1-2008

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de chirurgie i propune s devin n scurt timp o publicaie cu impact n activitatea de cercetare chirurgical i de pregtire profesional continu.

Jurnalul apare ca o necesitate n condiiile cerute de noile forme de pregtire a rezidenilor n chirurgie i se angajeaz s pun la dispoziia tinerilor chirurgi din diverse specialiti, cunotinele i modelele de baz a pregtirii lor ca specialiti pentru noul mileniu.Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor ef Eugen Trcoveanu Redactor ef Radu Moldovanu Redactori Gabriel Dimofte Cornel-Nicu Neacu Sorin Lunc Drago Pieptu Viorel Filip Cristian Lupacu Dan Vintil Liviu Lefter Radu Dnil Corector Oana Epure Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon 700111, Bd. Independenei nr.1 Iai, Romnia Tel. Fax: +40-232-218272 www.jurnaluldechirurgie.ro e-mail: [email protected] ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul autorilor. Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2008 Comitet tiinific Christian Gouillat (Lyon, Frana) C. Letoublon (Grenoble, Frana) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (UK) Patrick Boissel (Nancy, Frana) H. Mehier (Lyon, Frana) Michel Vix (IRCAD, Strasbourg, Frana) Andrew Rikkers (USA) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) Vladimir Hotineanu (Rep. Moldova) Gheorghe Ghidirim (Rep. Moldova) Carlos Ballesta Lopez (Spania) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Pierre Mendes da Costa (Belgia) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) erban Bancu (Tg. Mure) Eugen Brtucu (Bucureti) N.M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Dnil (Iai) Mihai Radu Diaconescu (Iai) Monica Acalovschi (Cluj) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Virgil Gheorghiu (Iai) Dan Goglniceanu (Iai) Avram Jecu (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Dan Niculescu (Iai) Mircea Onofriescu (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Doinia Rdulescu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Ioana Grigoras (Iasi) Liviu Vlad (Cluj Napoca)

I


STANDARD DE REDACTARE Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii, instituia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; prenumele precede numele de familie i va fi scris n ntregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizat adresa de coresponden (de preferat e-mail). Rezumat n englez minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n paranteza, italic). La sfritul rezumatului se vor meniona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: introducere, material i metod, discuii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate n text i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului; Figurile (inserate n text) vor fi menionate n text; titlul i legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele i fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez; dimensiunea fiierelor *.ppt < 5 Mb cu un numr de slideuri < 50. Articolele vor fi adresate redaciei n form electronic (e-mail, CD, DVD, floppy) i eventual tiprit. Articolele nu vor depi: - lucrri originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, - recenzii i nouti 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb i 50 slideuri.

II

Cuprins


CUPRINS

EDITORIAL ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICAL SAU CHIRURGIE ENDOCRIN ?.............1

E. Zbranca Clinica Endocrinologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

ARTICOLE DE SINTEZA TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULARE................................................................3

V. Filip, R. Moldovanu, Elena Cotea, D. Niculescu, N. Vlad, Geanina Curc Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiBIOPSIA GANGLIONULUI SENTINEL UN CONCEPT EUAT N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?............................................................................9

Ramona Popovici, Lidia Ionescu, D. Timofte, L. Lefter, C. Rdulescu, R. Dnil Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, IaiPARTICULARITI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEI..............................................................................16

B. uuianu, Claudia Lunc Clinica Anestezie Terapie Intensiv, Spitalul Sf. Spiridon, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

ARTICOLE ORIGINALE CHIRURGIA TIROIDEI N CLINICA I CHIRURGIE IAI: O ANALIZ RETROSPECTIV.............................................................................................................................20

D. Niculescu (1), E. Trcoveanu (1), V. Filip (1), Elena Cotea (1), N. Dnil (1), C. Lupacu (1), D. Lzescu (1), Graiela Grosu (1), Ana Maria Enchescu (1), Felicia Crumpei (2), Niculina Florea (3), I. Stratan (4), Voichia Mogo (5), R. Moldovanu (1) (1) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu (2) Departamentul de Radiologie (3) Departamentul Anatomie-patologic (4) Clinica Anestezie-Terapie Intensiv (5) Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiACTUALITI N CANCERUL TIROIDIAN............................................................................................................26

Al. Grigorovici (1), M. Costache (1) , C. Velicescu (1), L. Radu (1), Delia Ciobanu (2) (1) Clinica a III-a Chirurgical; (2) Laboratorul de Anatomie-patologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

III

Cuprins


TIROIDECTOMIA DE COMPLETARE UN STANDARD N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?..........................................................................33

R. Dnil (1), Ramona Popovici (1), Al. Grigorovici (1), Lidia Ionescu (1), L. Lefter (1), Maria Cristina Ungureanu (2), C. Dragomir (1) (1) Clinica a III-a Chirurgie; (2) Clinica Endocrinologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai

CAZURI CLINICE CHISTUL BRANHIAL CERVICAL LATERAL UN DIAGNOSTIC DIFERENIAL UITAT PENTRU GUA NODULAR CAZ CLINIC....................................................................39

N. Vlad (1), R. Moldovanu (1), V. Filip (1), Cristina Preda (2), Felicia Crumpei (3), Gabriela Prepeli (4) (1) Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu; (2) Clinica Endocrinologie, (3) Departamentul de imagistic medical; (4) Clinica Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

ANATOMIE SI TEHNICI CHIRURGICALE TIROIDECTOMIA TOTAL PRIN DISECIE CAPSULAR..................................................................................45

R. Moldovanu, V. Filip, D. Niculescu, Elena Cotea, t. Georgescu, N. Dnil, D. Lzescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

ARTICOLE MULTIMEDIA THE THYROID NODULE........................................................................................................................................51

R. Van Hee University of Antwerp, BelgiumTHE UNEXPECTED THYROID CANCER..............................................................................................................61

R. Van Hee University of Antwerp, Belgium

ISTORIA CHIRURGIEI THEODOR KOCHER I CHIRURGIA TIROIDIAN..............................................................................................65

Prof. Dr. V. Strat

IV

Editorial


ENDOCRINOLOGIE CHIRURGICALA SAU CHIRURGIE ENDOCRINA ?E. Zbranca Clinica Endocrinologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Endocrinologia chirurgical este practica chirurgiei glandelor endocrine de ctre chirurgi care cunosc endocrinologia clinic (medical). Definiia nu-mi aparine dar ea lmurete titlul meu. Aparine Prof. Charles Roye, fondatorul Asociaiei franceze de chirurgie endocrin, membru al asociaiilor american, britanic i internaional de chirurgie endocrin, autor, alturi de Claude Dubose, al unei minunate monografii Endocrinologie chirurgicale aprut n editura MED i McGraw-Hill n 1999, avnd, bineneles mai muli colaboratori. Ce ar trebui s spun eu ntr-un asemenea material ce se vrea un fel de introducere ntr-o revist de specialitate pe care colegul i bunul meu prieten Eugen Trcoveanu vrea s-o lanseze. Chirurgia endocrin, spre deosebire de alte (unele) ramuri ale chirurgiei este fiica fiziologiei. Aseriunea aparine unui nou endocrinolog, Prof. Rene Mornex din Lyon, membru al Academiei franceze de medicin i mare prieten al endocrinologilor (i n general medicilor) romni. Chirurgia endocrin a nceput, foarte posibil, cu operaiile pentru gu. naintea erei anesteziei, asepsiei i hemostazei mortalitatea n acest fel de intervenii era de peste 40%; ulterior a sczut la sub 0,5%. n 1909 Theodor Kocher a primit premiul Nobel pentru lucrrile sale privind caexia strumipriv. Cicatricea (incizia) ce-i poart numele ne amintete mereu de primul chirurg nnobilat cu acest premiu. Nu voi face un istoric al endocrinologiei i al descoperirii diverilor hormoni i aciunilor lor. Voi spune doar c prima jumtate a secolului XX a marcat evidenierea a numeroase esuturi endocrine i a noi hormoni. Lucrrile au continuat cu mereu noi descoperiri. Pe lng glandele endocrine clasice, tim azi, c sunt organe secretoare de hormoni i rinichiul, i cordul, i esutul endotelial, i creierul, i esutul adipos, i osul. Mai rmne ceva ne-endocrin n organismul nostru? De la ndeprtarea de tumori endocrine chirurgii au nceput s practice i transplant de esut endocrin. n 1925, Mandl la Viena practica prima intervenie pentru hiperparatiroidie. n 1926, Cezar Roux la Laussane extirp primul feocromocitom. Mayo, n Rochester, n 1927 extirp primul insulinom. n 1955 Baum i Nesbit, la Ann Arbor, fac prima suprarenalactomie pentru sindrom Conn, iar n Columbus, Zollinger i Elison fac prima exerez a unui gastrinom. Cushing opera bolnavii pentru boala ce-i poart numele, prin anii 1930, folosind calea de abord parietal a lui Paulescu. Urmeaz era chirurgiei poliendocrinopatiilor cu Anthony J. Edis la Mayo Clinic. n 1966, G.C. Huggins devine al 3-lea chirurg laureat Nobel pentru tratamentul hormonal n cancerul de prostat. Se creeaz asociaii naionale i internaionale de chirurgie endocrin n S.U.A., Anglia, Frana. Recent s-a creat i la noi n ar.

1

Editorial


Unde suntem noi? Nu-mi propun s fac un istoric al chirurgiei endocrine sau endocrinologiei chirurgicale n Romnia. Poate altdat i cu colaborarea colegilor chirurgi. mi voi face doar o datorie de onoare s amintesc servicii i echipe chirurgicale din Iai cu care ne mndrim. S-i dm Cezarului ce-i al Cezarului; cu litere de aur voi scrie numele Prof. Vl. Buureanu. Am cteva motive: a fcut cele mai multe tiroidectomii (magistral!) n Romnia vremii lui; i-am fost intern i extern i l-am urmrit i admirat n interveniile artistice pe care le fcea (majoritatea cu anestezie local!); i-am fost i mna a 2 a i a 3 a n intervenii; n clinic i la sugestia lui mi-am fcut lucrarea de diplom (Patologia diverticulului Mekel); el ne-a lsat prin testament mndria de cas de oaspei. La cursul inaugural anual, la fiecare serie de studeni fac un istoric al endocrinologiei romneti i ieene. Prof. Buureanu i are locul su n expunere. Cu fotografie proiectat, bineneles. S-i amintim i pe ceilali chirurgi care au cochetat cu chirurgia endocrin: Gh. Chipail, C. Dolinescu, M. Chifan. Nu sunt acum dect umbre i amintiri pioase. Dintre cei ce triesc V. Strat, Gh. Flore, C. Lazr. i bineneles echipele actuale. Avem colaborri admirabile, colegiale, fructuoase, corecte cu multe echipe. Pe Bsescu, Nstase, Hrebenciuc i-a fi sftuit s se opereze la Iai i nu la Bucureti, Germania sau respectiv Frana. La Clinica I Chirurgie Prof. Dr. E. Trcoveanu, Prof. Dr. D. Niculescu, Dr. Elena Cotea, Conf. Dr. C. Lupacu pentru tiroid, Prof. Dr. t. Georgescu pentru obezitate. La Clinica a III-a Chirurgie Prof. Dr. Cr. Dragomir, Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. R. Dnil, Conf. Dr. L. Andreescu. La Clinica Chirurgie C.F.R. Prof. Dr. M.R. Diaconescu. La Chirurgie infantil Prof. Dr. G. Ionescu, Conf. Dr. Aprodu. Desigur voi fi omis nume din echipele menionate. Cer scuze! Mesajul ce se vrea transmis ar fi urmtorul: avem la IAI echipe chirurgicale de aur pentru chirurgia endocrin! Colaborarea este fructuoas dar este loc de mai bine. Am antamat (ca s folosesc un termen la mod) nite ntlniri colegiale pentru discuii de dosare i strategii. Am rmas n stadiu de nceput. Trebuie s continum. Numai din munc n echip, din completarea cunotinelor unora cu ale celorlali vom asigura progrese. Seniorilor li se adaug mereu tineri cu pregtire de excepie. S ne completm, s ne ntrajutorm, s fim din ce n ce mai utili bolnavilor. Prestigiul colii ieene de medicin va avea de ctigat! i odat cu el i cel al medicinii romneti. Ne vom dovedi odat n plus valoarea. Pentru c o avem. Trebuie doar s ne-o clamm mai tare. S se aud, s se vad! Deja tinerii ne-au luat-o nainte. De cteva ori mi s-a spus, n mai multe locuri din Frana: Cest grace a vos jeunes medicins que la medecine franaise rajeuni. i din alte ri am remarci similare.

2

Articole de sintez


TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTIROIDIILOR NODULAREV. Filip, R. Moldovanu, Elena Cotea, D. Niculescu, N. Vlad, Geanina Curc Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiSURGICAL TREATMENT OF TOXIC NODULAR GOITERS (Abstract): Hyperthyroidism (or thyrotoxicosis) is associated with clinical manifestations related to an excess of thyroid hormones. Although there are many causes, three are of primary concern to the surgeon. Excluding Graves disease, the other two relevant causes of hyperthyroidism are toxic nodular goiter and a single toxic nodule. Preoperative preparation of the hyperthyroid patient is essential to avoid intraoperative or postoperative thyroid storm. Standard surgical treatment of toxic nodular goiter consists of bilateral subtotal thyroidectomy. Alternative procedures are total lobectomy, isthmectomy and contralateral subtotal lobectomy, or total thyroidectomy, procedures used more and more frecquent in our days. Concerning the solitary toxic nodule, the procedure of choice is subtotal or total thyroid lobectomy and isthmectomy, eventually with a frozen-section pathologic examination. Other indications of surgical treatment is the association of hyperthyroidism with thyroid cancer or thyroiditis. KEY WORDS: THYROTOXICOSIS, TOXIC NODULAR GOITER, SOLITARY TOXIC NODULE, SUBTOTAL/TOTAL THYROID LOBECTOMY Coresponden: ef de Lucrri, Dr. Viorel Filip, Clinica I Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai*

INTRODUCERE Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile endocrine din Romnia i n special din Moldova, datorit deficitului alimentar n iod i a profilaxiei insuficiente. Dup accidentul de la Cernobl s-a constatat o cretere a incidenei neoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. De asemenea, dac autorii clasici considerau foarte rar prezena neoplasmului tiroidian n hipertiroidii, aceast asociere este actualmente obinuit, avnd o inciden de pn la 10% [1]. HIPERTIROIDII NODULARE (DEFINIIE I CLASIFICARE) Tireotoxicoza reprezint complexul de modificri tisulare care se instaleaz sub aciunea unei cantiti excesive de hormoni tiroidieni liberi. Creterea concentraiei hormonilor tiroidieni din circulaia sangvin se poate datora unei hipertiroidii, neleas n sensul unei hiperfuncii a celulelor foliculare tiroidiene care produc n exces hormoni, dar poate apare i fr activarea celulelor tiroidiene. Hipersecreia de hormoni tiroidieni survine n dou situaii diferite: a) n cazul unei perturbri a sistemului imunitar, care este la originea producerii de anticorpi tiroido-stimulani, ce acioneaz la nivelul receptorilor pentru TSH; b) datorit unei reactiviti localizate i autonome a foliculilor tiroidieni, n cadrul unui parenchim normal sau hipofuncional.*

received date: 20.10.2007 accepted date: 25.11.2007

3

Articole de sintez


Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente reprezentnd aproximativ 90% din cazuri [2,3]: gua toxic difuz (boala Basedow-Graves), gua multinodular toxic i adenomul toxic tiroidian. Alte 10% din cazuri sunt reprezentate de hipertiroidismul indus de iod, tireotoxicoza factice i tireotoxicoza din tiroidite [2,3]. Foarte rar ntlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauz hipofizar, cu TSH crescut) sau teriar (TRH crescut), din tumorile trofoblastice i struma ovarii, precum i metastazele funcionale de carcinom tiroidian difereniat [2,3]. Plecnd de la cele dou mecanisme fiziopatologice descrise mai sus, se pot individualiza dou varieti patogenice, n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. n timp ce tulburrile imunologice corespund unei hipertiroidii difuze, hiperactivitatea glandular autonom, solitar sau multipl, corespunde unei hipertiroidii focale (nodulare), clasificare ilustrat n Tabelul I.Tabelul I Clasificarea hipertiroidiilor adaptat dup Zbranca E. [3] Hipertiroidii difuze (55% n Europa 90% n SUA) Boala Basedow Gua basedowifiat Hipertiroidii focale (nodulare) (45% n Europa 10% n SUA) Adenomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom Goetsch) Gua multinodular toxic (maladia Plummer)

INDICAIA CHIRURGICAL N HIPERTIROIDII Chirurgia tiroidei, alturi de cea a altor glande endocrine, a cunoscut n ultimele decenii o remarcabil dezvoltare, concretizat att prin formarea centrelor de chirurgie endocrinologic, ct i prin supraspecializarea i antrenarea chirurgilor generaliti pentru realizarea acestor tipuri de intervenii. Ameliorarea continu a tehnicii i tacticii chirurgicale, ajunse astzi la o codificare i precizie remarcabile, ncadrate de o pregtire pentru intervenie i o supraveghere postoperatorie reglate n cele mai mici detalii, au contribuit la obinerea unor rezultate imediate i la distan foarte bune dup realizarea diferitelor tipuri de tiroidectomii [4,5]. Din ce n ce mai mult, stabilirea indicaiei operatorii n hipertiroidii este urmarea unui diagnostic corect rezultat al unei strnse colaborri interdisciplinare care s aprecieze obiectiv att realitatea i importana disfunciei glandulare, ct i rsunetul acesteia asupra ntregului organism. Chirurgia devine mai mult o etap n tratamentul acestor afeciuni, bolnavii fiind investigai corespunztor i ncepnd pregtirea preoperatorie n clinicile de endocrinologie, unde vor reveni postoperator pentru evaluarea rezultatelor i dispensarizare. De asemenea, trebuie inut seama de stadiul evolutiv al bolii, de caracterele morfologice ale hipertrofiei tiroidiene, de prezena eventualelor tulburri de compresiune, a altor afeciuni asociate i, nu n ultimul rnd, de dorina bolnavului de a se opera. Deosebit de important este pregtirea preoperatorie, care urmrete eutiroidizarea n msura posibilului, ameliorarea pn la echilibru a strii neuropsihice, redresarea condiiei cardiovasculare, msuri care sunt integrate unui algoritm terapeutic astzi bine precizat [3]. Tot n acest context, momentul operator trebuie stabilit pe baza unor criterii obiective, care apreciaz stabilizarea bolii i oportunitatea interveniei [2,4].

4

Articole de sintez


Din punct de vedere endocrinologic, obiectivul principal al interveniei chirurgicale este stabilirea cantitii de esut tiroidian care trebuie ndeprtat, acesta fiind apreciat n funcie de forma clinic i intensitatea tireotoxicozei, de importana i aspectul macroscopic al hipertrofiei tiroidiene, recomandndu-se o rezecie suficient dar nu excesiv [4]. Hipertiroidiile nodulare beneficiaz de tratament chirurgical ntr-o msur mai mare dect boala Basedow, la care chirurgia este rezervat din ce n ce mai mult cazurilor n care s-a nregistrat un eec al tratamentului medical [1,5-8]. Adenomul toxic tiroidian are o indicaie cert de tratament chirurgical, rezultatele obinute fiind dintre cele mai bune [6-10]. Gua multinodular toxic (GMNT). n aceste cazuri tratamentul chirurgical realizeaz vindecri rapide i definitive. De asemenea, permite un tratament radical pentru cazurile de neoplasm tiroidian asociat cu hipertiroidie [1,7]. Examen histopatologic extemporaneu este obligatoriu, coexistena nodulilor neoplazici cu cei hiperfuncionali fiind din ce n ce mai frecvent [11,12]. Astfel, ntr-un studiu recent, Cerci C et al. [13] raporteaz o inciden a cancerului tiroidian de 9% la pacienii cu gu multinodular toxic, majoritatea cazurilor fiind de carcinom papilar. n aceeai lucreare este remarcat valoarea relativ a examenului extemporaneu i a punciilor-biopsie n descoperirea malignitii n GMNT; pe statistica autorului de 124 de GMNT malignitatea a fost precizat doar ntr-un singur caz prin examen extemporaneu i n niciun caz prin puncie-biopsie [13]. De altfel se pare c puncia-biopsie permite diagnosticul de malignitate la pacienii cu GMNT numai pentru noduli de peste 0,5 mm i cnd tehnica este realizat ecoghidat [14]. Tiroiditele asociate cu hiperfuncie sunt o eventualitate rar, tratamentul chirurgical fiind indicat n prezena fenomenelor toxice intense, a tulburrilor de compresiune sau atunci cnd preoperator nu poate fi eliminat eventualitatea unui cancer tiroidian [3,4]. Reinterveniile tiroidiene Reinterveniile pe tiroid sunt indicate att de recidivele morfologice sau funcionale (hipertiroidii) ct i de diagnosticul unei maligniti la examenul anatomopatologic la parafin [15]. n majoritatea cazurilor constau ntr-o tiroidectomie de totalizare, dar care se asociaz cu o rat a complicaiilor operatorii considerabil [16]. Astfel, pe o statistic de 362 intervenii tiroidiene, Wilson DB et al. [15] comunic reintervenii de totalizare la 32 pacieni ca urmare a unor recidive benigne (14 cazuri), descoperirea unei mailgniti necunoscute iniial (5 cazuri), iar restul pentru for further treatment of malignancy. Diaconescu MR et al. [17] public o inciden asemntoare a reinterveniilor pe tiroid pentru recuren, descoperire de malignitate la examenul anatomo-patologic sau completarea tratamentului 33 cazuri din 440 tiroidectomii (7,3%); autorii atrag de asemenea atenia asupra incidenei crescute a complicaiilor operatorii (6,1% leziuni recureniale). Tendina actual este de a extinde ct mai mult exereza (tiroidectomia total) n chirurgia afeciunilor tiroidiene benigne, inclusiv n hipertiroidii. Campana FP et al. [9] comunica n 1996 efectuarea a peste 400 tiroidectomii totale n tireopatii benigne, subliniind punctul cel mai important al interveniei: expunerea i prezervarea nervului recurent i a glandelor paratiroide. Chirurgia mai agresiv, recomandat i de ali autori [9-13,18-20], este justificat deci, de urmtoarele consideraii: 1) dup efectuarea tiroidectomiilor totale sau cvasitotale, riscul de recuren a hipertiroidiei se apropie de cifra zero recurena

5

Articole de sintez


este datorat unei tiroidectomii iniiale cvasitotale, a unor resturi embrionare tiroidiene sau a rezeciei insuficiente a lobului piramidal [21]; posibilitatea coexistenei hipertiroidie cancer tiroidian i a posibilitilor reduse de precizarea a malignitii prei intraoperator (sensibilitatea i specificitatea examenului extemporaneu i a puncieibiopsie) [13-14]; tratarea hiportiroidiei postoperatorii n foarte bune condiii prin hormonoterapie substitutiv [3]; riscul crescut de complicaii operatorii n reintervenii [15-17]. STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR N HIPERTIROIDII Clasic, momentul operator optim era atunci cnd pacientul avea o frecvena cardiac de sub 90/min, valori tensionale normale, curb ponderal n cretere, normalizarea curbei temperturii i o sedare evident [22]. n prezent formele de hipertiroidie numai sunt att de dramatice. Totui, n vederea prevenirii crizelor tireotoxice intra- i postoperatorii i a ameliorrii acuzelor cardiace (cardiotireoza) este necesar continuarea medicaiei specifice: antitiroidiene de sintez (ATS), beta-blocante i ioduri. Acestor 3 clase de ageni terapeutici, actualmente li se adaug litiul, hormonii tiroidieni (T4) i corticosteroizii. Sunt propuse diferite scheme de tratament pentru obinerea unei pregtiri preoperatorii adecvate: iodur (iod stabil); propranolol; propranolol i iodur; ATS i iodur; ATS, iodur i propranolol; ATS, iodur i tironin; ATS i tironin; ATS, tironin i propranolol. n ultimile dou variante, T4 poate fi utilizat n locul iodurii pentru a determina involuia glandei, iar n antepenultima pentru a combate hipotiroidismul. T4 se introduce n aceste scheme terapeutice numai dup ce bolnavul este cu eutiroidie [23]. Cesareo et al. [24] consider c cea mai bun pregtire preoperatorie n hipertiroidii se poate efectua cu tioamide i iodur, iar n caz de intoleran sau necesitatea efecturii tiroidectomiei n urgen, se poate apela la beta-blocante sau betametazon plus acid iopanoic, administrate simultan timp de cteva zile. Actualmente tratamentul este individualizat n funcie de gravitatea tirotoxicozei i afeciunile asociate [25]. Utilizarea individual a propranololului, a iodurii sau a ambelor pentru cazurile cu simptomatologie moderat a dat rezultate bune, permind intervenia chirurgical dup 2-14 zile. Cazurile severe de tirotoxicoz beneficiaz de tratament cu ATS, asociat sau nu cu propranolol, 1-3 luni pn la atingerea eutiroidiei, urmat de administrarea soluiei Lugol cu 7-10 zile naintea interveniei chirurgicale. T4 utilizat n locul iodurii, n special la scderea nivelului hormonal, produce aceeai regresie a vascularizaiei tiroidiene i are avantajul c nu determin alergii ca iodura [3]. Alte studii au demonstrat c, n cardiotireoze, propanololul poate fi nlocuit cu succes cu Metoprolol (blocant beta-1 selectiv) [26]. Litiul, cu posibilele sale efecte secundare, administrat n combinaie cu ATS produce o scdere a nivelului seric hormonal asemntor celei obinute prin asocierea iod-ATS, acionnd probabil prin inhibarea adenilat-ciclazei tiroidiene. Tsunoda et al. [27] recomand administrarea litiului, simpl sau n combinaie cu alte medicamente, n pregtirea preoperatorie n cazul apariiei de efecte adverse ale ATS convenionale. Takami et al. [28] face aceleai recomandri i remarc lipsa absolut a furtunii tiroidiene postoperatorii i a recidivelor. Mochinaga i colab., administrnd carbonat de litiu pe o perioad de 6 zile, iniial n doz de 600 mg/zi i crescnd-o ulterior, pentru a ajunge n final la 900-1200 mg/zi, nu au remarcat nici un efect toxic al acestuia. Faptul c tiroidectomia a decurs fr incidente i c, dup intervenie, nivelul seric al litiului a sczut rapid, simultan cu o cretere redus i uneori numai pentru cteva zile a nivelului hormonilor a dus la concluzia c administrarea

6

Articole de sintez


singular a carbonatului de litiu este o metod eficient i sigur n pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu Basedow [29]. TIPURI DE EXEREZ GLANDULAR PRACTICATE N HIPERTIROIDII n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomo-patologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de hipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exerez glandular: a) enucleerea simpl - n caz de adenom toxic mic, sesil, dezvoltat n cadrul unui lob n rest normal; b) enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenchimul adiacent intervenie care poate fi executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superior; c) lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian superior; d) tiroidectomia subtotal, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt o lobectomie bilateral) cu sau fr seciunea ori ablaia istmului; e) tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui mai rar n hipertiroidii. CONCLUZII Tratamentul hipertiroidiilor urmrete reducerea hipersecreiei de hormoni, fie prin blocarea sintezei hormonale, fie folosind metode radicale (ablative), cu aciune distructiv asupra parenchimului glandular administrare de iod radioactiv sau extirpare chirurgical. Hipertiroidiile nodulare rmn una dintre indicaiile majore ale tratamentului chirurgical, avnd un plus de motivaie natura substratului morfolezional, care poate ascunde un neoplasm. Pentru optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical al hipertiroidiilor sunt necesare o serie de condiii: respectarea indicaiilor tratamentului chirurgical; obligativitatea pregtirii preoperatorii specifice a pacienilor pn la obinerea unei stri de eutiroidie, pentru prevenirea n primul rnd a crizei tireotoxice i asigurarea unei evoluii postoperatorii normale; alegerea corespunztoare a momentului operator; supraveghere i ngrijiri postoperatorii corespunztoare, cu msuri de terapie intensiv specifice (monitorizare cardio-respiratorie, oxigenoterapie, sedare i combaterea durerii, meninerea echilibrului hidroelectrolitic pe cale parenteral, termometrizare la 2-3 ore interval, administrarea medicaiei -blocante i a corticoterapiei. Exerezele glandulare lrgite (tiroidectomia total) sunt din ce n ce mai mult utilizate n chirurgia hipertiroidiilor, avnd avantajul de a scdea foarte mult incidena recurenelor, fr a crete semnificativ riscul de complicaii nervoase i leziuni paratiroidiene.1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFIE Sayer GL. Nodular thyroid disease. Abnormal thyroid function may be positive discriminator for malignancy. BMJ. 2001; 323(7322): 1184. Reed LP, Davies TF, Hay ID. Thyroid, In: Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders Company; 1998. p. 426-454. Zbranca E. Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine (ediia a II-a). Iai: Ed. Polirom; 2007. p. 127-138. Proye C, Dubost C. Endocrinologie Chirurgicale. New York: Mc Graw-Hill Publishing Comp.; 1991. p. 13-28.

7

Articole de sintez


5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Ozaki O, Ito K, Mimura T. Factors affecting thyroid function after subtotal thyroidectomy for Gravesdisease: case control study by remnant-weight matched-pair analysis. Thyroid. 1997; 7(4): 555-559. Diaconescu MR. Hipertiroidiile (tirotoxicozele). In: Dragomirescu C, Popescu I, editors. Actualiti n chirurgie. Bucureti: Editura Celsius; 1998. p. 11-12. Lazr C, Diaconescu MR. Hipertiroidiile. Iai: Editura Junimea; 1978. Thompson N. Surgical endocrinology. In: Greenfield L, editor. Surgery, Scientific Principles and Practice. Philadelphia: J.B. Lippincot Company; 1993. p. 1163-1170, 1175-1181. Campana FP, Marchesi M, Biffoni M. Total thyroidectomy technique: suggestions and proposals of surgical practice. Anali Italiani di Chirurgia. 1996; 67(5): 627-635. Bottger T. Basedows disease thyroidectomy or subtotal resection. Zentralblatt fr chirurgie. 1997; 122(4): 231-235. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery. 1998; 123(1): 2-7. De Toma G., Tedesco M., Gabriele R. Total thyroidectomy in the treatment of multinodular toxic goiter. Giornale di chirurgia. 1995; 16(8-9): 373-376. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M. Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter. J Postgrad Med. 2007; 53(3): 157-160. Sahin M, Guvener ND, Ozer F, Sengul A, Ertugrul D, Tutuncu NB. Thyroid cancer in hyperthyroidism: Incidence rates and value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in this patient group. J Endocrinol Invest. 2005; 28: 815-818. Wilson DB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations: indications and risks. Am Surg. 1998; 64(7): 674-678. Osmlski A, Frenkiel Z, Osmlski R. Complications in surgical treatment of thyroid diseases. Otolaryngol Pol. 2006; 60(2):165-170. Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Palade M, Grigorovici M. Reoperations of the thyroid gland. Chirurgia. 2007; 102(3): 297-302. Peix JL, Van Box Som P. Role of total thyroidectomy in the treatment of benign thyroid diseases. Annales dEndocrinologie. 1996; 57(6): 502-507. Fihlo JG, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 132: 490-496. Safioleas M, Stamatakos M, Rampoti N. Complications of thyroid surgery. Chirurgia. 2006; 6(101): 571-581. Snook KL, Stalberg PL, Sidhu SB, Sywak MS, Edhouse P, Delbridge L. Recurrence after total thyroidectomy for benign multinodular goiter. World J Surg. 2007; 31(3): 593-598. Caloghera C. Hipertiroidiile. In: Caloghera C, Mogoeanu A, Bordo D, editors. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Timioara: Editura Facla; 1976. p. 94-116. Reed Larsen P, Ingbar HS. The thyroid gland. In: Wilson, Foster editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: W.B. Saunders Comp.; 1992. p. 360-375, 414-445. Cesareo R, De Meo M, Agostino A. Pre-surgical medical therapy of hyperthyroidism. Recenti Progressi in Medicina. 1997; 88(6): 277-280. Rodier JF, Janser JC, Petit H. Effect de ladministration pr-operatoire du solut de Lugol sur le dbit sanguin thyroidien dans lhyperthyroidie. Ann Chir. 1998; 52(3): 229-233. Vickers P, Garg KM, Arya R, Godha U, Mathur P, Jain S. The role of selective beta 1-blocker in the preoperative preparation of thyrotoxicosis: a comparative study with propranolol. Int Surg. 1990; 75(3): 179-183. Tsunoda T, Mochinaga N, Eto T, Yamaguchi M. Litium carbonate in the preoperative preparation of Gravesdisease. Japanese Journal of Surgery. 1991; 21(3): 292-296. Takami H. Litium in the preoperative preparation of Gravesdisease. International Surgery. 1994; 79(1): 89-90. Mochinaga N, Eto T, Maekawa Y. Successful preoperative for thyroidectomy in Gravesdisease using lithium alone: report of two cases. Surgery today. 1994; 24(5): 464-467.

8

Articole de sintez


BIOPSIA GANGLIONULUI SENTINEL UN CONCEPT EUAT N TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT?Ramona Popovici, Lidia Ionescu, D. Timofte, L. Lefter, C. Rdulescu, R. Dnil Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, IaiSENTINEL NODE BIOPSY IN THE TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER A LOST CAUSE? (Abstract): The biological significance of microscopic cervical lymphnode involvement in differentiated thyroid cancer (DTC) and the value of routine lymphadenectomy of the central compartment are still a matter of debate. A review of the literature regarding the use of intraoperative lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) is performed. The technique of SNB consists of injection of a vital dye, radiotracer, or a combination of these. The identification rate of sentinel node by the dye technique ranges between 76-100 % while the accuracy of predicting the cervical nodal status varies between 80100%. The limitations of the technique consist of staining of the parathyroid glands, the shine through effect and the possibility of skip metastases. Although technically feasible, SNB has not become a standard in the treatment of DTC and its value needs further evaluation. KEY WORDS: SENTINEL THYROID CANCER NODE BIOPSY, LYMPHADENECTOMY, DIFFERENTIATED

Coresponden: Dr. Radu Dnil, Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: [email protected] *

Semnificaia biologic a metastazelor ganglionare n cancerul tiroidian difereniat (CTD) este discutabil, reflectat de faptul c n clasificarea AJCC (American Joint Committee of Cancer), statusul ganglionar nu este relevant la pacienii sub 45 de ani [1]. n studii largi retrospective, analiza univariat a artat c invazia ganglionar este un factor prognostic de semnificaie redus n comparaie cu vrsta, dimensiunea i gradientul histologic al tumorii primare [2-6]. n analiza multivariat, corelnd invazia ganglionar cu factori ca vrsta i invazia vascular, s-a constatat un impact negativ asupra supravieuirii [7]. Spre deosebire de studiile autorilor nord americani, chirurgii germani constat un impact semnificativ al invaziei ganglionare att asupra recidivei ct i a supravieuirii [8]. Dac impactul asupra supravieuirii este controversat, cei mai muli autori au constatat asocierea metastazrii limfatice cu o frecven crescut a recidivei locoregionale [9-12]. n consecin, limfadenectomia cervical ofer un control local al afeciunii i o cretere a intervalului liber de boal. n majoritatea centrelor de chirurgie endocrin se practic evidarea ganglionar electiv a compartimentului central, n prezena adenopatiilor neoplazice evidente macroscopic i/sau obiectivate prin examen histopatologic extemporaneu n cursul tiroidectomiei [13-20]. Autorii care recomand limfadenectomia de compartiment

*


9

Articole de sintez


central de rutin - la toi pacienii cu CTD, fr adenopatii decelabile clinic, se bazeaz pe urmtoarele argumente: - metastazele ganglionare microscopice au fost identificate n ganglionii cervicali, macroscopic normali, n pn la 70% din cazurile la care s-a practicat disecia radical modificat a gtului [2125]; - limfadenectomia cervical central de rutin i examinarea histopatologic complet permit o stadializare corect a cazurilor de CTD, n condiiile n care nu exist investigaii preoperatorii care s diagnosticheze prezena invaziei ganglionare cu suficient sensibilitate i specificitate [13,26,27]. - administrarea postoperatorie de iod radioactiv completeaz obligatoriu tiroidectomia total, cu impact major asupra recidivei i supravieurii, fiind cea mai eficient terapie n cazurile cu metastaze la distan [4,14], mai ales atunci cnd cantitatea de esut tiroidian restant normal sau neoplazic este minim; acest deziderat este realizat prin tiroidectomie total i evidare ganglionar cervical central. Se reduce astfel, numrul de celule captoare de iod radioactiv, chiar cu riscul unui tratament excesiv n unele cazuri. Mai mult, prin aceast strategie scade semnificativ incidena recidivei locale i, n consecin, necesitatea reinterveniilor dificile, asociate cu o morbiditate important n compartimentul central [15,28-32]; recidiva n compartimentul central, n proximitatea traheei, reprezint o ameninare mai mare pentru pacient, fiind greu de diagnosticat clinic i imagistic, iar reinterveniile pe un esut cicatricial sunt mai dificile, comparativ cu cele din compartimentul lateral [16]. - n centrele specializate n chirurgia endocrin nu se nregistreaz o morbiditate suplimentar generat de limfadenectomie, n comparaie cu tiroidectomia total ca gest unic. Incidena leziunilor recureniale variaz ntre 4 i 7%, iar cea a hipoparatiroidismului ntre 8 i 13%, semnificativ redus fa de reinterveniile n compartimentul central, de pn la 20% pentru leziunile nervoase, respectiv, pn la 30% pentru hipoparatiroidism [8,33,34]. Absena invaziei ganglionare n compartimentul central, dovedit histopatologic, poate fi considerat un indiciu c nici compartimentele laterale nu sunt invadate, obiectivat de rezultatele anatomo-patologice ale evidrilor ganglionare, scintigrafia cervical postoperatorie i dozarea tireoglobulinei. Aceste date dovedesc c primii ganglioni invadai sunt cei din proximitatea glandei, iar extirparea acestor ganglioni poate preveni apariia invaziei laterale, cu beneficiul controlului local al afeciunii. Dei considerat o excepie, metastazarea ganglionar direct n compartimentul lateral, srind peste ganglionii centrali (skip metastasis), nu este totui att de rar, fiind raportat la 11,1 37,5% din cazurile de carcinom papilar [35,36]. n 1974, Cabanas propune denumirea de ganglion sentinel pentru primul ganglion limfatic care dreneaz tumor primar, n cazul invaziei acestui ganglion fiind indicat limfadenectomia. Morton utilizeaz pentru prima dat tehnica prin injectarea de colorant vital, n tratamentul melanomului malign cutanat [37]. Conceptul de mapping limfatic i ganglion sentinel (GS) a fost introdus n chirurgia neoplaziilor tiroidiene din nevoia de a diagnostica invazia ganglionar cervical microscopic, n absena adenopatiilor macroscopice, pentru a evita sau, din contr, pentru a justifica o procedur chirurgical adiional - limfadenectomia cervicocentral sau lateral. Semnificaia prognostic a ganglionilor din proximitatea tumorii tiroidiene a fost intuit mult mai devreme; n 1948, Randall, un student la medicin, observ relaia ganglionilor limfatici prelaringieni cu neoplaziile laringelui i tiroidei,

10

Articole de sintez


iar pentru valoarea lor prognostic i denumete ganglioni Delfieni, dup oracolul de la Delfi [38]. n ceea ce privete cancerul tiroidian, Kelemen raportez n 1998 primele rezultate despre tehnica de biopsie a GS prin injectarea de colorant, pe un lot de 12 cazuri de cancer tiroidian cu status limfatic macroscopic intraoperator N0. Ganglionul sentinel a fost identificat n toate cele 12 cazuri, iar biopsia a fost pozitiv n 3 cazuri; la aceti pacieni s-a practicat disecia compartimentului central, iar examenul histopatologic a confirmat prezena invaziei ganglionare microscopice n compartimentul central [39]. n principiu, tehnica const n injectarea n nodulul tumoral a aproximativ 0,5mL de colorant (isosulfan blue - Lymphazurin 1%), evitnd colorarea accidental a esuturilor adiacente, dup disecia i reclinarea medial a lobului tiroidian. Dup injectare, lobul este repoziionat i masat cu blndee timp de 1 minut. Canalele limfatice colorate din compartimentul central sunt urmrite pn la primul ganglion limfatic colorat ganglionul santinel care este prelevat i trimis pentru examen histopatologic extemporaneu (Fig. 1) [40]. n absena colorrii unui ganglion, pot fi considerate drept GS i biopsiate canalele limfatice care pleac de la locul punciei [41].

Fig. 1 Colorarea GS dup injectarea de colorant

Dup Kelemen, tehnica prin injectare de colorant vital a fost utilizat i n alte centre, gradul de identificare a GS fiind cuprins ntre 76-100%, iar acurateea estimrii statusului ganglionar cervical a fost de 80-100% (Tabelul I). Una din limitrile tehnicii, identificat de Haigh care a adus la zi studiul lui Kelemen la John Wayne Cancer Center, a fost colorarea unei glande paratiroide i ndeprtarea ei datorit confuziei cu GS [41]. Descris i de ali autori, aceast complicaie este explicat de afinitatea deosebit a paratiroidelor pentru colorant, de altfel exploatat n trecut pentru identificarea intraoperatorie a glandelor [42,45].

11

Articole de sintez


Utilizarea citokeratinelor cu greutate molecular mic crete acurateea examenului anatomo-patologic n detectarea micrometastazelor ganglionare, conform studiului lui Arch - Ferrer et al [40]. Johnson et al au demonstrat c aceast tehnic poate fi utilizat i la carcinoamele oncocitare, reuind identificarea GS n 3 cazuri de carcinom oncocitar i estimarea corect a statusului ganglionar cervical [46].Tabelul I Identificarea GS i a statusului ganglionar cervical prin injectarea de colorant vital Anul Autorul Kelemen [35] Dixon [42] Pelizzo [43] Haigh [44] Arch-Ferrer [40] Nr. cazuri 12 12 29 17 22 Metoda de evaluare a statusului nodal cervical LD LD, scintigrafie LD nespecificat LD Gradul de identificare a GS (%) 100 83 76 94 91 Procentul de identificare corect a statusul ganglionar cervical prin GS (%) 100 80 100 nespecificat 100 LD limfadenectomie Tabelul II Identificarea GS i a statusului ganglionar cervical prin injectarea de colorant vital, scintigrafie sau ambele metode Metoda de evaluare a statusului nodal cervical LD LD, scintigrafie LD nespecificat LD nespecificat SG SG Procentul de identificare corect a statusului ganglionar cervical prin GS (%) 100 80 100 nespecificat 100 nespecificat nespecificat nespecificat

1998 2000 2000 2000 2001

An

Autor

Nr. cazuri

Tehnica folosit

Gradul de identificare a GS (%)

1998 2000 2000 2000 2001 1999 2000 2000

Kelemen [35] Dixon [42] Pelizzo [43] Haigh [44] Arch-Ferrer [40] Gallowitsch [50] Rettenbacher [51] Catarci [52]

12 12 29 17 22 6 6 6

colorant colorant colorant colorant colorant radiotrasor ambele ambele

100 83 76 94 91 66 100 100

LD limfadenectomie; SG sampling ganglionar

n afara injectrii de colorant vital, identificarea ganglionului sentinel se poate face i prin limfoscintigrafie. Aceasta nu este o idee nou, fiind utilizat pentru studiul traseelor limfatice ale tiroidei [36], iar cu ajutorul unei gamma camere manuale s-a realizat localizarea recidivei neoplazice n cursul reinterveniilor [47-49]. Pentru

12

Articole de sintez


identificarea GS, radiotrasorul (albumin marcat cu Tc 99m) se injecteaz cu 24 de ore nainte de intervenie n tumor (prin puncie ecoghidat); se efectueaz limfoscintigrafia preoperatorie, iar n cursul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea tiroidei, se identific GS sau compartimentul sentinel cu gamma camera mobil [5052]. Dei sensibilitatea metodei pare superioar celei cu colorant, limitarea vine din dotrile speciale necesare; un alt dezavantaj este efectul de shine through, mai ales n compartimentul central, unde ganglionii limfatici sunt n proximitatea tiroidei. ntr-un studiu amplu al datelor din literatur pe aceast tem, cu ambele tehnici separate dar i combinate, Wiseman et al constat c procentul de identificare al GS variaz ntre 66-100% iar acurateea estimrii statusului ganglionar cervical este ridicat (80-100 %) (Tabelul II) [53]. Studiile menionate demonstreaz fezabilitatea conceptului de biopsie a GS, dar pentru determinarea real a acurateei metodei este necesar o evaluare corect a statusului ganglionar cervical, realizat prin limfadenectomie, sampling ganglionar sau scintigrafie postoperatorie cu iod radioactiv. Este evident c metoda cea mai obiectiv este disecia ganglionar cu examen histopatologic de rutin, la toi pacienii la care s-a efectuat biopsia GS, dar morbiditatea postoperatorie semnificativ, mpiedic realizarea acestui gold standard [54,55]. n concluzie, cancerul tiroidian difereniat este o afeciune cu frecven mare a metastazelor ganglionare microscopice, dar cu semnificaie prognostic incomplet elucidat, ceea ce ridic semne de ntrebare asupra necesitii i utilitii practice a unei metode care s evalueze specific acest status ganglionar. Astfel, la mai mult de 10 ani de la publicarea primelor rezultate, conceptul de biopsie a GS nu a intrat n practica curent, iar rolul su n managementul CTD rmne s fie evaluat.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. BIBLIOGRAFIE AJCC Cancer Staging Handbook. The AJCC cancer staging manual, 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott - Raven, 1998. p. 61 64. Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastases in differentiated carcinoma of the thyroid: a matched pair analysis. Head Neck. 1996; 18: 127-132. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. Cancer. 1997; 79: 564-573. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical management and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994; 97: 418-428. Cady B. Presidential address: beyond risk groups - a new look at differentiated thyroid cancer. Surgery. 1998; 124: 947-957. Shaha AR. Management of the neck in thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am. 1998; 31: 823-831. Noguchi S, Nobuo M, Yamashita H, Masakatsu T, Hitoshi K. Papillary thyroid carcinoma. Modified radical neck dissection improves prognosis. Arch Surg. 1998; 133: 276-280. Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrsencarcinom. Chirurg. 1996; 67: 788806. Mc Henry C, Rosen I, Walfish P. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1991; 162: 353-356. Sellers M, Beenken S, Blankenship A, Soong SJ, Turbat-Herrera E, Urist M, et al. Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1992; 164: 578-581. Herrera MF, Lopez-Graniel CM, Saldaa J, Gamboa-Domnguez A, Richaud I, VargasVorackova F, et al. Papillary thyroid carcinoma in Mexican patients: clinical aspects and prognosis factors. World J Surg. 1996; 20: 94-100. Simon D, Goretzki PE, Witte J, Roher HD. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg. 1996; 20: 860-866.

13

Articole de sintez


13. Sellers M, Beenken S, Blankenship A. Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid carcinomas. Am J Surg. 1992; 164: 578-581. 14. Noguchi M, Katev N, Miyzyki I. Controversies in the surgical management of differentiated thyroid cancer. Int Surg. 1996; 81: 163-167. 15. McHenry CR, Rosen IB, Walfish PG. Prospective management on nodal metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg. 1991; 162: 353-357. 16. Ferlito A, Silver CE, Pelizzo MR, Rinaldo A, Toniato A, Owen RP. Surgical management of the neck in thyroid cancer. ORL. 2001; 63: 63-65. 17. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K. Modified neck dissection for patients with non - advanced differentiated carcinoma of the thyroid. World J Surg. 1998; 12: 825-829. 18. Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 1101-1104. 19. Chen H, Udelsman R. Papillary thyroid carcinoma: justification for total thyroidectomy and management of lymph node metastases. Surgery and Oncology Clinics of North America. 1998; 7(4): 645-663. 20. Pollack RS. Cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. American Journal of Surgery. 1961; 102: 388-393. 21. Attie JN, Khafif RA, Steckler RM. Elective dissection of the neck in papillary carcinoma of the thyroid. Am J Surg. 1971; 122: 464-467. 22. Buckwalter JA, Gurll NJ, Thomas CG. Cancer of the thyroid in youth. World J Surg. 1981; 5: 15-25. 23. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al. Modified neck dissection for patients with nonadvanced differentiated carcinoma of the thyroid. World J Surg. 1988; 12: 825-827. 24. Travagli JP, Blazquez D, Schlumberger M, et al. Le traitement chirurgical initial des epitheliomas differencies de la thyroide. Ann Endoc. 1983; 44: 273-275. 25. Proye C, Gontier A, Quievreux JL, et al. Decision de curage ganglionnaire en chirurgie du cancer thyroidien. Chirurgie. 1990; 116: 290-295. 26. DeGroot L, Kaplan EL, Straus FH, Shukla MS. Does the method of management of papillary thyroid carcinoma make a difference in outcome? World J Surg. 1994; 18: 123-130. 27. Coburn MC, Wanebo HJ. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg. 1992; 164: 671-676. 28. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg. 1994; 18: 559568. 29. Noguchi S, Noguchi A, Muracami N. Papillary carcinoma of the thyroid II. Value of prophylactic lymph node excision. Cancer. 1970; 26: 1061-1064. 30. Ohshima A, Yamashita H, Noguchi S, et al. Indications for bilateral modified radical neck dissection in patients with papillary carcinoma of the thyroid. Arch Surg. 2000; 135: 1194-1199. 31. Tisell L-E, Nilson B, Mlne J, et al. Improved survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection. World J Surg. 1996; 20: 854-859. 32. Gimm O, Rath FW, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg. 1998; 85: 252-254. 33. Martenson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg. 1985; 120: 475-482. 34. Scheumann GF, Seeliger H, Musholt TF, Gimm O, Wegener G, Dralle H, Hundeshagen H, Pichlmayr R. Completion thyroidectomy in 131 patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg. 1996; 162: 677-684. 35. Ducci M, Appetecchia M, Marzetti M. Neck dissection for surgical treatment of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. J Exp Clin Res. 1997; 16: 333-335. 36. Coatesworth AP, Maclennan K. Cervical metastasis in papillary carcinoma of the thyroid: a histopathological study. Int J Clin Pract. 2002; 56: 241-242. 37. Nieweg OE, Tanis PJ. Kroon BBR: the definition of a sentinel node. Annals of Surgical Oncology. 2001; 8(6): 538-541. 38. Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope. 2000; 110: 183193. 39. Kelemen PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms. Archives of Surgery. 1998; 133(3): 288-292.

14

Articole de sintez


40. Arch-Ferrer J, Velazquez D, Fajardo R, Gamboa-Dominguez A, Herrera MF. Accuracy of sentinel lymph node in papillary thyroid carcinoma. Surgery. 2001; 130(6): 907-913. 41. Reintgen D, Hadad F, Pendas S. Surgical techniques. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. In: Wilmore D, Cheung L, Alden H, et al, editors. Scientific American Surgery. New York: Scientific American, Inc; 1998. p. 1-17. 42. Dixon E, McKinnon JG, Pasieka JL. Feasibility of sentinel lymph node biopsy and lymphatic mapping in nodular thyroid neoplasms. World J Surg. 2000; 24(11): 1396-1401. 43. Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Bernante P, Piotto A, Rinaldo A, Ferlito A. Sentinel node procedure with Patent Blue V dye in the surgical treatment of papillary thyroid carcinoma. Acta Otolaryngology. 2001; 121(3): 421-424. 44. Haigh PI, Giuliano AE. Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy. Recent Results Cancer Research. 2000; 157: 201-205. 45. Orloff LA. Methylene blue and sestamibi: complimentary tools for localizing parathyroids. Laryngoscope. 2001; 111(11): 1901-1904. 46. Johnson LW, Sehon J, Li BD. Potential utility of sentinel node biopsy in the original surgical assessment of Hurthle cell tumors of the thyroid: 23-year institutional review of Hurthle cell neoplasms. Journal of Surgical Oncology. 1999; 70(2): 100-102. 47. Gallowitsch HJ, Fellinger J, Mikosch P, Kresnik E, Lind P. Gamma probe-guided resection of a lymph node metastasis with I123 in papillary thyroid carcinoma. Clinical Nuclear Medicine. 1997; 22(9): 591-592. 48. Travagli JP, Cailleux AF, Ricard M, Baudin E, Caillou B, Parmentier C, Schlumberger M. Combination of radioiodine (131I) and probe - guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.1998; 83(8): 2675-2680. 49. Lippi F, Capezzone M, Miccoli P, Traino C, Di Martino F, Angelini F, Spinelli C, Iacconi P, Pinchera A, Pacini F. Use of surgical gamma probe for the detection of lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Tumori. 2000; 86(4): 367-369. 50. Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Starlinger M, Lind P. Lymphoscintigraphy and gamma probe - guided surgery in papillary thyroid carcinoma: the sentinel lymph node concept in thyroid carcinoma. Clinical Nuclear Medicine. 1999; 24(10): 744-746. 51. Rettenbacher L, Sungler P, Gmeiner D, Kassmann H, Galvan G. Detecting the sentinel lymph node in patients with differentiated thyroid carcinoma. European Journal of Nuclear Medicine. 2000; 27(9): 1399-1401. 52. Catarci M, Zaraca F, Angeloni R, Mancini B, de Filippo MG, Massa R, Carboni M, Pasquini G. Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer. A pilot study. Journal of Surgical Oncology. 2001; 77(1): 21-25. 53. Wiseman SM, Hicks W L, Quyen D, Rigual NR. Sentinel lymph node biopsy in staging of differentiated thyroid cancer: a critical review. Surgical Oncology. 2002; 11: 137-142. 54. Shaw JH, Rumball EM. Complications and local recurrence following lymphadenectomy. British Journal of Surgery. 1990; 77(7): 760-764. 55. Balazs G, Gyory F, Lukacs G, Szakall S. Long-term follow - up of node - positive papillary thyroid carcinomas. Langenbecks Archives of Surgery. 1998; 383(2): 180-182.

15

Articole de sintez


PARTICULARITI ANESTEZICE IN CHIRURGIA TIROIDEIB. uuianu, Claudia Lunc Clinica Anestezie Terapie Intensiv, Spitalul Sf. Spiridon, Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiANESTHETIC CONSIDERATIONS IN THYROID SURGERY (Abstract): The high mortality rate (over 40%) at the beginning of the thyroid surgery decreased dramatically in parallel with the development of anesthetic techniques. These days, new medical devices and new drugs make the surgery of the thyroid much safer. However, there are some pitfalls that have to be taken into account when working for the best interest of the patient. KEY WORDS: THYROID SURGERY, ANESTHETIC TECHNIQUES, PITFALLS Coresponden: Dr. Bogdan uuianu, Clinica A.T.I., Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, e-mail: [email protected] *.

ISTORIC ncepnd cu 1170 (cnd se atribuie lui Roger Frugardi prima abordare protochirurgical a tiroidei), interveniile chirurgicale pe tiroid au fost grevate de mortalitate mare (peste 40%), care a sczut treptat dup apariia i dezvoltarea corespunztoare a anesteziei generale, antisepsiei i hemostazei [1]. ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE nceputurile chirurgiei tiroidiene au fost sub semnul anesteziei locale. Inclusiv astzi exist situaii particulare n care un chirurg poate prefera anestezia local. Factorii care intervin n luarea acestei decizii in de amploarea gestului chirurgical i de potenialele complicaii induse de manevrele efectuate sau medicaia administrat n cadrul unei tehnici de anestezie general. Dezavantajele anesteziei locale in de: - disconfortul pacientului; - posibila apariie a unor complicaii respiratorii (leziune de recurent i insuficien respiratorie acut tip II prin paralizie de coard/corzi vocale, leziune nesesizata de trahee, pneumotorax prin leziune pleural) la un pacient neprotezat respirator; - dificultate tehnic (n special n cazurile cu gland voluminoas) n identificarea pachetului tiroidian superior/inferior i recurentului. Anestezia general reprezint totui tehnica de elecie n chirurgia tiroidian. Noile achiziii n ceea ce privete anestezicele i instrumentarea cii aeriene confer anesteziei generale calitatea de cea mai sigur tehnic att pentru pacient ct i pentru anestezist i chirurg. Trebuie, ns, respectate o serie de condiii legate de statusul endocrin preoperator al pacientului (hipo-, hiper- sau eu-tiroidie), de alegerea medicaiei anestezice, de gesturile pe care le implic protezarea cii aeriene, de fazele anesteziei n sine i de complicaiile postoperatorii.*


16

Articole de sintez


Deci, alegerea tehnicii anestezice n chirurgia tiroidian se va realiza dup o evaluare/pregtire preoperatorie care trebuie s rspund mai multor ntrebri: EVALUAREA / PREGTIREA PREOPERATORIE Aprecierea statusului tiroidian al pacientului cu realizarea normotiroidiei Aducerea ct mai aproape de normal a funciei tiroidiene este important pentru evoluia perioperatorie. La hipertiroidieni se administreaz: antitiroidiene de sintez, (care trebuie ncepute cu 2-6 sptmni nainte de intervenie) beta-blocante (pentru controlul frecvenei cardiace i efectul de reducere a conversiei periferice a T4 n T3) la care se asociaz un anxiolitic. In cazurile n care fluxul sangvin tiroidian este crescut este recomandat administrarea de Lugol preoperator, efectul fiind de scdere a vascularizaiei i de cretere a consistenei glandei [2]. Pacienii cu hipotiroidie trebuie s urmeze tratamentul cu hormoni tiroidieni pn n ziua operaiei. n cazurile cu hipotiroidie frust, riscurile perioperatorii sunt mici [3]. La pacienii cu hipotiroidie sever (T4tumour size / tumour location / compression of organs / possible pathologic lymph nodes

Diagnostic puncture of solitary nodule or suspicious nodule in MNG -------------------------------------------- F(ine) N(eedle) A(spiration) B(iopsy) generally performed under ultrasound Sensitivity: 90-95% / Specificity: 70-80%

Three results: positive / negative / inconclusive Excellent technique, but: sometimes bleeding !! possibly false negative !! every cold nodule with negative FNAB should have scrupulous follow-up !!

Functional Scintigraphy I131 or Th201 ---> hot, warm or cold nodule!

if inconclusive risk of malignancy doubled ( 20%)

Treatment ------------------

Is there any indication for conservative treatment in thyroid nodular disease? * ---------------------------------------------------Yes: if nodules are small ( < 2cm ) functional (not cold nor hot, but warm at scintigraphy) clearly negative at FNAB (not + or inconclusive) slowly growing not compressing other organs esthetically accepted by patient

How: low dose levothyroxine (50-100 ug/day) reduces TSH production diminishes thyroid stimulation, hence nodular growth* Berghout et al. Lancet 1990, 336: 193-197.

52

Articole Multimedia


1. Suspected or proven malignancy in a solitary nodule or in a dominant nodule of MNG 2. Thyreotoxicosis (treatment-resistant hyperthyroidism) 3. Significant compressive symptoms 4. Retrosternal location 5. Inacceptable cosmetic deformity (e.g. larger tumours!)

When is SURGERY indicated for Nodular Thyroid Disease? ----------------------------------------

A: Multinod.goiter

B: Papillary cancer

C: Follicular adenoma

Type of surgery in nodular disease --------------------------------------------Different for -- solitary nodule -- multinodular goiter

Surgery for solitary thyroid nodule ------------------------------------------- in one lobe: total lobectomy ( TL ) (= hemithyroidectomy) --> includes isthmus ! in isthmus: small (< 2 cm) but cosmetically important : isthmectomy larger (> 2 cm) and encroaching on one of the lobes: isthmolobectomy (TL)

Surgery for multinodular disease ------------------------------------------ confined to one lobe (or with not suspicious small nodule(s) in other lobe < 2cm ) isthmolobectomy [NEVER PARTIAL or SUBTOTAL LOBECTOMY: recurrence rate is 15-42%] present in both lobes (bilateral nodules > 2cm ) total thyroidectomy or subtotal thyroidectomy = TL on most affected site + STL on other side still controversial issue !* Rojdmark & Jarhult Eur J. Surg. 1995, 161: 725-7.

Why is there controversy in treatment for MNG? ---------------------------------- Rates of complications of surgery variable!

53

Articole Multimedia


Acute complications of thyroid surgery (1) ------------------------------- Bleeding (frequency 3%) superficial: careful dissection of right planes (beware of superficial and jugular veins) careful positioning of suction drains

Acute Complications of thyroid surgery (2) ---------------------------------- Respiratory distress after extubation in tracheomalacia trachea collapse and insufficient respiration prevention: controlled extubation on next morning in case of reduction of of trachea more than of circumference treatment: tracheotomy

deep: double suture or transfixing suture of main arterial trunks (superior and inferior thyroid artery) limited and careful use of electrocoagulation eventual Valsalva manoeuvre (PEEP to 30 mmHg)

Postoperative Complications of Thyroid Surgery -----------------------------------------

Superior and recurrent laryngeal nerve Vagal nerve Superior laryngeal nerve - internal branch -external branch Inferior ( or recurrent) laryngeal nerve

Nervous lesions!

Right recurrent nerve Branches off below subclavian artery Climbing behind common carotid artery Lying in tracheooesophageal groove Enters larynx at posterior cricothyroideal junction

Left Recurrent Nerve (anatomy) Left Recurrent Nerve > below aortic arch under aortic arch cranially trachea in tracheo-oesophageal groove, then into trachea

Postoperative Complications of thyroid surgery (1) -------------------------------------- Recurrent nerve lesion elongation minimal fibre section or coagulation lesion vocal cord paresis (= heals within 6 months) total section vocal cord paralysis unilateral: partial or total compensation of voice deficit possible bilateral: permanent voice deficit (various degrees dependent on logopedic treatment)

Recurrent nerve function Intrinsic laryngeal muscles Except: Cricothyroid muscle Mucosa distal of vocal cords

Aberrant position Adherence / elongation in cases of goiter

Frequency dependent on size of nodular disease: 1-7%* Thomusch et al World J Surg. 2000, 24: 1335-41. Hockauf & Sailer. Head Neck Surg, 1982, 4: 380-4.

54

Articole Multimedia


Lesion of external branch of the superior laryngeal nerve

Postoperative Complications of thyroid surgery (2) --------------------------------------------- lesion frequency 0,1 2,6% depending on anatomy* higher frequency in large upper pole MNG effect: paralysis of cricothyroid muscle voice deficit of high tones quick tiredness of speech* Lorre et al. Am Otol Rhinol Laryngol. 1998, 107: 1015-22. Lennquist et al. Surgery 1987, 102: 999-1008.

In 1935, the surprising voice is gone forever; she had specter of a ghost replaced the velvet softness After thyroidectomy( 170gr),her vocal registry dramatically diminished, diminished, She had to give up singing.

Postoperative Complications of thyroid surgery (3) ---------------------------------------- Hypoparathyroidism temporary (< 6 months): in case of excision or lesion of most but not all parathyroids: present in 6% * permanent: only in case of total extirpation of all parathyroids: present in 1,5% * only in bilateral thyroid operation* Thomisch et al. World J Surg 2000, 24: 1335-41.

Importance of complications in discussion on MNG surgery ------------------------------------- Question: Is there higher frequency of recurrent nerve palsy or hypothyroidism in total vs subtotal thyroidectomy? Answer: dependent on expertise (and surgical technique) of surgeon : controversial !!* variable in literature reports (0 14%) early reports (before 1990) in favour of TL + STL later reports (after 1990) in favour of TT first in USA later also in Europe / Australia ***pro: Sosa et al. Ann Surg. 1998, 228: 320 contra: Thomusch et al. World J Surg. 2000, 24: 1335-41. ** Bron & OBrien. Br. J. Surg. 2004, 91: 569-574.

Complications in the series of Bron & OBrien (n=834)(BJS 2004) ----------------------------------------

Recurrent Nerve lesions: ----------------------------Effects of nerve exposure and resection (Wagner & Seiler, BJS 1994)

55

Articole Multimedia


Recurrent Nerve lesions: ----------------------------Effects of nerve exposure and resection (Wagner & Seiler, BJS 1994) Conclusions: 1. Total thyroidectomy has a fourfold incidence of Recurent Nerve Palsy vs subtotal resection 2. Exposure of the nerve reduces lesions, especially in total resection

NEUROMONITORING IN THYROID SURGERY Dpt Endocrine Surgery. Prof M.Meurisse CHU Sart Tilman

Risk factors recurrent nerve lesion Friedrich T, et al. Incidence of damage tot RLN in surgical therapy of various thyroid gland diseases a retrospective study. Zentralbl Chir.1998;123(1):25-9.

Most important factor for RLNPalsy:REDOs. RLNPalsy: REDOTemporary % Primary benign N=359 T Cancer N= 103 Graves N=46 Redo N=29 Permanent %

17 (4%) 3 (2%) 11 (12%) 4 (10.8%)

1 (0.2%) 1 (0.7%) 1 (1.1%) 3 (8.1%)

N= 725 RLN paresis/paralysis: 7,6% Paralysis (>6 months) Euthyroid nodular goiter: 2,1% Recurrent goiter: 11,7% Thyroid carcinoma: 10,1%

Exposure vs. Non-exposure RLN paresis: significant difference

Experience Residents (6,7%) vs Registrars and consultants (0%)

Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Chiang FY et al . 2005; Surgery 137 (3).

Own Series of Thyroid operations ----------------------------------------- N = 154 Men: n = 31 Women: n = 123 Age: 18 84 yr (mean: 60 yr ) Not followed: 4

Anatomopathologic Results -------------------------------------- N = 150 Functional adenoma: n = 40 (27%) Not-functional (cyst): n = 3 (2%) Unilateral multiple nodules: n = 36 (24%) MNG: n = 46 (30%) Hashimoto: n = 3 (2%) Graves: n = 4 (3%) Riedel: n = 1 (0,5%) Hyperplasia: n = 6 (4%) Papillary Thyroid CA: n = 10 (7%) Medullary Thyroid CA: n = 1 (0,5%)

56

Articole Multimedia


Operation Type -----------------------50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 L TL + SL Bi STT TT SL I %

Results: recurrent nerve lesion -------------------------------------- N = 154 (own series) No lesion: n = 147 (95%) Unilateral paresis: n = 5 (4%) Bilateral paresis: n = 1 (0,5%) Unilateral paralysis: n = 1 (0,5%)

Paresis : means recovery within 6 months

Patients with recurrent nerve lesion ------------------------------------------- Operation Total lobectomy : Total thyroidectomy : n=5 n = 2 (MNG, Thyroid Ca)

General factors determining extent of resection: personal views ---------------------------------------1. Nodular disease completely invading both lobes : best TT ( STT would leave nodular adenomatous tissue in place) Dependance on hormone substitution of non compliant patient is risky [whether due to financial problems (absence of drug reimbursement) or compliance problems (migrant population / availability of medication)] : best STT General surgery teams with insufficient or borderline expertise in endocrine surgery (< 50 thyroid op./year) * [controversial]: best STT Specific expertise of surgical team in endocrine surgery (better anatomical dissection / lower bleeding rate / low complication rate): best TT ** 2.

APD Functional adenoma: n=1 Unilateral multiple nodules: n = 2 MNG: n=1 Hashimoto: n=2 Papillary Thyroid CA: n=1

3. 4.

Recurrent nerve Unilateral paresis: Bilateral paresis: Unilateral paralysis: n=5 n=1 n=1

* Thomusch et al. World J Surg. 2000, 24: 1335-41. ** Tartaglia et al. Chir. Ital. 2003, 55: 499-510.

Specific factors determining extent of resection: personal views -------------------------------------1. In case of programmed unilateral lobectomy (TL), do not touch or open other side * 2. In case of programmed TL on one side and small (< 2cm) but suspicious nodule in other lobe, do perform a subtotal lobectomy of that lobe, with concommitant frozen section ( and eventually followed by totalisation )* Chao et al World J. Surg 1997, 21: 644-7.

57

Articole Multimedia


Role of RLN monitoring to reduce RLN palsy in thyroid surgery ------------------------------------------ Technique: laryngeal post-cricoid electrode placement and registration of intra-operative nerve stimulation Results: Identification of nervous activity with stimulation treshold of 0,57 mA. ** Mareus et al. Laryngoscope 2003, 113: 356-61.

1. EBSLN

58

Articole Multimedia


2. V N

3. RLNI. Searching II. During dissection

59

Articole Multimedia


4. V N

Neuromonitoring: conclusions ---------------------------------- Interesting tool to detect and identify the nerves (vagal/superior laryngeal/recurrent) Too large series are necessary to prove outcome difference with or without its use Possible medicolegal repercussions in the future

Should an operated patient have hormone treatment? ------------------------------------------1. Substitution treatment in case of TT levothyroxine 1,6 ug/kg/day or generally 100 ug/day * (= normal T4 secretion in a 70 kg person [vs 6 ug/day T3])

I*131-treatment Two indications:

Is there any indication for in nodular goiter? ----------------------------------------

2. Suppressive treatment against recurrence in case of TL or TL+STL levothyroxine dose aiming at reducing TSH < 0,4 mU/l (generally between 50 and 150 ug/day) [controversial **] Personal view: maintenance of a low-normal TSH: 0,5 2 mU/l, high-normal T4 > 20 mU/l* Wiersinga. Horm. Res. 2001, 56 Suppl. 1: 74-81. ** pro: Berghout et al: Lancet 1990, 336: 193-7. contra: Hegedus et al. Endocrin. Rev. 2003, 24: 102-132.

1. In case of hyperthyroidism and thyroid nodular disease in normovolaemic thyroid 2. In case of absolute contra-indication for surgery

Results:1. Can give a volume reduction up to 40% in 1 year * 2. Risk of secondary cancer in irradiated thyroid ** 3. Possible enhancement by means of recombinant human TSH (rhTSH) **** Huysmans et al. Ann Int. Med. 1994, 121: 757-62. ** Rubino et al. Br. J. Cancer 2003, 89: 1638-44. *** Albino et al. J. Clin. Endocrin. Metab. 2005, 90: 2775-80.

Retrosternal Goiter ---------------------- Mostly symptomatic with growing volume Compressive symptoms on trachea and in lesser degree on esophagus or recurrent nerve In +/- 80% resectable via cervicotomy

Conclusions -------------------- Thyroid nodular is still a frequent disease All cold nodules are potentially malignant Unilateral isthmo-lobectomy or bilateral thyroidectomy are the treatments of choice Careful search to identify recurrent nerve is adviseable, and mandatory in bilateral disease Neuromonitoring may be promising tool Bloodless surgery reduces risk of nerve lesion

60

Articole Multimedia


THE UNEXPECTED THYROID CANCER

THE UNEXPECTED THYROID CANCERAcademic Surgical Center Stuivenberg Prof. Dr. R. Van Hee University of Antwerp UIA

R. Van Hee University of Antwerp, Belgium Abstract: Thyroid cancer has an increase incidence and prevalence. Aim: to evaluate the prevalence of unexpected / incidental thyroid cancer. Methods: retrospective study performed in three surgical centers, specialised in endocrine surgery. Results: 83 cases with thyroid cancer was retrospectively reviewed. Most cases were papillary cancer (54%), followed by follicular cancer (15%) and medullar cancer (4%). The incidence of unexpected thyroid cancer was 30.1%. The initial diagnosis were: multinodular goiter in 14 cases and cystic or adenomatous nodule in another 11 cases. The histologic type was papillar carcinoma in 16 cases and follicular cancer in the other 9 cases. The first operation was considered adequate in 10 cases, and in 15 cases a completion thyroidectomy was necessary. The postoperative morbidity of the second operation was 13.3%: unilateral recurrent nerve palsy 1 case and hypoparathiroidism 1 case. The recurrence rate was 20% (!), but all cases was succesfully treated by radioactive iodine. Conclusions: Unexpected thyroid cancer more frequent than previously thought (30.1%). A primary operation should best consist of total unilateral lobectomy for a benign nodule or unilateral goiter and total lobectomy associated with subtotal controlateral lobectomy for a cold nodule or multinodular bilateral goiter. KEY WORDS: THYROID CANCER, OCCULT, DIFFERENTIATED THYROID CANCER, TOTAL THYROIDECTOMY

THYROID CANCER (n=83)University Hospital Antwerp (n=55)

TYPES OF THYROID CANCERPapillary cancer Follicular cancer Medullar cancer Anaplastic cancer Thyroid lymphoma Angiosarcoma Insular carcinoma Metastatic cancer in thyroid n=83 45 13 4 7 6 1 1 4 % 54 15 4 8 7 1 1 4

General Hospital Stuivenberg (n=26) General Hospital Hoge Beuken (n=2)

Varieties of thyroid cancer : terminology Suspected cancer - cold nodule (15% malignant) - any nodule with multiple satellite lymph nodes Expected cancer - positive fine needle or core biopsy of any nodule - equivocal biopsy of nodule with satellite lymph nodes Unexpected cancer - multinodular goiter - cystic or warm nodule - cold nodule with negative or - equivocal FNAB

Frequency of unexpected thyroid cancer

Rher (1990) 11/89 This series 25/83

(12.3%) (30.1%)

61

Articole Multimedia


CLINICAL DIAGNOSIS in patients with unexpected cancer (n=25)

Histologic type of unexpected cancer (n=25)

Multinodular goiter

14

Papillary thyroid CA Follicular thyroid CA

16 9

Cystic or adenomatous nodule 11

RESULTS OF INVESTIGATIONS performed in patients with unexpected cancer (n=25)1. Thyroid function euthyroid 23 hyperthyroid 1 hypothyroid 1 cystic or adenomatous lesion multinodular component 13 multinodular goiter 12 cold nodule 18 multinodular goiter 7

RESULTS OF INVESTIGATIONS performed in patients with unexpected cancer (n=25)4. Fine needle biopsy negative results not performed no suspect lesion not performed normal elevated not performed 15 10 4 21 11 7 7

2. Ultrasound

5. CT scan

3. Scintigraphy

6. Thyroglobin

TYPE OF FIRST OPERATION performed in patients with unexpected cancer (n=25)Excisional biopsy Subtotal lobectomy Total lobectomy + isthmectomy Total lobectomy + subtotal controlat.lobectomy Bilateral subtotal lobectomy Total thyroidectomy 6 3 4 5 6 1

Macroscopic appearance at first operation- no cancer suspicion - suspect appearance immediate total excision frozen section positive negative 20 5 1 4 2 2

62

Articole Multimedia


Histologic type of unexpected thyroid cancer (n=25)papillary (n=16) T1 (< 1 cm) T2 (1 - 4cm) T3 (> 4 cm) N0 (no LN) Nia (ipsilater. LN metas) Nib (bilater. or contralat. LN metas) 0 6 5 14 2 0 follicular (n=9) 0 5 3 9 0 0

SURGICAL ATTITUDE IN CASE OF MICROSCOPICALLY DETECTED THYROID CA (n=25)Resection considered inadequate Local excision STL STL + STL Total 6 3 6 15 Resection considered adequate TT TL + isthmus TL + STL 1 4 5 10

TYPE OF SECOND OPERATION in patients with thyroid cancer proven after first intervention (n=15) Total thyroidectomy : 12 without Rad.neck diss. 11 with Rad. Neck diss. Total lobectomy + subtotal controlateral lobectomy 1 3

MORBIDITY OF SECOND RADICAL OPERATION

Recurrent nerve lesion (unilateral) Permanent hypoparathyroidism

1 1

ADJUVANT THERAPYRadioactive iodine treatment Hormonal treatment External radiotherapy 14/25 25/25 /

INFLUENCE OF SECONDARY TREATMENT in patients with unexpected cancerRadioactive iodine treatment Radical surgical treatment TT or TL + STL highly effective early effective

-

Morbidity in papillary CA N. recurrens Parathyroid Recurrence rate

lower dosis can be used TT 1.6% 13.5% 10.9% TL + STL 1.0% 2.0% 11.2%

63

Articole Multimedia


FOLLOW-UP AND RECURRENCE RATE (1-10 years) (n=25)Follow-up : all patients alive papillary follicular Recurrence rate : 5/25 T2 2/6 (TT/TL/STL) 0/5 T3 0/5 1/3 (STL+STL) T4 1/5 (TL+STL) 1/1 (TL+STL) Recurrence : All patients had initially N0 All patients were successfully treated with radioactive iodine

CONCLUSIONUnexpected cancer of thyroid multinodular goiter cystic or warm nodule negative, unconclusive or unperformed FNA biopsy 1st operation Cancer suspicion no cancer suspicion

CONCLUSIONCancer suspicion frozen section positive T1&2 TL+STL T3&4 TT TL+STL negative

CONCLUSIONNo cancer suspicion Operating according to actual pathology TL+STL TL STL STL+STLparaffin section no reoperation reoperation according to tumor stage T1 & T2 no reoperation T3 & T4 reoperation TT or TL+STL

CONCLUSIONUnexpected thyroid cancer more frequent than previously thought (30.1%) A primary operation should best consist of TL for a benign nodule or unilateral goiter TL + STL for a cold nodule or multinodular bilateral goiter

64

Istorie


THEODOR KOCHER I CHIRURGIA TIROIDIANTheodor Emil Kocher (1841-1917) a fost pionier n numeroase domenii ale chirurgiei, unul din marii chirurgi ai timpului sau; s-a distins ns n mod deosebit pentru lucrrile privind fiziologia, patologia i chirurgia tiroidei pentru care, n 1909, a fost primul chirurg cruia i s-a decernat Premiul Nobel. Studiile n medicin le-a fcut la Berna, anatomia fiindu-i disciplina preferat. Dup ce i-a luat doctoratul n 1865, a efectuat un adevrat periplu european vizitnd la Berlin pe Langenbeck, la Londra pe Paget i Wells, la Glasgow pe Lister, la Paris pe L. Pasteur i pe Nelaton, iar la Viena pe Billroth. Rentors la Berna n 1866, devine asistent n clinica de chirurgie a profesorului G.A. Lucke, al crui succesor i-a fost, n 1872. n cei 45 de ani de activitate clinic i experimental, Kocher i-a ctigat un renume mondial mai ales prin lucrrile sale asupra tiroidei. Interveniile pe tiroid au avut pn n secolul al XIX-lea un caracter cu totul excepional din cauza riscurilor majore de deces prin hemoragie sau infecie. Abia spre sfritul secolului al XVIII-lea i nceput secolului al XIX-lea ntlnim primele tiroidectomii pentru gu realizate cu succes. Ele aparin lui J.P. Desault (1792), lui Ch.E. Sedillot i lui Cabaret n Frana, precum i lui J.A.W. Hedenus (1800) i M. Wilhelm von Mandt (1832) n Germania. ntre 1842 i 1859, Felix Heuser din Elveia prezint 35 tiroidectomii cu 4 decese, performan notabil dat fiind c pacienii erau operai la domiciliu, unde Heuser era ajutat de fiul i de soia sa, care asigura anestezia. n 1869, P.J. Illaux execut prima tiroidectomie pentru Basedow n Frana. n Anglia, P.W. Warson realizeaz prima rezecie tiroidian pentru gu n 1874. Ca i n celelalte domenii ale chirurgiei, odat cu introducerea anesteziei generale cu eter i cloroform, se poate vorbi de o extindere a chirurgiei tiroidiene. Tot mai muli chirurgi, Lucas-Championniere i Tarnier n Frana, Volkmann n Germania, Th. Billroth n Austria ncep s opereze tiroid. La acest avnt a contribuit desigur i adoptarea rapid a principiilor antisepsiei listeriene i introducerea autoclavului cu cldura uscat de ctre Terrier, n 1880 n Frana, de von Bergman n Germania, de Halsted n S.U.A. i de nsui Kocher n Elveia. Profesorul Georg Lucke de la Berna, la care i-a nceput cariera Kocher, efectuase la rndul su, ntre 1865 i 1872 un numr de 10 tiroidectomii. Totalul acestor intervenii, adunate de Kocher din ntreaga literatur privind perioada 1850-1877, se ridic doar la 146. nc din 1872, de cnd a devenit ef de clinic, Kocher s-a preocupat de chirurgia tiroidian. n urmtorii 2 ani a efectuat 9 enucleeri de noduli, 2 marsupializri de chisturi i 2 tiroidectomii totale; a avut 2 decese prin infecie i un singur deces prin hemoragie, dat fiind minuiozitatea hemostazei. n anii urmtori, Kocher i-a perfecionat tehnica, care i astzi st la baza procedeelor moderne de operaie a tiroidei. Datorit lui Kocher, o intervenie care nainte se executa cu mari riscuri a devenit mult mai puin periculoas. Kocher a propus mai multe ci de abord, din care una i pstreaz numele, a descris modaliti de a evita hemoragiile prin ligatura primar a vaselor, dar i de a evita lezarea nervilor recureni; a descris i modul de a efectua ablaia unei gui plonjante. Cercetrile i interveniile sale cu privire la boala Basedow, n care a descris i un semn ocular, au suscitat un viu interes, fapt pentru care era solicitat s opereze hipertiroidieni venii din toate prile lumii. n 1883, Kocher public 101 intervenii cu 13 decese (13%), pentru ca n 1901 s ajung la cifra

65

Istorie


de 2000 de tiroidectomii cu o mortalitate de doar 0,18%. Pn n 1917, anul morii sale, n serviciul lui Kocher se practicaser 7052 intervenii pe tiroid din care 3/4 executate de Kocher personal. Dei la vremea sa nu se cunotea existena i funcia paratiroidelor, cazuistica lui Kocher nregistra doar puine tetanii postoperatorii, mai puine dect ale altor chirurgi, fiind recunoscut tehnica sa de mare acuratee. Se observase, nc de mai demult, ca ablaia total a tiroidei atrgea consecine grave. Paul Sick din Stuttgart prezentase n 1865 observaia unui biat care din vesel i vioi nainte de operaie devenise trist i apatic postoperator, ncetnd s mai creasc, murind dup civa ani. Astfel de urmri erau atribuite pe atunci unei tulburri n circulaia cerebral cauzat de tiroidectomie sau unei modificri chimice a sngelui care ar fi afectat nutriia cerebral. Kocher nsui a observat aceeai schimbare de temperament la o fetia de 11 ani, Marie Bischel, pe care n 1874 o operase de gu. Cnd n 1882, J.L. Reverdin de la Geneva a comunicat mai multe cazuri similare, Kocher a chemat imediat la control pe vechea pacient. Venit mpreun cu sora sa, care, dei mai mic, devenise o fat bine dezvoltat i inteligent, Marie, care fusese o feti foarte drgu nainte de operaie, devenise, n contrast cu ea, la aproape 9 ani dup tiroidectomie total, o pitic respingtoare i cretin. Uimit de aceast transformare, Kocher i-a rechemat toi pacienii operai. Din cei 30 la care le efectuase o tiroidectomie parial, 28 i pstraser o stare foarte bun, n schimb, din ali 18 cu tiroidectomie total, 16 prezentau sechele majore. n 1883, Kocher a comunicat aceste grave urmri postoperatorii la congresul de chirurgie de la Berlin, ncadrndu-le sub numele de caexia strumipriv. Nenelegnd la nceput cauza acestor tulburri, Kocher le-a pus n legtur cu o alterare a traheei, secundar interveniei, care ar fi condus la o asfixie cronic. n necunotin de cauz, el a renunat de a mai efectua tiroidectomii totale. Observaiile lui Kocher i-au incitat ns pe ali medici s ia n cercetare funcia glandei tiroide. Moritz Schiff, fiziolog la Geneva, dup o serie de experimentri pe cine, a propus ca soluie n astfel de cazuri, gref de tiroid n abdomen. Tehnica a fost folosit de Anton von Eiselberg, asistent al lui Billroth. S-a recurs apoi la prescrierea de extrase de tiroid de oaie, administrate mai nti injectabil, iar apoi pe cale oral. Edward Fox din Plymouth recomanda s se ia o dat pe sptmn o jumtate de tiroid de oaie fript uor . Kocher, care a luat parte la toate aceste cercetri a fost primul care a sugerat n 1883 ca tiroida conine iod. ntre timp, n S.U.A., Plummer descrie adenomul toxic (1911-1913), iar n 1912 Clinica Mayo raporteaz 278 tiroidectomii pentru boal Basedow. Edward Kendall, de la aceeai clinic, izoleaz n 1915 tiroxina, deschiznd o nou perspectiv n tratamentul bolilor tiroidiene. nsui Halsted va relua n 1920 tehnica tiroidectomiei descris de Kocher. n timpul vieii, Kocher s-a interesat i de epidemiologia guei, iar cu puin timp nainte de a muri considera ca fiind eseniale msurile de prevenire a guii. Opera memorabil a lui Kocher n domeniul chirurgiei tiroidiene a fost continuat la catedra de chirurgie a Universitii din Berna de Fritz de Quervain. Prof. Dr. V. Strat

66

Documents

1-2008