1- TECNICA DE LOS TRES PORTALES

RCCP Vol. 23 núm. 1Junio de 2017

CARLOS E. TORRES FUENTES, MD; JOSÉ LUIS PEÑA ALMARIO, MD; RICARDO BECERRA ANDRADE, MDTécnica de los tres portales para reducción artroscópica de fracturas intra-articulares conminutas de radio distal

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: mayo 31 de 2015.Revisado: abril 30 de 2016.

* Cirujano plástico microcirujano y cirujano de la mano. Correo electrónico: [email protected] * * Cirujano plástico. Fellow en Cirugía de la Mano. Correo electrónico: [email protected]*** Cirujano plástico. Fellow en Cirugía de la Mano. Correo electrónico: [email protected]

Técnica de los tres portales para reducción artroscópicade fracturas intra-articulares conminutas de radio distalTechnique of the three portals for arthroscopic reduction of intra-jointconminuted fractures in distal radius

CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD*; JOSÉ LUIS PEÑA ALMARIO, MD**;RICARDO BECERRA ANDRADE, MD***

Palabras clave; artroscopia, fractura intra-articular de radio distal, fractura conminuta, artroscopia radio-carpiana.Key word: arthroscopy, metaphyseal radius fractures, comminuted fractures, arthroscopy radio-carpal

Resumen

Las fracturas de radio distal con componente intra-articular y conminución metafisaria-diafisiaria suponen un reto técnico para lograr reduccióny fijación estable, con adecuada restauración de altura radial pues tienden al colapso, y la exactitud en la reducción articular evitando escalón ybrecha residual tiene importancia pronóstica. Actualmente la artroscopia de muñeca es el patrón de oro en la valoración osteo-ligamentaria del carpo, complejo fibro-cartílago triangular ysuperficies articulares del radio y cúbito distales.El desarrollo de la artroscopia seca, asistiendo el manejo de estas fracturas, ofrece por consiguiente una valiosa herramienta terapéutica. Se handescrito algunas maniobras y portales artroscópicos utilizados tanto en la reducción como en la valoración posfijación, pero se siguen buscandoopciones para lograr y mantener la reducción intra y extra-articular de los casos más complejos.El propósito de este artículo es describir la “Técnica de los tres portales” para reducción multiplanar y fijación de fragmentos específicos enfracturas intra-articulares de radio distal con conminución epifisiaria-metafisaria y presentar la experiencia con 7 casos de pacientes atendidosen el Hospital San José durante el último año, en quienes se realizó dicha técnica como asistencia en el manejo de fracturas intra-articularesde radio distal.

AbstractArticular and metaphyseal comminuted radius fractures are challenging injuries due to it tends to collapse. Intra-articular displacement hasprognostic relevance.Wrist arthroscopy is the gold standard for articular assessment of radio-carpal surfaces, inter-osseous ligaments, and triangular fibro cartilaginouscomplex.Current use of dry arthroscopy for assisted reduction of articular radius fractures is a valuable tool in surgical approach of these injuries. Severalmaneuvers and portals has been described.The purpose of this paper is to describe the “Three Portals Technique” for multiplanar reduction of articular comminuted radius fractures and alsoto report on the results of seven surgical procedures.

Introducción

Las fracturas conminutas de radio distal con componen-te intra-articular y conminución metafisaria extra-articular su-ponen un verdadero reto técnico para lograr una reducción

estable con fijación acuciosa de los fragmentos intra-articu-lares, además de una adecuada restauración de la altura ra-dial ya que tienden al colapso1,2. Estos patrones de fractura,los cuales son clasificados habitualmente dentro de lossubtipos Fernández V o fracturas articulares completas en la



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clasificación AO, son los que mayor beneficio obtienen encuanto a la posibilidad de control de los fragmentos. Sin em-bargo el resultado logrado está sujeto a la disponibilidad téc-nica, al igual que a la habilidad y entrenamiento en artroscopiade muñeca del cirujano3,4. No es inusual que estos patronesde fractura estén enmarcados en el escenario de un politraumade alta energía con lesiones complejas abiertas y compromisode las estructuras osteo-ligamentarias del carpo, articulaciónradiocubital distal, ulna y de tejidos blandos, ensombreciendoel pronóstico.

Igualmente aquellos tipos de fractura intra articular simplede dos, tres o cuatro partes y con componentes de angulación,rotación o impactación de fragmentos dorsales o palmaresameritan consideraciones técnicas especiales que más adelan-te serán abordadas1.

Aunque el resultado global del tratamiento de las fractu-ras intra articulares de radio distal se relaciona con la cantidadde acortamiento radial, angulación residual extra articular ylesiones asociadas5, en pacientes jóvenes sobre todo, la exac-titud en la reducción intra-articular evitando escalones y bre-cha residual ha mostrado gran importancia pronóstica encuanto a la función y dolor persistente1. Se ha reportado rela-ción entre la aparición de secuelas funcionales y progresiónhacia artrosis radio-carpiana y la presencia de escalones arti-culares de cualquier magnitud así como de brechas intra-arti-culares mayores de 1-2mm residuales, convirtiéndose esteestándar en el objetivo del restablecimiento quirúrgico de lacongruencia articular6.

De manera tradicional la fluoroscopia y radiografíaintraoperatoria son los métodos más usados para evaluardicha reducción y fijación de los diferentes tipos de fractu-ra de radio distal. Sin embargo, se ha demostrado falta decorrelación significativa entre la imagen fluoroscópica y laevaluación artroscópica posreducción articular, especial-mente de la presencia de escalón inter fragmentario luegode una reducción aparentemente satisfactoria. Así el usode la imagen fluoroscópica intraoperatoria como única he-rramienta puede sub estimar una reducción intra-articulardeficiente6,7.

El desarrollo de la artroscopia seca y su uso en la asis-tencia del manejo de estas fracturas, ha permitido un abor-daje más juicioso de las lesiones intra-articulares obviando

los problemas técnicos referidos con la práctica húmedacomo son: el aumento de edema y el aumento de las presio-nes tisulares, principalmente en el escenario agudo con rela-ción a la prevención del desarrollo de síndromecompartimental8.

De acuerdo a Lutsky y cols.6, un abordaje volar, reducciónarticular indirecta, y la utilización de una placa bloqueada defijación, es una técnica útil para restaurar la congruencia articu-lar en algunas fracturas de radio distal. Este concepto está apo-yado en la habilidad de evaluar la reducción articular basada enla reducción del trazo de fractura extra-articular de la metáfisiscortical volar junto con el uso de fluoroscopia intra operatoria,pero siempre existiendo la posibilidad de subestimar la magni-tud de brechas y escalones residuales así como la persistenciade fragmentos desplazados o mal rotados valorables solo bajoartroscopia.

La presencia de conminución metafisaria extra-articularimpone entonces una dificultad adicional en lograr y mante-ner la reducción de los fragmentos intra-articulares despla-zados. En este punto es de gran ayuda la técnica del“fragmento referencia” y la simplificación de los trazos defractura mediante colocación de una placa volar y fijaciónprovisional antes de abordar artroscópicamente laconminución intra-articular1.

Como es sabido, la asistencia artroscópica en el tratamientode las fracturas intra articulares del radio distal, brinda la valio-sa oportunidad de diagnosticar lesiones asociadas ligamentariasintra-carpianas y del complejo fibrocartílago triangular (TFCC)cuyo manejo temprano impacta el resultado global9,10.

Se han descrito algunas maniobras y portales artroscópicosutilizados en la valoración posreducción, pero se siguen bus-cando opciones para lograr y mantener la reducción intra yextra-articular en los casos más complejos11,12.

Se describe aquí la técnica artroscópica de 3 portales parareducción y fijación de fracturas intra-articulares de radio distalcon conminución epifisiaria y metafisaria en la que se muestrauna secuencia lógica utilizando 3 portales intercambiables paraasistencia en valoración del desplazamiento, la manipulación yreducción multiplanar con fijación de fragmentos articularesespecíficos. Durante el último año a la fecha, se atendieron 7pacientes con fractura.



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Materiales y métodos

Técnica quirúrgica

Descripción general

Paso 1.

A través de un abordaje volar tipo Henry cruzando lavaina tendinosa de FCR resguardando la arteria radial y elnervio mediano en íntima vecindad, se prosigue con la di-sección del foco de fractura y se realiza evaluación inicial deltrazo metafisiario con posterior l igamentotaxis,desimpactación y reducción extra articular preliminar. Lamaniobra de ligamentotaxis casi siempre logra desimpactar yacomodar el fragmento más radial en el plano sagital, lo quepermite evaluar la altura e inclinación radial inicial. No ocu-rre lo mismo con los fragmentos mediales correspondientesal trazo conminuto de la faceta semilunar del radio que habi-tualmente requerirán manipulación artroscópica. La Figura 1muestra el abordaje volar.

Figura 1. Abordaje volar de Henry a través de la vaina tendinosa de FlexorCarpi Radialis (FCR).

Las Figuras 2 a 6 muestran de manera didáctica un ejemplode la secuencia en la técnica de los 3 portales.

Paso 2.

Se prosigue con la maniobra de reducción y fijación del“fragmento referencia” es decir, aquel fragmento de mayor ta-maño, estiloides radial en la mayoría de los casos, medianteclavos Kirschner y colocación de una placa con verificaciónfluoroscópica de su adecuada posición preliminar. El fragmentoen referencia permite establecer tanto los parámetrosradiológicos de adecuado restablecimiento de altura yangulación radial como también servirá de guía de reducciónarticular para los fragmentos centrales y de la columna medial.Esta simplificación del trazo se logra además, fijando dicha pla-ca proximalmente a la conminución metafisiaria mediante colo-cación de un tornillo semi-fijo en el orificio ovalado que permitela manipulación en bloque. Figura 2.

Paso 3.

Una vez se ha fijado el fragmento mayor o referencia seprocede con la valoración artroscópica de la superficie articularteniendo en cuenta los fragmentos observados en la TAC

Figura 2. Reducción inicial del “fragmento referencia” y fijación proximal de laplaca de osteosíntesis. Fragmento central impactado y rotado que escapa a lareducción inicial.



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(Tomografía Axial Computada) preoperatoria. Es importante re-saltar que esta técnica requiere la presencia de un primer ciruja-no asistido por un segundo cirujano adecuadamenteentrenados. A través de 3 portales intercambiables se evalúantridimensionalmente los fragmentos intra-articulares rotados y/o impactados a reducir con asistencia artroscópica. Los porta-les utilizados son: por el dorso portal 3-4 y portales 4-5 o portal6R, y Portal Volar VR a través del abordaje y del lado radial alFCR bajo visión directa evitando cualquier lesión del nerviomediano o arteria radial. En este momento debe realizarse unprimer lavado y desbridamiento de sangre y detritus en la arti-culación radio-carpiana mediante irrigación controlada de míni-mas cantidades de solución salina estéril a través de una jeringade 10c.c adaptada al sistema de succión del artroscopio.

La utilización de los 3 portales bien sea como portal de óp-tica o de trabajo para instrumentación multiplanar permite unaevaluación y reducción más exacta de los fragmentos centrales,sobre todo aquellos con hundimiento (die punch) o con des-plazamiento / angulación palmar o dorsal en la columna medial,reborde volar o reborde dorsal. Un portal volar asiste mejor enla manipulación de los fragmentos desplazados al nivel dorsal ocentral, y un portal dorsal lo hace de igual manera con los frag-mentos ubicados en el borde palmar.

La instrumentación de los fragmentos debe ser delicada yprecisa evitando ocasionar daño adicional en la superficiecartilaginosa. Generalmente los equipos básicos de instrumenta-ción artroscópica cuentan solo con un probador y se requieresiempre utilizar otros instrumentos como clavos, ganchos de pielo nervio, disectores, a la hora de manipular estos delicados frag-mentos articulares. Se ha encontrado de especial utilidad el “di-sector de Cottle” cuyo tamaño y diseño permite manipular másfácilmente aquellos fragmentos intra-articulares angulados o conhundimiento, logrando mantenerlos en posición adecuada mien-tras se realiza la fijación con los tornillos distales de soporte sub-condral en la placa a través del abordaje volar. Figura 3.

Paso 4.

Mediante la utilización de los 3 portales se realiza instru-mentación multiplanar para lograr desimpactar y reducir los frag-mentos intra-articulares desplazados y nivelar la superficiearticular de la columna medial. Este es un momento crítico en elque se decide realizar la colocación de clavos provisionales ode tornillos sub- condrales bloqueados de soporte articular a

Figura 3. Portales de trabajo dorsal y palmar asisten en la evaluación y manipu-lación multiplanar de fragmentos intra-articulares desplazados con impactación yrotación.

través de la placa de osteosíntesis y así mantener la superficiereducida.

Algunos tipos de fractura pueden requerir abordaje dorsaladicional para la fijación de fragmentos desplazados dorsalmenteo la utilización de tornillos largos desde la placa volar que ac-túen como tirabuzón y así mantener la reducción lograda me-diante artroscopia. Figura 4.

Paso 5.

Una vez lograda la reducción se completa la fijación al nivelmediante colocación de los tornillos restantes en la placa distal yproximal (Figuras 5 y 6). La evaluación combinada confluoroscopia y artroscopia da le mejor certeza de una adecuadareducción y fijación, previniendo dejar brechas o escalones intra-articulares así como la recuperación de los parámetros conven-cionales de altura, inclinación radial y angulación volar5,7.

Una vez se ha completado la fijación de la placa, se procedea un segundo lavado y limpieza articular además de una juiciosa



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Figura 4. Manipulación para lograr reducción artroscópica intra-articular. Nótesela importancia de la doble instrumentación que permite posicionar los fragmentosarticulares al nivel de la superficie condral del fragmento referencia.

Figura 5. Paso de tornillo sub-condral y asistencia artroscópica en la fijación deun fragmento central reducido.

evaluación de los ligamentos escafolunar y lunotriquetral. Esobligatoria la exploración artroscópica del lado cubital verifi-cando la integridad del disco CFCT y sus inserciones al igualque los ligamentos ulno-carpianos y los radio-cubital palmar ydorsal. En presencia de fractura basal de la apófisis estiloidesdel cúbito con desplazamientos mayores a 2 mm, la evaluaciónartroscópica de posible lesión central o desinserción periféricaparcial o completa de CFCT así como la valoración clínicaintraoperatoria de la estabilidad radio-cubital distal, guiará eljuicio clínico hacia la necesidad de reducción y fijación de di-cha fractura y/o reparación quirúrgica de CFCT en este mismotiempo, terminada ya la fijación de la fractura de radio distal.

En casos más severos con presencia de fracturas de huesoscarpianos o fracturas más extensas de cúbito concomitantes, lavaloración artroscópica de los ligamentos intra-carpianos y lasestructuras del lado cubital (CFCT) se pospone hasta comple-tar la reducción y fijación ósea.

El procedimiento finaliza de manera usual con adecuadahemostasia y cierre por planos del abordaje volar, así como

Figura 6. Fijación de trazo conminuto intra-articular. La asistencia artroscópicapermite además verificar la posición extra-articular de los tornillos así como lareducción final previniendo brechas o escalones articulares residuales.



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Figura 7. Caso 1. Paciente de 43 años con fractura intra-articularconminuta de radio distal izquierdo y conminución metafisaria porcaída de 4 metros. Fractura tipo Fernández III acompañada deapófisis estiloides cubital. Proyección AP preoperatoria.

Figura 8. Caso 1. Proyección oblicua semipronada preoperatoriadel mismo paciente en la que puede observarse desplazamientoy conminución en metáfisis dorsal.

Figura 9. Caso 1. TAC Corte sagital que evidencia extensa conminución intra-articular epifisiaria al igual que conminución metafisiaria extra-articular.

sutura de los portales artroscópicos e inmovilización con férulacorta de yeso palmar.

A continuación se muestra la secuencia operatoria delCaso 1 intervenido con la técnica de los tres portales. Figuras

7 a la 19. Paciente de 43 años sexo masculino con politraumapor caída de una altura de aproximadamente 4 metros y confractura de radio y cúbito distal izquierdo, además una frac-tura en escápula derecha.

Figura 10. Caso 1. TAC corte coronal muestra patrón de fragmentación intra-articular en 5 partes.



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Figura 11 A. Figura 11 B.

Figura 11 A y B. Caso 1. TAC preoperatorio con reconstrucción tridimensional. Es de gran utilidad en la evaluación preoperatoria sobre todo en la estimación de la pérdidaósea y de la conminución metafisiaria.

Figura 12. Caso 1. Visión artroscópica de la conminución intra-articular portal 3-4. Arriba: borde palmar. Derecha: fragmento central. Izquierda: esquina cubital.Abajo: columna radial y borde dorsal. Nótese la presencia de brecha y escalónentre los fragmentos.

Figura 13. Caso 1. Al momento de la reducción de fragmento central impactadoy rotado con brecha y escalón de más de 3mm evidenciado al paso delprobador.



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Figura17. Caso 1. Evaluación artroscópica posfijación definitiva.Nótese que no hay escalón ni brecha articular en los focos defractura (el probador no pasa a través de las líneas de fractura).

Figura 18. Caso 1. RX AP posoperatoria inmediata. Puede observarse elrestablecimiento de la altura e inclinación radial.

Caso 2. Paciente de 29 años que sufre trauma cerrado enaccidente automotor y lesión de la muñeca izquierda. Figuras20 a 28.

Figura 14. Caso 1. Manipulación biplanar de fragmentos intra-articulares mediante disector de Cottle y palpador por portales3-4 y 4-5 con óptica en portal volar VR.

Figura15. Caso 1. Fragmento central desimpactado. Abajo seobserva paso de tornillo sub-condral por el segundo cirujano através de abordaje abierto volar.

Figura16. Caso 1. Reducción y fijación asistida artroscópica,paso del trayecto restante del tornillo sub-condral.



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Figura 19. Caso 1. RX lateral posoperatoria inmediata. Este caso requirió dobleabordaje palmar y dorsal para el manejo del desplazamiento metafisiario dorsalmediante colocación de placa de contención de bajo perfil. Puede verse recupe-ración de angulación volar y adecuada reducción del desplazamiento dorsal.

Figura 20. Caso 2. Radiografía Lateral preoperatoria de muñeca izquierda.Se observa patrón fractura intra-articular con desplazamiento volar eimpactación.

Figura 21. Caso 2. Radiografía AP. Se observa alteración de la líneahorizonte con pérdida de altura e inclinación radial.

Figura 22. Caso 2. TAC corte axial preoperatoria que evidencia el com-promiso conminuto y desplazamiento volar e impactación de los fragmen-tos articulares.



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Figura 23. Caso 2. TAC corte coronal preoperatoria. Se puede observar elpatrón de fragmentación en la superficie articular del radio y el compromisode la columna medial con importante conminución de la faceta semilunar.

Figura 24 B.

Figura 24 A y B. Caso 2. Fluoroscopia intraoperatoria que muestra eldesplazamiento y angulación volar de la fractura en sentido sagital. Ubica-ción preliminar de la placa volar de ángulo fijo. Proyecciones Lateral y AP.

Resultados

En los 2 pacientes se logró una reducción satisfactoriacon recuperación aceptable de los parámetros: altura ra-dial, angulación volar e inclinación radial. No se presenta-ron complicaciones del tipo infeccioso ni fallos de unión osíndrome doloroso al tiempo de seguimiento actual entre 1y 12 meses.

Figura 24 A.

Figura 25. Caso 2. Imagen artroscópica de fragmentos articularesdesplazados. Portal 3-4.

Figura 26. Caso 2. Muestra reducción multiplanar a través de portaldorsal 3-4 y volar VR. Momento previo a la fijación mediante tornillossubcondrales.



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La tabla 1 muestra los datos más relevantes en cuanto altipo de fractura clasificada mediante radiología convencional yTAC preoperatorio así como los hallazgos artroscópicos aso-ciados al trauma encontrados en 7 pacientes.

De los pacientes en quienes se encontraron lesiones de liga-mento escafo-lunar o lesiones del complejo fibro-cartílago triangu-lar CFCT, ninguno requirió manejo quirúrgico adicional. Tampocohubo casos con inestabilidad radio-cubital distal residual poste-rior a la reducción y fijación de la fractura de radio distal.

El paciente 1 requirió colocación de placa de osteosíntesisdorsal para lograr mantener reducción de la conminuciónmetafisiaria dorsal. Tabla 1.

Discusión

La “Técnica de 3 Portales” descrita para el manejo de frac-turas de radio distal con conminución intra-articular y

Figura 27 A.

Figura 27 A y B. Caso 2. Reducción articular posfijación. A: muestra la con-gruencia articular. B: reducción extra-articular con recuperación de inclinaciónpalmar de radio distal luego de fijación definitiva de placa volar. Imagen fluoroscópicaintra-operatoria.

Figura 27 B.Figura 28. Caso 2. Radiografía AP posoperatoria.



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Datos de contacto del autorJosé Luis Peña Almario, MD.Departamento de Cirugía de la Mano. FUCS, Hospital San José. Correo electrónico: [email protected]

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Tabla 1. Hallazgos artroscópicos con la “Técnica de los tres portales” para reducción de fracturas conminutas intra-articulares de radio distal.

Paciente EdadSexo Tipo Lesión LesiónFernández Partes ligamento IC CFCT+

1 43 M III 5 SL-1 1A2 29 M III 43 29 M II 34 25 M V 5 SL-1 1D5 36 F III 4 SL-16 26 M II 37 38 M III 4 SL-1 1A

*SL-1 (ligamento escafo-lunar con lesión grado 1 de Geissler) + 1A (Lesión de CFCT según Palmer).

conminución metafisaria extra-articular es una técnica repro-ducible, segura, que permite la reducción multiplanar y fija-ción de los fragmentos evitando dejar brechas o escalones enla superficie articular que podrían ocasionar secuelas conprogresión a degeneración artrósica de la articulación radio-carpiana.

Esta técnica requiere de la pre-visualización de los frag-mentos a reducir en la TAC preoperatoria como parte funda-mental del planeamiento. Igualmente se apoya en las maniobrasde fijación del fragmento referencia y de la simplificación delos trazos conminutos para lograr una secuencia lógicareproducible.

La secuencia paso a paso representa una valiosa estrategiaa la hora de enfrentar fracturas complejas con conminuciónarticular y extra-articular de radio distal. Sus ventajas incluyenla valoración precisa de la posición de los fragmentos desplaza-dos así como la exactitud en la reducción de los mismos, perosu reproducibilidad requiere entrenamiento y pericia en la téc-nica artroscópica ya de por si demandante.

Referencias

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