Upload
vuongdat
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NO. SELEKSI : ...................
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012
UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA
2011
UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012
Sekretariat: Jln. A. Manap Telanaipura – Jambi 36122 Telp (0741)61129 : Program Studi Agribisnis (0741)63198
TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : .......................................................
Alamat : .......................................................
........................................................
Program Studi Pilihan: ......................................................
Jambi,Panitia Seleksi Masuk
( )
TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : .......................................................
Alamat : .......................................................
........................................................
Program Studi Pilihan: ......................................................
Jambi,Panitia Seleksi Masuk
( )
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
PAS PHOTO
3x4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
PAS PHOTO
3x4
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf kapital menggunakan tinta
warna hitam
B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 400.000,- dibayarkan
melalui Rekening a.n Rektor UNJA Nomor 5722-01-000782-53-0 pada BRI
Unja, bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran*).
C. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS
UNJA atau dikirim melalui pos dialamatkan kepada Rektor UNJA c.q Direktur
Program Pascasarjana UNJA Jln. H.A Manap Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61129. Adapun berkas terdiri dari:
1. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.2. Pas photo berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak
6 lembar.3. Foto copy transkrip akademik yang telah disahkan oleh pihak yang
berwenang.4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah
membimbing dalam studi (tersedia dalam formulir pendaftaran).5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja bagi yang sudah
bekerja (tersedia dalam formulir pendaFoto copy SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir**).
6. Surat Keputusan tentang jabatan fungsional dari kopertis bagi dosen PTS**).
Keterangan:*) : Uang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali**) : Dilampirkan bagi pemohon beasiswa BPPS
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKANPROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Jambi Tahun Akademik 2011/2012.
Program Studi yang akan diikuti adalah *)
( ) Magister Manajemen( ) Magister Ekonomika Pembangunan( ) Magister Ilmu Hukum( ) Magister Teknologi Pendidikan( ) Magister Agribisnis( ) Magister Ilmu Akuntansi( ) Magister Pendidikan IPA( ) Magister Ilmu Peternakan
Sumber Biaya*):
( ) Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
( ) Biaya sendiri selama mengikuti pendidikan di PPs UNJA( ) Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
PPs UNJA( ) Lain – lain (sebutkan ...............................................................................
......................, ......................................Pemohon:
............................................................
Keterangan:*) : pilih salah satu dan beri tanda
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG(BAGI PELAMAR YANG BEKERJA)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
Kami setuju, pemohon untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program
Studi Magister ............................ pada Program Pascasarjana Universitas Jambi
dan jika permohonan ini diterima maka yang bersangkutan kami tugaskan /
izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas
Jambi.
......................, ......................................
Pimpinan Instansi:
............................................................
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI(BAGI PELAMAR YANG INGIN MENGAJUKAN BPPS)
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan:
Saudara : ……………………………………………….……………….
Dosen Tetap
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………..
NIP/NIK/SK Yayasan : ………………………………………………………………..
Untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana pada::
Perguruan Tinggi : ……………………………………………….……………….
Program Studi : ………………………………………………………………..
Program : Magister
Selama mengikuti Program Pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
......................, ......................................
Rektor/Ketua/Direktur:
............................................................
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI*)
0.1. Nama Lengkap : .............................................................................
0.2. NIP/NIK : ..............................................................................
0.3. Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
0.4. Instansi : ..............................................................................
0.5. Pangkat dan Golongan : ..............................................................................
0.6. Tanggal Lahir : ..............................................................................
0.7. Tempat ahir : .............................................................................
0.8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
0.9. Agama :…………………………………………………………
10. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda**)
11. Alamat Kantor : ..............................................................................
..............................................................................
.......................................Kode Pos.......................
Telepon / Fax: .....................................................
12. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
.......................................Kode Pos.......................
Telepon / Fax: .....................................................
*) : Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
A. Pendidikan di dalam dan atau di luar negeriProgram SarjanaNama Perguruan Tinggi : ………………………………….……………….
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri *)
Fakultas : ………………………………….……………….
Jurusan/Program Studi : ………………………………….……………….
I P K : ………………………………….……………….
Tahun Lulus : ………………………………….……………….
B. Kursus/Latihan di dalam dan luas negeri yang relevan:
No Nama Kursus/Latihan Lama(Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat Keterangan
1.
2.
3.
4.
C. Penguasaan Bahasa Asing
BAHASA AKTIF PASIF KETERANGAN
Inggris
Arab
Peransis
Jerman
Lainnya:....................................
*) : Coret yang tidak perlu
D. Kegiatan Ilmiah:Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain yang pernah diikuti dalam lima
tahun terakhir:
No Nama Kedudukan/Peran
Bulan/TahunPenyelenggaraan
Instansi Penyelenggara
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Daftar Karya Ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) yang pernah ditulis pelamar
sebanyak-banyaknya lima buah selama lima tahun terakhir. Karya Ilmiah yang
dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama
dilampirkan)
1. ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
TUJUAN STUDIJelaskan secara jelas tujuan Saudara mengikuti Program Pascasarjana
Universitas Jambi:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PEKRJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan
tersebut:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERISITAS JAMBI*)
Nama Lengkap : ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar:
a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:
a. Hal-hal yang dianggap kuat:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
b. Hal-hal yang dianggap lemah:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Pemberi Rekomendasi:
N a m a : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................
Telepon : .......................................................................
......................, ......................................
Pemberi Rekomendasi:
............................................................
*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.
REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERISITAS JAMBI*)
Nama Lemgkap : ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar:
a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:
c. Hal-hal yang dianggap kuat:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
d. Hal-hal yang dianggap lemah:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Pemberi Rekomendasi:
N a m a : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................
Telepon : .......................................................................
......................, ......................................
Pemberi Rekomendasi:
............................................................
*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.