Cancerul colorectal

CANCERUL COLORECTAL

DEFINIŢIE: -neoplazie cu punct de plecare în mucoasa colorectală

-boală a ţărilor industrializate

-a doua cauză de deces prin cancer la barbaţi – după cel pulmonar

-a treia cauză de deces prin cancer la femei – după cel mamar şi genital

=incidenţă maximă – America de Nord ( SUA - 155000 cazuri)

ETIOLOGIE

1.Genetici-protooncogene

=sindroame polipozice intestinale ( polipoza adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sdr. Peutz-Jeghers

=sindroame canceroase familiale nepolipoide – sdr. Lynch

ETIOLOGIE

2.Dieta

= carnea roşie (vită, miel, porc ), organe, carnea roşie prăjită în exces.

-femeile care mănâncă carne roşie zilnic au susceptibilitate mai mare de 2,5 ori decât cele care mănâncă mai puţin de 1 dată/lună

-incriminaţi: grăsimi saturate şi colesterol – stimulează secreţia sterolilor biliari- stimulează proliferarea celulară, favorizează mutaţii, stimulează secreţia de prostaglandine.

ETIOLOGIE

=lipidele -dieta saracă în grăsimi saturate şi colesterol previne apariţia

cancerului de colon -acizii grasi momnonesaturaţi – rol preventiv ( nu şi cei

polinesaturaţi ) -mecanism: AG induc peroxidarea lipidelor -lipidele peroxidate acţionează asupra mucoasei colonice : --direct – cresc activitatea ornitin decarboxilazei, enzimele

implicate în sinteza poliaminelor- esenţiale în reglarea sintezei ADN - creşte proliferarea celulară.

ETIOLOGIE

-indirect : - posibil prin ingestia unui factor de creştere ( împreună cu lipidele ).

-colesterolul din dietă – produce cancer de colon indirect, prin creşterea conţinutului de acizi biliari din lumenul intestinal.

=Tulburările metabolismului Ca./Vit. D – induc cancer colonic

=Fibrele

-modifică activitatea enzimelor bacteriene cum ar fi 7 alfa dehidroxilaza care converteşte ac. Cholic şi chenodeoxicholic în potenţiali carcinogeni şi beta glucuronidaza care hidroxilează glucuronidul – compuşi carcinogeni.

ETIOLOGIE

=Micronutrienţi -vit. A şi precursorul său, beta carotenul. -vit. C – antioxidant, previne apariţia cancerului -compuşi N-nitroso şi vit. E, previne recurenţa adenoamelor

rectale la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială. =Alcoolul -consumul excesiv creşte riscul apariţiei cancerului

colorectal, în special prin metabolitul său, acetaldehida.

=Fumatul -creşte riscul apariţiei cancerului, în special în asociere

cu consumul de alcool.

ETIOLOGIE

=Ocupaţia

-nu s-a dovedit clar implicaţia ocupaţiei în ca. colorectal dar apariţia sa în zone industrializate a dus la necesitatea unor studii.

-asbestoza predispune la apariţia ca. de colon.

=Bolile inflamatorii intestinale

-risc de 10-20 ori mai mare decât în populaţia generală (RCUH ).

-riscul este cu atat mai mare cu cât boala este mai veche şi afectarea intestinului este mai mare.

ETIOLOGIE

• Colita ulcerativă – displazia de mucoasă este precursorul cancerului

– 6 luni -1an –colonoscopie şi biopsie pentru displazie– unii- colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.

• B. Crohn - risc de 4-8 ori mai mare decât în populaţia generală – mutaţiiale genei k-ras – status postoperator – postcolecistectomie-datorită acizilor biliari

HORMONII ŞI CANCERUL

1.Gastrina –este trofică în epiteliul colonic -pacienţii cu anemie pernicioasă care au

hipergastrinemie prezintă o incidenţă mai mare a cancerului de colon

2.Hormonul de creştere -rolul său a fost documentat la pacienţii cu acromegalie -este stimulat de somatomedină şi factorul de creştere

insulin-like

MODIFICARI GENETICE

Gena pentru polipoza adenomatoasă se află pe crz. 5

În adenocarcinomul sporadic există deleţii ale ADN la cromozomul 5

Bolnavii cu cancer colonic au inactivitate la gena p53 supresoare şi o activare a unor oncogene: kras şi c myc ce stimulează procesul oncogen.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Localizare:

----25% colon dr. – 15% cec + ascendent

– 10% transvers

----75% colon stg.

FORME MACROSCOPICE

= vegetante (predominant pe cec şi colonul ascendent ), cu invazie tardivă.

=ulcerante (predominant pe transvers şi descendent ).

=infiltrativ-stenozante (predominant pe descendent, sigmoid şi rect ).

=coloide (predominant pe ascendent ) – tumoră gelatinoasă, friabilă , sângerândă; apare în special la tineri.

FORME HISTOPATOLOGICE

A. epiteliale

-adenocarcinom (95% din neoplaziile colorectale )

-bine diferenţiat

-slab diferenţiat (cu invazie precoce, deci malignitate ridicată).

-coloid (mucos), cu celule în “inel cu pecete”

-epidermoid (scuamos)

-schiros

-neuroendocrin

FORME HISTOPATOLOGICE

B.mezenchimale ( rare )

-sarcoame

-limfoame

-pot exista cancere colonice multiple, sincrone sau succesive

EXTENSIA:

Ritmul de creştere este în general lent, (timp de dedublare 4-6 luni)

• prin invazie directă-prin contiguitate sau continuitate (transversal , endoluminal) spre organele vecine

• pe cale limfatică (cel mai frecvent) ggl. sateliţi• pe cale hematogenă (venoasă, 80% pe cale portală):

ficat, peritoneu, pleură, plămân, ovare, os.

SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATE

-relativ rare, dar revelatoare pentru neoplazii:• dermatologice: acanthosis nigricans• articulare: osteoartropatie hipertrofică pneumică, artrită

reumatoidă• vasculare: sdr. Raynaud• neurologice: neuropatie senzitivomotorie, ataxie

• endocrine: sdr. Cushing, hiperparatiroidism.

EXAMEN CLINIC

1.Semne şi simptome generale:• modificări ale tranzitului intestinal--tendinţă la constipaţie--tendinţă la diaree--alternanţă constipaţie/diaree• paloare (anemie feriprivă progresivă, fără cauză

aparentă)• reducerea apetitului• scădere ponderală progresivă – caşexie• hepatomegalie +/- icter• adenopatii periferice

EXAMEN CLINIC

2.Semne şi simptome legate de sediul şi mărimea tumorii

a) colonul drept (asimptomatic mult timp):

-diaree sau alternanţă constipaţie/diaree

-dureri în flancul/fosa iliacă dreaptă

-hemoragie digestivă inferioară

-masă tumorală palpabilă (tardiv), sensibilă , uneori mobilă.

EXAMEN CLINIC

b) colonul stâng (mai precoce simptomatic ) :

-constipaţie sau chiar sindrom ocluziv intermitent, cu dureri acute, distensie abdominală, greaţă, vărsături.

-scaune cu mucus şi sânge

EXAMEN CLINIC

c) rectul

-dureri şi rectoragii în cursul defecaţiei

-senzaţie de defecaţie incompletă, cu emisii frecvente şi parţiale

-tenesme urinare

-masă rectală palpabilă (tuşeul rectal este oblgatoriu!) +/- atingere perineală şi pelvină. Afectarea anusului se manifestă prin sângerări în afara defecaţiei, sânge la suprafaţa scaunului, incontinenţă rectală .

DATE BIOLOGICE

1. Irigografia :

-lacună neregulată cu imagini de semiton (forma vegetantă) +/- nişă în lacună

-nişă cu pereţi neregulaţi

-stenoză (aspect tipic de “pantalon de golf“ sau în “cotor de măr“)

Examenul în dublu contrast permite vizualizarea leziunilor mici şi al polipilor – sensibilitate 90% .

STADIALIZAREA DUKES TURNBULL

Stadiul 0: cancer in situ: limitat la epiteliu, nu invadează muscularis mucosae .

Stadiul A: tumora este limitată la mucoasa sau submucoasaStadiul B:

B1 – penetrarea muscularei proprii fără a o depăşi şi fără adenopatiiB2 – extindere în tot peretele colonului (seroasa – grăsime pericolică ), fără adenopatii

Stadiul C:C1 – B1 + adenopatii < 4C2 – B2 +adenopatii > 4

Stadiul D: metastaze la distanţă

DATE BIOLOGICE

2. Rectoscopia/colonoscopia : --- vizualizarea tumorii , biopsierea şi periajul pentru citologie, căutarea unei a 2-a leziuni (polipi, diverticuli).

Colonoscopia – cea mai valoroasă – vizualizează colonul până la valva ileo-cecala --- sensibilitate 95-98%.

Echografia endoscopică:

-localizarea preoperatorie a tumorilor mari (în special rectale )

-gradul de extensie tumorală locală

-indicaţia de operabilitate

COMPLICAŢIILE CANCERULUI COLORECTAL

1.Hemoragia digestivă inferioară

2.Ocluzia intestinală şi sindrom subocluziv

3.Invaginaţia prin slăbirea peretelui intestinal de către tumoră

4.Volvulus în neo de sigmoid, prin fixarea peretelui intestinal de către tumoră şi răsucirea mezoului

5.Peritonită neoplazică

COMPLICAŢIILE CANCERULUI COLORECTAL

6.Supuraţia peritumorală prin infecţia ulceraţiilor poate evolua spre perforaţie şi peritonită generalizată, abcese (hepatice, pulmonare, cerebrale), tromboza venei cave inferioare, pileflebita.

7.Fistule

8.MTS: ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare, pleuro-pulmonare, osoase.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

In general, diagnosticul diferenţial porneşte de la : • palparea unei formaţiuni tumorale• hemoragii digestive inferioare• anemii feriprive de etiologie neprecizată, cu hemotest

pozitiv – ulcer gastric/duodenal, cancer gastric, diverticuloză, parazitoze

• tulburări de tranzit• sdr. ocluziv intermitent – pancreatită acută, colică

biliară sau renală

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Dg. diferenţial se face cu: apendicita cronică tuberculoza intestinală boala Crohn RCUH boala hemoroidală diverticuloza colonică colonul iritabil corpi străini intracolici displazii vasculare colonice polipi colonici benigni

PROFILAXIA

1. P. primară – măsuri igienodietetice generale:

reducerea consumului de grăsimi sub 30% din necesarul caloric

creşterea aportului de fibre (min. 30 g/zi ) prin creşterea consumului de fructe şi legume

combaterea obezităţii reducerea consumului de alcool

PROFILAXIA

2. P. Secundară:

A. La persoanele cu risc mediu : tuşeu rectal anual după vârsta de 40 ani hemocult test după 50 ani proctosigmoidoscopie flexibilă la 3-5 ani la

persoanele peste 50 ani

PROFILAXIA

B. La persoanele cu risc crescut: identificarea leziunilor precanceroase RCUH şi BC cu evoluţii de peste 5 ani –colonoscopie la 2

ani cu biopsii multiple AHC de polipoză adenomatoasă ereditară –

sigmoidoscopie anuală după vârsta de 12 ani cu colectomie în cazul depistării polipozei

PROFILAXIA

B. La persoanele cu risc crescut: AHC de sdr. Lynch (rude de gr.1) – colonoscopie la 1-2

ani după vârsta de 25 ani AHC de cancer colorectal (mai ales la vârste tinere, sub

40 ani) – sigmoidoscopie +hemotest o dată pe an +/- colonoscopie la 3-5 ani

Ablaţia endoscopică sau laser – endoscopică a polipilor adenomatoşi sau colectomie parţială (când sunt numeroşi şi grupaţi) cu examinare histopatologică şi colonoscopie periodică.

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical:

Excizia largă a tumorii (cu margini sigure în ţesutul normal) + limfadenectomia mezenterică maximă constituie unica terapie universal acceptată şi eficientă. Procedeul depinde de sediu:

– Tumorile extrarectale – hemicolectomie dreaptă, colectomie transversă, hemicolectomie stg. sau sigmoidectomie

TRATAMENT

Tumorile rectale :

-înalte – rezecţie pe cale anterioară, cu anastomoză termino-terminală

-joase – rezecţie perineală, cu sacrificarea rectului şi colostomie permanentă

Polipoza colică cu AHC de cancer colorectal – colectomie subtotală şi ileoproctostomie

MTS hepatice beneficiază de rezecţie chirurgicală (dacă < 5), cu supravieţuire la 5 ani de 25%

TRATAMENT

2.Radioterapia :

Adenocarcinoamele având radiosensibilitate redusă iar organele vecine (intestin, ficat, rinichi) fiind radiosensibile, administrarea de doze totale tumoricide este limitată .

În cancerul rectal însă, radioterapia se utilizează atât preoperator cât şi postoperator:

- Preoperator – în scopul diminuării tumorii şi prevenirii recidivelor locale – min. 30 Gy – 3 săptămâni – scad recidivele dar nu creşte supravieţuirea

- Postoperator – nu influenţează semnificativ supravieţuirea

TRATAMENT

3.Chimioterapia:

a) chimio. sistemică : de elecţie - protocol Mayoclinic -5fluorouracil + ac. Folinic (Leucovorin)

b)chimio. generală:

Ficatul fiind sediul predilect al MTS, se pot administra cantităţi crescute de citostatice direct în venă portă sau în artera hepatică

Fluorodeoxiuridina în asociere cu dexametazona – pentru scăderea toxicităţii hepatice

TRATAMENT

c) chimio adjuvantă:-la pacienţii în stadiul B - C Dukes care au risc crescut

de recidivă postoperatorieEficienţă maximă: 5FU + Levamisol 5FU +Leucovorin combinaţie chimio/radioterapied) Imunoterapia-nu s-a dovedit eficientă pentru t. imunospecifică-anticorpi monoclonali (Ac 17-1) – creşte supravieţuirea

PROGNOSTICUL

– funcţie de clasificarea Dukes – 5 ani:A 95-100%B 65-75%C 30-40%D < 1%

ACE se pozitivează înaintea apariţiei simptomelor - se determină din 3 în 3 luni .