Upload
danna
View
343
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
Clinica Obstet-Ginec IIClinica Obstet-Ginec II
Dan PăscuţDan Păscuţ
Prolapsul genital şi Prolapsul genital şi incontinenţa urinară de efortincontinenţa urinară de efort
Tractul genital şi urinar sunt intim asociate anatomic şi embriologic
Aceste două structuri anatomice ale planşeului pelvian sunt supuse unui risc în timpul naşterii
IntroducereIntroducere
Vezica
UretraVagina
Anatomie funcţionalăAnatomie funcţională
Înclinat înainte (anteversoflexie)Unghiul de flexie (corp – col) ≈ 120°Unghiul de versie (col – vagin) ≈ 90°
UterulUterul
AnteversoflexiaAnteversoflexia
Împiedică descensul uterin în timpul efortului
Creşterea presiunii intraabdominale, consecutivă efortului, aplică uterul pe vezică, care se sprijină pe pereţii vaginali
Peretele vaginal posterior este puternic susţinut de muşchii ridicători anali şi centrul tendinos al perineului
Peritoneu
Ligamentele largi (LL): se opun lateralităţii
Ligamentele rotunde (LR): menţin poziţia anterioară
Sistemul de suspensie uterinSistemul de suspensie uterin
LR
LL
Lamele sacrorectogenitopubieneLamele sacrorectogenitopubiene:
anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine
posterior: ligamentele uterosacrate
lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt
Planşeul pelvi-perinealPlanşeul pelvi-perineal: constituie cel mai important mijloc de menţinere a uterului
Sistemul de susţinere uterinSistemul de susţinere uterin
Lamele sacrorectogenitopubieneLamele sacrorectogenitopubiene
1. Ligamentele pubocervicale
2. Ligamentele cardinale Mackenrodt
3. Ligamentele uterosacrate
Vezica
Uretra Vagin1 3
Fascia pubocervicală şi rectovaginalăFascia pubocervicală şi rectovaginală
Profund : ridicătorii anali
Superficial:diafragmul urogenitalm.transverşi profunzim.transverşi superficialicentrul tendinos
Planşeul pelvi-perinealPlanşeul pelvi-perineal
Diafragmul urogenital şi ridicătorii analiDiafragmul urogenital şi ridicătorii anali
Muşchiul ridicător analMuşchiul ridicător anal
Este cea mai importantă şi are forma literei „U”
Pleacă de la nivelul pubelui şi se ataşează de pereţii laterali ai vaginului şi rectului
Porţiunea pubococcigianăPorţiunea pubococcigiană
Când se contractă, ridică rectul, vaginul şi uretra anterior către pube şi determină constricţia lumenului acestora (continenţa urinară şi fecală şi susţinerea organelor genitale)
Porţiunea pubococcigianăPorţiunea pubococcigiană
continuarecontinuare
Fibre musculare de tip IFibre musculare de tip I („contracţii lente”): sunt contractate tonic, furnizând un suport elastic constant pentru uretră
Fibre musculare de tip IIFibre musculare de tip II („contracţii rapide”): permit răspunsul rapid la modificările bruşte ale presiunii intraabdominale (tuse, strănut), cu menţinerea închisă a orificiului uretral
continuarecontinuare
Depozitează urina şi se contractă pentru eliminarea acesteia sub control voluntar
Detrusorul trebuie să rămână inactiv în timpul umplerii vezicale, care este acompaniată de creşterea rezistenţei la nivelul orificiului vezical
Uretra proximală formează cu colul vezical joncţiunea cisto-uretrală
Vezica urinarăVezica urinară
Umplerea şi golirea vezicii urinareUmplerea şi golirea vezicii urinare
Planşeul pelvian (hamac suburetral)
Sfincterul intern şi extern
Plexul venos submucos
Pliurile mucoasei uretrale
Închiderea uretrală normalăÎnchiderea uretrală normală
Hamacul suburetral
Ridicătorii anali şi fascia endopelviană
Hamacul, pus în tensiune de creşterea presiunii intraabdominale, închide uretra
continuare
Alterarea lui, afectează închiderea uretrală în timpul creşterii presiunii intraabdominale, cu IUE
continuare
NormalNormal SlăbitSlăbit
continuare
P uretră P uretră > > P P vezicalăvezicală (în repaus şi la efort)JJoncţiunea cistouretralăoncţiunea cistouretrală situată în incinta
abdominală (creşterea presiunii să se exercite concomitent pe vezică şi uretră)
Condiţiile continenţeiCondiţiile continenţei
Deviaţiile uterineDeviaţiile uterine
continuarecontinuare
Deviaţii în plan sagitalDeviaţii în plan sagital
Antedeviaţii: hiperanteversie, hiperanteflexie
Retrodeviaţii: retroversie, retroversoflexie
LaterodeviaţiiLaterodeviaţii
Dextrodeviaţie
Sinistrodeviaţie
Congenitale sau dobândite (naşteri, traume, procese inflamatorii, tumori)
AAntedeviaţii uterinentedeviaţii uterine
Hiperanteversie Hiperanteflexie
Retrodeviaţii uterineRetrodeviaţii uterine
Retroversie Retroversoflexie
Stază venoasă uterinăStază venoasă uterină (torsiunea venelor uterine)
VVarice pelvienearice pelviene (creşte presiunea în v. ovariene)
Degenerescenţă microchistică a ovarelorDegenerescenţă microchistică a ovarelor
Fiziopatologia retrodeviaţiilorFiziopatologia retrodeviaţiilor
Durere cronică (varicocel pelvin în retrodeviaţii)
Dispareunie (ligamente uterosacrate scleroase)
Hipomenoree sau hipermenoree
Compresiune vezicală sau rectală
Infertilitate primară sau secundară
SimptomatologieSimptomatologie
ExamenExamenul uteruluiul uterului
ColulColul orientat spre:sacru (antedeviaţii)pube (retrodeviaţii)lateral (laterodeviaţii)
Corpul Corpul deplasat:anterior (antedeviaţii)posterior (retrodeviaţii)lateral (laterodeviaţii)
RRetrodeviaţiietrodeviaţii: uter mare (congestiv), fixat sau cu mobilitate limitată
Deviaţii congenitaleDeviaţii congenitale: uter hipoplazic, mobil
MedicalMedical: procesele inflamatorii
ChirurgicalChirurgical: retrodeviaţiile fixateLigamentopexii (ligamente rotunde)
suturate înapoia uterului (Baldy)
suspendate la aponevroza muşchilor drepţi abdominali (Doleris-Pellanda)
scurtate prin plicaturare (Willis,Stanca)
Vezico-fixaţia Pestalozza
TratamentTratament
Ligamentopexie BaldyLigamentopexie Baldy
Procedeul Doleris-PellandaProcedeul Doleris-Pellanda
Ligamentopexie StancaLigamentopexie Stanca
Mă gândesc tot timpul la ea... E
atât de frumoasă!
Prolapsul genitalProlapsul genital
Hernierea, prin hiatul urogenital, a uterului şi a vaginului şi a organelor vecine (vezică, rect)
DefiniţieDefiniţie
ObstetricalObstetricalii (multiparitate în 95% cazuri)
ConstituţionalConstituţionalii (deficienţă ţesut conjunctiv)
EndocrinEndocrinii (carenţă estrogenică)
MecaniciMecanici (tumori, infecţii)
FactorFactori etiologicii etiologici
FiziopatologieFiziopatologie
Insuficienţa planşeului pelvianInsuficienţa planşeului pelvianvaginul stă întredeschis, iar pereţii lui
se deplasează în jos
antrenarea vezicii şi a rectului
RetrodeviaţiaRetrodeviaţiacorpul uterin este expus presiunii
intraabdominale, care îl împinge în jos
plasarea colului în axul vaginului duce la alungirea hipertrofică
Colpocel anterior (cistocel)
Colpocel posterior (rectocel)
Cisto-rectocel
Elitrocel (hernia Douglas-ului)
Prolapsul post-histerectomie
Prolapsul vaginal Prolapsul vaginal
Prolapsul vaginal Prolapsul vaginal
Colpocel anterior(cistocel)
Colpocel posterior(rectocel)
Elitrocel (hernia Douglas-ului)
continuarecontinuare
Prolapsul vaginal post-histerectomie
Prolaps vaginal Prolaps vaginal post-post-histerectomiehisterectomie
Prolaps uterin de gradul IProlaps uterin de gradul I
Cistocel Rectocel
Descens uterin incipient + cistocel (rectocel)
Prolaps uterinProlaps uterin de gradele II şi III de gradele II şi III
Col exteriorizat la vulvăUter exteriorizat complet
ProlapsProlaps uterin uterin gradul gradul IIcistocel: polakiurie, IUE, infecţie urinarărectocel: constipaţie, flatulenţă
ProlapsProlaps uterin uterin gradul gradul IIIIcol hipertrofic, elongat ± ulceratretenţie de urină, dificultăţi la defecaţiebolnava îşi reduce prolapsul cu degetele
ca să îşi golească vezica sau rectul
Prolaps uterinProlaps uterin gradulgradul II IIIIretenţia de urină se accentueazăstază urinară, hidronefroză, infecţieulceraţiile colului se extind la vagin
SimptomatologieSimptomatologie
UlceraUlceraţii cervicale în prolapsul uterin de gradul IIţii cervicale în prolapsul uterin de gradul II
Cistocel: chiste vaginale, uretrocel
Rectocel: elitrocel (tuşeu rectal)
Prolaps cu eroziune cervicală: cancer cervical
Prolaps total: inversiune uterină gradul III
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Tratament conservatorTratament conservator
PesarePesare (dimensiuni şi forme variate - individualizare)
Estrogenizare vaginalăEstrogenizare vaginală
Examinare regulatăExaminare regulată (eroziuni)
PesarePesare
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
Cistorectocel: Cistorectocel: colporafie anterioară şi posterioară, cu miorafia ridicătorilor anali
Col hipertroficCol hipertrofic:: tripla operaţie de la Manchester (amputaţie col + colporafie anterioară şi posterioară)
Retrodeviaţie uterinăRetrodeviaţie uterină:: tripla operaţie franceză (ligamentopexie + colporafie anterioară, posterioară)
Prolaps total:Prolaps total: histerectomie vaginală, colpocleizis
Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară
ColpoColpoperineoperineorafirafiaa posposterioară cu miorafia terioară cu miorafia ridicătorilor analiridicătorilor anali
Incontinenţa urinară la efortIncontinenţa urinară la efort
Definiţie, terminologieDefiniţie, terminologie
Pierderea involuntară a urinii la efort prin închidere uretrală ineficientă; incontinenţă urinară de effort sau de stress
Traumatism obstetricalTraumatism obstetrical (rupturi perineale); „vezica urmează destinele uterului” (Săvulescu)
ChirurgieChirurgie perineală (cicatrici vicioase)
CarenţCarenţăă estrogenică estrogenică (menopauză)
Anomalii congenitaleAnomalii congenitale (uretrale, ale ridicătorilor anali sau ale pilierilor vezicali)
EtiologieEtiologie
FiziopatologieFiziopatologie
Alterarea suportului uretral (vezicalizarea uretrei, cervicoptoza de efort) sau a sfincterului intrinsec
În majoritatea cazurilor, incontinenţa e mixtă
Deplasarea înapoi a buzei posterioare a colului vezical, cu ştergerea unghiului vezico-uretral posterior
Vezicalizarea uretreiVezicalizarea uretrei
Regiunea cervico-uretrală se deplasează mult în jos (deficienţă completă a muşchilor pelviperineali)
Cervicoptoza de efortCervicoptoza de efort
DiagnosticDiagnostic
AnamnezAnamnezăăfrecvenţă, cantitate, factor declanşator al IUEboli neurologice, diabet, insuficienţă cardiovasculară,
medicaţie (anticolinergice, α-blocante)
Examen clinicExamen clinicanomalii ale dezvoltării urogenitale, prolaps genitalteste clinice: Narik, Bonney, Magendie
InvestigaţiiInvestigaţiiexamen de urină (infecţie, diabet, boli renale)cistoscopie, uretrocistografie, teste urodinamice
Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen
Testul e pozitiv (IUE) dacă apare pierderea de urină la efortul de tuse
Testul NarikTestul Narik
Se ridică colul vezical cu indexul şi mediusul plasate de-o parte şi de alta a uretrei şi dacă nu mai apare IUEbolnava trebuie operată
Testul BonneyTestul Bonney
Sondă canelată în uretra bolnavei culcate: dacă ea formează cu orizontala un unghi peste 300, joncţiunea cistouretrală are o mobilitate anormală (sonda orizontală = normal)
Testul MagendieTestul Magendie
Cistoscopia, uretrocistografiaCistoscopia, uretrocistografia
Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei
Teste urodinamiceTeste urodinamice
Măsurarea volumului urinar rezidualMăsurarea volumului urinar rezidual: : un volum crescut poate produce incontinenţă (supradistensie)
Testul de umplere vezicală: Testul de umplere vezicală: senzaţie imperioasă şi pierdere urinară (hiperactivitate detrusor)
Teste urodinamiceTeste urodinamice multicanal: multicanal: studiul funcţiei vezicale şi uretrale
Teste urodinamiceTeste urodinamice multicanalmulticanal
Am venit să admir marea, să mă relaxez... să scap de atâta
incontinenţă... (verbală)!
Incontinenţa extrauretralăIncontinenţa extrauretralăCongenitală: ureter ectopic deschis în vagin
Dobândită: fistule ureterale, vezicale, uretrale
Incontinenţa transuretralăIncontinenţa transuretrală Hiperactivitatea detrusorului
Retenţia urinară cu distensie vezicală şi eliminare
Diverticul uretral
Anomalii congenitale uretrale (epispadias)
Relaxarea uretrală neinhibată
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Tipuri de incontinenţă urinarăTipuri de incontinenţă urinară
Prin supraplin La efort Imperioasă
Reducerea factorilor ce agravează IUEReducerea factorilor ce agravează IUE (fumat, obezitate, tuse cronică)
Utilizarea pUtilizarea pesareesarelorlor
Creşterea tonicităţii planşeului pelvianCreşterea tonicităţii planşeului pelvian
Tratament conservatorTratament conservator
Creşterea tonicităţii planşeului pelvianCreşterea tonicităţii planşeului pelvian
Ameliorarea status-ului estrogenicAmeliorarea status-ului estrogenic
Stimulente Stimulente αα--adrenergiceadrenergice
Injectarea periuretrală de colagen:Injectarea periuretrală de colagen: creşte volumul colului vezical cu creşterea consecutivă a închiderii uretrale la efort
ExerciExerciţiile Kegel:ţiile Kegel: creşterea rezistenţei fasciculului pubococcigian
EElectrostimularea musculaturiilectrostimularea musculaturii
Exerciţii KegelExerciţii Kegel
EElectrostimularea musculaturii vaginalelectrostimularea musculaturii vaginale
Ridicarea colului vezical şi a uretrei proximale în poziţie normală (diferenţa de presiune între uretră şi vezică devine normală)
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară cu plicatura Kelly a fasciei vezico-vaginale parauretrale
SSuspendare retropubiană a colului vezicaluspendare retropubiană a colului vezical
Operaţii în formă de eşarfăOperaţii în formă de eşarfă
Proceduri ”de salvare” Proceduri ”de salvare” (formă de eşarfă)
TehniciTehnici chirurgicale chirurgicale
Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară
Colposuspensia Burch
SSuspendareuspendarea ra retropubiană a colului vezicaletropubiană a colului vezical
Marshall-Marchetti-KrantzMarshall-Marchetti-Krantz: la simfiza pubiană
BurchBurch: la ligamentele iliopectineale (Cooper)
PereyraPereyra: la aponevroza drepţilor abdominali
Marshall-Marchetti-Krantz
IUE complicată (sfincter alterat); cale vaginală şi abdominală
Eşarfă în jurul colului vezical şi a uretrei, care este fixată pe aponevroza drepţilor anteriori (hamac suburetral)
Operaţii în eşarfăOperaţii în eşarfă
IUE cu uretră fibrotică
Eşarfă, intenţionat obstructivă, care impune sondaj vezical
Proceduri ”de salvare”Proceduri ”de salvare”
Vă mulţumesc !Vă mulţumesc !