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1Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Ambrogio Aquilino - Agenzia Regionale Sanitaria, PugliaErnesto Mola - ASSIMEFAC Marina Panfilo, Andrea Musilli, Luigi Rollo - Pfizer Italia
PROGETTO LEONARDO
DISEASE AND CARE MANAGEMENT DELLE CONDIZIONI CRONICHE
RISULTATI PRELIMINARI
2Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Leonardo - Disease and Care Management
SCOPO
Migliorare: L’aderenza ai percorsi di cura Gli stili di vita L’aderenza al trattamento terapeutico La soddisfazione dei pazienti e dei professionisti Gli outcome clinici
responsabilizzando i pazienti nella gestione delle loro condizioni croniche attraverso una stretta collaborazione tra MMG, Care Manager e Specialisti.
3Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Promozione dell’ “Empowerment”
Il Chronic Care Model (CCM),* ed l’Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC), edito dal WHO ** sottolineano l’importanza della partnership tra il paziente e gli operatori sanitari come elemento essenziale per un trattamento efficace, perché offre l’opportunità di responsabilizzare il paziente ad assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute.
•*Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66•** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO 2002
4Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Care Team
Paziente
Care Manager
Specialista/ospedale Piano delle cure
MMG
5Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Uno studio pilota per un nuovo modello di cureFondamenti:
- L’organizzazione della Medicina Generale nelle medicine di gruppo
- Il rapporto fiduciario tra MMG e pazienti
- Un accurato disegno dei percorsi clinici
- Definizione di un piano delle cure individualizzato
- Stretta collaborazione tra MMG - CM – specialisti e paziente
- Supporto dei CM ai MMG ed ai pazienti durante il percorso assistenziale
- Responsabilizzazione dei pazienti per il raggiungimento degli obiettivi e l’adesione al piano delle cure
6Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Care Managers
CMs sono infermieri formati appositamente per ”allenare” (coaching) i pazienti e fornire loro
Informazioni
Motivazioni
Supporto
Educazione al Self-management
7Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Le 8 priorità
Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi
22Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi
66
Sapere come e quando consultare il medico
11Sapere come mantenere la malattia sotto controllo
55
Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati
44Effettuare le visite specialistiche e follow-up
88
Assumere correttamente i farmaci
33Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli
77
8Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Stages
Arruolamento del paziente
Valutazione iniziale
Piano assistenziale
Consulenza specialistica
Follow up
Tutti i dati di attività sono registrati su InformaCare, un software di gestione e controllo.
9Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Tappe del Progetto
2004 2005 2006 2007 20082004 2005 2006 2007 2008
Accordo sul Progetto
Pianificazione del Progetto
Organizzazione
Reclutamentodei Pazienti
Periodo dello svolgimento del progetto e raccolta dati
Analisi dei dati finali
Presentazioni del progetto
10Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Misurazione degli esiti
Risultati
Gli esiti sono stati misurati mediante indicatori di processo e di esito clinico e attraverso questionari di soddisfazione somministrati ai pazienti, MMG, e Care Managers
11Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati preliminari
Arruolamento
Comportamenti salutari
Aderenza alle linee guida e al trattamento
Questionari di soddisfazione
Risultati clinici
12Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Caratteristiche del Progetto: arruolamento
Staff• 30 Care Managers• 3 Coordinatori di
Progetto• 85 MMG / 20 gruppi• 10 specialisti
Pazienti arruolati• 1153 Totale (121% del
target)• 522 (104%) MCV / Rischio• 433 (173%) Diabete • 193 (97%) Scompenso card.
• Targets di arruolamento: 950 totale (500 MCV/Rischio, 250 Diabete, 200 Scompenso Cardiaco)
• Durata dello studio 18 mesi: Feb 2006 - Sett 2007• Pre-post design, con raccolta dei dati al baseline e ad
intervalli periodici • Incentivi ai MMG: per l’avvio del progetto in quota fissa e
alla fine dello studio legati ad indicatori di processo e di esito
13Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati preliminari: Comportamenti salutari
23%
5%
34%
13%13% 14%14%
33%
15%
34%
0%
20%
40%
60%
Initial 9 Months later
67%
29%
Improvement in Exercise Stage of Change (n=850)
Improvement in Diet Stage of Change (n=864)
18%
2%
37%
8%
17%13%
16%
43%
12%
34%
0%
20%
40%
60%
28%
77%
9 Months laterInitial
Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance
Gli stadi del cambiamento sono misurati sec. il modello di Prociaska
14Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati Preliminari: Aderenza alle linee-guida
Misure di processo
1 HbAC negli ult. 6 mesi
1 PA negli ultimi 6 mesi
1 Colesterolo totale negli ult. 12 mesi
1 BMI negli ult. 6 mesi
1 circonferenza vita negli ult.6 mesi
1 microalbuminuria negli ult.12 mesi
1 esame del piede negli ult. 12 mesi
1 fundus oculi negli ult. 12 mesi
Vaccino Influenza negli ult. 12 mesi
Vaccino pneumococco negli ult.12 mesi
1 Screening depressione in 12 mesi
MCV / Rischio Diabete SC
94 %
94 %
91 %
89 %
87 %
96 %
95 %
81 %
73 %
94 %
82 %
94 %
89 %
91 %
89 %
87 %
96 %
95 %
n/a
n/a
n/a
n/a
95 %
95 %
91 %
90 %
90 %
97 %
95 %
n/a
n/a
n/a
n/a
Percentuali di rispetto dei controlli programmati in base ai Protocolli di assistenza
15Ernesto Mola - ASSIMEFAC
0,08
1,9
0
1
2
3
Mea
n S
core
p<.001
9 mesi di follow-up
Uno score più basso indica una migliore aderenza
1 L’aderenza al trattamento viene misurata con la Compliance Scale di Morisky. Il range dello Score è da 0 a 12.
Miglioramento nel Mean Medication Adherence Score (n=805)1
Risultati Preliminari: Aderenza al trattamento
16Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati Preliminari: Stato di salute
54,6
46,850,3
43,9
0
10
20
30
40
50
60
SF-12 Stato Mentale SF-12 Stato Fisico
Norma popolazione
generale Italiana 1
47.6
52.7
Miglioramento dei punteggi SF-12 (n. pz =789)
p<.001 p<.001
9.0 mesi di follow-up
1Ware J et al. 1998;51(11):1167-1170. SF-12® Health Survey è un marchio registrato del Medical Outcomes Trust
Norma popolazione
generale Italiana 1
17Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del paziente
(4)
Soddisfazione
complessiva
(2) Visite del CM
a domicilio
(5) Benefici del
programma
(4) Comunicazione con il CM
(7) CM performance
22 domandeSu 5 campi d’indagine
18Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del paziente
Survey Administration (anonimo)
Prima indagine a 6 mesi177 questionari dati ai pazienti arruolati da
almeno 3 mesi174 rispondenti
Tasso di risposta 98%
Indagine finale1022 questionari consegnati ai partecipanti964 rispondenti
Tasso di risposta 94%
19Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del paziente
Il mio CM mi fa partecipare alle decisioni riguardanti le cure
6986
24
134
0
20
40
60
80
100
120
6 months (n=170) at the end (n=954)
not reponse
no
not really
on the wole yes
yes
20Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del paziente
Da quando partecipo al programma la mia relazione con il medico è …
18% 16%
44%53%
37%29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
6 months (n=169) at the end (n=954)
a great deal worse
worse
same
better
a great deal better
21Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Da quando partecipo al programma la mia capacità di prendere decisioni in merito alla mia salute è…
Soddisfazione del paziente
5%18%
61%
62%
30%
18%
2% 0%0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
6 months (n=163) at the end (n=954)
a great deal worse
worse
same
better
a great deal better
22Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Raccomanderebbe la partecipazione al programma ad un familiare o un amico
Soddisfazione del paziente
76%83%
19%15%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
6 months (n=173) at the end (n=954)
definitely no
probably no
Unsure
probably yes
definitely yes
23Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del Care Manager
• Final version of survey developed collaboratively with local Lecce team
Survey Administration
Survey response rate = 97% (29/30)
Survey Description
61 items covering a range of domains, including:
• Integration into the GP practice
• Communications with GPs and Program Coordinators
• Satisfaction with working with patients
• Perceptions of program impact on patients
• Perceptions of training / materials
• Perceptions of automated tool
• Home visit experience
• Overall satisfaction with program
Survey Development
• Initial draft of survey developed by Pfizer Health Solutions and Pfizer Italia
• 30 CM surveys distributed to all care managers (CMs) during staff meeting
• CMs instructed to complete survey and return to AUSL in designated mailbox
• Responses collated and tallied by Pfizer Italia
June 6, 2007
July 20, 2007
July 27, 2007
NOTE: Survey Data on File
24Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Percezione del Care Manager
96%
89%
96%
93%
100%
100%
69%
57%
96%
4%
11%
4%
7%
0%
0%
31%
41%
4%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Stato di salute complessivo del pz. (n=28)
Stato funzionale complessivo del pz. (n=27)
Aderenza al piano delle cure (n=28)
Conoscenza della malattia dei pz. (n=28)
Abilità all’autogestione dei pz. (n=28)
Stili di vita (aderenza alla dieta, fumo, esercizio fisico,) (n=28)
Rapporto col MMG (n=29)
Accesso agli specialisti (n=29)
Soddisfazione modello assistenziale (n=28)
Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato
In che misura il progetto Lonardo ha avuto un impato sui pazienti in merito a…
25Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione del Care Manager
93%
85%
83%
83%
65%
83%
86%
93%
7%
11%
17%
7%
21%
17%
3%
3%
0%
4%
0%
10%
14%
0%
10%
3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Il numero di pazienti a te assegnati
Il lavoro con I MMG nel gruppo
Il lavoro con gli altri CMs del progetto
Il lavoro con gli altri CMs nel gruppo
Il lavoro con i pazienti per migliorare la loro salute
Valuta iltuo grado di soddisfazione in merito a …(n=29)
L’orario di lavoro
La collocazione della medicina di gruppo a te assegnata
Il tuo ruolo nel Progetto Leonardo
Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato
26Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Raccomandazione ad altri del programma
100% 97%
0% 3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Raccomanda il programma ad altri pazienti
Raccomanda il programma ad altri infermieri
(n=29)
Definitely / probably yes Unsure Definitely / probably no
27Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Soddisfazione dei MMG
• Final version of survey developed collaboratively with local Lecce team
Survey Administration
Survey response rate = 93% (79/85)
Survey Description
37 items covering a range of domains, including:
• Knowledge of DM and Project Leonardo
• Perceptions of Program Impact on GP Practice
• Perceptions of Program Impact on Patients
• Effectiveness of Intervention
• Satisfaction with the Program
• Perceptions of GP incentives
• Overall Satisfaction with Program
Survey Development
• Initial draft of survey developed by Pfizer Health Solutions and Pfizer Italia
• 85 GP surveys distributed to GPs during staff meeting*
• GPs instructed to complete survey and return to AUSL in designated mailbox
• Responses collated and tallied by Pfizer Italia
June 20, 2007
July 10, 2007
July 26, 2007
*Surveys also delivered to GPs through their colleagues, care managers or fax for those not present at meeting
NOTE: Survey Data on File
28Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Percezione dell’impatto del programma dei MMG
85%
79%
94%
83%
91%
15%
19%
6%
17%
9%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
La mia relazione con I pazienti è…(n=79)
La qualità del tempo trascorso con i pazienti che vi partecipano è…(n=78)
L’aderenza dei pazienti che vi partecipano ai piani di trattamento da Lei proposti è…(n=79)
La coesione tra il personale dell’ambulatorio è… (n=79)
Tutta l’assistenza sanitaria erogata dall’ambulatorio è.. (n=79)
Dal momento in cui il programma è iniziato…..
Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato
29Ernesto Mola - ASSIMEFAC
BMI
13,70%
17,40%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
initial follow up 6 months
initial
follow up 6 months
Risultati clinici preliminari: BMI
N.B: Circa il 2% dlle misurazioni del BMI sono state eliminate per essere anomale relativamente ai possibili valori (errori di trascrizione, ad es 210828.1,)
1130 pazienti
p<.001
Pazienti al target
30Ernesto Mola - ASSIMEFAC
28%
37%
15%
56%
80%
42%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Risultati Preliminari : Pressione arteriosa
Variazione percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di P.A. ottimale
Established CVD (n=853)
9 months3
Without Established CVD (n=215)
9 months3
InitialFollow-up
p<.001 p<.001
1. Mancia G et al.. 2004 2. 2. Esposti ED et al. 20043. Mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima
12% - 22% dei paz. ipertesi
in Italia raggiungono l’obiettivo di P.A. ottimale
Per
cen
t at
goa
l
Diabetes (n=487)
9 months3
p<.001
31Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati Preliminari : Colesterolo Totale
28%
12%
31%
40%
19%
43%
0%
20%
40%
60%
MCV conclamata
(n=678)9 months1
Senza MCV conclamata (n=161)8 months1
InitialFollow-up
Cambiamento in percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di valori ottimali di Colesterolo Totale
p<.001 p<.05
Per
cen
t at
goa
l
Diabete(n=396)9 months1
p<.001
1 N. di mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima
32Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Risultati Preliminari : Colesterolo LDL
33%
14%
35%
41%
15%
47%
0%
20%
40%
60%
MCV conclamata
(n=532)9 months1
Senza MCV conclamata (n=122)
8 months1
InitialFollow-up
1 N. di mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima
p<.001 ns
Per
cen
t at
goa
l
Diabete (n=306)9 months1
p<.001
Cambiamento in percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di valori ottimali di LDL - Colesterolo
33Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Progetto Leonardo: comunicazione
Primo premio assoluto al Forum PA 2007 per la Categoria Educare alla salute
14 presentazioni a Congressi Internazionali
18 presentazioni a Congressi Nazionali
34Ernesto Mola - ASSIMEFAC
Conclusioni
Il programma è efficace nel migliorare gli esiti comportamentali, psicosociali e clinici
Il modello facilita il coordinamento delle cure tra i professionisti sanitari
Migliora la relazione pazienti/professionisti e la soddisfazione dei pazienti
Il CM beneficia della relazione MMG/paziente e nel contempo la rafforza
Il progetto dimostra la validità di servizi sanitari personalizzati, coordinati e accessibili
I risultati confermano la possibilità di una partnership tra pubblico e privato
35Ernesto Mola - ASSIMEFAC
….. un ultimo risultato…..
La Regione Puglia intende estendere il modello assistenziale su tutto il territorio regionale.
Il recente accordo regionale per la Medicina Generale finanzia il nuovo programma.
“Con questa iniziativa stiamo cercando di cambiare la relazione tra professionisti sanitari e pazienti: dalla centralità della malattia alla centralità del paziente”
Niky Vendola, Presidente della Regione Puglia - Gen 2006