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Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
Projeto de Educação / Ensino
“Implantação do uso do Ultrassom a beira do leito no atendimento de urgência”
Autores: M.D. Daniel Fontana Pedrolo
M.D. Márcio da Silveira Rodrigues M.D. Ana Claudia Tonelli de Oliveira
Professor responsável: Prof.Luis AntIonio Nasi
Professor Chefe do Serviço de Emergência: Prof. Galton Albuquerque
Local de Origem: Serviço Serviço de Emergência do Hospital de ClínicasLocais de Realização: Sala de atendimento de emergências, Unidade Vascular, Unidade de Internação e Unidade de observação Laranja da emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Palavras chave - Ultrassonografia a beira do leito - Ultrassonografia de urgência -
Ultrassonografia Crítica
Key words - Point of Care Ultrasound - Emergency ultrasound
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
1. Introdução
2. Objetivos
2.1 Objetivo Primário
2.2 Objetivos Secundários
[3.] Métodos
3.[4.] Cronograma
4.[5.] Orçamento
5.[6.] Referências Bibliográficas
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
1 - Introdução
Nos últimos anos grande desenvolvimento vem ocorrrendo demonstrando a
importância da ultrassonografia “crítica” ou ultrassonografia “à beira do leito” no manejo
dos pacientes agudamente doentes em terapia intensiva e emergência. A evolução dos
aparelhos de ecografia que nas últimas duas décadas tornaram-se mais compactos e
baratoscusto-acessíveis, aliado ao baixo risco da realização desses exames, contribuiu
para o crescimento da sua utilização em diversas áreas especializadas além da
radiologia. Nos cuidados dos pacientes críticos cresceu o conceitoa importância do
exame realizado à beira do leito , pelo médico que está atendendo ao paciente no
momento que esse determina a necessidade de obtertorna-se necessário a obtenção
mais informações para tomada de decisão terapêuticaões. Em 2004 o American
Institute of Ultrasound in Medicine considerou que o conceito do ultrassom tornando-se
um novo estetoscópio está se tornando realidade. Muitos estudos relacionados ao uso
da ultrassonografia na emergência vem sendo publicados, envolvendo um amplo
espectro de condições clínicas como a detecção aneurisma de aorta abdominal,
diagnóstico do trauma toraco-abdominal, determinação de presença de derrame
pericárdico, determinação de atividade mecânica na parada cardíaca, procedimentos
guiados por ecografia, todos passíveis de serem avaliados com boa acurácia pelo
médico emergencista e com propósito de redução de mortalidade, morbidade e de
tempo de permanência hospitalar.(1)
Essa nova ênfase no uso da ultrassonografia traz consigo características
diferentes dos estudos tradicionalmente realizados por radiologistas. Na
ultrassonografia crítica o exame é realizado pelo médico que está atendendo o
paciente no momento em que esse determina ahá necessidade de mais informações
para definição de uma conduta clínica relevante. O objetivo do exame é limitado em a
responder questões importantes para o manejo clínico do paciente, os achados devem
ser de fácil aprendizado e reprodutíveis por diferentes operadores. Já o O estudo
realizado
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
por medico radiologista inclui a avaliação completa de uma determinada região
anatômica, muito mais detalhado, com maior demanda de tempo e na maior parte das
vezes mais demorado e incluindo informações sobre achados muitas vezes não
relacionados aonecessariamente
relevantes para para o manejo agudo das patologias. Outro fator aspecto importante do ultrassom critico é que os exames sãodeve ser
realizados na beira do leito, sem a necessidade de transporte dos pacientes para outra área, permitindo que mesmo os pacientes instáveis com dificuldades para transporte dentro do hospital sejam examinados. Além disso a presença do ultrassom na emergência permite a avaliação dinâmica das alterações, podendo
ser repetidondo-se o exame sempre que necessário. Devido a importância clínica
dessa avaliação o American College of Emergency Physicians inclusive
recomenda que os aparelhos de ultrassonografia devam sempre estar presentes nos locais de atendimento dos pacientes críticos da sala de emergência.(2)
Além da avaliação de patologias específicas a ultrassonografia vem sendo
incorporada no atendimento inicial do paciente grave de uma forma global e dinâmica.
Como exemplo temos a avaliação das causas de hipotensão, parada cardíaca e
dispnéia onde a precisão diagnóstica inicial é bastante difícil e os exames tradicionais
como testes laboratoriais, radiografias, tomografias e a própria ecografia realizada
pelos formalmente realizada no serviços de radiologia não estão prontamente
disponíveis. Nessas situações o médico que atende ao paciente pode rapidamente
examinar as causas mais relevantes que possam necessitar de uma intervenção
imediata, como a presença de derrame pericárdico, aneurisma de aorta roto, líquido
livre abdominal, derrame pleural, disfunção cardíaca, trombose venosa profunda, etc.
Com isso a lista de possibilidades diagnósticas por ser restringida, determinando
medidas consegue restringir suas hipótese diagnósticas, determinar medidas
terapêuticas mais precisas e melhorando a lista de priorizar os exames
complementares a serem realizados.(3-7)
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
A ultrassonografia vem então se tornando uma ferramenta cada vez mais
utilizada na emergência e terapia intensiva. É evidente a necessidade de treinamento e
de avaliação contínua dos métodos de ensino para os novos usuários da
ultrassonografia mas também são muito evidentes os benefícios para os pacientes que
obtém diagnósticos e condutas mais ágeis, além de procedimentos mais seguros
muitas vezes salvadores da vida.
2 – Objetivos
2.1 – Objetivo Primários
Treinar e iIntroduzir o uso rotineiro da ultrassonografia a beira do leito pelos médicos
contratados da emergência no atendimento aos pacientes críticos que procuram
antendimento noíticos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, visando a excelência
médica com benefícios na mortalidade, morbidade, tempo de permanência e redução
de custos.
2.2 - Objetivos Secundários 2.2.1 – Produzir um banco de imagens dos casos atendidos com finalidade
didática educativa continuada futura; bem como servir como controle entre teoria e
prática;
2.2.2 – Propiciar ambiente favorável para o aprendizado do ultrassom a beira do
leito pelos residentes e estudantes de medicina;
2.2.3 – Desenvolver ambiente para pesquisa clínica no serviço de emergência
buscando avaliar o impacto do uso do ultrassom nos desfechos clínicos.
3 - Material e Métodos
Num primeiro momento, sSerão treinados todos os médicos interessados no uso
do ultrassom, em especial aqueles queaprendizado e que realizam atendimento nos
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locais críticos da emergência, como a - unidade vascular e box de atendimento de
urgênciabox M. Será realizado Realizaremos treinamento básico em curso com carga
horária de 20 horas com aulas teóricas e práticas dividido emem 2 dias, sob regime de
imersão. Serão, onde serão ensinados os preceitos básicos da ultrassonografia e
detecção de patologias com o ecógrafo no cenário da emergência. O plano de ensino
obedecerá a recomendação do American College of Emergency Physician, dos
Estados Unidos, que é o orgão regulamentador, até o momento, melhor estabelecido e
conceituado.
Num Segundo momento, os medicos treinados passarão a realizar os exames
na prática e na rotina dos atendimentos na emergência, salvando clips de 6 segundos e
preenchendo um formulário padronizado para os possíveis achados clínicos.
Posteriormente essas imagens e formulários serão recolhidos diariamente pela equipe
responsável pelo treinamento que irá rever e analisar a qualidade das imagens e a
concordância dos achados registrados, bem como realizarão comparação com exames
formais que por ventura os pacientes tenham sido submetidos durante seu atendimento
regular, via prontuário eletrônico (AGH). Esses dados coletados serão armazenados
em um banco de dados.
Por fim, os medicos treinados receberão, periodicamente, por e-mail, relatório
sobre a qualidade e concordância do resultados dos exames por eles realizados, bem
como orientações e supervisão, se necessário, para melhora da performance na
realização dos exames. incluindo realização de exames após os cursos sob
supervisão, revisão dos exames realizados e comparação com exames formais
realizados posteriormente. (2)
O Os exames serão realizados no aparelho de ultrassonografia a ser utilizado
será o Sonosite M - Turbo já a disposiçãoadquirido pelo Hospital de Clínicas e
disponibilizado para uso na emergência para uso dospelos médicos contratados
treinados. Os exames serão salvos pelos médicos realizadores no próprio arquivo do
aparelho.
e deverá ser peenchida uma ficha como exame realizado e os achados clínicos.
ANEXO 1 Os responsáveis pelo treinamento da equipe da emergência serão os
médicos contratados abaixo listados :
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
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Ana Claudia Tonelli de Oliveira - Ttreinamento em Ultrassonografia em Emergência
pelo Massachusetts General Hospital, Boston, EUA
Daniel Fontana Pedrollo: Mmembro da WINFOCUS - World Interact Innternet Focus on
Ultrasound, instrutor dos cursos de formação WINFOCUS em Ultrassonografia Crítica,
Milão, Italia
Márcio da Silveira Rodrigues - Membro da WINFOCUS, instrutor dos cursos de
formação WINFOCUS, Fellow em Ultrassonografia em Emergência pelo Massachusetts
General Hospital, Boston, EUA
Diariemente osEstes, formarão a equipe responsávelis pelo treinamento e avaliarão os
exames realizados pelos contratados considerando adequação da imagem e
conclusões tomadas a partir dessas. O médico realizador do exame receberá um email
com as considerações dos revisores e orientações para melhora da performance do
exame. Além disso ajudarão na realização de exames quando solicitados e também na
realização de procedimentos guiados por ecografia que os contratados solicitarem.
Para o cumprimento das tarefas propostas os revisores necessitarão de 6 horas
semanais do seu contrato da emergência para dedicação ao projeto.
Extensão para Treinamento dos Médicos Residentes
Além do treinamento aos médicos contratados extenderemos oplaneja-se estender o
treinamento para os médicos residentes do departamento dee Medicina Interna e
Medicina de Emergência que têm programado estágio no serviço de emergência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
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HCPA. Este treinamento o qual poderá ser realizado no mesmo formato explicitado ao
longo do treinamento desses especialistas. para os medicos contratados.
Os temas escolhidos paraítens a serem inicialmente ensinados treinados estão
descritos no Anexo 1serão descritos abaixo.
4 - Cronograma Janeiro e fevereiro de 2012: montagem das aulas teóricas e práticas
Março e Abril de 2012: treinamento teórico e prático da primeira turma de
contratados da emergência
Junho, julho, agosto, setembro, outubro, novembro e dezembro de 2012:
Primeiros 6 meses de pratica com revisão diária de imagens, formulários e feed backs
da primeira turma treinada. Neste periodo, também poderá ser treinada a segunda
turma de contratados.
5 – Orçamento
Pessoal/ Insumos / Serviços
Quantidade Valor
Material de escritório
(papel, caneta, impressão)
Disponibilização de sala
com computador ligado ao
sistema HCPA
1 sala e 1 comuptador
Aparelho de ultrassom +
material de limpeza e gel
1 aparelho
Reposição do gel
Investimento já realizado
pelo HCPA e materiais
dentro da rotina do centro
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
Reposição do material para
limpeza do aparelho entre
os exames
de custo da emergencia
Médico equipe treinadores:
Ana Claudia Tonelli
6 horas semanais
Médico equipe treinadores:
Daniel Pedrollo
6 horas semanais
Médico equipe treinadores:
Marcio Rodrigues
6 horas semanais
Lanches / almoço para os
participantes em dia de
curso
1 por participante Refeitório do HCPA
Ultrassonografia para Procedimentos
Na esfera da medicina baseada em evidência poucos ítens tem demonstração
tão forte de benefício e segurança aos pacientes como a realização de procedimentos
guiados pro ecografia. O uso da técnica guiada por ultrassom diminui complicações e
melhora taxas de sucesso dos mais diversos ítens como punçoes venosas periféricas e
centrais, toracocentese, paracentese, drenagem de abcessos etc.(8)
Em 2001 a National Agency for Health Care enumerou entre as 12 intervenções
com maior evidência de segurança para os pacientes o uso da ultrassonografia para a
colocação de cateteres venosos centrais, considerando que essa técnica ocasiona
menos complicações, maior sucesso e mais conforto para os pacientes pois diminui o
número de tentativas de punção quando comparada com a técnica baseada em
marcadores anatômicos cutâneos. Ressalta-se ainda que o maior benefício seria para
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Serviço de Emergência
os profissionais menos experientes e para os pacientes com condições mais
complexas.(9)
Avaliação Ecocardiográfica Básica e Detecção de Derrame Pericárdico
Avaliação ecocardiográfica cardíaca é de fundamental importância no
esclarecimento de causas de hipotensão na emergência. Identificar derrame
pericárdico, estimar volemia, diferenciar assistolia de atividade elétrica sem pulso ou
estimar a função cardíaca são aplicações da ultrassonografia “point-of-care” que
podem representar importantes mudanças no manejo imediato de um paciente crítico.
Diversos estudos comprovam a possibilidade do aprendizado da detecção das
patologias citadas acima. Mandavia demonstrou uma sensibilidade de 98% para a
detecçãod e derrame pericárdico por emergencistas, com uma acurácicia de 97,5%
utilizando como padrão ouro o exame realizado por ecocardiografistas. (10)
Randazzo et al comparou a ecografia formal com estimativa da fração de
ejeção(ruim, moderada ou normal) e pressão venosa central(baixa, normal ou alta) com
o exame realizad por médicos emergencistas treinados obtendo 86% de concordância
para fração de ejeção e 70% para estimativa da pressão venosa central.(11)
Detecção de Líquido Livre Intraabdominal
Na avaliação de pacientes traumatizados se recomenda a realização de
ecografia para detecção de líquido livre com a finalidade de detectar o sangramento
intraabdominal como causa de hipotensão. De fácil aprendizado, também encontramos
vários estudos demonstrando que a pronta realização desse exame pelo médico
emergencista melhora desfechos clínicos, agiliza a definição de necessidade cirúrgica
e diminui o tempo para realização dessa. Em nosso hospital o trauma não é patologia
frequente, mas pacientes em choque sem causa evidente e pacientes com ascite
duvidosa são extremamente prevalentes e o aprendizado da detecção de líquido livre
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abdominal é de fundamental importância e fácil realização.(12) A detecção de ascite
em pacientes cirróticos muitas vezes mostra-se de difícil determinação e tem
fundamental importância na avaliação de emergência nos pacientes suspeitos de
peritonite bacteriana espontânea.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de aorta abdominal costuma apresentar-se na emergência com
grandes dificuldades para o seu diagnóstico devido as mais diversas queixas
associadas ao quadro, dificultando o diagnóstico precisos aptravés apenas da
tradicional anamnese e exame físico. Na emergência a sua detecção na suspeita de
rompimento pode ser salvadora da vida, mas para isso depende essencialmente de um
diagnóstico precoce. Por essas características a avaliação da aorta abdominal é dos
ítens como maior benefício para os pacientes, permitindo a rápida detecção de um
paciente de alto risco, mobilização precoce de recursos necessários e até necessidade
transferência para outro local que possa realizar o tratamento adequado.(13) (14)
Ultrassonografia Pulmonar
O exame pulmonar é habitualmente realizado através do exame clínico,
radiológico ou tomográfico, não sendo comum a utilização da ultrassonografia para
avaliação desse órgão. Por muito tempo a presença de ar foi considerada um
obstáculo, sendo então considerando inacessível pela ultrassonografia. A geração de
artefatos pelo ar justificam esse dogma, citado frequentemente na literatura clínica. No
entanto a geração de artefatos no pulmão é exatamente o que proporciona identificar a
presença de diversas patologias: pneumotórax, infiltrado intersticial alveolar e
consolidações são algumas delas. Na detecção de pneumotórax demonstra
sensibilidade maior que a radiografia, parâmetro já extensamente estudado.(15-17)
Outro parâmetro estudado é a diferenciação das causa de dispnéia em pacientes na
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emergência. Mutias vezes encontramos dificuldade em diferenciar pacientes com
congestão pulmonar de pacientes com falta de ar por doença pulmonar obstrutiva
crônica. Diversos estudos já comprovaram a sensibilidade elevada da ecografia para
congestão pulmonar, considerando-se um excelente método para avaliação desses
pacientes na emergência.(18,19) Além disso o exame pulmonar permite uma melhor
avaliação dos pacientes críticos a beira do leito, pois esses tem grande dificuldade de
transporte para a realização de tomografia do órgão, exame padrão ouro para
determinação de diversas patologias.
Ultrassonografia para Identificação de Trombose Venosa
Identificação de trombose venosa nos pacientes agudamente dispneicos é um
diagnóstico de extrema utilidade para o manejo imediato da suspeita de embolia
pulmonar. Estima-se que 10 a 50% das tromboses dos membros inferiores propagam-
se pelo sistema venoso causando embolia no sistema respiratório.(13)
A identificação dessa patologia através da ultrassonografia imediata realizada
pelo emergencista pode ser uma importante ferramenta diagnóstica proporcionando um
início de tratamento mais precoce tanto para os casos de embolia pulmonar como para
os casos de trombose venosa exclusiva, ajudando a evitar a propagação dessa e
consequentemente as complicações decorrentes.(20,21)
Ultrassonografia para Identificação de Colelitíase e Colecistite
Apesar de não tratar-se de um exame crítico a identificação de colelitíase e
colecistite pode poupar considerável tempo de avaliação no departamento de
emergência. Além disso a identificação precoce da possível fonte de um quadro séptico
ajuda no manejo adequado e início de antibioticoterapia específica.
Ultrassonografia para Identificação de Hidronefrose
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Cálculos renais ou cólicas renais são queixas frequentes na sala de emergência
e muitas vezes com fácil resolução. No entanto a presença de hidronefrose associada
ao quadro pode ser um sinal de complicação relacionado a obstrução da via urinária,
com complicações graves se não tratada. Novamente a ultrassonografia precoce com
identificação da alteração pode agilizar o processo de avaliação levando a um
acionamento mais ágil do processo para realização da desobstrução da via urinária.
6 - Referências
1. Kendall JL, Hoffenberg SR, Smith RS. History of emergency and critical care ultrasound: the evolution of a new imaging paradigm. Critical Care Medicine. 2007 May;35(5 Suppl):S126–30.
2. American College of Emergency Physicians. Emergency ultrasound guidelines. Ann Emerg Med. 2009. p. 550–70.
3. Katz JF, Yucel EK. Point-of-care ultrasonography. N. Engl. J. Med. 2011 May 26;364(21):2075–6–authorreply2076.
4. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010 Feb.;28(1):29–56.
5. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: A prospective trial. Resuscitation. 2010 Nov.;81(11):1527–33.
6. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: Concept of an advanced life support???conformed algorithm. Critical Care Medicine. 2007 May;35(Suppl):S150–61.
7. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The BLUE Protocol. Chest. 2008 Jul. 1;134(1):117–25.
8. Nicolaou S, Talsky A, Khashoggi K, Venu V. Ultrasound-guided interventional radiology in critical care. Critical Care Medicine. 2007 May;35(Suppl):S186–97.
9. Quality AFHRA. Evidence Report/Technology Assessment Number 43 - Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. 2001 Jul. 25;:1–672.
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Serviço de Emergência
10. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography by emergency physicians. YMEM. 2001 Oct.;38(4):377–82.
11. Randazzo MR. Accuracy of Emergency Physician Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and Central Venous Pressure Using Echocardiography. Acad Emerg Med. 2003 Sep. 1;10(9):973–7.
12. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA. Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program trial. Ann Emerg Med. 2006 Sep.;48(3):227–35.
13. Noble V, Nelson B. Manual of emergency and critical care ultrasound. Cambridge Univ Pr; 2011.
14. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Acad Emerg Med. 2003 Aug.;10(8):867–71.
15. Lichtenstein DA, Pinsky MR, Jardin F. General Ultrasound in the Critically Ill. Springer Verlag; 2007. p. 199.
16. Lichtenstein D, Mezi x000E8 re G, Biderman P, Gepner AXS. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000 Oct. 17;26(10):1434–40.
17. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med. Springer; 1999;25(4):383–8.
18. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997 Nov.;156(5):1640–6.
19. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med. Springer; 1998;24(12):1331–4.
20. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J. Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis--can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med. 2000 Feb.;7(2):120–6.
21. Jang T. Resident-performed Compression Ultrasonography for the Detection of Proximal Deep Vein Thrombosis: Fast and Accurate. Academic Emergency Medicine. 2004 Mar. 1;11(3):319–22.
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Serviço de Emergência
ANEXO 1
Ultrassonografia para Procedimentos
Na esfera da medicina baseada em evidência poucos ítens tem demonstração tão forte
de benefício e segurança aos pacientes como a realização de procedimentos guiados
pro ecografia. O uso da técnica guiada por ultrassom diminui complicações e melhora
taxas de sucesso dos mais diversos ítens como punçoes venosas periféricas e
centrais, toracocentese, paracentese, drenagem de abcessos etc.(8)
Em 2001 a National Agency for Health Care enumerou entre as 12 intervenções com
maior evidência de segurança para os pacientes o uso da ultrassonografia para a
colocação de cateteres venosos centrais, considerando que essa técnica ocasiona
menos complicações, maior sucesso e mais conforto para os pacientes pois diminui o
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
número de tentativas de punção quando comparada com a técnica baseada em
marcadores anatômicos cutâneos. Ressalta-se ainda que o maior benefício seria para
os profissionais menos experientes e para os pacientes com condições mais
complexas.(9)
Avaliação Ecocardiográfica Básica e Detecção de Derrame Pericárdico
Avaliação ecocardiográfica cardíaca é de fundamental importância no esclarecimento
de causas de hipotensão na emergência. Identificar derrame pericárdico, estimar
volemia, diferenciar assistolia de atividade elétrica sem pulso ou estimar a função
cardíaca são aplicações da ultrassonografia “point-of-care” que podem representar
importantes mudanças no manejo imediato de um paciente crítico. Diversos estudos
comprovam a possibilidade do aprendizado da detecção das patologias citadas acima.
Mandavia demonstrou uma sensibilidade de 98% para a detecçãod e derrame
pericárdico por emergencistas, com uma acurácicia de 97,5% utilizando como padrão
ouro o exame realizado por ecocardiografistas. (10)
Randazzo et al comparou a ecografia formal com estimativa da fração de ejeção(ruim,
moderada ou normal) e pressão venosa central(baixa, normal ou alta) com o exame
realizad por médicos emergencistas treinados obtendo 86% de concordância para
fração de ejeção e 70% para estimativa da pressão venosa central.(11)
Detecção de Líquido Livre Intraabdominal
Na avaliação de pacientes traumatizados se recomenda a realização de ecografia para
detecção de líquido livre com a finalidade de detectar o sangramento intraabdominal
como causa de hipotensão. De fácil aprendizado, também encontramos vários estudos
demonstrando que a pronta realização desse exame pelo médico emergencista
melhora desfechos clínicos, agiliza a definição de necessidade cirúrgica e diminui o
tempo para realização dessa. Em nosso hospital o trauma não é patologia frequente,
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Serviço de Emergência
mas pacientes em choque sem causa evidente e pacientes com ascite duvidosa são
extremamente prevalentes e o aprendizado da detecção de líquido livre abdominal é de
fundamental importância e fácil realização.(12) A detecção de ascite em pacientes
cirróticos muitas vezes mostra-se de difícil determinação e tem fundamental
importância na avaliação de emergência nos pacientes suspeitos de peritonite
bacteriana espontânea.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de aorta abdominal costuma apresentar-se na emergência com grandes
dificuldades para o seu diagnóstico devido as mais diversas queixas associadas ao
quadro, dificultando o diagnóstico precisos aptravés apenas da tradicional anamnese e
exame físico. Na emergência a sua detecção na suspeita de rompimento pode ser
salvadora da vida, mas para isso depende essencialmente de um diagnóstico precoce.
Por essas características a avaliação da aorta abdominal é dos ítens como maior
benefício para os pacientes, permitindo a rápida detecção de um paciente de alto risco,
mobilização precoce de recursos necessários e até necessidade transferência para
outro local que possa realizar o tratamento adequado.(13) (14)
Ultrassonografia Pulmonar
O exame pulmonar é habitualmente realizado através do exame clínico, radiológico ou
tomográfico, não sendo comum a utilização da ultrassonografia para avaliação desse
órgão. Por muito tempo a presença de ar foi considerada um obstáculo, sendo então
considerando inacessível pela ultrassonografia. A geração de artefatos pelo ar
justificam esse dogma, citado frequentemente na literatura clínica. No entanto a
geração de artefatos no pulmão é exatamente o que proporciona identificar a presença
de diversas patologias: pneumotórax, infiltrado intersticial alveolar e consolidações são
algumas delas. Na detecção de pneumotórax demonstra sensibilidade maior que a
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Serviço de Emergência
radiografia, parâmetro já extensamente estudado.(15-17) Outro parâmetro estudado é
a diferenciação das causa de dispnéia em pacientes na emergência. Mutias vezes
encontramos dificuldade em diferenciar pacientes com congestão pulmonar de
pacientes com falta de ar por doença pulmonar obstrutiva crônica. Diversos estudos já
comprovaram a sensibilidade elevada da ecografia para congestão pulmonar,
considerando-se um excelente método para avaliação desses pacientes na
emergência.(18,19) Além disso o exame pulmonar permite uma melhor avaliação dos
pacientes críticos a beira do leito, pois esses tem grande dificuldade de transporte para
a realização de tomografia do órgão, exame padrão ouro para determinação de
diversas patologias.
Ultrassonografia para Identificação de Trombose Venosa
Identificação de trombose venosa nos pacientes agudamente dispneicos é um
diagnóstico de extrema utilidade para o manejo imediato da suspeita de embolia
pulmonar. Estima-se que 10 a 50% das tromboses dos membros inferiores propagam-
se pelo sistema venoso causando embolia no sistema respiratório.(13)
A identificação dessa patologia através da ultrassonografia imediata realizada pelo
emergencista pode ser uma importante ferramenta diagnóstica proporcionando um
início de tratamento mais precoce tanto para os casos de embolia pulmonar como para
os casos de trombose venosa exclusiva, ajudando a evitar a propagação dessa e
consequentemente as complicações decorrentes.(20,21)
Ultrassonografia para Identificação de Colelitíase e Colecistite
Apesar de não tratar-se de um exame crítico a identificação de colelitíase e colecistite
pode poupar considerável tempo de avaliação no departamento de emergência. Além
disso a identificação precoce da possível fonte de um quadro séptico ajuda no manejo
adequado e início de antibioticoterapia específica.
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Ultrassonografia para Identificação de Hidronefrose
Cálculos renais ou cólicas renais são queixas frequentes na sala de emergência e
muitas vezes com fácil resolução. No entanto a presença de hidronefrose associada ao
quadro pode ser um sinal de complicação relacionado a obstrução da via urinária, com
complicações graves se não tratada. Novamente a ultrassonografia precoce com
identificação da alteração pode agilizar o processo de avaliação levando a um
acionamento mais ágil do processo para realização da desobstrução da via urinária.