Orijinal Araflt›rmaOriginal Investigation

1064 nm Nd YAG Lazerin Farkl› Verruka Tiplerinin Tedavisinde Etkinli¤i

The Efficiency of 1064 nm Nd:YAG Laser in the Treatment of Different Types of Verruca

Tuncer Saçar, Handan Saçar*Ödemifl Devlet Hastanesi 2. Dermatoloji Klini¤i, ‹zmir, Türkiye

Bornova fiifa Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, ‹zmir, Türkiye

156

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Tuncer Saçar, Erzene Mahallesi 113/22 Mavi S›la Sitesi Sokak No: 15, Evka-3,Bornova, ‹zmir, Türkiye Tel.: +90 312 446 60 60 E-posta: tuncersacar@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 13.12.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 16.02.2010

Özet

Amaç: 1064 nm Nd YAG lazerin farkl› si¤il tiplerinde etkinli¤inin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.Gereç ve Yöntem: Prospektif tan›mlay›c› bir çal›flma planland›. Çal›flma grubumuzu Eylül 2007 ile Eylül 2008 tarihleri aras›nda dermatoloji poliklini¤imize baflvuran daha önce tedavi almam›fl, farkl› bölge yerleflimli si¤illeri olan 198 hastadanoluflturduk.Bulgular: Çal›flma süresince baflvuran 7 ile 65 yafl aras›ndaki 198 hastan›n 83’ü bayan (%41,9), 115’i erkek (%58,1), kad›n/er-kek oran› 0,72, toplam si¤il say›s› 1127, ortalama si¤il say›s› 6.59, standart sapma 14.28 olarak tespit edildi. Hastalar›n 25’i(%12,6) periungual, 16’s› (%8,1) fasiyal, 45’i (%22,7) palmar, 70’i (%35,4) plantar, 42’si (%21,2) genital bölge yerleflimli idi.Klinik iyileflme de¤erlendirilmesinde % 75-100 aras› iyileflme oran› %97, hasta memnuniyeti aç›s›ndan %50’nin üzerinde iyi-leflme oran› % 98,5 olarak tespit edildi. Bulgular›m›z ve yan etki oranlar›m›z literatür bulgular› ile örtüflmektedir.Sonuç: Di¤er tedavi yöntemleri ile karfl›laflt›rd›¤›m›zda 1064 nm Nd YAG lazer ile tedavi baflar› oran› oldukça yüksek olup a¤-r› d›fl›nda yan etki potansiyeli de fazla de¤ildir. Sistemin dezavantaj› pahal› olmas›d›r. ‹¤ne korkusu olanlarda, çocuklarda,uzun süren lokal tedavi istemeyenlerde en etkili, en az zaman kayb›na yol açan yöntem oldu¤u düflüncesindeyiz. (Türkderm 2010; 44: 156-9)Anahtar Kelimeler: Nd YAG 1064 nm lazer, tedavi, si¤il, viral si¤iller.

Summary

Background and Design: The aim of this study was to determine the efficiency of 1064 nm Nd:YAG laser in different typesof verruca.Material and Method: A prospective descriptive study was planned. The study group constituted of 198 patients who had referred to the dermatology outpatient clinic between September 2007 and September 2008 with warts located at different sites and not previously treated.Results: Of the 198 patients aged 7-65 years who applied to our outpatient clinic during the study, 83 (41.9%) were female,115 (58.1%) were male and the female/male ratio was 0.72; the total wart number, the mean wart number, and standarddeviation were found to be 1127, 6.59, and 14.28, respectively. The location of warts was as follows: periungual (n=25;12.6%), facial - plana (n=16; 8.1%), palmar (n=45; 22.7%), plantar (n=70; 35.4%), and genital (n=42; 21.2%). At clinical recovery evaluation, the recovery rate was 97% (range: 75-100%), and the patient satisfaction was found to be 98.5% in recovery rate over 50%. Our results and the rate of side effects overlap with those in the literature.Conclusion: The treatment success ratio with 1064 nm Nd:YAG laser is quite high in comparison with the other treatmentmethods and its side effects are not too much, except for pain. Being expensive is the disadvantage of the system. We suggest that Nd:YAG laser is the most efficient and time-saving method in patients with needle fear, unwilling to receivelongstanding local treatment, and in children. (Turkderm 2010; 44: 159-6)Key Words: Nd:YAG 1064 nm laser, treatment, verruca, viral wart.

Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

www.turkderm.org.tr

DOI: 10.4274/turkderm.44.156

Girifl

Si¤iller (verruka) human papilloma virus (HPV) taraf›ndan de-ri ve mukozalarda oluflturulan benin epitelyal neoplazmlar-d›r1. Bulafl›c› olmas› nedeniyle toplumda ve özellikle pediat-rik-adult döneminde görülme s›kl›¤› %10 civar›ndad›r2,3. HPV,DNA virüsüdür ve HPV’nin 100’den fazla genotipi tespit edil-mifltir4,5. Kendini zaman zaman s›n›rlayan hastal›k tedavisizde geçebilmekte ço¤u zaman t›bbi tedavi gerekmektedir. Te-davi seçenekleri aras›nda; kriyoterapi, keratolitikler, topikalimmunoterapi, oral simetidin, antimitotik ajanlar, fotodina-mik terapi, elektrocerrahi, intralezyonel tedavi, cerrahi ekzis-yon, karbondioksit lazer, pulsed dye lazer (PDL) ve Nd YAGlazer mevcuttur6,7,8. T›bbi tedaviler hem uzun hem de zahmet-li bir süreci içermektedir. Lazer tedavilerinde amaç hedef do-kuda destrüksiyon sa¤lamakt›r. Nd YAG lazer hedef dokudafototermal etki ile koagülasyon, fotokimyasal etki ile damar-da parçalanma sa¤layarak etki eder. 1064 nm dalga boyu he-moglobin taraf›ndan güçlü olarak absorbe edilmekte si¤ilinprolifere ve genifllemifl olan kan damarlar›n› parçalamakta-d›r. Bu etki sayesinde ayn› zamanda yüzdeki telenjiyektazi vealt ekstremite varis tedavilerinde de kullan›m alan› bulmufl-tur9. Biz 1064 nm Nd YAG lazerin farkl› verruka tiplerinde et-kinli¤ini araflt›rmay› amaçlad›k.

Gereç ve Yöntem

Çal›flma grubumuzu; Eylül 2007- Eylül 2008 tarihleri aras›ndaManisa Vatan Hastanesi dermatoloji poliklini¤imize baflvurandaha önce tedavi almam›fl, farkl› bölge yerleflimli verrukalar›olan 198 kifliden oluflturduk. Yerleflim yerlerine göre; periun-gual, fasiyal, palmar, plantar ve genital olarak s›nfland›rd›k.Tedavi sonras› sonuçlar; klinik olarak 3- %75-100 iyileflme, 2-%50-75 iyileflme, 1- %25-50 iyileflme, 4- %0-25 iyileflme ola-rak ve hasta memnuniyetini de 3- çok memnun, 2- memnun,1- az memnun, 0- memnun de¤il olarak de¤erlendirdik.

Tedavi s›ras›nda gözlenen yan etkiler de kay›t edildi. Yan et-kiler, a¤r› ve eritem, skar ve hipopigmentasyon, hiperpig-mentasyon, bölgesel duyu kayb›, hemorajik bül olarak kate-gorize edildi. Uygulama seanslar› aras›ndaki süre 4 hafta idi.‹fllemlerimizde Fotona DUALiS XP MAX ND:YAG (130W) 4mmbafll›k ile, 15 milisaniye, 120-200 J/cm2 ve 1,5 Hz ayarlar› ileuygulama yapt›k. ‹lk önce verrukan›n santraline sonra perife-rine at›fl yap›l›p en son tekrar santrale tek at›fl yap›larak ifllemsonland›r›ld›. A¤r› kesici hiçbir hastada kullan›lmad›. ‹statis-tiksel de¤erlendirmelerde Chi-Square testi ve SPSS versiyon13 bilgisayar program› kullan›ld›. Tüm analizlerde 0.001 an-laml›l›k düzeyi olarak kabul edildi.

Bulgular

Yedi ile 65 yafl aras›ndaki 198 hastan›n 83’ü bayan (%41,9),115’i erkek (%58,1), kad›n/erkek oran› 0,72, toplam verrukasay›s› 1127, ortalama verruka say›s› 6,59, standart sapma14,28 olarak tespit edildi. Hastalar›n 25’i (%12,6) periungu-al, 16’s› (%8,1) fasiyal, 45’i (%22,7) palmar, 70’i (%35,4) plan-tar, 42’si (%21,2) genital bölge yerleflimli idi.Cinsiyet ile verruka tipleri aras›nda istatistiksel olarak anlam-l› iliflki tespit edilmedi (p>0,001). Yafl ile verruka tipi aras›ndaistatistiksel olarak anlaml› iliflki mevcuttu, yafl artt›kça genitalverruka görülme oran› da artmaktayd› (p<0,001). Verruka ti-pi ile verruka say›s› aras›nda istatistiksel anlaml› iliflki saptan-d›, genital bölge verrukalar›nda verruka say›s› artmaktayd›(p<0,001). Verruka tipleri ile uygulama seans say›s› aras›ndaistatistiksel anlaml› iliflki saptand›, plantar bölge verrukalar›n-da seans say›s› artmaktayd› (Tablo 1), (p<0,001). Hasta mem-nuniyeti ile verruka tipi aras›nda istatistiksel anlaml› iliflki var-d›, plantar yerleflimli verrukalarda hasta memnuniyeti enyüksekti (p<0,001). Verruka tipi ile hastal›¤›n nüksü aras›ndaistatistiksel olarak anlaml› iliflki tespit edilmedi (Tablo 2)(p>0,001). Lezyon say›s› ile nüks oran› aras›nda istatistikselanlaml› iliflki tespit edildi, lezyon say›s› art›kça nüks oran› da

Saçar ve ark.Verrukada 1064 nm Nd: YAG Lazer

Türkderm2010; 44: 156-9 157

www.turkderm.org.tr

Tablo 1. Tedavi seans› ile verruka tipi aras›ndaki iliflki

Periungual Fasiyal plana Palmar Plantar Genital Toplam

Seans 1 %72 %62,5 %62,2 %35,7 %11,9 %43,4

(n:18) (n:10) (n:28) (n:25) (n:5) (n:86)

Seans 2 %28,0 %37,5 %37,8 %52,9 %66,7 %48,0

(n:7) (n:6) (n:17) (n:37) (n:28) (n:95)

Seans 3 %0 %0 %0 %7,1 %19,0 %6,6

(n:0) (n:0) (n:0) (n:5) (n:8) (n:13)

Seans 4 %0 %0 %0 %4,3 %2,4 %2,0

(n:0) (n:0) (n:0) (n:3) (n:1) (n:4)

*(p<0.001)

Tablo 2. Verruka tipi ile nüks aras›ndaki iliflki

Periungual Fasiyal plana Palmar Plantar Genital Toplam

Nüks %6,3 %6,3 %21,9 %28,1 %37,5 %100oran› (n:2) (n:2) (n:7) (n:9) (n:12) (n:32)

Total nüks - - - - - - oran› %16,2

art›yordu (p<0,001). Nüks oran› %16,2 (Tablo 2), klinik iyilefl-me de¤erlendirilmesinde %75-100 aras› iyileflme oran› % 97,hasta memnuniyeti aç›s›ndan %50’nin üzerinde iyileflme ora-n› % 98,5 olarak tespit edildi. Yan etki olarak %64,1 oran›n-da a¤r› ve eritem; %21,2 oran›nda a¤r›, eritem, skar ve hipo-pigmentasyon; %2,5 oran›nda a¤r›, eritem ve hiperpigmen-tasyon; %4,5 oran›nda oran›nda a¤r›, eritem, skar, hipopig-mentasyon ve lokal duyu kayb›, %1,5 oran›nda a¤r›, eritem,hiperpigmentasyon ve hemorajik bül, %1,0 oran›nda a¤r›,eritem, lokal duyu kayb› ve hemorajik bül tespit edildi (Tablo 3). Tüm verrukalar›n %43.4’ü ilk seansta, %91,4’ü ikiseansta, %98’i üç seansta ve %100’ü de dört seansta tedaviolmufltur (Resim 1a,1b,2a,2b), (Tablo 1).

Tart›flma

Verrukalar genital bölge yerleflimlileri d›fl›nda malin trans-formasyon göstermezler. Kozmetik görünümle birlikte ya-flam kalitesini düflürerek kiflilere sosyal etki ile zarar verirler.Ayr›ca bulafl›c› özelliklerinden dolay› k›sa sürede tedavi edil-mesi gereklidir. Yap›lan çal›flmalarda verrukalar›n tedavisin-de kullan›lan yöntemlerden baz›lar›n›n etkinlikleri; kriyotera-pi %26-93, topikal keratolitikler %26-87, topikal immunote-rapi %7-90, oral simetidin %10-82, intralezyonel bleomisin%14-94 oran›nda olup6, di¤er araflt›rmalarda da hastal›¤›ngeçme oran› imikimod %5610, kantaridin %8011, salisilik asit %7512, intralezyonel bleomisin %9213 olarak bildirilmifltir. Limve Goh 10 ayl›k bir çal›flmada periungual ve subungual verru-

kalarda karbondioksit lazerin etkinli¤ini %57 oran›nda tes-pit etmifllerdir14. Krebs, kondiloma aküminatada tek kür kar-bondioksit lazer ile iyileflme oran›n› %68-86 olarak bildirmifl-tir15. Park ve ark. pediatrik seride pulsed dye lazer ile yapt›k-lar› çal›flmada tam düzelme oran›n› %48,1, tedaviden faydagörme oran›n› %60,7 olarak bildirmifllerdir16.Han ve ark. long-pulsed Nd: YAG Lazer ile 369 hastal›k serideiyileflme oran›n› %96, ilk tedaviden sonraki temizlenme ora-n›n› verruka vulgariste %72,6, derin palmoplantar verruka-larda %44,1 olarak bulmufllard›r17. Çal›flmam›zda klinik iyilefl-me de¤erlendirilmesinde %75-100 aras› iyileflme oran› %97,hasta memnuniyeti aç›s›ndan %50’nin üzerinde iyileflme ora-n› %98,5 olarak tespit edildi. Oranlar›m›z Han ve ark.’n›n ça-l›flma sonuçlar› ile yak›n benzerlik gösterdi17. A¤r› en s›k göz-lenen yan etki olmas›na ra¤men hastalar a¤r›y› tolere ettiler.Han ve ark.’lar› yan etki olarak çal›flmalar›nda %82 oran›ndaa¤r›, %15 oran›nda lokal duyu kayb›, %5 oran›nda hiperpig-mentasyon, %4 oran›nda hipopigmentasyon ve %7 oran›ndahemorajik bül tespit etmifllerdir17. Çal›flmam›zda yan etki ola-rak; %64,1 oran›nda a¤r› ve eritem; %21,2 oran›nda a¤r›,eritem, skar ve hipopigmentasyon; %2,5 oran›nda a¤r›, eri-tem ve hiperpigmentasyon; %4,5 oran›nda oran›nda a¤r›,eritem, skar, hipopigmentasyon ve lokal duyu kayb›, %1,5oran›nda a¤r›, eritem, hiperpigmentasyon ve hemorajik bül,%1,0 oran›nda a¤r›, eritem, lokal duyu kayb› ve hemorajikbül tespit edildi ve bu sonuçlar Han ve ark.’n›n yan etki so-nuçlar›na yak›n benzerlik göstermekteydi17.Verrukalardaki geleneksel tedavi yöntemlerinden koter vekriyoterapide kifliler hem a¤r› duymakta, hem de iyileflme sü-reci uzun ve zahmetli oldu¤undan kifliler öncelikle ilaç teda-visini tercih etmekte ve bu arada verrukalar›n say›s›nda art-ma olabilmektedir. Lazer tedavisi sayesinde kiflilerin hastane-de kalma ve yara yerinin iyileflme süreleri k›salmakta bu da ifl-gücü kayb›nda azalmaya neden olmamakta ve tedavi etkinli-¤inin yüksek düzeyde olmas›, hastalar›n tedavi memnuniye-tini büyük oranda artt›rmaktad›r.Di¤er tedavi yöntemleri ile karfl›laflt›rd›¤›m›zda verrukalar›netkin tedavisinde 1064 nm Nd YAG lazer ile tedavi baflar› ora-n› oldukça yüksek olup a¤r› d›fl›nda yan etki potansiyeli defazla de¤ildir. Sistemin dezavantaj› pahal› olmas›d›r. ‹¤nekorkusu olanlarda, çocuklarda, uzun süren lokal tedavi iste-meyenlerde en etkili, en az zaman kayb›na yol açan yöntem

Saçar ve ark.Verrukada 1064 nm Nd: YAG Lazer

Türkderm2010; 44: 156-9158

www.turkderm.org.tr

Resim 1b. 2 seans tedaviden sonra skars›z iyileflme Resim 1a. Plantar verruka tedavi öncesi görünüm

Tablo 3. Yan etki tablosu

Görülme oran› Görülen yan etkiler

%64,1 Sadece a¤r› ve eritem%21,2 A¤r›, eritem, skar, hipopigmentasyon%2,5 A¤r›, eritem , hiperpigmentasyon%4,5 A¤r›, eritem, skar, hipopigmentasyon,

lokal duyu kayb›%1,5 A¤r›, eritem , hiperpigmentasyon,

hemorajik bül%1,0 A¤r›, eritem, lokal duyu kayb›,

hemorajik bül

oldu¤u düflüncesindeyiz. Bu çal›flman›n sonuçlar›; 1064 nmNd:YAG lazerin verrukalar›n tedavisinde, yaflam kalitesinibozmadan etkili bir yöntem olarak kullan›labilece¤ini ortayakoymaktad›r.

Kaynaklar

1. ‹çke ‹, Baflak PY, Demirel R, Akkaya VB. Isparta il merkezinde etkesimi ve sat›fl› ile u¤raflanlarda verruka prevalans›. TÜRKDERM2005;192-7.

2. S Karsai, S Roos, S Hammes, C Raulin. Pulsed dye laser: what’snew in non-vascular lesions? JEADV 2007;21:877-90.

3. Wimmersdorf MB, Scherer K, Baumler W, et al. Treatment oftherapy-resistant verruca vulgaris with long-pulsed tunabledye laser. Hautarzt 2001;52:701-4.

4. Burk RD, Chen Z, Doorslaer VK. Human Papillomaviruses: GeneticBasis of Carcinogenicity. Public Health Genomics 2009;12:281-90.

5. Cobo F, Concha A, Ortiz M. Human Papillomavirus (HPV) TypeDistribution in Females with Abnormal Cervical Cytology. A Correlation with Histological Study. The Open Virology Journal2009;3:60-6.

6. Park HS, Choi WS. Pulsed dye laser treatment for viral warts: Astudy of 120 patients. Journal of Dermatology 2008;35:491-8.

7. Takahashi Y, Takeda A, Kuriyama M et al: Condyloma acumina-tum of the urethral in a child: a case report and review of the li-terature. Hinyokika Kiyo. 1985;31(8):1483-8.

8. Alt›nyazar HC, Demirel CB, Koca R, Tekin NS. Verruka plantarisolgular›n›n intralezyonel interferon ile tedavisinde anestezininönemi. TÜRKDERM 2004;38:297-9

9. Wiess RA, Wiess MA. Early clinical results with a multiplesynchronized pulse 1064 NM laser for leg telangiectasias and re-ticular veins. Dermatol Surg 1999;25:399-402.

10. Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T,StockflethE, Goos M. Self-administered topical 5% imiquimodfor the treatment of common warts and molluscum contagio-sum. Br J Dermatol 2000;143:1026-31.

11. Coskey RJ. Treatment of plantar warts in children with a salicy-lic acid-podophyllin-cantharidin product. Pediatr Dermatol1984;2:71-3.

12. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cuta-neous warts. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001781.

13. Munn SE, Higgins E, Marshall M, Clement M. A new method ofintralesional bleomycin therapy in the treatment of recalcitrantwarts. Br J Dermatol 1996;135:969-71.

14. Lim JT, Goh CL. Carbon dioxide laser treatment of periungualand subungual viral warts. Aust J Dermatol 1992;33:87-91.

15. Krebs HB. Combination of laser plus 5-fluorouracil for treatmentof extensive genital condylomata acuminata. Lasers Surg Med1988;8:135-8.

16. Park HS, Kim JW, Jang SJ, Cho JC. Pulsed Dye Laser Therapy forPediatric Warts. Pediatric Dermatology 2007;24:177-81.

17. Han TY, Lee JH, Lee CK, Ahn JY, Seo SJ, Hong CK. Long-PulsedNd:YAG Laser Treatment of Warts: Report on a Series of 369Cases. J Korean Med Sci 2009;24:889-93.

Saçar ve ark.Verrukada 1064 nm Nd: YAG Lazer

Türkderm2010; 44: 156-9 159

www.turkderm.org.tr

Resim 2a. Verruka plana tedavi öncesi görünüm

Resim 2b. Bir seans tedavi sonras› skars›z iyileflme