Upload
mariella-baldini
View
216
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
LAVORO DI : G. PASTORE, R. TOTARO
2
MASSE MEDIASTINICHE
• DEFINIZIONI:
• il termine masse mediastiniche sta ad indicare una lesione che occupa spazio e che si sviluppa da uno
degli organi contenuti all’interno della regione.
3
ANATOMIA TOPOGRAFICA
• Il mediastino è un’area topografica importante per la presenza di organi vitali al suo interno. Esso viene generalmente diviso in compartimenti:
• Compartimento anteriore• Compartimento viscerale• Due solchi paravertebrali
4
INCIDENZA
• Le principali lesioni sono essenzialmente dovute a tumori benigni o maligni, cisti, adenopatie, masse vascolari
• Tumori simpatici dal 20 al 40% • Linfomi 24%• Tumori a cellule germinali 11%• Anomalie intestino primitivo14%• Tumore mesenchima 7%• Masse timiche 6%• Anomalie vascolari 4%
5
CLINICA
• In età pediatrica le masse mediastiniche si manifestano quasi sempre con segni clinici apprezzabili:
• Sindromi sistemiche • Sindromi da iperincrezione endocrina • Compressione strutture circostanti• In misura minore con segni clinici aspecifici:• Febbre • Reperto occasionale:• Rx torace eseguito per altro motivo
6
DIAGNOSI
• LABORATORIO:
• Dosaggio dell’acido VMA nelle urine prodotto da tumori neurologicamente attivi (tumori paravertebrali)
• Dosaggio della beta-HCG e l’alfafetoproteina nel sospetto di tumore a cellule germinali (tumori anteriori)
7
DATI DI IMMAGINI:
• Rx nelle due proiezioni• Broncografia • TC (è la metodica di scelta per l’accertamento definitivo
della lesione)• RMN• Angiografia • Ecocardiografia • Scintigrafia con MIBG (metaidobenzilguanidina)• Ecografia
8
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
• Broncoscopia• Esofagoscopia• Mediastinoscopia • Toracoscopia• Biopsia ad ago sottile
9
TUMORI SIMPATICI
• I tumori di origine nervosa del mediastino rappresentano il gruppo che più incidono in età pediatrica (34%)
• Si classificano in base alla varietà istologica a seconda dell’origine ( ganglio,paraganglio,guaine nervose ….)
• Nei bambini l’incidenza di forme maligne è più alta rispetto agli adulti.
10
NEUROBLASTOMA
11
Definizione
• E’ il tumore solido più frequente in età pediatrica originante dalle cellule della cresta neurale da cui prendono origine la midollare del surrene e i gangli del sistema nervoso simpatico. Ha una presentazione clinica ed un comportamento biologico estremamente variabile; esso può anche andare incontro a regressione spontanea o differenziarsi in un ganglioneurinoma benigno. Nella maggior parte dei casi è molto aggressivo e si presenta già metastatizzato al momento della diagnosi.
12
Incidenza
• E’ il tumore solido extracranico più comune dell’età pediatrica 6-10% di tutti i tumori dei bambini
• Incidenza 7-13 nuovi casi annui/1.000.000 (bambini < 15 anni)
• Picco d’incidenza: 0-2 anni
13
Neuroblastoma: distribuzione secondo età
• 30% < 1 anno• 50% 1 anno – 4 anni• 80% dei casi < 4 anni• 15% 4 anni – 10 anni• 5% > 10 anni• Eccezionale in età adulta
M:F 1.3:1
14
Sede di insorgenza
• Essendo il nbl un tumore che origina dai neuroblasti del s.n. simpatico può insorgere in qualsiasi sede dell’organismo in cui siano presenti cellule del s.n. simpatico: nella midollare surrenalica o nei gangli simpatici paraspinali del collo alla pelvi
15
Embriologia
16
Embriologia
17
Sintomatologia e presentazione
• Sintomi insidiosi e vaghi: il quadro clinico è in rapporto alla localizzazione della sede primaria; alla diffusione metastatica ed alle alterazioni metaboliche indotte dai prodotti escreti dalla neoplasia stessa
18
Segni aspecificiIl nbl può simulare, quando la malattia iniziale è del tutto
aspecifica: • una patologia infettiva (osteomielite)• una artrite reumatoide• leucemia acutaI segni aspecifici sono:• Astenia• Perdita di peso• Febbre• Sudorazione• Rash cutanei• Dolori ossei ed articolari (che possono essere
diagnosticati come artrite giovanile), possono essere segni di malattia metastatica
• Ecchimosi periorbitali ed altre manifestazioni emorragiche
19
Sindrome paraneoplastica
• Opso mioclonie: sindrome degli occhi e dei piedi danzanti, movimenti dei muscoli degli arti, degli occhi e del tronco
• Diarrea intrattabile con marcata ipopotassemia (secrezione di VIP correlata a ganglioneuroma o ganglioneuroblastoma
20
Sintomi da localizzazione intratoracica• La diagnosi viene fatta per l’esecuzione di un Rx torace per
tosse persistente o insufficienza respiratoria.• Nbl mediastinico: tosse, insufficienza respiratoria, disfagia• Nbl mediastinico paraspinale: penetra all’interno dello speco
vertebrale e comprime il midollo spinale “neuroblastoma a clessidra” (Dumbell Syndrome). Causa difetti neurologici:
Difficoltà alla deambulazione (ipotrofia muscolare o ipotonia) Areflessia Iperreflessia o spasticità Paresi arti inferiori (paraplegia progressiva) Stipsi e disturbi vescicali nei bambini: Vescica irritabile, Pseudo-occlusione intestinale Nei lattanti infezioni ricorrenti e modifiche della frequenza delle evacuazioni
21
Metastasi nbl
Diffusione ematica e linfatica:• Fegato• Tessuto sottocutaneo (noduli)• Ossa: predilezione per le ossa cranio-facciali• Midollo• Tessuti periorbitali e retrobulbari• Linfonodi• Polmone• Cervello
22
Diagnosi
1. Rx torace in due proiezioni2. Eco: screening test per massa solida o
cistica; Pattern ecografico è una massa eterogenea con aree di calcificazione e necrosi (50% sono presenti calcificazioni distrofiche rilevabili)
3. TAC/RM: valutazione accurata della sede; rapporti con altri organi ed invasione intraspinale
23
Diagnosi
4. Scintigrafia con MIBG (iodio 131 metaiodobenzil-guanidina): elemento radioattivo catturato dalle cellule catecolaminergiche utile sia per la diagnosi di tumore primitivo che per le localizzazione metastatiche
5-10% dei neuroblastomi non capta il MIBG e richiede quindi una valutazione dell’apparato scheletrico con Tecnezio 99 (è la metodica più sensibile per segnalare l’infiltrazione ossea)
In linea di massima andrebbero eseguiti entrambi5. Rx delle lesioni ossee: documentare con MIBG o con
99 Tc
24
Esami di laboratorio
• Funzione renale (Na; K; Ca; creatininemia plasmatica)
• Funzione epatica (bilirubina; transaminasi; proteine totali)
• Markers sierici biochimici (LDH; ferritina; NSE- enolasi neurone specifico)
25
Lattato deidrogenasi enzima (LDH)
• E’ distribuito in vari tessuti come miocardio, muscolo, fegato, cervello, sangue (globuli rossi): aumenta in infarto,epatopatie, linfomi, leucemie, anemie, nefropatie, neoplasie diffuse
26
Ferritina sierica
• E’ una proteina presente nel fegato, midollo osseo, milza
• Originano dal tessuto reticolo endoteliale (midollo) e viene metabolizzato dal fegato
• Le cellule del neuroblastoma producono ferritina• Aumenta in caso di epatopatie, siderocromatosi
primitive; anemie emolitiche, neoplasie come linfomi, leucemie, nbl, k mammario, pancreatico, colon, rene, lupus e. s. e artrite reumatoide
27
Enolasi neurone specifica sierica (NSE)
• E’ un enzima glicolitico prodotto dal dqal snc e periferico e dal tessuto neuroendocrino
• Ha una alta sensibilità ( 90%) e specificità (85%) per i neuroblastomi
• E’ molto utile nella diagnostica e nel monitoraggio del neuroblastoma
• E’ molto utile nella diagnosi differenziale tra neuroblastoma ( NSE) e Wilms
28
Catecolamine plasmatiche
• Adrenalina, noradrenalina e dopamina
• Aumentano nel feocromocitoma, neuroblastoma, ganglioneurinoma, paraganglioma
29
Esame urine
• Esame urine completo
• Catecolamine urinarie: Acido vanilmandelico (AVM), Acido omovalinico (AOV), Metanefrina, Normetanefrina
Aumentano nel feocromocitoma, neuroblastoma, ganglioneuroma e paraganglioma
30
Diagnosi di nbl
• “International Neuroblastoma Staging System. Criteria for diagnosis”
• Istologia: un tessuto tumorale con microscopia ottica con o senza immunoistochimica e/o microscopia elettronica, con valori normali o aumentati delle catecolamine sieriche o loro metaboliti urinari.
Oppure Su agoaspirato del midollo osseo contenente
infiltrato di cellule tumorali associato a incremento patologico di catecolamine sieriche e/o loro metaboliti nelle urine
31
Stadiazione
• “International Neuroblastoma Staging System” (INSS)
• Stadio 1: tumore localizzato, asportato radicalmente senza residui macro/microscopici; linfonodi “rappresentativi” negativi
32
Stadiazione
• Stadio 2:
2A. Tumore asportato in modo incompleto linfonodi omolaterali negativi
2B. Tumore asportato in modo incompleto con linfonodi positivi
• Stadio 1 + Stadio 2A + Stadio 2B = 25%
33
Stadiazione
• Stadio 3: tumore inoperabile infiltrante la linea mediana con o senza interessamento dei linfonodi regionali o tumore della linea mediana con estensione bilaterale per infiltrazione o interessamento linfonodale
34
Stadiazione
• Stadio 4: qualunque tumore primitivo con disseminazione ai linfonodi distanti, ossa midollo osseo, fegato, cute
• Stadio 3 + Stadio 4 = 65%
35
Stadiazione
• Stadio 4S: (10%) tumore primitivo localizzato (come per gli stadi 1,2A,2B) con disseminazione limitata a cute, fegato, midollo osseo, senza interessamento osseo in bambini minori di 1 anno
Hanno condizioni surrenali buone e prognosi più favorevole
36
Stadio 4S
• Tipico della primissima infanzia < 1 anno• Si presenta abitualmente con tumore primario allo stadio 1
o 2A o 2B o è sconosciuta la sede primitiva• Ma contemporaneamente è caratterizzata da un
interessamento diffuso (fegato-cute, neoformazioni nodulari) e/o midollo osseo mentre risulta assente interessamento scheletrico
• Nonostante la disseminazione diffusa la prognosi è buona con evoluzione benigna e risoluzione spontanea delle lesioni multiple
• L’asportazione chirurgica del tumore primitivo sembra non incidere nella prognosi; l’exeresi tumorale può essere eseguita alla diagnosi quando le condizioni generali del neonato lo permettono
• I neonati con epatopatia sono ad alto rischio
37
Anatomia Patologica
• Diversi stadi di differenzazione:
Istologia:
1. Neuroblastoma (Schwannian stroma poor): istotipo più maligno con cellule indifferenziate di piccole dimensioni, rotondeggianti, con scarso citoplasma, nuclei picnotici “tumore a piccole cellule” spesso aggregate a formare “pseudorosette di Homer-Wright” (nel 15-50% dei casi)
38
Anatomia Patologica
2. Ganglioneuroblastoma (“Intermixed”, Schwannian stroma rich): cellule neuroblastiche associate a cellule gangliari mature (capacità invasive e metastatiche)
39
Anatomia Patologica
3. Ganglioneuroma (Schwannian stroma dominant): cellule gangliari e fibre nervose (sintomi complessivi ma in assenza di capacita metastatiche, rappresenta la forma benigna del neuroblastoma)
40
Terapia: intervento chirurgico
• Scopo diagnostico: nei casi di inoperabilità o operabilità dubbia con assenza di cellule tumorali nei prelievi midollari o ossei. L’istologia è utile per una diagnosi anche in presenza di alti valori di AVM/AOV
• Scopo terapeutico: pazienti giudicati operabili alla diagnosi “basso rischio chirurgico”
41
Procedura chirurgica
• Asportazione completa (microscopica) del tumore
• Asportazione con malattia residua minima (< 5% del volume originale)
• Asportazione con residuo > 5%• Asportazione linfonodi loco-regionali sia di quelli
di aspetto patologico che di quelli sani (biopsia)Nbl cervicali: laterocervicali sovraclaveariNbl toracici: mediastinici
42
Complicanze chirurgiche
• Emorragia grave con perdita > 30% del volume ematico
• Grave danno vascolare: necrosi tissutale
• Danno al midollo spinale
• Lesioni nervi periferici con perdita funzionale
43
Nbl inoperabile alla diagnosi: “ad alto rischio” localmente avanzato o metastatico
• Italia: protocollo europeo del neuroblastoma ad alto rischio, si svolge in 5 fasi
44
1° fase: terapia di induzione
• Terapia di induzione: 8 cicli di chemioterapia ( uno ogni 10 gg.) con 5 farmaci chemioterapici in combinazioni differenti: vincrastina, etoposide, carboplatino, cisplatino, ciclofosfamide
45
2° fase: valutazione chirurgica
• Valutazione chirurgica: “operabilità o meno” del tumore primitivo
46
3° fase: megaterapia o terapia ad alte dosi
• Dopo 3 mesi e mezzo dall’inizio della cura• Megaterapia o terapia ad alte dosi: chemioterapici a dosi
elevate, rischio di effetto tossico sulle normali cellule emopoietiche del midollo osseo:
a) Leucoaferesi: si utilizza una macchina che filtra le cellule staminali dal sangue, richiede 5 ore di tempo, quelle raccolte vengono congelate, conservate e restituite al bambino dopo la megaterapia attraverso il catetere venoso centrale
b) Espianto di midollo osseo se non è possibile la raccolta di cellule staminali dal midollo osseo
c) Autotrapianto: il bambino viene ricoverato per 10-15 gg. Fino a quando le cellule staminali emopoietiche trapiantate cominceranno a produrre un numero sufficiente di cellule circolanti. Il bambino in questa fase può avere bisogno di trasfusioni e supporto nutrizionale
47
4° fase: radioterapia
• Radioterapia: 2 mesi dopo la megaterapia
• Sulla sede del tumore primitivo allo scopo di ridurre il rischio di recidiva locale o eliminare la malattia minimo residua
48
5° fase: fase sperimentale• Fase sperimentale: a) Dopo 3 mesi dalla megaterapia e dopo la
radioterapia. Farmaco derivato dalla vitamina A “acido13-cis-retinoico” capace di differenziare le cellule residue di neuroblastoma in cellule prive di malignità. Cicli per os per 14 gg. Ogni 4 settimane per 6 volte
b) Immunoterapia o terapia biologica: si utilizzano anticorpi monoclonali contro il nbl (antigangliosidi GD2) che attaccano specificatamente le cellule tumorali che residuano. 20mg/m²/d ev per 5 gg. Ogni 4 settimane per 5 cicli: provocano dolori diffusi da richiedere l’utilizzo della morfina
49
Neuroblastoma e sopravvivenza a 3 anni
Brodeur et all: J. Ped. Onc. 1997
95% 25-50% <5%
Età (anni) < 1 1 1-5
Stadio 1-2-4S 3-4 3-4
MYC normale normale normale
Delezione cromosoma 1p <5% 25-50% 80-90%
50
Grazie per l’attenzione