1ª Edição – Fortaleza /C E€¦ · 3 Transfusão de Hemocomponentes em Pediatria ... estiver dialisando, seguir as orientações descritas no Protocolo de Hemotransfusão e Hemovigilância

1ª Edição – Fortaleza/CE

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MANUAIS ISGH| USO DE HEMOCOMPONENTES

MANUAIS ISGH

USO DE HEMOCOMPONENTES

| ELABORAÇÃO |

Elisabete Terezinha Santos

Fernanda Colares de Borba Netto

Josiane Xavier do Nascimento Bento

Rivianny Arrais Nobre Lima

Rodrigo Monteiro Ribeiro

| COLABORAÇÃO|

Elizângela da Costa Souza

Rita de Cassia Silva Alves

Selma Furtado Magalhães

| VALIDAÇÃO |

Flávio Clemente Deulefeu

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual ISGH

| DATA |

ELABORAÇÃO - 2012

REVISÃO – 2014

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| SUMÁRIO |

1. Introdução......................................................................................................................................................... 5

1.1 Considerações Gerais ................................................................................................................................................. 6

2. O Uso Clínico de Hemocomponentes em Adultos............................................................................................... 9

2.1 Concentrado de Hemácias ......................................................................................................................................... 10 2.2 Concentrado de Plaquetas ......................................................................................................................................... 15

2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC).................................................................................................................................. 21 2.4 Crioprecipitado ........................................................................................................................................................... 24

3 Transfusão de Hemocomponentes em Pediatria................................................................................................. 26

3.1 Transfusão de Concentrado de Hemácias................................................................................................................... 26

3.2 Transfusão de Concentrado de Plaquetas................................................................................................................... 27

3.3 Transfusão de Plasma Fresco Congelado.................................................................................................................... 28

4 Transfusão de Hemocomponentes em Neonatologia.......................................................................................... 29

4.1 Transfusão de Concentrado de Hemácias................................................................................................................... 30

4.2 Transfusão de Plaquetas............................................................................................................................................. 31

4.3 Transfusão de Plasma Fresco Congelado ................................................................................................................... 32

4.4 Transfusão de Crioprecipitado.................................................................................................................................... 32

4.5 Transfusão de Granulócitos......................................................................................................................................... 33

5 Procedimentos Especiais para Hemocomponentes............................................................................................. 33

5.1 Considerações Gerais ................................................................................................................................................. 33

5.2 Concentrado de Hemácias Modificado ...................................................................................................................... 33

6 Reações Transfusionais ...................................................................................................................................... 37

6.1 Reações Imediatas....................................................................................................................................................... 38 6.2 Reações Tardias…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 55

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7 Uso de Hemocomponentes em Cirurgias Eletivas.............................................................................................. 62

7.1 Avaliação Pré-Cirúrgica/Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica............................................................................ 63 7.2 Anemias....................................................................................................................................................................... 63 7.3 Plaquetopenias............................................................................................................................................................ 64 7.4 Distúrbios da Coagulação............................................................................................................................................ 64 7.5 Reserva Cirúrgica......................................................................................................................................................... 65

8 Transfusão Maciça …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 73

8.1 Definição ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 73 8.2 Responsabilidades 73 9 Referências........................................................................................................................................................ 74

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| 1 INTRODUÇÃO |

A hemoterapia brasileira desde os seus primórdios demonstra a busca por uma organização e

modelo característico do nosso país. Destacam-se o pioneirismo das artesanais transfusões

realizadas por alguns cirurgiões na tentativa de salvar vidas, a criação dos primeiros Serviços de

Transfusão nos anos 40, o advento da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em

1950, a Campanha da Doação Voluntária da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

(SBHH) de 1980 e o Programa Nacional de Sangue com a criação de hemocentros. Hoje vivemos

uma hemoterapia acoplada à hematologia, inclusive nos currículos universitários.

A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente

o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não

havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de

hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de análise de grupos de

pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional

médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter a capacidade

de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia.

Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não somente resultados laboratoriais,

são fatores importantes na determinação das necessidades transfusionais. Sabemos também que

apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença

infecciosa, imunossupressão, aloimunização), devendo ser realizado somente quando existe

indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica.

Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a decisão deve ser compartilhada

pela equipe médica com o paciente ou seus familiares. Se o mesmo não tiver condição de

entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em

situações relacionadas com crenças religiosas, existem orientações específicas que devem ser

discutidas com o médico hemoterapeuta do serviço. Para todas essas questões citadas existe o

Termo de Consentimento Livre Esclarecido para transfusão de sangue e seus derivados que o

paciente assina tornando-se ciente dos riscos que poderá sofrer com a transfusão.

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Nossa instituição tem o privilégio em possuir uma Agência Transfusional vinculada ao Centro de

Hematologia e Hemoterapia do Ceará - HEMOCE que nos fornece os hemocomponentes e

hemoderivados de acordo com a necessidade do serviço.

Este manual foi desenvolvido com o propósito de padronizar as condutas e orientar médicos,

enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e estudantes quanto à solicitação,

administração e utilização adequada dos hemocomponentes, contribuindo como instrumento

valioso de embasamento para as decisões mediante as condutas hemoterápicas nesta Instituição.

Qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados hemocomponentes

através da determinação de critérios, protocolos ou guias de utilização (guidelines) nem sempre

leva em consideração variações e características individuais dos pacientes, portanto, estas

orientações não devem ter e não têm a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e

individualizada do profissional médico envolvido com o tratamento do paciente, que leva em

consideração situações clínicas particularizadas e/ou especiais, assim como as características

individuais dos pacientes, porém devem servir como orientação básica no processo decisório.

| 1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS |

A atividade dos Serviços de Hemoterapia é regulamentada por legislação federal pelo Ministério

da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e estadual pela Secretaria de Estado

da Saúde, Centro de Vigilância Sanitária que abrangem todos os processos a serem executados,

desde a doação de sangue até a transfusão. De acordo com a RDC do MS Nº 57 de 16 de

Dezembro de 2010 e a Portaria do MS 2.712 de 12 de Novembro de 2013:

“Todos os serviços de saúde que tenham hemoterapia devem constituir

um Comitê Transfusional multidisciplinar, do qual faça parte um

representante do serviço de hemoterapia que o assiste. Este Comitê tem

como função o monitoramento da prática hemoterápica na Instituição”

Com base no disposto na legislação vigente deve-se então observar o que se segue:

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REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO

Deverá ser preenchida de forma eletrônica através do “Ars vitae – paciente” no link “RT”, “NOVA

RT”, inserindo dados dos pacientes como indicação, diagnóstico, resultados laboratoriais que

justifiquem o hemocomponente solicitado, o tipo, quantidade e volume do hemocomponente ou

hemoderivado solicitado.

Uma requisição incompleta, inadequada não será aceita pelo serviço de hemoterapia.

CARÁTER DA TRANSFUSÃO

Quanto ao tipo, a transfusão pode ser classificada em:

• Programada: para determinado dia e hora;

• Não urgente: a ser realizada dentro de 24 horas;

• Urgente: a ser realizada dentro de 3 horas;

• De extrema urgência: nos casos em que o atraso na administração da transfusão pode

acarretar risco de morte para o paciente.

TESTES PRÉ-TRANSFUSIONAIS

A legislação vigente obriga:

• A classificação do grupo sanguíneo ABO (direta e reversa) e Rh do paciente;

• A pesquisa de anticorpos irregulares;

• A reclassificação do grupo sanguíneo ABO (direta) e Rh dos Concentrados de Hemácias;

As provas de compatibilidade completas demoram 60 minutos para serem concluídas.

Em casos de pacientes com anticorpos irregulares, este tempo pode se prolongar, havendo casos

em que unidades compatíveis são obtidas após várias horas ou mesmo dias, dependendo da

especificidade e frequência populacional dos anticorpos.

IDENTIFICAÇÃO DO RECEPTOR ANTES DA TRANSFUSÃO

Antes de realizar a coleta de sangue para realização dos testes pré-transfusionais, conferir a

prescrição médica e pulseira de identificação do paciente. Ao realizar entrega do

hemocomponente, o técnico de laboratório irá conferir juntamente com a enfermeira nome,

prontuário, data de nascimento e leito do paciente.

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TEMPERATURA VERSUS TRANSFUSÃO

Nenhuma transfusão deve exceder o período de infusão. Quando este período for ultrapassado, a

transfusão deve ser interrompida e o hemocomponente devolvido à agência transfusional onde

será encaminhado para descarte.

Caso a transfusão não possa ser realizada prontamente, o hemocomponente deverá retornar ao

Serviço de Hemoterapia em um prazo máximo de 30 minutos e será disponibilizado novamente

no momento da infusão. A manipulação de hemocomponentes no ato da infusão (abertura do

sistema para introdução do equipo de transfusão) e a manutenção do mesmo à temperatura

ambiente aumentam o risco de crescimento bacteriano.

ADIÇÃO DE SUBSTÂNCIAS NA UNIDADE HEMOTERÁPICA

A adição de fluídos (coloides, cristaloides ou macromoléculas) nas bolsas que contêm as unidades

hemoterápicas está contra-indicada, pois pode ocasionar sérios efeitos colaterais e é legalmente

proibida. Soluções de glicose a 5% ocasionam aumento do volume eritrocitário e posterior

hemólise quando as hemácias entram na circulação do receptor. Soluções eletrolíticas que

contenham cálcio podem bloquear a ação anticoagulante do citrato de sódio provocando o

aparecimento de coágulos. Outras drogas podem provocar danos celulares. Desta forma, nenhum

medicamento pode ser adicionado à bolsa do hemocomponente e nem ser infundido em paralelo

na mesma linha venosa, exceto a solução de cloreto de sódio a 0,9%. Todo produto hemoterápico

deve ser transfundido em equipo com filtro de 170µ capaz de reter coágulos e agregados.

AQUECIMENTO DA UNIDADE HEMOTERÁPICA

As unidades de concentrado de hemácias são armazenadas, refrigeradas a 4°C. Sua infusão nesta

temperatura não acarretará prejuízos ao paciente se o volume infundido for inferior a 100

mL/minuto por pelo menos 30 minutos. O aquecimento em recipientes contendo água quente ou

embaixo de torneiras de água aquecida é totalmente contra-indicado, pelo risco de hemólise. O

aquecimento deverá ser realizado pelo Serviço de Hemoterapia ou através de equipamentos

apropriados e específicos com temperatura controlada.

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PREPARO PRÉVIO DE SANGUE PARA CIRURGIAS ELETIVAS

O preparo das transfusões necessárias para os pacientes que serão submetidos a cirurgias

eletivas será realizado com antecedência, quando da internação dos mesmos na vigência do

pedido específico. Tendo em vista a possibilidade de problemas imuno-hematológicos que

dificultam a seleção de unidades hemoterápicas compatíveis para transfusão, sugerimos que seja

solicitado preparo prévio de sangue para cirurgias de médio e grande porte, evitando-se

situações que possam levar a complicações no quadro clínico dos pacientes frente à emergência

transfusional.

TRANSFUSÕES DURANTE HEMODIÁLISE

Com base na segurança do paciente e tentando minimizar os riscos inerentes ao ato

transfusional, observamos que a prática da realização de hemocomponentes diretamente na

máquina de hemodiálise, traria riscos de grande magnitude para o paciente, podendo levá-lo a

complicações graves e até mesmo ao óbito. Por isso, foi determinado na Comissão de

Hemoterapia e Hemovigilância que caso o paciente necessite da transfusão no momento em que

estiver dialisando, seguir as orientações descritas no Protocolo de Hemotransfusão e

Hemovigilância existente no serviço, respeitando principalmente a via de acesso, o tempo de

infusão de cada hemocomponente e o acompanhamento da enfermagem nos tempos descritos

pelo protocolo.

| 2 O USO CLÍNICO DE HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS |

PRINCÍPIOS

A indicação da transfusão deve ser feita exclusivamente por médicos.

• A indicação da transfusão poderá ser objeto de análise do médico responsável pelo serviço de

hemoterapia da Instituição.

• Toda transfusão traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios.

• Os benefícios da transfusão devem superar os riscos.

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| 2.1 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS |

2.1.1 Considerações Gerais

O concentrado de hemácias (CH) é obtido por meio de centrifugação de uma bolsa de sangue

total (ST) com a remoção da maior parte do plasma ou por aférese. Os CHs devem ter

hematócrito entre 65% e 80% sem solução aditiva e 50% a 70% com solução aditiva e volume

aproximado de 270 a 320 mL.

Cada unidade de CH deve elevar o nível de hemoglobina em 1,0 g/dL em um receptor de 70

quilos e que não esteja com sangramento ativo. O ideal é que se transfunda uma unidade por

vez. Em muitos casos, a transfusão de uma unidade de CH deve ser suficiente. A hemoglobina

e/ou hematócrito deve(m) ser mensurado(s) antes e após a transfusão, com intervalo de 2 horas.

O objetivo da transfusão de concentrado de hemácia é melhorar a liberação de oxigênio.

2.1.2 Indicações

2.1.2.1 Anemia aguda

A capacidade reduzida de transporte de oxigênio nas anemias agudas é compensada por:

• Aumento no débito cardíaco (elevação da frequência cardíaca principalmente);

• Aumento na quantidade de 2,3 - DPG (2,3 – difosfoglicerato) das hemácias que leva a um

desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina.

Apesar dessas alterações compensatórias, há casos em que estas são insuficientes. Nesses casos

está indicada a reposição da massa eritrocitária através da transfusão de concentrado de

hemácias (CH). Os efeitos da anemia devem ser separados daqueles provenientes da

hipovolemia, embora ela também interfira no transporte de oxigênio. As manifestações clínicas

da hipovolemia são bem conhecidas, e sua classificação é a seguinte:

Classificação de baskett

• Perda volêmica de até 15% (classe I): sem necessidade transfusional, a não ser que haja

anemia previamente, ou quando o paciente for incapaz de compensar sua perda por doença

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cardíaca ou respiratória prévia. Parâmetros: pressão sistólica e diastólica inalteradas; pulso:

discreta taquicardia; enchimento capilar: normal; índice respiratório: normal; fluxo urinário: >

30 (mL/h); extremidades: normais; cor e textura da pele: normal; estado mental: alerta.

• Perda volêmica de 15 a 30% (classe II): infundir cristalóides e colóides; a necessidade de

transfundir hemácias é pouco provável, a não ser que o paciente apresente comorbidades

importantes, diminuição da reserva cardiorrespiratória ou se a perda sanguínea for contínua.

Parâmetros: pressão sistólica normal e diastólica aumentada; pulso: 100 a 120 bpm;

enchimento capilar: lento > 2s; índice respiratório: normal; fluxo urinário: 20-30(mL/h);

extremidades: pálidas; cor e textura da pele: pálida; estado mental: ansioso ou agressivo.

• Perda volêmica de 30 a 40% (classe III): reposição rápida com cristaloide e coloide; a

transfusão de hemácias está provavelmente indicada. Parâmetros: pressão sistólica: baixa e

diastólica: baixa; pulso: 120bpm, fino; enchimento capilar: lento >2s; índice respiratório:

taquipneia (>20irpm); fluxo urinário: 10 a 20 (mL/h); extremidades: pálidas; cor e textura da

pele: pálidas; estado mental: agressivo ou sonolento.

• Perda volêmica de 40% (classe IV): rápida reposição volêmica, inclusive com transfusão de

hemácias. Parâmetros: pressão sistólica e diastólica: muito baixa; pulso: > 120bpm, muito

fino; enchimento capilar: indetectável; índice respiratório: taquipneia (> 20irpm), fluxo

urinário: 0 a 10 (mL/h), extremidades: pálidas e frias; cor e textura da pele: cinzenta; estado

mental: sonolento, confuso ou inconsciente.

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

PERDA SANGUÍNEA –

PORCENTAGEM (%)

DO VOLUME < 15 15 - 30 30 - 40 > 40

PRESSÃO ARTERIAL: SISTÓLICA

INALTERADA NORMAL BAIXA MUITO BAIXA

PRESSÃO ARTERIAL: DIASTÓLICA

INALTERADA ELEVADA BAIXA MUITO BAIXA

/INDETECTÁVEL

PULSO

(BATIMENTO/MIN) LEVE

TAQUICARDIA 100 - 120 120 > 120

ENCHIMENTO CAPILAR NORMAL LENTO (>2S) LENTO (> 2S) INDETECTÁVEL

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2.1.2.2 Perda aguda sanguínea (nível de hemoglobina)

Não existe consenso para indicar uma transfusão de concentrado de hemácias e sim bom senso.

Devemos levar em consideração comorbidades, performance status e capacidade de adaptação

do organismo e principalmente a clínica do paciente. O limite inferior de tolerância à anemia

aguda normovolêmica ainda não foi estabelecido. Acredita-se que ocorra liberação de oxigênio

na maioria dos indivíduos com concentração de hemoglobina tão baixa quanto cinco (5g/dL). A

concentração de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por

exemplo, à velocidade de perda.

É importante enfatizar que não existe um gatilho laboratorial para a indicação da transfusão de

hemácias, somente a adequada monitorização da necessidade de oxigênio do coração e do

cérebro, durante quadros anêmicos, levarão à substituição de gatilhos arbitrários baseados nos

valores de Hb, para gatilhos fisiológicos da transfusão de hemácias.

ORIENTAÇÕES:

• A transfusão deve ser administrada conforme a velocidade de perda. No máximo 2U de CH

por solicitação. É aconselhável reavaliar o paciente após cada unidade transfundida, até que

se atinja o nível de Hb entre 7 e 9 g/dL e a estabilidade hemodinâmica. O valor de

hemoglobina deve ser mensurado 1 a 2 horas após a transfusão.

• A transfusão não está indicada quando Hemoglobina (Hb) > 9,0g/dL.

• A transfusão está habitualmente indicada quando Hb < 7g/dL. A estratégia correta entre 7 e

9g/dL de hemoglobina é controversa. Considerar o quadro clínico (taquicardia, dispneia,

hipotensão) e parâmetros laboratoriais (SVO2 <75% / ScvO2 <70% ).

FREQUÊNCIA

RESPIRATÓRIA NORMAL NORMAL TAQUIPNEIA > 20

TAQUIPNEIA > 20

FLUXO URINÁRIO

(ML/H) > 30 20 - 30 10 - 20 1 - 10

EXTREMIDADES NORMAIS PÁLIDAS PÁLIDAS PÁLIDAS E FRIAS

ESTADO MENTAL ALERTA ANSIOSO

AGRESSIVO

ANSIOSO AGRESSIVO SONOLENTO

SONOLENTO

CONFUSO INCONSCIENTE

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SVO2 = Saturação venosa de oxigênio na artéria pulmonar

ScvO2 = Saturação venosa mista de oxigênio

Subgrupos:

• Síndrome coronariana aguda: aceitável transfundir se Hb entre 8 e 10g/Dl, mantendo em

10g/dL;

• Choque Séptico < 6 horas de evolução: aceitável transfundir se Hb entre 8 e 10g/dL,

mantendo em 10g/dL;

• Urêmicos: se sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb< 10 g/dL;

• Perda aguda: a concentração de hemoglobina deve ser considerada associada à velocidade da

perda (indicada se perda maior ou igual a 30% da volemia).

Ex: Paciente 70 Kg

Volemia = peso X 70 --> 4900 mL

Perda de 30% > 1470 mL

• Evidência de rápida perda sanguínea sem controle do sangramento.

• Não há evidências de que seja necessário transfundir um paciente para se obter níveis

“normais” de hemoglobina no pré-operatório. Estudos revelam que grupos de pacientes com

hematócrito em torno de 25% não apresentaram maior morbidade ou mortalidade pós-

operatória.

2.1.2.3 Transfusão Perioperatória

O objetivo é manejar o paciente de forma que não necessite de transfusão.

� Investigar anemia;

� Suspender antiagregantes plaquetários de cinco a sete dias antes do procedimento

cirúrgico (a critério médico);

� Reverter anticoagulação;

� Utilizar drogas farmacológicas para menor sangramento;

� Manuseio igual ao de sangramento agudo.

• Não há indicação de atingir níveis prévios ou considerados “normais” antes ou depois da

cirurgia;

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• Não transfundir quando Hb > 9,0 g/dL;

• No pré-operatório, é aceitável transfundir quando Hb < 10g/dL. Certificar-se de que a reserva

de hemocomponentes para o centro cirúrgico seja adequada.

2.1.2.4 Anemia Crônica

A anemia crônica é melhor tolerada do que a aguda, portanto:

• A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfusão realizada

somente em casos de risco de vida;

• A transfusão deve ser administrada em intervalos máximos que garantam o não

aparecimento de sintomas no paciente;

• Na anemia falciforme e nas hemoglobinopatias, as transfusões NÂO estão vinculadas ao nível

de hemoglobina e sim ao quadro clínico. Sugere-se que especialistas orientem os casos

individualmente.

2.1.2.5 Transfusão de Urgência / Emergência

Quando a transfusão é de urgência, o médico do paciente deve pesar o risco de transfundir

sangue não compatibilizado ou parcialmente compatibilizado com o risco de privar o paciente do

oxigênio transportado pelas hemácias. O tempo gasto no preparo do hemocomponente

eritrocitário para um paciente desconhecido com pesquisa de anticorpos negativa é de, no

mínimo, 60 minutos.

Nos pacientes sensibilizados, o tempo gasto no preparo depende da especificidade do anticorpo,

por exemplo, para anticorpos do sistema Rh, como os concentrados de hemácias já estão

fenotipados para este sistema, em geral a liberação é imediata; para anticorpos de outros

sistemas, o encontro de concentrados de hemácias adequado pode ser demorado.

A chance de uma paciente que nunca recebeu transfusão e nunca engravidou estar sensibilizado

é de 0,04%. Este risco aumenta para 3% naqueles transfundidos ou que já engravidaram.

Pacientes sensibilizados que recebem sangue incompatível podem apresentar reação hemolítica

grave. Há descrição de coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal e óbito,

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portanto, as transfusões de urgência, com provas de compatibilidade em andamento só se

justificam nos casos de real risco de morte imediata do paciente. Nesses casos, a transfusão deve

ser solicitada como de “extrema urgência” pelo médico que avaliou o paciente. Será

disponibilizado sangue do grupo “O” já retipados e as provas de compatibilidades continuarão em

andamento. O médico solicitante assinará, juntamente com o hemoterapeuta, um termo de

responsabilidade frente à liberação da transfusão.

2.1.3 Contraindicações

• Hematócrito superior a 30%, exceto nos casos em que o hematócrito sofrer quedas bruscas

como, por exemplo, redução superior a 6% em 24 horas ou a 12% em 48 horas;

• Hematócrito, entre 24% e 30%, nos casos em que não haja a comprovação de redução do

hematócrito nas últimas 24 horas;

• Angina e dor torácica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional;

• Infarto do miocárdio até 6 semanas antes da transfusão, perda de sangue superior a 1000 ml

antes da transfusão;

• Eletrocardiograma indicando isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio;

• Não deve ser realizada ainda para expansão do volume vascular, quando a capacidade de

transporte de oxigênio estiver adequada.

| 2.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS |


O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total

(CP unitárias) ou por aférese, coletadas de doador único. Deverá ser utilizado em até cinco dias,

armazenado em temperatura ambiente de 20° a 24° C, em agitação contínua, e cada unidade de

CP unitárias contém aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50 - 60 mL de plasma. Já as

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unidades por aférese contêm 3,0 x 1011 plaquetas em 200 - 300 mL de plasma (correspondente a

6 - 8U de plaquetas unitárias). Em toda transfusão de plaquetas deve-se levar em conta os

benefícios e os riscos de estimulação antigênica contra antígenos do sistema HLA e HPA que leva

a refratariedade a transfusões subsequentes (principalmente após 20 - 30 doadores diferentes).

Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas à plaquetopenia desencadeada

por falência medular. Raramente indicamos a reposição em plaquetopenia por destruição

periférica ou alterações congênitas de função plaquetária. Desta forma, dependendo do objetivo

final, podem ser propostas as seguintes recomendações:

Classificação do sangramento da Organização Mundial de Saúde:

• Grau 0 - Sem evidência de sangramento.

• Grau I - Sangramento menor (petéquias, sangramento orofaríngeo, epistaxe por menos de

1 hora), púrpura, sangramento nas fezes (traço ou 1+), hemoglobinúria (traço ou 1+),

sangramento retiniano sem alteração visual, sangramento vaginal < 2 absorventes/dia

(indicação profilática).

• Grau II – Melena hematemese, hemoptise, hematúria, hematoquezia e sangramento

vaginal sem necessidade transfusional em 24 horas e sem instabilidade hemodinâmica

(alteração de PA sistólica ou diastólica > 30 mmHg). Epistaxe ou sangramento orofaríngeo

> 1 hora. Hematoquezia moderada (2+ ou +), Hemoglobinúria > 2+.

Sangramento em locais de manipulação. Presença de hemácias em fluidos de cavidade em

exames microscópicos (indicação terapêutica).

• Grau III – Melena, hematemese, hemoptise, hematúria (inclusive sangramento sem

coágulo), sangramento vaginal, hematoquezia, epistaxe e sangramento orofaríngeo que

necessita de transfusão nas 24 horas após o início sem instabilidade hemodinâmica.

Sangramento em área de manipulação, sangramento músculo-esquelético ou partes

moles que necessitam de transfusão nas primeiras 24 horas. Sangramento intracavitário

em grande quantidade. Sangramento em SNC visualizado na TC, sem consequências

clínicas. Sangramento maior: indicação terapêutica.

• Grau IV – Sangramento debilitante inclusive sangramento retiniano com alteração visual,

sangramento em SNC com sinais e sintomas e/ou neurológicos, sangramento com

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instabilidade hemodinâmica e sangramento fatal de qualquer fonte. Sangramento

debilitante: indicação terapêutica.

2.2.2 Indicações

• Contagem de plaquetas < 20.000/μL em pacientes com plaquetopenia hipoproliferativas;

• Contagem de plaquetas < 50.000/μL ou disfunção plaquetária em pacientes que serão

submetidos à cirurgia ou procedimentos invasivos;

• Pós-operatório de pacientes com contagem de plaquetas < 50.000/μL;

• Neurocirurgia ou cirurgias oftalmológicas em pacientes com contagem plaquetária <

100.000/μL;

• Sangramento ativo em pacientes com plaquetopenia ou disfunção plaquetária;

• Contagem de plaquetas < 50.000/μL em pacientes submetidos a transfusões maciças, ou

em CIVD;

• Contagem de plaquetas < 100.000/μL em pacientes com sangramento excessivo até 48h

após cirurgia cardiovascular.

• Contagem de plaquetas < 30;000/μL em recém-nascidos com púrpura neonatal aloimune

e sangramento ativo;

• Plaquetopenias por falência medular: a discussão inicial que surge quanto a indicação de

transfusão de CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas à falência

medular (doenças hematológicas e/ou quimioterapia e radioterapia) refere-se à utilização

de transfusões profiláticas. Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado,

frequentemente associadas a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou onco-

hematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras

hematopoiéticas, indica-se a transfusão profilática se contagens inferiores a 10.000/μL na

ausência de fatores de risco e se inferiores a 20.000/μL na presença de fatores associados

a eventos hemorrágicos como febre (>38°C), manifestações hemorrágicas menores

(petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro (GVHD –

graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a

sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem

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maior que 30.000/mm3), presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo,

leucemias promielocítica aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas.

• Alguns trabalhos identificam duas situações especiais: a primeira, pacientes pediátricos

toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se como critério de indicação de

transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/μL em pacientes estáveis, e em segundo,

pacientes adultos portadores de tumores sólidos teriam maior risco de sangramento

quando submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia associado à necrose tumoral,

sendo indicada transfusão de CP se contagens inferiores a 20.000/μL.

• E situações em que a plaquetopenia por falência medular tem um caráter crônico (por

exemplo, anemias aplástica grave, síndrome mielodisplásica etc.), os pacientes devem ser

observados sem transfusão de CP. Esta estaria indicada profilaticamente somente se

contagens inferiores a 5.000/μL ou se inferiores a 10.000/μL na presença de

manifestações hemorrágicas.

• Distúrbios associados a alterações de função plaquetária.

• Pacientes portadores de alterações da função plaquetária raramente necessitam de

transfusões de CPs. Nas situações de disfunções congênitas como trombastenia de

Glanzmann (deficiência congênita da GPIIb/IIIa), síndrome de Bernard-Soulier (deficiência

da GPIb/IX), síndrome da plaqueta cinza (deficiência dos grânulos alfa) etc. A ocorrência

de sangramentos graves é pouco frequente. A recomendação terapêutica é de transfusão

de CPs pré-procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após

utilização sem resultados de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP (1-

deamino-8-D-arginina vasopressina).

• Frequentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos cirúrgicos, com

utilização de circulação extracorpórea por tempos superiores a 90-120 min, a função

plaquetária pode estar comprometida, por mecanismos associados à ativação plaquetária,

desencadeando sangramento difuso intraoperatório. Nessa situação, mesmo com

contagens superiores a 50.000/μL, está indicada a transfusão de CPs.

• Plaquetopenia por destruição periférica: três situações mais frequentes e de importância

podem ser caracterizadas neste grupo, onde temos um consumo aumentado e/ou

destruição por mecanismos imunes das plaquetas:

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MANUAIS ISGH


Na transfusão maciça

Espera-se uma contagem inferior a 50.000/μL se aproximadamente duas volemias sanguíneas

forem trocadas do paciente. Nessa situação, recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem for

inferior a 50.000/μL e se inferior a 100.000/μL na presença de alterações graves da hemostasia,

trauma múltiplo ou de sistema nervoso central;

Coagulopatia intravascular disseminada (CID):

Nesta situação a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois, não há

evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de sangramentos, mesmo

sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CPs

objetivando contagens superiores a 20.000/μL;

Plaquetopenias Imunes

A mais frequente forma de plaquetopenia imune é a púrpura trombocitopênica imune (PTI),

associada à presença de autoanticorpos antiplaquetas. Nessa situação, a transfusão de CPs é

restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes. A

terapêutica de reposição deve ser agressiva e sempre associada a formas de tratamento

específico como altas doses de corticoides e imunoglobulina.

Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos

Existe uma grande variedade de dados associados a indicações de transfusão de CP em pacientes

plaquetopênicos submetidos a procedimentos cirúrgicos ou invasivos, porém, a dificuldade de

comparação entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definição de critérios conclusivos. Existe

um consenso de que contagens superiores a 50.000/μL são suficientes para a maioria dos casos,

exceto para procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos onde níveis mais elevados são

exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/μL). A tabela a seguir demonstra diferentes critérios de

indicação para transfusão de CP em situações cirúrgicas específicas que podem ser utilizadas

como orientação de conduta. Cabe ainda ressaltar que nesses procedimentos a habilidade do

profissional que executa o mesmo é relevante na ocorrência de complicações.

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Fonte: Manual de Hemoterapia Unicamp

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

COMPATIBILIDADE ABO

As plaquetas possuem antígenos ABO na sua superfície e níveis de expressão variáveis

individualmente. Existem evidências de que a transfusão de CP ABO incompatíveis reduz em

aproximadamente 20% o incremento da contagem pós-transfusional e parece ser mais relevante

quando os títulos de anticorpos naturais presentes no receptor são elevados, associado à alta

expressão do correspondente antígeno nas plaquetas do CP. Tal situação é pouco frequente. O

significado clínico da transfusão de CP ABO incompatíveis parece pouco relevante.

INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E/OU INVASIVOS

CONDIÇÃO NÍVEL DESEJADO (/μL)

Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia

Pacientes Pediátricos

Pacientes Adultos

Superior a 50.000/μL


Biópsia e aspirado de medula óssea Superior a 20.000/μL

Endoscopia digestiva

Sem biópsia

Com biópsia

Superior a 20.000-40.000/μL


Biópsia hepática Superior a 50.000/μL

Broncoscopia com instrumento de fibra óptica

Sem biópsia

Com biópsia

Superior a 20.000 – 40.000/μL


Cirurgias de médio e grande porte Superior a 50.000/μL

Cirurgias oftalmológicas e neurológicas Superior a 100.000/μL

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Contrariamente, existem evidências de que a transfusão de CP ABO incompatível desenvolva

refratariedade de causa imune, associada à aloimunização, com maior frequência, quando

comparado com transfusões de plaquetas ABO idênticas. Em resumo, devem-se preferir

transfusões de CP ABO compatível, porém, se estas não forem possíveis, optar por transfusões de

unidades ABO incompatíveis em pacientes que não necessitarão de suporte crônico.

COMPATIBILIDADE RHD

A aloimunização contra o antígeno RhD está associada a contaminação por hemácias dos CPs.

Alguns estudos demonstram a ocorrência desta aloimunização em aproximadamente 10% dos

pacientes RhD-negativos transfundidos com CPs RhD-positivos, esta é menos frequente em

pacientes onco-hematológicos e pediátricos e nos que recebem CPs obtidos por aférese (menor

contaminação por hemácias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D

(imunoglobulina anti-D).

2.2.3 Contra indicações

Duas situações clínicas possuem contra indicação formal para a transfusão de CP, a menos que

ocorra sangramento grave colocando em risco a vida do paciente, estas são: púrpura

trombocitopênica trombótica (PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Essa contra

indicação se deve à associação com a piora do quadro clínico dos pacientes ou complicações

tromboembólicas. Púrpura trombocitopênica imune sem risco de morte ou lesão de sistema

nervoso central (contra indicação relativa) e Púrpura pós-transfusional.

| 2.3 PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) |


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O plasma fresco congelado (PFC) consiste na porção acelular do sangue obtida por centrifugação

a partir de uma unidade de sangue total e transferência em circuito fechado para uma bolsa

satélite. Pode ser obtido também a partir do processamento em equipamentos automáticos de

aférese. É constituído basicamente de água, proteínas (albumina, globulinas e outras), fatores de

coagulação, carboidratos e lipídios. Congelado, após 8 horas da coleta, a no mínimo 20°C,

permite a preservação dos fatores da coagulação, fibrinólise e complemento, além de albumina,

imunoglobulinas, outras proteínas e sais minerais, e mantém constantes suas propriedades. O

componente assim obtido contém ≥ 70 UL de Fator VIII / 100 mL e, pelo menos, quantidades

semelhantes dos outros fatores lábeis e inibidores naturais da coagulação. A unidade de plasma

deve apresentar volume superior a 180 mL, quando utilizado para fins transfusionais.

2.3.2 Indicações

Deficiência de um único fator de coagulação: nessa situação só deve ser utilizado se não tivermos

à disposição produto purificado (hemoderivado), pois este possui maior segurança. Essas

situações são pouco frequentes e a indicação de reposição deve estar sempre associada à

presença de sangramento ou risco deste na realização de procedimento invasivo. Também existe

indicação de uso de PFC em situações de risco trombótico como no caso da deficiência de fator XI

(FXI).

Deficiência múltipla de fatores da coagulação: essa indicação deve sempre estar associada à

presença de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar:

insuficiência hepatocística grave, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, etc. O

comprometimento da hemostasia acontece quando a deficiência do fator ou fatores da

coagulação for severa, resultando numa atividade inferior a 30 – 40%. Essa deficiência

corresponde a uma avaliação laboratorial com TP/RNI e/ou TTPA/R maior ou igual a 1,6 – 1,8 ou

TP/AP inferior a 30%.

SITUAÇÕES MAIS FREQUENTES DE INDICAÇÃO

• Coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento;

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• Reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos (anticoagulação oral por antagonizar a

vitamina K e diminuir a síntese dos fatores II, VII, IX e X), por sangramento ou necessidade

de procedimento cirúrgico;

• Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica (SHU) como

produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas;

• Doença hepática grave com deficiência de fatores de coagulação severa em presença de

sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;

• Reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça;

• Deficiência de antitrombina - III (AT-III).

Não deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como suporte nutricional.

Armazenamento: -20 a -30°C, por um ano, descongelado a 37°C protegido da exposição à

água do banho-maria. Infundido em 30 - 60 minutos, não permanecer na temperatura

ambiente por mais de 2 horas.

DOSE

• Ataque: doses de 10 a 15 mL/kg de peso, EV em infusão rápidas 30 a 60 minutos, parecem

corrigir significativamente a deficiência dos fatores de coagulação, restabelecendo a

hemostasia. No caso do preparo para procedimentos invasivos, deve-se aguardar 1 hora

para realizar procedimento, não sendo necessário o controle laboratorial pré-

procedimento. Nas situações de transfusão maciça com deficiência de fatores de

coagulação comprovada laboratorialmente, deve-se utilizar esta dose.

• Manutenção: doses de manutenção só estão indicadas nos casos de perpetuação das

causas de consumo (por exemplo, CID) ou do sangramento, após a utilização da dose de

ataque. A manutenção de ser de 20 a 30 mL/kg de peso/dia dividido em 3 ou 4 doses,

durante período necessário.

• Atenção: considerar peso ideal do paciente. Somente transfundir pré-processamento

invasivo e/ou cirúrgico se TTPA/R ou TP/RNI for superior a 1,6 - 1,8. A reposição não é

necessária, independente do resultado TP/RNI e/ou TTPA/R, se o paciente não estiver

sangrando ou não houver a necessidade de procedimento cirúrgico e/ou invasivo.

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• Expansor volêmico;

• Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia);

• Sangramentos sem coagulopatia;

• Imunodeficiências;

• Septicemias;

• Grandes queimados;

• Complemento de alimentação parenteral;

• Manutenção da pressão oncótica do plasma;

• Tratamento de desnutrição;

• Prevenção de hemorragia intraventricular do recém-nascido;

• Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém-nascido com poliglobulia;

• Acelerar o processo de cicatrização;

• Fonte de imunoglobulina;

• Recomposição do sangue total.

| 2.4 CRIOPRECIPITADO |


O crioprecipitado (CRIO) é uma fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são

insolúveis à temperatura de 1°C a 6°C. É preparado descongelando-se uma unidade de plasma

fresco congelado à temperatura de 1°C a 6°C. Depois de congelado, o plasma sobrenadante é

removido, deixando-se na bolsa a proteína precipitada e 10-15 ml deste plasma. Este material é

então recongelado no período de 1 hora e tem validade de 1 ano.

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FATORES DE COAGULAÇÃO QUANTIDADE/BOLSA MEIA-VIDA (HORAS)

Fibrinogênio 150-250 mg 100-150

Fator VIII 80-150U 12

Fator Von Willebrand 100-150U 24

Fator XIII 50-75U 150-300

Quadro 1. Fatores de coagulação e sua meia vida presente em uma bolsa de crioprecipitado com volume de 10-15mL

2.4.2 Indicações

• Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit isolado congênito ou adquirido

de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado) e

dosagens inferiores a 70 - 100 mg%;

• Repor fibrinogênio em pacientes com coagulopatia intravascular disseminada (CID) e

graves hipofibrinogenemias (inferiores a 70 - 100 mg%);

• Repor fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator, quando não se

dispuser do concentrado purificado (hemoderivado);

• Repor fator de von Willebrand (fvW) em pacientes portadores de doença de von

Willebrand (dvW) que não têm indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do mesmo,

apenas quando não se dispuser de concentrado de fvW ou de concentrados de fator VIII

ricos em multímeros de fvW. A utilização em situações não previstas acima deve ser

comunicada ao responsável técnico do serviço para posterior notificação à Vigilância

Sanitária.

DOSE ADMINISTRADA

Usualmente 1U / 10 kg de peso, dose diária, se dosagem de fibrinogênio inferior ou igual a 100

mg% e com sangramento clínico. Não se deve realizar reposição empírica (sem dados

laboratoriais). Nos casos de doença de von Willebrand, deve-se utilizar protocolo específico de

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tratamento dependendo da gravidade do sangramento. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60

minutos.


Reposição de fatores de coagulação em hemofílicos responsivos aos fatores liofilizados.

| 3 TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES EM PEDIATRIA |

Quando utilizada de forma racional e consciente, pesando-se os potenciais riscos e benefícios, a

transfusão de hemocomponentes pode salvar vidas. No entanto, é importante se ter em mente

que, da mesma forma que em outros procedimentos terapêuticos, há possibilidade de haver

complicações agudas ou tardias e o risco de transmissão de agentes infecciosos, entre outras

complicações clínicas.

Pensando nisso, foi criado um protocolo para transfusão de hemocomponentes em Pediatria

Intensiva e Clínica das Unidades Geridas pelo Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH).

Devido às particularidades fisiológicas existentes nas diversas fases da infância, para melhor

adequação das indicações, foi estabelecida a divisão em 2 faixas etárias : lactentes entre, 28 dias

e 4 meses de vida, e lactentes > 4 meses de vida e crianças.

| 3.1 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS |

Dose recomendada: 10 – 15mL/kg. Tempo de administração: 2 horas, não devendo exceder 4

horas de infusão.

Lactente entre 28 dias e 4 meses:

Ht < 20% - Hb < 7g / dL:

• Com sintomas de anemia e baixa contagem de reticulócitos.

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Ht < 30% - Hb < 10g / dL:

• Com necessidade de FIO2 < 35% ou com cateter de O2 nasal.

• Em Ventilação Mecânica ou CPAC com MAP < 6 cm H2O.

• Apneia Significativa ou Bradicardia.

• Perda sanguínea aguda de 15 – 20% da volemia.

Ht < 36% - Hb < 12g / dL:

• Com necessidade de FIO2 > 35%.

• Em Ventilação Mecânica ou CPAP com MAP > 6 cm H2O.

Ht < 45% / Hb < 15g / dL:

• Cardiopatia congênita cianótica lactente > 4 meses e crianças.

• Perda sanguínea aguda > 15% da volemia total.

• Habitualmente indicada quando Ht< 20% e Hb < 7g / dL.

• Quando Ht 20 – 30% / Hb 8 – 10g / dL se apresentar quando clínico de sepse e SVO2 70%.

• Anemia pré-operatória significativa (Ht < 24% / Hb < 8g /dL) sem outras terapêuticas

corretivas disponíveis.

• Hb < 13g / dL e paciente com doença pulmonar grave.

| 3.2 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS |

Dose recomendada: 5 – 10mL / kg (em menores de 10 kg) ou 1U a cada 10 kg com sangramento

ativo:

• Se contagem < 100.000 / mm³ e acometimento do SNC.

• Se contagem < 50.000 / mm³ e sangramentos em outros locais.

• Sem sangramento ativo:

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LACTENTES < 4 MESES

• Profiláticas em pacientes com contagem < 30.000 / mm³.

LACTENTES > 4 MESES E CRIANÇAS

• Profilática em pacientes com contagem < 10.000 / mm³.

PROCEDIMENTOS:

• < 10 – 20.000 / mm³: punção lombar.

• < 50.000 / mm³: cateter venoso central, endoscopia, broncoscopia.

• < 50 – 100.000 / mm³: biópsia hepática.

• < 100.000 / mm³: cirurgia neurológica e oftálmica.

| 3.3 TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO |

DOSE RECOMENDADA: 10 – 15 ML / KG:

• Terapias de reposição em pacientes com sangramento ou que serão submetidos a

procedimento invasivo.

• Quando fatores específicos da coagulação não são disponíveis, incluindo deficiência de

proteína C ou S, FII, FV, FX, FXI, mas não limitando a antitrombina III.

• Tempo de Protrombina (TAP) e / ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) = 1,5 x o valor

do controle para a idade em pacientes com sangramento ou que serão submetidos a

procedimento invasivo.

• Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de PFC.

CONTRAINDICAÇÕES:

Na doença hepática e na CIVD não há indicação de transfusão de PFC na ausência de

sangramento ou se o paciente não será submetido a procedimento invasivo.

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Também é contraindicada na correção de valores de coagulograma alargados em RN e pacientes

< 4 meses, sem que haja sangramento clínico ou procedimento invasivo.

| 4 TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES EM NEONATOLOGIA |

Quando internados em UTI neonatal, os recém-nascidos, principalmente os prematuros,

apresentam risco de desenvolverem distúrbios hematológicos, sendo a anemia e a plaquetopenia

as principais alterações. A espoliação sanguínea, as deficiências nutricionais e de eritropoietina e

as infecções são os principais fatores que contribuem para essa realidade.

Com sintomatologia variável, a anemia neste período da vida pode manifestar-se como

desconforto respiratório e/ou apneia, taquicardia, sopro cardíaco, necessidade de suplementação

de oxigênio ou, simplesmente, como insuficiente ganho de peso e muitas vezes confundem-se

com sinais e sintomas da doença de base.

Embora os avanços da Medicina permitam cada vez mais a segurança no uso de hemoderivados,

as transfusões não são isentas de risco. Recém-nascidos que recebem transfusões estão expostos

a doença enxerto hospedeiro, infecções por citomegalovírus e outros germes, distúrbios

eletrolíticos como a hipercalemia e hipocalcemia, entre outros. Com o intuito de reduzir as

transfusões sanguíneas, a adequada assistência ao RN deve incluir a prevenção da anemia.

Dentre tais medidas, as que surtem mais efeitos é a racionalização da coleta de exames,

diminuindo a espoliação; a oferta adequada de ferro e a utilização de critérios restritos para

transfusões.

A falta de estudos randomizados e controlados que estabeleçam indicações precisas de

transfusão de hemoderivados leva cada serviço a elaborar um protocolo de transfusão com base

na experiência local e nos estudos mais atuais, com revisões periódicas da literatura.

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| 4.1 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS |

Volume: a transfusão de 10 a 15 mL/Kg deve elevar o hematócrito em 6-9% e a Hb em 2-3 g/dL,

devendo ser administrada em no mínimo 2 horas e no máximo 4 horas.

• Hemorragia aguda: transfusão de hemácias deve ser administrada quando a perda

sanguínea estimada for maior que 15% da volemia. Na perda aguda, não considerar o

hematócrito. A presença de sinais de descompensação circulatória deve orientar a

indicação.

• Perda lenta: a indicação de transfusão de hemácias depende da idade do recém-nascido,

do seu quadro clínico, do suporte ventilatório, da doença de base e da contagem de

reticulócitos no caso dos RNs assintomáticos.

INDICAÇÕES DE TRANSFUSÕES DE HEMÁCIAS

Ht < 40% ou Hb < 13g/dL

Ht < 35% ou Hb< 12g/dL



Ht < 20% ou Hb < 7g/dL

Legenda: Ht=hematócrito; Hb=hemoglobina;

* SINAIS E SINTOMAS CONSIDERADOS PARA CLASSIFICAR

O RECÉM-NASCIDO COMO SINTOMÁTICO

1. APNEIA (> 6 EPISÓDIOS EM 12 HORAS OU 2 EPISÓDIOS EM 24 HORAS , COM NECESSIDADE DE

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA), APESAR DO USO DE CITRATO DE CAFEÍNA, QUANDO INDICADO.

2. TAQUIPNEIA (FR > 80 RPM) POR TEMPO >24 HORAS , SEM CAUSA APARENTE.

3. TAQUICARDIA (FC > 180 BPM) POR TEMPO >24 HORAS , SEM CAUSA APARENTE.

4. GANHO PONDERAL < 10G/KG/DIA POR PELO MENOS 4 DIAS CONSECUTIVOS, COM ADEQUADA OFERTA

CALÓRICA (100KCAL/KG/DIA).

5. NECESSIDADE DE USO SUPLEMENTAR DE 02 (CIRCULANTE OU EM CATETER NASAL).

6. DIFICULDADE PARA SUCÇÃO AO SEIO.

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| 4.2 TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS |

Volume: 10 mL/kg (aumento de cerca de 100.000u/mm3, com intervalo de 24 horas, se

necessário).

A plaquetopenia precoce que aparece nas primeiras 72 horas, em geral, relaciona-se a causas

maternas e do parto, como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intraútero e asfixia perinatal

ou a causas imunológicas (aloimune fetal/neonatal quando herda o antígeno do pai e autoimunes

pela passagem transplacentária de anticorpos de mãe portadora de lúpus ou púrpura

trombocitopênica idiopática). Com exceção das causas imunológicas, a plaquetopenia precoce é

transitória e não requer tratamento.

A plaquetopenia tardia (aparecimento após 72 horas de vida) em geral é secundária a uma

doença de base como infecções neonatais ou ao uso de antibióticos como vancomicina ou

imunossupressores.

As indicações de transfusão de plaquetas podem ser divididas em profilática e terapêutica e estão

resumidas no quadro abaixo:

Como plaquetas expressam antígenos ABO e não Rh, sempre que possível, administrar plaquetas

ABO compatíveis, pelo risco de hemólise intravascular. Porém, pelas hemácias remanescentes no

concentrado de plaquetas, neonatos do sexo feminino devem receber plaquetas de doador RH

negativo. Caso recebam plaquetas de doador Rh positivo, deve-se administrar imunoglobulina

anti-Rh até 72 horas após a transfusão de plaquetas com Rh incompatível (120UI/mL de hemácias

INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS DE ACORDO COM AS

CONDIÇÕES DO RN E A CONTAGEM

Plaquetas < 20.000 u/mm3




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por via IM. 1 unidade de plaqueta obtida por centrifugação contem 0,3 mL de hemácias e 0,001

ml de hemácias, se obtida por aférese)

| 4.3 TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO |

VOLUME: 10 A 15mL/kg:

O plasma fresco congelado é mais utilizado no período neonatal quando há distúrbios de

coagulação, como a doença hemorrágica associada à deficiência de vitamina K e a CIVD por sepse

neonatal.

INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Sangramento ativo e tempo de protrombina e/ou tempo de tromboplastina parcial

ativado 1,5 vezes o valor do controle.

Como os fatores de coagulação apresentam meias-vidas diferentes, o intervalo de administração

do plasma pode variar de 12 a 24 horas. Para cada 10 a 20 mL/Kg de plasma recebidos, estima-se

corrigir de 30 a 40% a deficiência de fatores de coagulação.

| 4.4 TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO |

Dose: 1 unidade a cada 5Kg de peso (aumenta o fibrinogênio em 100mg/dL).

O crioprecipitado apresenta uma concentração maior de Fator VIII, XIII, fator de von Willebrand,

fibrinogênio e fibronectina

INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO

Disfibrinogenemia ou hipofibrinogenemia (<150mg/dL) com sangramento ativo não

responsivo ao uso de PFC.

Doença de Von Willebrand com sangramento ativo, quando não está disponível o

concentrado de FvW.

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Deficiência de Fator XIII com sangramento ativo, na impossibilidade de ofertar o fator

específico.

| 4.5 TRANSFUSÃO DE GRANULÓCITOS |

Por falta de estudos randomizados e controlados que avaliem o risco benefício para o paciente,

não se indica transfusão de granulócitos no período neonatal, até a presente data.

| 5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA HEMOCOMPONENTES |

| 5.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS |

Desleucocitação: realizada com a utilização de filtros especiais que possibilitam a remoção de

leucócitos das unidades de concentrados de hemácias e plaquetas.

Irradiação de componentes sanguíneos: o hemocomponente recebe dose de irradiação gama de

2500 cGy (25 Gy) em sua porção central, com o objetivo de se evitar a reação enxerto-versus-

hospedeiro (GVHD).

Lavagem de hemocomponentes: utilizada para remoção da maior quantidade possível de

plasma.

Aliquotagem de hemocomponentes: fracionamento da unidade hemoterápica para atendimento

de pacientes especiais.

| 5.2 CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS MODIFICADOS |

5.2.1 CH Lavadas com Salina

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A lavagem promove uma redução de 60 - 80% dos leucócitos e mais de 95% do plasma existente

na unidade de CH.

Indicações: nos pacientes portadores de deficiência seletiva de IgA, de hemoglobinúria

paroxística noturna (HPN), quando forem ser transfundidas unidade ABO não idênticas, e nos

casos de pacientes que apresentam reações alérgicas relacionadas a proteínas plasmáticas. Não é

eficaz na profilaxia da sensibilização leucoplaquetária.

Armazenamento: +2 - +6°C, por 24 horas após a lavagem pelo risco de contaminação microbiana

pela utilização de sistema aberto para lavagem com solução fisiológica.

5.2.2 CH Pobre em Leucócitos

Os Concentrados de Hemácias Pobres em Leucócitos (CH-PL) são produzidos utilizando sistemas

de coleta que permitem a retirada da camada leucocitária (sistema top-and-botton). Este

componente caracteriza-se por uma baixa contaminação leucocitária (redução de cerca de 80%

dos leucócitos contaminantes) mantendo em torno de 107 a 108 leucócitos por unidade e um

menor volume de plasma. Esta leucorredução e redução do conteúdo de plasma levam a uma

redução da ocorrência e intensidade dos sintomas de reação febril não hemolítica (RFNH) e de

reações alérgicas, respectivamente.

Indicações: nos pacientes com antecedentes de RFNH ou reações alérgicas (um ou dois episódios

anteriores) associadas a transfusões de CH.

5.2.3 CH Desleucocitados

Obtidos através do uso de filtros de 3ª geração (poliester ou algodão), com redução de pelo

menos 99,9% dos leucócitos contaminantes. Esse procedimento é suficiente para a redução do

risco de aloimunização contra antígenos leucocitários (HLA e HNA) associado à transfusão. A

desleucocitação também reduz a ocorrência de aloimunização contra antígenos plaquetários

(HPA), porém de maneira menos eficaz.

Indicações: nos casos onde há necessidade de profilaxia da sensibilização contra antígenos

leucocitários como: anemia aplástica grave; renais crônicos candidatos a transplante de rim

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cadáver; portadores de anemia crônica em regime de transfusão regular (anemia aplástica,

doença falciforme, talassêmicos, portadores de síndrome mielodisplásica, etc.); candidatos a

transplante de medula óssea e nos pacientes que mantêm RFNH mesmo com uso de CH-PL, a

desleucocitação, por reduzir o número de células nucleadas contaminantes nos CHs, também

reduz o risco de transmissão de doenças infecciosas por agentes intranucleares, portanto deve

ser utilizada com o objetivo de reduzir a transmissão de infecção por citomegalovírus (CMV) em:

recém-nascidos, transfusões intraútero e transfusão em pacientes imunossuprimidos com

sorologia não reagente para CMV (IgM e IgG negativas).

Armazenamento: se utilizado sistema fechado (sistema de conexão estéril ou desleucocitação

com filtros in line) o mesmo do componente original. Se o método de desleucocitação utilizar

sistema aberto, validade de 24 horas se mantido em condições ideais de armazenamento.

5.2.4 CH Irradiado

Os hemocomponentes celulares são irradiados utilizando-se radiação gama com a finalidade de

inativar células imunocompetentes viáveis contaminantes dos CHs, fazendo deste modo

profilaxia da doença transplante versus hospedeiro associada à transfusão (GVHD-TA). A

capacidade proliferativa dessas células é abolida com dose mínima de 2.500 cGy, sem alterar

significativamente a função dos componentes, porém estes ainda mantêm as propriedades

antigênicas possibilitando a sensibilização contra antígenos leucocitários.

OBRIGATÓRIAS: imunodeficiências congênitas do tipo celular; transfusões intrauterinas;

transfusões de recém-nascidos (RNs) prematuros (menos 28 semanas e/ou baixo peso menor

1.500g); exsanguineotransfusões de RNS (independente da idade gestacional no parto); pacientes

após o início do condicionamento para transplante de medula óssea (TMO) até a completa

suspensão da imunossupressão; portadores de anemia aplástica grave sob terapêutica com soro

antilinfocítico ou ciclosporina e na transfusão de componentes celulares obtidos de parentes de

1º grau (pais e irmãos).

RELATIVAS: portadores de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin; de leucemias agudas ou crônicas e

tumores sólidos pós-quimioterapia com drogas citotóxicas em altas doses (ARA-C e MTX

principalmente) ou análogas da purina; pacientes pós-transplante de órgãos sólidos (rim, fígado,

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coração/ pulmão) em uso de drogas imunossupressoras (principalmente ciclosporina e globulinas

antilinfocíticas).

ARMAZENAMENTO: As mesmas do CH “Standard”. Não existe risco para os profissionais. A

irradiação leva a uma lesão das hemácias, portanto a validade do CHs deve ser reduzida.

5.2.5 CH Fenotipadas

O programa de utilização destes CHs é chamado “Banco de Hemácias Fenotipadas”. Consiste na

utilização de CHs tipados para antígenos de outros sistemas além do ABO para pacientes

sensibilizados ou profilaticamente. Os sistemas mais imunogênicos são o Rh, Kell, Duffy e Kidd.

Indicações (anexo II): o objetivo é evitar que os pacientes transfundidos cronicamente sejam

aloimunizados contra antígenos eritrocitários. É indicado nos portadores de talassemia; de

anemia falciforme em programa de transfusão regular; de anemia aplástica; síndrome

mielodisplásica e pacientes que são candidatos a transfusão de hemocomponentes de forma

crônica ou que já receberam alguma transfusão prévia.

Pacientes já aloimunizados apresentam um maior risco de aloimunização (chamados de bom

respondedor), portanto é recomendável que se faça a profilaxia para outros sistemas

eritrocitários.

PROGRAMA PROFILÁTICO: recomenda-se utilizar CH fenotipadas para os seguintes antígenos:

• C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya, Fyab (sistema Duffy), Jka, Jkb (sistema

Kidd), Dia (sistema Diego), S, s (sistema MNS): em portadores de anemia falciforme;

• C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya (sistema Duffy), Jka (sistema Kidd), Dia

(sistema Diego): hemoglobinopatias hereditárias (exceto anemia falciforme); doença de

membrana eritrocitária ou deficiência enzimática em programa de transfusão crônica;

portadores de anemia hemolítica autoimune com fenotipagem e/ou genotipagem

conclusivas; receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia

(anticorpos imunes e clinicamente significativos) – com dois ou mais anticorpos

identificados;

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• C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell): síndromes mielodisplásicas; anemia aplástica

grave; doença mieloproliferativa crônica (por exemplo: LMC, LMMC, mielofibrose, etc.);

hemoglobinúria paroxística noturna; aplasia pura de série vermelha; telangiectasia

hereditária hemorrágica; receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização

prévia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) – com somente um anticorpo

identificado.

5.2.6 CH com Hemoglobina S Positiva

As características eritrocitárias dos portadores do traço falciforme não lhes permitem ser um

bom doador de sangue.

A portaria 2712 do Ministério da Saúde, de 12 de novembro de 2013, torna obrigatória a

pesquisa de hemoglobina S e de outras hemoglobinas anormais em todas as doações de sangue.

Segundo essa normativa, os componentes eritrocitários de doadores com pesquisa de

hemoglobina S positiva devem conter essas informações no seu rótulo e não devem ser

desleucocitados ou utilizados em pacientes com:

• Hemoglobinopatias;

• Com acidose grave;

• Recém-nascido;

• Transfusão intrauterina;

• Procedimentos cirúrgicos com circulação extracorpórea ou hipotermias.

| 6 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS |

As transfusões de sangue e hemocomponentes são recursos terapêuticos valiosos que aliviam

sofrimentos e salvam vidas todos os dias. Da mesma forma que qualquer terapêutica médica está

sujeita a efeitos adversos.

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Infelizmente, o risco de transmissão de doenças não é a única complicação possível das

transfusões. Eventos metabólicos, imunológicos e hidroeletrolíticos indesejados podem ocorrer e

devemos estar sempre atentos.

Na medida em que melhora o conhecimento científico e clínico sobre as reações transfusionais,

as oportunidades de identificação e tratamento melhoram, assim como a segurança do paciente.

Na atualidade, os pacientes correm maior risco de receber uma unidade de hemácias errada do

que de ser expostos ao HIV ou à hepatite.

Estar cientes, treinados e atentos para prevenir, identificar, abordar e tratar possíveis reações

transfusionais é obrigação de todos os profissionais da saúde que lidam com transfusões.

As reações transfusionais aqui descritas e resumidas deverão ser notificadas ao Sistema nacional

de Hemovigilâcia por meio do NOTIVISA.

| 6.1 REAÇÕES IMEDIATAS |

6.1.1 Reação Hemolítica Aguda

6.1.1.1 Definição

Na reação hemolítica aguda (RHA) ocorre hemólise intravascular das hemácias incompatíveis

transfundidas devido à presença de anticorpos pré-formados na circulação do paciente. É

considerada uma reação extremamente grave e de mau prognóstico, estando sua gravidade

diretamente relacionada ao volume de hemácias infundido e às medidas tomadas.

6.1.1.2 Diagnóstico

O quadro é grave, composto por dor no tórax, no local da infusão, abdome e/ou flancos,

hipotensão grave, febre, calafrios, hemoglobinúria, hemoglobinemia, ansiedade, inquietação e

sensação de morte iminente. Pode evoluir com insuficiência renal aguda por necrose tubular

aguda e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Além do quadro clínico, o diagnóstico

baseia-se nos achados laboratoriais como testes de antiglobulina direto-TAD (coombs direto)

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positivo, aumento da hemoglobina livre, queda da hemoglobina/hematócrito e, após algumas

horas, elevação dos níveis de bilirrubina indireta e do DHL (desidrogenase láctica) e diminuição da

haptoglobina. O diagnóstico diferencial deve ser feito com reação transfusional por

contaminação bacteriana da bolsa, uma vez que o quadro clínico inicial de ambas as reações é

semelhante, assim sendo, deve sempre ser colhido sangue da bolsa e do paciente para a

realização de hemocultura com vistas ao estabelecimento do diagnóstico diferencial.

6.1.1.3 Condutas e Tratamento

Após parar a transfusão, deve-se realizar a checagem da bolsa e do paciente (identificação e ABO

do paciente e da bolsa) para evidenciar possível erro de identificação. Devem ser solicitados

exames imuno-hematológicos para diagnóstico da reação enviando amostra do paciente (colhida

de outro acesso que não aquele da infusão do hemocomponente) e a bolsa em questão para o

serviço de hemoterapia. Identificada a reação hemolítica aguda, deve-se manter uma diurese de

100 mL/h por pelo menos 18 a 24 horas, por meio da infusão de solução cristalóide, avaliando-se

a necessidade concomitante de diuréticos. A hipotensão deve ser abordada com o uso de aminas

vasoativas e no caso de CIVD, medidas específicas devem ser tomadas.

6.1.2 Reação febril não hemolítica

6.1.2.1 Definição

A reação febril não hemolítica (RFNH) é o efeito adverso mais comumente descrito na literatura.

O primeiro caso foi reportado no final dos anos 50 durante a transfusão de concentrado de

hemácias, porém somente no início de 1960 foi descrito como reação associada à febre e

acompanhada de calafrios e tremores. A reação é observada mais frequentemente com a infusão

de concentrado de plaquetas e há diferença nas incidências quanto aos tipos de

hemocomponentes, no tempo de estocagem e na utilização de filtros de remoção de leucócitos. É

definida como aumento de temperatura corporal acima de 1°C durante ou após a transfusão de

sangue sem outra explicação.

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A RFNH ocorre no momento da infusão do hemocomponente ou após a transfusão, no período

de 24 horas. A maioria dessas reações é autolimitada. Os sinais e sintomas mais comuns são de

calafrios, tremores, frio e febre. A febre aparece durante ou após a transfusão, pode ceder no

prazo de 2 a 3 horas (auto limitada) e geralmente sem tratamento. Em 10% dos casos não cursam

com febre. A reação é raramente grave, no entanto, a presença de calafrios ocasiona desconforto

e estresse principalmente naqueles pacientes com acometimento respiratório. O calafrio também

pode ser autolimitado, mas em algumas situações exige tratamento medicamentoso. Outros

sintomas como cefaleia, náuseas, vômitos, hipertensão, hipotensão e dor abdominal junto com o

aparecimento de febre, devem ser considerados como RFNH. O diagnóstico é realizado através da

ocorrência de sinais e sintomas durante ou após a transfusão de sangue, associado ou não, ao

diagnóstico laboratorial, com a determinação de anticorpo anti-HLA e/ou dosagem de citoquinas.

O diagnóstico é de exclusão, isto é, devem-se eliminar todas as outras causas de febre. Outras

reações transfusionais como a reação febril hemolítica, contaminação bacteriana, TRALI e com

outras causas de febre relacionadas à doença de base ou a infecção devem ser consideradas

como diagnóstico diferencial.


• Interrupção da transfusão de sangue;

• Manter acesso venoso com solução fisiológica isotônica;

• Comunicar imediatamente ao médico assistente e ao serviço de hemoterapia;

• Administração de antitérmico: dose de acetaminofeno (500 mg) ou aspirina para

hipertermia e para o alívio dos sintomas. Cuidados devem ser tomados ao se medicar

paciente com disfunção plaquetária com o uso de aspirina. Nos casos graves de calafrios

persistentes, meperidina pode ser utilizada por via endovenosa na dose de 25 a 50 mg

(lembrando que pode levar à depressão respiratória e, havendo necessidade de reverter o

quadro de neurotoxicidade, utiliza-se o receptor antagonista do narcótico como naloxeno

na dose de 0,4 - 2,0 mg). A maioria das reações febris não hemolíticas responde aos

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antipiréticos. A febre é autolimitada e pode resolver sem uso de medicação, cedendo no

período de 2 a 3 horas. A dose pediátrica de acetaminofeno de 10-15 mg/Kg/dose via oral;

• Tratar com suporte de emergência quando os outros sinais e sintomas mais graves

aparecerem. Não se recomenda a utilização de anti-histamínicos na maioria das RFNH

entendendo que não há envolvimento de liberação de histamina nesse tipo de reação.

6.1.3 Reação alérgica

6.1.3.1 Definição

Define-se como reação alérgica (RA) o aparecimento de reação de hipersensibilidade [alergia(s)]

em decorrência da transfusão de sangue.


A maioria das manifestações é dermatológica (cutânea) caracterizada como eritema local,

prurido, pápulas, “rash”, tosse, rouquidão, usualmente sem febre (podem ser observadas em

algumas situações) e de intensidade que pode variar de leve a grave (anafilaxia). Todos os

hemocomponentes estão envolvidos. 10% das reações alérgicas apresentam sinais e sintomas

pulmonares sem manifestação cutânea. As manifestações das vias aéreas superiores envolvem:

edema de laringe, rouquidão, estridor e sensação de aperto na garganta. E as das vias inferiores:

sibilos, aperto torácico, dor subesternal, dispneia, ansiedade e cianose. As manifestações

gastrointestinais incluem náusea, vômitos, dor abdominal e diarreia. Reações alérgicas associadas

a transfusões de concentrados de hemácias autólogas têm como causas: lesão de estoque sofrida

pelas bolsas de sangue durante a estocagem ou pelo contato com óxido etileno, além da

degradação de leucócitos ou da liberação de enzimas.

A reação alérgica pode ser classificada em:

• Reação alérgica: lesões pruriginosas e urticariformes na pele;

• Reação anafilactoide: lesões pruriginosas e urticariformes na pele combinados aos

sintomas de hipotensão, dispneia, estridor, sibilos pulmonares, diarreia e outros;

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• Reação anafilática: evolução para hipotensão de difícil tratamento com perda de

consciência, descrita com mais detalhe à frente.

Outras reações alérgicas como a medicamentos, asma brônquica, embolia pulmonar, alergia ao

óxido de etileno, TRALI e sobrecarga de volume compõem o quadro de diagnóstico diferencial.

6.1.3.3 Conduta e Tratamento

• Interromper a transfusão;

• A maioria das reações é considerada benigna e pode cessar após interrupção da

transfusão sem necessitar de tratamento medicamentoso;

• Caso a reação persista, administrar anti-histamínico (difenidramina na dose de 3-5

mg/Kg/dia (usualmente 50-100 mg) ou algum outro anti-histamínico disponível).

Geralmente neonatos e crianças respondem bem à administração oral ou parenteral, o

que ocorre também com os adultos. Dose para crianças de difenidramina: 1-1,5 mg/kg/

dose VO/EV. Pode reiniciar a unidade se os sintomas cessarem;

• Se apresentar hipertermia, medicar com antitérmico. Nos casos de hipertermia, a

concomitância de duas reações e a associação mais comumente observada é a de RFNH e

urticariforme;

• A continuação da infusão do hemocomponente é possível após avaliação médica.

6.1.4 Reação anafilática

6.1.4.1 Definição

O primeiro caso de anafilaxia relacionada à transfusão de sangue foi descrito em 1968. A reação

ocorre quando um componente antigênico contido no plasma é transfundido para um paciente

que já apresenta um anticorpo contra um epítopo do componente antigênico contido no plasma

do doador. Essa reação resulta na formação do complexo antígeno-anticorpo e posterior

processo de degranulação dos mastócitos e/ou outros mecanismos de anafilaxia.

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A sintomatologia pode ser de instalação muito rápida, ocorrendo após infusão de pouco mais que

10 a 15 mL do hemocomponente. Os hemocomponentes mais comumente implicados nessa

reação são os plasmáticos (concentrados de plaquetas e plasma) e menos frequentemente os

eritrocitários.

Os sinais e sintomas mais comumente observados são tosse, broncoespasmo, insuficiência

respiratória, hipotensão, taquicardia, perda de consciência, arritmia cardíaca, náusea, espasmo

abdominal, vômito, diarreia e choque. Quadro pulmonar é mais exuberante comparado com a

reação tipo alérgica, cursando com dispneia e sibilos. Há ausência de febre.

Casos de anafilaxia associados às transfusões são descritos com concentrados de hemácias

autólogas, porém são raros.

Outras reações alérgicas, TRALI, sobrecarga circulatória, reações hemolíticas, contaminação

bacteriana, deficiência de haptoglobina com quadro semelhante ao de anafilaxia relacionada à

transfusão de sangue e reação hipotensiva pelo uso de inibidores da ECA ou de filtro de remoção

de leucócitos à beira de leito compõem o diagnóstico diferencial.

6.1.4.3 Conduta e Tratamento

• Interromper a transfusão;

• Tratar a hipotensão, mantendo o paciente na posição de trendelenburg (consiste em uma

inclinação corpórea, com angulação variável entre 30° e 45°, onde a cabeça permanece

em plano inferior em relação ao tórax (no caso, posição em que o paciente está em

decúbito dorsal com os pés em nível mais alto que a cabeça), administrando fluídos e

medicamentos:

o Adultos: epinefrina SC 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 mL da solução de 1:1000), repetida a

cada 20-30 minutos, por até 3 doses, e quando houver hipotensão não responsiva

a fluídos, alternar com epinefrina endovenosa, 5 mL da solução de 1:1000 e repetir

a cada 5-10 minutos. Para o tratamento de broncoespasmo, utiliza-se aminofilina 6

mg/Kg e se os sintomas persistirem, hidrocortisona 500 mg endovenosa;

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o Crianças: epinefrina 0,01 mL/Kg (1:1000), máximo 0,3 mL podendo repetir após 15

minutos. Choque: 0,1 mL/Kg (1:1000) via endovenosa, infundir lentamente por

dois a 5 minutos. Difenidramina1mg/kg via endovenosa/intramuscular/oral

(máximo de 50 mg) podendo repetir após 15 minutos. Nebulizador com Albuterol

0,05 a 0,15 mg/Kg em 3 mL de solução salina (para menores de 30 Kg = 2,5 mg e

para maiores de 30 Kg 5,0mg) Metilprednisolona:1 a 2 mg/Kg/dose endovenosa;

• A transfusão de sangue não deverá ser reiniciada.

6.1.5 Sobrecarga volêmica

6.1.5.1 Definição

A sobrecarga volêmica relacionada à transfusão (SVRT) de hemocomponentes difere do ponto de

vista fisiopatológico de outras sobrecargas circulatórias causadas por incapacidade do paciente

em manipular o volume infundido. Sempre que um paciente evoluir com sintomas respiratórios.


Deve-se lembrar de SVRT sempre que um paciente recebendo hemocomponentes apresente

sintomas respiratórios e estertoração à ausculta pulmonar. Estes sintomas podem se manifestar

tanto durante como pouco após a infusão do produto.

O principal diagnóstico diferencial da SVRT é a Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão

(TRALI). Na Clínica Mayo (Rochester, EUA) 80% dos relatos iniciais de TRALI acabaram por revelar

SCRT.

Além do quadro clínico, a história clínica prévia do paciente contribui muito para o diagnóstico.

Pacientes que estejam a partir da sétima década de vida são mais suscetíveis. Da mesma forma,

aqueles que já apresentem história de insuficiência cardíaca congestiva ou anemia muito severa

(< 5,0 g/dL) são candidatos a apresentar esta complicação.

A dosagem do BNP (brain natriuretic peptide) pode auxiliar na diferenciação de SVRT de outras

causas. O BNP é um neuro hormônio sintetizado e secretado no miocárdio ventricular em

resposta ao volume ventricular e à pressão de distensão. Na insuficiência cardíaca congestiva, o

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BNP apresenta-se elevado, enquanto na TRALI, apresenta-se normal. Um estudo de Zhou et al em

2005, mostrou que uma relação de BNP pós-transfusional versus um BNP pré-transfusional de 1,5

ou mais sugere sobrecarga circulatória. Este estudo mostrou uma sensibilidade de 81% e uma

especificidade de 89% para a aplicação desta relação.

6.1.5.2 Tratamento

O tratamento da SVRT é similar ao de outras sobrecargas hídricas. Recomenda-se suspender a

infusão do hemocomponente e, se possível, de outros volumes, assim que os sintomas sugerirem

uma reação adversa. Deve-se disponibilizar oxigênio, reduzir o volume intravascular com

diuréticos e colocar o paciente em posição sentada. Alguns casos podem necessitar suporte

ventilatório mecânico.

6.1.6 Reação por contaminação bacteriana

6.1.6.1 Definição

A reação por contaminação bacteriana é caracterizada pela presença de bactéria na bolsa do

hemocomponente transfundida. A contaminação bacteriana nas bolsas de plaquetas é

considerada como a de maior risco dentre as infecções associadas às transfusões de sangue. 16%

das fatalidades entre 1986 e 1991 descritas pela FDA foram decorrentes de contaminação

bacteriana. A cada ano, novos casos são diagnosticados e a maioria tem origem na bolsa de

concentrados de plaquetas randômicas ou por aférese.


A apresentação clínica de contaminação bacteriana geralmente é grave, ocorrendo durante ou

imediatamente ao término da transfusão de concentrado de hemácias e raramente ocorre após

um dia do final da transfusão. A taxa de mortalidade por sepse pode chegar a aproximadamente

60% e pode gerar grandes custos ao sistema de saúde. Os sinais e sintomas são mais agudos e

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graves com os concentrados de hemácias e são mais tardios e leves com a infusão de

concentrados de plaquetas.

Clinicamente, a maioria das contaminações de concentrado de plaquetas é pouco reconhecida.

Pacientes neutropênicos, susceptíveis a febre e infecções de repetição, podem apresentar

quadros clínicos conflitantes e dificultar o diagnóstico.

Os sinais e sintomas mais comumente observados são de febre, calafrios, tremores, hipotensão,

náusea, vômitos e choque. Outras sintomatologias são de ruborização, pele seca, dispneia, dores,

diarreia, hemoglobinúria, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e insuficiência renal.

Atenção redobrada ao observar febre e hipotensão durante ou imediatamente ao término da

transfusão, pois podem ser considerados como sinal de uma possível contaminação bacteriana.

Febre, choque e coagulação intravascular disseminada estão presentes nos casos mais graves.

O aumento de temperatura pode atingir 1 a 2°C acima da referida, no início da transfusão. Níveis

elevados de temperatura podem estar associados com a maior positividade de culturas das

bolsas, como foi observado em alguns trabalhos. Taxas de positividade de 27% nas culturas de

bolsa e da amostra de sangue de paciente foram observadas quando a temperatura elevou 1°C e

taxa de 42% quando atingiu 2°C.

Os casos fatais são comumente observados quando os organismos Gram negativos produzem

endotoxina durante a estocagem de concentrados de hemácias. Nos trabalhos franceses, os casos

de fatalidades, tanto nos concentrados de hemácias como para plaquetas, estavam relacionados

com a presença de bastonetes Gram negativos. A grande dificuldade em reconhecer a

contaminação bacteriana como complicação da transfusão de sangue é quando evolui para sepse

e morte.

O diagnóstico é realizado por meio da identificação da presença do mesmo organismo na bolsa

que estava sendo infundida e na amostra de sangue do receptor e/ou por meio da clínica

sugestiva de contaminação bacteriana. O exame laboratorial inclui principalmente culturas das

bolsas e da amostra do sangue do paciente (para germes comuns) e a coloração pelo método de

Gram. O Gram é um método com pouca sensibilidade, com positividade em amostras somente se

apresentar 106 a 107 unidades formadoras de colônia [CFU]/mL, e a ausência de organismo no

Gram não exclui a possibilidade de contaminação bacteriana, podendo se tratar de um resultado

falso negativo. Muitas vezes a interpretação do Gram pode estar prejudicada não apenas pelo

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treinamento e experiência do observador, mas também pela presença de artefatos como fibrina

ou de restos celulares. Outros métodos, como a coloração pelo azul de metileno, acridina laranja,

testes de endotoxina ou métodos microbiológicos baseados no estudo do ácido

desoxirribonucléico (DNA), podem ajudar a firmar o diagnóstico. A positividade das culturas

depende da quantidade do organismo presente, porém existem situações em que há reação

transfusional e as culturas são negativas e vice-versa. A cultura do segmento da bolsa não é

fidedigna para confirmar o diagnóstico de contaminação bacteriana uma vez que, pode se

apresentar estéril e a contaminação ter ocorrido durante a manipulação da bolsa. Mudança de

coloração do hemocomponente para cor preta, púrpura ou turva e/ou presença de coágulos na

bolsa ou de bolhas podem indicar contaminação bacteriana. Reações hemolíticas, RFNH e TRALI

compõem o diagnóstico diferencial de contaminação bacteriana.

6.1.6.3 Conduta e tratamento

• Suspender imediatamente a bolsa quando houver suspeita de contaminação bacteriana;

• Encaminhar uma amostra de sangue do paciente e da bolsa que estava sendo infundida

para realização de hemoculturas e pesquisa direta pelo método de Gram. É aconselhável

também recolher e enviar as bolsas já transfundidas para análise;

• Iniciar tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro voltado para os principais

agentes citados anteriormente, cabendo ao serviço, de acordo com o seu perfil de

resistência, definir a melhor terapêutica, antes mesmo da identificação do organismo

envolvido;

• Comunicar ao médico do paciente;

• Tratamento do quadro de choque com drogas vasoativas;

• Seguir protocolo do serviço.

6.1.7 Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI – transfusion related acute lung

injury)

6.1.7.1 Definição

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A Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão é uma das formas de Lesão Pulmonar Aguda

(LPA). Neste texto, utilizaremos a nomenclatura em inglêsa já consagrada em nosso meio (TRALI,

Transfusion Related Acute Lung Injury ).

As LPAs são hipoxemias agudas, com edema pulmonar bilateral e ausência de hipertensão atrial

esquerda. Dentre os fatores de risco para LPA destacam-se sepsis, pneumonia, aspiração de

conteúdo gástrico, queimaduras, coagulação intravascular disseminada (CIVD), fraturas de ossos

longos e transfusões maciças.

A definição de TRALI é de uma LPA que se inicia durante ou em até 6 horas após o término da

transfusão de um hemocomponente. É importante descartar outras formas de LPA. Assim, o

paciente não deve estar em LPA antes da transfusão, nem ter outros fatores de risco para sua

ocorrência. A ocorrência de dispneia aguda durante ou pouco após uma transfusão deve ser

considerada como uma possível TRALI.

6.1.7.2 Características Clínicas

O diagnóstico da TRALI é essencialmente clínico. O quadro inicia-se durante ou em até 6 horas

após uma transfusão. Manifesta-se com sintomas respiratórios, variando desde dispneia e hipóxia

até insuficiência respiratória severa. Pode ainda ocorrer febre, tremores, hipotensão leve ou

moderada e taquicardia. Clinicamente é indistinguível LPAs de outras etiologias. A hipotensão

não é responsiva à administração de fluidos. O exame de raios-X de tórax mostra infiltrados

pulmonares difusos consistentes com edema pulmonar. Diferentemente da insuficiência cardíaca,

a pressão venosa central (PVC) é normal, assim como as pressões das câmaras cardíacas, uma vez

que a etiologia do edema é o aumento da permeabilidade capilar. Em casos que foram

submetidos à autópsia, encontraram-se agregados de neutrófilos aderidos ao endotélio vascular.

Aproximadamente 80% dos pacientes com TRALI apresentam melhora clínica em 48 a 96 horas,

desde que o suporte respiratório seja agressivo e prontamente instituído. A melhora radiológica

também é observada neste mesmo prazo.

Popovski e Moore, em 1985, relataram em uma série de 36 pacientes em que 100% necessitaram

suporte com oxigênio, 72% necessitaram ventilação mecânica de curto prazo e em 20%, os

infiltrados pulmonares persistiram por até 7 dias.

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MANUAIS ISGH



Não existem testes diagnósticos nem sinais patognomônicos da TRALI. Assim, sua identificação é

essencialmente clínica e passa por um processo de exclusão de outros diagnósticos.

Devem-se excluir outras causas de insuficiência respiratória aguda. O quadro laboratorial pode

auxiliar e dar consistência ao diagnóstico, como por exemplo, níveis normais de peptídeo

natriurético cerebral (BNP - Brain Natriuretic Peptide). A demonstração de anticorpos anti-HLA

(classe I ou II) ou anti-granulócitos no doador ou no receptor reforça o diagnóstico, da mesma

forma que a presença de uma reação linfocitária cruzada positiva entre o soro do doador e os

linfócitos do paciente.

6.1.7.3 Tratamento

O tratamento da TRALI baseia-se no suporte clínico e respiratório eficaz e intensivo, que deve ser

definido pelo quadro clínico apresentado pelo paciente. Praticamente todos os casos necessitam

de suporte com oxigênio. Caso a hipoxemia seja severa, deve-se recorrer à intubação orotraqueal

e à ventilação mecânica. Agentes pressóricos devem ser utilizados nos casos de hipotensão. O

uso de corticoides ou de diuréticos não parecem alterar a evolução do quadro clínico. Poucas

recomendações podem ser feitas para proteger um paciente que tenha apresentado TRALI em

suas transfusões futuras. Quando são identificados anticorpos no doador, não são necessárias

medidas preventivas futuras específicas para o paciente. Caso sejam identificados anticorpos no

próprio paciente, recomenda-se o uso de filtros de desleucocitação em produtos celulares que

este paciente venha a receber.

6.1.8 Reação hipotensiva

6.1.8.1 Definição

Define-se como reação hipotensiva a hipotensão ocorrida durante ou após o término da

transfusão, na ausência de sinais e sintomas de outras reações transfusionais.


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Geralmente, há queda de pelo menos 10 mmHg na pressão arterial sistêmica e diastólica,

respectivamente, associada ao quadro de ansiedade, mal estar e sudorese. Não apresenta febre.

Há melhora do quadro após os primeiros cuidados. Outras causas de hipotensão relacionadas a

transfusão de sangue como contaminação bacteriana, TRALI e reação hemolítica fazem o

diagnóstico diferencial.


• Interromper imediatamente a transfusão;

• Manter na posição de trendelenburg;

• Infundir solução fisiológica.

Se após 30 minutos da ocorrência da reação e das condutas tomadas o paciente não apresentar

melhora, investigar outras causas de hipotensão arterial.

6.1.9 Hemólise Não Imune

6.1.9.1 Definição

Por hemólise entende-se o rompimento da membrana eritrocitária por razões diversas que,

quando acontece durante ou após uma transfusão de sangue, pode desencadear uma reação

transfusional hemolítica, um dos mais graves quadros adversos à transfusão. Estando afastada

causa imunológica, este evento é denominado reação transfusional hemolítica não imune. A

hemólise causada por danos às células eritrocitárias do doador antes da transfusão ocasiona no

receptor a presença de hemoglobina livre no plasma (hemoglobinemia) e na urina

(hemoglobinúria), mesmo na ausência de sintomas clínicos significativos.

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6.1.9.2. Diagnóstico

As reações hemolíticas não implicadas com fenômenos imunológicos são descritas como

tipicamente benignas. Transfusões de hemácias compatíveis, porém hemolisadas, raramente

estarão associadas a complicações em longo ou em curto prazo.

Entretanto, a observação de modificação de coloração do plasma e/ou da urina associada à

transfusão deve ser conduzida a fim de diferenciar a hemólise imunológica da não imunológica. É

necessário conduzir rigorosa avaliação do quadro suspeito.

Avaliação da Reação:

• Inspeção visual do plasma do paciente – após colher amostra de sangue venoso, com

anticoagulante, e submeter à centrifugação, o plasma de um paciente com reação

hemolítica apresenta cor avermelhada – hemoglobinemia – e permite a passagem da luz

através do frasco. Dependendo do volume infundido, a coloração passará de avermelhada

a uma cor marrom.

• Inspeção visual da urina do paciente – É importante observar a modificação de cor da

urina e, encontrando-a avermelhada, distinguir entre HEMOGLOBINÚRIA (presença de

hemoglobina livre) e HEMATÚRIA (presença de sangue, hemácias na urina). A urina deve

ser centrifugada. Em caso de hemólise, a cor vermelha persiste, enquanto que na

hematúria, as células se depositam no fundo do frasco após centrifugação e a cor retorna

ao tom normal da urina.

• Verificação do protocolo de liberação – o rastreamento do processo, garantindo que foi

emitida para aquele paciente uma bolsa previamente compatibilizada, é importante para

a hipótese da hemólise não imune.

• Verificação do caminho da bolsa desde a sua liberação até a aplicação no paciente – é

necessário assegurar-se de que, desde a coleta até a chegada à beira do leito, a unidade

de sangue foi mantida nas condições previstas e compatíveis com a biologia do

hemocomponente. Deve-se avaliar se a bolsa não foi submetida a calor excessivo,

mantida em temperaturas muito baixas ou se não foi adicionado nenhum tipo de líquido

ou medicação ao hemocomponente.

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• Repetição da triagem pré-transfusional em amostra pós-transfusional – tem por objetivo

fazer diagnóstico diferencial com a reação hemolítica imunológica e também assegurar a

compatibilidade inicial do produto transfundido com o paciente envolvido no caso,

quando indicado.


A transfusão sorologicamente compatível que resulta em reação transfusional hemolítica não

imune raramente necessitará de intervenção mais rigorosa. É importante manter diurese forçada

até a melhora do quadro de hemoglobinemia e hemoglobinúria. Isso se dá com a infusão de 500

mL/hora de salina fisiológica a 0,9% ou na velocidade que o paciente tolerar, segundo a avaliação

clínica. O parecer de um nefrologista, intensivista ou clínico experiente é importante para

assegurar a prevenção do dano renal.

6.1.10 Distúrbios metabólicos

6.1.10.1 Toxicidade pelo Citrato

O citrato de sódio é o anticoagulante utilizado na coleta de sangue e de seus componentes. A

concentração de citrato varia de 54 a 181 mg/dL em concentrados de hemácias e de 384 a 436

mg/dL em plasma fresco congelado.

O ácido cítrico liga-se a cátions divalentes, como o cálcio e o magnésio. Habitualmente o fígado

metaboliza rapidamente o citrato infundido junto com os hemocomponentes. Ocorre,

entretanto, que em situações de transfusão maciça, o volume de citrato infundido pode exceder

a capacidade hepática de metabolização, podendo resultar em hipocalcemia e/ou

hipomagnesemia. Além disso, em vista da metabolização do citrato resultar em bicarbonato,

pode ocorrer acúmulo deste com consequente alcalose.

A hipocalcemia manifesta-se como hiperexcitabilidade neuromuscular (parestesias, tetanias),

além de poder ocorrer arritmias, prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma e

depressão da função ventricular esquerda. Estas manifestações habitualmente são vistas

somente em pacientes submetidos a transfusãos maciças e com insuficiência hepática. Pacientes

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na fase anepática de transplantes hepáticos são particularmente suscetíveis a esta complicação,

desenvolvendo frequentemente diminuição da função ventricular esquerda e hipotensão. A

correção ocorre com reposição de cálcio.

A hipomagnesemia somente ocorre em casos extremos de toxicidade pelo citrato. Nas situações

de hipomagnesemia severa pode ocorrer depressão miocárdica resultando em uma arritmia

ventricular característica.

A probabilidade de ocorrência de intoxicação por citrato é remota, exceto em pacientes com

insuficiêcia hepática. Assim, não se recomenda a reposição automática de cálcio em todos os

pacientes que recebem grandes volumes de transfusão. Devem-se observar atentamente estes

pacientes para a ocorrência de sinais ou sintomas de hipocalemia, em paralelo à determinação

sérica dos níveis de cálcio iônico. Esta determinação é que deve guiar a decisão da reposição ou

não de cálcio.

6.1.10.2 Equilíbrio Ácido-Básico

O sangue estocado tem pH mais baixo que o fisiológico devido à presença de citrato e do

acúmulo de ácido láctico. Apesar disso, é muito raro que ocorra acidose no paciente, mesmo em

casos de transfusões maciças. Na realidade, o que se observa usualmente é uma alcalose

metabólica resultante do metabolismo do citrato.

Uma alcalose metabólica severa pode resultar em diminuição da contratilidade miocárdica e um

desvio à esquerda da curva de dissociação do oxigênio. Assim, não se recomenda o uso de

bicarbonato durante a ressuscitação de pacientes que recebem transfusões maciças de

hemocomponentes.

6.1.10.3 Alterações dos Níveis de Potássio

As concentrações de potássio extracelular aumentam lentamente durante a estocagem de

concentrados de hemácias, devido à dissociação da bomba sódio-potássio da membrana. Existe,

portanto, risco técnico de hipercalemia durante as transfusões maciças. Apesar disso, são raros

os relatos de hipercalemia clinicamente significativa, uma vez que as concentrações de potássio

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extracelular raramente excedem 7 mEq por unidade de concentrado de hemácias.

Eventualmente, pode ocorrer hipercalemia transitória durante transfusões maciças. Entretanto,

esta situação parece relacionar-se ao equilíbrio ácido-base do paciente, aos seus níveis de cálcio

iônico e à velocidade de infusão das hemácias. Na maioria dos casos, a hipercalemia pode ser

revertida diminuindo-se a velocidade de infusão e corrigindo-se o desbalanço ácido-base.

É possível a ocorrência de hipocalemia nos casos de transfusões maciças. As possíveis causas para

isto são a alcalose metabólica secundária ao metabolismo de citrato e a liberação de

catecolaminas.

É interessante a monitorização periférica dos níveis sódicos de potássio e de parâmetros do

equilíbrio ácido-base em pacientes que recebem transfusões maciças, uma vez que situações de

hiper ou hipocalemia extremas podem resultar em comprometimento das funções miocárdicas.

Entretanto, na maioria dos relatos da literatura não se encontra correlação entre os níveis de

potássio sódico e complicações clínicas em pacientes submetidos a transfusões maciças.

6.1.11 Dor Aguda Relacionada à Transfusão

6.1.11.1 Definição

Dor aguda, de instalação abrupta, durante ou após a instalação da transfusão.


Dor aguda, variando de curta duração até 30 minutos, principalmente na região lombar, torácica

e nos membros superiores. As demais sintomatologias incluem hipertensão, inquietação,

vermelhidão na pele, calafrios, taquipneia, dispneia e taquicardia. A dor apresentada nessa

reação é mais intensa comparada a outras reações.

Diagnóstico diferencial é com Infarto agudo do miocárdio, TRALI, sobrecarga circulatória, reação

hemolítica aguda, febril não hemolítica e alérgica.

6.1.11.3 Conduta, Tratamento e Prevenção

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Recomenda-se a utilização de analgésico e se não houver melhora, utilizar narcórticos como a

morfina. Por ser uma reação de etiologia ainda desconhecida não há métodos de prevenção.

| 6.2 REAÇÕES TARDIAS |

6.2.1 Reação Hemolítica Tardia

6.2.1.1 Definição

A Reação hemolítica tardia (RHT) ocorre após um período que pode variar de 24 horas até por

três semanas da transfusão. Caracterizada pela hemólise das hemácias transfundidas devido à

presença de aloanticorpos não detectados nos testes pré-transfusionais. Neste caso, por haver

destruição das hemácias transfundidas, tal evento, apesar de não poder ser considerado benigno,

geralmente apresenta boa evolução.


Esta reação é frequentemente não detectada, pois os sinais clínicos podem ser discretos e,

muitas vezes, imperceptíveis. O quadro clínico clássico é composto por febre, icterícia e queda da

hemoglobina ou aproveitamento transfusional inadequado, devendo, entretanto, ser suspeitada

sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfusão ou febre sem causa aparente,

mesmo na ausência de icterícia. Nesses casos, a presença de um novo anticorpo, seja no soro

(pesquisa de anticorpos irregulares +) ou ligado às hemácias (teste de antiglobulina direto +)

direciona o diagnóstico. A confirmação é dada pela identificação do correspondente antígeno nas

hemácias recentemente transfundidas. Na maioria das reações hemolíticas tardias, a hemólise é

extravascular e os sistemas Rh, Kell e Kidd são os mais frequentemente envolvidos.

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Devem ser solicitados exames imuno-hematológicos para diagnóstico da reação. O tratamento

geralmente é desnecessário, entretanto, uma avaliação da função renal, pode estar indicada, a

depender do grau de hemólise ocorrido. Se houver necessidade de transfusões futuras, os

concentrados de hemácias deverão ser antígeno-negativos para o correspondente anticorpo.

6.2.2 Síndrome de hiperemólise

6.2.2.1 Definição

A Síndrome de Hiperemólise (SH) constitui uma reação comumente tardia em que ocorre

hemólise das hemácias transfundidas, geralmente em pacientes portadores de

hemoglobinopatias. É considerada grave, de mau prognóstico, podendo evoluir para óbito. Por

ter sido inicialmente descrita em falciformes, é também denominada “síndrome da reação

hemolítica do falciforme”. Posteriormente foram relatados casos em talassêmicos, pacientes

portadores de leucemia aguda, dentre outros. Em pacientes falciformes, a síndrome ocorre

preferencialmente em adultos.


É caracterizada pela presença de febre e/ou crise dolorosa e/ou hemoglobinúria, geralmente 6-10

(4-30) dias após a transfusão do concentrado de hemácias. Portanto, o diagnóstico pode ser feito

pela constatação de uma hemoglobina pós-transfusional inferior à pré-transfusional (lise de

hemácias autólogas, além daquelas transfundidas), na ausência de outros fatores que a

justifiquem, além da presença concomitante de febre e/ou hemoglobinúria e/ou crise dolorosa.

Em alguns casos, importante reticulocitopenia pode ser encontrada. A ausência de identificação

de um anticorpo contra antígeno eritrocitário, seja pela pesquisa de anticorpos irregulares

negativa ou pelo teste de antiglobulina direto negativo, não exclui o diagnóstico, já que existem

outros fatores causais. Em pacientes falciformes recentemente transfundidos a própria crise

vaso-oclusiva deve ser considerada no diagnóstico diferencial.

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O diagnóstico precoce é extremamente importante, pois ele pode evitar nova transfusão, o que,

quase sempre, acarreta importante piora do quadro. A introdução de corticoides e/ou

imunoglobulina intravenosa são as terapias de escolha. A realização de plasmaférese pode ajudar

em casos extremos. Transfusão de sangue deve ser reservada para situações em que a anemia

implique risco de morte devendo ser sempre precedida de medicação

(corticoide/imunoglobulina).

6.2.3 Púrpura Pós-Transfusional

6.2.3.1 Definição

A púrpura pós-transfusional (PPT) é um episódio agudo de trombocitopenia severa que ocorre de

5 a 10 dias após uma transfusão de sangue. É autolimitado e acomete pacientes previamente

sensibilizados e que tenham formado anticorpos antiplaquetários. Habitualmente são mulheres

HPA-1a negativas, sensibilizadas em gravidez anterior e que formaram anti-HPA-1a. A transfusão

de sangue precipita uma resposta imune secundária que estimula a produção do anticorpo

antiplaquetário. O mecanismo exato deste evento não é conhecido, uma vez que os pacientes

não possuem em suas plaquetas o antígeno contra o qual o anticorpo produzido é dirigido

(usualmente HPA-1a e anti-HPA-1a , respectivamente).

6.2.3.2 Tratamento

É importante que o tratamento seja iniciado imediatamente após o diagnóstico, uma vez que há

risco de hemorragias severas. Uma revisão da literatura de PPT, que analisou 71 pacientes,

revelou 5 mortes por hemorragia intracraniana.

O objetivo do tratamento é reduzir o período de plaquetopenia.

A infusão de imunoglobulina endovenosa em altas doses é o tratamento preconizado. A

literatura mostra o uso de doses de 400 mg/kg de peso por 10 dias a 1 g/kg de peso por 2 dias.

Outras opções terapêuticas são o uso de corticosteróides e de plasmaférese.

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Transfusões de plaquetas usualmente são ineficazes para elevar a contagem plaquetária em

pacientes com PPT. Podem, entretanto, ser úteis em situações de sangramento agudo, antes que

a resposta à gamaglobulina ocorra. Não há evidência de que transfusões de plaquetas HPA-1a

negativas sejam superiores às de plaquetas HPA-1a positivas.

6.2.4 Doença Enxerto Versus Hospedeiro Associada á Transfusão

6.2.4.1 Definição

A Doença Enxerto Versus Hospedeiro Associada à Transfusão (Transfusion Associated Graft versus

Host Disease ou TAGVHD) é uma complicação rara das transfusãos de sangue e, quando ocorre, é

frequentemente fatal. A reação enxerto versus hospedeiro (graft versus host disease, GVHD) é

uma complicação frequente dos transplantes de medula alogênicos e pode ocorrer na forma

aguda ou crônica. No caso da TAGVHD a forma é equivalente ao GVHD agudo. Resulta da ação de

linfócitos T viáveis infundidos com um hemocomponente celular, que causam uma resposta

imune característica. A TAGVHD é resistente à maioria das terapias aplicadas, sendo

frequentemente fatal. Devido à ineficácia das terapias, a adoção de medidas para a prevenção

deste evento é essencial.


Não há sinais ou sintomas patognomônicos da TAGVHD em sua fase inicial, sendo difícil

diferenciá-lo de doenças virais ou reações a drogas. Pacientes que recebem transfusões

habitualmente apresentam diversas comorbidades. À medida que os sintomas se desenvolvem,

as alterações características de pele, fígado e medula óssea, sugerem o diagnóstico da TAGVHD.

Biopsias destes órgãos ajudam na elucidação.

O diagnóstico definitivo necessita da identificação de linfócitos originários do doador na

circulação ou nos tecidos do receptor. Diversas técnicas podem ser utilizadas para este fim,

incluindo sorologia e análise de DNA.

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6.2.4.3. Tratamento

O tratamento da TAGVHD raramente é eficaz. Há relatos do uso de imunossupressores como

corticoides, globulina antilinfocitária, imunoglobulina endovenosa, ciclosporina, ciclofosfamida.

Apesar de serem eficazes na prevenção e terapia do GVHD pós-TMO, raramente os são nos casos

de TAGVHD.

A única forma de terapia que tem apresentado melhor chance de sucesso é o transplante de

medula alogênico, mas demanda a identificação rápida de um doador compatível e a realização

do procedimento.

6.2.5 Reação Sorológica Tardia/Aloimunização (Anticorpos Anti-Eritrocitários)

6.2.5.1 Definição

Reação Sorológica Tardia (RST) é caracterizada pelo desenvolvimento de um novo aloanticorpo

não detectado nos testes pré-transfusionais o qual se liga às hemácias antígeno-positivas,

recentemente transfundidas, sem contudo causar sua lise. Pelo fato de não haver destruição das

hemácias sensibilizadas, a formação de complexo antígeno-anticorpo deve ser considerada um

fenômeno benigno.


O diagnóstico da reação Sorológica Tardia Transfusional (RST) é feito pela detecção de um novo

anticorpo identificado no soro ou no eluato de um paciente recentemente transfundido, na

ausência de evidência clinica e laboratorial de hemólise. Portanto, o diagnóstico da reação

sorológica é exclusivamente laboratorial.


Não há necessidade de tratamento ou de qualquer outra conduta imediata neste tipo de reação,

entretanto, se houver necessidade de transfusões futuras, os concentrados de hemácias deverão

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ser antígeno-negativos para o correspondente anticorpo identificado, em caso de anticorpo de

importância clínica. Alguns autores preconizam a utilização de hemocomponentes

desleucocitados.

6.2.6 Sobrecarga de Ferro

6.2.6.1 Definição

O acúmulo de ferro no organismo é causado após transfusão de grandes quantidades de

hemocomponentes eritrocitários (hemocromatose secundária). Os portadores de talassemia,

anemia falciforme, mielodisplasia, mielofibrose, anemia aplástica grave, anemias

deseritropoiéticas congênitas e anemia sideroblástica congênita são os mais acometidos.


O quadro clínico cutâneo é caracterizado por hiperpigmentação devido, em parte, ao acúmulo de

hemossiderina e produção exagerada de melanina. As complicações cardíacas, hepáticas (com

fibrose difusa e cirrose) e endócrinas (fibrose intersticial difusa com depósito de melanina no

pâncreas) podem levar ao óbito. A melhor detecção de ferro no organismo é através da dosagem

de concentração de ferro hepático. A dosagem sérica de ferritina fornece resultados mais rápidos

e de forma menos agressiva. Dosagens indiretas como o aumento nos níveis enzimáticos

hepáticos ou da função endócrina (dosagem do hormônio tireoidiano ou de glicemia) também

podem auxiliar no diagnóstico.

6.2.6.3 Condutas, Tratamento e Prevenção

A sobrecarga de ferro é tratada de duas formas: por meio da quelação de ferro ou da retirada de

sangue total ou de componente eritrocitário.

1. Quelante de ferro:

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Está indicado quando há acúmulo de mais de 120 mL de hemácias por quilo de peso corpóreo e

nível de ferro hepático acima de 7 mg de peso seco corpóreo. Os quelantes disponíveis para

tratamento são:

• Desferoxamina: administrada de forma subcutânea por 8-12 horas, dependendo da idade do

paciente, na dose de 25-50 mg/Kg, através da via subcutânea ou endovenosa, 5 a 7 dias por

semana. Dose máxima de 15 mg/Kg/hora. Doses menores são administradas nas crianças

abaixo de cinco anos de idade devido à toxicidade do medicamento. A infusão endovenosa

durante 24 horas de forma contínua apresenta melhores resultados comparada à infusão de

curta duração. O tratamento é usualmente iniciado nas crianças após 10-20 unidades de

transfusão de sangue e quando o nível de ferritina alcançar 1000ìg/L. A administração

concomitante de vitamina C pode ajudar na excreção do ferro, na dose de 100- 200 mg/dia,

no dia da quelação. Dentre os efeitos colaterais, os mais citados são o de ototoxicidade

(perda de audição e surdez), toxicidade ocular (lesão de retina e cegueira noturna), retardo

no crescimento, danos esqueléticos e dor no local da punção;

• Deferiprona: administrada oralmente, 3 vezes por semana, na dose de 75-100 mg/Kg/dia,

tem efeito somatório na eliminação de ferro se associada com desferoxamina. Dentre os

efeitos colaterais da deferiprona são citados: artropatia, neutropenia/agranulocitose,

distúrbios gastrointestinais, elevação de ALT, desenvolvimento de anticorpos anti-nucleares e

deficiência de zinco. A deferiprona parece ser menos efetiva ao se comparar à desferoxamina,

e pode constituir uma alternativa a pacientes que apresentam intolerância à desferoxamina;

• Deferasirox está disponível na forma oral, administrado 30 minutos antes das refeições,

diluído com água, em jejum e sem outros quelantes. Dose preconizada de 10-30 mg por dia.

Alguns efeitos colaterais como dor abdominal, náusea, vômitos, diarréia, constipação, “rash”

cutâneo, aumento de creatinina e de ALT podem ser notados.

2. A sangria terapêutica de forma manual, geralmente é realizada por meio de flebotomia antes

da transfusão de concentrado de hemácias e de forma automatizada, por meio de

eritrocitaférese. Tem como objetivo mobilizar o ferro depositado nos órgãos, diminuir nível

de ferritina e regredir lesões.

Recomenda-se realizar flebotomia de 500 mL de sangue total com infusão de 300-500 mL de

solução fisiológica antes da infusão de concentrado de hemácias. Esse procedimento pode ser

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repetido, dependendo do estado clínico e dados laboratoriais do paciente. A realização de

eletroforese de hemoglobina e dosagem de ferritina são necessárias para o controle do

tratamento. Paciente com dificuldade de acesso venoso, como no portador de doença falciforme,

com história prévia de acidente vascular cerebral, inaptos a realizar eritrocitaférese, se

beneficiariam desse tratamento.

| 7 USO DE HEMOCOMPONENTES EM CIRURGIAS ELETIVAS |

Um dos maiores desafios na prática transfusional é o fornecimento de hemocomponentes para

reservas cirúrgicas e transfusões pré e perioperatórias. Apesar de uma conscientização maior por

parte dos cirurgiões e anestesistas, bem como uma maior interação entre o serviço de

hemoterapia e equipe cirúrgica, ainda temos utilização inadequada, reserva exagerada de

hemocomponentes para procedimentos cirúrgicos pela falta de conhecimento do consumo de

hemocomponentes em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas.

O consumo de hemocomponentes é muito variável e pode ser diferente entre hospitais. O ideal é

que o hospital, por meio do seu comitê transfusional, faça análise e crie uma tabela da utilização

de hemocomponentes em pacientes cirúrgicos para cada tipo de cirurgia. Essa medida torna o

atendimento da Agência Transfusional muito mais seguro e eficaz.

O índice de pacientes transfundidos (IPT) é um indicador útil para o monitoramento da utilização

de hemocomponentes para cada cirurgia.

IPT= N° de pacientes transfundidos

N° de cirurgias realizadas

Valores de IPT:

• 10% = sugerem a necessidade de reserva prévia de hemocomponentes para cirurgia.

• 1 – 10% = permitem realizar a classificação sanguínea e PAI prévio, sem necessidade de

reserva do hemocomponente.

• < 1% = não requer preparo hemoterápico prévio.

X 100

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| 7.1 AVALIAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA / AMBULATÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA |

• Anemias, distúrbios de coagulação e hipoproteinemias deverão ser investigadas

ambulatorialmente. O paciente será orientado e tratado antes do agendamento cirúrgico.

• Investigar o uso e as indicações de drogas que interferem na coagulação conforme protocolo

específico.

• Avaliar, junto ao serviço de Hemoterapia, alternativas transfusionais.

| 7.2 ANEMIAS |

Os níveis de hematócrito / hemoglobina no pré-operatório dependem das condições clínicas do

paciente. Não existe um nível mínimo fixo considerado ideal.

Pacientes portadores de arterosclerose, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas ou agudas

(pO2 inferir a 80mmHg) e quadros de isquemia tecidual necessitam de níveis de Ht ≥ 27% e de Hb

≥ 9,0g/dL.

Importante:

O procedimento transfusional apresenta riscos como: transmissão de doenças infecciosas,

imunossupressão e aloimunização, portanto deve ser realizado apenas quando houver indicação

precisa.

Níveis de Ht/Hb elevados no pré-cirúrgico acarretam proporcionalmente, maiores perdas do

volume eritrocitário durante os sangramentos.

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| 7.3 PLAQUETOPENIAS |

O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a avaliação hematológica/

hemoterápica é fundamental.

A transfusão de concentrado de plaquetas (CP) está indicada nas plaquetopenias por falência

medular, somente em raras situações de consumo periférico a transfusão do CP deve ser

indicada.

Indicações: Plaquetas < 50.000/mm3 – Cirurgias de pequeno e médio porte

Plaquetas < 70.000/mm3 – Cirurgias de grande porte.

Plaquetas<100.000/mm3 – Anestesia por punção medular (peridural, raqui), neurocirurgias e

cirurgia oftalmológica.

Dose: 1U/10Kg do peso ideal pré-procedimento, 1 hora antes do início da cirurgia.

| 7.4 DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO |

O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a avaliação hematológica/

hemoterápica é fundamental.

Na insuficiência hepatocística a reposição de plasma fresco congelado está indicada quando

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) (relação paciente/controle - R) e ou o Tempo de

Protamina (RNI) forem maiores que 1,8.

Dose: 10mL/Kg peso EV em 30 minutos, 1 hora antes do início da cirurgia.

| 7.5 RESERVA CIRÚRGICA |

• Antes da solicitação de reserva, verificar a programação proposta na avaliação pré-cirúrgica

com relação aos métodos alternativos para reposição de hemocomponentes.

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• Discussão e programação da recuperação intraoperatória com o médico do Serviço de

Transfusão.

• A reserva cirúrgica deverá ser realizada segundo a padronização da tabela abaixo, que foi

elaborada de acordo com a média do consumo de hemocomponentes por procedimentos

cirúrgicos baseados no HEMOMINAS, Hospital Sírio Libanês e dados da literatura. A

justificativa técnica de eventuais alterações é imprescindível.

• A requisição da reserva cirúrgica deve ser realizada de forma eletrônica através do sistema

“Ars vitae – paciente”, com os dados laboratoriais, tipo de cirurgia, diagnóstico do paciente e

hemocomponente necessário até as 16:00 horas da véspera da cirurgia.

• A confirmação da reserva é essencial considerando que a presença de anticorpos irregulares

antieritrocitários requer a identificação do anticorpo e posterior seleção do concentrado de

hemácias fenotipadas 05/11/2012 (CHF). Importante lembrar que alguns casos exigem testes

suplementares para definição da especificidade do anticorpo, o que demanda maior tempo

ou situações em que a instituição não possui o CHF disponível.

TABELA PARA RESERVA DE HEMOCOMPONENTES

PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

CIRURGIAS UNIDADE DE CH

Aneurisma Aorta Torácico 2

Aneurisma Aorta Abdominal 2

Aneurisma Aorta Abdominal Endoprótese 1

Aneurisma Aorta Abdominal Roto 4

Aneurisma Aorta Tóraco Abdominal 4

Aneurisma Aorta Tóraco Abdominal Roto 4

Abdominoplastia 0

Adenoamidalectomia 0

Adrenalectomia TS

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Amputação de perna 1

Anastomose bileodigestiva TS

Angioplastias (femoral,ilíaca, poplítea, renal) TS

Artrodese de coluna TS

Artroplastia de ombro 0

Artroplastia temporo mandibular 0

Artroplastia total de joelho TS

Atresia de vias biliares TS

Biópsia de mama com congelação 0

Biópsia hepática por vídeo TS

Biópsia pulmonar a céu aberto TS

Biópsia renal laparoscópica 0

Broncoscopia rígida 0

Cardíaca congênita 2

Cardíaca troca de válvula 2

Cervicotomia exploradora TS

Cistectomia Parcial 0

Cistectomia Radical 1

Cistectomia Radical + reservatório ileal 1

Cistoprostatectomia 1

Cistoprostatectomia radical + neobexiga ileal 1

Cistostomia 0

Colecistectomia 0

Colectomia 1

Colectomia laparoscópica TS

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Colpoperineorafia 0

Cordotomia 0

Correção de escoliose 0

Correção de eventração abdominal TS

Correção de fístula anal 0

Correção de pectus escavado TS

Cranioestenose 1

Cranioplastia TS

Craniotomia para hematoma intraparenquimatoso TS

Craniotomia para hematoma subdural TS

Craniotomia para aneurisma 1

Craniotomia para tumor TS

Criptorquidia 0

Curetagem uterina 0

Decorticação pulmonar TS

Descompressão de coluna cervical TS

Divertículo uretral 0

Drenagem pericárdio por vídeo 1

Duodenopancreatectomia 1

Derivação Ventrículo Peritoneal 0

Embolectomia vascular / Exploração arterial TS

Endarterectomia de carótida 0

Enterectomia laparoscópica TS

Endopielolitotomia CS

Enucleação de olho 0

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MANUAIS ISGH


Enucleação de TU renal TS

Enxerto de pele 0

Enxerto ósseo 0

Enxerto vascular ( femural, poplíteo, ilíaco) 1

Esofagectomia 1

Esofagogastrectomia TS

Esofagogastrofundoplicatura TS

Esofagogastroplastia TS

Esplenectomia TS

Exérese de cisto de ovário 0

Exérese de nódulo de mama 0

Exérese de paraganglioma TS

Fechamento Comunicação Inter Ventricular pós Infarto

Agudo do Miocárdio 2

Fechamento de íleostomia 0

Filtro de cava 0

Fistula arteriovenosa 0

Gastrectomia parcial TS

Gastrectomia subtotal 1

Gastrectomia total 1

Gastroenteroanastomose TS

Gastroplastia 0

Gastroplastia com banda gástrica 0

Glossectomia TS

Hemicolectomia 1

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MANUAIS ISGH


Hemipelvectomia 2

Hemorroidectomia 0

Hepatectomia 2

Hérnia abdominal incisional 0

Hérnia de hiato 0

Hérnia inguinal 0

Hipofisectomia Transfenoidal TS

Histerectomia laparoscópica 0

Histerectomia vaginal 0

Histerectomia total abdominal TS

Implante de marcapasso 0

Laminectomia TS

Laparoscopia diagnóstica TS

Laparoscopia ginecológica 0

Laparotomia exploradora 1

Laparotomia ginecológica TS

Laringectomia total TS

Linfadenectomia inguinal, ilíaca , pélvica 0

Linfadenectomia retroperitoneal TS

Lobectomia TS

Lombotomia exploradora 0

Mandibulectomia TS

Mastectomia TS

Mastectomia radical TS

Mastoidectomia 0

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MANUAIS ISGH


Mediastinoscopia 0

Miomectomia 0

Nefrectomia TS

Nefrectomia radical TS

Nefrolitotripsia 0

Nefroureterectomia TS

Neurólise 0

Orquiectomia 0

Osteossíntese (úmero,tíbia) 0

Osteossíntese de fêmur 1

Osteotomia 0

Otoplastia 0

Pancreatectomia corpocaudal TS

Paratireoidectomia 0

Parotidectomia 0

Pericardiectomia 1

Perineoplastia 0

Pieloplastia 0

Pieloplastia laparoscópica 0

Pleuroscopia 0

Postectomia 0

Prostatectomia TS

Prostatectomia radical TS

Prótese de esôfago 0

Prótese de Thompson TS

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MANUAIS ISGH


Prótese total de quadril 1

Quadrantectomia 0

Reimplante uretral 0

Ressecção de costela TS

Ressecção de nódulo hepático TS

Ressecção de nódulo pulmonar TS

Ressecção de nódulo de mama 0

Ressecção de Tu de mediastino TS

Ressecção de Tu de parede abdominal 0

Ressecção de Tu de pelve 1

Ressecção de Tu de vagina e reto TS

Ressecção de Tu endobronquico TS

Ressecção de Tu intra-abdominal TS

Ressecção de Tu nasal 0

Ressecção de Tu vulva 0

Retosigmoidectomia 1

Retosigmoidectomia laparoscópica TS

Revascularização do miocárdio 2

Revisão de Prótese total de joelho 1

Revisão de Prótese total de quadril 2

Rinoplastia 0

Ressecção transuretral de bexiga 0

Ressecção transuretral de próstata TS

Safenectomia 0

Segmentectomia pulmonar TS

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MANUAIS ISGH


Setorectomia de mama 0

Simpatectomia torácica ou lombar 0

Timectomia TS

Tireoidectomia 0

Toracofrenolaparotomia 1

Toracotomia exploradora 1

Toracoscopia TS

Transplante de fígado doador TS

Transplante de fígado receptor 2

Transplante de rim doador TS

Transplante de rim receptor 1

Ureterolitotripsia 0

Uretrocistopexia 0

Uretrotomia interna 0

Vaginectomia TS

Varizes bilateral 0

Vasectomia 0

Vulvectomia TS

TS = Tipagem Sanguínea e PAI (Pesquisa de Anticorpos Irregulares)

OBS.: Deverá ser solicitada reserva cirúrgica de pelo menos 1 CH quando o paciente for operado com HT < 30% ou

HB < 10g/dl.

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| 8 TRANSFUSÃO MACIÇA EM ADULTOS |

8.1 Definição

Definimos como transfusão maciça a necessidade do uso de 4 ou mais concentrados de hemácias

em um tempo igual ou inferior a quatro horas em paciente com sangramento não controlado. Há

na literatura diferentes conceituações de transfusão maciça e decidimos escolher esta devido a

sua simplicidade e facilidade de aplicação prática.

8.2 Responsabilidades

8.2.1 Equipe assistencial

O médico realiza o diagnóstico de paciente com transtorno hemorrágico grave, provável

candidato à transfusão maciça. A partir deste momento inicia reposição volêmica com

cristalóides e solicita RT no prontuário eletrônico. Caso julgue que há risco iminente de vida,

deverá assinalar o campo: “extrema urgência”. A partir da solicitação da RT, o médico solicita que

a enfermeira providencie coleta de amostras sanguíneas (tubo com EDTA – tampa roxa e tubo

sem anticoagulante – tampa vermelha) do paciente e comunica à equipe da agência transfusional

para que as amostras sejam recolhidas.

8.2.2 Equipe da agência transfusional

Equipe da agência transfusional identifica RT eletrônica e após ser comunicada que foi efetivada a

coleta, recolhe amostra de sangue, procedendo à realização dos testes pré-transfusionais. Caso a

situação seja de extrema urgência, a agência liberará 1 unidade de concentrado de hemácias

retipado como “O negativo” e na indisponibilidade deste, liberará “O positivo” (para homens ou

mulheres acima de 45 anos) e o médico solicitante assinará a RT se responsabilizando pelos

testes de compatibilidade não realizados.

8.2.3 Operacionalização

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MANUAIS ISGH


A partir do momento em que for transfundido o quarto concentrado de hemácias em um tempo

inferior a 4 horas, o médico assistente solicita nova RT seguindo a proporção de 1:1:1 entre

hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas. Neste momento, o médico deverá solicitar TAP,

TTPa e hemograma completo no prontuário eletrônico marcando o campo “URGENTE” na

solicitação. Enquanto aguarda-se os resultados laboratoriais, as transfusões devem seguir a

proporção de 1:1:1 entre hemacias, plasma fresco congelado e plaquetas. A partir da liberação

dos exames laboratoriais será avaliada a necessidade de novas transfusões segundo a orientação

abaixo:

INR > 1,5: 2 PFC

TTPa relação pac/controle >1,5: 2 PFC

Plaquetas < 50mil: 6 unidades de plaquetas | 9 REFERÊNCIAS |

Ministério da Saúde. Guia para Uso de Hemocomponentes. Brasília – DF 2008 1ª Edição

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Técnico de Hemovigilãncia. Novembro

de 2007.

Portaria do Ministério Da Saúde Nº 2.712 DE 12.11.2013

Sociedade Beneficente de Senhoras- Hospital Sírio Libanês. Guia de Condutas Hemoterápicas.

Ano 2013 2ª Edição.

Documents

1ª Edição – Fortaleza /C E€¦ · 3 Transfusão de Hemocomponentes em Pediatria ... estiver dialisando, seguir as orientações descritas no Protocolo de Hemotransfusão e Hemovigilância