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85ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Las enfermedades en la ancianidadDiseases in old age

J.L. Guijarro

Servicio de Geriatra. Casa de Misericordia.Pamplona.

Correspondencia:Juan Luis GuijarroServicio de Geriatra. Casa de Misericordia.Vuelta del Castillo, 131007 PamplonaTfno. 948 264811Fax 948 275865

ANALES Sis San Navarra 1999, 22 (Supl. 1): 85-94.

INTRODUCCIN

Una de las constantes de nuestro tiem-po es el crecimiento de la poblacinmayor. La amplia extensin demogrficade la vejez, el sector poblacional de laspersonas de 65 y ms aos no slo se haincrementado en nmero, tambin en lon-gitud de vida. Cindonos a Navarra, estegrupo es de 95.000 personas. La esperanzade vida media ha llegado a 81 aos en lamujer y 75 aos en el varn. Los mayoresde 80 aos son una quinta parte del total.

Son un conjunto de personas que recibenuna pensin fruto de su trabajo anterior yque requieren un considerable volumen demedios asistenciales. Es sencillo deducircon tan simples datos que los mayores sonhoy un sector social de notable importan-cia1.

De los muchos aspectos interesantesque el tema gerontolgico abre en nuestrotiempo, el de su patologa tiene una clararelevancia y es el que nos correspondedesarrollar en el presente trabajo. Perosobre cualquier estudio de la enfermedaden los mayores, hay que partir del conoci-

miento sobre el envejecer. El envejeci-

miento es un fenmeno universal de losseres vivos. Puede definirse como el con-junto de cambios, de los sistemas orgni-cos que sostienen la vida, como conse-cuencia del paso del tiempo. La expresinde estos cambios, tanto en el plano morfo-lgico y funcional, como en el fisiolgico ybioqumico, nos permiten identificar a losseres como envejecidos, como viejos.

Refirindonos al ser humano, la vejezes una etapa postrera, si bien bastante pro-longada. Se puede resumir como la edadde la prdida. Si el envejecimiento es unproceso, la vejez es una situacin social.Todos los que han envejecido, a pesar delas diferencias individuales o de grupo,conforman un todo con unas propiedadescomunes que ofrecen suficiente relevanciapara constituirse como un sector humanodistinto al de otras edades. Esa vejez laconstituyen personas que estn enveje-ciendo2. A estas personas se les llama vie-jos, mayores, ancianos, senectos. Llegar alos 65 aos es alcanzar una vejez socialque la define: la jubilacin. Pero el umbralde la vejez se ha dilatado mucho. Sern

generalmente los 80 aos cuando se entre

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en la ancianidad. La salud mal acomodada,la sensacin de cansancio vital o el progre-sivo apartamiento social, sealaran la fron-tera entre ser mayor y ser anciano. Esta esuna muestra ms de los efectos del desa-rrollo social: se vive ms y mejor3.

Nuestros abuelos y los pensionistas delos aos 90 son gente distinta. El aprove-chamiento de la vida que hacen hoy losmayores es una de las riquezas de estasociedad, a pesar de que an queda bas-tante por alcanzar. Pero hay que sealarque nunca hubo tantos ancianos con inva-

lidez como ahora. Este es un lado negativoinevitable que procede de la misma raznque la prolongacin de los buenos aos:los recursos mdicos y sociales al serviciode la enfermedad. Las personas con enfer-medad viven ms, y para muchos el preciode ese continuar existiendo es la incapaci-dad y la dependencia.

ENVEJECIMIENTO

La enfermedad acontece a cualquieredad, pero en la ancianidad se presenta yconfigura su evolucin de un modo dife-rente. El envejecimiento es el cimiento en

el que se eleva, mas a la vez es elementomodulador. Las notas que caracterizan elenvejecer son:

Deterioro de los sistemas y las fun-ciones: originados por el desgaste de losaos vividos.

Menor adaptabilidad: por disminu-cin de los mecanismos de reserva de losrganos.

Mayor enfermabilidad: favorecida porla incrementada vulnerabilidad orgnica ypsquica.

Disminucin del valimiento personal:causado por la reduccin en la capacidadde ser autnomo.

Tendencia al aislamiento: al no dispo-ner de suficiente recursos psicofsicospara permanecer en la corriente socialdominante.

Sensacin de acabamiento: sostenidopor la menor vitalidad y disponibilidadpersonal y la amenaza que representa laltima edad.

Para Rowe4 el envejecimiento humanomuestra como notas definidoras el ser:

Lineal, como proceso que se extiendea lo largo de la vida y que cristaliza en undeterminado momento.

Inevitable, ya que no puede detenersesalvo en la muerte.

Variable, por no ser semejante en losindividuos que nacieron en la mismapoca y situacin.

Asncrono, pues no se produce con elmismo grado de desgaste en los diferentes

rganos.Un hecho de gran inters, deducido de

lo anterior, es la individualidad del enveje-cer. Plantear la atencin de la personamayor desde este principio conducir aconsiderar que siendo cada ser diferenteen su proceso de envejecimiento, tambinlo ser en sus necesidades y, por ende, ensu enfermedad y tratamiento. En el marcode las planificacin asistencial, conducirlos recursos para que siempre se destinena la persona en concreto al final de cual-quier intervencin, debera ser la praxisfundamental5.

En el proceso del envejecer se puedendiferenciar sumariamente cinco elementoscausales: la herencia, la configuracin fsi-ca, la personalidad, la biografa y el entor-no. Estos factores son los mismos que vana influir en la enfermedad. Este es un argu-mento ms para resaltar el gran parentes-co que existe entre envejecimiento y enfer-medad. Existen diferencias, es cierto, perono siempre notorias. Suele fundirse en elsentir y en el lenguaje de la gente el serviejo y el estar enfermo. Es comn escu-char La peor enfermedad es ser viejo,refirindose a los males que llegan con losaos. Bien es verdad que el lmite entre

enfermedad y envejecimiento es general-mente borroso, y que se precisa experien-cia y medios diagnsticos para deslindardecididamente el uno del otro.

Los cambios que se producen en losdiversos rganos y sistemas del organismode la persona que envejece, puede, en nopocas ocasiones, confundirse con los sn-tomas de una enfermedad. Y es que laenfermedad en los mayores posee unaspeculiaridades que no permiten resaltar

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ntidamente sus perfiles6. Evans escribaque dibujar la distincin entre el envejeci-miento normal y el patolgico es comoseparar lo indecible de lo inefable.

Se puede hablar de envejecimientopatolgico? El envejecimiento normal escompatible con el estado de salud en lamedida que se acompae de un buen ajus-te social y un juicio personal de bienestarvital. El envejecimiento patolgico es sin-nimo de enfermedad, el apellido patolgi-co es contundente. La salida de los bordesde esa normalidad, funcional o estadstica,

constituye de por s una de las propieda-des de la enfermedad7.

ENFERMEDADLa enfermabilidad es una de las notas

caractersticas del envejecer y viene con-dicionada por la vulnerabilidad de la edadavanzada. Antes de exponer el hecho bsi-co en patologa geritrica, que es el dife-rente modo de enfermar con respecto aotras edades, conviene conocer cul es ladefinicin de enfermedad. Una de las msvaliosas, y de plena aplicacin al enveje-cer, es la de Lan Entralgo8: Es un modo

de vivir personal aflictivo y anmalo, reac-tivo a una alteracin corporal, en la quepadecen las acciones y funciones vitales,por el cual el individuo vuelve al estado desalud, muere o queda en deficiencia vitalpermanente. Para este autor las vivenciasde la enfermedad estn constituidas por :

Invalidez, al no poder realizar lo quequiere o lo que necesita.

Molestia, como cualquier grado deaflictividad que se extiende desde el dis-confort al dolor visceral.

Amenaza, al sufrir la prdida de laintegridad de las funciones y sentirse pr-

xima la sensacin de la disolucin vital. Succin, al atenazar la atencin de la

persona las sensaciones del desajusteorgnico.

Soledad, determinada por la imposi-bilidad de transmitir las vivencias que laenfermedad acarrea.

Anomala, nacida de la clara percep-cin de que slo los sanos se hallan en elmbito de la normalidad.

Recurso, por servir siempre de cen-tro de los cuidados del entorno humanoque le asiste o por aprovechar la enferme-dad para obtener otros beneficios legales,laborales o sociales.

De estas vivencias en la enfermedad delos mayores hay que subrayar la invalidez,la amenaza, la imantacin por el cuerpo, lamolestia y la soledad, ya que al estarimpresas en el propio envejecimiento, seharn ms densas y significativas.

Al igual que suceda con el envejeci-

miento, la causalidad de las enfermedadesen la vejez se sita en cinco planos: elgentico, el estado premrbido, la historiaprevia de sus patologas, la personalidady el entorno.

Aqu el hecho constitucional del enve-jecer se sustituye por la historia de enfer-medad del individuo y por el estado desalud o enfermedad previo a la aparicinde la enfermedad. El cdigo gentico man-tiene una gran relevancia como factor etio-lgico en la enfermedad de la vejez. Lomismo sucede con el estado premrbido,la situacin en la que se encuentra elanciano antes de presentarse cualquierproceso, tal y como sucede en los cuadrosque han de resolverse mediante interven-ciones quirrgicas. La historia de sus ante-riores enfermedades permitir anticiparcmo se desenvolver cualquier procesoque emparente con aqullos. La personali-dad y la biografa matizarn la respuestapersonal a la accin patgena. Y por lti-mo, el entorno, ser otro elemento causalde notable importancia en el inicio y en laevolucin de cualquier proceso patolgi-co. Sirva de ejemplo la neumona en elmedio hospitalario o en la comunidad,tanto por su etiologa como por la facilidadcon que su convalecencia se llevar a caboen el medio familiar.

La enfermedad en la vejez presentaunas propiedades que la diferencian signi-ficativamente de lo que acontece en otrasedades. Estas son:

1. La multicausalidad, por la interven-cin de distintos planos, tanto exgenoscomo intrnsecos, como se ha descrito enprrafos anteriores. El cortejo causal, conun factor principal y varios secundarios,


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es una sobresaliente propiedad en el perfildiferencial de la vejez.

2. La polipatologa, ya que son diversossistemas y funciones los que participan enla enfermedad. Al igual que en la etiologa,se puede distinguir uno principal y losdems subordinados. Es constante que losplanos cognitivos y psquicos se veansiempre afectados.

3. La tendencia a la cronicidad, debidoa la lentitud en la reparacin de las lesio-nes y de los trastornos funcionales, que nosern nicos, sino siempre diversos.

4. El riesgo de invalidez, efecto de ladificultad de alcanzar el grado ptimo derecuperacin funcional en las ltimas fasesde la enfermedad, siempre con afectacinmltiple de rganos y sistemas.

5. La opacidad sintomtica, por lapobreza de la semiologa y por el enmas-caramiento de los signos en la complejaexpresividad que emana de la amplia par-ticipacin orgnica.

6. La prudencia teraputica basada enla vulnerabilidad de los ancianos, referidaen este caso a la accin de los frmacos y

al habitual empleo de varios de ellos.Debe sealarse que no existen enfer-medades propias de los ancianos, aunquebuen nmero de ellas presentan mayorprevalencia en esta edad y su expresinclnica es distinta a la de otras edades. Esosucede con la Demencia senil. Aunque hayalgunos casos que tienen su comienzoantes de los 65 aos, la mayora lo hacedespus, y su prevalencia va aumentandoconforme la edad se incrementa. Este sn-drome, como tantos otros procesos pato-lgicos, son edad dependiente. Sucede lomismo con el cncer, las fracturas, la insu-ficiencia cardiaca, las cataratas, etc.9

Considerar la enfermedad como situa-cin es una de las caractersticas de laGeriatra. Posee un gran valor prcticopara programar la intervencin teraputi-ca frente a ella. Esta situacin esta confor-mada por el individuo enfermo, los facto-res causales que intervienen en laenfermedad, la manera como sta se mani-fiesta, el entorno familiar y fsico en que sedesarrolla y los recursos asistenciales delos que puede disponer. La teraputica

integral que debe adaptarse en cada caso,ha de tener presente estos elementos paraconseguirr la eficacia que es precisa. Poreso la praxis geritrica se constituye comouna tarea integradora segn la cual, elenfermo y su circunstancia exigen unaactuacin en niveles de atencin, perosiempre globalizadora, combinando losmomentos parciales para alcanzar un finalsintetizador10.

Si se acepta que la enfermedad en lavejez, por sus caractersticas y por consti-tuirse como situacin, se muestra dife-

rente sustancialmente a la de otras pocasde la vida, ha de aceptarse tambin que laGeriatra posee en ello un slido argumen-to para su conformacin e individualiza-cin como ciencia mdica. Y no porque laatencin de los mayores haya de ser exclu-siva o preferente competencia de los geria-tras. Lo fundamental es entender que cual-quier profesional sanitario que posearesponsabilidad asistencial en el campo dela vejez debe, inexcusablemente, conocerla materia cientfica que corresponde aesta edad. Una formacin en Geriatra y enGerontologa es imprescindible paragarantizar una correcta atencin sanitaria

a los mayores, en particular en los nivelesprimarios. La especialidad de Geriatra sededicar a la asistencia mdica en losmedios de alta densidad de ancianos, resi-dencias, unidades hospitalarias de geria-tra, Centros de Da, etc., o all donde lapatologa y sus consecuencias invalidan-tes originen una problemtica asistencial11.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la enfermedad en lavejez es una tarea clnica concienzuda ydelicada. La semiologa en los ancianospocas veces tiene caracteres tpicos. Unasveces por la escasa entidad expresiva delos sntomas, de pobre especificidad, otraspor hallarse inmersa en el conjunto sinto-matolgico de la polipatologa, la indaga-cin clnica obliga a mantener una actitudde bsqueda permanente. Los sntomas dela enfermedad hay que obtenerlos por elinterrogatorio, pero la peculiaridad es quese lleva a cabo en un enfermo de elevadaedad. La poca precisin de los datos querefiere, la repeticin de las preguntas por

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las limitaciones auditivas, la ambigedadde sus descripciones, la frecuente presen-cia de algn grado de deterioro cognitivoque perjudica la rememoracin de sus pro-cesos pretritos, obligan a recomendarque la anamnesis del paciente anciano sehaga en presencia de algn familiar o cui-dador. Es la manera de conseguir unamayor garanta en la informacin clnicasobre la enfermedad actual y sus antece-dentes patolgicos, tanto personalescomo familiares. Esto hace que la elabora-cin de una buena historia en un ancianoocupe ms tiempo que en otras edades, yque se ponga a prueba la paciencia y lapericia del mdico12.

La obtencin de datos en la explora-cin fsica es quehacer ms sencillo. Sonnumerosos los signos que aparecen en elexamen de estas personas por los mlti-ples defectos que lleva en s el propioenvejecimniento. Una vez que se han reco-gido, es preciso interpretarlos con buensentido, ya que algunos pertenecern alproceso principal, otros sern consecuen-cia de la participacin secundaria de rga-nos y sistemas, y habr, al fin, un resto queproceden del normal envejecer.

Tras el examen fsico procede conti-nuar con las exploraciones instrumenta-les. Las ms sencillas se encuentran alalcance de cualquier mdico de AtencinPrimaria. Entre los instrumentos no debe-ra faltar, junto al esfigmomanmetro, unoscilotonmetro, un otoscopio, un oftal-moscopio y un diapasn. Las determina-ciones analticas son un complementoobligado, sea cualquiera el plano asisten-cial en el que se encuentre el pacienteanciano. Muy conveniente es que se dis-ponga siempre de un medidor de glucosapara toma de gota de sangre del pulpejodel dedo y de tiras de anlisis urinario.Exploraciones como la radiologa, la eco-grafa, el doppler , etc. pueden ser aplica-das a casi todos los pacientes ancianos,salvo en situacin de alta invalidez o determinalidad. Cuando hay que someterle apruebas de tecnologa ms avanzada, queexijan colaboracin del enfermo o que pue-dan resultar molestas, la evaluacin deriesgo-beneficio suele decantarse hacia laevitacin de las mismas. El criterio de apli-cacin de estas exploraciones esta condi-

cionado por la edad, por el estado clnicodel enfermo, por las posibilidades terapu-ticas y por el disconfort o peligro que con-lleve13.

Con toda la anterior informacin clnicase est en disposicin de aplicar el instru-mento ms especfico que tiene la praxisgeritrica: la valoracin multidimensional.Esta abarca las siguientes cuatro vertien-tes: Orgnica o fsica, psico-cognitiva, fun-cional, social y familiar.

Esta valoracin multidimensional se

realiza en equipo donde mdico, enferme-ras, asistente social y otros agentes sanita-rios o sociales intervienen aportando lainformacin sobre cada caso, valorandosus necesidades, requiriendo y ejecutandointervenciones, y reevaluando, segn obje-tivos y con un adecuado protocolo, losbeneficios conseguidos para el anciano14.

LAS ENFERMEDADES DE LA VEJEZ

Segn la evolucin , la enfermedad enel anciano, lo mismo que en otras edades,puede clasificarse en:

Enfermedad aguda, de corta dura-cin, con un incremento en sus atenciones,y que dar lugar, en ocasiones, el interna-miento hospitalario.

Enfermedad crnica, de larga dura-cin, con curso estable o con frecuentesdescompensaciones, y que pone a pruebaal medio asistencial, tanto al enfermo,como a la familia y a los recursos sanita-rios. Algunas de estas enfermedades seconvierten en invalidantes, con reduccino prdida de las capacidades para la movi-lizacin o el cuidado personal. Son nume-rosas en esta edad, y precisan de un pro-longado esfuerzo asistencial. Una buena

proporcin de estos enfermos incapacita-dos han de ingresar en Centros Residen-ciales para dependientes, las ResidenciasAsistidas.

Enfermedad terminal, de naturalezairreversible, con previsible corto final,aunque a veces prolongado. Son enferme-dades que obligan a planteamientos asis-tenciales especficos, tanto en los domici-lios y residencias como en las Unidades dePaliativos.



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No hay enfermedades exclusivas de lavejez, pero como se ha expuesto un pocoms arriba, s existen ciertas enfermeda-des y procesos que aparecen de modo pre-valente en esta edad y con unas caracte-rsticas diferenciales bien definidas.Resulta obligado destacar al Complejo enO de la Geriatra, tal y como lo sealabahace dos dcadas Cape15. Este lo constitu-yen la incontinencia, la confusin mental,los deterioros de la homeostasis, las ca-das y los trastornos iatrognicos. TambinIsaacs denominaba los Gigantes de laGeriatra a la inmovilidad, a la inestabili-dad, a la incontinencia y al deterioro cog-nitivo. Y sostena que posean de comnuna causalidad mltiple, un curso crnico,una deprivacin de la independencia y unateraputica compleja16. Un simple examende estos cuadros permite reconocer elhecho bsico de que su presentacin sehace principalmente en la edad avanzada yque su desarrollo, tratamiento y cuidadosson distintos a cuando suceden en otrapoca de la vida. Como ejemplo tmensetres de ellos: la incontinencia, las cadas yla confusin mental. Cualquiera puede serconsiderado proceso edad-dependiente, y

su prevalencia en la patologa geritrica esmuy elevada. La incontinencia, a partir delos 80 aos, en la mujer, la padecen unacuarta parte de la poblacin, ms en laspacientes institucionalizadas. Las cadas,de intrincada etiologa, donde se aaden atrastornos intrnsecos los del entorno, sonel origen de las fracturas y de la mayorparte de la hospitalizacin traumatolgicajunto a los accidentes de automvil. Laconfusin mental o delirium es un procesoque acompaa comnmente a los ancianoscuando se encuentran hospitalizados porcualquier motivo, y condicionan un nota-ble incremento en las medidas teraputi-

cas y en su cuidado.Las enfermedades que poseen ms fre-

cuente presentacin en los ancianos sonlas degenerativas, las tumorales, las infec-ciosas, las autoinmunitarias, las disregula-tivas, las traumticas y las iatrognicas.Las degenerativas tienen por base princi-palmente la ateroesclerosis y buena partede las cardiocirculatorias pertenecen aeste grupo. Han cobrado gran importanicaen las ltimas dcadas las enfermedades

degenerativas cerebrales. De ellas la enfer-medad de Alzheimer es la ms conocida,aunque hay que situar entre ellas a lademencia frontal, la demencia por cuerposde Lewy, la enfermedad de Parkinson y alos procesos degenerativos multisistmi-cos enceflicos.

Las enfermedades tumorales tienenuna elevada incidencia en los ancianos.Los cambios inmunitarios que se produ-cen en esta edad pueden ser responsables,en parte, de la prdida de efectividad lavigilancia ante clulas extraas. El cncer

de pulmn es el ms prevalente. Le siguenel de colon, estmago, prstata, mama,tero, vejiga, pncreas, ovario y piel. Laevolucin de los tumores en los ancianossuele ser de menor agresividad, con mayorlentitud en su crecimiento. Es comn quese opte por un tratamiento conservador ypaliativo, aunque la decisin se basar encriterios de edad, de la situacin previa desalud y segn las caractersticas de la neo-plasia. Son la tercera causa de muerte en lavejez, con una mortalidad entre un 18 y un20%17.

Las enfermedades infecciosas se locali-zan principalmente en el aparato respira-torio y en el urinario. Las neumonas sonlos procesos infecciosos ms graves quepresentan los mayores en el rea respira-toria. En las personas de avanzada edad, ycon algn grado de incapacidad, es comnque el mecanismo de produccin sea lahipostasis y la aspiracin. Le siguen lagripe y las bronquitis. La tuberculosistiene en esta edad una prevalencia baja,pero no debe olvidarse que es un procesode muy difcil diagnstico y que sigueestando presente en la patologa del ancia-no. La infeccin urinaria, especialmente larecidivante, aparece muy a menudo en lavejez, favorecida por el residuo vesical,por las patologas prostticas o vesicales,y por las maniobras de sondaje o la per-manencia del mismo. La infeccin de laslceras de presin es otro proceso compli-cativo comn en los ancianos. Esta sueleser causa de procesos spticos de evolu-cin subaguda. Otra infeccin que aparecems en sta que en otras pocas, es el her-pes zster. Como causa de muerte lasinfecciones pueden alcanzar, segn lasestadsticas, hasta el 35%18.

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Cuando se examinan por rganos, sis-temas y aparatos, los cuadros patolgicosque ms a menudo aparecen en el ancianoson:

Aparato digestivo: reflujo gastroeso-fgico, ulcera gastroduodenal, colecistopa-ta calculosa, colecistitis, cncer de colon.

Aparato respiratorio: neumona,gripe, bronquitis crnica, enfisema, EPOC,cncer de pulmn.

Aparato cardiocirculatorio: infarto demiocardio, angina de pecho, insuficienciacardiaca, enfermedad emblica, hiperten-sin, hipotensin ortosttica, arterioescle-rosis obliterante, tromboflebitis, sndromevaricoso.

Sistema nervioso: sndrome demen-cial, enfermedad de Parkinson, ictus cere-brales con hemiplejias, epilepsia, neuropa-tas perifricas.

Aparato sensorial: cataratas, glauco-ma, sordera, sndrome vertiginoso.

Aparato urinario: hiperplasia prost-tica, incontinencia urinaria, infeccionesurinarias, cncer de prstata, litiasis urina-ria, cncer de vejiga, insuficiencia renal.

Sistema osteoarticular: artrosis, frac-turas, osteoporosis, artritis metablicas,enfermedad de Paget.

Enfermedades endocrinas y metabli-cas: diabetes, hipotiroidismo, deshidrata-cin, hipokalemia, obesidad, malnutricin.

Sistema psquico: depresin, ansie-dad, sndromes delirantes.

Buena parte de los anteriores procesospatolgicos tienen la caracterstica de sercrnicos por su patocronia, con una evolu-cin prolongada, con distinto grado deeventos recidivantes. La enfermedad cr-nica ms frecuente en el anciano es la

artrosis. Le siguen la hipertensin, la insu-ficiencia cardiaca, la depresin, la EPOC, laenfermedad prosttica, el sndromedemencial, la diabetes, la arteriopata obli-terante, entre otras19.

Entre los procesos invalidantes, msprevalentes cuanto mayor es la edad delsujeto, hay que destacar a la artrosis, querepresenta casi la mitad de todos los casosde incapacidad. El sndrome demencial esel siguiente, siendo causa de invalidez en

un 40% de los que la padecen. Con bastan-te menor prevalencia se encuentran lashemiplejias, las insuficiencas cardiacas yrespiratorias severas, las arteriopatasobliterantes y las amputaciones, la depre-sin y la obesidad20.

LA TERAPUTICA EN LOS ANCIA-NOS

La teraputica de la enfermedad pre-senta tres vertientes, sea cualquiera laedad que se considere: la curativa, la pre-

ventiva y la rehabilitadora. De ellas, en laancianidad, la preventiva y la rehabilitado-ra tienen una gran importancia. La terapiaen la vejez ha de ser integral, es decir, hade extenderse por el defecto orgnico queha establecido el proceso patolgico, porla afectacin cognitiva y anmica que se hadesarrollado, por el deterioro funcionalque les sigue y por el entorno que estcondicionndola. La intervencin terapu-tica ha de tener presente estos cuatro fac-tores si quiere obtener xito. A la pluripa-tologa y la multicausalidad actuantes en laenfermedad de los mayores hay quesumarle el hecho significativo de la enfer-

medad considerada como situacin, y dela participacin de los cuatro planos carac-tersticos de la multidimensionalidad de lavejez: orgnico, psico-cognitivo, funcionaly social21.

La teraputica curativa se ha de esta-blecer en dos crculos: el mdico y el qui-rrgico. El mdico se basar principalmen-te en la terapia medicamentosa. Elquirrgico, en las intervenciones, bien deciruga general, bien de ciruga traumato-lgica. La indicacin de la intervencin enlos mayores ha de ajustarse a unos crite-rios, que deben ser precedidos de unacorrecta evaluacin clnica, y nunca rgi-dos22. El desarrollo de las tcnicas quirr-gicas y de anestesia han contribuido aampliar las indicaciones de la ciruga en lavejez. El caso de algn pas europeo quelimita considerablemente la atencin qui-rrgica dependiendo de la edad, los hbi-tos txicos o los das por anualidad deestancia hospitalaria, es un extremo quesonroja. La determinacin de operar ha debasarse en hechos clnicos que estn rela-cionados con la enfermedad y otros en



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dependencia del paciente. Los factoresque han de regir la decisin de practicaruna intervencin quirrgica y que se con-cretan en el riesgo quirrgico son: la edad,la enfermedad origen de la indicacin, lasituacin previa de salud, en especial elestado funcional cardiocirculatorio, respi-ratorio, renal y cognitivo y la posibilidadde recuperacin. Procesos como las frac-turas de cadera, el abdomen agudo y loscnceres son un evidente ejemplo delbeneficio quirrgico en esta edad23.

La terapia medicamentosa ha de cum-

plir en esta edad unos requisitos que hande acotarse distintos a los de otras eda-des. Es oportuno sealar que tanto la tomadel frmaco como la absorcin, metabolis-mo, distribucin, accin tisular y excre-cin tienen sus peculiaridades en losmayores. El mal cumplimiento farmacol-gico, las dificultades para su absorcin, lasinteracciones por el uso plural de frma-cos, los cambios en la efectividad de losreceptores, y muy especialmente, el com-promiso de su aclaramiento renal, sonalgunos de los factores que hacen delicadala terapia farmacolgica, obligando siem-pre a un cuidadoso planteamiento de la

misma24.Las reglas bsicas de la medicacin en

el anciano pueden resumirse en:

Administrar el menor nmero de fr-macos y con la dosificacin ms sencilla.

Iniciar la medicacin con la mitad dedosis que en el adulto y incrementarlahasta alcanzar la dosis mnima eficaz.

Conocer el estado de las funcionesrenal, heptica y digestiva del enfermo.

Poseer una suficiente informacinsobre la historia farmacolgica del pacien-

te, de modo especial sus alergias e intole-rancias medicamentosas.

Revisar peridicamente las indicacio-nes farmacolgicas, las dosis y la duracindel tratamiento.

Escribir para el paciente o la familia lapauta medicamentosa que ha de seguir.

Informar al paciente y a la familia dela medicacin, tanto en sus indicacionescomo en sus riesgos.

El fundamento argumental de estosconsejos es reducir cuanto se pueda el malcumplimiento medicamentoso del enfermoanciano, evitar las interacciones y los efec-tos indeseables de los frmacos en aras deun mayor beneficio teraputico25.

La teraputica preventiva ha de cimen-tarse en la eliminacin o reduccin de losfactores de riesgo en la ancianidad. Estospueden estar presentes en la edad previa ala vejez o en la vejez misma. Su actuacinser distinta conforme sea el tramo deedad que se considere. As, a partir de los

ochenta se muestran con ms importancialos factores de riesgo de las cadas que loscardiovasculares.

Prepararse para una vejez satisfactoriadonde se pueda vivir el mayor tiempoposible con autonoma y disfrutando de laedad, lleva aparejado un sana alimenta-cin, una actividad fsica adecuada a cadacircunstancia, un entretenimiento y dis-traccin tiles, un control de patologas deriesgo y una correccin de hbitos noci-vos, como el fumar o el abuso del alcohol.Todas ellas son medidas generales de pro-mocin de salud que han de ser recomen-dadas siempre26.

Unos factores de riesgo estn impresosen procesos patolgicos que se padecen.Este es el caso de la hipertensin, las disli-pemias, los sndromes de inestabilidad, ladiabetes, el deterioro cognitivo, la depre-sin, la osteoporosis, etc. Otros son actitu-des y hbitos del individuo, como el seden-tarismo, la alimentacin inadecuada, eltabaco o el alcohol. Por ltimo, hay facto-res que son sociales o pertenecen al entor-no. Estos son la pobreza, la mala vivienda,la escasa calidad de los cuidados de salud,etc27. La actuacin ante estos factores ten-der a evitar la aparicin de procesos car-

diovasculares, cadas, incapacidades. Elcontrol medicamentoso de algunos proce-sos como la hipertensin, la hipercoleste-rolemia, la diabetes o la osteoporosis hade ir acompaado de medidas higinicasalimentarias, de actividad o de reduccindel uso del tabaco. La intervencin sobreel entorno es ms compleja y precisa deplanificaciones sociosanitarias28.

Cuando se juntan sobre un individuovarios factores de riesgo, se habla de situa-

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cin de fragilidad. Este anciano de altoriesgo o anciano frgil es de mucha edadcasi siempre, vive solo, ha sufrido viude-dad o se ha cambiado recientemente dedomicilio , presenta una patologa crnicaque requiere abundantes cuidados o unproceso incapacitante, ha tenido una hos-pitalizacin reciente o reiterada, ha sufridocadas repetidas, padece alguna forma dedeterioro cognitivo, una polimedicacin ysale muy poco de casa o de la residencia.Estos ancianos con fragilidad necesitanser incluidos en un programa de segui-miento que redunde en una frecuente valo-racin de su estado, una terapia adecuaday medidas sociales de apoyo, como laayuda a domicilio29.

La medicina rehabilitadora ha sido unode los pilares de la atencin gerontolgicade los ltimos aos. Para mantener el obje-tivo primordial de la Geriatra que es pro-curar que la persona mayor pueda vivircon salud, con autonoma y all dondequiera hacerlo, la medicina rehabilitadoratratar de recuperar al mximo los defec-tos funcionales que haya acarreado unproceso patolgico. Esta consta, principal-mente, de fisioterapia y de terapia ocupa-

cional. Retrasar o evitar la aparicin o eldesarrollo de cuadros incapacitantes es lafuncin primordial de esta terapia. Losprincipales cuadros que van a ser objetode Rehabilitacin son las artrosis, la recu-peracin de las fracturas, las hemiplejias yotros defectos de origen neurolgico, laenfermedad de Parkinson y el sndromedemencial. Una buena rehabilitacin geri-trica debe llevarse a cabo en unidadesespecficas dentro del mbito asistencialgerontolgico. Se practica preferentemen-te en Hospitales o Centros de Da y en lasResidencias, pero empieza a ser aplicadacon xito en el medio domiciliario. Y siem-

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J.L. Guijarro


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