8/18/2019 1. FORM Hak Dan Kewajiban
1/4
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Ruang Perawatan :
Dokter Yang Merawat :
(UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit)
Hak Pasien
1 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar pr
$ Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik da
% Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
& Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlak
'
( Mendapatkan pri)asi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data*data medisnya.
1+
11
12 idampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13 Menjalankan ibadah sesuai agama atau keper-ayaan yang
dianutnya selama itu tidak meng
14 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
1$ Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
1% Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
keper-ayaan yang dianutny
1&
1'
1 !asien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala
aturan dan tata tertib Rumah S
2 !asien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam pengobatan
3
4 !asien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi
semua biaya atas jasa pelay
$ !asien dan atau penanggungjawabnya berkewajiban memenuhi
hal*hal yangtelah disepakati
HAK DAN KEWAJIBAN PASIENRUMAH SAKIT TMC
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunymaupun di luar Rumah Sakit.
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata -ara
tindakan medis, tujuan tindakakomplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perki
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenadideritanya.
Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pela
baik se-ara perdata maupun pidana, dan.
Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan meldengan ketentuan peraturan
perundang*undangan.
Kewajiban Pasien (UU No.29 Tahun 2004 tentang Paktik
Ke!oktean)
!asien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penmerawat.
( TempelkaIdentitas p
8/18/2019 1. FORM Hak Dan Kewajiban
3/4
Form RM 08. ! Re"isi 0#
L $ P
HAKDA
NKE WA J I BANPA S I E NR UMAH S AKI T
T M C
osedur operasional S!"#.
n materi.
u di Rumah Sakit.
anggu pasien lainnya.
a.
kit.
nya.
nan Rumah Sakit dokter.
perjanjian yang telah dibuatnya.
i Surat /jin !raktek S/!# baik di dalam
n medis, alternatif tindakan, risiko danraan biaya
pengobatan.
a kesehatan terhadap penyakit yang
anan yang tidak sesuai dengan standar
alui media -etak dan elektronik sesuai
akit yang diderita kepada dokter yang
n Stikersien )
