作成日 20××年 9月 1 日

(作成日から 3 か月後の月末まで有効)

注文内容

共通

☑d アカウント規約に同意して d アカウント発行を申し込む □d ポイント利用者情報登録を申し込む（d ポイントカード登録）

□その他( ) □この項目は手続きを委任しない

携帯電話

【携帯電話番号】 0 9 0 － 1234 － ××××

□新規契約（ 回線）＋d ポイントクラブ入会 ☑機種変更＋d ポイントクラブ入会 □名義変更＋d ポイントクラブ入会

□解約 □その他（ ) ☑ドコモの分割払い*を申し込む（12 回/24 回/36 回）

＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）

□一括払いで購入する ☑ポイントを利用する ( 1,000 ポイント)

☑下取りプログラム/スマホおかえしプログラムを利用する(【機種名・色】 iPhone7 ゴールド )

□この項目は手続きを委任しない

ドコモ光

【お客さま番号】 CAF（COP）012345××××

□新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他( )

☑ドコモ光と対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】090-1234-×××× ）

□この項目は手続きを委任しない

（委任者）

契約者

フリガナ

氏名

ドコモ タロウ

ドコモ 太郎 印 生年月日

西暦・大正・昭和・平成

××年××月××日

住所 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101

連絡先

電話番号 03 - 1234 – ××××

（受任者）

代理人

フリガナ

氏名

ドコモ ハナコ

ドコモ 花子 生年月日

西暦・大正・昭和・平成

××年××月××日

住所 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101

連絡先

電話番号 03 - 1234 – ××××

・「スマホおかえしプログラム」をお申込みで、付属品の 分割払いをご希望される場合は、商品が 10 万円（税込）以下の場合でも「利用する」を選択してください。

・名義変更で一部のサービスや設定情報等を引き継ぐ場合、

契約を譲り受ける方が利用者として登録されている場合を除き、契約を譲り渡す方の来店が必要です。

・d ポイントクラブ入会には d ポイント利用者の氏名、性別、生年月日の登録が必要です。d ポイント利用者

が契約者以外、かつその方が来店できない場合は、「d ポイントクラブ入会/ d ポイント利用者情報登録に

関する同意書」が別途必要です。

・d ポイントクラブに入会しない場合

や、新規契約、機種変更、名義変

更以外での d ポイントクラブ入会は

備考欄にその旨をご記入ください。

・「スマホおかえしプログラム」をお申込みいただく場合は36回を選択してください。

・お手続きを行う対象の携帯電話番号をご記入ください。

・新規契約の場合、記入は不要です。

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・新規契約の場合、記入は不要です。 ・その他のお手続きの場合、ドコモ光のペア回線の携帯電話番号

をご記入ください。

・ドコモ光（ペア回線なし）のお手続きの場合、ご契約 ID（CAFから始まる 13 桁もしくは COP から始まる 11 桁の英数字）、ドコ

モ光電話番号、ご契約者電話番号のいずれかをご記入ください。

・既にご契約のある携帯電話回線をペア回線として設定し、ドコモ光を新規でご契約される場合は、対象の携帯電話番号を⑪にご

記入ください。

・携帯電話機のご購入時等、ポイントをご利用される場合にご記入下さい。

・いずれかのプログラムを利用する場合は、プログラムを適用させる機種名と色を必ずご記入ください。

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・ペア回線を新たに設定・変更する場合は、対象の携帯電話 番号をご記入下さい。（変更の場合は、変更後の番号を ご記入ください。）

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2

5

・委任するお手続き全てにチェックを入れてください。 ・「その他」にチェックを入れた場合は具体的なお申込内容ま

でご記入ください。 ・お手続きを委任しない項目がある場合は「この項目は手続

きを委任しない」にチェックを入れてください。

・携帯電話の解約、名義変

更の際に d アカウントをお持ちでない場合はポイントが失効するため、ポイントを引き継ぐためにはdアカウ

ントの発行が必要です。 ・d ポイント利用者情報に登録する方が来店できない場合、「d ポイ

ントクラブ入会/ d ポイント利用者情報登録に関する同意書」が別途必要です。

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7

・委任状の作成日をご記入ください。 ・作成日から 3 か月後の月末を過ぎた

場合、委任状を再度ご記入、ご提出 いただく必要があります。

【必ずお読みください】 ・委任状は全て契約者の方がご記入ください。記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。

・お申込みの際、契約者(委任者)の方へ確認の連絡をさせていただく場合がありますので、連絡先電話番号は必ずご記入ください。

・個人名義での新規ご契約の場合、毎月のご利用料金(月々の分割支払金含む)は、契約者（委任者）ご本人(法定代理人、契約者(委任者)の ご家族)名義の金融機関の口座振替またはクレジットカードでお支払いいただきます。

・新規契約など一部のお申込みにおいて、契約者のご家族、法定代理人以外が代理人となる場合、お手続きできないものがあります。

・ご契約者の方のお名前が直筆の場合、押印は不要です。 ※お名前がゴム印等の場合は押印してください。

・お手続きを委任する代理人の方の情報をご記入ください。 （契約者の方がご記入ください。）※全項目記入必須です

・契約者の方の情報をご記入ください。

※全項目記入必須です

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委任状【記入例およびご注意事項】

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14 d ポイントクラブ入会に関する同意事項は以下からご確認ください。

d ポイントクラブ

サイトはこちら

ドコモのホームページ

はこちら

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作成日 年 月 日

(作成日から 3 か月後の月末まで有効)

私「契約者（委任者）」は、下記の者「代理人（受任者）」に対し、本委任状により Xi サービス、FOMA サービス、国際電話サービス、ドコモ光サービスおよび

携帯電話機の購入等における下記注文申込に関して付随する一切の権限を委任します。

◆本委任状はすべて契約者の方がご記入ください。（委任する手続きすべての項目にチェック☑してください）

（委任者）

契約者

フリガナ

氏名

印 生年月日

西暦・大正・昭和・平成

年 月 日

住所

〒

連絡先

電話番号

※1 d アカウントを発行された場合、d アカウントを利用して料金明細サービスその他各種お申込み等が可能となるため、取扱いにご注意下さい。d アカウントの詳細については「d アカウントポータルサイト」をご確認下さい。

※2 d ポイントクラブへの入会については、「ｄポイントクラブ会員規約」及び「パーソナルデータの取扱いに関する同意事項」に同意いただくものとします。詳細については記入例に記載の「ｄポイントクラブサイト」、「ドコモのホームページ」の QR コードからご確認ください。なお、法人のお客様はドコモビジネスプレミアクラブへの入会となります。

※3 新たにドコモの分割払いをご利用される場合または名義変更により契約を譲り受ける方が分割払いも引き継ぐ場合のお支払い方法は、口座振替またはクレジットカード払いとなります。また、お客様の個人信用情報を経済産業省の指定する「指定信用情報機関」へ照会・提供します。お客様がお支払いを遅延した場合、クレジットカードやローンのお申込みなどが断られる場合があります。

※4 個人名義で「支払総額（税込）が 10 万円を超える場合」または「付属品のみご購入の場合」における分割払いのご利用については、審査に必要な情報(ご家族の人数、同居の有無、年収・借入状況、住宅ローン・家賃支払いの有無)を確認させていただくことに同意いただくものとします。

◆本委任状は受付完了後、申込書のお客様控えとあわせて返却いたします。受付内容にお間違いがないか、お客様控えにてご確認をお願いいたします。

2019.12 版

注文内容

共通

□d アカウント規約に同意して d アカウント発行を申し込む※1 □d ポイント利用者情報登録を申し込む（d ポイントカード登録）

□その他( ) □この項目は手続きを委任しない

携帯電話

【携帯電話番号】 0 0 － －

□新規契約（ 回線）＋d ポイントクラブ入会※2 □機種変更＋d ポイントクラブ入会

※2 □名義変更＋d ポイントクラブ入会※2

□解約 □その他( ) □ドコモの分割払い*を申し込む(12 回/24 回/36 回)※3

＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）※4

□一括払いで購入する □ポイントを利用する( ポイント)

□下取りプログラム/スマホおかえしプログラムを利用する(【機種名・色】 )

□この項目は手続きを委任しない

ドコモ光

【お客さま番号】

□新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他( )

□ドコモ光と対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】 ）

□この項目は手続きを委任しない

備考

（受任者）

代理人

フリガナ

氏名

生年月日

西暦・大正・昭和・平成

年 月 日

住所

〒

連絡先

電話番号

【代理人（受任者）の方からのお申込みの場合、委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います】

①契約者（委任者）ご本人であることを確認できる書類

②代理人（受任者）ご本人であることを確認できる書類（運転免許証、マイナンバーカード（個人番号カード）以外の場合は、補助書類が必要です）

③契約者（委任者）のご家族であることを確認できる書類(個人名義での新規契約または機種変更・契約変更と同時にドコモの分割払いをご利用される場合)

お手続きに必要な書類の詳細やサービス内容・提供条件等

については「ドコモのホームページ」にてご確認ください。

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www.nttdocomo.co.jp

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社

使

用

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