1Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Les équipes médicales et soignantesface au risque

(réf. 45 / V2)

Les professionnels évaluent le risque lié aux soins

Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris

Lundi 27 novembre 2006 / Mardi 28 novembre 2006

Atelier n° 3

2Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

L’HIA Percy

Ouverture 1996

• 150 lits médicaux• 150 lits chirurgicaux• 7 spécialités• un SAU• un bloc central

(7 salles)

3Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Il n’existe pas de sécurité sans connaissance de la réalité !

4Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Systèmes avec très peu d’indicateurs de risque

Comment mesurer les effets d’une intervention ?

Les systèmes de soins :

Conduite du système !

5Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Aucun système de soins n’a été construit en ayant une approche a priori

niveau de maitrise du risque donné

construction du système

n°1 n°2

6Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Approche a posteriori

7Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Approche a priori

de quels risques ?

?

?

?

8Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Les risques cardiaques (infarctus du myocarde)en chirurgie « lourde »!

Approche a priori !

9Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

• L’IDM postopératoire est lourd de conséquences

Plus de mort dans les mois et années qui suivent que durant l’hospitalisation

• Un marqueur : la troponine

Les complications cardiovasculaires post-opératoires?

10Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

• 546 patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque

• 53 TnT pos (9,7%)32% de DC à un anMortalité X 15

TnT≤ 0,02

0,02 < TnT≤ 0,1

TnT>0,1

11Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Approche Avant-Après

• Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

12Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

19.6%

2.5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ARTHROPLASTIE REGLEE Reprise PTH, Fract de hanche

Phase 1

NS

14Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Approche Avant-Après

• Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

• Analyse des facteurs favorisants (de risque)• Analyse par « processus » et recherche de

défaillance (AMDEC)– Décision de 3 mesures :

• 02 systématique 24h, • macromolécule : 500ml gélofusine si TAS < 90 mmHg • contrôle de la glycémie

• Evaluation après

15Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Phase 1 vs 202 systématique, macromolécule,

contrôle de la glycémie

4,2%2,5%

19,6%

2,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ARTHROPLASTIE REGLEE Autres chir majeures

Phase 1

Phase 2

P=0,0052NS

16Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Survie

100%

75 80 90 Ans

0%

fract

E.S

up

fém

ur

+ soins optimaux

+ soins non optimaux

évolution spontanée

référence

fract

E.S

up

fém

ur

Patient à très faible compliance !

17Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Le retard transfusionnel

18Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Nature des écarts

Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, - )

Fracture du col fémoral opérée vite car « salle libre »

AG: Etomidate, fentanyl, curare, sévoflurane

Hypotension profonde à l’induction : éphédrine

Aggravation de l’hypotension à la pose du ciment

Pas de transfusion per-opératoire

Pas de réveil en fin d’intervention

Hémoglobine 6 g.dl-1 à l’arrivée en réanimation

Coma post-opératoire, décès 2 mois plus tard

Inserm

19Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Le retard transfusionnel

NFS

besoinde

CGR

diagnostic transfusion

commande

délivrance

tps

20Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Le retard transfusionnel

Solutions d’évaluation : la déclaration volontaire ?

sélection aléatoire de dossiers

sélection « orientée » de dossiers

prévalence de « besoins tranfusionnels »

Chirurgie : pertes sanguines aiguës orthopédie

patient à risque vis à vis de l’anémie aigue

21Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Le retard transfusionnel

NFS

besoinde

CGRdiagnostic transfusion

commande

délivrance

tps

Interventionchirurgicale

NFS NFS NFS

Surveillance des plaquetteset HBPM

Les « boites noires » existent déjà !

22Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ

588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000

588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 ORTHO 14.4 232000

588025857 Danich 10-oct-82 M 21 avril 2005 07:43:43 ORTHO 14.4 255000

588011028 Lulu 22-mai-48 M 15 février 2005 18:27:37 ORTHO 13.7 302000

588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 08:43:07 ORTHO 10.1 227000

Données des automates de biologie

On classe pour chaque patient, les résultats dans l’ordre chronologiquecroissant. T0 correspond à la première NFS réalisée, T1 à cellequi a été réalisée le lendemain etc...

23Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

[15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90-+]

]12-+] 277 38 24 20 12 0

]11-12] 45 10 11 6 3 1

]10-11] 32 11 10 22 5 3

]9-10] 17 6 9 15 10 3

]8-9] 10 6 12 12 14 6

]7-8] 11 0 3 7 5 5

]6-7] 2 1 0 0 1 0

]0-6] 3 0 0 1 1 1

AgeMinimum

Hb

Hôpital P

24Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Deux Hb consécutives « basses » !

25Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

]15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90- +]

2hb < 10 46 28 29 41 30 13

2hb < 9 30 8 14 21 11 6

2hb < 8 17 2 3 3 3 3

2hb < 7 8 0 0 0 0 0

Age

Hôpital P

26Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

date_exam

Hb

16/08/05 21/09/05

4

16

8g/dl

27Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Reprise et saisie des dossiers du CTSA

588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 15:12:01 ORTHO 2 cgr

Hôpital P

N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ

588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000

588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 ORTHO 14.4 232000

588025857 Danich 10-oct-82 M 21 avril 2005 07:43:43 ORTHO 14.4 255000

588011028 Lulu 22-mai-48 M 15 février 2005 18:27:37 ORTHO 13.7 302000

588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 08:43:07 ORTHO 10.1 227000

28Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

date_exam

nb

cgr

Hb nbcgr

16/08/05 21/09/05

4

16

1

2

4

29Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

date_exam

nbcg

r

Hb nbcgr

25/01/05 02/02/05

4

16

1

2

4

30Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

Graphs by NIPdate_exam

nb

cgr

Hb nbcgr

P19061198

24/08/05 05/12/054

16

12

4

P19111978

16/08/05 21/09/054

16

12

4

P19131456

27/09/05 06/10/054

16

12

4

P19144899

07/02/05 02/05/054

16

12

4

P19151875

19/04/05 25/04/054

16

12

4

P19163922

19/01/05 21/05/054

16

12

4

P19190839

14/06/05 20/06/054

16

12

4

P19216679

04/07/05 14/07/054

16

12

4

P19232388

03/07/05 04/08/054

16

12

4

P19489789

03/01/05 13/01/054

16

12

4

P19505635

15/03/05 21/03/054

16

12

4

P19507901

13/01/05 14/01/054

16

12

4

P19527541

01/03/05 07/03/054

16

12

4

P19530194

25/01/05 29/01/054

16

12

4

P19542219

15/12/05 21/12/054

16

12

4

P19544670

18/05/05 30/05/054

16

12

4

P19545149

13/07/05 25/07/054

16

12

4

P19547507

07/06/05 16/06/054

16

12

4

P19551232

29/11/05 12/12/054

16

12

4

P19552572

15/09/05 22/09/054

16

12

4

P19556696

21/06/05 06/10/054

16

12

4

P19575494

10/11/05 14/11/054

16

12

4

P19579374

06/12/05 12/12/054

16

12

4

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]70, 80] ans

31Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

Graphs by NIPdate_exam

nb

cgr

Hb nbcgr

P19050402

19/07/05 25/07/054

16

12

4

P19070331

05/04/05 30/04/054

16

12

4

P19161784

11/10/05 18/10/054

16

12

4

P19174707

24/10/05 03/11/054

16

12

4

P19190740

24/03/05 08/04/054

16

12

4

P19210605

08/09/05 15/09/054

16

12

4

P19250447

13/04/05 21/04/054

16

12

4

P19251706

01/10/05 29/12/054

16

12

4

P19262179

28/10/05 07/11/054

16

12

4

P19296452

02/01/05 07/02/054

16

12

4

P19338482

11/10/05 18/10/054

16

12

4

P19347430

31/01/05 03/02/054

16

12

4

P19442562

31/01/05 10/02/054

16

12

4

P19508258

24/01/05 27/01/054

16

12

4

P19523667

21/02/05 28/02/054

16

12

4

P19530793

18/04/05 27/06/054

16

12

4

P19532363

10/05/05 16/05/054

16

12

4

P19547532

23/05/05 29/05/054

16

12

4

P19552605

22/06/05 27/06/054

16

12

4

P19554883

02/05/05 21/05/054

16

12

4

P19567845

09/11/05 14/11/054

16

12

4

P19571655

04/10/05 06/10/054

16

12

4

P19575400

31/10/05 23/11/054

16

12

4

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]80, 90] ans

32Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Hb

Graphs by NIPdate_exam

nb

cgr

Hb nbcgr

P19125963

18/12/05 19/12/054

16

12

4

P19140004

25/10/05 03/11/054

16

12

4

P19195216

04/08/05 09/08/054

16

12

4

P19243582

08/04/05 09/05/054

16

12

4

P19250815

15/06/05 19/06/054

16

12

4

P19263163

14/05/05 23/05/054

16

12

4

P19395949

23/07/05 25/07/054

16

12

4

P19406377

25/01/05 01/02/054

16

12

4

P19426384

09/01/05 13/01/054

16

12

4

P19434372

08/03/05 17/03/054

16

12

4

P19448648

03/11/05 14/11/054

16

12

4

P19543196

31/01/05 10/02/054

16

12

4

P19545786

19/02/05 28/02/054

16

12

4

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]90, et plus] ans

33Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006

Les 45a, 45b sont une chance !

Il existe suffisament (trop !) d’évènements indésirables

l’enjeu : lequel choisir ?

Recherche d’indicateurs de risque

Autres approches que la déclaration volontaire