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Hemorragia Digestiva Aguda
Y. Ozier
(modificado por J.V. Llau)
© TPWG May 2004
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Esquema
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
- Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal
- Por Varices: Hipertensión Portal
Hemorragia Digestiva Baja (HDB)
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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología
California1 Escocia2 GB3 Holanda4 Francia5
Periodo 1991 1992-93 1993 1993-94 1996
Incidencia
(por 105 hab/a)102 172 103 62 143
Edad media 61 60 71 71 68
Sexo (H/M) 1,74 1,79 1,35 1,5 1,72
Mortalidad (%) 5 8 14 14 14
Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al. BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al. BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175
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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas
Enfermedad ulcerosa 35–50%
Varices esofágicas/gástricas 5–10%
Erosiones gastroduodenales 8–15%
Esofagitis 5–15%
Mallory-Weiss 15%
Neoplasia esofágica/gástrica 1%
Malformaciones vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica
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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
Sala de Hospitalización de agudos / UCIEquipo de guardia experto
- Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo- Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica
Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h Aplicación de protocolos
Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo
Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo
Reanimación
Control de la hemorragia- Endoscopia diagnóstica y terapéutica- Tratamiento farmacológico
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Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo
Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo
Edad
60-69 años 3,5 (1,5-4,7)
75 años 4,5-12,7
> 80 años 5,7 (2,9-10,2)
Shock o hipotensión 1,18-6,4
Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1,19-12,1
Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23
Presentación del sangrado
Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)
Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)
Inicio durante la hospitalización por otras causas
2,77 (1,64-4,66)
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Predictores de mortalidad: Factores Clínicos
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Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo
Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo
Valores de Laboratorio
Urea alta 5,5-18
Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)
GOT plasmática alta 4,2-20,2
Sepsis 5,4 (1,5-19,6)
Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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Hemorragia Digestiva Alta
Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316
Variable
Puntos
0 1 2 3
Edad < 60 60-79 ≥ 80
TA Sistóloca > 100 > 100 < 100
FC < 100 > 100
Comorbilidad
Ninguna
patología
asociada
Fallo cardiaco,
otras patologías mayores asociadas
Fallo renal, fallo hepático, cáncer extendido
Diagnóstico endoscópico
Mallory-Weiss, no SSR
Sin lesiónResto de diagnós-ticos
Neoplasia en tracto GI alto
SSRNinguno o coágulo oscuro
Sangre en tracto GI alto
Coágulo adherente
Vaso visible sangrante
SSR : Signos de sangrado reciente
Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad
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Hemorragia Digestiva AltaValidación del Sistema de Puntuación de Rockall
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
3- 4 5 6 7 8+
Puntuación
Mo
rtal
idad
%
PredicciónValidación de RockallValidación de Vreeburg
Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al. Gut 1999; 44: 331
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Clase Resangrado Mortalidad
I Ulcus sangrante activo
35% 11%
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo 10% 7%
IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2%
III Ulcus con la base limpia
Estratificación Endoscópica del Riesgo de sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest
Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394
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Hemorragia Digestiva Alta:Manejo en el Debut
Valorar: Estado Cardio-circulatorio
ComorbilidadHemograma
Bajo riesgo- FC/TAS normales - y escasa patología asociada- y Hb > 100 g/L- y edad < 60 años
Ingreso en Sala Endoscopia electiva
Alto riesgo- hemodinámica inestable- comorbilidad importante- o Hb < 100 g/L- o edad > 60 años
Ingreso en UCI Endoscopia en las próximas 12 h
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Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV - La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis
local- Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h- Hasta la realización de la endoscopia- Y durante 72 horas más en ulcus sangrante
Antagonistas del receptor H2: no recomendadosSomatostatina y octreótido: no recomendados
Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
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Perfusión de Eritromicina- 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia- Mejora la calidad de la EGD
Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente
- Inyecciones (adrenalina, …) - Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) - Clips mecánicos
Combinación de técnicas- Inyección de adrenalina + termocoagulación
Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento endoscópico
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Clasificación Tratamiento endoscópico
I Ulcus sangrante activo
Sí
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo
IIc Manchas rojas u oscuras No
III Ulcus con la base limpia No
Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante
Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
de Forrest
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Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante
Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica
- Ulcus duodenal de localización posterior- Ulcus de tamaño ≥ 2 cm- Shock al ingreso- Sangrado activo - Presencia de sangre fresca en estómago- Hemoglobina sérica < 10 g/dL
Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111
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Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos
Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al. J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al. Gastroenterology 1995; 108: 1828
Factor Predictivo RIP en 6 sem. Resangrado RIP tardía Ref.
Edad + + 1, 2
Intox. etílica aguda + 1
Hematemesis + 1
Hepatocarcinoma + + 1, 2
Infección + + 3
Insuficiencia renal 2
Clasif. Child-Pugh + + 1, 2, 3
Retraso en el ingreso 1
Resangrado temprano + 2
Sangrado activo en la endocopia
+ + 1
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Sangrado agudo por Varices: Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis
Variable Puntuación
1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina mol/L < 34 34-51 > 51
Albúmina g/L > 35 28-35 < 28
INR < 1,3 1,3-1,5 > 1,5
Ascitis No Moderada Importante
Encefalopatía 0 I/II III/IV
Clasificacíón de Child-Pugh A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15
Modified from Pugh RN et al. Br J Surg 1973; 60: 646
Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis
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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1)
Canalización de vía venosa de grueso calibreFluidoterapia
- Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg- Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la
presión portal)Transfusion sanguínea
- Control frecuente de la hemoglobina sérica- CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL- No indicación sistemática de transfusión de plasma o
plaquetas
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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2)
Control de las infecciones bacterianas- 25-50% de los pacientes que sangran están infectados - La infección está asociada a mal control del sangrado- Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta
duración
Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia
Paracentesis- La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las
varices
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21Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
1ª líneaFarmacológico
vasopresina/terlipresinaosomatostatina/análogos
+ Endoscópicoesclerosisoligadura con bandas
2ª líneaTaponamiento con balón (provisional)TIPS, shunt quirúrgico
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico
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Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico
Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices
Terlipresina - Bolo i.v. cada 4 horas
- Peso < 50 kg 1,0 mg- 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg- Peso > 70 kg 2,0 mg
- Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral
Octreótido- IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.)
Continuar durante 2-5 días
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23
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento endoscópico
Confirmación de la causa de sangrado + hemostasiaUrgente, en 24 horasCorrección previa del shock hemodinámico Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía
aérea - Hemorragia severa, hematemesis- Alteración del estado mental- Inestabilidad hemodinámica
La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis
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24Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
Hematemesis/melenaen paciente con
hipertensión portal
Terlipresina IV u Octreótido IV
Endoscopia urgente
Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia en jet
Prevención de resangrado
2ª Endoscopia
Hemorragia en jet mantenida
Hemorragia mantenida
TIPS
Éxito
Taponamiento con balón (24 h)
Sangrado agudo por Varices: Manejo
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Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo
Eficacia variable en el control del sangradoNo más de 24 horas50% resangrado tras retiradaAlta incidencia de complicaciones
- Perforación esofágica- Broncoaspiración
Balón de Taponamiento
Balón esofágico
Balón gástrico
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Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
Sin tratamiento
Beta-bloqueantes
Beta-bloqueantes + nitratos
Esclerosis
EVBL
EVBL + Beta-bloqueantes
TIPS
Shunt quirúrgico
Riesgo aproximado de resangrado (%)
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Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con HDA
Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123
8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico
% F
raca
so e
n
alca
nza
r el
ob
jeti
vo*
15%13%
20%
10%
23%
8%
Placebo: 123 pts
rFVIIa: 122 pts
Placebo: 82 pts
rFVIIa: 79 pts
Placebo: 63 pts
rFVIIa: 62 pts
0
5
10
15
20
25
30
Todos los Todos los pacientespacientes
Sangradopor varices
Sangrado por varicesChild- Pugh B-C
ns ns p = 0,03
rFVIIa
Placebo
*Objetivo primario: No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día
Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo)
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Hemorragia Digestiva Baja
Punto sangrante distal al ligamento de Treitz1/4-1/5 de la incidencia de la HDAAutolimitada en la mayoría de casos Puede comprometer la vida El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser
difíciles - Varios posibles puntos de origen- El sangrado es con frecuencia intermitente
10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior
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Hemorragia Digestiva Baja:Causas
Etiología Frecuencia
Diverticulosis 24-47%
Colitis (infecciosa, isquémica, por irradiación, vasculitis, …)
6-21%
Neoplasia 9-17%
Angiodisplasia 3-12%
Lesiones anorrectales (úlceras rectales, ...) 1-9%
Miscelánea 4-14%
Sin determinar 12-25%Richter JM et al. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93; Bramley PN et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764; Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419; Peura DA et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 924
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Modelo Predictivo (Artificial Neural Network)…
… para predecir el resultado en la HDB aguda
Sin datos endoscópicos en la presentación inicial
Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado
Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261
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Modelo Predictivo (Artificial Neural Network) ...
… para predecir el resultado en la HDB aguda
Varón
Patología asociada
Historia de diverticulosis/malformación AV
Sintomatología en ortostatismo
Sangrado rectal fresco
Tensión arterial menor de 100 mmHg
Hematocrito < 30%
Creatinina sérica > 133 mol/L
Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261
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HDB Aguda: Manejo Inicial
Fluidoterapia± transfusión
Aspirado por SNG
Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico
ProctoscopiaDescartar sangrado anorrectal
Arteriografía mesentérica
Colonoscopia urgente
Colonoscopia electiva
Sangrado masivoSangrado moderadoDetención del sangrado
Embolización Cirugíaendoscopia intraop.
Positivo
Negativo
Positiva Negativa
Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620
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Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva
Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE)
Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato
Lesión de Dieulafoy
Angiodisplasia
Hemobilia
Ghosh S et al. Postgrad Med J 2002; 78: 4