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131Rev Esp Ortod. 2009;39:131-45 Entrevista
junji sugawara
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Entrevista realizada por Sophie Rozencweig
–Sophie Rozencweig: J. Sugawara ha dedicado toda su vida profesional a la enseñanza. Diploma-do en 1973, fue inmediatamente asistente, luego profesor y, finalmente catedrático asociado de la Universidad de Tohoku de Sendai, en Japón. Si-multáneamente, enseñó en la Universidad de Con-necticut. Me ha comunicado la reciente apertura de su consulta. En esta fase de su carrera, ¿cuáles han sido sus motivaciones?
–Junji sugawara: ¡es cierto, he dado clases du-rante más de 30 años! ¡es difícil de creer! disfruté realmente de esta época en la que compartía cono-cimientos con jóvenes dentistas u ortodoncistas. al acercarse la edad legal de la jubilación, reflexioné muchísimo con respecto a qué podía dedicar el final de mi carrera. decidí orientarme hacia la práctica de los sistemas de anclaje esquelético (sas), explorar al máximo sus posibilidades terapéuticas antes de que dejara de ejercer. abrir mi propia consulta era la mejor manera de alcanzar este objetivo.
–S.R.: Uno se da cuenta, al leer sus publica-ciones, de hasta qué punto siempre le ha apasio-nado la transformación radical del rostro en el adulto, bien sea por intervención quirúrgica, bien sea por sistema de anclaje absoluto. Siempre se ha
interesado por el impacto psicológico de las dis-morfosis más complejas y sus tratamientos. ¿Qué le condujo a desarrollar las facultades necesarias para tratar casos tan graves?
–J.s.: este interés se remonta a mis primerísimos años de estudios en la facultad de medicina dental. la alegría, el bienestar, la confianza en sí mismo que se desprendían de los pacientes después del tratamien-to de sus dismorfosis me llevaron a ser ortodoncista. pasé varios años en contacto con cirujanos maxilo-faciales en el hospital universitario, y esta experien-cia es la que me condujo a desarrollar la utilización de los sistemas de anclaje esquelético en mis planes de tratamiento ortodóncicos. Mi deseo era el de lograr los mejores resultados utilizando el método menos in-vasivo posible. las miniplacas me han permitido al-canzar este objetivo y ampliar considerablemente las posibilidades de la ortodoncia tradicional. los efec-tos son los mismos que los que se podrían esperar de una cirugía ortognática, pero sin recurrir a una inter-vención importante.
–S.R.: En 1988, para estudiar la morfología craneofacial en Japón, puso a punto un análisis que denomina Craniofacial Drawing Standards (CDS Analysis), es decir, el equivalente para los asiáticos de los Estándares de Bolton para los cau-casianos. ¿Cómo lo elaboró? ¿lo utiliza como me-dio de comunicación con sus pacientes?
–J.s.: los ortodoncistas japoneses utilizaban des-de la década de 1960 los análisis cefalométricos por gálibo. pero estos antiguos estándares eran realmente demasiado simplistas y no dejaban aparecer el per-fil de los tejidos blandos. en 1977, mi equipo de
Correspondencia:Junji SugawaraSAS Orthodontic CentreIchiban-Cho Dental Office3-3-1-7F Kokubun-Cho, Aoba-KuSendai 980-0803, JapónE-mail: [email protected]
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investigación desarrolló un programa informático de análisis de los trazados cefalométricos. este proce-dimiento nos permitió entrar un gran número de da-tos, y establecer una norma específica para la pobla-ción japonesa. nuestros gálibos cds no han sido realizados manualmente como los de los estándares de Bolton. Hemos publicado sobre este tema en 1988; desde entonces, efectivamente, utilizamos el análisis cds a la vez como una herramienta de diagnóstico, y también como un medio muy convincente para hacer entender a nuestros pacientes la naturaleza de su pro-blema morfológico, y los objetivos del tratamiento1-4 (Figs. 1 y 2).
–S.R.: los tornillos de osteosíntesis han sido utilizados por Creekmore y Eklund desde 1983, y
por numerosos facultativos desde entonces. Usted prefiere utilizar sus propios SAS, que se parecen a placas de osteosíntesis. ¿Cuáles son sus ventajas en relación con los tornillos?
–J.s.: Me gustaría evitar un malentendido. Utili-zo ambos: minitornillos y miniplacas, en función del tipo de movimiento a realizar. por ejemplo, pre-fiero recurrir a los minitornillos cuando se trata de reforzar el anclaje de los molares en casos de ex-tracción. por el contrario, elijo las miniplacas en los casos complejos de distalización y/o de intrusión de los sectores posteriores. se colocan a una cierta dis-tancia de los procesos alveolares, y, por ello, no molestan en absoluto el desplazamiento dental, cual-quiera que sea su dirección. además, no presentan
Figura 1. CDS: representación gráfica de los estándares cefalométricos CDS. A: estándar para una mujer adulta japonesa. B: estándar para un hombre adulto japonés.
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ningún riesgo para las raíces. Finalmente, las mini-placas son realmente estables. en mi centro de cui-dados ortodóncicos, el porcentaje de éxito es, por el momento, cercano al 100%.
–S.R.: Con motivo de la 80.a reunión científi-ca de la SFODF (en colaboración con la SIDO y el MOIP) en venecia, nos sorprendió por la cali-dad de los resultados oclusales y faciales que ha obtenido gracias a SAS, en numerosos pacientes que presentan dismorfosis graves. Es difícil imagi-nar que quedan aún, en sus manos, unas indica-ciones para la cirugía maxilofacial. ¿Dónde define el límite entre los casos de ortodoncia simple aso-ciada con los SAS y los casos de ortodoncia asocia-da a la cirugía?
–J.s.: sinceramente, es difícil de establecer este límite. esto depende de un gran número de paráme-tros, especialmente de factores psicosociales pro-pios del paciente. es evidente que los sas han ampliado considerablemente el campo de los trata-mientos no quirúrgicos; la ortodoncia se convierte en una solución eficaz para tratar muchísimos más ca-sos complejos que antes y, especialmente, en los casos de hiperdivergencia esquelética. en los casos límite, cuando tengo que establecer un diagnóstico diferencial, considero una cuestión de honor defi-nir unos objetivos de tratamiento individualizados para cada una de las opciones terapéuticas (ortodon-cia + sas y ortodoncia + cirugía ortognática). lo comento luego con mis compañeros de profesión y también con el paciente. Finalmente, son los pacientes
Figura 2. Utilización de la CDS: ejemplos de análisis CDS. A: un caso de Clase II hiperdivergente cuyo problema esquelético está causado por una osteoartritis degenerativa del ATM. B: un caso de Clase I hiperdivergente, que presenta un exceso de crecimiento vertical maxilar.
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los que eligen la solución que les parece mejor adaptada a sus necesidades y a su personalidad (Figs. 3 y 4).
–S.R.: ¿Puede describir todos los movimientos ortodóncicos realizables gracias a SAS?
–J.s.: ¡Mire las ilustraciones! el ortodoncista pue-de desplazar los molares en distal, lo que representa
un gran avance en relación con las técnicas conven-cionales de distalización, tanto en términos de dura-ción como en términos de cooperación. también se puede mesializar los molares, lo que era un reto para la ortodoncia tradicional. lo que es realmente fan-tástico es poder hacer una intrusión de los molares, ya que este movimiento era prácticamente imposible antes del desarrollo de los sas. ahora se pueden
Figura 3. Caso n.o 1 tratado con SAS: un caso de Clase II hiperdivergente tratado con ayuda de SAS sin intervención de cirugía maxilofacial. A-C: inicio (15 años y 11 meses). D-F: 3 años después de la retirada del aparato multienganche (21 años y 2 meses).
Inicio: 15 años, 11 meses
Tres años después del final del tratamiento: 21 años, 2 meses
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efectuar estos tres tipos de movimiento bastante fá-cilmente (Fig. 5).
–S.R.: En la práctica, ¿cuáles son las secuen-cias mecánicas utilizadas para distalizar los mo-lares con los SAS?
–J.s.: cuando la colocación de sas está indicada, las miniplacas se implantan quirúrgicamente, lo que
supone aproximadamente 15 min, y la puesta en ten-sión se inicia 3 semanas más tarde. los molares se distaslizan en 6 o 9 meses, y los resultados son real-mente impresionantes. el tratamiento ilustrado en las fotografías duró 18 meses. como se puede observar, los problemas de esta paciente son más serios que los que se encuentran habitualmente. la distalización de sus molares sólo ha tardado 9 meses (Figs. 6-10).
Figura 4. Caso n.o 2 tratado con SAS: un caso de Clase III hiperdivergente tratado con ayuda de SAS sin intervención de cirugía maxilofacial. A-C: inicio (21 años y 2 meses). D-F: el día de la retirada del aparato multienganche (22 años): trata-miento en 8 meses.
Inicio: 20 años, 3 meses
Final del tratamiento activo: 22 años
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Figura 5. Biomecánica con SAS: los principales sistemas biomecánicos que utilizan el anclaje SAS. A y D: intrusión de los molares maxilares y mandibulares. B y E: distalización de los molares maxilares y mandibulares. C y F: mesialización de los molares maxilares y mandibulares.
Intrusión Distalización Mesialización
Antes del tratamiento
Figura 6. Biomecánica para distalización 1: distalización simultánea de los molares maxilares y mandibulares (fotografías y telerradiografía de perfil en el inicio del desplazamiento).
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Figura 7. Biomecánica para distalización 2: distalización simultánea de los molares maxilares y mandibulares (objetivos del tratamiento visualizados en set-up y mecánica de desplazamiento de los molares a nivel de las dos arcadas). Cuatro mini-placas han sido implantadas a nivel de los pilares zigomáticos así como a nivel del cuerpo de la mandíbula.
Objetivos del tratamiento Distalización de los sectores posteriores
Figura 8. Biomecánica para distalización 3: distalización simultánea de los molares maxilares y mandibulares (fotografías en el transcurso del tratamiento). A: inicio; B: 6 meses; C: 9 meses; D: 15 meses.
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Figura 9. Biomecánica para distalización 4: distalización simultánea de los molares maxilares y mandibulares (fotografías y telerradiografía de perfil el día de la retirada del aparato multienganche).
En contención
–S.R.: En los casos de oclusión abierta, recurre a veces a mecánicas segmentadas, a veces a me-cánicas continúas. ¿Cuáles son las indicaciones para una u otra de estas mecánicas?
–J.s.: existen esencialmente dos tipos de casos de oclusión abierta. el primer tipo presenta un solo plano oclusal; las mecánicas continuas son prefe-ribles en estos casos. el segundo tipo de oclusión abierta presenta un doble plano oclusal a nivel de la arcada maxilar; es preferible entonces recurrir a una mecánica segmentada. sin embargo, los casos de oclusión abierta con una congestión anterior se tratan mediante una mecánica segmentada, incluso si pre-sentan un solo plano oclusal.
–S.R.: las mecánicas que recurren al sistema de anclaje absoluto, como para cualquier sistema de fuerza, provocan unos efectos parásitos. Difieren
de los que se encuentran con las mecánicas tradi-cionales (versión coronovestibular en el momento de la intrusión, versión vestibular de los incisivos en el momento de la mesialización molar...). ¿Cómo controla estos efectos secundarios en la arcada maxilar, y en la arcada mandibular?
–J.s.: es una cuestión interesante. efectivamente, cualquier sistema de fuerza genera efectos parásitos, pero, sinceramente, no encuentro tantos problemas con los sas. por supuesto, la vestibuloversión de los incisivos debe ser controlada con ayuda de cadeneta en los casos de riesgo. sin embargo, ya que utiliza-mos sistemas de anclaje absoluto, puesto que no pedimos grandes esfuerzos de cooperación a nues-tros pacientes, estoy mucho menos preocupado por los efectos secundarios que cuando utilizaba las me-cánicas ortodóncicas tradicionales.
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REO: Entrevista al Dr. Junji Sugawara 139
fijándola simplemente al arco ortodóncico, mediante una ligadura, para estabilizarla. la mejor manera de evitar los problemas es la de trabajar en equipo con cirujanos de talento. este año, el porcentaje de éxito en nuestra clínica es del 100%.
en lo que respecta a la puesta en tensión, puede empezar inmediatamente, pero yo prefiero iniciar los desplazamientos dentales 3 semanas después de la intervención.
–S.R.: la gestión clásica de los casos quirurgi-coortodóncicos consiste en corregir, en un primer momento, las compensaciones dentoalveolares, la disarmonía dentomaxilar y las formas de arcada. Usted utilizaba los SAS en estas primeras etapas. ¿Cuáles son las ventajas de su enfoque? ¿Se encon-tró con dificultades para obtener de sus pacientes que aceptaran a la vez la intervención relacionada con la colocación de los SAS y la intervención de cirugía ortognática?
–J.s.: Hemos recurrido a menudo a los sas en las etapas prequirúrgicas. el mayor interés es el de poder alcanzar nuestros objetivos de una manera to-talmente previsible para la preparación quirúrgica. en los casos de clase iii, la descompensación de los in-cisivos maxilares representa una etapa importante de la fase ortodóncica prequirúrgica. es difícil realizarla, en ortodoncia tradicional, sin recurrir a extracciones de premolares. con los sas, gracias a mecánicas de dis-talización molar, podemos alcanzar nuestros objetivos sin tener necesariamente que extraer premolares. en algunos casos de asimetría, el paciente puede pre-sentar graves problemas de compensación transver-sal en los sectores molares. la descompensación es entonces extremadamente difícil con nuestras mecá-nicas clásicas. Gracias a miniplacas colocadas ves-tibularmente en las arcadas dentales, se hace posible transformar radicalmente la forma de arcada antes de la cirugía.
son los pacientes los que eligen libremente la opción terapéutica que mejor les conviene. esta elec-ción hace que ya no se plantee el problema de acep-tación. en general, los pacientes optan por los sas pues las mejoras son radicales y rápidas, o porque se evitan las extracciones de premolares. el benefi-cio es tal, que están preparados para aceptar el lado invasivo de los sas. en el caso presentado aquí (Figs. 11-13), podrá notar hasta qué punto los resul-tados son excepcionales frente a la complejidad de los problemas dentofaciales en las tres dimensiones
Figura 10. Biomecánica para distalización 4: distalización si-multánea de los molares maxilares y mandibulares (super-posiciones cefalométricas antes/después del tratamiento).
Inicio
Final de tratamiento activo
Superposiciones cefalométricas
–S.R.: la intervención quirúrgica para la co-locación de los SAS es un poco invasiva. ¿Cuáles son sus complicaciones? ¿Cómo se pueden preve-nir los fracasos?
–J.s.: la mayor parte de los pacientes que se benefician de esta técnica presentan un edema facial, en general moderado, durante unos pocos días des-pués de la colocación de los sas. el riesgo infec-cioso es relativamente poco frecuente: menos del 10% de los casos. la literatura describe toda clase de com-plicaciones: la pérdida de las miniplacas o de los minitornillos, la fractura de las placas, las excrecencias mucosas por encima de las placas. en nuestra clínica de sas ortodoncia, nos hemos encontrado solamen-te con pérdida de placas en menos del 1% de nues-tros casos. cuando nos hemos dado cuenta de que la placa se movía, hemos dejado que se osteointegrara,
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Figura 11. Utilización de los SAS para la preparación quirúrgica 1: biomecánica con anclaje SAS para la fase de ortodoncia prequirúrgica (fotografías y telerradiografía de perfil durante el balance inicial).
Antes de la preparación ortodóncica
del espacio. el paciente estaba absolutamente en-cantado con la calidad del resultado final. este re-sultado, no hubiéramos podido obtenerlo nunca sin los sas, pues el anclaje óseo es el que nos ha per-mitido realizar una descompensación prequirúrgica de este tipo, y todo ello en las tres dimensiones del espacio.
–S.R.: Nos ha presentado también un enfoque de atención de los casos quirúrgicos bastante ori-ginal. Este concepto revoluciona nuestra manera de comprender la preparación ortodoncicoquirúr-gica. Usted lo denomina «cirugía primero». ¿Qué quiere decir con esto? ¿Podría explicarnos los prin-cipios y la filosofía de su método? ¿Puede contar-nos cómo se le ocurrió esta idea?
–J.s.: el enfoque «cirugía primero» significa «co-rrección esquelética en primer lugar» y «tratamiento de las descompensaciones en una segunda fase». por este motivo, inmediatamente después de la cirugía, todas las maloclusiones de clase iii se convierten en maloclu-siones de clase ii, presentando un importante desplo-me incisivo. esto da la impresión de que el paciente está en clase ii esquelética. de hecho, las relaciones esqueléticas se normalizan en perfecta clase i.
este enfoque presenta numerosas ventajas, tanto biológicas como psicológicas, especialmente en los casos de clase iii esquelética:
– el paciente queda rápidamente satisfecho ya que su perfil se armoniza desde el inicio del tratamiento.
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REO: Entrevista al Dr. Junji Sugawara 141
Justo antes de la cirugía ortognática bimaxilar
Figura 12. Utilización de los SAS para la preparación quirúrgica 2: biomecánica con anclaje SAS para la fase de ortodoncia prequirúrgica (fotografías del balance prequirúrgico anterior a la intervención bimaxilar). Se puede observar la importancia de la descompensación transversal a nivel de los molares obtenida gracias a SAS.
Antes de la preparación ortodóncica
Después de la preparación ortodóncica
– se evita la agravación del perfil de clase iii y de la inversión de articulado anterior ligada a la descompensación prequirúrgica.
– en caso de error quirúrgico o de recidiva es-quelética, la compensación siempre es posible a posteriori gracias a sas.
– la duración total del tratamiento queda radi-calmente disminuida.
– la descompensación se logra completamente y de una manera muy eficaz. como, en el mo-mento del retroceso mandibular, los pacientes en clase iii presentan, después de la etapa qui-rúrgica, una maloclusión de clase ii, la mejo-ra del tono muscular de su lengua y de su labio
superior acentúa la fuerza ejercida sobre los in-cisivos maxilares y mandibulares. la descom-pensación a nivel incisivo, después de la ciru-gía, se ve facilitada.
¿Qué me ha llevado a perfeccionar este protocolo de «cirugía primero»? el catalizador de este enfoque fue el éxito de los tratamientos, gracias a sas, de casos de clase ii esquelética hiperdivergentes. se hacía posible tratar tales casos, sin intervención qui-rúrgica, sin extraer ningún premolar. ahora bien, la mayor parte de los casos de clase iii se convierten en casos de clase ii hiperdivergentes después del procedimiento de «cirugía primero», ya que la des-compensación de los incisivos no se realiza antes de la cirugía.
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142 Rev Esp Ortod. 2009:39
–S.R.: Ha presentado numerosos casos trata-dos con el método «cirugía primero» para los que se logran resultados sorprendentes de 7-15 meses. ¿Podría comentarnos estos tratamientos? ¿Para qué sirven los SAS después de la cirugía? ¿Cómo planifica y anticipa los movimientos a realizar para obtener resultados tan fantásticos en tan poco tiempo?
–J.s.: es cierto que, con este método, la oclusión del paciente queda radicalmente transformada con la cirugía. como lo expliqué más arriba, justo antes de la intervención, las bases esqueléticas están en cla-se i. por el contrario:
– Una oclusión de clase iii se transforma en oclu-sión de clase ii. Recurrimos luego a los sas
para corregir la maloclusión de clase ii. nues-tro objetivo es el de distalizar y/o de hacer una intrusión de los molares maxilares, de efectuar una mesialización y/o intrusión de los molares mandibulares.
– para el tratamiento de las clases ii, sucede a la inversa. la oclusión se transforma en clase iii. los sas se utilizan para distalizar los mola-res de las dos arcadas en caso de biproalveo-lía. si la inclinación de los incisivos maxilares es correcta, tan sólo el conjunto de la arcada mandibular se distaliza (Figs. 14-17).
los sas son, por lo tanto, realmente indispensa-bles para el tratamiento posquirúrgico de los pacien-tes que se benefician de la «cirugía primero».
Después del tratamiento
Figura 13. Utilización de los SAS para la preparación quirúrgica 3: biomecánica con anclaje SAS para la fase de ortodoncia prequirúrgica (fotografías y telerradiografía de perfil en el momento de la retirada del aparato multienganche).
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REO: Entrevista al Dr. Junji Sugawara 143
Figura 14. Caso de cirugía en primer caso 1-1: «cirugía primero» para una maloclusión de Clase III. A-C: fotografías antes del tratamiento. D-F: fotografías después del tratamiento. La duración total de tratamiento es de 7,4 meses, y la de la fase orto-dóncica posquirúrgica es de 6,8 meses.
Inicio
Fin de tratamiento
En curso de tratamiento después de la cirugía
Figura 15. Caso de cirugía en primer caso 1-2: «cirugía primero» para una maloclusión de Clase III (fotografías en curso de tratamiento, justo después de la intervención quirúrgica). Se puede observar la Clase II - oclusión abierta que apareció justo después de la cirugía. A: 2 meses; B: 2,5 meses; C: 3,5 meses; D: 4,5 meses.
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144 Rev Esp Ortod. 2009:39
–S.R.: Hace muchos años que ha desarrollado una experiencia muy dilatada de los SAS. Está clarísimo que un ortodoncista novato no puede lanzarse enseguida en el tratamiento de casos tan complejos. ¿Por qué tipos de casos le aconsejaría que empezara?
–J.s.: le recomendaría que tratara en primer lugar un caso de clase i hiperdivergente con un solo plano oclusal, o casos de clase ii o de clase iii moderadas.
entonces, tan sólo son necesarias una simple intrusión o una distalización molar. le aseguro que cuando este ortodoncista sienta la alegría de tener éxito con el tra-tamiento de estos casos simples gracias a sas, queda-rá entusiasmado por la inmensidad del campo terapéu-tico que le abre la biomecánica asistida par los sas.
–S.R.: Muchísimas gracias, J. Sugawara, por haber compartido con nosotros su fantástica ex-periencia de los SAS.
Figura 16. Caso de cirugía en primer caso 2-1: «cirugía primero» para una maloclusión de Clase II. A-C: fotografías antes del tratamiento. D-F: fotografías después del tratamiento. La duración total de tratamiento es de 9,4 meses, y la de la fase ortodón-cica posquirúrgica es de 8,7 meses.
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REO: Entrevista al Dr. Junji Sugawara 145
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En curso de tratamiento después de la cirugía
Figura 17. Caso de cirugía en primer caso 2-2: «cirugía primero» para una maloclu-sión de Clase II (fotografías en curso de tratamiento justo después de la intervención quirúrgica). Se puede observar la inversión de articulado anterior aparecida justo después de la cirugía. Desaparecerá por la descompensación ortodóncica realiza-da después de la intervención. A: 1 mes; B: 3 meses; C: 4,5 meses; D: 6 meses.
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