Skenario 1Seorang perempuan, usia 50 tahun dating ke dokter gigi
dan menceritakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu mengeluhkan rasa
sakit pada daerah rahang terutama saat membuka mulut lebar dan ada
bunyi krek-krek. Dari anamnesa, penderita juga sering mengeluh
kakinya sering linu, selain itu haid mulai tidak teratur sejak 1
thun yang lalu. Pemeriksaan klinis terdapat rasa sakit pada daerah
depan telinga kanan dan kiri bila ditekan, ada krepitasi saat
rahang digerakkan, sebagian besar giginya sudah hilang dengan
alveolar ridge sudah flat. Dari radiografi proyeksi lateral
didapatkan osteophyte (bony spur) formation pada aspek anterior
dari articular surface of the condylar head.
STEP 1 (Identifikasi Kata Sulit)1. Osteophyte (bony spur)
formation, merupakan Bentukan tulang baru, yang menonjol. Sebelum
adanya osteofit ini terlebih dahulu terjadi osteoarthritis , karena
terjadi penambahan tulang, pasti sebelum sebelumnya terjadi
pengikisan tulang terlebih dahulu. 2. Articular surface of the
condylar head, merupakan Tempat dari kepala condile atau permukaan
sendi.3. Alveolar ridge, merupakan Struktur yang menonjol atau
tonjolan pada maxilla dan mandibula yang tersisa dari hilangnya
gigi atau tanggalnya gigi.
STEP 2 (Permasalahan)1. Apa saja etiologi dari osteoarthritis,
osteoarthrosis, dan ankilosis?2. Bagaimana mekanisme dari
osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankilosis berdasarkan
etiologinya?3. Bagaimana hubungan osteoarthritis, osteoarthrosis,
dan ankilosis dengan gangguan TMJ dan sendi lainnya?4. Bagaimana
gejala klinis, pemeriksaan radiografi, dan HPA dari osteoarthritis,
osteoarthrosis, dan ankilosis?
STEP 4 (Mapping)
Kelainan sel dan jaringanStruktur tulangRadiografiGejala
klinisHPAOedematusNyeriKrepitasiTrismusGambaran RadiologiMacam
macam proyeksiEtiologiAutoimunUsia/penyakit degeneratifStress
mekanisInfeksiHormonalBad habbitBruxismmTraumaTumor/ penyakit
neoplastikOsteoarthritisAnkilosisOsteoarthrosisSendi lainnyaPada
TMJ
STEP 5 (Tujuan Pembelajaran)1. Mampu memahami dan menjelaskan
etiologi osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankylosis.2. Mampu
memahami dan menjelaskan mekanisme osteoarthritis, osteoarthrosis,
dan ankylosis berdasarkan etiologinya.3. Mampu memahami dan
menjelaskan hubungan osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankylosis
dengan gangguan TMJ dan sendi lainnya.4. Mampu memahami dan
menjelaskan gejala klinis, radiografi serta HPA dari
osteoarthritis, osteoarthrosis, dan ankylosis.
STEP 71.Patogenesis
Faktor InfeksiFaktor UsiaFaktor NutrisiFaktor HormonalProses
Degenerasi yang merupakan proses fisiologisGangguan
HomeostasisMetabolisme Kartilago menurun, Degenerasi >
RegenerasiSerpihan (jejas)Stress mekanisInflamasi (IL-1 dan TNF
)Kerusakan Tulang RawanMemicu Self
RepairOsteoarthrosisProstomelysinMembentuk stromelysin (MMP3) dan
kolagenase meningkatplasminogenOsteofitPlasminProliferasi sel
mesenkimSelf Repair pada tepian perikondrium
(marginal)TerkalsifikasiAnkylosisMembran sinovial memberi respon
inflamasiTerjadi OsteoarthritisReaksi AutoimmunCairan
Sinovial(indikator)Osteoarthrosis awal terbentuknya dipengaruhi
oleh beberapa faktor antara lain faktor hormonal, faktor usia dan
nutrisi. Faktor usia yang semakin bertambah kemudian mengakibatkan
hormon seks dalam tubuh mengalami penurunan dalam produktifitasnya,
hormon tersebut yang berpengaruh adalah hormon estrogen pada wanita
dan hormon testosteron pada laki-laki. Selain dari bertambahnya
usia dan menjadikan produktifitas hormon berkurang juga ditambah
dengan faktor nutrisi yang tidak dapat optimal diserap oleh tubuh.
Ketiga faktor tersebut yang kemudian menyebabkan penurunan
homeostasis tubuh. Dari semua proses tersebut merupakan fisiologis
yang kemudian menyebabkan degenerasi. Proses degenerasi tersebut
mengakibatkan penuaan pada sel, baik yang telah sempurna membentuk
jaringan, maupun sel yang menjadi bakal pengganti saat sel
mengalami apoptosis. Metabolisme kartilago mengalami penurunan,
sehingga adanya kerusakan jaringan menjadi lebih besar daripada
perbaikan pada jaringan tulang rawan. Faktor mekanis merupakan
faktor predisposisi yang kemudian memperparah kondisi kartilago
tulang diakibatkan karena "teori wear and tear" yang menjelaskan
bahwa keausan dapat terjadi apabila sendi terus-menerus digunakan
apalagi sendi tersebut yang merupakan tempat dari tumpuan beban
yang berlebihan dari tubuh. Faktor mekanis ini seperti halnya beban
kunyah yang terjadi pada satu sisi, semua ini diawali karena
hilangnya gigi geligi, sehingga proses mengunyah menjadi terganggu
dan akhirnya hanya salah satu sisi yang masih terdapat gigi-geligi
yang menjadi tempat untuk pengunyahan makanan tersebut. Dari hal
ini dapat diketahui bahwa beban kunyah tersebut yang akhirnya dapat
mengakibatkan suatu kerusakan pada tulang kartilago pada condile.
Pada sendi lain, contohnya pada lutut yang merupakan tempat tumpuan
bagi beban tubuh, sendi tersebut sering kali digunakan dan dapat
menyebabkan keausan. Selain dilutut dan pada condile, sendi lain
juga dapat terjadi kerusakan kartilago seperti halnya pada sendi
tangan dan pinggul.Terjadinya Osteoarthrosis yang berlanjut pada
kerusakan articular surface sehingga pada permukaan sendi
menyebabkan terlepasnya permukaan kartilago. Keausan sendi ini
berawal dari rusaknya articular surface yang membuat daerah
permukaan kartilago mengalami penipisan sehingga lama-kelamaan
menyebabkan permukaannya menjadi tidak rata. Hal ini diakibatkan
peran kondrosit sebagai sel produsen proteoglikan dan kolagen,
tidak maksimal lagi. Karena kondrosit yang menjadi tidak produktif,
regenerasi tidak dapat berjalan dengan baik, khususnya di daerah
persendian, yang mengakibatkan adanya penipisan articular surface
(proses awal kerusakan). Inilah yang dapat disebut sebagai
osteoarthrosis. Pada osteoarthrosis yang terjadi kerusakan
permukaan kartilago menjadi bentuk serpihan, kemudian terjadi
proses inflamasi dikarenakan adanya jejas yang berasal dari
serpihan tulang kartilago yang masuk pada cairan sinovial. Cairan
sinovial yang pada awalnya bening kemudian menjadi keruh karena
bercampur dengan serpihan tulang tersebut, jejas yang akhirnya
mengiritasi pada daerah membran sinovial ini akan berkesinambungan
pada proses inflamasi. Inflamasi pada sinovial disebut dengan
sinovitis. Oleh karena yang mengalami gangguan adalah pada
sinovialnya, maka sering sekali dokter menggunakan pemeriksaan pada
cairan sinovial untuk mengetahui bahwa cairan tersebut terganggu
akibat reaksi tubuh (autoimun, seperti halnya rheumatoid artritis)
atau memang ada proses inflamasi pada cairan sinovial tersebut.
Analisis cairan sendi terdiri dari serangkaian uji yang dilakukan
untuk mendeteksi perubahan yang terjadi akibat dari penyakit
tertentu. Ada beberapa karakteristik cairan sinovial yang patut
dikaji. Dari proses tersebut dapat kita ketahui bahwa
osteoarthritis berawal dari adanya inflamasi pada cairan sinovial.
Serpihan yang berada pada cairan sinovial akan dianggap tubuh
sebagai benda asing yang kemudian tubuh merespon dengan
mengeluarkan sitokin sebagai agen pertahanan di daerah tersebut.
Sitokin yang diproduksi oleh tubuh berupa TNF dan IL-1 yang
merupakan sitokin jenis pro inflamasi dan bersifat destruktif.
Untuk memunculkan sifat destruktif, IL-1 bekerjasama dengan
plasminogen aktivator membentuk Plasminogen yang kemudian berubah
menjadi Plasmin. Plasmin kemudian akan menjadi Protyomielisin, lalu
membentuk enzim kolagenase dan stromielisin (MMP3). Inflamasi yang
masih terus berlangsung menyebabkan jumlah MMP3 semakin meningkat,
melebihi keadaan normal. Akibatnya, TIMPS sebagai inhibitor
destruktif MMP3 tidak dapat mengimbanginya. Oleh karena itu,
terjadilah ketidakseimbangan antara regenerasi dan degradasi. Walau
proses degradasi terus menerus terjadi pada kartilago, namun tetap
terdapat self repair di daerah perikondrium tulang tepatnya pada
sisi marginal yang masih terdapat sel-sel mesenkim aktif. Hal
tersebut menyebabkan terjadinya kalsifikasi pada daerah marginal
tulang sehingga lama-kelamaan akan terbentuk penonjolan tulang yang
disebut dengan osteophyte. Osteophyte seperti yang kita tahu
merupakan penonjolan tulang akibat dari proses kalsifikasi yang
terus menerus berlanjut akan mengakibatkan penyakit ankylosis.
Ankylosis dapat terjadi pada sendi dan juga pada gigi. Ankylosis
pada sendi biasanya berakibat pada kekakuan sendi yang berdampak
pada ketidakbebasan dalam gerak tubuh khususnya untuk menggerakkan
sendi sesuai arahnya, contohnya pada sendi engsel yang hanya dapat
bergerak satu arah.
2.Gejala Klinis, Gambaran Radiografis, dan HPAA.
OsteoarthritisGejala klinis :1. Nyeri sendi terutama apabila sendi
dalam keadaan bergerak atau menanggung beban. Nyeri akan hilang
apabila istirahat. Sumber nyeri tersebut dapat ditimbulkan dari
adanya spasme otot maupun tekanan pada saraf di daerah sendi
tersebut.2. Spasme otot atau tekanan syaraf di daerah sendi yang
terganggu merupakan sumber nyeri.3. Keterbatasan dalam gerakan atau
tidak dapat berekstensi penuh.4. Nyeri tekan lokal.5. Pembesaran
tulang di sekitar sendi.6. Sedikit efusi sendi. Efusi merupakan
cairan yang berada diantara dua jaringan yang berdekatan, jaringan
tersebut merupakan sendi.7. Krepitasi.8. Perubahan khas pada tulang
belakang, perubahan ini terjadi apabila Osteoarthritis telah dalam
tahap yang begitu parah.9. Adanya gejala sakit kepala yang
merupakan akibat langsung dari Osteoarthritis pada tulang belakang
bagian leher.
Pemeriksaan radiografi :
Dari gambar radiograf tersebut terlihat sendi lutut yang normal
dan tidak terdapat osteophyte ataupun penyempitan sendi.
Di panah terlihat adanya osteophyte ditandai dengan daerah
tengah yang terdapat celah sempit.
Hampir sama dengan gambar kedua. Celah semakin sempit pada
gambar tersebut dan membuat keterbatasan gerak.
Dengan menggunakan teknik DESS(dimensional dual-echo
steady-state) pada pencitraan gambar dalam MRI dihasilkan gambar A.
Menggunakan pemancaran yang rendah B. Menggunakan pemancaran yang
tinggi. Kedua gambar menggunakan resolusi yang tinggi, sinyal
tinggi untuk rasio kebisingan, dan kemampuan untuk menghitung
koefisien difusi nyata. Kartilago (panah biasa) dan cairan sendi
(panah putus-putus).
Gambar medial dan lateral sebelum operasi (A) dan pada dua titik
waktu tindak lanjut (B, C). Gambar C setelah dilakukan tindakan
operasi. Pencitraan gambar tersebut menggunakan MRI.
HPA :
(A) sampel kontrol, bewarna merah tulang rawan hialin ,
mencerminkan adanya proteoglikan, homogen dan permukaan tulang
rawan yang halus. Struktur tulang teratur; (B) Osteoarthritis tahap
awal. Sebuah celah vertikal kecil terdapat dalam tulang rawan (C)
Osteoarthritis tahap awal. Beberapa celah vertikal pada 30
kemiringan di tulang rawan ; (D) Osteoarthritis tahap awal. Bagian
ini menggambarkan contoh perpaduan dari celah-celah di tulang rawan
yang terkalsifikasi . kalsifikasi tulang rawan hilang, atasnya
tulang rawan hialin telah mengurangi proteoglikan (hilangnya
pewarnaan), ketebalan berkurang (erosi). Tampaknya ada peningkatan
jumlah dan ukuran kekosongan tulang di bawah lubang ; (E) Sebuah
celah vertikal besar berjalan melalui tulang rawan hialin,
kalsifikasi tulang rawan dan tulang subkondral terbentuk (sisi
kanan gambar) ; (F) Diskontinuitas di zona rawan kalsifikasi dan
tulang subkondral . Bagian atas tulang rawan hialin proteoglikan
berkurang dibandingkan dengan tulang rawan normal yang berdekatan.
Pit mengandung tulang rawan, baik sebagai upaya penyembuhan atau
akibat dari runtuhnya ke dalam lubang. Permukaan artikular tulang
rawan tidak teratur dan terdapat porositas tulang subkondral. G -
Inti ini memiliki luas porositas mendasari daerah dengan pulau
tulang rawan di dalam di cacat tulang subkondral. (G2) Bagian atas
tulang rawan artikular telah mengalami pengurangan dalam ketajaman
pewarnaan tetapi hanya retak tunggal atau celah tanpa kehilangan
tulang rawan artikular (tidak ada erosi). Hilangnya kalsifikasi
tulang rawan berpusat pada lesi tulang, dengan sekitar 30 sudut
miring terdapat di dorsal dan aspek palmaris lesi (G 1 dan 3).B.
OsteoarthrosisGejala Klinis :Gejala klinis dari penderita
osteoarthrosis yaitu dapat asimtomatik. Tetapi, ada juga penderita
yang merasakan rasa nyeri, dimana rasa nyeri ini biasanya bertambah
pada waktu aktivitas dan menghilang dengan beristirahat, terjadi
juga pembengkakan sendi, kekakuan, perbatasan gerakan, dan
kerusakan otot. Krepitasi juga bisa dijumpai. Selain itu,
deformitas karena kerusakan pada kartilago artikular dan remodeling
tulang juga bisa didapatkan.
Pemeriksaan Radiografi :Terjadinya penyempitan ruang sendi,
sklerosis (induras atau pengerasan) yang terjadi pada subkondral,
osteofit, kista, erosi, kondrokalsinosis.
C. AnkylosisGejala Klinis :1. Keterbatasan pada gerak membuka
mulut2. Tidak terasa sakit3. Berlangsung dalam waktu yang lama4.
Malformasi mandibula5. Berkurangnya fungsi pengunyahan.6. Oral
hygine buruk7. Asimetri pada wajah
Pemeriksaan Radiografi :Menggunakan CT-scan.Hasil yang diperoleh
dari pemeriksaan radigrafi menggunakan CT-Scan pada penderita
ankilosis sendi temporo mandibula terlihat adanya penyatuan
prosesus kondiloideus dan fosa glenoid.
Gambaran radiografis ankilosis pada sendi temporomandibula
sebelah kanan.
Gambar 2A. dilihat dari potongan aksial, menunjukkan adanya
radiopak bilateral pada daerah tulang temporal. Hal ini menunjukkan
adanya penulangan jaringan, yg dapat menggambarkan adanya ankilosis
kondilus.Gambar 2B dilihat dari potongan koronal, terdapat adanya
pengurangan ruang sendi pada daerah medial, TMJ kanan. Sedangkan
pada TMJ kiri, tidak terdapat ruang sendi sama sekali.
HPA :Ankilosis menunjukkan jumlah peningkatan jaringan ikat
fibrosa padat yang avaskular atau antara permukaan yang berlawanan
dari sendi tulang. TMJ juga menunjukkan kerusakan tulang rawan dan
tulang sejati. Daerah jaringan menunjukkan sedikit infiltrat
sel-sel inflamasi.
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland.
Ed.25. Jakarta : EGC
Casanova, Maria Spinelli, dkk. 2006. Computed Tomography of the
TMJ in Diagnosis of Ankylosis : two case reports. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal, 11 : E413-6.
Chandrasoma, Parakrama. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi Ed.2.
Jakarta : EGC
Hayes, C. Peter. 1997. Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Jakarta :
EGC
Imbawan, IGN Eka, dkk. 2011. Korelasi Kadar Marix
Metalloproteinases 3 (MMP-3) Dengan Derajat Beratnya Osteoartritis
Lutut. Jurnal Penyakit Dalam, 12 (3) : 181-192.
NA, Malik. 2008. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd
Ed.
Pedersen, Gordon W. 2012.. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut.
Jakarta : EGC.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses Edisi 6. Jakarta :EGC p 1381-82
Saraf, Sanjay. 2006. Textbook of Oral Pathology. India :
Jitendar P Vij
4
