7/24/2019 05.CM STATUS EDUKASI RANAP.docx

1/2

Nama Pasien : Nama Keluarga :

Umur : Umur :

No. RM : Hubungan dengan Pasien :PENGKAJIAN (ASESMEN)

Elemen

Pengkajian

Pasien Keluarga

Kemauan diberi

edukasi bersedia tidak

bersedia

bersedia tidak bersedia

Bahasa yang

dipahami

Jaw

a

ndones

ia

!ainnya : Jawa ndones

ia

!ainnya :

"ingkat pendidikan "dk lulus

#$

#$ #MP #M% P" "dk lulus

#$

#$ #MP #M% P"

H%MB% bahasa

keterbatasan &sik 'pendengaran(

memori( bi)ara( pengliatan( kogniti*+

emosi ')emas( marah( takut( de resi+

bahasa

keterbatasan &sik 'pendengaran(

memori( bi)ara( pengliatan( kogniti*+

emosi ')emas( marah( takut( de resi+Potensial

kebutuhan

edukasi

proses penyakit , terapi , nutrisi

!ainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .

proses penyakit , terapi , nutrisi

!ainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. .Keterangan lain

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

Pelayanan #piritual

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .Kesimpulan

diberikan edukasi

tidak diberikan edukasi

diberikan edukasi

tidak diberikan edukasi

Nama dan TTD Petugas ang

Melakukan Pengkajian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEM!E"IAN ED#KASI

Penjelasan

Tgl

$Ja

m

Met%d

e

$Dur

asi

E&alua

si

Tanda tangan $

Nama Terang

Edukat

%r

Pasie

n

Keluar

ga

Dokter

a. Penjelasan penyakit (hasil pemeriksaan, diagnosa /

diagnosa kerja, penyebab, komplikasi, dan prognosa).b. Penatalaksanaan (pengobatan farmako, tindakan,

pengobatan lain, rencana rujukan).

baik

cukup

kurang

Perawat / Bidan / Fisioterapi

a. Pendidikan kesehatan tentang

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (berhubungan dg penyakit yg diderita pasien).

b. Cara perawatan di R dan di rumah.c. !eamanan sekitar lingkungan perawatan (potensi

penularan " penggunaan alat).d. #anajemen nyeri (bila perlu).e. $nformasi jejaring kesehatan (bila ada).

baik

cukup

kurang

Farmasi

$nformasi obat meliputi % nama, kegunaan, aturan pakai,

dosis, cara penyimpanan, efek samping beserta

tindakannya, kontra indikasi, dan kemungkinan interaksi

obat dengan makanan.

baik

cukup

kurang

Nutrisi baik

-orm M/0,Re12345/456/70,R8nap,R#U$ Kabupaten Kediri

M/0

7/24/2019 05.CM STATUS EDUKASI RANAP.docx

2/2

a. &iet pada pasien.b. Penyuluhan nutrisi secara umum.

cukup

kurang

Radiografer / Analis Medis

a. #etode pemeriksaan.b. Persiapan pemeriksaan.

c. 'fek samping pemeriksaan.

baik

cukup

kurang

-orm M/0,Re12345/456/70,R8nap,R#U$ Kabupaten Kediri