Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2008-2009

Μάθημα 1ο

14 Οκτωβρίου 2008

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Παναγιώτης ΚαλτσάςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, Α΄ Παθολογική Κλινική,Γ. Ν. Νίκαιας - Πειραιά

Ασημίνα ΜπαλάσκαΠαθολόγος, Εξειδικευόμενη στη Λοιμιολογία, Α΄ Προπαιδευτική ΠαθολογικήΚλινική - Ερευνητικό Εργαστήριο Λοιμώξεων & ΑντιμικροβιακήςΧημειοθεραπείας, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Περικλής ΤόμοςΛέκτορας Θωρακοχειρουργικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

1

Παρουσίαση ενδιαφέροντοςπεριστατικού

Α΄ Παθολογική ΚλινικήΓ. Ν. Νίκαιας - ΠειραιάΔ/ντής : Επικ. Καθηγ. Νέαρχος Γαλανάκης

Εισηγητής: Παναγιώτης ΚαλτσάςΕξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας

2

64 χρονος, οδηγός σχολικούλεωφορείου

• Εισάγεται γιατί: από 15μερου εμφανίζει εμπύ-ρετο εως 38,8ο C με εφιδρώσεις και καταβολήπου δεν ανταποκρίθηκε σε 5 ημ Amoxycillin

• Ατομικές συνήθειες:- Δεν καπνίζει από 8ετίας- περιστασιακή κατανάλωση αλκοόλ

• Ατομικό αναμνηστικό:- ΣΝ με ΟΕΜ και by pass από 8ετίας- χειρουργηθείσα εκκολπωματίτιδα παχέος καιχολοκυστεκτομή προ 10ετίας

3

Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα..

Κλινικά:• Ωχρότητα, εξάνθημα (-), λεμφαδένες (-)• Οιδήματα (-), οργανομεγαλία (-)• Νευρολογική εξέταση: κφ• ΑΠ= 130/65 mm Hg, σφ 105/min• Ήπιο συστολικό φύσημα μιτροειδούςΕργαστηριακά:• Γεν αίματος: Ht 38,1%, MCV 82, WBC 5.250 /UL,

(P 70%, L 18%, M 12%, H 0,3%) PLT 150.000 /UL, ΤΚΕ 65 mm.

• Πήξη=κφ

2

4

Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα..

• Γενική ούρων + μικροσκοπική εξέταση:ΕΒ 1014, Ηb: +++, ερυθρά: 20 κοπ, λεύκωμα: ++, 6-8 κοκκιώδεις κύλινδροι κοπ, σπάνια πυοσφαίρια

• Βιοχημικά: CRP 148 mg/dL, Ουρία 53 mg/dL, Κρεατινίνη 1,2 mg/dL, SGOT 40 IU/L, SGPT 58 IU/L, LDH 280 IU/L, αλβουμίνη 2,2 g/dL.

• Mantoux (-)• Αιμοκαλ/γειες και ουροκ/γεια: στείρες

5

α/α θώρακος

6

Λοιπός απεικονιστικός έλεγχος:

• ECHO καρδιάς (διαθωρακικό): μέτριαανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω πρόπτωσηςπρόσθιας γλωχίνας

• ECHO κοιλίας: φλοιώδεις κύστεις δεξ νεφρού• CT θώρακος:

- ανεύρυσμα ανιούσης αορτής ~ 5 cm- ινώδη στοιχεία κατωτέρων λοβών άμφω- 2-3 μικροί (~1 cm) αποτιτανωμένοι λεμφαδένεςστο μεσοθωράκιο

• CT άνω/κάτω κοιλίας: εντύπωση πάχυνσης τουτοιχώματος του στομάχου

3

7

Πορεία ασθενούς..

• Πυρετός έως 39ο C, ανταποκρίνεται στααντιπυρετικά

• Επεισόδια ήπιας μακροσκοπικήςαιματουρίας (δίχως Folley και παρά τηδιακοπή Salospir & Plavix)

• Εμπειρική αγωγή με Vancomycin & Gentamicin

8

Εκτενέστερος έλεγχος..

• Επαναλαμβανόμενα στείρες αιμοκ/γειες & ουροκαλλιέργειες

• Διοισοφάγειο ECHO: ίδιο με το διαθωρακικό• Αbs για ιούς, μυκόπλασμα, βρουκέλλα, τοξόπλασμα, λεισμάνια: (-)

• ΄Ελεγχος για ΗΒV, HCV, HIV: (-)• Νεοπλασματικοί δείκτες: κφ• Κολλαγονικός κύκλος: κφ• Λεύκωμα ούρων 24ώρου: 1,8 g/L• Συμπλήρωμα Cολικό, C3, C4: κφ• Aνοσοκαθήλωση: κφ

9

Εκτενέστερος έλεγχος..

• Αναζήτηση μυκοβακτηριδίου αρνητική σε:- πτύελα, ούρα, γαστρικό υγρό

• Βυθοσκόπηση κφ• Γαστροσκόπηση: κφ• Βιοψία δέρματος-μυός-αγγείου μεανοσοφθορισμό: κφ

• Μυελόγραμμα: μετρίου βαθμούδυσερυθροποίηση

4

10

Πορεία ασθενούς..

• Ο ασθενής συνεχίζει να πυρέσσει• Εξακολουθεί να κάνει επεισόδια μικρήςμακροσκοπικής αιματουρίας

• Την 15η ημέρα νοσηλείας του μεταφέρεταιστην νεφρολογική κλινική για βιοψίααριστ. νεφρού την οποία κάνει τηνεπομένη ημέρα

11

Στη νεφρολογική κλινική:

• Σταδιακά επιδεινώθηκε η μακροσκοπικήαιματουρία

• Απάντηση βιοψίας νεφρού με ανοσοφθορισμό: - αλλοιώσεις διαμέσου νεφρίτιδας και- αλλοιώσεις μεσαγγειο-υπερπλαστικήςσπειραματονεφρίτιδας με εναπόθεση C3 στασπειράματα

• Τίθεται σε: Ciprofloxacin καιPrednisolone 25mg x 3 ΕΦ

12

και η επιπλοκή..

• Ο πυρετός εξακολούθησε και την 8η μέρανοσηλείας στη ΝΦ έκανε μαζικήαιματουρία.

• Αγγειογραφία: τραυματικό ανεύρυσμααριστ νεφρικής αρτηρίας με αρτηριο-φλεβική και αρτηριο- καλυκικήεπικοινωνία για το οποίο έγινε εμβολισμόςσε άλλο νοσοκομείο.

5

13

Επανεισαγωγή στην Παθολογική

• Ο ασθενής συνεχίζει πυρετό εως 39ο C υπόMeropenem από 4ημέρου

• Έχει ουροκαθετήρα και κεντρική γραμμή• WBC 9.470 (Π=92%), Hct=31%, PLT=60.000

CRP= 160 mg/L• Προοδευτικά επιδεινούμενη εικόνα από το ΚΝΣτο επόμενο 3ήμερο: - κεφαλαλγία, αφασικές διαταραχές- δίχως εστιακή σημειολογία- εμφάνιση αυχενικής δυσκαμψίας την 3η μέρα

14

Περαιτέρω έλεγχος & Θεραπεία

Στον ασθενή έγιναν: • CT εγκεφάλου: εικόνα εγκεφαλικής ατροφίας• Καλλιέργειες αίματος-ούρων: στείρες• Οστεομυελική βιοψία και καλλιέργεια γιακοινά μικρόβια και ΤΒ

• ΟΝΠ: - 42 κύτταρα (98% λεμφοκ)- Σάχαρο 16 mg/dL- Λεύκωμα 190 mg/dL- Gram χρώση: (-)

• Έναρξη εμπειρικής αντι-ΤΒ αγωγής:ΙΝΗ-RIF-PZA-EMB

15

Διαγνωστική επιβεβαίωση

1. PCR στο ΕΝΥ για ΤΒ : εντόνως θετική

2. Οστεομυελική βιοψία: νεκρωτικήφλεγμονή με φυματιώδη κοκκιώματα(αρνητική η καλλιέργεια μυελού και ηχρώση Ziehl-Nilsen)

6

16

Εξέλιξη του ασθενούς

• Σταδιακή απυρεξία εντός εβδομάδος• Βελτίωση της νευρολογικής εικόνας• Μετά 10ήμερο πήρε εξιτήριο σε καλήκατάσταση

• Δεν είχε ξανά αιματουρία, πρωτεινουρία, κυλινδρουρία

• Ολοκλήρωσε 12 μήνες αντιφυματικής αγωγής• 28 μήνες μετά εξακολουθεί να είναι υγιής.

17

Προβληματισμοί

1. Επρόκειτο για φυματίωση εξαρχής; (κεγχροειδής φυματίωση;)

2. Συνδέεται η σπειραματονεφρίτιδα με τηνφυματίωση και πώς;

3. Ποιά η θέση των κορτικοστεροειδών στηθεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας;

18

1. Κεγχροειδής φυματίωση..

• Αρχικά ο όρος (John Manget, 1700) απηχούσε στηνιστολογία του πνεύμονα & την ακτινολογική του εικόνα

• Τώρα περιλαμβάνει όλους τους τύπους της διάσπαρτηςαιματογενούς ΤΒ, ακόμα και όταν λείπουν τα κλασσικάακτινολογικά ευρήματα

• Προσβάλλονται κυρίως όργανα με αιμοβρίθεια όπως: ηπαρ, σπλήνας, μυελός, ΚΝΣ μετά από αναζωπύρωσημιας κρυφής εστίας συνήθως μετά από πολύ καιρό(reactivation miliary tuberculosis)

7

19

Κεγχροειδής φυματίωση..

• Επίπτωση: 4-8% του συνόλου των ΤΒ (CDC)• Συχνότερη στα παιδιά <1 έτους Vs ενήλικες

8% έναντι 1%1

• Risk factors2: ΗΙV, καρκίνος, ΣΔ, ηλικιακάάκρα, αλκοολισμός και νεφρ ανεπάρκεια

• Έχει σχετιστεί και με ιατρικούς χειρισμούς3: λιθοτριψία, καθετηριασμός της ουρήθρας, μεταμόσχευση συμπ οργάνων

1 . Pediatr Infect Dis J 1991 2. Transplantation 1997

3. N Engl J Med 1990

20

Κεγχροειδής φυματίωση

• H χρόνια μορφή (>2 μήνες) είναι συνηθέστερη της οξείας• Προέχουν: Πυρετός, ιδρώτες νυχτερινοί, βήχας• Σχεδόν στο 50% απουσιάζουν τα συμπτώματα από τοαναπνευστικό και η α/α θώρακα είναι κφ

• Το γαστρεντερικό συμμετέχει στο 33% και το ΚΝΣ στο20% των ασθενών

• Μόνο 28-53% έχουν Mantoux (+)• Η PCR στο αίμα υπερέχει των άλλων μεθόδωνδιάγνωσης

• Επίσης επί βιοψιών: ήπαρ > μυελού οστών > βρογχικών• Θεραπεία: 4 φάρμακα- 9 μήνες (12 μήνες σε παιδιά, ανοσοκατασταλμένους, οστά, ΚΝΣ, λεμφαδενίτιδα)

• Θνητότητα 5-20%

21

2. Φυματίωση και νεφρός

ΤΒ ουροποιογενητικού:• 2η σε συχνότητα (27%) εξωπνευμονική εστία ΤΒ μετάτην λεμφαδενική εντόπιση

Τυπική εικόνα:• άσηπτη πυουρία, μικροσκοπική αιματουρία, στενώσεις, παθολογικός απεικονιστικός έλεγχος (75%)

• Σπάνια: πυρετός, ιδρώτες, απώλεια βάρους• Στους άντρες σε ποσοστό 80% προσβάλλει συγχρόνωςκαι το γεννητικό σύστημα

• (+) για ΤΒ καλλ/γεια ούρων στο 80-90%• Χορηγούνται κορτικοειδή αν υπάρχουν στενώσεις

8

22

Σπάνια εικόνα :

Tuberculus interstitial nephritisΣυνδυάζει:1. φυσιολογικού μεγέθους νεφροί2. Κοκκιώματα στη βιοψία νεφρού3. Εικόνα διάμεσης νεφρίτιδας (σπειραμα-

τονεφρίτιδας) που μπορεί να οδηγήσει σενεφρική ανεπάρκεια

Morgan SH. Tuberculus interstitial nephritis. The tip of an iceberg? Tubercle 1990;71:5-6

23

Εξαιρετικά σπάνια εικόνα:

Immune complex glomerulonephritis secondary to ΤΒΣυνδυάζει:1. Παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων ΙgΑ είτε ΙgΜ & C3

στον ανοσοφθορισμό2. Απουσία κοκκιωμάτων στη βιοψία3. Ίαση με αντι-ΤΒ αγωγή

1. Ir J Med Sci. 1990 Jun;159(6):187.

2. Indian J Med Sci. 1989 Mar;43(3):55-8

3. Arch Intern Med. 1985 Mar;145(3):554-6.

24

3. Κορτικοστεροειδή στην ΤΒμηνιγγίτιδα;

Ν Εngl J Med 2004;351:1741-51

9

25

• - Dexamethasone — A total dose of 8 mg/day for children weighing <25 kg; 12 mg/day for adults and children >25 kg, for 3 weeks, then tapered off gradually over the following 3 to 4 weeks.

• - Prednisone — A dose of 2 to 4 mg/kg per day for children; 60 mg/day for adults, for 3 weeks, then tapered off gradually over the following 3 weeks.

Προτεινόμενα σχήματα;

Ν Εngl J Med 2004;351:1741-51

10

2828

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

ΕπώδυνηΕπώδυνη ΔιόγκωσηΔιόγκωση ΤραχήλουΤραχήλου--ΠυρετόςΠυρετός

ΑΑ. . ΜπαλάσκαΜπαλάσκαΠαθολόγοςΠαθολόγος, , ΕξειδικευόμενηΕξειδικευόμενη στηστη ΛοιμωξιολογίαΛοιμωξιολογία

14/10/0814/10/08

Α΄Α΄ ΠροπαιδευτικήΠροπαιδευτική ΠαθολογικήΠαθολογική ΚλινικήΚλινική -- ΕρευνητικόΕρευνητικό ΕργαστήριοΕργαστήριοΛοιμώξεωνΛοιμώξεων & & ΑντιμικροβιακήςΑντιμικροβιακής ΧημειοθεραπείαςΧημειοθεραπείας ««ΓΓ..ΚΚ. . ΔαΐκοςΔαΐκος»», , ΓΓ..ΝΝ..ΑΑ. . ««ΛαϊκόΛαϊκό»»

2929

ΣτοιχείαΣτοιχεία ασθενούςασθενούς: : ΆνδραςΆνδρας ΙρακινόςΙρακινός, 33 , 33 ετώνετών, , οικοδόμοςοικοδόμοςΑιτίαΑιτία εισόδουεισόδου:: ΕπώδυνηΕπώδυνη διόγκωσηδιόγκωσητραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας καικαι πυρετόςπυρετός απόαπό 10 10 ημέρουημέρου

3030

ΠαρούσαΠαρούσα νόσοςνόσος

ΠυρετόςΠυρετός απόαπό 1010ημέρουημέρου έωςέως 4040οο C C οξείαςοξείαςέναρξηςέναρξης, , χωρίςχωρίς ρίγοςρίγος καικαι φρίκιαφρίκια, , πουπουυποχωρούσευποχωρούσε μερικώςμερικώς μεμε τητη λήψηλήψηαντιπυρετικώναντιπυρετικώνΤαυτόχροναΤαυτόχρονα καικαι προοδευτικάπροοδευτικάεπιδεινούμεναεπιδεινούμενα ::ΑδυναμίαΑδυναμία κατάποσηςκατάποσης υγρώνυγρών καικαιστερεώνστερεώνΕπώδυνηΕπώδυνη διόγκωσηδιόγκωση πρόσθιαςπρόσθιαςτραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας

11

3131

ΑτομικόΑτομικό ΑναμνηστικόΑναμνηστικό :: ελεύθεροελεύθεροΣυνήθειεςΣυνήθειες ζωήςζωής ::ΔενΔεν καπνίζεικαπνίζειΔενΔεν καταναλώνεικαταναλώνει αλκοόλαλκοόλΟικογενειακήΟικογενειακή κατάστασηκατάσταση :: ΈγγαμοςΈγγαμος μεμε 4 4 τέκνατέκνα

3232

ΑνασκόπησηΑνασκόπηση ΣυστημάτωνΣυστημάτων

ΠέρανΠέραν τωντων αναφερθέντωναναφερθέντων στηνστηνπαρούσαπαρούσα νόσονόσο, , ουδένουδέν

3333

ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (1)(1)ΌψηΌψη πάσχοντοςπάσχοντος, , θρέψηθρέψη υπολειπόμενηυπολειπόμενηΖωτικάΖωτικά σημείασημεία: : ΑΠΑΠ:: 100/60 100/60 mmHgmmHg, , σφσφ..:: 95/95/minmin, , αναπνοέςαναπνοές: 20/: 20/minminΤράχηλοςΤράχηλος ::ΠρόσθιαΠρόσθια τραχηλικήτραχηλική χώραχώρα :: οιδηματώδηςοιδηματώδης, , εξέρυθρηεξέρυθρη, , επώδυνηεπώδυνη, , περιορισμόςπεριορισμός τωντωνκινήσεωνκινήσεων λόγωλόγω άλγουςάλγους..ΛεμφαδένεςΛεμφαδένες :: υπογνάθιοιυπογνάθιοι καικαι υπερκλείδιοιυπερκλείδιοιψηλαφητοίψηλαφητοί (1(1--2 2 cmcm), ), ευκίνητοιευκίνητοι καικαιεπώδυνοιεπώδυνοι..

12

3434

ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (2)(2)

ΑναπνευστικόΑναπνευστικό: : ΔυσχέρειαΔυσχέρεια στηνστην εξέτασηεξέταση, , λόγωλόγω κακήςκακήςσυνεργασίαςσυνεργασίαςΈκπτυξηΈκπτυξη τωντων πνευμόνωνπνευμόνων μειωμένημειωμένηΜείωσηΜείωση αναπνευστικούαναπνευστικού ψιθυρίσματοςψιθυρίσματοςάμφωάμφω, , παράτασηπαράταση εκπνοήςεκπνοής μεμεμουσικούςμουσικούς ρόγχουςρόγχους κατάκατά τηντην εκπνοήεκπνοή

3535

ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (3)(3)

ΚυκλοφορικόΚυκλοφορικό : : SS1, 1, SS2 : 2 : ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , χωρίςχωρίςφυσήματαφυσήματα σεσε όλεςόλες τιςτις εστίεςεστίεςακροάσεωςακροάσεως τηςτης καρδιάςκαρδιάςΣφαγίτιδεςΣφαγίτιδες χωρίςχωρίς διατάσειςδιατάσειςΠεριφερικέςΠεριφερικές αρτηρίεςαρτηρίες ψηλαφητέςψηλαφητές

3636

ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (4)(4)

ΠεπτικόΠεπτικό : : ΚοιλιάΚοιλιά μαλακήμαλακή, , ευπίεστηευπίεστη, , ανώδυνηανώδυνη, , εντερικοίεντερικοί ήχοιήχοι παρόντεςπαρόντες, , ήπαρήπαρ--σπλήναςσπλήνας δενδεν ψηλαφώνταιψηλαφώνται

ΝευρικόΝευρικό –– ΜυοσκελετικόΜυοσκελετικό : : κκ..φφ..

13

3737

3838

3939

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (1)(1)

TKE:TKE: 100 mm100 mm, , CRP:CRP: 419419mgmg//LLΗΗct:ct: 41.8 41.8 % % HbHb:: 14.2g14.2g//dldlRBC:RBC: 4.43 M4.43 M//μμllMCV:MCV: 94.4 fl94.4 fl, , MCH:MCH: 32.132.1 pgpg, , MCHC:MCHC: 34 34 gg//dldlWBC:WBC: 16.6 K16.6 K//μμll ((ουδετερόφιλαουδετερόφιλα 90.1 90.1 %,%,λεμφοκύτταραλεμφοκύτταρα 3.9 3.9 %, %, μονοκύτταραμονοκύτταρα 6.0 6.0 %%))PLT: 166 000PLT: 166 000

14

4040

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (2)(2)

NaNa++: : 131399 mMolmMol//LLKK++: 4.3: 4.3 mMolmMol//LLCa2+:Ca2+: 99 mgmg//dldlGluGlu:: 130130 mgmg//dldlUr:Ur: 9494 mgmg//dldlCreaCrea:: 1.1.22 mgmg//dldlUU..A:A: 7.37.3 mgmg//dldlTbilTbil:: 1.071.07 mgmg//dldl, , dBildBil::0.0.6161 mgmg//dldlTPrTPr:: 66.5.5 gg//dldl, , Alb:Alb: 33.9.9 gg//dldlCholChol:: 110808 mgmg//dldl, , HH..DD..LL..::1515 mgmg//dldl, , TgTg:: 189189 mgmg//dldl

SGOT:SGOT: 1717 UU//LL, , SGPT:SGPT: 1212 UU//LLγγGT:GT: 1111 UU//LL,, ALP:ALP: 151151 UU//LLLDH:LDH: 373744 UU//LLCK:CK: 1143 43 UU//LLAMS:AMS: 2121 UU//LLPT:PT: 14.014.0 secsec, , INR:INR: 1.31.333

4141

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (3)(3)ΗλεκτροφόρησηΗλεκτροφόρηση λευκωμάτωνλευκωμάτων: : ΑύξησηΑύξηση αα1 & 1 & αα2 2 σφαιρινώνσφαιρινών, , ελάττωσηελάττωση λευκωματίνηςλευκωματίνης

ΑέριαΑέρια αίματοςαίματος στονστον αέρααέρα : :

SatSat: : 9292% % pH:pH: 7,7,489489POPO22:: 5858,,44PCOPCO22:: 3232,,77HCOHCO33:: 2424,,33

4242

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (4)(4)

MantouxMantoux ((--) ) KKαλλιέργειεςαλλιέργειες αίματοςαίματος γιαγια κοινάκοινά καικαι ββ--ΚΚochoch((2 2 ζεύγηζεύγη): ): στείρεςστείρεςΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια ούρωνούρων: : στείραστείραHbsAgHbsAg ((--), ), antianti--HCV HCV ((--) , ) , HIV HIV ((--))

15

4343

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ((55))

ΓενικήΓενική ούρωνούρων::ΧροιάΧροιά: : κίτρινηκίτρινηόψηόψη: : ελελ. . θολήθολήpHpH: 6: 6ΕΒΕΒ:: 101025 25 λεύκωμαλεύκωμα: 150 : 150 mgmg//dldlγλυκόζηγλυκόζη: (: (--) ) οξόνηοξόνη: (: (--) ) αιμοσφαιρίνηαιμοσφαιρίνη: : ολίγηολίγηουροχολινογόνοουροχολινογόνο:: 11mgmg//dldlχολερυθρίνηχολερυθρίνη: (: (--))νιτρώδηνιτρώδη: (: (--) ) πυοσφαίριαπυοσφαίρια: 1: 1--3 3 κκ..οο..ππ..ερυθράερυθρά: 1: 1--3 3 κκ..οο..ππ..

ΤΤSHSH: 0,86 : 0,86 mUmU//llΤΤ3: 0,95 3: 0,95 nmolnmol//LLΤΤ4: 112 4: 112 nmolnmol//LLFT3: 2.7 pg/FT3: 2.7 pg/mLmLFT4: 20.2 FT4: 20.2 pmolpmol/L/L

4444

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (6)(6)CMV CMV IgGIgG (ELISA) : 2.66 (ELISA) : 2.66 iUiU / ml (+)/ ml (+)CMV CMV IgMIgM (ELISA) : 0.27 (ELISA) : 0.27 iUiU / ml (/ ml (--))

VCAVCA-- IgGIgG EBV (ELISA) : >170 AU/mlEBV (ELISA) : >170 AU/ml(+)(+)VCAVCA-- IgMIgM EBV (ELISA) : 11.03 AU/ml EBV (ELISA) : 11.03 AU/ml ((--))

ToxoToxo IgGIgG : 0.00 : 0.00 iUiU / ml (/ ml (--))ToxoToxo IgMIgM : 0.25 : 0.25 iUiU / ml (/ ml (--))

4545

αα//αα θώρακοςθώρακος

16

4646

UU//SS τραχήλουτραχήλου--θυρεοειδούςθυρεοειδούςαδένααδένα

ΘυρεοειδήςΘυρεοειδής αδέναςαδένας:: ελέγχεταιελέγχεται μεμε ελαφράελαφρά αυξημένοαυξημένοπάχοςπάχος ισθμούισθμού (5,1 (5,1 mmmm), ), οριακόοριακό μέγεθοςμέγεθος ((ΔΕΔΕ) ) λοβούλοβού(2,2 (2,2 XX 1,8 1,8 XX 4 4 cmcm)) καικαι φυσιολογικόφυσιολογικό μέγεθοςμέγεθος ((ΑΡΑΡ) ) λοβούλοβού (1,8 (1,8 XX 1,2 1,2 XX 3,4 3,4 cmcm). ). ΘυρεοειδικόΘυρεοειδικό παρέγχυμαπαρέγχυμα:: μικρήμικρή αδρότητααδρότητα ηχοδομήςηχοδομής, , χωρίςχωρίς εμφανήεμφανή παρουσίαπαρουσίαόζωνόζωνΣτηνΣτην προσθιοπλάγιαπροσθιοπλάγια επιφάνειαεπιφάνεια τουτου θυρεοειδούςθυρεοειδούςαδένααδένα, , αμφοτερόπλευρααμφοτερόπλευρα παρατηρείταιπαρατηρείται σύνθετησύνθετησυλλογήσυλλογή υγρούυγρού μεμε ηχογενήηχογενή στοιχείαστοιχεία πουπουκεφαλοουραίακεφαλοουραία εκτείνεταιεκτείνεται απόαπό τοτο θυρεοειδήθυρεοειδή χόνδροχόνδρομέχριμέχρι τηντην μεσότηταμεσότητα τουτου ((ΑΡΑΡ) ) λοβούλοβού καικαι σχεδόνσχεδόν τοτοκάτωκάτω όριοόριο τουτου ((ΔΕΔΕ) ) λοβούλοβού. . ΗΗ συλλογήσυλλογή έχειέχει πάχοςπάχοςπερίπουπερίπου 8 8 mmmm -- 1 cm.1 cm.

4747

ΓενικευμένηΓενικευμένη διόγκωσηδιόγκωση λεμφαδένωνλεμφαδένων ((μέχριμέχρι καικαι2,5 2,5 cmcm) ) παρατηρείταιπαρατηρείται στονστον τράχηλοτράχηλοαμφοτερόπλευρααμφοτερόπλευρα ((υπογνάθιοιυπογνάθιοι, , άλυσοιάλυσοι τωντωνστερνοκλειδομαστοειδώνστερνοκλειδομαστοειδών καικαι σφαγιτιδικέςσφαγιτιδικέςάλυσοιάλυσοι λεμφαδένωνλεμφαδένων) ) μεμε υποηχογένειαυποηχογένεια καικαιωοειδέςωοειδές-- αποστρογγυλεμένοαποστρογγυλεμένο σχήμασχήμαΑυξημένηΑυξημένη αιμάτωσηαιμάτωση παρατηρείταιπαρατηρείται κατάκατά τόπουςτόπουςστονστον τράχηλοτράχηλο κατάκατά τοντον dopplerdoppler έλεγχοέλεγχο

4848

ΔιαγνωστικέςΔιαγνωστικές ΣκέψειςΣκέψεις ΚλινικήςΚλινικής

ΟξείαΟξεία βακτηριακήβακτηριακή θυρεοειδίτιδαθυρεοειδίτιδαLudwigLudwig’’s anginas anginaΑποστήματαΑποστήματα τραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας

17

4949

ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (1) :(1) :

ΑγωγήΑγωγή : : ΕνυδάτωσηΕνυδάτωσηΒρογχοδιασταλτικάΒρογχοδιασταλτικάΑντιφλεγμονώδηΑντιφλεγμονώδη,, συστηματικάσυστηματικάΑμπικιλλίνηΑμπικιλλίνη--σουλμπακτάμησουλμπακτάμη 3gr x 4 3gr x 4 i.vi.v. . καικαι κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη 600mg x 4 600mg x 4 i.vi.v..

5050

CTCT σπλαχνικούσπλαχνικού, , εγκεφαλικούεγκεφαλικού κρανίουκρανίου--τραχήλουτραχήλου (2(2ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

5151

CTCT σπλαχνικούσπλαχνικού, , εγκεφαλικούεγκεφαλικού κρανίουκρανίου--τραχήλουτραχήλου (2(2ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

18

5252

ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (2):(2):ΤηνΤην 44ηη ημέραημέρα τηςτης νοσηλείαςνοσηλείας,, έγινεέγινε παρακέντησηπαρακέντηση απόαπόΩΡΛΩΡΛ, , τηςτης συλλογήςσυλλογής τηςτης πρόσθιαςπρόσθιας τραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας& & ελήφθηελήφθη μικρήμικρή ποσότηταποσότητα υγρούυγρού,, τοτο οποίοοποίο εστάληεστάληγιαγια καλλιέργειακαλλιέργεια ::

ΑναπτύχθηκεΑναπτύχθηκε Streptococcus Streptococcus mitismitis

ΤηνΤην 66ηη ημέραημέρα τηςτης νοσηλείαςνοσηλείας, , έγινεέγινε προσπάθειαπροσπάθειαπαροχέτευσηςπαροχέτευσης τηςτης συλλογήςσυλλογής υπερηχογραφικάυπερηχογραφικά αλλάαλλάαυτόαυτό δενδεν κατέστηκατέστη δυνατόνδυνατόν

ΤηνΤην 99ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας, , υποβλήθηκευποβλήθηκε σεσε νέανέα CTCTτραχήλουτραχήλου

5353

CTCT τραχήλουτραχήλου-- (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

5454

CTCT τραχήλουτραχήλου-- (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

19

5555

ΤηνΤην ίδιαίδια ημέραημέρα έγινεέγινε εκεκ νέουνέου παρακέντησηπαρακέντηση απόαπόΩΡΛΩΡΛ τηςτης οπισθοφαρυγγικήςοπισθοφαρυγγικής συλλογήςσυλλογής καικαιεστάληεστάλη πύοπύο γιαγια καλλιέργειακαλλιέργεια: :

ΑναπτύχθηκεΑναπτύχθηκε P. aeruginosaP. aeruginosa

5656

ΠροτάσειςΠροτάσεις ΠροσέγγισηςΠροσέγγισης

5757

CTCT θώρακοςθώρακος (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

20

5858

CTCT θώρακοςθώρακος (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):

5959

ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (3):(3):ΟΟ ασθενήςασθενής συνέχισεσυνέχισε νανα πυρέσσειπυρέσσει καθκαθ’’ όληόλη τητη διάρκειαδιάρκειατηςτης νοσηλείαςνοσηλείας τουτου καικαι νανα έχειέχει υψηλούςυψηλούς δείκτεςδείκτεςφλεγμονήςφλεγμονήςΤηνΤην 1010ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας έγινεέγινε διακομιδήδιακομιδή στηστη Β΄ΧΒ΄Χ. . ΚΚ. . μετάμετά απόαπό εκτίμησηεκτίμηση τουτου ασθενούςασθενούς απόαπό τοτοΘωρακοχειρουργόΘωρακοχειρουργό κκ. . ΤόμοΤόμοΑκολούθησεΑκολούθησε χειρουργικήχειρουργική παροχέτευσηπαροχέτευση τωντωναποστημάτωναποστημάτων τραχήλουτραχήλου--μεσοθωρακίουμεσοθωρακίουΕλήφθησανΕλήφθησαν διεγχειρητικέςδιεγχειρητικές καλλιέργειεςκαλλιέργειες οιοι οποίεςοποίες ήτανήταναρνητικέςαρνητικέςΤηνΤην 1111ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας έγινεέγινε διακομιδήδιακομιδή σεσε ΜΕΘΜΕΘΈγινεΈγινε τροποποίησητροποποίηση τωντων αντιμικροβιακώναντιμικροβιακών σεσεπιπερακιλλίνηπιπερακιλλίνη--ταζομπακτάμηταζομπακτάμη 4,54,5 g x 4 g x 4 i.vi.v..,, βάσειβάσει τηςτηςνέαςνέας καλλιέργειαςκαλλιέργειας πύουπύου ((Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)ΕπιστροφήΕπιστροφή στηστη Β΄ΧΒ΄Χ..ΚΚ. . μετάμετά απόαπό 66 ημέρεςημέρες

6060

ΕΚΒΑΣΗΕΚΒΑΣΗ

ΕξιτήριοΕξιτήριο απόαπό τητη Β΄ΧΒ΄Χ..ΚΚ. . σεσε καλήκαλή κλινικήκλινικήκατάστασηκατάσταση καικαι μεμε πλήρηπλήρη υποχώρησηυποχώρηση τωντωνδεικτώνδεικτών φλεγμονήςφλεγμονήςΟδηγίεςΟδηγίες γιαγια συνέχισησυνέχιση τηςτης αγωγήςαγωγής μεμεαμοξυκιλλίνηαμοξυκιλλίνη--κλαβουλανικόκλαβουλανικό 11gg xx 3 & 3 & κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη 600600 mgmg xx 3 3 p.op.o., ., γιαγια 10 10 ημέρεςημέρες καικαιεπανεκτίμησηεπανεκτίμηση σταστα ΕΕ..ΙΙ. . ΛοιμώξεωνΛοιμώξεων

21

6161

ΕΝΕΝ ΤΩΤΩ ΒΑΘΕΙΒΑΘΕΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΕΦΑΛΗΣΚΕΦΑΛΗΣ--ΤΡΑΧΗΛΟΥΤΡΑΧΗΛΟΥ

ΜασητηρίωνΜασητηρίων χώρωνχώρωνΠαρειακώνΠαρειακών, , παρωτιδικώνπαρωτιδικών χώρωνχώρων καικαιπεριοχήςπεριοχής κυνοδόντωνκυνοδόντωνΥπογναθίουΥπογναθίου καικαι υπογλωσσίουυπογλωσσίου χώρουχώρου(Ludwig(Ludwig’’s angina)s angina)ΠλαγίουΠλαγίου φαρυγγικούφαρυγγικού χώρουχώρουΟπισθοφαρυγγικούΟπισθοφαρυγγικού && προτραχειακούπροτραχειακούχώρουχώρου

6262

ΟΔΟΙΟΔΟΙ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΤΩΝΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΕΦΑΛΗΣΚΕΦΑΛΗΣ ––ΤΡΑΧΗΛΟΥΤΡΑΧΗΛΟΥΜΕΣΩΜΕΣΩ ΤΩΝΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝΔΙΑΦΟΡΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΩΝΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΩΝ

ΟφθαλμικόςΟφθαλμικός κόγχοςκόγχος

ΠεριοχήΠεριοχή κυνοδόντωνκυνοδόντων ΥποκροταφικόςΥποκροταφικός χώροςχώρος

ΠαρειακόςΠαρειακός AAπόστημαπόστημα άνωάνω γνάθουγνάθου ΠαρωτιδικόςΠαρωτιδικός

χώροςχώρος AAπόστημαπόστημα κάτωκάτω γνάθουγνάθου χώροςχώρος

ΥπογνάθιοςΥπογνάθιος & & ΥπογλώσσιοςΥπογλώσσιος ΜασητήριοςΜασητήριος ((ΜασητήραςΜασητήρας, , πτερυγοειδήςπτερυγοειδήςχώροςχώρος χώροςχώρος & & κροταφικόςκροταφικός μυςμυς))

ΠλάγιοςΠλάγιος φαρυγγικόςφαρυγγικός χώροςχώρος

ΚαρωτιδικόΚαρωτιδικό έλυτροέλυτρο ΟπισθοφαρυγγικόςΟπισθοφαρυγγικός χώροςχώροςΜεσοθωράκιοΜεσοθωράκιο

ΚρανίοΚρανίο

6363

ΣΥΧΝΟΤΕΡΑΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑΑΙΤΙΑ ΠΕΡΙΦΑΡΥΓΓΙΚΩΝΠΕΡΙΦΑΡΥΓΓΙΚΩΝΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΑμυγδαλίτιδαΑμυγδαλίτιδαΦαρυγγίτιδαΦαρυγγίτιδαΟδοντικήΟδοντική λοίμωξηλοίμωξη ((ΣυνηθέστεραΣυνηθέστερα περιακροριζικόπεριακροριζικόαπόστημααπόστημα))ΡήξηΡήξη τοιχώματοςτοιχώματος οισοφάγουοισοφάγουΠαρωτίτιδαΠαρωτίτιδαΩτίτιδαΩτίτιδαΜαστοειδίτιδαΜαστοειδίτιδαΠαραρρινοκολπίτιδαΠαραρρινοκολπίτιδαΑπομακρυσμένεςΑπομακρυσμένες εστίεςεστίες λοίμωξηςλοίμωξης μέσωμέσωλεμφαγγειακήςλεμφαγγειακής διασποράςδιασποράς

22

6464

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑΑΙΤΙΑ

ΣυνήθωςΣυνήθως πολυμικροβιακέςπολυμικροβιακές λοιμώξειςλοιμώξειςΠροέλευσηΠροέλευση παθογόνωνπαθογόνων: : ΣυχνότεραΣυχνότερα απόαπό τητηφυσιολογικήφυσιολογική χλωρίδαχλωρίδα στοματικήςστοματικής κοιλότηταςκοιλότητας>80%>80% τηςτης φυσιολογικήςφυσιολογικής χλωρίδαςχλωρίδας: : Streptococcus, Streptococcus, PeptostreptococcusPeptostreptococcus, , VeillonellaVeillonella, Lactobacillus, , Lactobacillus, CorynebacteriumCorynebacterium, , ActinomycesActinomycesΣυχνότεραΣυχνότερα αίτιααίτια σεσε ενεν τωτω βάθειβάθει λοιμώξειςλοιμώξεις τραχήλουτραχήλου: : αναερόβιααναερόβιαΣεΣε μικρότερομικρότερο ποσοστόποσοστό: : Staphylococcus Staphylococcus ααureusureus & & Gram (Gram (--) ) βακτηρίδιαβακτηρίδια συμπεριλαμβανομένηςσυμπεριλαμβανομένης τηςτηςPseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, πιοπιο συχνάσυχνά σεσεανοσοκατεσταλμένουςανοσοκατεσταλμένους, , νοσηλευόμενουςνοσηλευόμενους, , ηλικιωμένουςηλικιωμένους & & βαρέωςβαρέως πάσχοντεςπάσχοντες

6565

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΑπόφραξηΑπόφραξη αναπνευστικήςαναπνευστικής οδούοδούΔιάβρωσηΔιάβρωση βρόγχωνβρόγχων & & ρήξηρήξη στιςστις αεροφόρουςαεροφόρουςοδούςοδούςΜικροβιαιμίαΜικροβιαιμίαΣηπτικήΣηπτική θρομβοφλεβίτιδαθρομβοφλεβίτιδα έσωέσω σφαγίτιδαςσφαγίτιδαςΣηπτικήΣηπτική θρθρooμβοφλεβίτιδαμβοφλεβίτιδα σηραγγώδουςσηραγγώδουςκόλπουκόλπουΔιάβρωσηΔιάβρωση τηςτης έσωέσω καρωτίδαςκαρωτίδαςΜεσοθωρακίτιδαΜεσοθωρακίτιδαΟστεομυελίτιδαΟστεομυελίτιδα γνάθωνγνάθων

6666

ΣχόλιαΣχόλια ΧειρουργούΧειρουργού

23

6767

6868

6969

24

7070

7171

7272

25

7373

7474

7575

26

7676

7777

7878

27

7979

8080

8181

28

8282

8383

8484

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας