15. Dermatopatologia ver2

© Copyright by $taś

- 1 -

DermatopatologiaDERMATOPATOLOGIA

CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY

Infekcje wirusoweMięczak zakaźnyŁagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczakaludzkiego (HPV)

Brodawka zwykła (verruca vulgaris)Brodawka stóp (Verruca plantaris)Brodawki płaskie (Verrucae planae)Kłykciny kończyste (condylomata acuminata)Grudkowatość bowenoidalnaepidermodysplasia verruciformis

Infekcje bakteryjneLiszajec zakaźny (impetigo contagiosa)

OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKÓRY

Pokrzywka (urticaria)Ostre wypryskowe zapalenie skóry (dermatitis eczematosaacuta)Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme)

PRZEWLEKŁE DERMATOZY ZAPALNE

Łuszczyca (Psoriasis)Liszaj płaski (Lichen planus)Toczeń rumieniowaty ogniskowyTwardzina ograniczona

CHOROBY ZWIĄZANE Z NADMIERNYMROGOWACENIEM

Rybia łuska (ichtyosis)Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)

CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Pęcherzyca (Pemphigus)PemfigoidZapalenie opryszczkowe skóry (morbus Duhring)

Niezapalne choroby pęcherzowe skóryPęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermylosis bullosa)Porfiria

CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

Trądzik pospolity (Acne vulgaris)

ZAPALENIE TKANKI PODSKÓRNEJ

Rumień guzowaty (Erythema nodosum)Rumień stwardniały (Erythema induratum)Panniculitis Weber-Christian

ZABURZENIA PIGMENTACJI

Odbarwienia skóry (depigmentationes)Bielactwo nabyteBielactwo wrodzone

Przebarwienia skóry (Hyperpigmentationes)Ostuda (chloasma, melasa)Piegi (Ephelides)

ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

Znamiona barwnikowe (melanocytarne)znamię barwnikowe (melanocytarne) nabytezwykłeZnamię SpitzZnamię błękitneZnamię barwnikowe wrodzoneZnamię barwnikowe dysplastyczne

Rozrosty melanocytarne złośliweCzerniak złośliwy (Melanoma malignom)

Lentigo maligna melanoma(plamasoczewicowata złośliwa)Superficial spreading melanoma(czerniakszerzący się powierzchownie)Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny)Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

ŁAGODNE NOWOTWORY I ROZROSTYNIENOWOTWOROWE POCHODZENIANABŁONKOWEGO

Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale)Rogowacenie łojotokowe (keratosis seborrhoica) lubbrodawka łojotokowaRogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans)Torbiele skóry

Łagodne nowotwory przydatków skórnychGruczolaki potowe

Oblak skóry (cylindroma eccrinale)Gruczolak syringialny (Syringoma)Torbielako-gruczolak syringialny brodawkujący(syringocystadenoma papilliferum)Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale)Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare)Syringoma chondroides

Nowotwory gruczołów łojowychGruczolak łojowy (adenoma sebaceum)

Guzy mieszka włosowegoNabłoniak włosowy (trichoepithelioma)Guz macierzy włosa (pilomatrixoma, pilomatricoma)Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)

ZMIANY PREKURSOROWE Z KTÓRYCH MOŻEROZWINĄĆ SIĘ RAK PŁASKONABŁONKOWYINWAZYJNY

Rogowacenie słoneczne (keratosis solaria seu actinica)Choroba Bowena

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE POCHODZENIANABŁONKOWEGO

Rak płaskonabłonkowy inwazyjny (carcinomaplanoepitheliale)Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare):Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla

NOWOTWORY NIENABŁONKOWEGOPOCHODZENIA

Guzy fibrohistiocytarneWłókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum)Dermatofibrosarcoma protuberans

Guzy pochodzenia naczyniowegoNowotwory i zmiany niezłośliwe

Poszerzenia i proliferacje naczyńNaczyniaki krwionośneNaczyniaki limfatyczne (lymphangioma)Kłębczak (Glomangioma)

Nowotwory o niskim stopniu złośliwościŚródbłoniak (haemangioendothelioma)Mięsak Kaposiego (sarcoma Kaposi)

Nowotwory złośliweMięsak naczyniowy (angiosarcoma)

Chłoniaki skóryZiarniniak grzybiasty (mycosis fungoides)Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+Zespół Sezary’egoChłoniaki grudkowy skóry

Inne zmiany rozrostoweHistiocytoza z komórek Langerhansa – histiocytoza X, LCHMastocytoza


V2 - 2 -

Choroby infekcyjne skóry

II nn ff ee kk cc jj ee ww ii rr uu ss oo ww ee

Mięczak zakaźny

· Wywołana przez wirus z grupy ospy (Poxvirus)· Często u dzieci i młodzieży· Twarde woskowobiałe lub różowe guzki z wgłębieniem w części środkowej, zazwyczaj o średnicy kilku

milimetrów à po przekłuciu wydobywają się perłowej barwy masy· Charakterystyczną cechą mikroskopową są wtręty cytoplazmatyczne (ciałka mięczakowe)

Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczakaludzkiego (HPV)

BR OD A WK A Z W YK ŁA (VE R R U C A VU L G AR I S)· Zmiany mnogie zwykle· Zazwyczaj w skórze dłoni i palców rąk, a także pod płytką paznokciową· Tutaj głównie HPV 2 i 4· Mikroskopowo stwierdza się w nich koilocyty (duże keratynocyty z małymi piknotycznymi jądrami o

nieregularnym obrysie + halo)

BR OD A WK A ST ÓP (VE R R U C A P L AN T AR I S)· Głównie na podeszwach stóp· Bolesna, czasem przypomina nagniotek· Czynnik wywołujący to HPV typ1· Wtręty eozynochłonne w jądrze + wtręty cytoplazmatyczne

BR OD A WKI PŁAS K I E (VE R R UC AE P LA N AE )· Inaczej brodawki młodocianych· Na twarzy i grzbietowej powierzchni rąk· Szare grudki „nałożone” na skórę· Wywołane HPV typ3

KŁYKC I NY KOŃC Z YS TE (C O ND Y LOM A TA AC UM I NAT A)· Miękkie, często uszypułowanie twory o kalfiorowatej powierzchni, występujące głównie w okolicy

narządów płciowych i odbytu, na pograniczu skóry i błon śluzowych· Wywołane infekcją HPV typ 6 lub 11 (chyba że rak w kłykcinach to wtedy raczej infekcja HPV typ 16 lub 18)

GR UD KO W AT OŚĆ B O WE NOI D AL N A

· Obecność licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrębie narządów płciowych +młode osoby + tendencja do samoistnej regresji

· Czynnik wywołujący to HPV typ 16 lub 18· Obraz histologiczny przypomina carcinoma in situ typu Bowena

E P I D E RM OD YSP L AS I A VE R R UC I FOR M I S

· Dziedziczenie AR· Uogólnione wykwity skórne w postaci płaskich brodawek lub przebarwionych plam· Występują w dzieciństwie i później się nasilają z wiekiem· Obniżona komórkowa odpowiedź immunologiczna i zwiększona podatność na infekcje HIV typ 5 i 8· Na jej podłożu często rozwija się rak płaskonabłonkowy (in situ lub inwazyjne)


V2 - 3 -

II nn ff ee kk cc jj ee bb aa kk tt ee rr yy jj nn ee

Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)

· Wywołana zwykle przez paciorkowce β hemolizujące grupy A, ale też przez gronkowce· Zakażenie zewnątrzpochodneà duża zakaźność· Pęcherzowo-ropne wykwity zasychają w strupy barwy miodowej· Głównie na skórze odsłoniętej (twarz, ręce)· Mikroskopowo charakterystyczne ogniskowe gromadzenie się neutrofilów pod warstwą rogową naskórka, z

tworzeniem się krost

Ostre choroby zapalne skóry

Pokrzywka (urticaria)

· Osutka bąblowa zwykle na tułowiu, małżowinach usznych i dystalnych części kończyn· W większości przypadków powstaje jako wyraz reakcji nadwrażliwości typu I (zależna od IgE degranulacja

komórek tucznych)· Też mechanizm nieimmunologczny, a także mechaniczne wywołanie – potarcie, ucisk (dermagraphismus)

Ostre wypryskowe zapalenie skóry (dermatitis eczematosaacuta)

· Wyprysk (eczema) – zmiany skórne manifestujące się sączącymi zmianami grudkowo-pęcherzykowymizasychającymi w strupy + świądà ustępuje to bez postawienia śladu

· Podział klinicznyo Alergiczne kontaktowe

§ Najczęstszy typ§ Grudki powstają w następstwie kontaktu z alergenem, z którym pacjent zetknął się już

uprzednio§ Związki penetrują przez skórę à tworzą immunogenne kompleksy z białkami à

przetworzenie tego przez kom Langerhansa à ich prezentacja limf T à i z kom T powstająodpowiednie komórki pamięci

o Atopoweo Wywołane przez:

§ promieniowanie nadfioletowe§ urazy (pocieranie)§ leki

· charakterystyczną cechą tego rodzaju zapaleń jest gąbczastość naskórka (spongiosis) à wynikodseparowanie od siebie keratynocytów i tworzenia wewnątrznaskórkowych pęcherzyków w wynikugromadzenia się płynu w przestrzeniach międzykomórkowych głównie w warstwie kolczystej

Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme)

· w wyniku reakcji nadwrażliwości na niektóre czynniki infekcyjne i lekio wirusy (H.simplex), bakterie (paciorkowce), mycoplasma, grzybyo lekio czasem przy nowotworach złośliwych i kolagenozach

· Patogeneza à reakcja cytotoksyczna, w której udział biorą limfocyty cytotoksyczne (CD8) (podobnie jakprzy odrzucaniu przeszczepu)

· postacio łagodna (zwykła)

§ Typowa zmiana to wykwit z czerwoną plamką lub grudką w środku otoczonąprzejaśnieniem, które jest dobrze odgraniczone od zdrowej skóry czerwoną obwódką

§ Zmiany symetryczne na dosiebnych częściach kończyn, też w błonie śluzowej jamy ustnej inarządów płciowych

§ Nagły początekà ustępuje po kilku tygodniach


V2 - 4 -

o ciężka (m.in. odmiana Stevensa-Johnsona)§ wykwity pęcherzowe z tworzeniem krwotocznych strupów§ głównie błony śluzowe, wargi, jama ustna oraz tułów i narządy płciowe§ na początku choroby wysoka temp i bóle kostne§ częściej u dzieci

o toksyczna nekroliza§ dochodzi do spełzania naskórka całymi płatami, a w błonach śluzowych, spojówkach i

rogówkach występują zmiany rumieniowe i pęcherzowe§ wysoka temperatura i zaburzenia elektrolitowe

Przewlekłe dermatozy zapalne

Łuszczyca (Psoriasis)

· Charakterystyczne blaszki łuszczycowe typowo na powierzchni kolan, łokci (po stronie mieśni prostujących)i owłosionej skórze głowy (zwykle symetrycznie)

· Etiologia i patogeneza – nie do końca poznaneo Współdziałanie: czynniki genetyczne, środowiskowe, zmiany naczyniowe, zaburzenia proliferacji

komórek naskórka, reakcja immunologiczne (?)

o U podstaw zmian w łuszczycy leżą zaburzenia proliferacji keratynocytów i zaburzenia mikrokrążeniaw brodawkach skóry

§ Możliwe że mutacja genu kodującego korneodesmozynęo Czas trwania cyklu komórkowego w naskórku jest w łuszczycy wielokrotnie skrócony, co prowadzi

do przyspieszonego i zaburzonego rogowaceniao W powstawaniu i utrzymywaniu się zmian odgrywają rolę cytokiny sprzyjające proliferacjio W okresie wczesnym łuszczycy dochodzi do wzmożonej proliferacji naczyń, zwłaszcza w

brodawkach skórnych

· Klinikao Typowym wykwitem są grudki barwy czerwonobrunatnej, które mogą się zlewać w dobrz

odgraniczone większe ogniska à ogniska te szerzą się odśrodkowo, a ustępują w środku i pokrytesą blaszkami łuszczycowymi

o Objaw Auspitza à zdrapywanie łusek powoduje pojawienie się krwawiących punkcików napowierzchni

o Objaw Koebnera à pojawinei się zmien łuszczycowych po 6-12 dniach wzdłuż linii zadrapanianaskórka

· Odmiany łuszczycyo Wysiękowa (exsudativa)à zlokalizowana w okolicy fałdów skórnych i narządów płciowycho Krostkowa (pustulosa)à wykwity krostkowe, wysoka gorączkaà jedna z najcięższych postacio Krostkowa dłoni i stópo Uogólniona (erythrodermia psoriatica)à ciężki przebiego Stawowa

· Cechy histologiczneo Znaczna hiperkeratoza i parakeratoza z jednoczenym ścieczeniem warstwy ziarnistejo Rozrost naskórka (acanthosis)o Wydłużenie brodawek skórnycho Nacieki granulocytów obojętnochłonnych w naskórku, gdzie mogą tworzyć mikroropnie Munro (w

warstwie rogowej) lub tzw. Gąbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskórka)o Nacieku zapalne z komórek jednojądrowych w warstwie brodawkowatej skóry

Liszaj płaski (Lichen planus)

· Przebieg wielomiesięczny/wieloletni z tendencją do samoistnego ustępowania z pozostawieniemogniskowych przebarwień (ale bez blizn)

· Patogeneza i etiologia – autoimmunologiczna (?), wywołują ją też leki: uspokajające, przeciwmalaryczne· Klinika

o Wieloboczna błyszcząca czerwono-sina grudka + świąd à a na niej białawe prążki (siateczkaWickhama)


V2 - 5 -

o Objaw Koebnerao Wykwity głównie symetrycznie, na wewnętrznych powierzchniach przedramion (nadgarstki), ud i

podudzi, okolicach płciowych, błona śluzowa jamy ustnej· Odmiany liszaja płaskiego

o Przerosłao Mieszkowao Zanikowao Pęcherzowa

· W naskórku stwierdzamy:o Hypergranulosiso Hyperkeratosiso Brak prawidłowej warstwy podstawnej i przypodstawnej

Toczeń rumieniowaty ogniskowy

· Lapus erythematosus discoides· To choroba przewlekła przebiegająca z okresowymi zaostrzeniami, ograniczona tylko do skóry i

niezwiązana z zmianami ogólnoustrojowymio Nie mylić z SLE w którym też występują zmiany w skórze (w sumie podobne)

· Zmiany okrągłe, dobrze odgraniczone z rogowaceniem mieszkowym· Szerzą się obwodowo z tendencją do bliznowacenia w środku· Występują w skórze odsłoniętej, głównie na twarzy, na wargach, małżowinach usznych i skórze owłosionej

głowy, pozostawiając tam ogniska wyłysień.o Promienie słoneczne nasilają zmiany

· Cechą charakterystyczną są obfite nacieki limfocytarne na granicy skórno-naskórkowej oraz wokółprzydatków skórnych i zazwyczaj poszerzonych naczyń krwionośnych. W badaniu metodąimmunofluorescencji bezpośredniej na granicy skórno-naskórkowej stwierdza się charakterystyczne pasmoziarnistych złogów immunoglobulin i dopełniacza – w toczniu rumieniowatym ogniskowym występuje onotylko w wycinkach ze mian skórnych (a w SLE też w skórze niezmienionej chorobowo)

Twardzina ograniczona

· W tej postaci dotyczy prawie wyłącznie skóry, głównie palców, przedramion i twarzy· Twarde, wyraźnie odgraniczone ogniska barwy porcelanowej, początkowo są one otoczone obwódką

barwy fiołkowej, a następnie ulegają przebarwieniu i zanikowi· Rodzaje

o Plackowatao Uogólnionao Linijna (trwałe zniekształcenia i przykurcze kończyn)o „po cięciu szablą” na czole i skórze głowyo Z zanikiem połowiczym twarzy

Choroby związane z nadmiernym rogowaceniem

Rybia łuska (ichtyosis)

· Zaburzenie procesów prawidłowego złuszczania się warstwy rogowej naskórka, którego następstwem jestnadmierne rogowacenie naskórka (hyperkeratosis) manifestujące się powstawaniem hiperkeratotycznychnawarstwień i ułożonych dachówkowato łusek

· Cechą wspólną poszczególnych odmian rybiej łuski jest obecność różnej grubości warstwy rogowej zbitej wmiejsce luźnego przeplatającego się koszyczkowego układu blaszek keratyny

· Odmianyo Zwykła (ichtyosis vulgaris)

§ dziedziczona AD· zmiany nie wystepują w fałdach i zgięciach skórnych

§ dziedziczona recesywnie z płcią (związana z chromosomem Xà chorują mężczyźni)· wolne od zmian są dłonie i stopy· w patogenezie defekt enzymatyczny polegający na niedoborze sulfatazy

steroidowej

o Wrodzona (ichtyosis congenita)


V2 - 6 -

§ Płodowaà Harlequin foetus· Zniekształcenie naturalnych otworów, zniszczenie małżowin usznych, niedorozwój

kończynà niezdolne do życia§ Lamelarna

· Tu dodatkowo zaburzenia neurologiczne· W patogenezie mutacja genu transglutaminazy 1, czasem genów kodujących

keratyny

o Hyperkeratosis epidermolyticao Nabyta (ichtyosis tabescentium)

§ Gdy wyniszczenie przez chłoniaki i nowotwory złośliwe z przerzutami wisceralnymi

Choroba Dariera (Dyskeratosis follicularis)

· Dziedziczona AD· Zaburzenie rogowacenia w postaci dyskeratozy, szczególnie w obrębie mieszków włosowych· Rozsiane, hiperkeratotyczne lub zestrupiałe grudkià występują typowo na plecach· Wystąpienie prowokowane przez promieniowanie nadfioletowe i urazy skory· Typowe cechy obrazu mikroskopowego

o Akantoliza§ Prowadzi do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej, gdzie tworzą się

szczelinyo Dyskeratoza

§ W postaci ciałek okrągłych i ziaren

Choroby pęcherzowe skóry

Pęcherzyca (Pemphigus)

· Choroba autoimmunologiczna· Charakterystyczna cecha tej choroby to akantoliza (czyli utrata łączności między komórkami kolczystymi

naskórka i nabłonka błon śluzowych) w następstwie której tworzą się pęcherze· w patogenezie autoprzeciwciała IgG (przeciwciała pemphigus) skierowane są przeciw desmogleinie 3 i 1,

które warunkują kohezję komórek à powoduje to obniżenie kohezji międzykomórkowej – odwrotnie niż wrybiej łusce; dodatkowo przeciwciała pemphigus indukują syntezę i sekrecję aktywatorów plazminogenuàà prowadzi to do akantolizyà tworzenie pęcherzy

· Występuje w dwóch postaciacho Pęcherzyca zwykła (pephigus vulgaris) – 80%

§ pęcherze powstają tuż nad warstwą podstawną naskórka, czyligłęboko

§ zmiany skórne są poprzedzane przez owrzodzenia błony śluzowejjamy ustnej

§ jej odmianą jest pęcherzyca przerostowa (vegetans)· rozległe brodawkowate ogniska z malymi krostami w

okolicach otworów naturalnych, zgięć i fałdów

o Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus) – 20%§ pęcherzy powstają powierzchownie pod warstwą rogową à pęcherze

są bardzo krótkotrwałe, a dominują zmiany nadżerkowo-złuszczające§ to łagodniejsza forma pęcherzycy§ jej odmiany to pęcherzyca

· rumieniowao na twarzy, przypomina toczeń rumieniowaty

· opryszczkowao klinicznie przypomina dermatits herpetiformis, pęcherzową odmianę

pemfigoidu lub rumieniao występują tutaj również mikroropnie złożone głównie z eozynofilów

· charakterystyczny objaw Nikolskiego à spełzanie naskórka po pocieraniu palcem skóry pozornieniezmienionej, wskutek niepełnej akantolizy naskórka


V2 - 7 -

Pemfigoid

· choroba autoimmunologiczna· występowanie dużych (nawet do 8 cm), wypełnionych przezroczystym płynem, dobrze napiętych

pęcherzy w skórze niezmienionej i w obrębie zmian rumieniowo-obrzękowych· głównie przedramiona, wewnątrz powierzchnia ud, pachy, pachwiny, okolice narządów płciowych· u części pacjentów po pojawianiu się zmian skórnych dochodzi do zmian błony

śluzowej jamy ustnej

· cechą charakterystyczną pemfigoidu są jednokomórkowe pęcherzepodnaskórkowe powstałe przez odwarstwienie całego naskórka, bez zjawiskaakantolizy charakterystycznego dla pęcherzycy

o powstają one na poziomie lamina lucida błony podstawnej naskórka

· w immunofluorescencji pośredniej stwierdza się linearne depozyty immunoglobulin i komplementu napoziomie błony podstawnej wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego (w SLE w podobnym umiejscowieniuwystępują depozyty ziarniste)

Zapalenie opryszczkowe skóry (morbus Duhring)

· zmianom pęcherzykowo-grudkowym skóry towarzyszy na ogół bezobjawowo przebiegającaglutenozależna enteropatia (ale nie typowa celiakia)

o typowe zmiany dla celiakii w błonie śluzowej jelita, ale mimo to nie ma objawów ze strony układupokarmowego

· w patogenezie występują przeciwciała IgA, ale także IgG skierowane przeciw gliadynie i retikulinie· cechą typową w morfologii są mikroropnie na szczytach brodawek skórnych

Niezapalne choroby pęcherzowe skóry

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermylosis bullosa)

· grupa chorób uwarunkowanych genetycznie w których powstanie pęcherzy ma związek głównie z urazamimechanicznymi (np. tarcie, ucisk)

· 4 postacio Zwykła

§ Najczęstsza§ Pęcherze powstają wskutek zwyrodnienia komórek warstwy podstawnej naskórka głównie

w miejscach urazów mechanicznych na rękach, stopach, kolanach, łokciach

o Hemidesmosomalna§ Pęcherze powstają w hemidesmosomach i w lamina Lucida§ Mogą jej towarzyszyć dystrofie mięśniowe i zaniki skórne

o Graniczna§ Pęcherze powstają obrębie błony podstawnej na poziomie lamina Lucia§ W odmianie letalnej – zmiany nawet w obrębie dróg oddechowychà zgon dzieciaka

o Dystroficzna§ Pęcherze w obrębie powierzchownych warstw skóry, poniżej lamina densa błony

podstawnej

Porfiria

· Zaburzenie metabolizmu porfiryn, które są pośrednimi produktami biosyntezy hemu występującymi wcytochromach, hemoglobinie i mioglobinie

· Wyróżnia się porfirie szpikowe i wątrobowe. Obie postaci charakteryzują się silną nadwrażliwością naświatło słoneczne, w wyniku czego powstają pęcherze pozostawiające blizny, szczególnie duże i szpecącew postaci wrodzonej


V2 - 8 -

· Podziało Porfirie szpikowe

§ Porfiria wrodzona§ Protoporfiria erytropoetyczna

o Porfirie wątrobowe§ Porfiria skórna późna

· Najczęstsza postać§ Porfiria ostra zwalniająca§ Porfiria mieszana

· Choroba ujawnia się w wieku średnim lub później· Objawy

o Podnabłonkowe pęcherze w skórze odsłoniętej (działanie promieni słonecznych) w miejscu urazówmechanicznych + przebarwienie + stwardnienie skóry

o Mocz chorego ma barwę ciemnego piwa i stwierdza się w nim podwyższony poziom głównieuroporfiryny I

Choroby gruczołów łojowych

Trądzik pospolity (Acne vulgaris)

· Schorzenie związane z nadmierną czynnością gruczołów łojowych· W rozwoju choroby mogą odgrywać rolę uwarunkowane genetycznie osobnicze predyspozycje do

nadmiernego wytwarzania łoju, hormony, szczególnie androgeny oraz bakterie beztlenowePropionibacterium acnes obecne w ujściach gruczołów łojowych

· Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego są zaskórniki (comedones), czyli rozdęte mieszkiwłosowe wypełnione przez masy keratyny i łoju

Zapalenie tkanki podskórnej

Rumień guzowaty (Erythema nodosum)

· To najczęstsze zapalenie tkanki podskórnej· Występuje na podudziach po stronie prostowników w postaci bolesnych, żywoczerwonych, guzowatych

mnogich wykwitów, nieulegających rozpadowi i niepozostawiających blizn· Ostry charakter + podwyższenie temperatury + bóle stawów· Przypuszczalnie jest to reakcja immunologiczna na antygeny obce· Czynniki wyzwalające to infekcje, sarkoidoza, zapalenie jelita grubego, leki· Obraz morfologiczny charakteryzuje zapalenie przegród łącznotkankowych tkanki podskórnej bez cech

vasculitis

Rumień stwardniały (Erythema induratum)

· Obecność sinoczerwonych podskórnych guzów z tendencją do rozpadu, zlokalizowanych na podudziachpo stronie zginaczyà wygojenie z pozostawieniem blizn

· Głównie u nastolatek i kobiet w okresie menopauzy· Uważa się że zmiany chorobowe mogą być następstwem stanu zapalnego głębokich naczyń tkanki

podskórnej, zaopatrujących zraziki tkanki podskórnej, z następową martwicą i stanem zapalnym

· Morfologicznie zapalenie zrazików tkanki podskórnej spowodowane przez martwicę niedokrwiennąbędącą następstwem vasculitis. W zrazikach tkanki tłuszczowej widoczny jest obfity naciek zapalny ztworzeniem ziarniniaków gruźliczopodobnych i ogniska martwicy skrzepowej

Panniculitis Weber-Christian

· Ostre zapalenie tkanki podskórnej przebiegające z gorączką, z tendencją do nawrotów· Charakteryzuje się występowaniem słabo odgraniczonych guzów, które nie ulegają rozpadowi, ale

ustępują z pozostawieniem zagłębień wskutek zaniku tkanki podskórnej


V2 - 9 -

Zaburzenia pigmentacji

OO dd bb aa rr ww ii ee nn ii aa ss kk óó rr yy (( dd ee pp ii gg mm ee nn tt aa tt ii oo nn ee ss ))

Bielactwo nabyte

· Vitiligo; leukoderma acquisitum· Brak lub znaczne zmniejszenie liczby melanocytów produkujących melaninę w obrębie naskórka· Plamy bielacze mają charakter ogniskowy i w przeciwieństwie do ograniczonego bielactwa wrodzonego

mają przebarwione obrzeże· Najczęściej dotyczą dłoni i nadgarstka oraz okolicy okołooczodołowej, okołowargowej i okolicy analno-

gentalnej· Siwienie (poliosis)à postać fizjologiczna· Tło autoimmunologiczne

Bielactwo wrodzone

· Albinismus, leukoderma congenitum

· Głównie w postaci albinizmu oczno-skórnegoo A ten w dwóch postaciach

§ Tyrozynazopozytywnej§ Tyrozynazonegatywnej

· Zmniejszona ilość lub brak melaniny w skórze, mieszkach włosowych i oczach à jasna, różowa skóra, białewłosy, niebieskie tęczówki i czerwone źrenice z powodu braku barwnika w siatkówce

o U „albinosów” występują poważne problemy okulistyczne (zez, światłowstręt, obniżenie ostrościwzroku) i znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry (jednak mniejszazapadalność na czerniaka złośliwego)

· W przeciwieństwie do bielactwa nabytego w albinizmie stwierdza się obecność melanocytów wśródbłonku (jednak z upośledzoną biosyntezą melaniny)

PP rr zz ee bb aa rr ww ii ee nn ii aa ss kk óó rr yy (( HH yy pp ee rr pp ii gg mm ee nntt aa tt ii oo nnee ss ))

Ostuda (chloasma, melasa)

· To ogniska hiperpigmentacji występujące głównie na twarzy u kobiet w ciąży (maska ciążowa – chloasmagravidum)

· To słabo odgraniczone, obustronne, przebarwione plamy, które jeszcze bardziej ciemnieją pod wpływempromieni słonecznych i zazwyczaj znikają samoistnie po urodzeniu dziecka

Piegi (Ephelides)

· Pojawiają się głównie po ekspozycji na słońce· Mogą one zanikać zimą i ponownie pojawiać się latem· Uwarunkowanie genetyczne – AD· Morfologicznie liczba melanocytów nie jest zwiększona, ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny i

występuje nadmierne jej odkładanie w keratynocytach warstwy podstawnej naskórka


V2 - 10 -

Rozrosty nowotworowe melanocytarne

ZZ nn aa mm ii oo nn aa bb aa rr ww nn ii kk oo ww ee (( mm ee ll aa nn oo cc yy tt aa rr nn ee ))

· naevus pigmentosus oznacza wrodzoną lub nabytą zmianę nowotworową z melanocytów· znamiona uważa się obecnie za nowotwory łagodne· u większości ludzi wraz z upływem lat znamiona znikają

Klasyfikacja

· Znamię barwnikowe nabyte zwykłe (common acquired nevus)o Plama soczewicowata zwykła (lentigo simplex)o Znamię barwnikowe łączące (junctional melanocytic nevus)o Znamię barwnikowe złożone (compound melanocytic nevus)o Znamię barwnikowe skórne (derma melanocytic nevus)o Znamię Suttona (halo nevus)

· Znamię barwnikowe wrzecionowato/nabłonkowatokomórkowe (spindle and epithelioid cell melanocyticnevus)

o Znamię Spitz (Spitz nevus)o Znamię Reeda (pigmentem spindle cell nevus Reed)

· Znamię błękitne (blue nevus)o Znamię błękitne zwykłeo Znamię błękitne bogatokomórkowe

· Melanocytozy skórne (dermal melanocytoses)· Znamię barwnikowe wrodzone (congenital melanocytic nevus)· Znamię barwnikowe dysplastyczne (dysplastic melanocytic nevus)

Z N AM IĘ B AR W NI KO WE (M E LA NOC Y T AR NE ) N AB Y TE Z W YKŁ E

o Zmiany dobrze odgraniczoneo Regularny okrągły lub owalny obryso Niekiedy owłosione o dość jednolitym zabarwieniu, od barwy skóry zdrowej aż do ciemnobrunatnejo Mikroskopowo obserwuje się rozrost melanocytów, które tracą swó j dendrytyczny wygląd i stają się

okrągłe lub owalne

o Cechy typowego znamienia:§ Symetryczne§ Na przekroju ma kształt kopuły§ Podstawę kopuły stanowi prawie linie prostą lub równomiernie w kształcie klina zbiega w

dół do warstwy siateczkowatej skóry§ Melanocyty ulegają „dojrzewaniu” tzn. zmianom morfologicznym i biochemicznym w

miarę przesuwania się od granicy skórno-naskórkowej do głębokich warstw skóry

Diagnostyka różnicowa z czerniakiem złośliwym który rośnie:§ W sposób niesymetryczny§ Na powierzchni często ulega owrzodzeniu§ U podstawy nacieka skórę i tkankę podskórną w sposób nieregularny§ Komórki nowotworowe nie wykazują cech dojrzewania


V2 - 11 -

o W zależności od umiejscowienia melanocytów wyróżniamy kilka typów znamion:

§ Plama soczewicowata zwykła· Zazwyczaj mnogie (lentiginosis)· Dobrze odgraniczone zmiany barwy brunatnej· Powstają wskutek proliferacji melanocytów w warstwie podstawnej naskórka· Lokalizują się głównie na tułowiu i nie ciemnieją pod wpływem nasłonecznienia· Liczne plamy soczewicowate umiejscowione w błonie śluzowej jamy ustnej i warg

są objawem zespołu Peutza-Jeghersa· Plamy soczewicowate starcze lub słoneczne pojawiają się głównie na

kończynach górnych i na twarzy· Uważane za pierwszą fazę w rozwoju znamion barwnikowych, tzn. za prekursora

znamienia łączącego

§ Znamię barwnikowe (melanocytarne) łączące lub brzeżne· Zlokalizowane w podstawnej warstwie naskórka, tzn. na granicy ze skórą· Znamiona brzeżne makroskopowo mają wygląd niewielkich ciemno zabarwionych

plamek. Może z nich rozwinąć się czerniak złośliwy. Znamiona na dłoniach istopach zawsze są tego typu

§ Znamię barwnikowe skórne (śródskórne)· Melanocyty znamieniowe znajdują się jedynie w skórze właściwej· Często owłosione i zlokalizowane na twarzy· Czerniak złośliwy prawie nigdy nie powstawe ze znamion skórnych

§ Znamię barwnikowe złożone· Malanocyty w warstwie podstawnej naskórka jak i w skórze właściwej

§ Znamię Suttona· Zwykłe znamię melanocytarne o niewielkich rozmiarach, wokół którego pojawia

się biaława obwódka odbarwionej skóry· Cecha charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest gęsty i symetrycznie

rozłożony naciek z limfocytów

ZN AM IĘ SP I TZ

o To znamię wrzecionowato-nabłonkowatokomórkoweo Występuje zazwyczaj u dzieci i młodzieży w postaci pojedynczego wypukłego guzka barwy

różowej lub brązowej

o Zlokalizowany najczęściej:§ na twarzy (u dzieci),§ klatce piersiowej i ramionach (u mężczyzn)§ na udach (u kobiet)

o Wygląd makroskopowy klinicznie może przypominać naczyniakao Gniazda melanocytów na granicy skórno-naskórkowej oddzielone są od leżącego powyżej

naskórka przez wyraźne szczeliny, które są powtarzalnym artefaktem.. Wydłużone gniazdamelanocytów ułożone są długą osią prostopadle do powierzchni naskórka

§ W naskórku stwierdza się· Hiperkeratozę i hipergranulozę· Ciałka Kamino· Pagetoidalny rozrost melanocytów w górnych warstwach naskórka

o Odmianą znamienia Spitz (lub odrębną jednostką wg niektórych) jest znamię Reeda, którewystępuje zwykle w proksymalnym odcinku kończyn u młodych dorosłych, jest zmianąkrótkotrwałą i mikroskopowo charakteryzuje się dużą ilością melaniny w melanocytach

ZN AM IĘ BŁĘK I TNE

o Mogą występować:


V2 - 12 -

§ w obrębie całej skóry (najczęściej na grzbietowej powierzchni rąk, głowie i szyi),§ w błonach śluzowych (m.in. pochwy i szyjki macicy)§ w twardówce oka

o Znamię błękitne zwykłe i znamię błękitne bogatokomórkoweo Znamię błękitne zwykłeà 2x częściej Ko Odmiany zmian błękitnych

§ Plama mongolska§ Znamię Oty§ Znamię Ito

ZN AM IĘ B AR W NI KO WE WROD Z O NE

o W obrębie dużych znamion wrodzonych (>20cm średnicy) mogą rozwijać się czerniaki

ZN AM IĘ B AR W NI KO WE D Y SP LA S TYC Z NE

o Są zazwyczaj większe niż zwykłe znamiona nabyte,o Nieregularne obrysy i nierównomierne zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skóry otaczającej

powodują że wymagają one często różnicowania z czerniakiemo To zmiany łagodne o niskim ryzyku przemiany złośliwejo To na ogół zmiany złożone

RR oo zz rr oo ss tt yy mm ee ll aa nn oo cc yy tt aa rr nn ee zz łłoo śś ll ii ww ee

Czerniak złośliwy (Melanoma malignom)

nowotwór, który wywodzi się z (różnicuje się w kierunku) melanocytuczynnik predysponujący ® nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (szczególnie UVB, a takżeUVA)Częściej u osób o jasnej karnacji skóry (oparzenia a nie opalenizna), rude włosy, niebieskie oczy, piegi

częsta lokalizacja – u mężczyzn głównie plecy (skóra grzbietu), u kobiet skóra kończyn dolnych (łydki)§ skóra, gałka oczna, jama ustna, przełyk, okolica odbytu, jelito, pochwa, opony mózgowe;

u M gorsze rokowanie, dorośli

1-3% nowotworów u dzieci

o Szczególne czynniki predysponujące:

§ xeroderma pigmentosum§ olbrzymie znamię wrodzone,§ FAMMM (familial atypical mole-malignant melanoma syndrome – rodzinny zespół

czerniaka)§ rodzinny zespół znamion dysplastycznych,§ immunosupresja

o gorsze rokowanie - górna część grzbietu, tylna powierzchnia ramion, szyi i głowyo lepsze rokowanie - kończynyo objawy - śr. >6 mm, nieregularne obrysy, różne ubarwienie, asymetria, krwawienie, owrzodzenie,

powstanie guzka

10% czerniaków przebiega rodzinnie (geny – CMM1, CDK4, p16)zwykle przebieg agresywny (śmiertelność ok. 30%)

Cechy charakterystyczneo asymetria zmiany; niesymetryczne ułożenieo brak dojrzewania kom. w głębszych warstwach skóryo atypia – polimorfizm kom. nowotworowycho liczne mitozy (mitozy patologiczne) nieostre odgraniczenie gniazd kom. w skórze; brak kohezji

pomiędzy komórkamio wyraźna aktywność brzeżnao komórki zawierają różne ilości melaniny, nierównomiernie rozmieszczona na terenie guza


V2 - 13 -

o transepidermalna migracja indywidualnych kom. i gniazd kom. nowotworowych (nabłonek, skórawłaściwa, przydatki skórne)

o nieregularne kształty i zlewanie się gniazd atypowych melanocytówo nieregularny naciek limfocytarny w skórze właściwejo skłonność do owrzodzeńo postępujący wzrost zmianyo obwódka zapalnao krwawienie i owrzodzenie

Morfologia:o W rozwoju czerniaka wyróżnia się dwie fazy wzrostu:

§ Faza wzrostu radialna = pozioma· z reguły występuje pierwsza· bez przerzutów, najdłuższa i największa w Lentigo maligna, brak w Melanoma

nodulare· rozrost horyzontalny w naskórku i w warstwie powierzchownej skóry właściwej· w tej fazie nie stwierdza się przerzutów, może występować częściowa lub

całkowita regresja (ewentualnie zapoczątkowanie fazy wzrostu pionowego)

§ Faza wzrostu wertykalna = pionowa· dość szybkie naciekanie w głąb skóry właściwej· zazwyczaj pojawia się po upływie 1 – 2 lat· przerzuty

4 podstawowe typy histologiczne czerniaka

A. Lentigo maligna melanoma (plama soczewicowata złośliwa)B. Superficial spreading melanoma (czerniak szerzący się powierzchownie)C. Acral lentiginous melanoma (czerniak akralny)D. Melanoma nodulare (czerniak guzowaty)

LE NT I GO M AL I G N A M E LA N OM A(PL AM A SOC Z E WIC O W A T A ZŁOŚL I W A)o 6-7 dekada, skóra przewlekle nasłonecznionao makroskopowo – złośliwa i nierównomiernie wybarwiona; zazwyczaj na twarzy u osób starszych,

rzadziej grzbiety dłonio inwazja po 10-15 latacho na jej podłożu rozwój czerniaka inwazyjnego (lentigo maligna melanoma),

wrzecionowatokomórkowy o małej agresywności;o nie powstaje na podłożu znamion zwykłych lub dysplastycznych

SUPE R F I C I AL S P R E AD I N G M E LA N OM A(C Z E RNI A K SZ E R ZĄC Y S IĘ P O WI E R Z CH O W NI E )o najczęstsza postać czerniakao Lokalizacja: kończyny, plecy (tułów)o obraz mikroskopowy – atypowe melanocyty epitelioidne na granicy skórno – naskórkowej, na całej

grubości naskórka i w górnych warstwach (rozrost pagetoidalny)o wcześniej dochodzi do rozwoju czerniaka inwazyjnego (wzrost wertykalny typu guzkowego)

AC R AL LE N T I GI NO US M E LAN OM A (C Z E R NI AK A KR A L NY)o rozwój na podłożu plam soczewicowatych

o lokalizacja – dłonie, podeszwy (głównie pod paznokciami)

o obraz mikroskopowy – atypowe melanocyty także w górnych warstwach naskórka, który wykazujecechy rozrostu; inwazja podścieliska (wcześniej niż w lentigo maligna)

o podobny obraz w czerniaku błon śluzowych


V2 - 14 -

ME LA NOM A NOD U L AR E (C Z E R NI AK GUZ O W AT Y)o 3 - 4%, brak fazy radialnejo tułów, kończynyo wzrost szybki guzkowy lub polipowaty, owrzodzenie, ubarwiony lub bezbarwnikowy

§ postać gładkiego, niebiesko – czarno – brązowego guzka, ewentualnie z owrzodzeniem

o obraz mikroskopowy – naciekanie podścieliska (faza wertykalna)o rokowanie zależy od głębokości naciekania

3 stadia klinicznego zaawansowania czerniaka:o I ® guz pierwotny bez przerzutówo II ® czerniak z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnycho III ® czerniak z objawami rozsianych przerzutów

Niekorzystne czynniki prognostyczne:o głębokość naciekania

§ metoda Breslowa· pomiar w mm grubości nacieku nowotworowego od powierzchni warstwy

ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej kom.nowotworowej

· ma większą powtarzalność wyników niż przy skali Clarka

§ metoda Clarka· ocena głębokości naciekania względem anatomicznych warstw skóry

§ guz ograniczony do naskórka§ nieliczne komórki czerniaka wnikają w warstwę brodawkowatą

skóry właściwej (jednakże nie tworzą litych skupisk w jej obszarze inie sięgają do warstwy siatkowatej)

§ naciek wypełnia i często poszerza całą warstwę brodawkowatą,styka się z warstwą siatkowatą, jednak bez jej nacieczenia

§ naciek warstwy siatkowatej§ komórki nowotworowe naciekają tkankę tłuszczową podskórną

o typ histologiczny;o faza wzrostuo lokalizacja ® BANS = back, arm, neck, scalp – plecy, górna część ramienia, szyja, głowa

owłosiona)§ gorsze rokowanie – akralny (łożysko paznokcia, pięta)

o starszy wieko płeć ® lepsze rokowanie u kobieto indeks mitotyczny ® lepsze rokowanie u pacjentów z nielicznymi mitozamio naciek limfocytarny ® obecność nacieku jako korzystny czynnik rokowniczyo regresja guza ® niekorzystne rokowanieo obecność owrzodzenia i(lub) zmian satelitarnych ® niekorzystne rokowanieo nacieczenie naczyń chłonnych i(lub) krwionośnych

Przerzutowanie:o okoliczne węzły chłonne (biopsja cienkoigłowa)o krwiopochodne do wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, mózguo guzki satelitarne w skórzeo przerzuty tranzytowe (= pomiędzy zmianą pierwotną a regionalnymi węzłami chłonnymi)

Łagodne nowotwory i rozrosty nienowotworowe pochodzenia nabłonkowego

Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale)

· inaczej zwany polipem fibroepitelialnym· to zmiana niedużych rozmiarów, uszypułowana,· występuje głównie na twarzy, szyi i tułowiu· częściej u chorych z cukrzycą, z polipowatością jelit, i w czasie ciąży


V2 - 15 -

Rogowacenie łojotokowe (keratosis seborrhoica) lubbrodawka łojotokowa

· to najczęściej występujący łagodny nowotwór skóry· zwykle w postaci licznych guzków umiejscowionych na plecach, szyi i głowie· objaw Lesera-Trelata à nagłe pojawienie się licznych brodawek łojotokowych w przebiegu nowotworów

złośliwych, najczęściej gruczolakoraka żołądka

Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans)

· manifestuje się obecnością symetrycznie rozmieszczonych okolic przebarwionej (ciemnobrązowej doczarnej) i pogrubiałej, brodawkowatej skóry, najczęściej w fałdach skórnych (pachwiny, fałdy skóry nakarku, okolica narządów płciowych, doły pachowe)

· tzw. Typ złośliwy towarzyszy nowotworom złośliwym, głoónie rakom przewodu pokarmowego (żoładka) ipłuc

· częściej jednak nie ma związku z nowotworami (typ łagodny) à u dzieci, dojrzewanie, zaburz.endokrynologiczne, genetyczne

Torbiele skóry

· to zmiany w postaci przesuwalnych wobec podłoża guzków skóry lub tkanki podskórnej· wyróżniamy

o torbiel naskórkowa (cystis epidermalis)§ powoli rosnący, gładki guzek§ powstaje z lejka włosowego§ głównie na głowie, szyi, twarzy§ liczne w zespole Gardnera

o torbiel tricholemmalna§ głównie w skórze głowy§ zwykle mnogie§ twarde, homogenne masy rogowe i lipidowe

o torbiel skórzasta§ głównie w okolicy bocznej powieki górnej oraz a szyi w lini środkowej ciała§ to następstwo zaburzeń rozwojowych skóryà widoczna po urodzeniu

o Steatocystoma multiplex§ Najczęściej w postaci mnogich grudek w okolicy mostka ( u mężczyzn), okolicy pachowej i

pachwinowej (u kobiet)§ Dziedziczone AD

ŁŁaa gg oo dd nn ee nn oo ww oo tt ww oo rr yy pp rr zz yy dd aa tt kk óó ww ss kk óó rr nn yy cc hh

Gruczolaki potowe

Oblak skóry (cylindroma eccrinale)

· Głównie w skórze głowy i szyi· Postać rodzinnaà liczne duże guzki w skórze owłosionej głowy – turban tumour

Gruczolak syringialny (Syringoma)

· Jest to gruczolak acrosyringium (śródnaskórkowego odcinka przewodu ekranowego gruczołu potowego)· Głównie u młodych kobiet· Najczęściej w okolicy powiek dolnych i górnej okolicy policzków

Torbielako-gruczolak syringialny brodawkujący(syringocystadenoma papilliferum)

· Pojedyncza zmiana w postaci grudki często sączącej na powierzchni· Na owłosionej skórze głowy· Głównie we wczesnym dzieciństwie albo pokwitanie


V2 - 16 -

Gruczolak aromatyczny ekrynalny (Poroma eccrinale)

· Różnicuje się w kierunku zewnętrznej warstwy acrosyringium i górnej części skórnego odcinka przewoduekrynowego

· Zwykle to pojedynczy guzek (1-2cm) na podeszwach lub ich brzegach

Gruczolak potowy guzkowy (hidradenoma nodulare)

· Powoli rosnący, pojedynczy, niekiedy torbielowaty guzek (1cm)· Skóra głowy, szyi

Syringoma chondroides

· Znany jako guz mieszany skóry (tumor mixtus cutis)· Rośnie w skórze lub tkance podskórnej· Głównie szyja i głowa

Nowotwory gruczołów łojowych

Gruczolak łojowy (adenoma sebaceum)

· Rzadko u ludzi, często u psów J· Guzki (2cm) symetrycznie na twarzy osób starszych· W zespole Muir-Torre’a liczne gruczolaki łojowe współistnieją z rakami narzadów wewnętrznych (zwykle

jelita grubego, ale też sutka, endometrium i pęcherza moczowego

Guzy mieszka włosowego

Nabłoniak włosowy (trichoepithelioma)

Guz macierzy włosa (pilomatrixoma, pilomatricoma)

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)

· Podobieństwo do wysoko dojrzałego raka płaskonabłonkowegoo Różnicowanie na podstawie czasu trwania zmiany (keratoacanthoma ulega regresji w ciągu 4-6

miesięcy)· szybki wzrost ale też samoistne ustępowanie· w skórze odsłoniętej na twarzy i skórze dłoni· zespół Grzybowskiego à setki rogowiaków kolczystokomórkowych często z objawami świądu

(keratoacanthoma eruptivum)

· makroskopowo to zmiana na ogół pojedyncza, dobrze odgraniczona, zazwyczaj o średnicy 1-3 cm, okształcie kopulastego guzka z kraterowatym zagłębieniem w środku wypełnionym masami rogowymi

· częściej gdyo ekspozycja na UVBo xeroderma pigmentosumo immunosupresja

Zmiany prekursorowe z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny

Rogowacenie słoneczne (keratosis solaria seu actinica)

· inaczej rogowacenie starcze


V2 - 17 -

· przearwione plmy o średnicy do 1 cm, szorstkie, często z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi, niekiedyprzybierającymi postać rogu skórnego (cornu cutaneum)

· głównie wskutek przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne· na jego podłożu może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny· często u osób z xeroderma pigmentosum i z cechami albinizmu· typową cechą obrazu mikroskopowego jest róznego stopnia śródnabłonkowa neoplazja, od dysplazji

małego stopnia aż do zmian typu dysplazji stopnia dużego/raka in situ· wyróżnia się dwie postaci rogowacenia

o postać zanikowa§ keratosis solaria atrophica vel simplex§ mniejsze zagrożenie rakiem

o postać przerostowa§ keratosis solaria hypertrophica vel proliferans§ większe zagrożenie rakiem

Choroba Bowena

· to neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (rak przedinwazyjny, carcinoma in situ)· występuje głównie w skórze NIEEKSPONOWANEJ na promieniowanie słoneczne· postac pojedynczej, płaskiej, rumieniowej zmiany o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami

rogowymi (przypomina łuszczycę)

Nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy inwazyjny (carcinomaplanoepitheliale)

o inaczej rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellulare)o Nowotwór złośliwy

o występowanieo częściej u ludzi starszycho częściej u mężczyzn niż u kobiet

o lokalizacjao w 90% dotyczy skóry odsłoniętej (twarz, szyja, małżowiny uszne, grzbiety rąk)

o patogeneza:o główny czynnik – ekspozycja na promieniowanie słoneczne

o (UVB ® uszkodzenie DNA ® mutacje ® czasowa, lokalna immunosupresja – kom. Langerhansa,limfocyty T)

o UVA w postaci fotochemioterapii (tzw. terapia PUVA lub REPUVA – z retinoidami)o prawdopodobieństwo wystąpienia raka u danej osoby zależy od skumulowania dawki promieniowania

słonecznego w ciągu całego życiao inne czynniki – promieniowanie jonizujące, karcynogeny chemiczne (policykliczne węglowodory

aromatyczne, związki arsenu), immunosupresjao ryzyka – immunosupresja (arthritis rheumatoidea, infekcja HIV), xeroderma pigmentosum (inne –

melanoma malignum, carcinoma basocellulare), epidermodysplasia verruciformis, przetoki wosteomyelitis, blizny pooparzeniowe, przewlekłe owrzodzenia

o morfologia:o Występuje w dwóch postaciach

§ postać egzofityczna· rozrasta się główni na twarzy, małżowiny uszne, wargi;· powolny przebieg;· niewielka złośliwość

§ postać endofityczna


V2 - 18 -

· zarówno skóra odkryta jak i zakryta

§ rzadsze postacie ® carcinoma fusocellulare (bezwzględna diagnostykaimmunohistochemiczna), carcinoma accantholyticum, carcinoma verrucosum(odmiana skórna raka brodawkowatego występującego w błonie śluzowej jamy ustneji krtani)

o naciekanie skóry właściwej, tk. podskórnej lub tkanek głębiej położonycho różny stopień zróżnicowania (w kierunku ulegających rogowaceniu keratynocytów);

§ ocena stopnia zróżnicowania – na podstawie oceny części najmniej zróżnicowanej§ postać wysoko zróżnicowana

· najczęstszeà stanowią 80%· wielokątne kom. nowotworowe,· obfita cytoplazma, niewielki polimorfizm, mostki międzykomórkowe;· liczne perły rakowe,· niewielka liczba mitoz,· zwykle na obwodzie gniazd rakowych

§ postać nisko zróżnicowana· kom. okrągłe,· skąpa cytoplazma,· znaczny stopień anaplazji,· keratynizacja pojedynczych kom.,· liczne mitozy

o podścielisko obficie nacieczone przez limfocyty (limfocyty T), makrofagi i inne kom.przewlekłego stanu zapalnego

o otaczająca skóra – cechy elastosis solaria

o klinika:o szybkie rozpoznanie

§ niewielki rozmiar ® usunięcie ® < 5% przerzutów do węzłów chłonnych§ średnica > 2 cm ® wznowy w 15 – 16%, przerzuty w ok. 23%

o przerzuty prawie nie występują w rakach naciekających na głębokość < 2 mm od błonypodstawnej;

o prawdopodobieństwo wznowy i przerzutów gdy kom. naciekają poniżej warstwysiateczkowatej skóry + neurotropizm§ przetoki w przebiegu osteomyelitis – 31% przerzutów§ blizny popromienne i oparzenia – 20% przerzutów§ keratosis solaris – 3% przerzutów

o raki umiejscowione na granicy skóry i błon śluzowych – przebieg bardziej złośliwy niż typowe rakiskóry

Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare):

o powolny wzrost, miejscowa złośliwość,o prawie nigdy nie daje przerzutów

o występowanieo zazwyczaj u ludzi starszych,o skóra nadmiernie eksponowana na promieniowanie słoneczne

§ przede wszystkim skóra twarzy ponad linią łączącą kąciki ust z przewodami słuchowymizew.

o Odmianyo rak Arningaà odmiana powierzchowna która występuje na tułowiuo guz Pinkusa (tumor fibroepithelialis)à głównie na skorze grzbietu lub uda, to postać polipowata

o patogeneza:o z kom. niezróżnicowanych, wielopotencjalnych, rozrodczych warstwy podstawnej naskórka i

przydatków skórnych


V2 - 19 -

o ryzyka§ nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (jasna karnacja skóry + niebieskie

oczy + rude włosy + nadmierna pigmentacja skóry – piegi),§ narażenie na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące,§ immunosupresja,§ xeroderma pigmentosum

o zespół Gorlina (zespół newoidalny)§ liczne raki podstawnokomórkowe u dzieci i osób młodych + zmiany w obrębie innych

tkanek (kości, układ nerwowy, gałki oczne, narządy płciowe)§ mutacja genu PATCHED

o morfologia:· gniazda kom. nowotworowych łączą się z warstwą podstawną naskórka i pochewki włosa;· ogniska rogowacenia, cechy desmoplazji i bliznowacenia (carcinoma basocellulare

morpheiforme)· palisadowaty układ kom. rakowych na obwodzie gniazd· niektóre zmiany mogą zawierać dużą ilość melaniny (carcinoma basocellulare pigmentosum)

· Postacie:§ postać guzkowa/wrzodziejąca (carcinoma basocellulare nodulare/exulcerans)

· postać najczęstsza (45 – 60%);· powoli rosnący, perlisty guzek, barwy cielistej, dobrze odgraniczony od

otaczającej skóry;· przez ścieńczały naskórek nad guzkiem przeświecają kręte i rozszerzone naczynia

krwionośne (teleangiectasiae);· naciekanie podłoża,· w późniejszej fazie owrzodzenia (dobrze odgraniczone, wałowate brzegi)

§ postać pierwotnie wrzodziejąca· nazwa historyczna – ulcus rodens = wrzód żrący· szybki wzrost, zniszczenie podłoża;· niebezpieczna lokalizacja – kąt przyśrodkowy oka

§ postać powierzchowna (carcinoma basocellulare superficiale)· rozrost powolny, horyzontalny, pod ścieńczałym naskórkiem, w postaci płaskich,

różowych, łuszczących się i nieowrzodziałych ognisk;· lokalizacja – tułów;· częste nawroty;· może występować wieloogniskowo

Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla

· typowo u ludzi starszych· szczególnie powieki i okolica okołooczodołowa, ale także kończyny· twardy bezbolesny guzek o gładkiej powierzchni zwykle pokryty nieuszkodzonym naskórkiem

o rozrasta się w postaci rozległych litych pól w skórze i tkance podskórnej przy zwykle nieuszkodzonymnaskórku

· typyo trabekularnyo pośrednio drobnokomórkowy

· agresywny przebieg· w połowie przypadków w momencie rozpoznania wystęują już przerzuty w węzłach chłonnych· przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych do płuc, wątroby, mózgu, kości· bardzo rzadko objawy endokrynologiczne (w przeciwieństwie do raków neuroendokrynnych w innych

okolicach)


V2 - 20 -

Nowotwory nienabłonkowego pochodzenia

GG uu zz yy ff ii bb rr oo hh ii ss tt ii oo cc yy tt aa rr nn ee

Włókniak histiocytarny (histiocytoma fibrosum)

· To nowotwór łagodny skóry i powierzchownej tkanki podskórnej· Zbudowany jest z komórek przypominających fibroblasty i histiocyty· Pojedynczy, 2 cm średnicy, twardy, w poziomie skóry lub nieznacznie wypukły, szarobrunatno-brązowy

guzek· Głównie młode kobiety na kończynach dolnych

Dermatofibrosarcoma protuberans

· Częsty nowotwór skóry po 40 rż· Tułów i kończyny (uda, ramiona)· Powolny, postępujący rozrost· Duża agresywność miejscowa· Praktycznie nie daje przerzutów odległych· Układy wiatraczkowate fibroblastów

GG uu zz yy pp oo cc hhoo dd zz ee nn ii aa nn aa cc zz yy nn ii oo ww ee gg oo

Nowotwory i zmiany niezłośliwe

Poszerzenia i proliferacje naczyń

o Znamie płomieniste (naevus flammeus)§ Najpospolitsza forma§ U noworodków występuje§ Inaczej plama łososiowa (salmon patch)§ Lokalne poszerzenie naczyń skóry głowy, zwłaszcza czoła i karku§ Szczególna postaćà zespół Sturge – Webera

o Tzw. Plamy wina portoo Rozmieszczone na obszarze unerwienia nerwu V

§ Obejmują nie tylko twarz ale też opony i nawet korę mózguo Nie znikająo Możliwe opóźnienie rozwoju umysłowego

o Pajączkowate teleangiektazje§ Częściej w przypadku marskości wątroby§ Rola estrogenów (?)

o Choroba Rendu-Oslera-Webera§ Teleangiectasia haemorrhagica congenita)§ Występowanie na skórze i błonach śluzowych ognisk poszerzonych kapilar (naczyniaki

pojawiają się głównie w okresie dojrzewania i są podatne na urazy)§ Poszerzenie kapilar powoduje szybki przepływ krwi z tętniczek do żył§ Dziedziczona AD, mutacja białek współpracujących z TGFβ

o Choroba Fabry’ego§ Czyli brak α-galaktozydazy§ W skórze angiokeratoma corporis diffusum – mnogie, lekko wypukłe, czerwone ogniska

wynikające z ogniskowego poszerzenia i akumulacji naczyń powierzchownych skóry

Naczyniaki krwionośne

· Naczyniak kapilarny (haemangioma capillare)o Inaczej prostyo Najczęściejo Regresja do 7 rż


V2 - 21 -

o Z reguły występuje w skórze, tkance podskórnej, błonach śluzowych, czasem narządachwewnętrznych

· Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum)o Występować może poza skórą w narządach wewnętrznych (głównie wątroba)o W chorobie von Hippel-Lindau występują naczyniaki mózgu i oka, może wystąpić

hemangioblastoma móżdżku i naczyniaki narzadów wewnętrznych oraz rak jasnokomórkowy nerki

Naczyniaki limfatyczne (lymphangioma)

· Zmiany podobne do naczyniakóo krwionośnych, ale zbudowane z naczyń limfatycznych i zawierającychlimfę

· Zwykle twarz, kark, pachy· Wyróżniamy tu:

o Naczyniak limfatyczny kapilarnyo Naczyniak limfatyczny jamisty (torbielowaty)

Kłębczak (Glomangioma)

· Niezłośliwy nowotwór zbudowany ze zróżnicowanych, zmodyfikowanych komórek mięśniowych gładkichanastomoz tętniczo-żylnych (zaangażowanych w termoregulacji)

· Najczęściej występuje pod paznokciem (może wyglądać jak wylew krwawy pod paznokciem)· Zawsze bolesny (pulsujący ból)

Nowotwory o niskim stopniu złośliwości· Pogranicze złośliwych i niezłośliwych

Śródbłoniak (haemangioendothelioma)

· Rośnie w pobliżu a czasem wewnątrz żył

Mięsak Kaposiego (sarcoma Kaposi)

· Nazywany chorobą długich skarpetek i długich rękawiczek· Może być związany z AIDS i innymi formami immunodekadencji· Cztery formy nowotworu

o Klasyczna – przewlekła§ U starszych mężczyzn (Żydów)§ Zaczerwienione mnogie guzki (czasem krwawiące) na skórze podudzi i przedramion

o Endemiczna-afrykańska§ Powiększenie zajętych węzłów chłonnych, czasem tez narządów wewnętrznych§ Agresywny przebieg

o Mięsak u chorych po transplantacji narzadów i leczonych immunosupresją§ Zmiany w skórze i narządach wewnętrznych – przerzuty§ Zajęcie narządów wewnętrznych i krwotoki tam à przyczyna zgonu

o Forma epidemiczna związana z AIDS§ Zmiany w skórze, ale częściej zajmują węzły chłonne i przewód pokarmowy§ Rola wirusa Herpes typu 8 w rozwoju mięsaka Kaposiego (?)

· Trzy etapy rozwoju nowotworuo Plamista postać zapalnao Postać naczyniakowao Postać guzowata

Nowotwory złośliwe

Mięsak naczyniowy (angiosarcoma)

· Wyjątkowo złośliwy nowotwór szerzący się drogą krwionośną


V2 - 22 -

· Przebieg tragiczny

CC hh łłoo nn ii aa kk ii ss kk óó rr yy· Za chłoniaki pierwotne skóry uważa się takie, które w momencie rozpoznania i w ciągu następnych 6

miesięcy nie dają ognisk pozaskórnych (z wyjątkiem mycosis fungoides i zespołu Sezary’ego)· Klasyfikacja EORTC

o Jednostki podzielono na dwie duże grupy chłoniaków z komórek T i B i wydzielono podgrupy opodobnym przebiegu klinicznym (powolnym, pośrednim i agresywnym)

o Ponadto umieszczono grupę jednostek chorobowych prowizorycznych, nie do końca określonychklinicznie, które stanowią mniej niż 5% chłoniaków

o Pierwotne chłoniaki linii T (Primary CTCL)§ O powolnym przebiegu (indolent)

· Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides)· Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+

§ O agresywnym przebiegu· Zespół Sezary’ego· Chłoniak wielokomórkowy, CD30-

§ Prowizoryczne· Ziarniniakowe zwiotczenie skóry (granulomatous sick skin)

o Pierwotne chłoniaki linii B (primary CBCL)§ O powolnym przebiegu (Indolent)

· Chłoniak grudkowy (follicular center cell lymphoma)· Chłoniak strefy brzeżnej (immunocytoma)

§ O pośrednim przebiegu (intermediate)· Chłoniak wielkokomórkowy kończyn dolnych

§ Prowizoryczne· Chłoniak śródnaczyniowy wielkokomórkowy· Szpiczak (plasmocytoma)

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides)

· Najczęstszy pierwotny chłoniak· To indolentny pierwotny chłoniak lini T· Proliferacja limfocytów T małej I średniej wielkości, o pofałdowanych jądrach (cerebriform nuclei)

wykazujących epidermotropizm· Zmiany skórne na tułowiu i kończynach

· Kliniczne odmiany ziarniniaka grzybiastegoo Mucinosis follicularis (zwyrodnienie śluzowe)

§ Zmiany głównie na głowie, karku, w postaci nacieków wokół mieszków włosowych(folikulotropizm)

o Pagetoid reticulosis (retikuloza pagetoidalna)§ Naciek nowotworowy w naskórku (nie w skórze właściwej)

· Typowymi komórkami dla mycosis fungoides są komórki linii T o pofałdowanych jądrach zwanychkomórkami Lutznera (Sezary’ego-Lutznera). Tworzą one wstęgowate nacieki w górnej warstwie skóry iwnikają do naskórka pojedynczo lub w skupieniach tworząc tzw. Mikroropnie Pautriera

· Powolny przebieg choroby

· 3 fazy chorobyo Okres wstępny (stadium praemycoticum)

§ Zmiany rumieniowate przypominające łuszczycę lub wyprysk, z uporczywym świądem àniespecyficzne

o Okres naciekowy (stadium infiltrativum)§ Zmiany skórne dobrze odgraniczone, stwardniałe, wypukłe

o Okres nacieków guzowatych (stadium tumoriforme)§ W skórze pojawiają się twarde guzy barwy brązowo-purpurowej§ Możliwe zajęcie narządów wewnętrznych


V2 - 23 -

Chłoniaki wielkokomórkowy CD30+

· To indolentny pierwotny chłoniak linii T· Rośnie jako pojedynczy guz w skórze, który ma tendencję do owrzodzenia· Zazwyczaj u dorosłych

Zespół Sezary’ego

· To agresywny pierwotny chłoniak linii T· Trzy cechy:

o Erytrodermia§ Uogólnione zajęcie skóry przez chorobę z zaczerwienieniem, złuszczaniem + świąd,

wypadanie włosów, dystrofia paznokci, rogowacenieo Uogólniona limfadenopatiao Obecność komórek nowotworowych linii T (komórek Sezary’ego) w skórze, węzłach chłonnych i

krwi obwodowej§ Komórki te o charakterystycznym pofałdowanym jądrze mają fenotyp limfocytów T

pomocniczych (CD3+ i CD4+)

· We krwi pojawiają się komórki Sezary’ego (odczyn białaczkowy), ale szpik jest bardzo rzadko zajęty· Uważa się ze zespół Sezary’ego i mycosis fungoides to różne manifestacje tej samej choroby

Chłoniaki grudkowy skóry

· Indolentny pierwotny chłoniak linii B· To chłoniaki zbudowany z komórek grudek chłonnych (mieszaniny centrocytów i centroblastów)· Zmiany skórne w postaci pojedynczych lub leżących w grupach grudek, guzków lub guzów dotyczą

przede wszystkim głowy, szyi i tułowia· Rozsiew chłoniak poza skórę zwykle się nie zdarza

II nn nn ee zz mm ii aa nn yy rr oo zz rr oo ss tt oo ww ee

Histiocytoza z komórek Langerhansa – histiocytoza X, LCH

· Należy do nowotworów wyspecjalizowanych komórek prezentujących antygeny (komórekdendrytycznych)

· Wyróżnia się trzy postacie kliniczneo Jednoogniskowa zwana również ziarniniakiem kwasochłonnym

§ Zmiany niemal zawsze w kościach

o Wieloogniskowa, jednosystemowa (mnogi ziarniniak kwasochłonny, zespół Hand-Schuller-Christian)

§ Przebiega też z zajęciem szkieletu, lecz częściej obejmuje kości płaskie zwłaszcza czaszkę

o Wieloogniskowa, wielosystemowa, czyli postać rozsiana i postępująca, zespół Letterer-Siwe

· W przebiegu histiocytozy X w skórze mogą pojawiać się zmiany pojedyncze lub mnogie w postaci grudek,guzków lub zmian przypominających wyprysk łojotokowy noworodków

· Komórki histiocytowy X zawierają charakterystyczne dla komórek Langerhansa ziarnistości Birbecka

Mastocytoza

· Nagromadzenie się komórek tucznych (mastocytów) w skórze oraz narządach wewnętrznych· Zlokalizowana postać skórna (pokrzywka barwnikowa-urticaria pigmentosa) najczęściej u małych dzieci

o Skóra tułowia i kończyn· Pojedyncze guzy – mastocytoma

· U ok. 10% zazwyczaj dorosłych pacjentów stwierdza się zmiany układowe w postaci nacieku komórektucznych w szpiku kostnym, wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnychà złe rokowanie


V2 - 24 -

Documents

15. Dermatopatologia ver2