ทายค าสงนายทะเบยน

เรอง ค านยามโรครายแรง ๕๐ โรค แบบมาตรฐาน และหลกเกณฑการใหความเหนชอบ

ส าหรบบรษทประกนชวต

หลกเกณฑการใหความเหนชอบแบบ ขอความ และอตราเบยประกนภย ทายค าสงนายทะเบยน ประกอบดวย

สวนท 1 ค านยามโรครายแรง 50 โรค แบบมาตรฐาน สวนท 2 ใบรบรองการค านวณอตราเบยประกนภยและอตรามลคากรมธรรมประกนภยของ

นกคณตศาสตรประกนภย ตามขอ 4 (3) (ก) สวนท 3 ใบรบรองการค านวณอตราเบยประกนภยและอตรามลคากรมธรรมประกนภยของ

นกคณตศาสตรประกนภย ตามขอ 5 (3) (ก) สวนท 4 ใบรบรองโดยแพทยวาค านยามทางการแพทยของโรครายแรงมความถกตองทางการแพทย

สวนท 1 ค านยามโรครายแรง 50 โรค แบบมาตรฐาน

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

1 โรคสมองเสอมชนด อลไซเมอร (Alzheimer’s disease)

การไดรบการวนจฉยโดยอายรแพทยประสาทวทยาวาเปนโรคสมองเสอมชนดอลไซเมอร (Alzheimer’s disease) รวมกบมความบกพรองทางระบบประสาทอนเปนสาเหตท าใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป ทงน ไมรวมถงโรคสมองเสอมทมผลมาจากยา แอลกอฮอล และสภาวะทางจต

2 โรคโลหตจางจาก ไขกระดกไมสราง เมดโลหต (Aplastic Anemia)

การเกดภาวะลมเหลวในระบบการสรางเซลลเมดเลอดทกชนดจากไขกระดกอยางถาวร (Irreversible persistent bone marrow failure) โดยไดรบการวนจฉยยนยนจากผลการเจาะไขกระดก (Bone Marrow biopsy) ท าใหคนไขมอาการซด และ เมดเลอดขาวต า และเกลดเลอดต า และตองไดรบการรกษา โดยวธใดวธหนงตอไปน (1) รกษาโดยการรบเลอด (Blood product transfusion) (2) ใหยาหรอสารกระตนไขกระดก (Marrow stimulating agents) (3) ใหยาหรอสารทกดระบบภมคมกนของรางกาย (Immunosuppressive agents) (4) ปลกถายไขกระดก (Bone marrow transplant)

3 โรคเยอหมสมองและ ไขสนหลงอกเสบจาก เชอแบคทเรย (Bacterial meningitis)

โรคเยอหมสมองและไขสนหลงอกเสบจากเชอแบคทเรยทไดรบการยนยนโดยการเจาะน าไขสนหลง (Cerebrospinal Fluid by Lumbar puncture) ท าใหมความบกพรอง ของระบบประสาทตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย.......วน (ไมเกน 60 วน ) และไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 1 อยางขนไป เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน ทงนไมรวมถงโรคเยอหมสมองและไขสนหลงอกเสบทเกดจากภาวะภมคมกนบกพรอง

4 เนองอกในสมอง ชนดทไมใชมะเรง (Benign brain tumor)

เนองอกชนดทไมใชมะเรงในกะโหลกศรษะ ทไดรบการยนยนโดยภาพถายเอกซเรยสมองดวยคอมพวเตอร (CT Scan) หรอคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) และมอาการดงตอไปนครบ ทกขอ (1) เนองอกนนเปนอนตรายถงชวต (2) สรางความเสยหายใหแกสมอง โดยกอใหเกดความดนในกะโหลกศรษะเพมขน

และมอาการทางระบบประสาท เชน ชก จอประสาทตาบวม ประสาทรบความรสกหรอเคลอนไหวผดปกต

(3) ไดรบการรกษาโดยการผาตดออก หรอ ท า Gamma Knife ทงน ไมรวมถงซส เนองอกแกรนโลมา (Granuloma) ความผดปกตของเสนเลอด (Vascular malformation) กอนเลอดในสมอง(Hematoma) เนองอกทตอมพทอตารหรอทไขสนหลง (Tumor of the Pituitary Gland or spinal cord) เนองอกทเสนประสาทอะคสตก (Tumor of the acoustic nerve)

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

5 ตาบอด (Blindness)

การสญเสยการมองเหนของตาทงสองขาง และตองไดรบค ายนยนจากจกษแพทยวาเปนการสญเสยอยางถาวรและไมสามารถแกไขใหดขนได โดยมการมองเหนของสายตาทงสองขางนอยกวา 3 / 60 หรอลานสายตาแคบกวา 10 องศา

6

โรคมะเรงระยะลกลาม (Invasive Cancer)

การเกดขนของเนองอกหรอเซลลทไดรบการตรวจยนยนทางพยาธวทยาวาเปนมะเรง และมการลกลามลกเกนกวาชนรองรบเนอเยอชนผว (Basement Membrane) หรอกระจายไปยงเนอเยอขางเคยง หรอไปยงอวยวะอนๆ ทงนใหรวมถงมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงของไขกระดก และมะเรงเนอรก ทงนไมรวมถง (1) มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer) มะเรงตอมไทรอยด (Thyroid Cancer)

หรอ มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Urinary Bladder Cancer) ระยะ T1N0M0 ตาม TNM Classification

(2) มะเรงเมดเลอดขาวชนด Chronic Lymphocytic Leukemia นอยกวา RAI ระยะท 3 (Stage 3)

(3) มะเรงในระยะเรมแรกทยงไมลกลาม (Non-invasive cancer, Carcinoma in Situ)

(4) มะเรงผวหนงทกชนด (Any Skin Cancers) ยกเวนมะเรงผวหนงเมลาโนมา ชนดรายแรง (Malignant Melanoma) ตงแตระยะท 2 (Stage II) ขนไป โดยอางองตามระบบการแบงระยะความรนแรงของโรคมะเรงผวหนงเมลาโนมาของ American Joint Committee on Cancer Classification

(5) กลมเนองอกชนด Borderline หรอ กลมเนองอกทมโอกาสเปนมะเรงนอย (Low Malignant Potential)

(6) เนองอกทผลทางพยาธวทยาจดเปนเนองอกระยะกอนเปนมะเรง (Pre-Malignant) เชน CIN I CIN II CIN III

(7) มะเรงในผปวยทตดเชอเอชไอว (8) มะเรงทเกดขนซ า หรอแพรกระจายจากสวนอน โดยทมะเรงนเกดขนครงแรกกอน

วนเรมมผลคมครองตามสญญาเพมเตม หรอภายใน (สงสดไมเกน 90 วน) หลงวนเรมมผลคมครองตามสญญาเพมเตม

7 โรคกลามเนอหวใจ (Cardiomyopathy)

การเกดโรคกลามเนอหวใจ (Cardiomyopathy) ซงตองมลกษณะดงตอไปนครบทง 2 ขอ (1) มการสญเสยหนาทของหวใจหองลางซายอยางถาวรเปนระยะเวลาอยางนอย

90 วน แมไดรบการรกษาอยางเตมทยนยนผลโดยการท าภาพสะทอนหวใจ (Echocardiogram) เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรง ในขอน

(2) มความผดปกตของหวใจถงระดบ 4 อยางถาวร (ต ากวาระดบ 4 ได) ตาม

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

The New York Heart Association (NYHA) Functional Classification ทงน ไมรวมถงโรคกลามเนอหวใจซงมสาเหตโดยตรงจากการดมสรา หรอการใชยาในทางทผด (Drug abuse)

8 ตบวาย (Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure )

หมายถง อาการตบวายระยะสดทาย ซงมผลท าใหเกดโรคตบแขง และมอาการดงตอไปนครบทกขอ (1) ดซานอยางถาวร (2) ทองมาน (Ascites) (3) เกดพยาธสภาพทางสมอง (Encephalopathy) หรอ กลมอาการไตวายอนเปนผล

มาจากตบวาย (Hepatorenal syndrome) ทงน ไมรวมถงโรคตบทมสาเหตจากการดมสรา (Alcoholic Cirrhosis) การใชยาในทาง ทผด (Drug abuse) หรอการใชสารเสพตด

9 โรคหลอดลมปอดอดกนเรอรงขนรนแรง / โรคปอดระยะสดทาย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease)

หมายถง โรคหลอดลมปอดอดกนเรอรงขนรนแรง หรอโรคปอดระยะสดทายทไดรบการยนยนการวนจฉยโดยแพทยผเชยวชาญระบบทางเดนหายใจและมลกษณะตอไปนครบ ทกขอ (1) จ าเปนตองใหออกซเจนตลอดไป โดยขอบงชของการใหออกซเจน คอ แรงดน

ออกซเจนในหลอดเลอดแดงนอยกวาหรอเทากบ 55 มลลเมตรปรอท (mmHg) ขณะหายใจอากาศปกต

(2) มคา Force Expiratory Volume 1st second (FEV 1) นอยกวา 1 ลตรอยางตอเนอง

10 ภาวะโคมา (Coma)

การสลบ หรอหมดความรสกทไดรบการวนจฉยโดยอายรแพทย หรอ ประสาทศลยแพทย (Neurosurgeon) และตรวจพบลกษณะตอไปนครบทกขอ (1) ตองอาศยเครองชวยชวตเพอพยงชพ (2) ไมมการตอบสนองตอสงเราภายนอกอยางนอย 96 ชวโมง (3) ไดรบการประเมนวาสมองถกท าลายอยางถาวร มผลท าใหไมสามารถปฏบตกจวตร

ประจ าวนอยางหนงอยางใดไดดวยตนเองอยางถาวร ภายหลง 30 วนนบจากวนทสลบหรอหมดความรสก

เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาตาม (2) หรอ (3) แลวแตกรณ ดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน ทงน ไมรวมถงการสลบหรอหมดความรสกทมสาเหตโดยตรงจากการดมสรา หรอการใชยาในทางทผด (Drug abuse)

11 โรคหลอดเลอดหวใจตบทรกษาดวยการสวนหลอดเลอดหวใจ

การขยายเสนเลอดกลามเนอหวใจทอดตน โดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจ (Angioplasty) การใสอปกรณค าหลอดเลอดหวใจ (Stent insertion) เลเซอร (Laser) หรอ หตถการอนๆ ทท าในหลอดเลอดแดงหวใจ (Other intra-arterial procedure)

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

(Coronary Artery Disease requiring Angioplasty)

หลอดเลอดหวใจในทนหมายถง Left Main Artery ตบอยางนอยรอยละ 50 หรอ Left Anterior Descending, Circumflex และ Right Coronary Artery ตบอยางนอยเสนละรอยละ 60 ทง 3 เสน ทงน ไมรวมถงการตรวจหลอดเลอดหวใจดวยภาพรงส (Diagnostic angiography)

12 การผาตดเสนเลอดเลยงกลามเนอหวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery)

การผาตดโดยการเปดเขาทางทรวงอก เพอรกษาโรคทเกดจากเสนเลอดเลยงกลามเนอหวใจตบหรอตน โดยการตดตอเสนเลอดใหม ทงนไมรวมถงการขยายเสนเลอดกลามเนอหวใจทอดตน โดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจ (Angioplasty), การใสอปกรณค าหลอดเลอดหวใจ (Stent Insertion), เลเซอร (Laser) หรอหตถการอนๆ ทท าในหลอดเลอดแดงหวใจ (Other Intra-arterial procedures)

13 กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจากการขาดเลอด (Acute Heart Attack)

การเกดกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนโดยมลกษณะครบทง 3 ขอดงน (1) มประวตการเจบหนาอกซงเปนลกษณะเฉพาะของหวใจขาดเลอด (2) มการเพมขนของ Cardiac Troponin (T or I อยางนอย 3 เทาของคาบนของคา

ชวงปกต หรอ มการเพมขนของ CKMB อยางนอย 2 เทาของคาบนของคาชวงปกต)

(3) มการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจทเกดขนใหมและมลกษณะจ าเพาะส าหรบโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนครงแรก

14 การผาตดลนหวใจโดยวธการเปดหวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)

การผาตดเปดหวใจ (Open heart Surgery) เพอเปลยนหรอซอมแซมลนหวใจ อนมสาเหตมาจากความบกพรองในการท างานของลนหวใจ แตไมรวมถงการท าบอลลน (Balloon) การใชสายสวน (Catheter Techniques) หรอหตถการ ทท าผานหลอดเลอดแดง ( Intra-arterial procedures)

15 ไตวายเรอรง (Chronic Kidney Failure)

ภาวะไตวายระยะสดทายซงเกดจากไตวายเรอรงทง 2 ขางจนไมสามารถฟนกลบมาท าหนาทไดอยางมประสทธภาพเพยงพอ และเปนผลใหตองท าการลางไตเปนประจ า หรอตองท าการปลกถายไตใหม

16 การสญเสยการไดยน (Loss of Hearing)

การสญเสยประสทธภาพของการฟงของหทงสองขางโดยไมสามารถรกษาใหกลบคนสสภาพเดมได ซงเปนผลมาจากโรคหรออบตเหต การวนจฉยจะตองท าโดยแพทยผเชยวชาญทาง ห คอ จมก และมหลกฐานทางการแพทยยนยน โดยมผลการทดสอบการไดยน (Audiometry) และมคาผลการตรวจรบเสยง (Sound threshold tests) ท 80 เดซเบลหรอมากกวาในทกความถ และการสญเสยนตองคงอยตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน

17 การสญเสยการด ารงชพอยางอสระ (Loss of independent living)

การบาดเจบ การเจบปวยหรอการเสอม ซงท าใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป ไมวาจะใชหรอไมใชเครองมอ หรออปกรณพเศษเพอการชวยเหลอ หรอปรบแตงส าหรบผพการกตาม ค าวาถาวร หมายถง การ

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

ปราศจากซงโอกาสในการกลบมามความสามารถดดงเดม ดวยความรทางการแพทยและเทคโนโลยทใชอยในปจจบน และการสญเสยนตองคงอยตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

18 การทพพลภาพถาวรสนเชง (Total and permanent disability - TPD)

ผเอาประกนภยเกดทพพลภาพทงหมดอยางถาวร อนเปนผลมาจากการเจบปวยหรอการบาดเจบโดยไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยาง ขนไป หรอไมสามารถท างานหรอประกอบอาชพใดๆ เพอรบคาตอบแทนหรอก าไรได โดยการทพพลภาพดงกลาวตองเปนตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน หรอเกดการสญเสยทสามารถพสจนไดอยางชดเจน หรอมขอบงชทางการแพทยชดเจนวาผเอาประกนภยตกเปนบคคลทพพลภาพถาวรสนเชง ทงนใหรวมถง การสญเสยหรอการทพพลภาพอนเปนผลมาจากการไดรบบาดเจบ หรอการเจบปวยซงเปนผลท าใหเกดกรณใดกรณหนงดงตอไปน (1) สญเสยสายตาทงสองขาง (2) สญเสยมอสองขาง หรอเทาสองขาง หรอมอหนงขางและเทาหนงขาง (3) สญเสยสายตาหนงขางและสญเสยมอหนงขาง หรอสญเสยสายตาหนงขางและ

เทาหนงขาง อนง บรษทจะคมครองการทพพลภาพถาวรสนเชง อนเปนผลจากการบาดเจบหรอเจบปวยซงเกดขนภายหลงวนเรมมผลคมครองตามสญญาเพมเตม

19 การสญเสยความสามารถในการพด (Loss of speech)

การสญเสยความสามารถในการพดทงหมดอยางสนเชงและถาวรเปนระยะเวลาตอเนอง 12 เดอน อนเปนผลจากโรคหรออบตเหตของกลองเสยง โดยมรายงานทางการแพทยบงชถงสาเหตและภาวะการสญเสยความสามารถในการพดอยางถาวร โดยแพทยผเชยวชาญดาน ห คอ จมก แตไมรวมถงการผดปกตทางจตหรอโรคทางสมองทมผลตอความสามารถในการพด

20 แผลไหมฉกรรจ (Major burn)

การเกดแผลไหมในระดบ 3 (Third degree burn) กนบรเวณของพนผวทวรางกายอยางนอยรอยละ 20 วดตามมาตรฐานทางการแพทย โดยไดรบการวนจฉยโดยศลยแพทย และตองเปนอบตเหตทเกดจากไฟไหม น ารอนลวก ไฟฟา สารเคม และการแผรงส

หมายเหต บรษทประกนภยบางบรษทอาจก าหนดพนผวทวรางกายทเกดแผลไหมนอยกวารอยละ 20 โดยรวมกบเงอนไขการจายแบบผลประโยชนจ ากดเปนรอยละของจ านวนเงนเอาประกนภยกได

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

21 การบาดเจบทศรษะอยางรนแรง (Major Head Trauma)

การบาดเจบทศรษะอนเนองมาจากอบตเหตท าใหสมองไดรบความกระทบกระเทอนจนไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป ตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน และไดรบการวนจฉยและประเมนโดยแพทย เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

22 การผาตดเปลยนอวยวะหรอปลกถายไขกระดก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)

การไดรบการผาตดเปลยนอวยวะ หรอปลกถายไขกระดกในฐานะผรบ (Recipient) ดงตอไปน (1) อวยวะในทนหมายถงเฉพาะหวใจ ปอด ตบ ไต ตบออน โดยมสาเหตจากการท

อวยวะนนอยในระยะสดทายทไมสามารถกลบมาท างานไดดงเดม หรอ (2) การปลกถายไขกระดกโดยการใช Haematopoietic stem cells ภายหลงการ

ท า Bone Marrow Ablation ทงนไมรวมถงการปลกถายสเตมเซลลอนๆ และการปลกถายอวยวะเพยงสวนใดสวนหนง

23 โรคของเซลลประสาทควบคมการเคลอนไหว (Motor Neuron Disease)

การเกดขนของโรคเซลลประสาททควบคมการเคลอนไหว (Motor Neuron Disease) ไดแก Spinal Muscular Atrophy, Progress Bulbar palsy, Amyotrophic Lateral Sclerosis หรอ Primary Lateral Sclerosis จนเปนผลท าใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป ซงตองไดรบการวนจฉยโดย อายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist)

24 โรคระบบประสาท มลตเพล สะเคลอโรสส (Multiple Sclerosis)

กลมอาการทางระบบประสาท ซงมลกษณะดงนครบทกขอ (1) ไดรบการวนจฉยและยนยนอยางชดเจนจากอายรแพทยประสาทวทยา

(Neurologist) ถงการเปนโรค Multiple Sclerosis ชนด Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑการวนจฉยทางการแพทย

(2) มความบกพรองทางระบบประสาทหลายสวนของรางกายตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน นบตงแตวนเรมมอาการ เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

25 โรคกลามเนอเสอม (Muscular Dystrophy)

หมายถงโรคกลามเนอเสอมทมลกษณะดงนครบทกขอ (1) ไดรบการวนจฉยและยนยนอยางชดเจนจากอายรแพทยประสาทวทยา

(Neurologist) ถงการเปนโรค Muscular Dystrophy ซงถายทอดทางพนธกรรม (2) ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป

เปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

26 โรคไวรสตบอกเสบขนรนแรง (Fulminant Viral Hepatitis

โรคตบอกเสบทมการท าลายของเซลลตบเปนจ านวนมาก โดยมสาเหตจากเชอไวรสตบอกเสบซงเปนสาเหตท าใหเกดตบวาย โดยมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ (1) ขนาดของตบลดลงอยางรวดเรวรวมกบมการตายของตบทงกลบ (2) มผลเลอดแสดงความผดปกตของการท างานของตบอยางมากและรวดเรว (3) มอาการดซานอยางมาก

ทงนไมรวมถงตบอกเสบขนรนแรงทเกดจากแอลกอฮอล สารพษ หรอ ยา

27 โรคเสนเลอดหวใจตบ (Other serious Coronary Artery Diseases)

มการตบของเสนเลอดหวใจ 3 เสนหลก (Right Coronary Artery, Left Anterior Descending และ Left Circumflex Artery) แตละเสนไมนอยกวารอยละ 60 หากเปนการตบของ Left Main Stem รอยละ 60 ใหถอเทยบเทาวามการตบของ 2 เสนหลก (Left Anterior Descending และ Left Circumflex Artery) ซงพสจนโดย การฉดสเสนเลอดหวใจ (Coronary Angiogram) ทงนไมรวมถงการตรวจพบโดยวธ Non-invasive diagnosis procedure เชน Computer Tomography (CT) หรอ Magnetic Resonance Imaging (MRI) ของหลอดเลอดหวใจ

28 อมพาตของกลามเนอแขนหรอขา (Paralysis )

ภาวะทสญเสยการท างานอยางสนเชงและถาวรของกลามเนอแขนและ/หรอขา ตงแต 2 ขางขนไป ตอเนองกนเปนเวลาอยางนอย 180 วน โดยมสาเหตจากโรคหรอการบาดเจบ เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวย โรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

29 โรคพารกนสน (Parkinson’s Disease)

โรคพารกนสนทเกดขนโดยหาสาเหตไมได (Idiopathic) และไดรบการวนจฉยโดย อายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist) และตองมหลกฐานสนบสนนตอไปนครบทกขอ (1) ภาวะโรคไมสามารถควบคมไดดวยมาตรการทางยาใดๆ (2) ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป

ตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

ทงน ไมรวมถงโรคพารกนสนทเกดจากการใชยาหรอสารพษ

30 โรคแรงดนในหลอดเลอดแดงปอดสงแบบปฐมภม (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)

โรคแรงดนในหลอดเลอดแดงปอดสงโดยหาสาเหตไมได เปนเหตใหผนงกลามเนอหวใจดานขวาลางขยายขนาดขน ซงตรวจวนจฉยโดยอายรแพทยโรคหวใจ (Cardiologist) พรอมหลกฐานการตรวจพบโดยการสวนหวใจ (Cardiac Catheterization) ความผดปกตนเปนผลใหมความผดปกตของหวใจถงระดบ 4 อยางถาวร ตาม The New York Heart Association (NYHA) Functional Classification

หมายเหต บรษทประกนภยอาจพจารณาความบกพรองทางกายถงระดบ 3 กได

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

31 ภาวะขออกเสบรมาตอยดชนดรนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)

ภาวะขออกเสบรมาตอยดทรนแรง โดยมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ (1) เขาไดกบเกณฑการวนจฉยโรคขออกเสบรมาตอยดตาม American College of

Rheumatology และไดรบการวนจฉยโดยอายรแพทยโรคขอ (Rheumatologist)

(2) มการท าลายขอหลายขอ และมการผดรปรางของขออยางมากจ านวนไมนอยกวา 3 ขอ ของขอตอไปนคอ ขอนวมอ ขอมอ ขอศอก ขอเขา ขอสะโพก ขอเทา กระดกสนหลงบรเวณคอ หรอ ขอนวเทา ซงไดรบการยนยนจากลกษณะทางคลนกและภาพถายรงส มความผดปกตทางกายภาพซงสงผลใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดดวยตนเองอยางถาวร ตงแต 3 อยางขนไป ตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 180 วน เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

32 โรคหลอดเลอดสมองแตกหรออดตน (Major Stroke)

การเกดความบกพรองทางระบบประสาทอยางเฉยบพลน อนมสาเหตมาจากโรคหลอดเลอดสมองอนเนองมาจากการอดตน (Cerebral Thrombosis) หรอการแตก (Intracerebral Haemorrhage) หรอการอดตนโดยลมเลอดจากหวใจหรอหลอดเลอดนอกกะโหลกศรษะ (Extracranial Embolism) โดยมหลกฐานการตรวจพบความพการทางระบบประสาทอยางตอเนองกน (ไมรวมถงอาการชา) เปนระยะเวลาอยางนอย....วน (ไมเกน 45 วน) นบจากวนทวนจฉย การวนจฉยตองยนยนดวยการตรวจพบการเปลยนแปลงใหมของภาพเอกซเรยคอมพวเตอร (CT Scan) หรอภาพคลนแมเหลก (MRI) เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน ทงนไมรวมถงโรคเนอเยอสมองขาดเลอด (Infarction) หรอเลอดออกในกะโหลกศรษะ อนเนองจากการไดรบการบาดเจบภายนอกและโรคสมองขาดเลอดแบบชวคราว (Transient Ischemic Attack หรอ Reversible Ischemic Neurological Deficit)

33 การผาตดเสนเลอดแดงใหญ เอออรตา (Surgery to Aorta)

การเขารบการผาตดใหญแบบเปดหนาอกหรอชองทองเพอซอมแซมหรอแกไขหลอดเลอดแดงใหญเอออรตา (Aorta) บรเวณทรวงอกและชองทอง โดยใชกราฟท (Graft) อนเนอง มาจากผนงหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง ตบ อดตน หรอผนงดานในแยกตวออก (Aortic Dissection) ทงนหลอดเลอดแดงใหญเอออรตา หมายความถง หลอดเลอดแดงใหญเอออรตาระดบอกและชองทองเทานน ไมรวมถงแขนงตางๆ ของหลอดเลอดแดงใหญเอออรตา ทงนไมรวมถง การผาตดขนาดเลก (Minimally Invasive Surgery) หรอการใชสายสวนเขาสหลอดเลอดแดง (Intra Arterial Techniques)

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

34 ไตอกเสบลปส จากโรคซสเตมมค ลปส อรเธมาโตซส (Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus)

ไตอกเสบลปส (Lupus Nephritis) ตงแตระดบ 3 หรอมากกวา ตามการจ าแนกระดบโดยองคการอนามยโลก (WHO) ยนยนโดยหลกฐานการตรวจชนเนอของไต (Renal biopsy) หรอหลกฐานการตรวจการท างานของไต (Urine Examination, Urine Protein, BUN and Creatinine) โดยไตอกเสบลปสมสาเหตจากโรคซสเตมมค ลปส อรเธมาโตซส หมายเหต โรคซสเตมมค ลปส อรเธมาโตซส ตองไดรบการวนจฉยโดยอายรแพทยโรค ขอ (Rheumatologist) หรอวทยาภมคมกน (Immunologist) หรออายรแพทยโรคไต (Nephrologist) และมขอวนจฉยครบตาม American College of Rheumatology การจ าแนกความรนแรงของโรคไตอกเสบลปส โดยองคการอนามยโลก (WHO) ระดบ 1 Minimal change Glomerulonephritis ระดบ 2 Pure Mesangial Alterations (Mesangiopathy) ระดบ 3 Focal segmental glomerulonephritis (associated with mild or

moderate mesangial alterations) ระดบ 4 Diffuse glomerulonephritis (Severe mesangial, endocapillary, or

mesangiocapillary proliferation, and/or extensive subendothelial deposits. Mesangial deposits are present invariably and subepithelial deposits often, and may be numerous)

ระดบ 5 Diffuse Membranous glomerulonephritis ระดบ 6 Advanced Sclerosing glomerulonephritis

35 สมองอกเสบจากเชอไวรส (Viral Encephalitis)

การอกเสบจากการตดเชอไวรสอยางรนแรงของเนอเยอสมอง เปนผลใหเกดความพการทางระบบประสาทและภาวะแทรกซอนอยางรนแรงและถาวร จนไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนอยางหนงอยางใดไดดวยตนเองอยางถาวร โดยภาวะนตองคงอยตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย........วน (ไมเกน 60 วน ) นบตงแตวนทไดรบการวนจฉยโดยอายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist) เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

36 ภาวะอะแพลลก (Apallic Syndrome หรอ Vegetative State)

ภาวะทมการเสยหายของสมองใหญ (Cerebral Cortex) อยางกวางขวาง ท าใหสมองไมสามารถควบคมการท างานของรางกายตามปกตไดอยางถาวร การวนจฉยตองกระท าโดยอายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist) หรอประสาทศลยแพทย (Neurosurgeon) ภายใตหลกเกณฑทางเวชปฏบตมาตรฐานปจจบน ภาวะนตองคงอยตอเนองกน และไดรบการบนทกไวในรายงานแพทยเปนระยะเวลาอยางนอย 30 วนนบตงแตวนทไดรบการวนจฉยจากแพทย เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

37 โรคหลอดเลอดสมองโปงพองทตองรกษาโดยการผาตด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)

การเขารบการผาตดสมอง ดวยวธการเปดกะโหลกศรษะ (Craniotomy) เพอหนบ ซอมแซม หรอน าเสนโลหตแดงสวนทโปงพอง (Aneurysm) ออก การวนจฉยตองยนยนดวยภาพรงสหลอดเลอดสมอง และตองไดรบการรกษาโดยประสาทศลยแพทย (Neurosurgeon) ทงนไมรวมถงการโปงพองของหลอดเลอดสมองจากการตดเชอใดๆ (Infection and Mycotic aneurysm) การรกษาเสนโลหตแดงของสมองทโปงพองโดยวธใชสายสวนทางหลอดเลอดเพอท าการรกษา การรกษาดวยการตดกะโหลกแบบจ ากด (Craniectomy) และการเจาะรทกะโหลก (Burr hole)

38 โรคหลอดเลอดสมองทตองไดรบการผาตดลอกหลอดเลอดแดงคาโรตด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery)

การเขารบการผาตดลอกเสนเลอดแดงใหญบรเวณคอ (Carotid Artery) เพอการรกษาหรอปองกน ผเอาประกนภยทเคยไดรบการวนจฉยภาวะโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมากอน ซงตองกระท าภายใตขอบงชทางเวชปฏบตมาตรฐานปจจบน โดยประสาทศลยแพทย (Neurosurgeon) หรอ ศลยแพทยหลอดเลอด (Cardiovascular Thoracic Surgeon)

39 การฉกขาดของรากประสาทตนแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus)

หมายถง การสญเสยการท างานและการรบความรสกของแขนแบบสมบรณและถาวร อนเปนผลจากการฉกขาดของรากประสาทตนแขน (Nerve root) อยางนอย 2 รากประสาท จากการไดรบอบตเหตหรอการบาดเจบ การวนจฉย ยนยนดวยหลกฐานการตรวจคลนไฟฟาเสนประสาท (Electrodiagnostic Study) ทกระท าโดยแพทยเวชศาสตรฟนฟหรออายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist)

40 โรคโปลโอ (Poliomyelitis)

การตดเชอไวรสโปลโอ โดยมอาการทปรากฏอยางชดเจนของการสญเสยความสามารถ ในการเคลอนไหวของกลามเนออยางสนเชง หรอการออนแรงของกลามเนอควบคมการหายใจ ตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 90 วน และการวนจฉยตองกระท าโดย อายรแพทยประสาทวทยา (Neurologist) เวนแต ผเอาประกนภยไดเสยชวตลงกอนครบก าหนดระยะเวลาดงกลาวดวยโรครายแรงหรอเปนผลสบเนองโดยตรงจากโรครายแรงในขอน

41 การผาตดกระดกสนหลงคดทไมทราบสาเหต (Surgery for Idiopathic Scoliosis)

การเขารบการผาตดกระดกสนหลงคดทไมทราบสาเหต ตามขอบงชภายใตมาตรฐาน เวชปฏบตปจจบน ทงน ไมรวมถง การเขารบการผาตดกระดกสนหลงคดทเปนมาตงแตก าเนด หรอเปนผลเนองมาจากโรคทางระบบประสาท กระดกและกลามเนอ (Secondary Scoliosis)

42 ภาวะตบออนอกเสบทกลบเปนซ าและเรอรง (Chronic Relapsing

โรคตบออนอกเสบทกลบเปนซ าและเรอรง เกดจากตบออนถกท าลายมากขนเรอยๆ และ มลกษณะดงตอไปนครบทกขอ (1) มภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนมากกวา 1 ครงในชวงเวลาไมนอยกวา 2 ป

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

Pancreatitis) (2) พบมแคลเซยมกระจายอยทวไปในตบออน (จากภาพถายทางรงส) (3) มภาวะการท างานของตบออนบกพรองเรอรงอยางตอเนอง เปนผลใหมภาวะ

โรคเบาหวานตามมา หรอมการดดซมอาหารของล าไสบกพรอง (อจจาระมไขมนมากกวาปกต)

ทงนไมรวมถง ภาวะตบออนอกเสบทกลบเปนซ าและเรอรง ซงมสาเหตจากการดมสรา

43 โรคเทาชาง (Elephantiasis)

หมายถง การตดเชอพยาธเทาชางเรอรง (Chronic Filariasis) ทมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ (1) มการบวมของแขนขา หรอรางกายสวนอนอยางมากและถาวรจากทางเดน

น าเหลองอดตน (2) มผลตรวจทางหองปฏบตการวาเกดจากเชอ Microfilariae

ทงน ไมรวมถง ทางเดนน าเหลองอดตนทมผลสบเนองมาจากสาเหตอน หรอภาวะทเปนมาแตก าเนด

44 โรคถงน าในไต (Medullary Cystic Disease)

หมายถง โรคทางพนธกรรมของไตทมลกษณะตอไปนครบทกขอ (1) ตรวจพบถงน าในชน Medulla ของเนอไต (2) ทอไตฝอ (Tubular Atrophy) และพงผดในเนอเยอไต (Interstitial Fibrosis) (3) มภาวะไตวายเรอรง

การวนจฉย ตองยนยนดวยหลกฐานการตรวจชนเนอของไต (Renal biopsy)

45 โรคเนอเยอพงผดอกเสบตดเชอและเปนเนอตาย (Necrotizing Fasciitis and Gangrene)

หมายถง การเกดโรคเนอเยอพงผดอกเสบตดเชอและเปนเนอตาย ทมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ

(1) มอาการทางคลนกทเขากบเกณฑการวนจฉยของ Necrotizing Fasciitis ตามมาตรฐานเวชปฏบตปจจบน

(2) เกดจากเชอแบคทเรยทเปนสาเหตของโรคน (3) กลามเนอถกท าลายอยางมาก เปนผลท าใหสญเสยการท างานทงหมดอยางถาวร

ในสวนนนๆของรางกาย

46 โรคหนงแขงชนดลกลาม (Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma)

หมายถง โรคของเสนเลอดและคอลลาเจนทวรางกาย ท าใหมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ (1) เกดพงผดทวไปในผวหนง เสนเลอดและอวยวะภายใน มผลใหการท างานของหวใจ

หรอปอด หรอไต หรอหลอดอาหาร ลดลง (2) การวนจฉยตองยนยนดวยหลกฐานการตรวจชนเนอทางหองปฏบตการ และการ

ตรวจทางน าเหลอง (Serological Test) ทงน ไมรวมถง - โรคหนงแขงชนดเฉพาะท (Linear Scleroderma or Morphea) และ - โรคเนอเยอพงผดอกเสบ (Eosinophilic Fasciitis) และ - กลมอาการ CREST (CREST Syndrome)

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

47 โรคล าไสอกเสบเปนแผลรนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease)

หมายถงโรคล าไสอกเสบเปนแผลรนแรง ทมลกษณะดงตอไปนตงแต 2 ขอขนไป (1) ไดรบการผาตดล าไสใหญทงหมดออก (2) ไดรบการตดล าไสบางสวนออก จากการเขารบการผาตดตางวาระกน (3) มการอกเสบของทางเดนน าด (Ascending Sclerosing Cholangitis) (4) มโรคตบอกเสบเรอรงทไมสงบจากภมคมกนตนเอง (Autoimmune Chronic

Active Hepatitis) และตบแขง ทงนการวนจฉยตองยนยนดวยหลกฐานการตรวจทางพยาธวทยา

(5) เปนโรคมะเรงล าไสใหญระยะกอนลกลาม (Carcinoma in Situ of Large Intestine)

48 โรคมะเรงระยะไมลกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ)

การเกดขนครงแรกของเนองอกหรอเซลลทไดรบการตรวจยนยนทางพยาธวทยาวาเปนมะเรง และไมลกลามเกนกวาชนรองรบเนอเยอชนผว (Basement Membrane) หรอไมกระจายไปยงเนอเยอขางเคยง หรอไปยงอวยวะอนๆ และใหรวมถงมะเรงหรอเนองอกดงตอไปน (1) มะเรงตอมลกหมาก (Prostate Cancer) มะเรงตอมไทรอยด (Thyroid Cancer)

หรอมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Urinary Bladder Cancer) ระยะ T1N0M0 ตาม TNM Classification

(2) มะเรงเมดเลอดขาวชนด Chronic Lymphocytic Leukemia นอยกวา RAI ระยะ ท 3 (Stage 3)

(3) มะเรงผวหนงเมลาโนมา ชนดรายแรง (Malignant Melanoma) ทจดอยในขน นอยกวาระยะท 2 (Stage 2) อางองตามระบบการแบงขน/ระยะความรนแรง ของโรคมะเรงผวหนงเมลาโนมา ของ American Joint Committee on Cancer Classification

(4) กลมเนองอกชนด Borderline Tumor (Low malignant potential) ของรงไข

ทงนไมรวมถง มะเรงผวหนงทกชนด (ยกเวนมะเรงผวหนงเมลาโนมาขางตน) และ เนองอกทมผลพยาธจดเปนเนองอกระยะกอนเปนมะเรง (Pre-malignant lesion)

หมายเหต บรษทประกนภยบางบรษทอาจพจารณาใหความคมครองในขอยกเวนบางขอกได

49

โรคหลอดเลอดสมองโปงพองทรกษาโดยใชขดลวดผานสายสวนทางหลอดเลอด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling)

การรบการรกษาหลอดเลอดสมองโปงพอง โดยวธใชสายสวนทางหลอดเลอดและน าขด ลวดใสเขาไปในหลอดเลอดแดงสวนทโปงพอง ตามขอบงชทเปนมาตรฐานเวชปฏบตปจจบน เพอใหเกดลมเลอดและพงผดในหลอดเลอดแดงสวนทโปงพองในสมอง การวนจฉย ตองยนยนดวยภาพรงสหลอดเลอด และตองไดรบการรกษาโดยแพทยผเชยวชาญทมใบอนญาตในสาขาทเหมาะสม ทงนไมรวมถงการโปงพองของหลอดเลอดสมองจากการตดเชอใดๆ (Infection and Mycotic aneurysm)

ล าดบ

โรครายแรง

ค านยาม

50 โรคหลอดเลอดสมองทไดรบการรกษาโดยวธใสสายสวนเสนเลอดแดงบรเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)

การใสสายสวนเขาทางเสนเลอดแดง และใสอปกรณค าหลอดเลอด (Stent) ในเสนเลอด Carotid Artery เพอการรกษาหรอปองกนผเอาประกนภยทเคยไดรบการวนจฉยภาวะโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมากอน ซงตองกระท าภายใตขอบงชทางเวชปฏบตมาตรฐานปจจบน โดยแพทยผเชยวชาญทมใบอนญาตในสาขาทเหมาะสม

ค านยามทเกยวของกบค านยามโรครายแรง

๑. ปฏบตกจวตรประจ าวน หมายความวา ความสามารถในการปฏบตภารกจหลกประจ าวนของคนปกต 6 กจกรรม ซงเปนเกณฑทางการแพทยในการประเมนผปวยทไมสามารถปฏบตภารกจดงกลาวได ดงน (๑) ความสามารถในการเคลอนยาย เชน ความสามารถในการเคลอนยายจากเกาอไปกลบเตยงไดดวยตนเองโดย

ไมตองไดรบการชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย (๒) ความสามารถในการเดนหรอเคลอนท เชน ความสามารถในการเดนหรอเคลอนทจากหองหนงไปยงอกหอง

หนงไดดวยตนเองโดยไมตองไดรบความชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย (๓) ความสามารถในการแตงกาย เชน ความสามารถในการสวมหรอถอดเสอผาไดดวยตนเองโดยไมตองไดรบ

ความชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย (๔) ความสามารถในการอาบน าช าระรางกาย เชน ความสามารถในการอาบน า รวมถงการเขาและออกจากหอง

อาบน าไดดวยตนเองโดยไมตองไดรบความชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย (๕) ความสามารถในการรบประทานอาหาร เชน ความสามารถในการรบประทานอาหารไดดวยตนเองโดยไมตอง

ไดรบความชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย (๖) ความสามารถในการขบถาย เชน ความสามารถในการใชหองน าเพอการขบถาย รวมถงการเขาและออกจาก

หองน าไดดวยตนเองโดยไมตองไดรบความชวยเหลอจากผอนหรอใชอปกรณชวย

๒. การจดระดบความผดปกตของหวใจของ The New York Heart Association (NYHA) Functional Classification หมายความวา เกณฑการจดระดบความผดปกตของหวใจ โดยอางองจาก New York Heart Association จากสหรฐอเมรกา ซงใชเปนมาตรฐานส าหรบการประเมนความผดปกตของหวใจเมอเทยบกบความสามารถในการมกจกรรมประจ าวนตาง ๆ 4 ระดบ ดงน

ระดบ 1 สามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดโดยไมจ ากด และไมสงผลใหเกดอาการผดปกต เชน เหนอย ใจสน หายใจล าบาก หรอเจบหนาอก (Angina Pain)

ระดบ 2 สามารถปฏบตกจวตรประจ าวนโดยมขอจ ากดเลกนอย เชน เหนอย ใจสน หายใจล าบาก หรอเจบหนาอก (Angina Pain) ซงคนปกตจะไมมอาการดงกลาว

ระดบ 3 สามารถปฏบตกจวตรประจ าวนโดยมขอจ ากดอยางมาก เมอมการปฏบตกจวตรประจ าวนเพยงเลกนอย กสงผลใหเกดอาการผดปกต เชน เหนอย ใจสน หายใจล าบาก หรอเจบหนาอก (Angina Pain)

ระดบ 4 ไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนใดๆ ไดเลย เนองจากมอาการผดปกต เชน เหนอย ใจสน หายใจล าบาก แมในขณะพก

สวนท 2

ใบรบรองการค านวณอตราเบยประกนภยและอตรามลคากรมธรรมประกนภย ของนกคณตศาสตรประกนภย

ข า พ เ จ า …………………………………………………. น ก ค ณ ต ศ า ส ต ร ป ร ะ ก น ภ ย ข อ ง บ ร ษ ท ……………………………………………………………….. และเปนผมสทธรบรองรายงานการค านวณความรบผดตามกรมธรรมประกนภย ตามความในมาตรา ๘๓/๒ ประกอบกบมาตรา ๘๓/๖ แหงพระราชบญญตประกนชวต พ.ศ. ๒๕๓๕ ซงแกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตประกนชวต (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๑ ตามใบอนญาตเลขท ……………….. ตงแตวนท ………….…………… ถงวนท ..………………..… ขอรบรองวาอตราเบยประกนภย แบบ และขอความ จ านวน ……….…. หนา อตรามลคาตามกรมธรรมประกนภย จ านวน ……………… หนา พรอมแผน Compact Disc (CD) จ านวน …..……… แผน ของแบบ……………………..….………………เปนไปตามหลกเกณฑขอ 4 ของค าสงนายทะเบยนท .... ..../2561 และไดค านวณถกตองตามสตรทใชในการค านวณทก าหนดไวในสมดอตราเบยประกนภยน และสตรการค านวณดงกลาวก าหนดอยางถกตองตามหลกคณตศาสตรประกนภยและสอดคลองกบขอก าหนดการจายเงนผลประโยชนของแบบประกนภยดงกลาว

ลงชอ ......…………….....………………….…

( )

สวนท 3

ใบรบรองการค านวณอตราเบยประกนภยและอตรามลคากรมธรรมประกนภย ของนกคณตศาสตรประกนภย

ข า พ เ จ า …………………………………………………. น ก ค ณ ต ศ า ส ต ร ป ร ะ ก น ภ ย ข อ ง บ ร ษ ท ……………………………………………………………….. และเปนผมสทธรบรองรายงานการค านวณความรบผดตามกรมธรรมประกนภย ตามความในมาตรา ๘๓/๒ ประกอบกบมาตรา ๘๓/๖ แหงพระราชบญญตประกนชวต พ.ศ. ๒๕๓๕ ซงแกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตประกนชวต (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๑ ตามใบอนญาตเลขท ……………….. ตงแตวนท ………….…………… ถงวนท ..………………..… ขอรบรองวาอตราเบยประกนภย และแบบ ขอความ จ านวน ……….…. หนา อตรามลคาตามกรมธรรมประกนภย จ านวน ……………… หนา พรอมแผน Compact Disc (CD) จ านวน …..……… แผน ของแบบ……………………..….………………เปนไปตามหลกเกณฑขอ 5 ของค าสงนายทะเบยนท ......../2561 และไดค านวณถกตองตามสตรทใชในการค านวณทก าหนดไวในสมดอตราเบยประกนภยน และสตรการค านวณดงกลาวก าหนดอยางถกตองตามหลกคณตศาสตรประกนภยและสอดคลองกบขอก าหนดการจายเงนผลประโยชนของแบบประกนภยดงกลาว

ลงชอ ......…………….....………………….…

( )

สวนท 4

ใบรบรองโดยแพทยวาค านยามทางการแพทยของโรครายแรงมความถกตองทางการแพทย

ตามท บรษท......................................ไดยนขอรบความเหนชอบ..................................................

ขาพเจา ............................................ใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท............................................... .......

กรณเปนแพทยทปรกษาของบรษทใหระบขอความวา แพทยทปรกษาของบรษท............ ขอรบรองวาค านยาม

ทางการแพทยของโรครายแรงดงตอไปนเปนค านยามทถกตองทางการแพทย

ระบชอโรครายแรง หมายถง .........................................................................................

.........................................................................................

......................................................................................... ( ชอแพทย ) ต าแหนงแพทย