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IL TRATTAMENTO DEI IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITA’ DISTURBI DI PERSONALITA’

NEI BAMBINI E NEGLI NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTIADOLESCENTI

Un approccio relazionaleUn approccio relazionale

EFRAIN BLEIBERGEFRAIN BLEIBERG

Relazione di Relazione di Moselli LucaMoselli Luca

Nicolini ElenaNicolini ElenaScarponi SaraScarponi Sara

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Il bambino e il normaleIl bambino e il normale processo evolutivo processo evolutivo

► ATTACCAMENTOATTACCAMENTO Relazione stabile che si instaura tra il bambino e Relazione stabile che si instaura tra il bambino e

la persona adulta che si prende cura di lui a la persona adulta che si prende cura di lui a partire dalla nascitapartire dalla nascita

► FUNZIONE RIFLESSIVAFUNZIONE RIFLESSIVA Attribuzione di stati mentali agli altri e a se stessiAttribuzione di stati mentali agli altri e a se stessi

► Il bambino rende il comportamento delle persone Il bambino rende il comportamento delle persone significativo e prevedibilesignificativo e prevedibile

► INTERNALIZZAZIONEINTERNALIZZAZIONE Contenimento degli stati mentali: Contenimento degli stati mentali:

► Il bambino comincia a imparare che la sua mente non è Il bambino comincia a imparare che la sua mente non è la diretta replica del mondo reale, ma solo una la diretta replica del mondo reale, ma solo una versione.versione.

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► GENESI DEL DISTURBO: permette di comprendere GENESI DEL DISTURBO: permette di comprendere quali siano stati gli elementi fondanti della quali siano stati gli elementi fondanti della deviazione patologica.deviazione patologica.

► PERSONALITA’ ATIPICA: caratterizzata dalla PERSONALITA’ ATIPICA: caratterizzata dalla presenza di evidenti indicatori di disadattamento presenza di evidenti indicatori di disadattamento sociale.sociale.

INTERVENTO PRECOCE:INTERVENTO PRECOCE:

può rompere gli anelli della catena patogenetica, può rompere gli anelli della catena patogenetica, creando nuove possibilità di sperimentazione di sé creando nuove possibilità di sperimentazione di sé in relazione all’altro e strategie alternative, atte a in relazione all’altro e strategie alternative, atte a

evitare il procedere patologico del disturbo.evitare il procedere patologico del disturbo.

BleibergBleiberg: creare un ponte tra terapia a orientamento : creare un ponte tra terapia a orientamento psicodinamico e interventi farmacologici.psicodinamico e interventi farmacologici.

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Fattori di protezioneFattori di protezione

► Livello di intelligenzaLivello di intelligenza► Temperamento tranquilloTemperamento tranquillo► Affetto dei genitoriAffetto dei genitori► Partecipazione emotiva e competenza dei caregiverPartecipazione emotiva e competenza dei caregiver► Percezione del sostegno sociale nell’infanziaPercezione del sostegno sociale nell’infanzia► Esperienza positiva dell’istruzioneEsperienza positiva dell’istruzione► Coinvolgimento della famiglia in pratiche religiose Coinvolgimento della famiglia in pratiche religiose

organizzateorganizzate► Sicurezza degli affettiSicurezza degli affetti► Funzione riflessiva maternaFunzione riflessiva materna

Capacità di resilienzaCapacità di resilienza: si evolve nel corso del tempo, : si evolve nel corso del tempo, all’interno di tutto il contesto di influssi biologici ed evolutivi all’interno di tutto il contesto di influssi biologici ed evolutivi che hanno effetto sullo sviluppo dei bambiniche hanno effetto sullo sviluppo dei bambini

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Strange situationStrange situation► Procedura standardizzata, che si svolge in un contesto non Procedura standardizzata, che si svolge in un contesto non

familiare e prevede la presenza di una persona adulta familiare e prevede la presenza di una persona adulta sconosciuta al piccolo, ed una serie di due separazioni e sconosciuta al piccolo, ed una serie di due separazioni e ricongiungimenti con la madre.ricongiungimenti con la madre.

► L’obiettivo è attivare e intensificare l’attaccamento del L’obiettivo è attivare e intensificare l’attaccamento del bambino nei confronti del genitore, sottoponendolo ad una bambino nei confronti del genitore, sottoponendolo ad una situazione di stress moderato.situazione di stress moderato.

► Il comportamento viene classificato in categorie:Il comportamento viene classificato in categorie: attaccamento sicuroattaccamento sicuro insicuro evitanteinsicuro evitante insicuro ambivalenteinsicuro ambivalente disorganizzato/disorientato.disorganizzato/disorientato.

► Convalida le teorie di Spitz e Bowlby sull’angoscia e la Convalida le teorie di Spitz e Bowlby sull’angoscia e la mancanza di regolazione provate dai bambini piccoli quando mancanza di regolazione provate dai bambini piccoli quando vengono separati dai loro caregiver.vengono separati dai loro caregiver.

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BowlbyBowlby: il bambino attraversa un periodo di agitazione, di : il bambino attraversa un periodo di agitazione, di maggiore eccitazione e di attivazione automatica (maggiore eccitazione e di attivazione automatica (fase di fase di protestaprotesta), seguita da una ), seguita da una fase di disperazione.fase di disperazione.

► Una certa tendenza a diventare angosciati di fronte a una Una certa tendenza a diventare angosciati di fronte a una separazione sembra già predisposta nel cervello umano separazione sembra già predisposta nel cervello umano normale.normale.

► L’età in cui si verifica una separazione protratta è di vitale L’età in cui si verifica una separazione protratta è di vitale importanza per definire sia l’intensità della reazione a breve importanza per definire sia l’intensità della reazione a breve scadenza, che la gravità delle conseguenze a lunga scadenza, che la gravità delle conseguenze a lunga scadenza.scadenza.

La mancanza di risposta umana organizza il cervello del La mancanza di risposta umana organizza il cervello del bambino verso una tendenza alla dissociazione:bambino verso una tendenza alla dissociazione:

l’isolamento di esperienza all’interno di componenti male l’isolamento di esperienza all’interno di componenti male integrate o non integrate, contrasta la tendenza normale integrate o non integrate, contrasta la tendenza normale

del cervello a integrare l’informazione e a cercare del cervello a integrare l’informazione e a cercare contingenze.contingenze.

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La nascita psicologicaLa nascita psicologicaMahlerMahler: il momento in cui gli esseri umani possono : il momento in cui gli esseri umani possono

iniziare ad avere consapevolezza di se stessi come iniziare ad avere consapevolezza di se stessi come individui ben distinti dalla madre.individui ben distinti dalla madre.

► Tuttavia, piuttosto che iniziare in uno stato Tuttavia, piuttosto che iniziare in uno stato indifferenziato per poi muoversi gradualmente indifferenziato per poi muoversi gradualmente verso la differenziazione, la ricerca contemporanea verso la differenziazione, la ricerca contemporanea suggerisce che i bambini inizialmente acquisiscono suggerisce che i bambini inizialmente acquisiscono un senso del sé distinto e separato prima di essere un senso del sé distinto e separato prima di essere in grado di concepire modi di condividere la propria in grado di concepire modi di condividere la propria esperienza interiore con gli altri.esperienza interiore con gli altri.

Questo percorso evolutivo ha inizio con la capacità da Questo percorso evolutivo ha inizio con la capacità da parte del caregiver di fornire un riflesso parte del caregiver di fornire un riflesso comportamentale dello stato interiore del bambino.comportamentale dello stato interiore del bambino.

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Funzione riflessivaFunzione riflessiva

► Capacità preparata biologicamente di interpretare il Capacità preparata biologicamente di interpretare il comportamento di sé stessi e degli altri, in termini comportamento di sé stessi e degli altri, in termini di stati mentali interni.di stati mentali interni.

► E’ la lettura istante per istante delle menti altrui; E’ la lettura istante per istante delle menti altrui; questa capacità consente ai caregiver di leggere gli questa capacità consente ai caregiver di leggere gli stati interni dei loro bambini e di dar loro un stati interni dei loro bambini e di dar loro un significato (es.pianto=necessità di nutrimento).significato (es.pianto=necessità di nutrimento).

► E’ determinata da:E’ determinata da: Affetto e attaccamento sicuro Affetto e attaccamento sicuro IntersoggettivitàIntersoggettività Pensiero simbolicoPensiero simbolico Gioco di simulazioneGioco di simulazione LinguaggioLinguaggio

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Dal procedurale-implicito al Dal procedurale-implicito al riflessivo-esplicitoriflessivo-esplicito

►Stern: i bambini posseggono sia la Stern: i bambini posseggono sia la capacità che l’inclinazione a capacità che l’inclinazione a schematizzare gli elementi basilari di schematizzare gli elementi basilari di un’esperienza, come anche una forte un’esperienza, come anche una forte tendenza a collegare gli schemi:tendenza a collegare gli schemi: Involucro proto-narrativo:Involucro proto-narrativo:

►Forma di elaborazione non volontaria, non Forma di elaborazione non volontaria, non riflessivariflessiva

Narrativa autobiografica:Narrativa autobiografica:►Modelli più o meno consapevoli di noi stessi, del Modelli più o meno consapevoli di noi stessi, del

mondo e delle altre personemondo e delle altre persone

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ElaborazioneElaborazione

►Concreta-procedurale: memoria Concreta-procedurale: memoria implicita (codifica le informazioni su implicita (codifica le informazioni su come fare qualcosa).come fare qualcosa).

►Simbolica: memoria esplicita (codifica Simbolica: memoria esplicita (codifica le informazioni sull’essenza delle cose)le informazioni sull’essenza delle cose) Consente la produzione di storie più Consente la produzione di storie più

complesse su se stessi, oppure narrative complesse su se stessi, oppure narrative autobiografiche basate sul sistema di autobiografiche basate sul sistema di memoria esplicita.memoria esplicita.

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Sé reale/ Sé idealeSé reale/ Sé ideale

► Sé realeSé reale La capacità riflessiva consente di costruire una La capacità riflessiva consente di costruire una

rappresentazione mentale delle proprie caratteristiche che rappresentazione mentale delle proprie caratteristiche che consente al sé reale di trovare oggetti “simili al sé” come consente al sé reale di trovare oggetti “simili al sé” come modelli per costruire un sé idealemodelli per costruire un sé ideale

► Sé idealeSé ideale Memorie di esperienze affettive di piacere, padronanza e Memorie di esperienze affettive di piacere, padronanza e

soddisfazionesoddisfazione Fantasticherie Fantasticherie Modelli forniti da altre persone amate, temute o ammirateModelli forniti da altre persone amate, temute o ammirate

► Vulnerabilità narcisistica: incongruenza tra sé ideale Vulnerabilità narcisistica: incongruenza tra sé ideale e sé effettivoe sé effettivo

► Benessere narcisistico: autostima, adattamento Benessere narcisistico: autostima, adattamento riuscito del sé effettivo per avvicinarsi al sé idealeriuscito del sé effettivo per avvicinarsi al sé ideale

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Bambini e adolescenti Bambini e adolescenti narcisistici e antisocialinarcisistici e antisociali

► ComportamentoComportamento Crudeltà e mancanza di compassioneCrudeltà e mancanza di compassione Trasformazione degli altri in vittimeTrasformazione degli altri in vittime Raggiro Raggiro IpervigilanzaIpervigilanza Rifiuto di dipendenza e vulnerabilitàRifiuto di dipendenza e vulnerabilità Illusioni di autosufficienzaIllusioni di autosufficienza

► Patogenesi del disturboPatogenesi del disturbo Incapacità dei genitori di rispondere in maniera riflessiva agli stati interni Incapacità dei genitori di rispondere in maniera riflessiva agli stati interni

del bambinodel bambino► AbbandonoAbbandono► Abuso psicofisicoAbuso psicofisico

Intorpedimento e autoipnosi come difesaIntorpedimento e autoipnosi come difesa► Autoanestesia del dolore fisicoAutoanestesia del dolore fisico► Distacco emotivoDistacco emotivo

Attivazione di schemi irriflessivi di interazione con l’altroAttivazione di schemi irriflessivi di interazione con l’altro► I comportamenti altrui non sono guidati da stati mentaliI comportamenti altrui non sono guidati da stati mentali► Realtà unica e immutabileRealtà unica e immutabile

► Falso sé Falso sé Risultato della proiezione degli aspetti non accettati dei caregiverRisultato della proiezione degli aspetti non accettati dei caregiver

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Mondo del bambino Mondo del bambino antisocialeantisociale

► Non esistono stati mentali che modificano il Non esistono stati mentali che modificano il comportamento e l’interazione con gli altri è costituita comportamento e l’interazione con gli altri è costituita da schemi coercitivi e irriflessivi. Sentimenti di da schemi coercitivi e irriflessivi. Sentimenti di dipendenza e vulnerabilità sono intollerabili in quanto dipendenza e vulnerabilità sono intollerabili in quanto collegati all’abuso: il bambino dissocia da sé i desideri collegati all’abuso: il bambino dissocia da sé i desideri di vicinanza e dipendenza e rivolge l’attenzione di vicinanza e dipendenza e rivolge l’attenzione all’ambiente per ottenere fiducia in sé; impartisce all’ambiente per ottenere fiducia in sé; impartisce ordini e regole per acquistare un’illusione di controllo; ordini e regole per acquistare un’illusione di controllo; segnali interni o esterni di un maggior bisogno di segnali interni o esterni di un maggior bisogno di attaccamento fanno scattare una inibizione difensiva attaccamento fanno scattare una inibizione difensiva della funzione riflessiva. Si sviluppano così circoli della funzione riflessiva. Si sviluppano così circoli coercitivi all’interno della famiglia, ma anche con i coercitivi all’interno della famiglia, ma anche con i compagni di scuola, insegnanti e altri adulti, compagni di scuola, insegnanti e altri adulti, impedendo di instaurare attaccamenti alternativi. impedendo di instaurare attaccamenti alternativi.

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Bambini e adolescenti Bambini e adolescenti istrioniciistrionici

► ComportamentoComportamento Atteggiamento teso a fornire un’immagine Atteggiamento teso a fornire un’immagine

perfetta di sé perfetta di sé Linguaggio e modi di fare da adultoLinguaggio e modi di fare da adulto Continue richieste di confermeContinue richieste di conferme

► Patogenesi del disturboPatogenesi del disturbo Attributi particolari (bellezza insolita, sviluppo Attributi particolari (bellezza insolita, sviluppo

precoce, doti artistiche o intellettuali)precoce, doti artistiche o intellettuali) Abilità nel cogliere segnali interpersonaliAbilità nel cogliere segnali interpersonali Proiezioni narcisistiche da parte del caregiver e Proiezioni narcisistiche da parte del caregiver e

controllo continuo delle prestazioni dei bambinicontrollo continuo delle prestazioni dei bambini► Falso séFalso sé

Timore di poter perdere l’amore dei caregiver se Timore di poter perdere l’amore dei caregiver se non si corrisponde alle aspettativenon si corrisponde alle aspettative

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Bambini e adolescenti Bambini e adolescenti borderlineborderline

► ComportamentoComportamento Alternanza di stati euforici e disperazioneAlternanza di stati euforici e disperazione Senso instabile di sé e degli altriSenso instabile di sé e degli altri Rapporti controllati e prevedibili con gli altriRapporti controllati e prevedibili con gli altri Vulnerabilità innata alle separazioniVulnerabilità innata alle separazioni Modalità irriflessiveModalità irriflessive Mancanza di autocontrollo e autoregolazioneMancanza di autocontrollo e autoregolazione Intorpidimento e distacco emotivoIntorpidimento e distacco emotivo Autopersecuzione Autopersecuzione AutolesionismoAutolesionismo Abuso di alcol, cibo e sostanze per autoregolarsiAbuso di alcol, cibo e sostanze per autoregolarsi

► Patogenesi del disturboPatogenesi del disturbo Caregiver che alternano negligenza e abuso con coinvolgimento Caregiver che alternano negligenza e abuso con coinvolgimento

eccessivo (senso di colpa)eccessivo (senso di colpa) Frammentazione sé / altro Frammentazione sé / altro

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Mondo del bambino Mondo del bambino borderlineborderline

► Il passato di ripetuti abusi fisici e psicologici Il passato di ripetuti abusi fisici e psicologici ha portato ad una dissociazione degli aspetti ha portato ad una dissociazione degli aspetti del sé legati ad esperienze di vulnerabilità e del sé legati ad esperienze di vulnerabilità e dipendenza. Segnali interni od esterni dipendenza. Segnali interni od esterni (dolore, conflitto interpersonale) che (dolore, conflitto interpersonale) che ricordano quelle esperienze, attivano ricordano quelle esperienze, attivano modelli irriflessivi di relazione con gli altri, i modelli irriflessivi di relazione con gli altri, i quali sono costretti in copioni prestabiliti che quali sono costretti in copioni prestabiliti che danno ai bambini una sensazione di danno ai bambini una sensazione di controllo. Per evitare ulteriori situazioni di controllo. Per evitare ulteriori situazioni di abbandono, paradossalmente suscitano abbandono, paradossalmente suscitano reazioni distruttive per causare attivamente reazioni distruttive per causare attivamente ciò che più temono (autopersecuzione) ciò che più temono (autopersecuzione)

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Il trattamento terapeuticoIl trattamento terapeutico(Bleiberg)(Bleiberg)

► Obiettivo principale: stimolare la capacità di trovare Obiettivo principale: stimolare la capacità di trovare un significato al proprio comportamento e a quello un significato al proprio comportamento e a quello degli altridegli altri

riacquistare la funzione riflessivariacquistare la funzione riflessiva

► Essenziale un rapporto di collaborazione tra Essenziale un rapporto di collaborazione tra caregiver e terapeuti per:caregiver e terapeuti per: Ridurre la sensazione di vergogna e responsabilitàRidurre la sensazione di vergogna e responsabilità Rendere i caregiver più competenti, riflessivi e capaci di Rendere i caregiver più competenti, riflessivi e capaci di

controllocontrollo

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Fasi iniziali Fasi iniziali

► Il terapeuta si concentra su emozioni e stati mentaliIl terapeuta si concentra su emozioni e stati mentali Inizialmente si osservano stati interni semplici e non Inizialmente si osservano stati interni semplici e non

minacciosi (credenze, desideri)minacciosi (credenze, desideri) In seguito stati interni più complessi (conflitto e In seguito stati interni più complessi (conflitto e

ambivalenza)ambivalenza)► Incoraggia la verbalizzazione di esperienze Incoraggia la verbalizzazione di esperienze

somatiche e psicologiche somatiche e psicologiche Aumento del senso di controlloAumento del senso di controllo Riduzione sensazioni di vulnerabilità e vergognaRiduzione sensazioni di vulnerabilità e vergogna

► Utilizzo di diversi metodiUtilizzo di diversi metodi Strategie cognitivo comportamentaliStrategie cognitivo comportamentali Giochi e fantasieGiochi e fantasie FarmaciFarmaci

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Fase centrale del Fase centrale del trattamentotrattamento

► Si può intraprendere quando il ragazzo utilizza il rapporto Si può intraprendere quando il ragazzo utilizza il rapporto terapeutico come base per risposte più adattiveterapeutico come base per risposte più adattive

► Attaccamento più sicuro col terapeuta comportaAttaccamento più sicuro col terapeuta comporta Esperienza di vulnerabilitàEsperienza di vulnerabilità Aumento dell’ansia Aumento dell’ansia Ripristino di tendenze difensiveRipristino di tendenze difensive

Esperienze transizionali (Winnicott)Esperienze transizionali (Winnicott)

► Parallelamente il terapeuta instaura una collaborazione Parallelamente il terapeuta instaura una collaborazione sempre più profonda con i caregiversempre più profonda con i caregiver

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Fase finale del trattamentoFase finale del trattamento

► Alcuni indizi annunciano la conclusione del Alcuni indizi annunciano la conclusione del trattamentotrattamento Miglioramento del comportamentoMiglioramento del comportamento Cambiamento di interazione famigliareCambiamento di interazione famigliare Aumento del rendimento scolasticoAumento del rendimento scolastico Capacità del bambino di rivolgersi ai caregiver e agli Capacità del bambino di rivolgersi ai caregiver e agli

insegnanti per un aiuto nella soluzione di problemiinsegnanti per un aiuto nella soluzione di problemi Resoconto da parte dei ragazzi di come usano ciò che Resoconto da parte dei ragazzi di come usano ciò che

hanno appreso col terapeuta al di fuori delle sedutehanno appreso col terapeuta al di fuori delle sedute► È inevitabile che la conclusione sia un momento È inevitabile che la conclusione sia un momento

doloroso, che può provocare un riattivarsi dei doloroso, che può provocare un riattivarsi dei sintomi sia nel paziente che nei genitorisintomi sia nel paziente che nei genitori

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Criteri di inserimento nei sistemi Criteri di inserimento nei sistemi residenziali residenziali

►Casi così sconvolgenti da precludere il Casi così sconvolgenti da precludere il trattamento ambulatorialetrattamento ambulatoriale

►Casi in cui la situazione a casa è Casi in cui la situazione a casa è cronicamente difficilecronicamente difficile

►Casi in cui il comportamento dei Casi in cui il comportamento dei bambini è un pericolo per loro e per gli bambini è un pericolo per loro e per gli altrialtri

►Casi in cui si manifesta un progressivo Casi in cui si manifesta un progressivo peggioramento psicosociale peggioramento psicosociale

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Un modello di trattamento Un modello di trattamento residenzialeresidenziale

►Sfide al modello psicodinamico Sfide al modello psicodinamico evolutivoevolutivo Paradigmi neurobiologici che offrono una Paradigmi neurobiologici che offrono una

comprensione neurobiologica più completa comprensione neurobiologica più completa e sofisticatae sofisticata

Metodi di trattamento psicosocialeMetodi di trattamento psicosociale

►Tutto ciò ha favorito l’evoluzione di Tutto ciò ha favorito l’evoluzione di nuovi paradigmi di trattamento nuovi paradigmi di trattamento residenziale che siano più brevi ed residenziale che siano più brevi ed efficaciefficaci

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Formulazione diagnosticaFormulazione diagnostica

► Capogruppo si occupa della stesura di una Capogruppo si occupa della stesura di una valutazione diagnosticavalutazione diagnostica Valutazione cognitivo-intellettivaValutazione cognitivo-intellettiva Valutazione del linguaggio e dell’uditoValutazione del linguaggio e dell’udito Storia famigliareStoria famigliare Valutazione del livello di istruzione e storia scolasticaValutazione del livello di istruzione e storia scolastica Storia e valutazione di abuso di sostanze Storia e valutazione di abuso di sostanze

stupefacentistupefacenti Valutazione psicosocialeValutazione psicosociale Valutazione famigliareValutazione famigliare Valutazione dei modelli di rapporto e dei meccanismi Valutazione dei modelli di rapporto e dei meccanismi

di coping del bambinodi coping del bambino

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Trattamento residenziale Trattamento residenziale e continuità dei servizie continuità dei servizi

► Integrazione di ogni aspetto del ragazzoIntegrazione di ogni aspetto del ragazzo► Programma come un contesto di interventi per un Programma come un contesto di interventi per un

percorso evolutivo più sanopercorso evolutivo più sano► Programma come una serie di rapporti con i Programma come una serie di rapporti con i

membri del gruppo:membri del gruppo: Proteggere contro l’angosciaProteggere contro l’angoscia Offrire un contesto che stabilisca dei limiti sicuriOffrire un contesto che stabilisca dei limiti sicuri Servire un ambiente facilitante che favorisca l’adattamentoServire un ambiente facilitante che favorisca l’adattamento

► Trattamento come un processoTrattamento come un processo Fase iniziale (alleanza terapeutica)Fase iniziale (alleanza terapeutica) Fase centrale (trattati i confini)Fase centrale (trattati i confini) Fase terminale (previsione della separazione)Fase terminale (previsione della separazione)

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Fase finale del trattamentoFase finale del trattamento

► Prevenzione di ricadute e piani di crisiPrevenzione di ricadute e piani di crisi Manifestazione dei problemi del passato che Manifestazione dei problemi del passato che

portarono alla crisiportarono alla crisi Pensieri ed emozioni che possono provocare un Pensieri ed emozioni che possono provocare un

ricorrere dei problemiricorrere dei problemi Passi da intraprendere prima che il problema Passi da intraprendere prima che il problema

diventi ingovernabilediventi ingovernabile Modi di richiedere e ricevere l’aiutoModi di richiedere e ricevere l’aiuto

► Fissare una data di dimissioni alcune Fissare una data di dimissioni alcune settimane primasettimane prima Allentare la pressione e aumentare i privilegiAllentare la pressione e aumentare i privilegi

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Trattamento residenzialeTrattamento residenziale

►L’obiettivo fondamentale è quello di L’obiettivo fondamentale è quello di creare le condizioni affinché i ragazzi creare le condizioni affinché i ragazzi partecipino al trattamento post partecipino al trattamento post residenzialeresidenziale Sviluppare un’alleanza di lavoro con i ragazziSviluppare un’alleanza di lavoro con i ragazzi Promuovere la capacità dei caregiver di Promuovere la capacità dei caregiver di

fornire un ambiente che stimoli attaccamenti fornire un ambiente che stimoli attaccamenti sicuri sicuri

Identificare gli interventi necessari a stimolare Identificare gli interventi necessari a stimolare la funzione riflessiva la funzione riflessiva

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Raggruppamenti cliniciRaggruppamenti clinici► Ragazzi borderline che mostrano reazioni Ragazzi borderline che mostrano reazioni

dissociative e autolesionistiche allo stress.dissociative e autolesionistiche allo stress.► Ragazzi borderline con problemi di Ragazzi borderline con problemi di

dipendenza e/o disturbi dell’alimentazionedipendenza e/o disturbi dell’alimentazione► Ragazzi borderline narcisisti che Ragazzi borderline narcisisti che

divengono impulsivi e disorganizzati divengono impulsivi e disorganizzati quando sentono una minaccia alla loro quando sentono una minaccia alla loro grandiosità e controllograndiosità e controllo

► Ragazzi narcisisti antisociali la cui Ragazzi narcisisti antisociali la cui mancanza di fiducia e insensibilità sono mancanza di fiducia e insensibilità sono tanto serie da sollevare dubbi sulla tanto serie da sollevare dubbi sulla possibilità di cura possibilità di cura

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Il concetto di milieu residenzialeIl concetto di milieu residenziale(un ambiente terapeutico completo)(un ambiente terapeutico completo)

►Milieu consiste in un modo di strutturare la vita Milieu consiste in un modo di strutturare la vita quotidiana caratterizzato da regole esplicite quotidiana caratterizzato da regole esplicite che conferiscono prevedibilità e coerenzache conferiscono prevedibilità e coerenza PsicoterapiaPsicoterapia FarmacoterapiaFarmacoterapia Trattamento di gruppo incoraggia a riflettere Trattamento di gruppo incoraggia a riflettere

insieme a compagni ed operatori sulle proprie insieme a compagni ed operatori sulle proprie difficoltàdifficoltà

Programmi scolastici professionali per facilitare Programmi scolastici professionali per facilitare l’istruzione dopo la loro dimissione l’istruzione dopo la loro dimissione

Programmi ricreativi per dare l’opportunità di Programmi ricreativi per dare l’opportunità di condividere gli aspetti della cultura dei loro coetaneicondividere gli aspetti della cultura dei loro coetanei

Attività religiose per alimentare il senso di Attività religiose per alimentare il senso di appartenenza e significato che contrasta con le loro appartenenza e significato che contrasta con le loro spinte antisocialispinte antisociali

Programmi per l’abuso di sostanze stupefacentiProgrammi per l’abuso di sostanze stupefacenti Programmi per i disturbi dell’alimentazioneProgrammi per i disturbi dell’alimentazione

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Trattamento dei disturbi Trattamento dei disturbi dell’alimentazionedell’alimentazione

► Tecniche psicoeducativeTecniche psicoeducative Informazioni sulla malattia e sulle conseguenzeInformazioni sulla malattia e sulle conseguenze

► AutomonitoraggioAutomonitoraggio Mira a fornire gli strumenti per guadagnare autocontrolloMira a fornire gli strumenti per guadagnare autocontrollo

► Consigli nutrizionali ed eserciziConsigli nutrizionali ed esercizi Istruzioni pratiche su modelli sani di alimentazioneIstruzioni pratiche su modelli sani di alimentazione

► Suggerimenti e risposteSuggerimenti e risposte Aiuto a riconoscere i segnali interni che causano i pensieri Aiuto a riconoscere i segnali interni che causano i pensieri

e i comportamenti disadattivie i comportamenti disadattivi► Pensieri di ristrutturazione sull’immagine del corpoPensieri di ristrutturazione sull’immagine del corpo

Tecniche cognitivo comportamentali per dubitare e capire Tecniche cognitivo comportamentali per dubitare e capire le funzioni irriflessivele funzioni irriflessive

► Prevenzione delle ricadutePrevenzione delle ricadute Sostegno dopo la dimissione ai ragazzi e caregiver per Sostegno dopo la dimissione ai ragazzi e caregiver per

prevenire le ricaduteprevenire le ricadute

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Percorso del trattamento Percorso del trattamento residenzialeresidenziale

► Un ambiente di holdingUn ambiente di holding Capacità dell’ambiente di offrire attenzione Capacità dell’ambiente di offrire attenzione

affidabile, allevamento sostegno e freni.affidabile, allevamento sostegno e freni.► Un ambiente sintonizzatoUn ambiente sintonizzato

Capacità del personale di riconoscere tutti gli Capacità del personale di riconoscere tutti gli stati emotivi e di saper rispondere ad essi in stati emotivi e di saper rispondere ad essi in maniera riflessivamaniera riflessiva

► Un ambiente coinvolto e interattivoUn ambiente coinvolto e interattivo Favorire l’interazione con il loro ambiente Favorire l’interazione con il loro ambiente

socialesociale► Un ambiente favorenteUn ambiente favorente

Trattare i pazienti come le persone che stanno Trattare i pazienti come le persone che stanno per diventareper diventare

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Funzione riflessiva e Funzione riflessiva e contenimentocontenimento

► È estremamente importante fornire le basi È estremamente importante fornire le basi per la funzione riflessivaper la funzione riflessiva Capacità di interpretare il comportamento di sé Capacità di interpretare il comportamento di sé

stessi e degli altri in termini di stati mentali stessi e degli altri in termini di stati mentali interniinterni

►Dare dei limiti attraverso il contenimento Dare dei limiti attraverso il contenimento in modo da fornire i seguenti messaggiin modo da fornire i seguenti messaggi Importanza del benessere fisicoImportanza del benessere fisico Impedimento di ledere a se stessi e agli altriImpedimento di ledere a se stessi e agli altri Contenimento senza sadismo e soddisfazioneContenimento senza sadismo e soddisfazione

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ControtransfertControtransfert

“… “… cominciò a cercare attentamente gli errori, cominciò a cercare attentamente gli errori, che scatenavano uno sbarramento di odio. che scatenavano uno sbarramento di odio. Poi mi mise a conoscenza dei suoi piani di Poi mi mise a conoscenza dei suoi piani di fuggire dal trattamento ospedalizzato e di fuggire dal trattamento ospedalizzato e di trovare la mia casa (ho buone fonti sa), così trovare la mia casa (ho buone fonti sa), così avrebbe potuto appiccare il fuoco alla mia avrebbe potuto appiccare il fuoco alla mia casa e ridurla in cenere, ma solo dopo aver casa e ridurla in cenere, ma solo dopo aver stuprato mia moglie e assassinato i miei figli stuprato mia moglie e assassinato i miei figli con delle endovene lente di cocaina. Avrebbe con delle endovene lente di cocaina. Avrebbe risparmiata la mia vita, ma solo per risparmiata la mia vita, ma solo per assicurarsi che avrei sofferto per la perdita di assicurarsi che avrei sofferto per la perdita di tutto ciò che mi era caro.”tutto ciò che mi era caro.”

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Servizi su base comunitaria Servizi su base comunitaria

►Principi che guidano il passaggio dal Principi che guidano il passaggio dal programma residenziale a quello programma residenziale a quello comunitariocomunitario Autorizzare i caregiver come sociAutorizzare i caregiver come soci Contare sulle risorse dei caregiver e della Contare sulle risorse dei caregiver e della

comunitàcomunità Progettare un programma all’interno di un Progettare un programma all’interno di un

contesto comunitariocontesto comunitario Individuare i sostegni nella comunità Individuare i sostegni nella comunità Inserimento scolasticoInserimento scolastico

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Trattamento comunitario per Trattamento comunitario per problemi di abuso di sostanzeproblemi di abuso di sostanze

►Prevenzione di ricadutePrevenzione di ricadute Inserimento in un programma di Inserimento in un programma di

informazioneinformazione Partecipazione ai gruppi su base Partecipazione ai gruppi su base

comunitaria degli A/A (Alcoholics comunitaria degli A/A (Alcoholics Anonymous) e N/A (Narcotics Anonymous) e N/A (Narcotics Anonymous)Anonymous)

Reclutamento di sostenitori che aiutino i Reclutamento di sostenitori che aiutino i ragazzi a continuare le riunioni dopo la ragazzi a continuare le riunioni dopo la dimissionedimissione

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Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

►Vulnerabilità neurobiologiche che Vulnerabilità neurobiologiche che determinano l’inibizione della funzione determinano l’inibizione della funzione riflessivariflessiva Bisogno esasperato di risposte sintoniche Bisogno esasperato di risposte sintoniche

per ristabilire l’equilibrio psicofisicoper ristabilire l’equilibrio psicofisico Frustrazione dei caregiver genera Frustrazione dei caregiver genera

inibizione della loro funzione riflessivainibizione della loro funzione riflessiva Aumento dell’intensità del disagio che Aumento dell’intensità del disagio che

porta ad una reazione di attacco fuga che porta ad una reazione di attacco fuga che blocca la funzione riflessiva blocca la funzione riflessiva

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Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

►Esso mira sia ai sintomi che emergono Esso mira sia ai sintomi che emergono durante gli scompensi psicobiologici, che durante gli scompensi psicobiologici, che ai tratti biologici che rappresentano una ai tratti biologici che rappresentano una delle cause della disfunzionedelle cause della disfunzione

►Esso crea algoritmi che si sovrappongano Esso crea algoritmi che si sovrappongano alla dimensione della personalità e dei alla dimensione della personalità e dei disturbi dell’asse I per cui sono forniti disturbi dell’asse I per cui sono forniti algoritmi farmacologici ben stabiliti algoritmi farmacologici ben stabiliti

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DSMDSM► ASSE I e II, contengono l’intera classificazione dei disturbi ASSE I e II, contengono l’intera classificazione dei disturbi

mentalimentali Asse IAsse I

► Disturbi psichici clinicamente rilevabiliDisturbi psichici clinicamente rilevabili Dell’umoreDell’umore D’ansiaD’ansia DissociativiDissociativi Della condotta alimentareDella condotta alimentare Deficit di attenzione/ iperattivitàDeficit di attenzione/ iperattività Correlati a sostanzeCorrelati a sostanze

Asse IIAsse II► Disturbi di personalitàDisturbi di personalità

AntisocialeAntisociale IstrionicoIstrionico BorderlineBorderline NarcisisticoNarcisistico

► Asse III, IV,V, sono rispettivamente disturbi fisici che possano Asse III, IV,V, sono rispettivamente disturbi fisici che possano associarsi a quello mentale, problemi eventuali di natura associarsi a quello mentale, problemi eventuali di natura sociale e ambientale e una registrazione del funzionamento sociale e ambientale e una registrazione del funzionamento sociale lavorativo e psicologico in uno specifico momento sociale lavorativo e psicologico in uno specifico momento

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Dimensioni Dimensioni ► Sregolatezza affettivaSregolatezza affettiva

Disturbo bipolareDisturbo bipolare Disturbo esplosivo intermittenteDisturbo esplosivo intermittente

►LitioLitio►Valporato di sodio (anticonvulsivo)Valporato di sodio (anticonvulsivo)►Antipsicotici atipiciAntipsicotici atipici

RisperidoneRisperidone OlanzapinaOlanzapina CarbamazepinaCarbamazepina

DepressioneDepressione►SSRI, inibitori selettivi del reuptake della serotoninaSSRI, inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Fluoxetina per bambini e adolescentiFluoxetina per bambini e adolescenti Paroxetina per adolescentiParoxetina per adolescenti

► IMAOIMAO Correttori della mancanza di regolazione dell’asse Correttori della mancanza di regolazione dell’asse

ipotalamo-pituitario-adrenocorticale, tipico degli individui ipotalamo-pituitario-adrenocorticale, tipico degli individui con mancanza di regolazione degli affetti e maltrattaticon mancanza di regolazione degli affetti e maltrattati

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Litio Litio

► Trattamento di prima scelta per trattamenti Trattamento di prima scelta per trattamenti intermittenti di violenzaintermittenti di violenza

► Tuttavia ha molti svantaggiTuttavia ha molti svantaggi Dosaggio graduale per una possibile tossicitàDosaggio graduale per una possibile tossicità Effetti collaterali seriEffetti collaterali seri

►Diarrea Diarrea ►TremitoTremito►Ottundimento cognitivoOttundimento cognitivo

Possibile azione teratogena (anomalie nell’utero) Possibile azione teratogena (anomalie nell’utero)

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Valporato di sodioValporato di sodio

► Anticonvulsivo efficace nel trattamento del Anticonvulsivo efficace nel trattamento del disturbo bipolare e dell’aggressività affettivadisturbo bipolare e dell’aggressività affettiva

► Aumenta la capacità di riflettere prima di Aumenta la capacità di riflettere prima di agireagire

► Possibilità ridotta di ricadute rispetto al litioPossibilità ridotta di ricadute rispetto al litio► Richiede il monitoraggio degli enzimi epaticiRichiede il monitoraggio degli enzimi epatici► ControindicazioniControindicazioni

Eruzione cutaneaEruzione cutanea Perdita dei capelliPerdita dei capelli Aumento dell’appetito o anoressiaAumento dell’appetito o anoressia

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Antipsicotici atipiciAntipsicotici atipici► Utili per pazienti con disturbo esplosivo intermittente e per Utili per pazienti con disturbo esplosivo intermittente e per

quelli che mostrano sintomi di depressionequelli che mostrano sintomi di depressione► Il risperidone è considerato la prima scelta per l’assenza di Il risperidone è considerato la prima scelta per l’assenza di

controindicazioni, eccetto riguardo la funzionalità epatica che controindicazioni, eccetto riguardo la funzionalità epatica che va controllata va controllata

► Se il risperidone risponde solo parzialmente può essere Se il risperidone risponde solo parzialmente può essere sostituito con olanzapina che non presenta grosse sostituito con olanzapina che non presenta grosse controindicazionicontroindicazioni StitichezzaStitichezza Nausea Nausea SonnolenzaSonnolenza VomitoVomito NervosismoNervosismo

► La carbamazepina è utile nel trattamento del disturbo bipolareLa carbamazepina è utile nel trattamento del disturbo bipolare Eruzioni cutaneeEruzioni cutanee LeucopeniaLeucopenia

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Asse ipotalamo-pituitario-Asse ipotalamo-pituitario-adrenocorticale (HPA)adrenocorticale (HPA)

►MinacciaMinaccia Attivazione asse HPAAttivazione asse HPA Neuroni neurosecretori parvocellulariNeuroni neurosecretori parvocellulari Stimolano l’ormone rilasciante corticotropinaStimolano l’ormone rilasciante corticotropina Stimola il rilascio di corticotropinaStimola il rilascio di corticotropina Stimola il rilascio del cortisoloStimola il rilascio del cortisolo

►Se in dosi eccessive disattiva l’ippocampo e le aree Se in dosi eccessive disattiva l’ippocampo e le aree corticali coinvolte nell’elaborazione della funzione corticali coinvolte nell’elaborazione della funzione riflessivariflessiva

►La presenza dei caregiver riduce l’aumento del cortisoloLa presenza dei caregiver riduce l’aumento del cortisolo

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Dimensioni Dimensioni ► Sregolatezza impulsiva comportamentaleSregolatezza impulsiva comportamentale

ADHD (deficit di attenzione/ iperattività)ADHD (deficit di attenzione/ iperattività)►Psicostimolanti che stimolano la funzione riflessivaPsicostimolanti che stimolano la funzione riflessiva

Metilfenidato (MPH)Metilfenidato (MPH) DestroamfetaminaDestroamfetamina PemolinaPemolina

►Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici NortriptilinaNortriptilina DesipraminaDesipramina

►Antidepressivi non tricicliciAntidepressivi non triciclici BupropioneBupropione

►Agonisti noroadrenergici, importanti per il controllo Agonisti noroadrenergici, importanti per il controllo dell’ansietàdell’ansietà

ClonidinaClonidina GuanfacinaGuanfacina

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Modello a due o una personaModello a due o una persona(Gabbard)(Gabbard)

► A una personaA una persona Gestire meglio la Gestire meglio la

frammentazione dei frammentazione dei pazientipazienti

Giusto equilibrio fra Giusto equilibrio fra farmaco e farmaco e psicoterapiapsicoterapia

► A due personeA due persone Consulto fra Consulto fra

specialistispecialisti Rischio di entrare in Rischio di entrare in

conflittoconflitto

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Problema finanziario del Problema finanziario del trattamento residenzialetrattamento residenziale

►Dimostrare, con prove basate sui Dimostrare, con prove basate sui risultati, quali ragazzi hanno bisogno risultati, quali ragazzi hanno bisogno di trattamento residenzialedi trattamento residenziale

►Esprimere quali trattamenti e in che Esprimere quali trattamenti e in che sequenza servono (cura sequenza servono (cura farmacologica, psicoterapia …)farmacologica, psicoterapia …)

►Descrivere come si raggiunge la Descrivere come si raggiunge la continuità di assistenza tra la parte continuità di assistenza tra la parte residenziale e la continuità dei servizi residenziale e la continuità dei servizi