Upload
non-sense
View
72
Download
4
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Đ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG Ề
VIÊM PH I C NG Đ NG VÀ VIÊM PH I B NH Ổ Ộ Ồ Ổ ỆVI NỆ
T I VI T NAM VÀ CÁC N C CHÂU Á Ạ Ệ ƯỚ
PGS.TS. Trần Văn Ngọc
S PHÂN T THU C KHÁNG SINH M I ĐĂNG KÝ Ố Ử Ố ỚĐ C FDA HOA KỲ PHÊ DUY T M I 5 NĂMƯỢ Ệ Ỗ
Tổ
ng s
ố th
uố
c kh
án
g si
nh
m
ới
IDSA CID 2011
TÁC Đ NG C A S Đ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN Ộ Ủ Ự ỀT L T VONG, TH I GIAN N M Vi NỈ Ệ Ử Ờ Ằ Ệ
Maragakis LL et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763.
Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy cơ tử vong
Thời gian nằm viện có thể
(ngày)
Vi khuẩn huyết MRSA 1.9 2.2
Nhiễm trùng phẫu thuật MRSA 3.4 2.6
Nhiễm trùng VRE 2.1 6.2
Nhiễm trùng P. aeruginosa kháng thuốc
1.8 - 5.4 5.7 – 6.5
Nhiễm trùng enterobacter kháng thuốc
5.0 9.0
Nhiễm trùng acinetobacter kháng thuốc
2.4 – 6.2 5 – 13
Nhiễm trùng E. coli hay Klebsiella sinh ESBL hay sinh KPC
3.6 Tăng 1.6
Tử vong không giảm từ khi Penicilline được sử dụng đến nay. Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1% Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14% Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.
Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm trùng. Sử dụng KS không hợp lý VK kháng thuốc ngày càng tăng .
DỊCH TỄ HỌC :
VIÊM PH I ỔNHI M KHU N HÀNG Đ U GÂY T VONGÊ Â Â Ử
CÁC N C ĐANG PHÁT TRI NƠ ƯỚ Ê
WHO 2006
Source: Mathers, C.D., A.D.Lopez, and C.J.L.Murray 2006.”The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001.” In Global Burden of Disease and Risk Factor, ed.A.D.Lopez, C.D.Mathers, M.Ezzati, D.T.Jamison, and C.J.L.Murray, table 3.6 new York: Oxford University Press
TRIÊU NGƯƠI
Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001
Thấp (<10%) Trung bình (10-30%)
Cao (>30%)
Ý Irland Pháp
Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Anh Hungary Cộng hòa Slovac
Thụy Sỹ Canada Bungari
Benelux Ác-hen-ti-na Rumani
Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ
Bắc Phi Isreal Mỹ
Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô
New Zealand Kenia Bắc Phi
Nigeria Thái Lan
Philippines Nhật bản
Singapore Hàn Quốc
Australia Đài Loan
Hồng Kông
Việt Nam
Pneumococci kháng Macrolide ANSORP (2000–2001)
Ery
thro
myc
in-r
esis
tan
t (M
IC
1 m
g/L)
isol
ates
as
% o
f al
l S.
pneu
mon
iae
Vietnam
Singap
ore
Thaila
nd
Mala
ysia
Philipp
ines
Taiwan
Korea
China
Hong Kong
Sri La
nka
Saudi
Arabia
Indi
a
9286
8177 74
685 invasive isolates from 11 countries Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pneumococci kháng Fluoroquinolone châu Áở
Hong Kong
Singap
ore
Vietnam
Mala
ysia
Thaila
nd
Sri Lanka
Philippines
Korea
Taiwan
China
Indi
a
Saudi
Ara
bia
12 685 invasive isolates from 11 Asian countries
Cip
roflo
xaci
n-re
sist
ant
(MIC
4
mg/
L)is
olat
es a
s %
of
all S
. pn
eum
onia
e
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
0
2
4
6
8
10
12
PD FluoroquinoloneF
ree
AU
C/M
IC
Levofloxacin
500 mg
Levofloxacin
750 mg
Gemifloxacin
320 mg
Moxifloxacin
400 mg
40
(13-21)
(24-40)
(72-120)
Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100
Hiệu quả ~AUC/MIC≥35
00
20
60
80
100
120
140
(41-69)
Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.
100
35
K T H P Đ KHÁNG PNC Ế Ợ ỀVÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2%35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6%49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%
R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)
Ti N TRI N Đ KHÁNG QUINOLONES C A Ế Ê Ề ỦPH C U T I HONG KONGẾ Â Ạ
kháng Levofloxacin (MIC >4 µg/ml)1995 < 0.5%
1998 5.5%
2000 13.3% Đề kháng của các chủng kháng PNC :
27.3% Tất cả chủng kháng FQ đều kháng PNC,
cefotax, eryth
(Ho, et al, JAC 48:659, 2001)
Ac Amoxicillin-Clavulanic acidCu CefuroximeCr CefaclorAm AmpicillinAz AzithromycinBt Sultamethoxazol-TrimethoprimBLM Beta-lactamase
0% 0%1%
0%
8%
48%
7%
8%
0%
60%
4%
49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+)
R I
Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
H. influenzae tiết -lactamase Nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng tại VN
Quốc gia % kháng ampicillin
Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
Japan8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
Tỷ lệ kháng ampicillin ở các quốc gia Tât TBDương do H. influenzae tiết men
beta-lactamase
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
40.5 38.8
30.1 28.2
20.5
13.88.4 8.4
6.92.2
0
10
20
30
40
50
Taiw an Sri Lanka Philippines VietNam Korea India Hong Kong Hong Kong China Thailand
%%
MRSA TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI CHẤU Á% MRSA / NHIỄM TRÙNG DO S. aureus
TINH HINH ĐÊ KHÁNG KHÁNG SINH CUA CÁC VK GÂY VPBV
CÁC VI KHU N Đ KHÁNG KS Â ỀCH Y U TRONG B NH Vi NỦ Ế Ệ Ệ
VK Gram dương: MRSA VRE
VK Gram âm: PA và Acinetobacter
Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin và penicillin Kháng Carbapenem
Enterobacteriaceae Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem
VI KHU N NGUY Hi M, Â ÊKHÔNG CÓ THU C TRỐ ị1
Nhóm chuyên gia đánh giá tính khả dụng của kháng sinh (Antimicrobial Availability Task Force) của Hội Bệnh Nhiễm Trùng Hoa Kỳ (IDSA)1 đã định danh các vi khuẩn gây bệnh đặc biệt khó giải quyết A. baumannii và P. aeruginosa Enterobacteriaceae sinh ESBL MRSA Enterococcus kháng vancomycin
Các đầu tư nghiên cứu phát triển kháng sinh giảm dần 2
1. Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews.
http://www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. July, 2004. Accessed March 17, 2007. 2. Talbot GH, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:657-68.
ESBL : Extended spectrum beta lactamase
MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus
TÁC NHÂN GÂY VIÊM PH I B NH Ổ ỆVI NỆ
42%
24%
10%
4%
6%
14%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Khác
Nguyễn Thị Hồng Thủy, KY các công trình NCKH BV Bạch Mai, 2008, tập 2
T L VPTM -2010Ỉ Ệ
Tác nhân gây bệnh Số lượng %
A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus
47
9
8
4
9
61
11,7
10,4
5,2
11,7
Tổng 77 100
Nguyễn hữu Ngoan – 2010
A. BAUMANNII Đ KHÁNG KS (%) Ề
Khaùng sinhH.Lónh-2000
K.Tuyeán-
2001T.Anh-2002
N.Thaûo-2003
NTBEÙ.TVN-2004
Cefepim 66.7% 66.6% 91% 83%
Ceftriaxone 78.9% 27.5% 82% 100% 82.6%
Levofloxacin 82% 73.3%
Ciprofloxacin 68.2% 34.8% 7.1% 7.6% 71.6%
Amikacin 66.7% 13.6% 38.5% 76% 69.6%
Piper /Tazo 54.5% 11.76% 19% 55% 47.7%
Ceftazidim 76.2% 26.6% 82% 100% 38.3%
Ticar/clavu 33.3%
Colistin 8.7%
Imipenem 6.7% 8% 4.4%
“SMART” Study 40 trung tâm / 17 nước - 2002 76 trung tâm / 32 nước - 2005 , 93 trung tâm -2007
MYSTIC study Lagamayo et al. AJIC May
2008
Adapted from Chow JW, et al. Surg Infect (Larchmt). 2005;6(4):439–448; Gallagher G, et al. Poster presented at: 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 31 March–3 April 2007; Munich, Germany. Poster #663.
Acinetobacter spp.Kháng sinh %kháng KS
2002%kháng KS
2007
Amp/sulbactam
72% 71%
Amikacin 74% 73%
Ceftazidime 77% 81%
Ciprofloxacin 79% 81%
Imipenem 8% 53%
Pip/tazo 55% 74%
Pseudomonas aeruginosa Kháng sinh % kháng
2002% kháng
2007Amikacin 23% 17%
Ceftazidime 25% 35%
Ciprofloxacin 36% 31%
Imipenem 19% 30%
Pip-tazo 18% 20%
VI KHU N SINH Â Β-LACTAMASES
ESBLTEM,CTX-M,SHV
Pen-Cephs-Inh-RKPC
β-lactamases
(Plasmid) (Chromosomal) (Equivalent to Class C but plasmid)
(Chromosomal)
Amp CCMY,FOX,MOX,DHA…
Cephs-Inh-R
MbLNDM,IMP,VIM…Carbapenems
Inh-R
OXAOXA-48,-181..
Pens, esp OxaInhib-R
Serine enzymes Metallo-enzymes
Class Aenzymes
Class Cenzymes
Class Denzymes
Class Benzymes
Bush. Rev Inf Dis 1987;10:681; Bush et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–1233Bush. Curr Opin Investig Drugs 2002;3:1284–1290
VK sinh ESBL t i Châu Á-TBDạ
Adapted from Hawser SP., et al. Emergence of high levels of ESBL-producing gram-negative bacilli in the Asia-Pacific region: data from the SMART program 2007. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53(8): 3280-3284
50.8%
45.5%
BÊNH VIÊN Klebsiella spp. E. coli
ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)
Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)
Việt Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)
Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)
Việt Tiệp Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)
Bạch Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)
Bạch mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)
Bạch mai Hospital (2007) 32.5 (105/323) 41.2 (136/330)
Bạch mai Hospital (2008) 33.7 (85/253) 42.2 (97/231)* Chương trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006
Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam
16 (45.7%)19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% chủng vi khuẩn E.coli, Klebsiella sinh ESBL
Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänh vieän phaân laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4 Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
NDM-1 Yếu tố di truyền 180-kb dễ dàng được
chuyển sang cho các Enterobacteriaceae khác và chứa : metallo-β-lactamase mới dễ dàng
thủy phân penicillins, cephalosporins, và carbapenems
Các genes bất hoạt erythromycin, ciprofloxacin, rifampicin, và chloramphenicol.
Bơm kháng sinh ra ngoài có khả năng gây đề kháng thêm với kháng sinh
VK Gram âm đa kháng Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC)
KPC : nhóm A -lactamase Kháng tất cả -lactams kể cả extended-
spectrum cephalosporins and carbapenems
Chủ yếu từ Enterobacteriaceae Thường nhất là Klebsiella pneumoniae K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter
spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp.,
Ít nhất 1 báo cáo từ Pseudomonas aeruginosa
ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH
MAI)100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ RẫyChợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh CityJ. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Fre
quen
cy
MIC (mg/L)
Các yếu tố góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh
• BN nội trú nặng • Ức chế miễn dịch • kỹ thuật mới /thiết bị mới • Bùng nổ VK kháng thuốc • Kiểm soát nhiễm khuẩn không hiệu quả • Tăng sử dụng KS dự phòng , KS kinh nghiệm • Sử dụng KS nhiều
Patterson JE; Chest 2001
Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh :Nhiễm trùng BV dùng KS trước (VAP:OR 12.5)Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1)Nằm viện dài ngày Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1)Sử dụng thiết bị xâm lấn Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng , lọc máu .
Viêm phổi / NTH liên quan chăm sóc sức khỏe Nhập viện trước đây Dùng cephalosporin, fluoroquinolone trước đây
Cư trú lâu dài tại những trung tâm chăm sóc ( nursing home) Lọc máu
Kollef MH;CID 2000
K T LU NẾ Ậ Kháng thuốc ngày càng trầm trọng trên hầu hết
các vi khuẩn Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt , khó trị , Tăng tử vong Tăng thời gian nằm viện Tăng chi phí điều trị
CẦN CÓ MỘT CHIẾN LƯỢC MỚI
CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN
12 bước phòng ngừa kháng thuốc
12 Bẽ gẩy mắc xích NT 11 Phân lập VK
10 Ngưng trị khi khỏi bệnh 9 Biết khi nào nói không với vanco 8 Điều trị NT, không trị cư trú VK 7 Điều trị NT , không trị vấy nhiễm
6 Sử dụng dữ kiện vi sinh tại chỗ 5 Thực hiện kiểm sóat KS 4 Tham khảo sự đánh giá của chuyên gia3 Điều trị hướng đến VK
2 Rút catheter 1 Tiêm phòng
Ngăn lây truyền
Sử dụng KS khôn ngoan
Chẩn đóan & điều trị hiệu quả
Phòng ngừa nhiễm trùng
Xin chaân thaønh caûm
ôn !