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Infections sur cathéter
www.infectio-lille.comwww.infectio-lille.com
Dr S. AlfandariInfectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
PlanPlan
Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention Traitement
Cathéter (KT) ◦ = dispositif médical consistant en un tube, de largeur et de
souplesse variables, et fabriqué en différentes matières selon les modèles ou les usages pour lesquels ils sont destinés.
◦ Le cathéter est destiné à être inséré dans la lumière d'une cavité du corps ou d'un vaisseau sanguin et permet le drainage ou l'infusion de liquides, ou encore un accès pour d'autres dispositifs médicaux.
◦ Aux USA: 5 millions de CVC posés par an
Définitions
Périphériques Centraux courte durée
◦ réanimation, dialyse, traitement intraveineux de courte durée
Longue durée ◦ chambre implantable, cathéter tunnelisé◦ chimiothérapie, nutrition
Les cathéters
Insertion par voie périphérique◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)
Extrémité distale◦ Jonction VC-OD
Pose échoguidée Contrôle position
Longueur ajustable par le poseur
PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
Pathogenèse de l’infection de KT
Infection extraluminale◦ Mécanisme dominant la première semaine
Site d'insertion contaminé lors de la pose◦ Contamination secondaire plus rare (pansement)
Contamination endoluminale◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
Manipulations septiques (injections, déconnexion...)◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant
Hématogène ( <10% )◦ secondaire à un foyer infectieux à distance
Contamination de l'infusat
Infection sur matériel inerte → Constitution d’un BIOFILM◦ > apparition dès 24h◦ = Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter◦ avec adhésion et accumulation de micro-organismes◦ avec production par certaines bactéries de substances◦ polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
Risque dépendant ◦ de la durée d’implantation du KT◦ de l’agent pathogène
Biofilm
Evolution
→ Diffusion→ Résistance
Diagnostic
Méthodes
Maki, NEJM, 1977
Culture semi-quantitative
Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters Se:60-100% -Sp:20-50%
Brun-Buisson, AIM, 1987
Culture quantitative
Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution
initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml
◦ Se:88%, Sp:97%
Diagnostic KT en placeDiagnostic KT en place
Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon◦ Examen direct◦ VPN = 97-100%.◦ Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage ◦ Elimine une ILC en cas de suspicion clinique
Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion
du KT◦ Mise en culture et quantification UFC/cm² Guidet, Infection 1994
Raad, CID, 1995Mahe, Rean Urg, 1998
Hémocultures différentielles
Temps comparé de positivation des HC◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des
flacons en lecture optique◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph
Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94%
Blot, Lancet 1999
Raad, AIM, 2004
HC différentiellesType de KT & ATB préalable
Diagnostic
Définitions & critères
ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe
Définition d’une infection de cathéter (SRLF 2002/HCSP2010) ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite
Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h
ET ◦ Culture site d’insertion + au
même germe
‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures
ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph
5• ou différence temps de pousse 2 h
Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103
Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
Surveillance des ILC Taux d’incidence: x %
◦ nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé
◦ Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositifNombre de nouveaux cas d’ILC/période
--------------------------------------------------- x 1000Total des journées de cathéter veineux central/période
◦ 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané)= 1 cathéter posé pendant 10j= 10 JKT
Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT
Bactériémies / KT
Revue 200 études prospectives: /1000 J KT◦ KT periph 0.5◦ KT arteriels 1.7◦ PICC 2.1◦ KT central courte durée 1.2 à 4.8◦ KT manchon/tunnel 1.6◦ Hémodialyse courte durée 4.8◦ Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦ Chambres implantables 0.1
◦ Estimations 2009 USA
◦ En réa: 1,65/1000 JKT◦ Hors réa: 1,14◦ En hémodialyse: 1,05
Maki Mayo Clin Proc, 2006
Srinivasan MMWR 2011
Réseau REA-RaisinRéseau REA-Raisin
Suivi multiples IN◦ Facteurs de risques
Comorbidité, sévérité, provenance◦ Exposition et complication chaque CVC
France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2013
France CCLIN PN NPdC NousNb patients 34278 7807 1693 238IGSII moyen 45.7 46 49.3 50.2Décès (%) 18.5 19.4 25 21.4Durée de séjour 11.7 12 12.9 16.9KT veineux central Colon. CVC / 1000 jours de CVC 5.5 7.9 6.2 6.6ILC / 1000 jours de CVC 0.8 1.5 0.8 0.3Bactériémies/ 1000 jours de CVC 0.6 0.8 0.5 0.9KT hémodialyseColon. CVC / 1000 jours de CVC 10.5 14.1 13 16ILC / 1000 jours de CVC 1.3 2.4 2.2 0Bact. / 1000 jours de CVC .05 0.6 0.3 0
Exemple de courbes de suivi
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Infections
Bactériémies
Sous clav-ière
Jugulaire Fémoral Dialyse Tout
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
bactériémies/1000j
Autres infections de KT/1000j
T4-200
8
T1-200
9
T2-200
9
T3-200
9
T4-200
9
T1-201
0
T2-201
0
T3-201
0
T4-201
0
T1-201
1
T2-201
1
T3-201
1
T4-201
1
T1-201
2
T2-201
2
T3-201
2
T4-201
2
T1-201
3
T2-201
3
T3-201
3
T4-201
3
T1-201
4
T2-201
4
T3-201
4
T4-201
4
0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0
Evolution par trimestre des ILC/BLC (par 1000 J de cathéter)
Comment se situercolonisation BLC
Colonisation HD
MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux
France CC P-Nord Nord Chez moi
Année 2013 2013 2013 2013
2014
N 164 44 9 3 4Entérobactéries 27% 23% 22% 50%SCN 24% 20% 11%S. aureus 18% 20% 22% 33% 50%P. aeruginosa 7% 7%Candida spp. 9% 14% 33% 66%Entérocoques 5% 2%Autres 9% 14% 11%
Réseaux: suivi 6 mois – Tourcoing: suivi 12 mois
Conséquences
Brun Buisson 2011
Facteurs de risques
Liés aux patients :◦ sexe masculin◦ Immunodépression◦ Neutropénie◦ petit poids de naissance ◦ grande densité des soins◦ Hospitalisation prolongée avant pose
Liés à la pose :◦ matériaux: polyuréthanes et silicone
> PVC.◦ site d'insertion :
Fémoral et jug interne > sous-clavière◦ Condition d’asepsie chirurgicale◦ Forte colonisation sur site de pose
Liés à l’utilisation ◦ Nutrition parentérale◦ Manipulations de la ligne
veineuse◦ Durée du cathétérisme
Risque instantané non constant
◦ AB pendant la durée d’insertion protecteurs.
Prévention des infections de CVCPrévention des infections de CVC
SFAR echo/kt 2014 SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SF2H (CCI) 2011 SF2H (PICC) 2013
Organisation◦ Formation et évaluation périodique◦ Limiter les indications et enlever KT inutiles◦ Suivre taux d’ILC et BLC/ 1000 JKT
Préparation◦ Habillage/asepsie chirurgical◦ Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations
Pose◦ Check-list◦ Eviter fémorale, préférer sous clavière◦ Pose échoguidée suggérée◦ Remplacer KT posé dans de mauvaises conditions◦ Pas de changement systématique du KT◦ Changement sur guide: Même aseptie que pose initiale
Pas en cas d'infection (indication "mécanique« )
Mesures recommandées en FranceMesures recommandées en France
Pansement stérile transparent semi perméable◦ Changement uniquement si décollé ou souillé
Contrôle visuel ou palpation 1/j◦ Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès
Limitation manipulations et ouvertures de voie◦ Notion de système clos◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets
Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques
Entretien et manipulationsEntretien et manipulations
Conditions de poseHabillage des opérateurs
Matériel stérile u.u.
Champs stériles
Eponges/pansements à la chlorexhidineEponges/pansements à la chlorexhidine
Eponge (biopatch)◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT
Pansement (tegaderm gel)◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT
Timsit Jama 2009
Timsit AJRCCM 2012
Étude CLEAN Essai randomisé dans 11 réanimations Prévention des infections de cathéters 4 bras
◦ Chlorhexidine alcoolique 2% -1 temps◦ Chlorhexidine alcoolique 2% - 4 temps◦ Bétadine alcoolique 5% -1 temps◦ Bétadine alcoolique 5% -4 temps
Quelle antisepsie pour les cathéters ?
Mimoz. Lancet, soumis
Antibioprophylaxie◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci◦ Non recommandée
Verrou préventif◦ Administration d’un ATB à forte concentration (ou taurolidine), en petite
quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT Ne se discute que si utilisation intermitente du KT Uniquement si capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition
Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés
◦ Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine
A discuter si taux élevés malgré mesures préventives
Antibiotiques et prévention des ICAntibiotiques et prévention des IC
Quels objectifs chiffrés ?
Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations◦ Hygiène des mains◦ Chlorhexidine◦ mise en place chirurgicale◦ priorité sous clavière◦ ablation si inutile
Diminution bactériémies sur KT◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3◦ 1,4 (médiane 0) à M18
Pronovost NEJM 2006
A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6
Quels objectifs chiffrés ?
Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%◦ Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) ◦ Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).◦ Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).
Zingg, CCM 2009
A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6
Traitement des infections de CVC
Deux seules questions en pratique
Conserver Faire sauter
ou
ATB Pas d’ ATB
Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT
Confrontation de 3 éléments ◦ Signes locaux ◦ Manifestations cliniques générales◦ Résultat des hémocultures
Eléments de discussion◦ Sévérité de l’infection de cathéter
Risque complications◦ Sévérité du patient
Risque non ablation > risque ablation◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)
Complications mécaniques/hémorragiques◦ Motif de l’accès veineux central
Vital à court ou long terme
ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe
Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite
Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h
ET ◦ Culture site d’insertion + au
même germe
‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures
ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph
5• ou différence temps de pousse 2 h
Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103
Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
Ablation?
ATB ?
Ablation?
ATB ?
Hors sujet
ATB ?
Le cathéter
Selon clinique◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009 &
SRLF2002)◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente (SRLF2002)
Selon microbiologie◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) ◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)
Selon évolution◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée
(IDSA)
Critères ablation CVC
Stratégie d’attente
Changement sur guide◦ Faible suspicion d’infection
Fièvre sans foyer Surveillance « armée »
◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative
◦ Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive
Réévaluation indispensable ◦ A 48h◦ Puis régulièrement
Persistance/aggravation signes cliniques = ablation
Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec
◦ Risque mécanique◦ Risque hémorragique
Bactériémie et neutropénie avec mucite◦ Plus souvent translocation dig que BLC
Cathéter et neutropénie
Sexton ICHE 2010
Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite◦ S. aureus, Pyo, candida, McB
Cathéter longue durée/CI
Le traitement médical
Verrou antibiotiqueAntibiothérapie probabilisteAntibiothérapie adaptée
Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter
Verrou antibiotique
Concept◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy◦ Concentration très elevée d’ATB
vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque
dialyse en HD)◦ Volume usuel: 2-5 ml;
Ne se concoit que si infection intra-luminale◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.
Rijnders JAC 2005
Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure
Peut on conserver un KT avec BLC ?
Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus
Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):
Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%
Meta analyse◦ 8 études / 396 patients◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39
Peut on conserver un KT avec BLC ?
O’Horo Am J Nephrol 2011
Verrou antibiotique cités dans la littérature
Molécule Concentration Cible
Vancomycine 2-5 mg/mlPrécipitation à 10 mg/ml
SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV
ceftazidime 0,5 mg/ml BGN
cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-Sciprofloxacine 0,2 mg/ml
Précipitation à forte concentrationBGN
gentamicine 1 mg/ml BGN
ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S
Ethanol 70%Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane
Infection mixte, MDR, candida?
Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter
SFAR et Multisociétés 2004◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine ◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine ◦ vancomycine + imipénème + amikacine ◦ si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de
l’amphotéricine B ◦ adaptation à l’antibiogramme
Limitée aux:◦ Etat septiques grave et/ou immunodépression ◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker
Recos France
Obsolète
Traitement probabiliste d’une IC◦ Vancomycine si fréquence élevée SARM◦ Pas de linézolide◦ Couverture BGN selon écologie locale◦ Couverture levures si FDR
◦ Assez maximalistes sur couverture initiale◦ Désescalade sur identification
Recos IDSA ‘09
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
S. aureusCathéter veineux central ou cathéter artériel
Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
• Retrait CVC et ATB 4-6 semaines
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire, sans néo actif ou immunodepression
• Retrait CVC et ATB ≥ 14 J
Cathéter de longue durée ou chambre implantable
Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
•Retrait CVC et ATB 4-6 semaines•Durée plus courte (min 14j) possible si: KT enlevé, ni diabète, ni ID, ni CTCD, ni matériel vasculaire, et résolution fièvre/HC en 72h
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Faire Une ETO (ETT chez le jeune enfant)
fréquence élevée d’endocardite associée (5% -20%) et un Doppler veineux.
CandidaCathéter veineux central ou cathéter artériel
Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
• Retrait CVC et ATF 4-6 semaines
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
• Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative
Cathéter de longue durée ou chambre implantable
Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATF 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
• Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Antibiothérapie des ILC non bactériémiques
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
ILC non bactériémiques: S. aureus
Revue 2001-2006 Cathéters + (Maki) à SA
◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à 6 mois
◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%
◦ 49 patients sans ATB 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%
ATB et protection bactériémie◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)
Ekkelenkamp, CID 2008
ILC non bactériémiques: S. aureus
Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA
◦ 7j<pas d’HC<7j Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause
◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables 1 bactériémie J8 1 abcess sous phrénique J51 1 ostéomyelite J80
Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation
OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009
Munoz, CMI, 2012
ILC non bactériémiques: toutes espèces
Revue 2000-2007. Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson)
◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à J30
◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation
0 bactériémie◦ 121 pathogènes sans ATB
2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)
Mrozek, CCM 2011
Colonisation à Candida◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs◦ 44% (13/38) si ATF
Tous microorganismes ◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)
7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)
ILC non bactériémiques: autres
Perez-Parra ICM 2009
Park, CMI 2009
Prévention◦ Ca marche !◦ Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum
Traitement◦ Infections sévères, à risque de complication..
Ablation rapide + ATB◦ Infections peu sévères, germes peu pathogènes
Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou
◦ Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB
Conclusion: infections de cathéters