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Valoracion Neumologica PreoperatoriaAngelo Garrido
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V A L O R A C I O N
N E U M O L O G I C A
P R E O P E R A T O R I A
D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r g u e z R o s a l e s.
- N E U M O L O G O -
V A L O R A C I O N
Cancellara. Olympic Gold Medal time trial: YES
Joe Camel. Oxygen dependent: NO
Cambios fisiolgicos en Qx.
Reduccin de los volmenes pulmonares.
Disfuncin Diafragmtica.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Depresin Respiratoria.
Falla en mecanismos de defensa pulmonar.
Condiciones que alteran la CRF
DISMINUYEN LA CRF:
Posicin supina.
Obesidad.
Embarazo.
Anestesia general.
Dolor abdominal.
Disfuncin diafragmtica.
Reduce los volmenes
pulmonares post-
operatorios. Vg.
Colecistectomia.
Deterioro del intercambio gaseoso
FASE INICIAL (1ras hrs. de QX):
ppalmente por efecto residual de anestesia.
Trastorno en V/Q.
Inhibicin de la vasoconstriccin hipoxica.
Shunt derecha/izquierda.
Hipo ventilacin alveolar.
Disminucin del gasto cardiaco.
Aumento del consumo de oxigeno perifrico.
Deterioro del intercambio gaseoso
SEGUNDA FASE:
persiste semanas despus de ciruga de trax y
de abdomen superior, debido a:
Reduccin de CRF.
Trastorno de la relacin CRF/CC.
Hipo ventilacin alveolar.
Disminucin de la presin de O2 en la sangre venosa mixta.
Aumento del espacio muerto.
Depresin respiratoria
CAUSAS:
Efecto residual de los preanestesicos y anestsicos.
Inhibicin del centro de la respiracin.
Inhibicin de la respuesta a la hipoxia, hipercapnea y la acidemia.
Efecto de Narcticos usados en el post-operatorio.
Depresin respiratoria
CAUSAS:
Efecto de Narcticos usados en el post-operatorio.
Depresin de la respuesta a la hipoxia e hipercapnea.
Consecuencias: disminucin del volumen tidal y de la ventilacin minuto,
hipercapnea.
Falla en defensa pulmonar
Depresin en la tos.
Dolor posquirrgico.
Uso excesivo de narcticos.
Alteracin en la mecnica pulmonar (disminuye la
fuerza expulsiva).
Falla en defensa pulmonar
Depresin en el aclaramiento mucociliar.
(puede durar semanas).
Disminucin del reflejo de la tos.
Dao ciliar por intubacin, inhalacin de mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas
seco.
Acumulacin de moco en los tubos.
Inhibicin mucociliar inducida por anestsicos.
Atelectasias.
Complicaciones pulmonares
Infecciones: Neumona
IRA/ventilacin mecnica.
Bronco espasmo.
Atelectasias.
EPOC descompensada.
Tromboembolismo pulmonar.
Factores de riesgo
Relacionados con el paciente (pre-qx).
Relacionados al procedimiento (qx).
Factores post-operatorios.
Factores relacionados con el paciente (pre-qx).
Fumador.
Estado general de salud.
Edad.
Obesidad.
Neumopatias Crnicas: asma, EPOC, neumopatias restrictivas.
fumador
Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias
crnicas.
Riesgo relativo = 1.4 4.3.
El riesgo disminuye solo al
cesar 8 semanas antes de
la ciruga.
Estado general de salud
tems incluyen: historia, ex. fsico,
datos de laboratorio.
Pobre capacidad con el ejercicio.
Incapacidad para realizar 2 minutos de bicicleta con FC > 99/min.
predice en un 79% = complicaciones
Mayor riesgo si > ASA II.
Clasificacin ASA del riesgo preoperatorio
Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after
pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.
edad
no predice complicaciones aun en EPOC severa.
El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad
cronolgica.
La edad avanzada per. se, no es razn para aplazar la ciruga.
obesidad
la obesidad MORBIDA, es un factor de riesgo operatorio
solo si se acompaa de otros
factores de riesgo pulmonar
(ppalmente APNEA de sueo)
EPOC
Riesgo relativo = 2.7 4.7.
Riesgo > 50%
si FEV1 < 65%.
Se debe suspender la ciruga si se encuentra
agudizada.
EPOC
El TX. Es el mismo (aun sin ciruga):
combinacin de broncodilatadores:
ipatropium, LABA, xantinas
fisioterapia.
Antibiticos.
Cesacin del tabaco.
Corticosteroides.
ASMA
antes de ciruga:
debe estar libre de sibilancias.
PEF > 80 %.
corto ciclo de esteroides para lograr esa meta.
Neumopatias restrictivas.
Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis.
Ciruga correctiva en caso de Cifoescoliosis.
Miastemia gravis asociada a timoma.
Antecedente de infeccin
respiratoria reciente.
Infecciones del tracto respiratorio de origen viral.
Provocan hiperreactividad bronquial y obstruccin al flujo areo hasta por
6 semanas.
Se aconseja retrasar la ciruga hasta superar estas anormalidades.
Factores relacionados al
procedimiento (Qx).
Sitio de la ciruga.
Duracin de la ciruga.
Tipo de anestesia.
Tipo de bloqueante neuromuscular.
Tipo de incision qx.
Ciruga de URGENCIA.
Sitio de la ciruga
Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma.
Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torcica ( 10 40 % ).
Laparoscopia biliar = 0.3 0.4 %
Qx. Biliar abierta = 13 33 %.
Tipo de incisin quirrgica
Para ciruga abdominal
la incisin VERTICAL
se asocia a mayor riesgo de
complicaciones pulmonares
que la HORIZONTAL.
Duracin del procedimiento
Procedimiento > 3 horas =
> complicaciones.
Se debe acortar el tiempo operatorio si otros factores
que aumentan el riesgo no
pueden ser modificados.
Tipo de anestesia
Anestesia Epidural o Espinaltienen menor riesgo que la
anestesia general.
La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y
general.
Tipo de bloqueante neuromuscular
Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.
Deben evitarse si existen otros factores de riesgo.
Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.
Factores post-operatorios
Inmovilizacin.
CRF disminuye 500-1000 ml.
> Atelectasias.
TVP > TEP
Inadecuado control del dolor.
Disminuye la tos y la respiracin profunda. > atelectasia/infeccin.
Examenes para la Valoracion???
Estudio radiolgico.
INDICACIONES:
MAYORES DE 60 AOS.
MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO.
Pbas de funcin pulmonar
preoperatorias (pfp)
Todos los pacientes programados a reseccion pulmonar deben tener
espirometra, difusin de CO.
En otros casos deben individualizarse.
Tienen valor predictivo variable.
Los hallazgos al examen clnico son mas predictivos de riesgo
que la espirometra.
PFP: OBJETIVO
Descubrir enfermedades o disfuncin pulmonar indectable clnicamente.
Diagnostico y caracterizacin del tipo de disfuncin.
Evaluacin objetiva de la severidad fisiolgica de las enfermedades.
Monitorizar la respuesta al Tx.
Espirometra
simple.Volmenes
Algoritmo de realizacin de la
espirometra
Cumple criterios
de aceptabilidad?
Escoger la mayor FVC y FEV1 Escoger el resto de parmetros
de la maniobra con mayor FVC + FEV1
sisi
si
nono no
Realizacin de la maniobra
Cumple criterios
de reproducibilidad?
(mximo 8 maniobras)
Ha realizado
3 maniobras
aceptables?
NormalHyperinflation
Contraindicaciones
Falta de comprensin o de colaboracin en el entendimiento y la
realizacin de la prueba.
Enfermedades que cursan con dolor torcico inestable (neumotrax, angor,
etc.).
Hemoptisis reciente.
Contraindicaciones
Aneurisma torcico o cerebral. Infarto reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente.
Traqueostoma, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales).
Indicaciones de espirometra
Evaluacin de pacientes con signos y sntomas pulmonares.
Evaluar la severidad y reversibilidadde una obstruccin al flujo.
Evaluar la evolucin de una neumopatia, y su respuesta al
tratamiento.
Indicaciones de espirometra
Determinacin de anormalidades subclnicas en pacientes de alto
riesgo:
fumadores, exposicin ocupacional,
enfermedades predisponentes
(enfermedades neuromusculares y
anomalas de la caja torcica).
Indicaciones de espirometra
Evaluacin del riesgo preoperatorio en pacientes
con neumopatia, o aquellos
que sern sometidos a ciruga
abdominal superior o
torcica.
Indicaciones de una espirometra preoperatoria
ESPIROMETRIA
El mas importante predictor de complicaciones pulmonares post-
operatorias es la presencia de
anormalidades en las PFP.
La mayora de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalas en
las PFP = 90%.
ESPIROMETRIA
Los pacientes con disminucin de la relacin FEV1/CVF tienen un
riesgo de un 20-40% de presentar
complicaciones pulmonares.
Este riesgo puede disminuir en un 50% con una agresiva
preparacin preoperatoria.
Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.
Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.
Pruebas de funcin pulmonar
Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser
usados para cancelar Qx.
PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo.
Pero la PCO2 no se utiliza para cancelar ciruga.
Estrategias para reducir el riesgo
maniobras de expansin pulmonar.
control del dolor.
Maniobras de expansin pulmonar
Ejercicios de respiracin profunda.
Espirmetro incentivado.
Reducen el riesgo un 50%.
La educacin preoperatoria es mas efectiva que las medidas
post-Qx.
Control del dolor
Analgesia epidural postoperatoria.
Comparacin despus de colecistectomia
Analgesia epidural = 24%.
Narcticos parenterales = 56%.
Historia/ex.fisico
Negativo edad avanzada sts.pulmonares
obesidad apnea de sueo
qx. Abdominal fumador
desnutricin neumopatia previa
infeccin pulmn qx. Reseccion
reciente pulmonar
No no valoracin valoracion
neumolgica
Valoracin neumolgica
(exmenes)
Radiografa de trax.
PFP: espirometra.
Gases arteriales.
Estudio de Apnea de sueo.
Valoracin: pte con limite alto o
prohibitivo de ciruga???
sern los pacientes con
PaCO2 > 47 mm Hg., y
capacidad vital < 1 lto.,
a pesar de agresiva terapia
preoperatoria.
Valoracin: pte con limite alto o
prohibitivo de cirugia???
En este caso la cirugia
depende de considerar
el beneficio de la misma
contra los riesgos post-
operatorios.
Resumen: preoperatorio
Cesacin del fumado al menos 8 semanas antes de ciruga.
Tratar la obstruccin al flujo en EPOC y ASMA.
Antibitico terapia y retrasar la ciruga si se detecta infeccin respiratoria.
Iniciar educacin sobre maniobras de expansin pulmonar.
Resumen: intraoperatorio
Limitar ciruga a menos de 3 horas.
Usar anestesia espinal y epidural.
Evitar pancuronium.
Preferir ciruga minimamente invasiva(laparoscopica, etc).
Preferir procedimientos menos ambiciosos para la ciruga abdominal
superior o torcica, si es posible.
Resumen: post-operatorio
Maniobras de expansin pulmonar profilcticos:
Ejercicios de respiracin profunda.
Espirmetro incentivado.
CPAP.
Resumen: post-operatorio
Adecuada analgesia:
Anestesia epidural.
Bloqueo de nervios intercostales.
Movilizacin y deambulacion temprana.
profilaxis contra embolismo.
Team Work