharmacocintiquesont trs variables dune molcule lautre ;

les neuroleptiques dont lefficacit est dmontre, maisqui sont associs des risques cardiovasculaires et neuro-logiques.Halopridol (Haldol) et lorazpam (Tmesta) seuls ou

en association sont les principaux traitements sdatifs utilissoutre-atlantique, ils font lobjet de la majorit des tudesanglo-saxonnes, dans la prise en charge des agitations chezles patients psychotiques.

Un seul travail prospectif randomis a t ralis auxurgences[12].Ce travail a compar la sdation obtenue parune benzodiazpine, le lorazpam, celle obtenue aprslutilisation dun neuroleptique, le dropridol (Droleptan).Richards et al. montrent ainsi que le niveau de sdation

obtenu aprs injection intraveineuse est plus important avecle dropridol que celui obtenu avec le lorazpam et que lesrinjections sont plus nombreuses avec le lorazpam(40 rinjections chez 100 patients sdats par le lorazpamcontre huit rinjections chez 102 patients sdats par ledropridol). Dans cette tude, les patients agits taient es-sentiellement sous leffet de mtamphtamine (74 %).

Il savre, en pratique que diffrentes stratgies thrapeu-tiques sont actuellement utilises et peuvent tre prconises,il sagit de la loxapine (Loxapac) administre par voieintramusculaire et du midazolam (Hypnovel) administrsoit par voie intramusculaire, soit par voie intranasale. Ces

traitements sont efficaces et aucun des deux nest associ unrisque vital majeur[15].Lintrt respectif de ces deux traitements et de leurs

classes thrapeutiques est systmatiquement revuci-dessous.

4.1. Intrt des neuroleptiques

Dans la prise en chargedu patient agit, les neuroleptiquesne sont pas utiliss pour leur action antipsychotique maispour leur proprit sdative. Il sagit du traitement de rf-rence depuis de nombreuses annes dans cette indication, dufait de la reproductibilit de leurs effets sdatifs dun patient lautre. Leur utilisation est cependant associe diffrentescomplications dont la plus frquente est lhypotension art-rielle. Ce risque potentiel impose une surveillance hmody-

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namique rapproche. Les neuroleptiques sont galement res-ponsables de dyskinsies aigus, le plus souvent corrigespar linjection dun antiparkinsonien anticholinergique (tro-patpine, trihexiphnidyle). Lorsque la dystonie ne rpond

pas au traitement classique, le traitement de seconde inten-tion est lutilisation dune benzodiazpine (diazpam).De plus, les neuroleptiques ont une activit anticholiner-

gique et la plupart dentre eux abaissent le seuil pileptogneet peuvent favoriser la survenue de crises comitiales.

Une complication beaucoup plus rare du traitement est lasurvenue dun syndrome malin des neuroleptiques, pouvantse dvelopper de deux 15 jours aprs le dbut du traitement(frquence 0,07 2,2 % ; mortalit 10 30 %)[18].Bien quenon dcrite dans le traitement durgence des tats dagitation,cette complication reste redoute[6,19].

LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de

sant (Afsapps) a par ailleurs publi une liste de 12 mdica-ments neuroleptiques prsentant un risque dallongement duQT et/ou de torsade de pointe, parmi lesquels figurent lachlorpromazine (Largactil), la cyammazine (Tercian), lalvompromazine (Nozinan), la tioridazine (Melleril), ledropridol, et lhalopridol (Haldol).

Les principaux neuroleptiques utiliss en urgence pour lasdation des patients agits sont la loxapine, la cyamma-zine, le dropridol et lhalopridol. Leurs proprits sontrappeles ci-dessous.

4.1.1. La loxapine (Loxapac)

Le Loxapac est le chef de file dune famille de neurolep-

tiques plus rcente, les dibenzo-oxazpines. Son dlai dac-tion est de 15 minutes et sa demi-vie est de huit heures. Trslargement utilis dans les services daccueil et durgence enFrance, son efficacit et sa tolrance ont t rapportes dansdeux tudes ouvertes[2,20].La loxapine na cependant pasfait lobjet dune valuation prospective, randomise, ce quesouligne le texte long de la Confrence de consensus surlagit[2].Aucune complication grave nest rapporte fai-sant suite son utilisation pour la sdation du patient agit.La loxapine ne fait pas partie des neuroleptiques signals parlAfsapps comme tant associs un risque dallongementdu QT et/ou de torsade de pointe. En revanche, deux cas

cliniques de troubles du rythme cardiaque (un flutter et unetachycardie ventriculaire) ont t rapports dans le cadredintoxications polymdicamenteuses dose massive[21].

Son utilisation nest pas contre-indique chez lpilepti-que et la crise comitiale ne fait pas partie des complicationsdcrites du traitement par la loxapine (Vidal, littrature inter-nationale).

La loxapine possde lAMM pour la sdation des patientsagits, la posologie prconise, lorsque la voie intramuscu-laire est utilise est de 50 300 mg par jour en deux ou troisinjections.

4.1.2. La cyammazine (Tercian)

Neuroleptique de la famille des phnothiazines, elle asso-cie des proprits sdatives, antihistaminiques et antiproduc-

tives. Son dlai daction est de 15 minutes et sa demi-vie dedix heures. Elle est utilise dans diffrents SAU franais,mais son intrt chez le patient non psychotique nest pasrapport et ses risques cardiovasculaires sont rappels par

lAfsapps.

4.1.3. Le dropridol (Droleptan)

Le Droleptan tait la substance recommande dans laconfrence de consensus de 1992 sur la prise en charge delintoxication thylique aigu[22].Le dropridol a fait lob-

jet de nombreux travaux et son efficacit pour la sdation despatients agits a t largement dmontre la fois en compa-raison aux benzodiazpines et dautres neuroleptiques[12,15].

Il a t utilis en France, en premire intention pour lasdation des patients agits dans les SAU jusquen 1997, date laquelle la pharmacovigilance, a confirm lexistence dun

risque dallongement du QT, de troubles du rythme graves etde mort subite. Ds lors, la posologie utilise a t rduite 5 mg et son emploi dconseill en cas dthylisme aigu.Lefficacit du dropridol a t ensuite dmontre lors delutilisation dune posologie rduite 5 mg[2325].Deuxinconvnients majeurs ont t rapports cette dose : lancessit de raliser de nombreuses rinjections ainsi quediffrentes complications : hmodynamiques dune part, res-piratoires dautre part[24,26].

4.1.4. Lhalopridol (Haldol)

Cest le traitement de rfrence dans les pays anglo-

saxons, pour calmer les patients psychotiques agits [7].Dans de nombreux travaux, il est compar aux benzodiaz-pines, aux autres neuroleptiques ou des associations[35,2729].Administr par voie intra musculaire la dosede 5 10 mg, son dlai daction est de 60 90 minutes, sademi-vie est de 19 heures[25].Son administration peut secompliquer de dyskinsie aigus ou dimpatiences dans 20 %des cas[5].Son activit antipsychotique prdomine sur lac-tivit sdative[4].

4.2. Intrt des benzodiazpines

Lutilisation dune benzodiazpine est rapporte dans la

plupart des protocoles de sdation, en comparaison aux neu-roleptiques[6,10,29]. La 9e Confrence de consensus surlagitation en urgence prconise leur utilisation pour la sda-tion du patient agit et alcoolis car cest la molcule qui a lemeilleur rapport bnficerisque[9]. Les benzodiazpinesont lintrt dtre la fois sdatives, anxiolytiques, anticon-vulsivantes et myorelaxantes. Lexistence dun antagonistespcifique de leur action, le flumaznil (Anexate) repr-sente un avantage majeur.

Leurs effets secondaires sont considrs comme tantmoins graves que les effets secondaires des neuroleptiques,mme si la survenue dun hypotension artrielle ou dunedpression respiratoire sont des risques rels[15].

Un des inconvnients majeurs est la variabilit de la r-sorption par voie intramusculaire de la plupart des molcu-



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les, ce qui explique une efficacit inconstante lorsque cettevoie dadministration est utilise[19].

Par ailleurs, les benzodiazpines peuvent avoir un effetparadoxal et renforcer lagitation. Cet effet peut tre li leur

action dsinhibitrice [13]. Bien que rarement rapport, safrquence peut-tre sous estime[8].Les principales benzodiazpines sont le midazolam, le

lorazpam, le clorazpate dipotassique et le diazpam dontles proprits sont rappeles ci-dessous.

4.2.1. Le midazolam (Hypnovel)

Lintrt de cette molcule est sa rapidit daction (15 mi-nutes) et une demi-vie dlimination courte (2 3 heures).Utilise en anesthsie depuis 1982, ses proprits pharmaco-logiques et pharmacocintique sont bien connues [29].Hy-drosoluble et prpare un pH de 3,5, elle est bien rsorbepar voie intramusculaire.

Son efficacit a t rapporte dans le cadre de lurgence,dans deux tudes ouvertes o le midazolam tait utilis parvoie intramusculaire (IM) ou intraveineuse[30,31].Les do-ses moyennes utilises taient respectivement de 3,4 et3,86 mg. Aucune complication majeure na t rapportedans ces travaux qui ont rassembl 120 et 389 patients cha-cun.

Une grande tude multicentrique montre la supriorit dumidazolam (IM) sur lassociation halopridolpromthazine(IM) en termes de rapidit daction, dans un service dur-gence psychiatrique[5]. Ces rsultats permettent dlargirlutilisation des benzodiazpines aux patients psychotiques

En France, lHypnovel est utilis par voie intranasale ausein de plusieurs quipes. Lefficacit et linnocuit de cetteutilisation sont rapportes dans deux tudes ouvertes [32,33].Les auteurs soulignent cependant la ncessit de raliser unesurveillance hmodynamique et respiratoire. La posologie dumidazolam tait pour lun des travaux de 5 mg et pour lautrede 0,12 mg/kg.

4.2.2. Le lorazpam (Temesta)

Cettemolcule est trs largement utilise, outre-atlantiquepour calmer les agits[4,7],mais elle nexiste pas en Francesous forme injectable. Administre par voie intramusculaire,

sa rsorption est rapide, contrairement au chlorazpate dipo-tassique ou au diazpam[21].Lactivit sdative du loraz-pam injectable est comparable celle de lhalopridol chezles patients psychotiques, sous neuroleptiques au long cours[26,29].

4.2.3. Le clorazpate dipotassique (Tranxne)

La confrence de consensus de la Socit francophone demdecine durgence de 1992 recommande lors de livressealcoolique lutilisation du clorazpate la dose de 50 100 mg per os ou de 10 mg/min en titration par voie intravei-neuse jusqu lobtention dun dbut de sdation.

Exceptionnellement rapport dans la littrature pour cal-mer des patients dont lagitation tait qualifie de svre[34],le chlorazpate dipotassique a un profil pharmacocin-

tique peu adapt la sdation du patient agit avec un picplasmatique retard, obtenu en 30 60 minutes et une demi-vie trs prolonge (30150 heures)[35].De plus, il nexisteque sous forme de poudre mettre en solution avant linjec-

tion ce qui est un inconvnient en situation durgence[14].

4.2.4. Le diazpam (Valium)

Antipileptique, le diazpam est cit dans les mises aupoint sur la sdation de lagit aux urgences, il nest cepen-dant pas utilis en pratique courante, dans cette dernireindication, du fait de ses proprits pharmacocintiques trscomparables celles du chlorazpate dipotassique[36,37].

4.3. Lassociation dun neuroleptique

une benzodiazpine

Chez les patients psychotiques, cest lassociation dun

neuroleptique une benzodiazpine qui savre tre le traite-ment le plus efficace en termes de niveau de sdation [3,4].De plus, les patients traits par lassociation benzodiazpi-neneuroleptique, prsentent moins deffets secondaires quelorsquils reoivent un neuroleptique seul[3,38].

Certaines quipes franaises utilisent lassociation mida-zolam intranasal (5 10 mg) et loxapine intramusculaire(100 150 mg). Ils rapportent lefficacit et labsence decomplications majeures de cette association[15].

La prise de toxiques frquente chez nos patients pourraittre lorigine de potentialisations thrapeutiques et expli-que la rticencede certains auteurs utiliser lassociation [9].

4.4. La voie dadministration

4.4.1. Ladministration oraleSi le patient est cooprant, ladministration orale doit

toujours tre privilgie car lefficacit et lintrt de cettevoie sont dmontrs depuis longtemps[39].Benzodiazpi-nes comme neuroleptiques sont absorbs en 30 60 minutes.Pour les benzodiazpines, la forme de gouttes ou sublingualeest tout particulirement adapte cette situation, Lysanxia

40 sublingual, Valium gouttes ou Rivotril gouttes.

4.4.2. La voie intraveineuse

La voie intraveineuse assure la meilleure disponibilit et aun effet rapide. Elle nest cependant pas utilise en pratiquecar la ponction veineuse est un geste difficile dans lagitationsvre qui de surcrot expose un risque deffets secondairesplus frquents et plus graves que la voie intramusculaire(dpression respiratoire, chute tensionnelle).

4.4.3. La voie intramusculaire

La voie intramusculaire est privilgie en pratique quoti-dienne pour ladministration des neuroleptiques dont leffetest rapide et reproductible dun malade lautre. Mis part lemidazolam et le lorazepam, cette voie dadministration estvite pour les benzodiazpines car leur rsorption est ala-toire et leur pic plasmatique retard (diazpam et chloraz-pate dipotassique).



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4.4.4. La voie intranasale

La voie intranasale est utilise depuis plusieurs annespour le midazolam, en prmdication, dans le traitement dela crise comitiale, de lagitation mais galement dans les

traitements palliatifs [33,4042]. Utilise aussi bien chezlenfant que chez ladulte, cette voie dabord a lavantagedtre peu traumatisante et facile de ralisation[40,42].Lestudes pharmacocintiques ralises pour la voie intranasaledu midazolam montrent que son absorption est rapide (14 5 minutes) et sa biodisponibilit leve[43,44].Lutilisa-tion sous forme concentre (spray actuellement non disponi-ble) parat cependant prfrable, elle amliorerait la biodis-ponibilit, en vitant la dglutition du produit[43].

4.5. La posologie

La confrence de consensus sur lagit de 2002, souligneque les doses doivent tre adaptes au poids chez lenfant etle sujet g. Il ny a pas, pour les diffrents produits sdatifsenvisags, de recommandations claires de posologie en fonc-tion du poids.

4.6. Les indications

La confrence de consensus sur lagitation prconise encas divresse aigu, de sevrage alcoolique et dincertitudediagnostique lutilisation dune benzodiazpine et celle dunneuroleptique quand lagitation est dorigine psychiatrique[9].Cependant cette dernire indication est clairement re-mise en cause par ltude TREC, permettant dlargir lindi-cation des benzodiazpines daction rapide aux patients dont

lagitation est dorigine psychiatrique[5].Chez la personne ge, lutilisation dun neuroleptique

parat prfrable, car les ractions paradoxales aux benzodia-zpines semblent plus frquentes. La posologie est rduite,les options thrapeutiques sont reprsentes par la thiorida-zine 30 gouttes, la cyammazine 25 mg IM, la loxapine50 mg IM.

5. Orientation

Lindication de lhospitalisation en milieu spcialis d-pend de la pathologie psychiatrique, de la possibilit daccsaux soins ambulatoires, du risque de rcidive et de compro-

mission de lordre public, du soutien de lentourage ou de lancessaire sparation davec celui-ci. Si lhospitalisation estindique, elle peut-tre libre ou sous contrainte en cas derefus de soins ou dimpossibilit obtenir le consentement,comme le prvoit la loi du 27 juin 1990[35].

La fugue engage la responsabilit mdicale lie undfaut de surveillance, notamment en cas de complicationsomatique, daccident ou de suicide au sortir du service desurgences. En cas de fugue, le directeur ou sonreprsentant, lafamille doivent tre avertis.

6. Conclusion

Ltat dagitation est une des rares vraies urgences que lesmdecins urgentistes doivent sapproprier. La prise en charge

immdiate impose le respect de rgles strictes crites etmises disposition dans les services. Les benzodiazpinesdaction rapide comme les neuroleptiques peuvent tre utili-ses prfrentiellement par voie orale mais galement par

voie intramusculaire. Les benzodiazpines paraissent avoirun meilleur rapport bnficerisque, de surcrot leur utilisa-tion par voie intranasale est tout particulirement sduisante.La ralisation dtudes prospectives comparatives est justi-fie.

Rfrences

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0412-Reanimation-Vol13-N8-p500_506