DIAGNÓSTICO DE TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL... Correa et al. RELATOS DE CASOS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (3): 209-212, jul.-set. 2007 209

Diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal– GIST através de enteroscopia com

duplo-balão: relato de caso

Diagnosis of gastrointestinal stromal tumor –GIST by double ballon enteroscopy:

case report

RELATOS DE CASOS

EDUARDO MARQUES CORREA – Gas-troenterologia, Endoscopia Digestiva. Coges-tor do Serviço de Endoscopia do HospitalMãe de Deus, Porto Alegre.IDÍLIO ZAMIN JUNIOR – Doutor em He-patologia (FFFMPA). Médico Gastroentero-logista e Endoscopista da Irmandade SantaCasa de Misericórdia.BRUNO GALPERIM – Doutor em Hepa-tologia (FFFMPA). Médico Gastroenterolo-gista e Hepatologista. Gestor do Serviço deGastroenterologia do HMD.FÁBIO LANTZ – Gastroenterologia, En-doscopia Digestiva. Médico do HMD.

Hospital Mãe de Deus, de Porto Alegre, Ir-mandade Santa Casa de Misericórdia, PortoAlegre.

� Endereço para correspondência:Eduardo Marques CorrêaRua Antenor Lemos 57/60090850-100 Porto Alegre, RS – Brasil� (51) 3231-6266� emcterra@terra.com.br

Recebido: 7/11/2006 – Aprovado: 14/9/2007

RESUMO

O diagnóstico de tumores estromais gastrointestinais (GIST) de jejuno é raro, poiseles são, na maioria das vezes, localizados no estômago. Podem cursar de forma assinto-mática, ser encontrados acidentalmente (massa abdominal durante investigação com to-mografia computadorizada) ou como etiologia de sangramento digestivo obscuro. O diag-nóstico e tratamento de doenças localizadas no intestino delgado é um desafio à práticamédica. Atualmente dispomos de um novo instrumento desenvolvido para este fim, oenteroscópio de duplo-balão (EDB), que está disponível no nosso meio. A indicação maisfreqüente deste exame é na investigação de sangramento obscuro, cujos diagnóstico etratamento podem ser realizados em várias ocasiões. Este artigo relata um caso de sangra-mento digestivo obscuro cuja etiologia foi GIST de jejuno, diagnosticado por enterosco-pia utilizando o EDB.

UNITERMOS: GIST, Sangramento, Enteroscopia de Duplo-Balão.

ABSTRACT

Gastrointestinal stromal tumors (GIST)of small bowel are infrequent and diagnosiscould be troublesome. The majority of these uncommon tumors are located in stomach.GIST might be asymptomatic but usually present with non-specific gastrointestinal symp-toms such as abdominal mass, pain, bleeding, anorexia and bowel obstruction. DoubleBalloon Enteroscopy is an endoscopic technique for visualization of the small bowel. Itallows for visualization of the entire small bowel, for the application of therapeutics, forthe sampling or biopsying of small bowel mucosa and for the resection of polyps of thesmall bowel. This article relates a GIST case of jejunum in which the Double BalloonEnteroscopy is the technique used to diagnose this disease by investigation of obscuregastrointestinal bleeding.

KEYWORDS: GIST, Bleeding, Double Balloon Enteroscopy.

I NTRODUÇÃO

A investigação do intestino delga-do tem sido um desafio à prática mé-dica, pois os métodos diagnósticosexistentes são pouco elucidativos. Aprincipal indicação para investigaçãodo intestino delgado tem sido pacien-tes com sangramento digestivo obscu-ro, quando a endoscopia digestiva alta

e a colonoscopia não detectam o localda hemorragia (1-3).

A utilização da cápsula endoscópi-ca foi uma evolução para o diagnósti-co. Limitada, não possibilita a realiza-ção de biópsias ou qualquer ação tera-pêutica (4, 5).

A enteroscopia de duplo-balão(EDB) desenvolvida por Yamamoto (6)é um método endoscópico que tem

modificado a atuação médica, ao per-mitir diagnosticar, localizar e tratar le-sões do jejuno e do íleo. Para a reali-zação do procedimento, utiliza-se umenteroscópio de 200 cm, associado aum “overtube” flexível, e balões inflá-veis, os quais permitem a progressãodo aparelho com a retificação adequa-da do mesmo e conseqüente diminui-ção de alças. Este procedimento podeser realizado por via anterógrada (oral)ou retrógrada (anal) ou mesmo pelacombinação das duas vias.

As causas mais comuns de sangra-mento digestivo oriundos do intestinodelgado são as angiodisplasias (1-5).Os tumores digestivos também são re-latados, nas séries realizadas, comocausa de sangramento recorrente (2-5).Dentre esses, os GISTs, que são raros,provenientes de células intersticiais deCajal (7), podem localizar-se em qual-quer segmento do tubo digestivo; suafreqüência no intestino delgado ocor-re em 17-39% das vezes (8,9).

Este artigo relata um caso de san-gramento digestivo obscuro, onde foi

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possível diagnosticar a etiologia dosangramento, GIST de jejuno, utilizan-do a EDB.

R ELATO DE CASO

Paciente masculino, 57 anos, apre-senta quadro recorrente de sangramen-to digestivo, manifestado por melenae anemia importante, há aproximada-mente três anos. Em duas oportunida-des necessitou de transfusão de sangue.Nesse período foram realizadas três en-doscopias digestivas altas e duas colo-noscopias que não identificaram a etio-logia do sangramento. O paciente ti-nha história de hipertensão arterial sis-têmica, controlada com o uso de anti-hipertensivos. O paciente negava o usode antiinflamatórios e de ácido acetilsalicílico. Apresentou novo episódio desangramento, que motivou a interna-ção hospitalar. Após avaliação do qua-dro foi indicada enteroscopia com du-plo-balão, que foi realizada no Servi-ço de Endoscopia do Hospital Mãe deDeus.

O procedimento foi realizado comsedação conduzida por anestesiologistae com o auxílio de fluoroscopia.

Foi observada, a aproximadamente200 cm do piloro, lesão elevada, comaspecto de tumor submucoso com 3 cmde diâmetro, com ulceração central, fun-do com fibrina e bordos regulares (Figu-ra 1). Foi realizada tatuagem com tinta-da-índia no local da lesão para orientar ocirurgião durante a cirurgia. O procedi-mento teve duração de 50 minutos.

A cirurgia, realizada na IrmandadeSanta Casa de Misericórdia de Portoalegre, demonstrou o tumor em jeju-no, com 3,5 cm, que se entendeu até olúmen e com ulceração central (Figu-ras 2 e 3).

A avaliação anatomopatológica de-finiu o diagnóstico de neoplasia me-senquimal fusocelular, compatível comtumor estroma I gastrointestinal, ulce-rado, na parede do intestino delgado.Estudo imuno-histoquímico confirmoupositividade aos anticorpos CD117,S100, reforçando o diagnóstico anato-mopatológico.

O paciente teve boa evolução hos-pitalar, com alta em boas condições clí-nicas.

D ISCUSSÃO

O GIST é um raro tumor mesenqui-mal, com provável origem nas célulasintersticiais de Cajal. Localiza-se namaioria dos casos no estômago, sendoo intestino delgado o segundo sítio (17-39%); em menos de 10% dos casos aco-metem o esôfago, o cólon e o reto (8,9).A maior incidência ocorre entre a 5a e a7a década de vida. Tem distribuição si-milar entre homens e mulheres (7).

A apresentação clínica, muito va-riada, depende da localização do tumor.Muitos casos cursam assintomáticos,com diagnósticos ocasionais obtidospor métodos radiológicos e ou endos-cópicos. As manifestações clínicas po-dem ser diversas: massa abdominal,desconforto abdominal inespecífico,anemia ferropriva, hemorragia diges-tiva ou emagrecimento (7).

O diagnóstico histopatólogico temcomo base a identificação de possíveispadrões celulares fusiformes, epiteliói-

des e mistos. Os estudos imuno-histo-químicos com expressão de c-kit(CD117) são característicos para odiagnóstico (7, 10).

O prognóstico depende principal-mente do tamanho do tumor, da pre-sença de metástases e da atividade mi-tótica presente (10, 11). O tratamentocirúrgico é indicado sempre que pos-sível. O uso de Amatinib, um inibidorde tirosinocinase, está indicado noscasos mais avançados (7).

Vários estudos, em diferentes cen-tros, analisam o uso da EDB nas doen-ças de intestino delgado. Heine et al.(4) avaliaram 275 pacientes, sendo quea principal indicação do procedimen-to, em 168 pacientes, foi a presença dehemorragia digestiva com presumívelorigem no intestino delgado. Foramencontradas lesões em 123 pacientes(73%), a maioria angiodisplasias(52%). Nesta série foram encontradasoito lesões neoplásicas, sendo entãorealizada tatuagem, para facilitar a lo-calização durante a cirurgia. Outra cau-sa importante foi a doença celíaca re-fratária, identificada em 25 pacientes,diagnosticando-se linfoma em seis(24%).

Figura 1 – Enteroscopia.

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Estudo, avaliando 44 pacientes, dosquais 33 haviam sido submetidos aoexame da cápsula endoscópica antes daenteroscopia, relatou que a indicaçãomais freqüente para o exame foi a de

sangramento digestivo presumível (32pacientes), sendo o diagnóstico maiscomum o de angiodisplasia (19 pacien-tes), que foi tratada com coagulação complasma de argônio, com boa resposta (2).

Figura 2 – Transoperatório.

Figura 3 – Peça macroscópica.

No caso apresentado, a indicaçãoda investigação foi por hemorragia di-gestiva. Para avaliação da possível cau-sa do sangramento, foi realizada dire-tamente a EDB, que possibilita a in-vestigação endoscópica do intestinodelgado, de forma completa, em 45 a86% das tentativas (3, 12).

Alguns trabalhos comparam a efi-cácia da cápsula endoscópica com aenteroscopia com duplo-balão no san-gramento, com provável origem no in-testino delgado. Hadithi et al. (13)compararam a sensibilidade de ambas,encontrando como diagnósticos 28 de35 exames com a cápsula e 21 de 35exames com a enteroscopia. Em estudopreliminar, avaliados 32 pacientes, Naka-mura et al. encontraram diagnósticos em59% e 43%, respectivamente (12).

A complicação mais comum da en-teroscopia com duplo-balão é a dorabdominal, ocorrendo em até 20% dosprocedimentos, na maioria das vezescom duração menor que 24 horas. Umacomplicação potencialmente grave doexame é a pancreatite aguda, sendodescrita em, aproximadamente, 1% dospacientes (4). Perfuração tanto com oprocedimento diagnóstico como comos procedimentos terapêuticos são pos-síveis, apesar de várias séries não adescreverem (1-4).

Vista a recente utilização destemétodo, protocolos mais adequadosdeverão ser estabelecidos. No momen-to, as indicações mais comuns seriampara sangramento com provável ori-gem no intestino delgado e para ava-liação de doença celíaca refratária. Odiagnóstico da doença de Crohn, a rea-lização de polipectomia ou o rastrea-mento em síndromes de polipose he-reditária seriam outras indicações pos-síveis.

Nos casos em que outros examescomplementares, como os radiológicoscontrastados ou a enteróclise com to-mografia computadorizada, identifi-cam alguma lesão, o uso da enterosco-pia como próximo passo da investiga-ção parece ser o caminho natural. Noscasos em que esses exames não encon-tram achados diagnósticos, a cápsulaendoscópica pode ser uma opção. A

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utilização da cápsula e da enterosco-pia parecem ser complementares. Al-guns autores sugerem primeiro o usoda cápsula e, em seguida, do enteros-cópio. Entretanto, a experiência adqui-rida através da prática poderá mudaresse conceito, como no caso apresen-tado, no qual a enteroscopia com du-plo-balão, isoladamente, diagnosticoue indicou o procedimento a seguir.

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