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INFECTION VIH/ SIDA

Dr Christine JACOMET/ jan 2012Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd

COREVIH AUVERGNE LOIREwww.corevih-auvergne-loire.org

1ere partie

Epidémiologie descriptive

Prévalence

Prévalence de l’infection par le VIH estimée à environ 152 000 personnes à la fin de 2008 (entre 135 000 et 170 000).

89 911 patients bénéficiaient de l’ALD au titre du VIH au 31/12/08 (Régime général de l’assurance maladie, qui couvre environ 88 % de la population)

Estimation : 50 000 personnes infectées ignorent leur contamination [32000 – 68000]

Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France, par groupe

6940 casen 2008

Source : FHDH (French Hospital Database on Hiv)

Nouvelles contaminations en Europe

Incidence de 4 % par an du nombre de patients pris en charge

7 000 à 8 000 nouvelles contaminations par an entre 2004 et 2007 [IC = 5500 – 9300] (ANRS AC 23, InVS, INSERM) Taux d’incidence estime par l’InVS en

2008 : ￭ 10 /1 000 par an chez les HSH￭ 0,9 /1 000 par an chez les UDI￭ 0,5 /1 000 par an chez les femmes étrangères￭ 0,4 / 1 000 par an chez les hommes étrangers￭ 0,04 / 1 000 par an chez les femmes

hétérosexuelles francaises ￭ 0,06 / 1 000 par an chez les hommes

hétérosexuels francais

Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiquésStade clinique au moment de la découverte de la séropositivité

Primo infectionPrimo infection

AsymptomatiqueAsymptomatique

Sympt. Non sidaSympt. Non sida

SidaSida

Non préciséNon précisé

InVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclarationInVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclaration

30% diagnostics tardifs cliniques

Prise en charge tardive

29 % de patients pris en charge au stade Sida ou avec CD4 < 200 /mm3 et 50 % avec CD4< 350/mm3(InVS, FHDH ANRS CO4)

En 2008, nombre médian de CD4 lors de la prise en charge = 359/mm3 (IQR 197-535) (FHDH ANRS CO4) Peu different de celui observé en 2006 : 340; IQR

182-515.

L’absence de diminution de l’écart entre le nombre de découvertes d’infections et le nombre de nouvelles contaminations suggère qu’il n’y a toujours pas de diminution du retard au diagnostic.

En terme de santé publique

66% des patients VIH+ sont diagnostiqués

85 % des patients pris en charge reçoivent des associations antirétrovirales (FHDH ANRSCO4)

87% acquièrent une indétectabilité

Estimation : environ 57 % des patients infectés sont traités à l’heure actuelle

Ce taux n’est pas suffisant pour contrôler l’épidémie

Conclusion

1/3 des patients non dépistés Environ 7-8000 nouveaux cas par an

(plus de nouveaux cas que de cas dépistés…)

Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement…

Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.

Diversifier l’offre de dépistage

1/ Augmenter l’offre de dépistage aux personnes infectées

2/ Diminuer le délai entre la contamination et le diagnostic

NB:1/ les comportements sexuels sont plus adaptés chez les patients dépistés que

chez ceux qui l’ignorent.

2/ le traitement ARV diminue considérablement la transmission.

Recommandations HAS

Proposer systématiquement cette année le dépistage à toutes les personnes (15- 70 ans)

Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH)

Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition

Pour le VIH : le trépied du dépistage

1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables

2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées

3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

Un nouveau contexte

des TROD performants et simples à utiliser (VIKIA et INSTI)

16

En Auvergne

Découvertes récentes : (environ 40 -50 cas par an) 71% sont des hommes 64% des hommes sont contaminés par rapports

homosexuels 40% des femmes sont de nationalité d’un pays

d’Afrique Sub-saharienne

Nombre de personnes suivies pour une infection VIH Plus de 1000 patients ( 2/3 dans le Puy

de Dôme)

Dépistage VIH par Régions/France 2008

Taux de découverte séroposivité VIH /millions d’habitants

Proportion de Sérologie VIH positives /millions d’habitantsProportion de Tests VIH/1000 habitants

Taux de cas de SIDA /millions d’habitants

Données Récentes 2010

2ème partie

Infection VIH

20

Infection VIH et SIDAPhysiothothologie

Infection virale chronique potentiellement mortelle

La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4)

Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale

Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité

Primo-infection VIH

signes cliniques fièvre fatigue - céphalées pharyngite - myalgies ou

arthralgies lymphadénopathie - sueurs nocturnes rash cutanné - ulcères buccaux méningite aseptique - ulcères génitaux nausées, vomissements, diarrhée

signes biologiques leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)

Primo-infection VIH : enjeux

Diagnostic contagiosité maximale

pic de charge virale règles de prévention Dépistage des partenaires

valeur pronostique péjorative des formes symptomatiques de primo-infection qui doivent être traitées

Sérologie HIV (recherche d’anticorps anti-HIV) : - se positive au minimum 2-3 semaines après contamination- conclure sur absence contamination 6 semaines après risque

Evolution des marqueurs virologiques en début d’infection

J15

J10

Diagnostic de la primo-infection VIH

Tests virologiques Sérologie VIH Elisa : positif Sérologie VIH Western blot : négatif Antigénémie p 24 : positive (pg/ml) ARN VIH : positif (>50 copies/ml) L CD4 : souvent très abaissés

Attitude pratique Avis centre de référence : traitement/pas de

traitement [ selon signes cliniques, CD4, ARN VIH] Répétition des tests jusqu’à la positivité du Western

Blot Surveillance rapprochée dans la première année

surtout si absence de traitement

26

Phase « asymptomatique »

Après la primo-infection Avant les complications graves

Durée médiane de 7-10 ans En fait : phase inflammatoire

chronique Atteintes endothéliales vasculaires, cérébrales, rénales,

osseuses… Risque accru de tumeurs…

27

Complications cliniques majeures au cours du SIDA

Temps

CD

4/m

m3

400

200

100

50

Tuberculose

Candidose, HSV

Infections bactériennes, candidose oesophagienne

Toxoplasmose, PneumocystoseParasitoses digestives

Désordres neurologiques HIV, Cryptococcose, CMV, MAIC, LEMP

Amaigrissement

Lymphomes

28

ZONA

29

Manifestations dermatologiques Condylomes

30

Candidoses

Atteintes pulmonaires

Pneumonie à pneumocoquesPneumonie à pneumocoques Tuberculose pulmonaireTuberculose pulmonaire

32

Tuberculose osseuse vertébraleMal de Pott

12

Pneumocystose pulmonaire

34

Toxoplamose cérébrale

35

Rétinite à CMV

Fond d’œil normal

19

36

LEMP

a et b LEMP typiqueIRM encéphalique Coupes

axiales T2 TSE.Plage hyper intense de la

substance blanche frontale droite, suivant les

circonvolutions , sans effet de masse (a).

Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très

rapide  des lésions quiprogressent en tâche d'huile vers l'avant et

l'arrière.

c  LEMP atypiqueIRM encéphalique. Coupe

Frontale  FLAIR.Lésions mal limitées en

hyper signal de la substance blanche

profonde etsous corticale.d

F. Héran

a b

c

37

Maladie de Kaposi

Sarcome de Kaposi

39

Lymphome malin

Lymphome cérébral primaire

42

Mortalité actuelle

pathologie opportuniste : 37% Découvertes d’infection VIH Echappements thérapeutiques

cancer non classant : 16% Poumon/peau/sein /digestif…(rôle de la stimulation immune)

hépatite B ou C : 11% A traiter, mais….

cardio-vasculaire : 9% Identifier et traiter les facteurs de

risque +++ suicide : 7%

Dépistage et prise en charge

3eme partie

44

Prise en charge des patients VIH+ Objectifs en 2011

Prise en charge plus précoce +++

Dépistage plus intensif et plus ciblé

Traitement antirétroviral précoce Intérêt individuel prévention secondaire

Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14.

45

Dépistage proposé par les soignants en cas d’évolution de l’infection:

Fièvre aiguë d’allure virale évocatrice d’une primo-infection. Indication thérapeutique rapide potentielle.

AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B)

Pathologie opportuniste ou tumorale(classante/non classante) (stade C)

Grossesse*

Dépistage d’une infection VIH (1)

46

Dépistage d’une infection VIH (2)

Mais aussi, proposition de dépistage si :

Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire d’un pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples)

IST Bilan pré-opératoire Proposition systématique lors de l’accès aux

soins, lors d’un prélèvement ou non

Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :

32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH

1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste

2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins - 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)

3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH

Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :

32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH

1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste

2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins - 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)

3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH

(Etude ANRS 2010-2011)

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH

(Etude ANRS 2010-2011)

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011)

Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle :

Echec des soignants à identifier les personnes à risque d’acquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH

Proportion d’opportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH

NB/ Dépistage du VIH et procréation dans la population générale

Dépistage systématique et volontaire : toutes les femmes lors de la consultation pré-

natale les futurs pères et partenaires de la femme

enceinte Nouveau dépistage au 6ème mois/ accouchement

afin de détecter les séroconversion chez les femmes avec:

partenaire ou le conjoint infecté par le VIH ; partenaire ou le conjoint n’ayant pas effectué de test de

dépistage partenaires multiples

Dépistage du VIH et procréation dans la population générale

Autres cas nécessitant un dépistage systématique :

Examen préconceptionnel IVG Infertilité 6 mois avant une AMP

Mais aussi : renouvellement d’une contraception…

51

Diagnostic biologique

•« Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l’analyse de dépistage des anticorps anti-VIH, n’est plus justifié en 2008. »

•« Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement. »

•Recommandations HAS Oct 2008.

Annonce du diagnostic

53

Sentiments

DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE PEUR DE MOURIR, D’ÊTRE REJETÉ COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « L’AUTRE »

LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ

LA DÉPOSSESSION

LA DÉPRESSION

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Organisation de l’annonce

Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++ Explication du projet médical de prise en charge +

bilan initial + cs éducation thérapeutique Consultation spécialisée urgente si patient

symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3

Demande de prise en charge à 100% (ALD)

Accès à l’AME pour les étrangers en situation irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.

55

Il est tout de suite nécessaire de discuter de :

Contagiosité, prévention de transmission, dépistage du partenaire

Information de l’entourage

Suivi psychologique

Impact social : professionnel, personnel

Bilan initial recommandé

Bilan spécifique VIH

Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique : charge

virale Test génotypique de résistance

et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement

Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé

Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV,

HBV, HCV, syphilis

Bilan général et métabolique

NFS : plaquettes +++ Bilan hépatique : transaminases,

PA, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH,

Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun

Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie

TP, TCA Bandelette urinaire : protéinurie,

glycosurie

Rapport Yéni 2008 ; 6 : 67.

57

Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3

Prise en charge médicale identique à celle du patient VIH-

Vaccinations : DTPolio, HAV, HBV, Pneumo 23,

grippe seule contre-indication = BCG

58

Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3

Surveillance biologique ( tous les 3/6 mois) préparation au traitement antirétroviral

Il est toutefois possible d’envisager un traitement dans les circonstances suivantes  :

charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL baisse rapide et confirmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission

sexuelle

Recommandations +++

S’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral

Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH

Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

60

Patient symptomatique (stade B ou C) + néphropathie liée au VIH +femme enceinte

Patient asymptomatique (stade A) avec CD4 < 500/mm3

SI CD4<200 Traitement antirétroviral => URGENT + Prophylaxie de la pneumocystose : Bactrim F

Patient asymptomatique quand les CD4 deviennent inférieurs à 500/mm3 => IDEAL, mais il faut que le patient soit prêt.

Indications de traitement

Principes du traitement ARV à expliquer au patient :

Transformer l’infection par le VIH en maladie chronique 1er traitement ARV associé aux meilleures chances de succès Epargner le capital thérapeutique est important. Complexité des traitements et possibilité d’effets indésirables a

court, moyen et long termes Enjeux de la qualité d’une bonne observance et conséquences

d’une mauvaise observance (résistance aux ARV, efficacité moindre des schémas thérapeutiques ultérieurs)

Dédramatiser l’étape d’instauration d’un premier traitement ARV

cette étape ne marque pas le franchissement d’un stade péjoratif dans la maladie

il est maintenant possible de prescrire un traitement simple et bien supporté a court et moyen terme

Préparation au traitement

63

Instauration du traitement antirétroviral

Rôle du spécialiste

Multithérapies efficaces : Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT Inhibiteurs de l’intégrase Inhibiteurs de la protéase

– Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)

64

RT

Provirus

ProteinesRNA

DNA

RNA

DNA

DNA

Protéase viraleTranscriptase Inverse

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Entrée-Attachement CD4-Corécepteur CCR5-Fusion gp41

Cycle VIH et cibles des antirétroviraux

Intégrase

Maturation

65

Antirétroviraux disponibles en France en 2011

Inhibiteurs nucléos(t)idiques

Transcriptase inverse

Inhibiteurs non nucléosidiques

Transcriptase inverse

Inhibiteurs de la

protéase

- AZT (Rétrovir) - D4T (Zérit)- DdI (Videx)- 3TC (Epivir)°- FTC (Emtriva)°- Abacavir (Ziagen)°-Ténofovir (Viréad)°

-TRUVADA°-KIVEXA°

- Névirapine(Viramune)- Efavirenz (Sustiva)°- Etravirine (Intelence)- Rilpivirine

ATRIPLA°

- Atazanavir (Reyataz)

- Lopinavir+ ritonavir (Kaletra)-Darunavir (Prezista)

- Fosamprénavir (Telzir)-Tipranavir (Aptivus)

+ Ritonavir (Norvir)

Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon)

Inhibiteur de l’intégrase: Raltegravir (Isentress), Eviltegravir QUAD°

Inhibiteur de CCR5: Maraviroc (Celsentri)

Schémas validés en 2010 : Choix préférentiels

2 INTI INNTI Commentaires

TDF/FTC1 EFV 600 mg x 1 Faible barrière génétique d’EFV

2 INTI IP/r Commentaires

TDF/FTC1

ATV/r 300/100 mg x 1

DRV/r 800/100 mg x 1

LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1

ABC/3TC2,3

ATV/r 300/100 mg x 1

LPV/r 400/100 mg x 2

1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale.

Surveillance rénale en début de traitement.

2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif.

3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

67

Traitement antirétroviral

Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA Obtenir et maintenir un nombre de CD4

supérieur à 500 / mm3

Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH <

50 copies/ml Diminution de CV < 2log à M1

68

Traitement antirétroviral

D’autres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément la meilleure tolérance possible l’amélioration ou la préservation de la qualité de

vie

Perspective de prévention collective réduction du risque de transmission du VIH sous

ttt ARV efficace

69

Suivi et accompagnement médical

Cliniquement Poids Examen peau, muqueuses, neurologique Observance (liée à l’efficacité virologique) Tolérance psychique, cutanée, digestive

Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log M3 : Charge virale VIH+ , typage CD4/CD8

Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS Bilan hépatique créatinine, protéinurie à la bandelette Glycémie, Chol LDL+HDL, TG +/- bilirubinémie, lipasémie

Inhibiteurs nucléosi-tidiques de la réverse transcriptase

SPECIALITECoût / Jour

Molécule Présentations

Modalités de prise journalière

Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller

EMTRIVA®6 €

FTC (Emtricitabine)Gélule 200 mgSolution buvable 10

mg/mL

1 gélule/jourSans contrainte alimentaire.

Céphalées, vertigesTroubles digestifsEruption, pruritAcidose lactiqueLipoatrophie

Glycémie,Bilan hépatiqueBilan lipidiqueLipasémieCréatinémie et

clairance

VIREAD®12.50 €

TDF (Ténofovir)Comprimé 300 mg

1 cp/jAu cours d’un repas.

Troubles digestifsHypophosphatémieTubulopathie proximale

Néphrotoxicité

CréatininémiePhosphatémieProtéinurieGlycosurie

TRUVADA®18 €

TDF + FTCComprimé 300/ 200 mg

1 cp/jAu cours d’un repas. Cf. VIREAD / EMTRIVA Cf. VIREAD / EMTRIVA

EPIVIR®6 €

3TC (Lamivudine)Comprimé 150, 300 mgSolution buvable

10mg/ml

300 mg/j en monoprise.Sans contrainte alimentaire.

N.B : molécule relativementbien toléréePancréatiteAcidose lactique

LipasémieBilan hépatique

ZIAGEN®10,30 €

ABC (Abacavir)Comprimé 300 mgSolution buvable

20mg/ml

Mono ou biprise : 2 cp/j, soit 600mg/jour.Sans contrainte alimentaire.Association au TDF non

recommandée(- efficacité virologique)

Réactions pluri-symptomatiquesd’hypersensibilité avec ou sans

rash cutané: fièvre, troubles digestifs, respiratoires, musculaires, articulaires. Céphalées.

Acidose lactique avec stéatose hépatique

Lipoatrophie

HLA B5701 : contrindication

Ne pas réintroduire si suspicion

d’hypersensibilitéBilan hépatiqueNFS

KIVEXA®15,80 €

ABC + 3TC Comprimé 600/ 300 mg

1 cp/j,Sans contrainte alimentaire. Test HLA B5701 (cf. ci-

dessous)Cf. ZIAGEN / EPIVIR Cf. ZIAGEN / EPIVIR

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

SPECIALITECoût / Jour

Molécule Présentation

s

Modalités de prise journalière

Principaux effets secondaires

Principaux éléments à

surveiller

VIRAMUNE®9.50 €

NVP (Névirapine)Comprimé 200 mgSuspension

buvable 50mg/ml

1 cp/j les 15 premiers jours, puis

2 cp/j en mono ou biprise,

Sans contrainte alimentaire.

Rashs cutanés (y-compris Steven Johnson)

Anomalies hépatiques (y -compris hépatite fulminante fatale)

Surveiller l’état cutané

Bilan hépatique Arrêt si

intolérance

SUSTIVA®11 €

EFV (Efavirenz)Gélule 50, 100,

200 mgComprimé 600 mgSolution buvable

30mg/ml

600 mg/jour en monoprise

Au coucher (à jeun).

Sensations vertigineuses, insomnie, troubles de concentration, perturbation des rêves/Réactions psychotiques/dépression aigue. Eruptions cutanées

Anomalies hépatiques

Bilan hépatiqueGlycémie,Bilan lipidique

ATRIPLA®25 €

EFV + TDF + FTC Comprimé 600/ 300/ 200 mg0-0-1Au coucher (à jeun

SUSTIVA /TRUVADA ).Cf. SUSTIVA / TRUVADACf.

INTELENCE®13 €

ETV (Etravirine)Comprimé 100 mg

2-0-2Après le repas.

Rashs cutanésTroubles digestifs

NFSGlycémieLipasémieBilan hépatiqueBilan lipidique

Inhibiteurs de protéase (IP)Attention aux interactions médicamenteuses

SPECIALITECoût / Jour

Molécule Présentations Modalités de prise journalière

Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller

NORVIR®1 à 4 €

RTV (Ritonavir)Comprimé 100 mgSolution buvable 80mg/ml

1 à 4 cps / j selon l’IP boosté

Au cours d’un repas.

Troubles digestifsParesthésiesAltération du goûtTroubles métaboliques

Lipodystrophies

GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique

TELZIR®14 €

FPV (Fosamprénavir)Comprimé 700 mgSuspension buvable 50 mg/ml

1-0-1 + RTV (1-0-1)Sans contrainte

alimentaire (sauf susp. buv, en dehors

des repas)

Troubles digestifsRash cutané,Paresthésies péribuccalesTroubles métaboliquesLipodystrophies

GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique

KALETRA®17 €

LPV / RTV(Lopinavir/Ritonavir)Cp100/25,200/50 mgSolution buvable

80mg/20mg/ml

4 cp/jour en mono ou biprise.

Au cours du repas.

Troubles digestifsCéphaléesSomnolenceFatigueTroubles métaboliquesLipodystrophies

Glycémie,Bilan hépatiqueBilan lipidiqueLipasémie

REYATAZ®16 €

ATV (Atazanavir)Gélule 150,200, 300 mg

1 gel 300mg +1 RTV2 gel 200mg +1 RTV si EFV

associéEn monoprise au cours du

repas.

Ictère Troubles digestifsCéphalées, insomnieRash cutané, Troubles métaboliquesBAV à fortes doses

GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique,

BilirubineCKLipasémie

PREZISTA®8 À 12 €

DRV (Darunavir)Comprimé 300, 400, 600 mg

Naïfs : 2-0-0 (400mg) + RTV 1-0-0Prétraités

1. (600 mg)

+ RTV 1-0-1Au cours du repas.

Troubles digestifsRash cutanéTroubles métaboliquesLipodystrophies

GlycémieBilan lipidiqueBilan hépatiqueLipasémie

Inhibiteurs d’entrée

SPECIALITECoût / Jour

Molécule Présentatio

ns

Modalités de prise journalière

Principaux effets secondaires

Principaux éléments à

surveiller

FUZEON®56 €

T20 (Enfuvirtide)Poudre injectable

sous-cutanée 90mg/ml

1-0-1 en SC, à 12H d’intervalles

Erythème et/ou nodule au point d’injection

Survenue d’infections bactériennes

NFSBilan hépatique

CELSENTRI®26 €

MaravirocComprimé 150, 300mg

1-0-1 (150 mg) si IP/r (sauf TPV, FPV)

2-0-2 :300 mg si EFV sans IP

1-0-1 :300 mg si autres ARV

Sans contrainte alimentaire.

Troubles digestifsCéphalées Diminution de la réponse

immunitaire à certaines infections

NFSBilan hépatique

Inhibiteurs d’intégrase : anti-intégrases

SPECIALITECoût / Jour

Molécule Présentations

Modalités de prise journalière

Principaux effets secondaires

Principaux éléments à

surveiller

ISENTRESS®30 €

Raltégravir Comprimé 400 mg

1-0-1Sans contrainte alimentaire.

VertigesTroubles digestifsHyperhidroseArthralgiesMyopathie et Rhabdomyolyse

Bilan hépatiqueCPK

Suivi et accompagnement médical

Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie

Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement

Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la femme

Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux

76

Suivi et accompagnement médical

bilan annuel de synthèse détaillée et globale : analyses Du traitement ARV (biologistes)

Et, en étroite collaboration avec le médecin de ville : Recherche de vieillissement accéléré/ Activation

immune chronique. Vigilance chez les patients> 50ans.

Apparition de cancers Complications cardiovasculaires et métaboliques Ostéopénie/ostéoporose Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif) Stéatose hépatique/cirrhose Néphropathies/Insuffisance rénale

Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH) chez les personnes séropositives : cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez 8 105 patients séropositifs

 le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et l’ostéoporose,  deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas d’une infection par le VIH  et sont fréquemment liées à l'âge

Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI 2011. Abstract 792.

Tumeurs malignes

non classant sida

Inci

denc

e po

ur 1

000 

p-an

nées

 (IC

95%

)

Pneumonie bactérienne

Infarctus cérébral

Angioplastie coronaire

Infarctus du myocarde

Diabète sucré

Fracture, traumatisme 

adéquat

Ostéoporose

Evénement classant sida 

20

10

5

2

1

0.5

0.2

0.1

Age > 50 ans

Age <50 ans

Décès

Des manifestations cliniques entre le 1er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge

IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années

Fracture, traumatisme

 inadéquat

Dans l’étude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. L’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)

Incidence des cancers chez les patients séropositifs

Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.

ORL : Otho-rhino-laryngé

Kc viro-induitsKc du poumon

Suivi et accompagnement médical

Evaluation vie affective (psychologues, neuro-psychiatres, médecins généralistes)

Evaluation sexuelle (gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues)

NB: Pratiques sexuelles à risque IST grossesses

Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations)

NB : Isolement social Syndrome anxio-dépressif Difficulté de maintien à l’emploi

Vis-à-vis du Travail : 2 populations

Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles, handicap reconnu dès le début vivant avec les minima sociaux…

Patients plus âgés insérés professionnellement réticents à la notion du handicap cachant leur perte d’autonomie difficultés croissantes au sein des entreprises…

Ainsi

82

Prise en charge multidisciplinaire (1)

Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte d’efficacité des ARV Effets secondaires

Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers Bactrim forte Adiazine/Malocide/Lederfoline Triflucan Antituberculeux et anti MAI ++++ Chimiothérapies

83

Traitements associés (2) Traitement des IST

Traitements des troubles de l’humeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs

Prise en charge des addictions Traitements de l’aide au sevrage tabagique Alcool Drogues

Traitements des hyperlipidémies Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates

84

Traitements associés (3)

Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants

Traitements antidiabétiques Metformine/ sulfamides/

Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates

Exercice physique +++

85

Traitements associés (4)

Prise en charge des co-infections Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous

jacente et le potentiel thérapeutique des ARV.

Hépatite B : Truvada

Hépatite C : PEG IFN + ribavirine 48 semaines Avec facteurs de croissance hématopoiétiques

86

Organisation de consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé

interventions spécifiques de soutien individualisé pour : les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en

particulier en primo-infection les patients non encore traités par antirétroviraux ou en

interruption thérapeutique les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique

non contrôlée Patients présentant des co-morbidités

En réseau avec la médecine de ville +++

Rapport 2008, Recommandations du groupe d’Experts, sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5.

Accidents avec exposition au VIH

88

Accidents avec exposition au VIH

Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle

Évaluation URGENTE le plus tôt possible et avant 48 heures dans les services d’urgence ou services

prenant en charge l’infection VIH : Service Mal Infectieuses : 04 73 75 49 31/35

89

Risques de Transmission

par AES

VHB : 30% si accident percutané

VHC : 3% si accident percutané

VIH : 0,3% si accident percutané, 0,03% si voie cutanéo-muqueuse

90

VIRUSVIRUS

CELLULES DE CELLULES DE LANGERHANSLANGERHANS

CELLULES DENDRITIQUESCELLULES DENDRITIQUES

GANGLIONGANGLION

LYMPHATIQUELYMPHATIQUE

LYMPHATIQUE AFFERENTLYMPHATIQUE AFFERENT

CIRCULATION SANGUINECIRCULATION SANGUINELYMPHATIQUE EFFERENTLYMPHATIQUE EFFERENT

CD4

PEAUPEAUMUQUEUSEMUQUEUSE

Présentation de l’Ag Ly CD4Présentation de l’Ag Ly CD4

Passage du virus dans la circulation générale

Act

ion

des

AR

VA

ctio

n d

es A

RV

Acheminement de l’Ag VIH

jusqu’au ganglionlymphatique

2 jours

Acheminement de l’Ag VIH

dans la peau

4 heures

Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES

91

Accidents avec exposition au VIH

Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de

risque Traitement de 28 jours Actuellement :traitement recommandé : KALETRA

TRUVADA

Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois

Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques

Évaluation du risque de transmissionACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

* AES ou exposition sexuelle (rapport vaginal ou fellation). Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est

indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu a 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition)

Évaluation du risque de transmission

EXPOSITIONS SEXUELLES

EXPOSITIONS CHEZ LES USAGERS DE DROGUE

(1) Notion de personne source à risque :– usager de drogue par voie intraveineuse ;– homme homosexuel et/ou bisexuel ;– personne appartenant a un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure a 1 %.

Notion de situation à risque :– prise de substances psycho-actives ;– partenaires sexuels multiplesDans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque d’un TPE est insuffisant pour justifier de sa prescription.

Accidents d’exposition au VIH Ordonnance patient source

Sérologie HIV Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif,

Ac HBc) Sérologie HCV Transaminases (TPHA-VDRL)

AE sanguins

AE sanguins

AE sexuels

AE sexuels

99

Accidents d’exposition au VIH

Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé : rapports sexuels protégés (préservatifs) pas de don de sang.

100

MESURES DE PREVENTION

•Précautions universelles de soins

•Lors de tout contact ou risque de contact•se laver les mains immédiatement

•Porter des gants

•Panser toute plaie par un pansement

•Ne jamais plier ou recapuchonner une aiguille

•Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants

•Se protéger des projections

•Décontaminer immédiatement

• Utilisation de conteneurs adaptés

•Port de gants doublés si nécessaire

•Utiliser des systèmes de prélèvements et cathéters protégés

CONCLUSION

Enjeux épidémiologiques en France :

Maintenir la politique de prévention :

Remobiliser sur la prévention du risque sexuel : jeunes homosexuels –bisexuels +++ multi partenariat sexuel migrants (Afrique Sub saharienne) Guyane et Antilles Prostitués patients avec conduite à risque et

plusieurs sérolo. Négatives patient VIH traité et en bonne santé

Enjeux épidémiologiques en France

Maintenir la politique de prévention :

Communiquer sur la possibilité d’un traitement prophylactique post exposition sexuelle :

organisé dans tous les services d’urgence évaluation du risque par un spécialiste prophylaxie possible et efficace si prescrite

dans les 48 heures Trithérapie ( anti RT et Anti Pr) pendant un

mois

Enjeux épidémiologiques en France

Permettre une détection précoce de l’infection :

Développer une politique d’accès au dépistage pour les populations les plus vulnérables ou qui ne se sentent pas concernée :

- Accès au diagnostic anonyme et gratuit : Un Centre de Diagnostic Anonyme et Gratuit (CDAG ou CIDAG)/département

- Banaliser le principe du dépistage volontaire : discussion de la possibilité de prescrire un test sans demander explicitement au patient

- Simplifier le dépistage sérologiquemise en place de tests de dépistage rapide ( < 15 minutes) utilisables sans instrumentation en dehors des laboratoires

Les enjeux de la prise en charge médicale

1. Organiser une prise en charge pluridisciplinaire dèsl’annonce de l’infection :

Prise en charge multidisciplinaire d’une infection chronique complexe :

Patient- Médecins- biologistes- Autres professionnels de lasanté- travailleurs sociaux- Associations lutte contre le SIDA.

COREVIH

Réseaux ville- hôpital

Les enjeux de la prise en charge médicale

2. Le patient doit être prêt à prendre en charge de manière active son tt :

Il n’y a presque jamais d’urgence à traiter un patient séropositif.

(sauf prévention materno-foetale )

les pb psycho- sociaux doivent être pris en charge :- Logement, emploi, transport- toxicomanie- nutrition- préparation des proches- si Pb possibilité de consultation d’éducation thérapeutique

L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle relation médecin-malade

Prise en charge des patients : les acquis du SIDA

- Amélioration des soins palliatifs- Décision thérapeutique partagée entre clinicien et patient- Reconnaissance législative du droit de patient- Constitution de réseau ville-hôpital- Généralisation des dossiers médicaux informatisés- Traitements substitutifs aux opiacés- Appartements thérapeutiques- …

Les enjeux sociaux

Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels.

- L’infection VIH est un facteur de risque de précarisation

- La stigmatisation des personnes séropositives n’a pas disparu (école, lieux de travail, assurance)

- Faire respecter les lois :

- Secret médical, droit au travail, droit aux assurances

- droit à la protection et aide sociale

Les enjeux sociaux

Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels.

- Les nouveaux diagnostics de séropositivité et le diagnostic tardif de l’infection touche de plus en plus des populations défavorisées (migrants)

- Problème des séropositifs en situation irrégulière

- Problème des prisons

Importance des associations de patients pour le lobbying et la défense des droits

Les enjeux sociaux

Rester vigilant sur les responsabilités des individus et des patients.

- Il existe un relâchement de la prévention chez les patients non infectés et infectés particulièrement dans la communauté homosexuelle masculine;

- Importance des associations pour la prévention

- Etude en sciences humaines et sociales pour comprendre la prise de risque, le rôle de l’information …

L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle façon d’aborder la lutte contre les pandémies

Prévention : Doit reposer sur le principe du respect des libertés individuelles et de la vie privée en obtenant un changement volontaire des comportements

Lutte contre ségrégation :nouvelles façons de voir l’homosexualité et la toxicomanie

COREVIH :COordination Régionale de lutte contre l’infection due au VIH :

1/ Favoriser la coordination des professionnels : du soin, de l'expertise clinique, paraclinique et thérapeutique,

du dépistage, de la prévention et de l'éducation pour lasanté, de la recherche clinique et épidémiologiquedes actions de coopération internationale, de la formationet de l'information, de l'action sociale et médico-sociale,ainsi que des associations de malades ou d'usagers dusystème de santé;

2/ Participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la priseen charge des patients, à l'évaluation et à l'harmonisation des pratiques;

3/ Procéder à l'analyse des données médico épidémiologiques relatives aux Patients infectés par le VIH suivis.