MALARIA

Irene RatridewiDivisi Infeksi dan Pediatri Tropis

Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUB/RSSAMalang

Pendahuluan

• Malaria – masalah global, ± 270 juta org, menyebabkan 1 –

2.5 jt kematian/thn– Endemis: Afrika, Asia, Timur Tengah, Amerika

Tengah dan Selatan, Hispaniola, Oceania– Transmisi yg lazim antar manusia melalui gigitan

nyamuk anopheles betina – Manusia: P. falciparum, P. vivax, P.ovale,

P.malariae, P.knowlesi (primer pd primata)

MANIFESTASI KLINIS

• Infeksi tunggal malaria pd px non imun demam paroksismal diselingi oleh periode laten

• Infeksi majemuk demam kontinua• Pd px yg imun gejala minimal• Periode paroksismal stadium dingin,

stadium demam, stadium berkeringat

• Pd anak < 5 thn manifestasi stadium dingin bisa kejang

• Masa inkubasi penularan alamiah: P.falciparum 10 hari, P.vivax dan ovale 13-17 hari, P.malariae 28-30 hari

• Stadium dingin:– Gejala menggigil dan perasaan sangat dingin (pd

neonatus tidak timbul menggigil)– Nadi cepat, lemah, akrosianosis, sianosis orolabial,

kulit kering pucat, muntah, mgk kejang– Berlangsung 15 menit – 1 jam

• Stadium demam:– Demam – Muka merah, kulit kering, nyeri kepala, mual,

muntah, nadi kuat, dpt hiperpireksia– Berlangsung 2-12 jam– Demam terjadi karena pecahnya eritrosit dan

keluarnya skizon dlm darah

• Stadium berkeringat– Lisis suhu sgt cepat, dpt hipotermia– Keringat sgt banyak– Derajat plg berat pd malaria falciparum trofozoit

dan skizont berkumpul di pembuluh darah organ2 spt otak (malaria serebral), ginjal (black water fever), hati (hepatitis fulminan)

– Pd hiperendemis sering tjd splenomegali, hiperparasitemia, gejala klinis ringan/asimtomatik

• Malaria tanpa komplikasi:– Hiper/holoendemik kontrol malaria tdk efektif– Malaria akut sering pd usia 6 bln – 5 thn– Anak besar imunitas shg gejala lbh ringan– Dpt berat bila kemoprofilaksis tdk sempurna– Gejala pd anak: letargis, mengantuk, gelisah,

anoreksia, nyeri kepala, mual, hepatomegali, splenomegali

• Komplikasi malaria kronik:– Serangan malaria kronis gizi buruk, anemia kronis,

gagal tumbuh, kolestasis• Komplikasi berat:– Malaria serebral– Anemia berat (Hb ≤ 5 g/dl)– Dehidrasi, gangguan asam basa, gangguan elektrolit– Hipoglikemia – Gagal ginjal, hemoglobinuria – Edema paru akut– Kegagalan sirkulasi (Algid malaria)– Tendensi perdarahan, ikterus, hiperparasitemia– Hiperpireksia/hipertermia

• Malaria serebral– Kejang pd malaria petanda malaria serebral– >> parasitemia berat dan anemia berat– Hepatosplenomegali– >> malaria falciparum– Demam, tdk dpt makan/minum, mual, batuk,

koma, kejang– Dalamnya koma GCS atau Blantyre– Gejala sisa: ataksia, hemiparesis, kebutaan

kortikal, retardasi mental, spastik, afasia

Penilaian Spontan Nilai Pergerakan mata

Respons verbal

Respons motorik

Terarah (mengikuti wajah ibunya)Tidak terarah

Menangis yang wajarMenangis yg tdk wajarTidak ada

Rangsangan nyeri setempat (ketuk iga / sternum)Menarik tungkai dari sumber nyeri (tekan kuat kuku)Respons tidak spesifik

10

210

2

1

0

Skala koma Blantyre

Unrousable coma bila jumlah nilai < 3

• Anemia– Derajat anemia tgt lama parasitemia & derajat

penyakit– Anemia berat yg mendadak parasitemia berat

• Dehidrasi, gangguan asam basa, elektrolit• Hipoglikemia berat– Terutama pd umur < 3 thn– Kejang, hiperparasitemia, koma, atau gejala ringan– Berhubugan dg hiperinsulinemia diinduksi malaria

& kina

• Gagal ginjal– Jarang pd anak kecil– Oliguria lbh srg pd anak besar– Kadar ureum lbh meningkat 10% pd anak > 5 thn– Umumnya reversibel

• Edema paru akut– Sering timbul bbp hari stlh pemberian antimalaria– Terjadi bersamaan dg parasitemia, gagal ginjal,

hipoglikemia, asidosis

• Kegagalan sirkulasi (algid malaria)– Malaria falciparum disertai syok krn septicemia

kuman gram negatif– Fokus infeksi sering berkaitan dg organ lain: paru,

saluran kemih, meningitis, tempat suntikan intravena, jalur intravena

• Kecenderungan perdarahan– Sering terjadi pd org non imun– DIC– Perdarahan gusi, epistaksis, ptekiae, perdarahan

subkonjungtiva, saluran cerna

• Hiperpireksia– Lebih sering pada anak drpd dewasa– Kejang, delirium, koma– Dpt menyebabkan gejala sisa menetap

• Black water fever– Hemolisis intravaskular masif dgn hemoglobinuria– Berkaitan dgn defisiensi G6PD pd pasien dg infeksi

malaria

• Ikterus (bilirubin 3 mg%)– Sering dijumpai pd dewasa, tp bila tjd pada anak

mk prognosisnya buruk• Hiperparasitemia– Umumnya non imun– Densitas parasit > 5%, ada skizontaemia

Gambaran laboratorium

• Anemia • Trombositopenia dan mengganggu proses

koagulasi• Plasma fibrinogen dpt menurun krn

peningkatan konsumsi fibrinogen• Ikterus, peningkatan bilirubin indirek, tes fungsi

hati yg abnormal transaminase meningkat, kadar glukosa, alkali fosfatase menurun

Diagnosis

• Identifikasi etiologi: tetes tipis dan tebal• Tes serologi: IFA (Indirect Fluorescent

Antibody test), IHA (Indirect Hemaglutination Test), dan ELISA

• Serologi berguna untuk menentukan:– Berapa lama endemisitas berlangsung– Perubahan derajat transmisi malaria– Daerah malaria dan fokus transmisi

• Serologi untuk daerah non endemis:– Skrining donor darah– Menyingkirkan dx malaria pd kasus demam, pd

pemeriksaan darah tdk tidak ditemukan parasit– Menentukan kasus & identifikasi spesies parasit

malaria bila cara lain tdk berhasil• QBC (Quantitative Buffy Coat)• DNA probe

Pengobatan

• Resistensi plasmodium meningkat• Terapi tunggal tdk memberi manfaat tp

meningkatkan efek samping• Derivat artemisinin• ACT (artemisinine based combination therapy)• Malaria falciparum: – Artesunate 4-5 mg/kgBB/dose 1x/hari selama 3 hari– Amodiaquine 10 mg/kgBB/dose 1x/hari selama 3 hari– Primaquine 0.75 mg/kgBB/dose tunggal 1x

• Malaria vivax:– Artesunate 4-5 mg/kgBB/dose 1x/hari selama 3

hari– Amodiaquine 10 mg/kgBB/dose 1x/hari selama 3

hari– Primaquine 0.50 mg/kgBB/dose tunggal 1x

• Derivat artemisinin diberikan bila konfirmasi malaria (+), bila gejala klinis malaria saja digunakan non ACT

• Pemantauan respons pengobatan:– Kegagalan pengobatan dini:• Parasitemia + komplikasi malaria berat hari 1,2,3• Parasitemia hari ke 2 > hari 0• Parasitemia hari ke 3 (> 25% dari hari 0)• Parasitemia hari ke 3 dgn t aksila >37.5⁰C

• Kegagalan pengobatan kasep bila antara 4-28 terdapat 1 atau > keadaan berikut:– Secara klinis dan parasitologis:• Adanya malaria berat stlh hari ke 3 dan parasitemia,

atau• Parasitemia dan t aksila > 37,5⁰C pd hari 4-28 tanpa

kriteria kegagalan dini

– Secara parasitologis:• Parasitemia hari ke 7, 14, 21, 28• Suhu aksila < 37,5⁰C tanpa kriteria kegagalan dini

Pengobatan malaria berat

• Kina (kina HCl/kinin antipirin)– Kina dihidroklorida 10 mg/kgBb/kali dalam 100-

200 cc PZ atau D5, selama 4 jam, 3x sehari selama pasien belum sadar (maks 3 hari), bila belum 3 hari kesadaran membaik, dilanjutkan dgn peroral hingga total IV + peroral 7 hari

– Bila tdk dpt diberikan IV dpt secara IM dengan pengenceran 4x pd paha kiri dan kanan

• Kinidin– Bila kina tidak ada– Cara pemberian = kina, dosis 7,5 mg/kgBB/x

• Artemisinin– Artesunat IV/IM, dosis 2,4 mg/kgBB/x selama 3 hari; hari

pertama 2 dosis, selanjutnya oral 2 mg/kgBB/hari 1x/hari, total 7 hari tx. Kombinasi tetrasiklin atau clindamisin

– Artemeter, IM 1,6 mg/kgBB/x sekali sehari selama 6 hari, hari pertama 2 dosis

Pencegahan

• 2 minggu sebelum sampai dengan 4 minggu sesudah keluar dari daerah endemis, tiap minggu diberikan profilaksis:– Klorokuin basa 5mg/kgBB (8,3 mg garam), maksimal

300 mg basa sekali seminggu, atau– Fansidar/suldox, dengan dosis pirimetamin 0,50-0,75

mg/kgBB atau sulfadoksin 10-15 mg/kgBB sekali seminggu (usia > bulan)

• Menghindari gigitan nyamuk• Vaksin malaria

Terimakasih