8/18/2019 11-1-cerere-cfp-255-8-len
1/2
UPJ4
____________________________________________ Intrare nr.
______________
Formular nr. 11-1 Model dec 2015
CERERE DE CONCEDIU FĂRĂ PLATĂ1
conform prevederilor art. 255, alin. (8) din LEN2
(pe timp de un an şcolar, o dată la 1 ani)
!u"#emnatul(a)
____________________________________________________,
adre#a _________________________________, tel. ______________,
$ude%ul &aramureş,
'ncadrat(ă) 'n muncă 'n calitate de titular(ă pe
po#tulcatedra de _________________________________, de la
unitatea şcolară
________________________________________________________,
din localitatea
_____________, $ude%ul &aramureş, vă ro #ă*mi apro"a%i
un concediu fără plata#alariului pentru perioada _________________
* ________________ ( Zi-Lună-An),
pentru
motivele ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
&en%ione+ că am o vecime 'n muncă de ___ ani, o vecime 'n
'nvă%ăm-nt de ___ ani, ovecime 'n unitate de ___ ani, am a"#olvit
_________________________________________ 'n
anul _____ şi că 'n ultimii 2 ani am "eneficiat, conform
prevederilor
− art. 255, alin. (8) din LEN, re#pectiv de ale
prevederilor
− art. 12, alin. (2) din Leea nr. 1281//0,
de următoarele concedii fără plată
Nr.
crt.
erioada de concediu fără
plată Nr. şi data actului 3utoritatea care a eli"erat
actul
1
2
3ne4e+ următoarele acte doveditoare
1. 3ctul de numire ca titular(ă) 'n 'nvă%ăm-nt (copie confirmată
prin #emnătură şiştampilă de directorul 6)7
2. opia contractului de muncă 'nceiat pe perioadă
nedeterminată7
. ertificatul de că#ătorie (copie confirmată prin #emnătură şi
ştampilă de directorul6), 'n ca+ul modificării numelui7
9.
____________________________________________________________________ (copiile
vor fi anexate OBLIGAO!I"#
Loc. ________________, !emnătura petentului(ei),:ata
_______________ _______________________
onfirmăm vecimea şi perioadele de concediu şi ră#pundem de
con#ecin%ele produ#e prin
furni+area unor date eronate. !ecretar:irector
_______________________________________
$e%nături
on#iliul de 3dmini#tra%ie al 6
APRO!Ă" NU APRO!Ă cererea 'n şedin%a de lucru din
data de ________________ ($e va co%pleta de către $ecretarul
&A al "'#
O)$erva*ii+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
