LAPORANINSIDEN DAN INVESTIGASI

NOMOR : 001/LII/DCP-CARGILL/I/XIV Head Office

LOKASI : Cargill Keraton Project Plant V Proyek HAL : 01 / 02

I. LAPORAN INSIDEN / SAKIT2. Keadaan cuaca

1. Keterangan Kecelakaan Nearmiss Mayor V Properti Lingkungan

Hari kejadian : Sabtu Jam kejadian : 14:00 WIB V Cerah Hujan

Tanggal kejadian : 10 Januari 2015 Lokasi kejadian : Site Cargill Mendung ............

3. Data Insiden Personil 4. Kondisi Korban 5. Status Korban / Material Insiden

Kecelakaan Karyawan / Staff BJA

SUJADINama Korban : Luka ringan Pekerjaan :

3,515,051,703,680,000Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :

57 tahunUsia Korban : Meninggal

Kupang Lor, RT 02, RW 01, desa Kupang, kecAlamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Jabon, kab Sidoarjo, Jawa Timur. Sakit ringan Pekerjaan :

Sakit berat Mandor :

6. Data Insiden Peralatan / Tumpahan Meninggal Subkon :

Nama Peralatan / Bahan : Buldozer / Oli Hidrolis

No / Type Peralatan-Bahan : N/A

7. Pelatihan yang telah dilakukan

V Induction HSE Pelatihan

8. Dokumen terkait

Prosedur Kerja Instruksi Kerja MSDS JSEA V

9. Perawatan yang dilakukan

P3K Medis Fatality

10. Jenis kecelakaan Kestroom Gangguan Kesehatan Terhimpit / tergencet

Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Emergency

Terbakar / Ledakan Terpeleset / tersandung

11. Dampak Kecelakaan v Kerusakan Peralatan Kebakaran / Ledakan v Tumpahan / Kontaminasi

Luka Robek Luka Terputus Terkilir / Keseleo

Luka Memar Retak / Patah Tulang

12. Dampak Kesehatan Demam Sakit mata Sakit pernafasan Pusing

Iritasi Kulit Keracunan Mual / muntah

13. Bagian tubuh yang cidera / sakit Kepala Leher Badan Kanan

Mata Punggung Tangan / jari tangan Kiri

Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki Keduanya

Telinga Perut Organ bagian dalam

14. Uraian insiden ( Jelas dan singkat )

Pada pukul 14.00 WIB, operator buldozer sedang meratakan tanah. Saat tanah didorong terjadi over pressure pada selang hidrolis di

sisi kanan kabin operator, mengakibatkan semburan oli hidrolis membasahi tubuh operator, buldoser dan mencemari lingkungan

sekitar.

15. Petugas dan saksi yang dihubungi / ada saat kejadian insiden

No. Nama Saksi Jabatan Perusahaan / Mandor Tanggal Jam TTD

1. Syamsyudin Surveyor DCP 10 - 01 - 2015 14:00 apv

2.

3.

4.

HAL : 02 / 02

II.

1. Jabarkan urutan kegiatan sehingga terjadi insiden :

a. Dozer sedang meratakan tanah ke arah mill tower

b. Bucket dozer terlihat terlalu menjorok kedalam sehingga tekanan pada hidrolis juga meningkat

c. Karena tingginya tekanan, selang hidrolis bocor dan menyemburkan oli hidrolis ke seluruh badan dozer

d. Dozer dipindahkan dan dimatikan mesinnya

e, operator (Sujadi) segera kembali ke kantor untuk laporan dan persiapan perbaikan

2. Sebutkan kondisi/kegiatan yang jika tidak dilakukan, maka insiden tidak terjadi :

Selang hidrolis dalam kondisi baik (Catatan maintenance dari Owner Dozer)

3. Faktor utama penyebab insiden :

( A ) Perbuatan yang berbahaya (unsafe acts) ( B ) Faktor Manusia (personal factor)

1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan 1. Kekurangan pengetahuan/skill

2. Pemakaian alat kerja yang salah 2. Motivasi kerja yang kurang baik

3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja 3. Kondisi fisik yang kurang baik

4. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung jawabnya 4.Bentuk fisik yang tidak memadai

5. Lainnya …… 5. Lainnya ……

( C ) Kondisi yang berbahaya (unsafe conditions) ( E ) Faktor Pekerjaan (job factor)

1. Kebakaran atau ledakan 1. Pembelian alat/material yang salah

2. Suhu yang panas 2. Perwatan alat yang kurang baik

3. Peralatan K3 yang kurang memadai 3. PK/IK yang kurang memadai

4. Kegagalan alat kerja atau material 4. Kegagalan komunikasi

5. Lainnya……. 5. Lainnya ……

( F ) Kegagalan sistem manajemen (system failure)

1. Tidak ada sistem manajemen

2. Prosedur tidak diimplementasi

3. Lainnya

4. Faktor penyebab lainnya :

5. Tindakan korektif yang perlu dilakukan : ( No. LTKP : )

No Rencana Tindakan Korektif PIC Due Date Verifikasi

1 Perbaikan dan penggantian material selang hidrolis Sujadi

2

3

4

5

6

Keterangan ( Bila hasil verifikasi belum close)

No Keterangan TTD

1

2

3

4

5

6. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :

Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.

V - Hari

III. PENYELESAIAN

1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :

Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas

Data-data terlampir

2. Team Penyelidik

Keterangan Nama Team Penyelidik TTD

a. Saksi Syamsudin apv

b. Leader / Supervisor Korban Erwin Herdian apv

c. HSE Koordinator / HSE Officer Rizki Dwi apv

d. Plant / Projek / Site Manager n/a n/a

e. EHS CARGILL Rendra apv

Laporan ini dibuat pada Hari : Sabtu Tgl : 1/10/2015 Jam : 14:50

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safety, Health & Environmental Officer/Koordinator Site/Project/Supervisor/Plant Manager

APV APV

RIZKI DWI W ERWIN HARDIAN

INVESTIGASI (Disi oleh team investigasi)

( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat

bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

No. Form : 11.3-02 ; Rev : 1 ; Tgl : 05.10.2011