MICROLLAABBBLADi n f o r m a t i e b u l l e t i n v a n h e t l a b o r a t o r i u m m i c r o b i o l o g i e t w e n t e a c h t e r h o e k

Zesde jaargang • Nummer 3 • November 2006

Heuglijk nieuws! Wij hebben er vanaf 1 oktober een nieuwe collega bij: JokeSpaargaren. In deze editie stelt zij zich aan u voor.Sinds januari 2006 kunt u het “moleculair respiratoir panel” aanvragen; eenrealtime PCR voor de detectie van vooral de “atypische“ verwekkers van bron-cho-pneumonieën. Ron Hendrix evalueert de resultaten van het eerste half jaar.Ook licht Ron Hendrix het MNP toe: het moleculair neurotrope panel dat uvanaf 6 november a.s. kunt aanvragen.Een verheffing van Salmonella typhimurium faagtype 560 in de regio laat zichniet bedwingen. Ondanks intensief onderzoek is de bron nog steeds nietbekend. Bert Mulder doet verslag.Een verheffing van Parvo B-19, de 5e ziekte, in een kinderdagverblijf leverde veelvragen op. Dit was aanleiding om met voorrang een artikel hierover in de serie‘artikelen over infecties tijdens de zwangerschap’ te plaatsen. Het artikel isgeschreven door Roald Gerritsen (arts-assistent) en Teysir Halaby. Teysir Halaby heeft ook een overzichtelijk verhaal over de beste methode omkweken af te nemen bij diabetische ulcera.Babesia is een in Nederland vrij onbekend fenomeen. Toch moeten we er kenne-lijk alert op zijn: een krantenartikel over een Zwitserse patiënt en een aan babesi-ose overleden hond heeft ons aangezet tot nader onderzoek. Dit resulteerde ineen artikel van Rudie Komdeur (hematoloog i.o.) en Eveline Roelofsen.

inhoudsopgaveIntroductie van onze nieuwe collega 248

De resultaten van een half jaar moleculaire diagnostiek van respiratoire infecties in de regio Twente-Achterhoek 249

Het moleculaire neurotrope panel 251

Uitbraak Salmonella typhimurium faagtype 560 253

Parvovirus B19-infectie tijdens de zwangerschap Deel 2 van een reeks over infecties tijdens de zwangerschap 254

Microbiologische diagnostiek van diabetische voetinfecties 256

Babesiose (piroplasmosis) 259

Kunstveiling voor het goede doel 262

colofon

MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1,7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail: info@labmicta.nl, Website: www.labmicta.nl

Redactie: S.D. Meijer, E. RoelofsenOpeningstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 1

224488

INTRODUCTIE VAN ONZE NIEUWE COLLEGAJOKE SPAARGAREN

Ik ben Joke Spaargaren en ik ben op 1 oktober jl. begonnen als arts-microbioloog bij het

Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede.

Oorspronkelijk kom ik uit Aalsmeer en ben ik opgeleid als klinisch chemisch (HBO-A) en medisch

microbiologisch (HBO-B) analiste. Ik heb van 1979 tot 1985 als research analiste gewerkt bij de

afdeling Bloedstolling van het toenmalige C.L.B. in Amsterdam (thans Stichting Sanquin). Ik werk-

te daar m.n. aan de pathogenese van arteriële trombose en atherosclerose.

In 1985 heb ik mijn baan opgegeven en ben ik begonnen met de studie Geneeskunde aan de

Universiteit van Amsterdam; aansluitend heb ik mij gespecialiseerd in de Medische Microbiologie

in Leiden.

Na afronding daarvan ben ik gaan werken als arts-microbioloog bij het Streeklaboratorium en

Bijzonder Instituut voor Virologie van de GGD in Amsterdam. Daar was ik integraal verantwoorde-

lijk voor het laboratorium met ongeveer 55-60 medewerkers.

Op het Streeklaboratorium deden we de diagnostiek van infectieziekten in de meest brede zin van

het woord voor zowel interne- (SOA-poli, de afdelingen tuberculosebestrijding en algemene infectie-

ziekten), als voor externe klanten (ziekenhuizen in Flevoland, verpleeghuizen, huisartsen en vroed-

vrouwen). Onder mijn verantwoordelijkheid is het Streeklaboratorium geaccrediteerd volgens

CCKL-norm (januari 2005) en is het laboratorium aangepast, verbouwd en vergroot volgens de

huidige ARBO-normen.

Daarnaast ben ik, in nauwe samenwerking met de afdeling Immunogenetica van het VUmc, in

2002 begonnen met mijn promotie-onderzoek (‘A multidisciplinary approach to the study of

Chlamydia trachomatis infections; female urogenital and male anorectal infections’), dat ik op 12

december 2006 aan de Universiteit van Amsterdam in het openbaar zal verdedigen (promotores:

prof. Dr. R. A. Coutinho en prof. Dr. A. S. Peña).

Als compensatie van ons drukke werkzame leven, mijn man Kees heeft een eigen bedrijf, zorgen

we ervoor dat we ruimte inplannen voor ontspanning: hardlopen (10 Engelse mijlen/halve mara-

thons), fietsen en een paar uur per week zijn we in de sportschool te vinden. Ook houden we van

theater en lezen we graag een boek. Frankrijk is ons vakantieland.

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 248

MICROLLAABBBLAD224499

Sinds januari 2006 biedt het Laboratorium Microbiologie een nieuwe moleculaire detectiemetho-

de aan: een real-time PCR voor de detectie van vooral de “atypische” verwekkers van broncho-

pneumonieën. Deze test is opgezet in nauwe samenwerking met dr. Rob Schuurman, die als

moleculair bioloog werkzaam is binnen ons laboratorium maar ook binnen de vakgroep medische

microbiologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Deze moleculaire detectiemethode

maakt het mogelijk binnen twee werkdagen, de aan- of afwezigheid van Influenza A-virus,

Influenza B-virus, Respiratoir Syncytieel Virus, Rhinovirus, Parainfluenzavirus, Humaan

Metapneumovirus, Adenovirus, Chlamydia pneumonia en Mycoplasma pneumonia te bepalen in

respiratoire materialen. Aangezien de resultaten binnen de Utrechtse setting indrukwekkend

waren, willen we nu graag rapporteren over 6 maanden moleculaire detectie binnen ons eigen

laboratorium.

Vanaf januari tot en met juli 2006 werden in totaal 372 materialen voor het Moleculaire

Respiratoire Panel (MRP) aangeboden. Zoals te verwachten valt (zie tabel 1) is het grootste deel

afkomstig van de kindergeneeskunde (leeftijdsgroep 0 t/m 18 jaar: 63%), echter een fors deel is

ook afkomstig van “oudere patiënten” (leeftijdsgroep 19 t/m 78 jaar: 37%). Opvallend is het hoge

percentage materialen waarin een micro-organisme wordt aangetoond in vooral de jongste leef-

tijdsgroepen; maar ook in de oudere groepen is in 16% van de materialen een potentiële verwek-

ker aantoonbaar.

Leeftijdsgroep Aantal materialen Aantal positief Aantal dubbelinfecten

(in jaren) (% per groep) (% per groep)

0 t/m 2 210 141 (82%) 14 ( 8%)

3 t/m 18 25 10 (40%) 1 ( 4%)

19 t/m 60 59 11 (19%) 0

61 t/m 78 78 11 (14%) 0

totaal 372 173 (47%) 15 ( 4%)

Tabel 1: resultaten van de real-time PCR’s voor respiratoire materialen

Materialen met meerdere potentiële verwekkers komen uitsluitend in de jongste leeftijdsgroepen

voor. In meer dan 6% van de materialen in deze categorie, en dus in 10% van de positieve materi-

alen, worden minstens 2 micro-organismen gevonden waarbij veel combinaties met een

Rhinovirus en een Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) voorkomen (tabel 2).

DE RESULTATEN VAN EEN HALF JAAR MOLECULAIRE DIAG-NOSTIEK VAN RESPIRATOIRE INFECTIES IN DE REGIOTWENTE-ACHTERHOEKRON HENDRIX

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 249

225500

7 x Rhinovirus Resp. Sync.virus A / B

2 x Rhinovirus Adenovirus

1 x Humaan Metapneumovirus Mycoplasma pneumoniae

1 x Adenovirus Resp. Sync.virus A / B

1 x Rhinovirus Adenovirus Mycoplasma pneumoniae

1 x Rhinovirus Humaan Metapneumovirus

1 x Rhinovirus Influenza A / B virus

1 x Rhinovirus Parainfluenza 2 / 4 virus

Tabel 2: combinaties van micro-organismen in één respiratoir materiaal

De in de literatuur veel genoemde gevaarlijke combinatie van RSV en humaan MetaPneumoVirus

(hMPV) komt in deze serie niet voor. Waarschijnlijk komt dit omdat de diagnose RSV-infectie meest-

al met behulp van een sneltest op basis van monoclonale antilichamen en niet op basis van het MRP

gesteld wordt. Toch komen in deze serie veel RSV-infecties voor, niet alleen in de zeer jonge leeftijds-

groep, maar ook in de oudere groepen (tabel 3). Hetzelfde beeld ziet men bij het hMPV. Zowel het

RSV als het hMPV zijn hoofdzakelijk beschreven bij jonge kinderen maar lijken ook bij volwassenen

pneumonieën te kunnen veroorzaken. Naast de meer klassieke verwekkers als het RSV en het hMPV

worden, ook weer binnen de jongste groep, veel Rhinovirussen en Adenovirussen gevonden. De rela-

tie tussen het klinische beeld en deze micro-organismen als veroorzaker van de infectie is echter

verre van duidelijk. Weinig tot niets is bekend over de pathogenese van deze organismen, waarbij het

niet duidelijk is of ze “innocent” bijstanders zijn of toch bijdragen aan de infectie. Een goed opgezet-

te klinische studie bij het begin van het komende respiratoire seizoen 2006-2007 naar de rol van

deze virussen zou zeer boeiend zijn (beschouw dit als een uitdaging)! Ook hier weer: beide virussen

komen net als het RSV en het hMPV ook voor in de hogere leeftijdsgroepen.

Met de invoering van het MRP hebben we ons inziens een belangrijk diagnosticum in handen gekre-

gen voor de snelle detectie van respiratoire virussen. Weinig testen in de geneeskunde halen een der-

gelijk hoog positief percentage. Vooral de “echte” pathogenen als Influenza A-virus, Influenza B-

virus, Respiratoir Syncytieel Virus, Parainfluenzavirus, Humaan Metapneumovirus, Chlamydia pneu-

monia en Mycoplasma pneumonia leveren weinig problemen op. Echter er dient nog veel onderzoek

te gebeuren naar de rol van de Rhinovirussen en de Adenovirussen in de pathogenese van diepe

luchtweginfecties.

0 t/m 2 3 t/m 18 19 t/m 60 61 t/m 78 Totaal

Adenovirus 13 3 16

Chlamydia pneumoniae 1 1

Humaan Metapneumovirus 13 1 4 1 19

Influenza A / B virus 3 2 1 6

Mycoplasma pneumoniae 1 1 2

Parainfluenza 1 virus 14 1 1 16

Resp. Sync.virus A / B 49 1 2 2 54

Rhinovirus 61 5 4 5 75

Tabel 3: aangetoonde micro-organismen per leeftijdsgroep in absolute aantallen

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 250

MICROLLAABBBLAD225511

Zoals in het voorgaande artikel vermeld is, hebben we sinds 1 januari 2006 de beschikking over een

Moleculair Respiratoir panel (MRP) waarmee 10 verschillende, veelal virale, luchtwegpathogenen

snel op te sporen zijn. De logistiek van dit panel, nucleinezuurextractie gevolgd door een real-time

PCR (zie MicroLabBlad 2006,1) leent zich ook uitstekend voor de detectie van micro-organismen

die met name neurologische infecties veroorzaken, waarbij vooral de korte doorlooptijd van deze

methode, 1 tot 2 werkdagen, van groot belang is. Zeker als je deze doorlooptijd vergelijkt met de

huidige doorlooptijden die, afhankelijk van het gezochte organisme, tussen de 2 à 10 dagen bedra-

gen. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat deze moleculaire testen ook een veel grotere sensitiviteit

hebben dan de conventionele testen zoals kweek en serologie. Reden genoeg dus om een molecu-

lair neurotroop panel (MNP) op te bouwen.

Binnen ons laboratorium hebben we ervoor gekozen de detectie van 10 organismen in een MNP

onder te brengen. De virale targets zijn: HSV I/II (Herpes Simplex Virus), VZV (Varicella Zoster

Virus), Adenovirus, HPeV (humaan parechovirus) en enterovirus. De bacteriële targets zijn:

N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, S. agalactiae (groep B streptococci) en M. pneumoniae.

Dus wanneer een patiënt verdacht wordt van een meningitis/encephalitis veroorzaakt door deze

organismen, kan een afgenomen liquor simpel op MNP aangevraagd worden.

Bij het invoeren van een nieuw testsysteem hoort uiteraard een goede validatie. Naast de standaard

laboratoriumtesten voor sensitiviteit een specificiteit is een belangrijk onderdeel van deze validatie

het testen van liquores die in het verleden voor diagnostiek zijn aangeboden. Wanneer wij genoeg

liquor krijgen proberen we altijd een deel in te vriezen bij –800 C voor toekomstig (geanonimiseerd)

gebruik. Deze liquores hebben we met het MNP geanalyseerd.

Allereerst ingevroren positieve liquores (tabel 1). Zoals uit deze tabel blijkt, komen de resultaten

van het MNP helemaal overeen met de organismen die met de klassieke methoden gevonden zijn.

Veel interessanter zijn de ingevroren negatieve liquores; materialen waarbij met behulp van de stan-

daard methoden geen verwekker aangetoond kon worden (tabel 2). Inmiddels zijn er 94 van deze

negatieve liquores getest. 77 (82%) bleken ook in het MNP negatief. Echter 17 (18%) lieten een dui-

delijke verwekker zien. Binnen de groep bacteriële PCR’s bleken alsnog 8 liquores DNA van een of

meerdere bacteriën te bevatten. Opvallend daarbij zijn de 2 dubbelinfecties, maar ook het voorko-

men van 2 maal een S. agalactiae bij patiënten die toch zeer ruim volwassen zijn, terwijl dit orga-

nisme eigenlijk verondersteld wordt alleen meningitis te veroorzaken bij neonaten. Het vrij grote

aantal S. pneumoniae-positieve liquores kan mogelijk verklaard worden door het toedienen van anti-

biotica voordat de liquor is afgenomen, waardoor dit organisme in de standaard kweken niet meer

groeit. Ook binnen de groep virale PCR’s bleken alsnog 8 liquores met het MNP een verwekker prijs

te geven. Te verwachten was dat er relatief vaak (5 maal) een Enterovirus gevonden zou worden,

daar dit vaak de oorzaak is van een benigne meningitis/encefalitis beeld en dit organisme met

behulp van virale kweken niet al te gemakkelijk te detecteren is. De recent aan de lijst van encefali-

tis veroorzakende organismen toegevoegde “Parechovirussen” komen in deze groep ook tweemaal

voor. Zowel de enterovirussen als de Parechovirussen hebben in de regel een benigne beloop. Het

Herpes Simplex Virus daarentegen kan ernstige neurologische gevolgen hebben en moet altijd met

antivirale middelen worden behandeld. Het aantonen van een dergelijke infectie in deze kleine serie

HET MOLECULAIRE NEUROTROPE PANELRO N HE N D R I X

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 251

225522

geeft duidelijk de meerwaarde van deze aanpak aan. Raadselachtiger is de combinatie van een virale

en bacteriële verwekker (N. meningitidis en Enterovirus) in de laatste liquor. De betekenis van deze

bevinding weten we niet. Mogelijk dat ook binnen de neurologie virale infecties wegbereider kunnen

zijn voor bacteriële superinfecties; een fenomeen dat we ook kennen van respiratoire Influenza A-

infecties gevolgd door een S. aureus-pneumonie.

De precieze plaats van deze moleculaire diagnostiek van neurologische infecties is nog niet helemaal

duidelijk. Waarschijnlijk is het zinvol deze test uit te voeren wanneer een grampreparaat van een

liquor, afgenomen bij de verdenking meningitis/encefalitis, geen verwekker laat zien. Zeker is het zin-

vol deze test aan te vragen wanneer een virale verwekker hoog in de differentiaal diagnose staat.

Het aanvragen van deze test is uiterst simpel: vermeld MNP, of moleculair neurotroop panel, op

het aanvraagformulier. Indien een liquor bij ons op het laboratorium binnenkomt en we vinden een

verhoogd celaantal in het grampreparaat zonder dat we een bacteriële verwekker zien, zullen we

deze liquor automatisch met het MNP testen. De test kan vanaf maandag 6 november a.s. aange-

vraagd worden waarbij binnen 2 werkdagen een uitslag verwacht mag worden.

LIQUOR GEBOORTEJAAR RESULTATEN KWEEK RESULTATEN MNP

260619095 1933 S. pneumoniae S. pneumoniae

260703436 2005 S. pneumoniae S. pneumoniae

260221392 1963 S. pneumoniae S. pneumoniae

260313520 1943 S. pneumoniae S. pneumoniae

260321493 1963 S. pneumoniae S. pneumoniae

260417232 1953 S. pneumoniae S. pneumoniae

260522645 1947 S. pneumoniae S. pneumoniae

260316005 2005 N. meningitides N. meningitides

260310969 1990 N. meningitides N. meningitides

260808185 1948 PCR HSV extern pos HSV

260213177 2005 PCR VZV extern pos VZV

260607009 2003 PCR VZV extern pos VZV

260720047 1973 Enterovirus (echovirus type 6) Enterovirus

Tabel 1: resultaten bekend positieve liquores

Tabel 2: Resultaten van het MNP

bij klassieke kweek negatieve liquores

LIQUOR GEBOORTEJAAR RESULTATEN MNP

77 negatieve

liquores negatief

17 negatieve CSF

liquores

260316434 1993 N. meningitidis en

H. influenzae

260406502 1941 S. pneumoniae en

H. influenzae

260619633 1933 S. pneumoniae

260513200 1935 S. pneumoniae

260601281 1973 S. pneumoniae

260417196 1945 S. pneumoniae

260217006 1975 S. agalactiae

260224366 1949 S. agalactiae

260815038 1976 Enterovirus

260823114 6 wkn Enterovirus

260630368 2000 Enterovirus

260714552 2006 Enterovirus

260725158 1972 Enterovirus

260823113 6 wkn Herpes Simplex Virus

260706240 2006 Parechovirus

260630373 2006 Parechovirus

260726034 2006 N. meningitidis en

Enterovirus

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 252

MICROLLAABBBLAD225533

Sinds het begin van dit jaar is in heel Nederland bij circa 140 patiënten een infectie met

Salmonella typhimurium faagtype 560 vastgesteld. Hiervan wonen ruim 100 patiënten in de regio

Twente (met name midden Twente). Er is dus sprake van geografische clustering. In veel van de

gevallen betreft het jonge kinderen in de leeftijdscategorie 0 tot 5 jaar (dit is conform de meeste

Salmonella-infecties). De meeste patiënten hadden last van diarree met bloed-/slijmbijmenging en

koorts.

Ondanks intensief onderzoek van de GGD, de organisatie Gezonde Dieren (GD), Voedsel en

Waren Autoriteit (VWA) en Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM is nog geen bron

vastgesteld. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen GGD, Laboratorium Microbiologie Twente

Achterhoek in Enschede en de andere eerder genoemde organisaties.

Nog steeds worden er nieuwe Salmonella typhimurium faagtype 560-gevallen gevonden.

Het is daarom van belang dat bij patiënten met klachten van gastro-enteritis gericht bacteriolo-

gisch onderzoek verricht wordt. Dit geldt ook voor eventuele huisgenoten met klachten. Via het

Streeklaboratorium worden alle gevallen van Salmonella typhimurium (ook degene die nog niet als

faagtype 560 nader getypeerd zijn) direct aan de GGD gemeld. Dit om zo spoedig mogelijk een

betrouwbare voedselanamnese te kunnen afnemen. Door deze werkwijze kan het echter voorko-

men dat de GGD eerder op de hoogte is van de uitslag van het fecesonderzoek dan de behande-

lend arts. Een betrouwbare voedselanamnese is bij dit soort brononderzoeken van groot belang,

daarom is tot bovenstaande werkwijze besloten.

Voor vragen over het onderzoek kan het team infectieziektebestrijding benaderd worden (tel.: 053-

4876868). Voor vragen over de behandeling kan men contact opnemen met de arts-microbioloog

van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede (tel. 053-852 63 00).

UITBRAAK SALMONELLA TYPHIMURIUM FAAGTYPE 560 HET TEAM INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING GGD REGIO TWENTE EN BERT MULDER

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 253

225544

(Deel 1 ‘Varicella Zoster Virus-infectie tijden de zwangerschap’: MicroLabBlad juli 2006)

Parvovirus B19 is de verwekker van Erythema infectiosum, ook wel de vijfde ziekte genoemd. De

naam vloeit voort uit de familie Parvoviridae, waartoe dit virus behoort; B19 is het nummer van het

bloedmonster waarin het virus ruim 30 jaar geleden voor het eerst werd ontdekt. Op kinderleeftijd

wordt deze ziekte gekenmerkt door milde koorts en huiduitslag die vlindervormig op het gezicht

begint en zich naar de romp en extremiteiten kan uitbreiden. De huiduitslag verdwijnt gewoonlijk

binnen een week. Bij volwassenen staan gewrichtsklachten, vooral bij vrouwen, op de voorgrond,

die enkele weken tot enkele maanden of langer kunnen duren. Naast gewrichtsklachten kan, hoe-

wel zeldzaam, ook hartspier-, hersen(vlies)- of leverontsteking optreden. Bij personen met bepaal-

de vormen van bloedarmoede kan parvovirus B19-infectie leiden tot de zogenaamde aplastische

crisis, een snelle verslechtering van de bloedarmoede die fataal kan verlopen.

De besmetting vindt vooral plaats via de luchtwegen. De besmettelijke periode begint 1 week na

besmetting (ongeveer 1 week vóór verschijning van de symptomen!) en houdt ongeveer 1 week

aan. In enkele gevallen waarbij de infectie chronisch verloopt kan de besmettelijke periode maan-

den tot jaren blijven bestaan. De incubatieperiode, d.w.z. de periode tussen besmetting en ver-

schijning van symptomen, varieert tussen 1 en 3 weken. De besmettelijkheid is afhankelijk van de

intensiteit van het contact. Tijdens de besmettelijke periode wordt in de thuissituatie ongeveer

50% van de gezinsleden geïnfecteerd. Op scholen en in kindercentra varieert dit percentage tus-

sen 10 en 60%. Eenmaal opgelopen biedt een infectie met Parvovirus B19 levenslange bescher-

ming tegen her-infecties.

Infectie tijdens de zwangerschap

Indien een, op dat moment niet-immune, zwangere besmet raakt met het Parvovirus B19, kan dit

gepaard gaan met een intra-uteriene infectie. Veel intra-uteriene infecties verlopen waarschijnlijk

ongemerkt waarbij ook kinderen zonder afwijkingen worden geboren. Toch kan een infectie een

risico vormen voor het ongeboren kind. Infectie vroeg in de zwangerschap kan leiden tot multipele

congenitale afwijkingen en spontane abortus. Infectie in het 2e trimester kan leiden tot zogenaam-

de hydrops foetalis; in milde gevallen kan spontaan herstel optreden, maar het eindigt vaak in een

intra-uteriene vruchtdood. Na de 20e week van de zwangerschap blijkt infectie geen verhoogd risi-

co meer te vormen op een intra-uteriene vruchtdood*. In Nederland is ongeveer 30 tot 40% van

de vrouwen in de vruchtbare periode niet beschermd tegen (en derhalve vatbaar voor) een infec-

tie. Naar schatting maakt 1% van alle zwangere vrouwen een infectie tijdens de zwangerschap

door. Bij niet alle zwangeren zal dit leiden tot een intra-uteriene infectie. In een studie werd een

transplacentaire transmissiekans gevonden van 33%. Transplacentaire transmissie leidt niet altijd

tot intra-uteriene complicaties en de precieze incidentie hiervan is onbekend. In een studie onder

* Het is mogelijk dat een maternale infectie die vóór de 20e week heeft plaatsgevonden zich pas in de 2e helft van

de zwangerschap bij de foetus manifesteert, zie ook Tolfvenstam et al. Frequency of human parvovirus B19

infection in intrauterine fetal death. Lancet 2001;357:1494-97

PARVOVIRUS B19- INFECTIE TI JDENS DE ZWANGERSCHAP DEEL 2 VAN EEN REEKS OVER INFECTIES TI JDENS DE ZWANGERSCHAPROALD GERRITSEN, TEYSIR HALABY

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 254

MICROLLAABBBLAD225555

overwegend symptomatische zwangeren werd een risico op foetale dood gevonden van 9%.

Andere studies met een kleiner aantal onderzochte personen vonden een lager risico van <5%.

Beleid bij verdenking op een Parvovirus B19-infectie tijdens de zwangerschap

Gezien de risico’s op intra-uteriene vruchtdood voor niet-immune zwangeren is het gerecht-

vaardigd om bij het vermoeden van een infectie antistofbepaling te verrichten. Voor een zwangere

in de thuissituatie is antistofbepaling na vermoede blootstelling aan een persoon met de 5e ziekte

zeker geïndiceerd als er een reëel risico op besmetting is geweest, en wel in de volgende situaties:

• de zwangere is in de eerste 20 weken van de zwangerschap

• de zwangere heeft een kind met de 5e ziekte in het gezin, of

• de zwangere heeft zelf symptomen passend bij een Parvovirus B19-infectie

Voor zwangere leerkrachten en leidsters verschilt de situatie van die van de zwangere ouder in die

zin dat, indien de 5e ziekte op school of crèche heerst, er sprake is van langdurige blootstelling

aangezien er steeds nieuwe gevallen zich zullen voordoen. Er is dus sprake van een beroepsrisico,

waarvoor contact opgenomen dient te worden met de bedrijfsarts.

In die gevallen waar serologisch onderzoek nodig wordt geacht dient bloedafname bij voorkeur zo

spoedig mogelijk te worden verricht. Het tijdstip van bloedafname in relatie tot het moment van

besmetting/blootstelling is hierbij van belang (en dient het liefst op het aanvraagformulier te wor-

den vermeld).

Voor leerkrachten/leidsters geldt dat in afwachting van de bepaling/uitslag zij als niet-beschermd

worden beschouwd. Indien beschermd kunnen zij weer hun werkzaamheden hervatten. Indien niet

beschermd dient contact met potentieel besmettelijke kinderen te worden vermeden.

Wanneer serologisch onderzoek een maternale infectie aantoont, wordt de zwangere naar de

gynaecoloog verwezen.

Literatuur (o.a.):

• LCI protocol Erythema infectiosum 2000

• Eis-Hübinger et al. Parvovirus B 19 Infection in Pregnancy. Intervirology 1998;41:178-184

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 255

225566

Ulcera aan de onderste extremiteit zijn een ernstige diabetes-geassocieerde complicatie. Eenmaal

ontstaan, biedt het huiddefect toegang aan micro-organismen tot dieper gelegen structuren, hetgeen

bij een deel van de patiënten tot een infectie leidt. Infecties in een diabetische voetulcus kunnen ern-

stig verlopen door een complex van factoren:

• huiddefecten worden niet of laat waargenomen door gevoelsstoornissen

• vasculaire insufficiëntie kan ten grondslag liggen aan slechte wondgenezing

• onverwijderd necrotisch weefsel bevordert de groei van bacteriën

• metabole stoornissen worden geassocieerd met gestoorde afweer,

m.n. verminderde leucocytenfunctie

• en de verminderde bloedtoevoer in het wondgebied kan het bereiken van adequate

antibioticaspiegels in de weg staan.

Anderzijds kan door het ontbreken van klinische symptomen de omvang van het geïnfecteerde

gebied niet worden herkend. Het gevolg is dat patiënten zich presenteren met uitgebreide infecties

zoals abcessen en osteomyelitis die uiteindelijk tot amputatie kunnen leiden, hetgeen ook vaak met

hoge morbiditeit en langdurige ziekenhuisopnamen gepaard gaat. Een belangrijke pijler in de inte-

grale aanpak van de geïnfecteerde diabetische voet is behandeling van de infectie. Hierin speelt diag-

nostiek naar de oorzakelijke micro-organismen een centrale rol.

Begripsbepaling

• Oppervlakkig voetulcus: een ulcus dat niet dieper gaat dan de subcutis.

• Diep voetulcus: een ulcus dat dieper gaat dan de subcutis.

• Kolonisatie: aanwezigheid van bacteriën in een ulcus zonder tekenen van infectie. Dit wordt vaak

gezien in een oppervlakkig ulcus.

• Infectie: inflammatoire respons van de gastheer op de aanwezigheid van bacteriën in het ulcus.

Dit kan zich uiten als roodheid, pijn, warmte, oedeem, purulente afscheiding, subcutane crepita-

ties, lymfangitis en/of systemische infectieverschijnselen zoals koorts. N.B.: een diabetespatiënt

met een geïnfecteerd voetulcus kan zich ook zonder duidelijke symptomen presenteren.

• Diabetische voetinfectie kan zich uiten als: paronychia, cellulitis, myositis, abces, necrotiserende

fasciitis, septische arthritis, tend(ovag)initis en osteomyelitis. N.B.: oste(omyel)itis kan aanwezig

zijn zonder tekenen van infectie in een overliggend ulcus.

• Milde infectie, voet niet bedreigd: infectie oppervlakkig. Ulcus ondiep. Cellulitis < 2 cm rondom

de ulcusrand. Geen systemische verschijnselen. Botten/gewrichten niet aangetast. Matig tot

geen ischemie.

• Ernstige infectie, voet bedreigd: ulcus diep. Cellulitis > 2 cm rondom ulcusrand. Diepe infectie

zoals fasciitis, myositis of abcesvorming. Botten/gewrichten vaak aangetast. Systemische ver-

schijnselen kunnen aanwezig zijn. Ischemie ernstig.

Diagnose

Voor de microbiologische diagnostiek van een infectie in een diabetische voet is de ernst van de

infectie en de te verwachten micro-organismen van belang. Terwijl alle open wonden gekoloniseerd

raken met huidbacteriën, zullen niet alle wonden geïnfecteerd zijn. De diagnose geïnfecteerde of niet-

geïnfecteerde wond wordt primair klinisch gesteld. Een klinisch niet-geïnfecteerde ulcus behoeft geen

MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK VAN DIABETISCHEVOETINFECTIESTEYSIR HALABY

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 256

MICROLLAABBBLAD225577

antibiotische therapie. Het kweken in dit geval is dan ook niet zinvol. Bij verdenking op een infectie

moet eerst de omvang ervan worden vastgesteld.

Een milde infectie ontstaat vaak acuut en de oorzaak is doorgaans monobacterieel van aard, met m.n.

Stafylococcus aureus en/of hemolytische streptokokken. Kweekafname bij acute milde infecties, vooral

indien de patiënt niet eerder met antibiotica is behandeld, is wellicht niet nodig. Echter, de empirische

therapie moet in eerste instantie tegen de genoemde bacteriën gericht zijn. Bij een voorheen antibio-

tisch behandelde ulcus of bij een chronische ulcus is de infectie vaak polymicrobieel. Oppervlakkige

kweken representeren kolonisatie van het ulcus. Een kweek uit de bodem van het ulcus geeft een bete-

re detectie van de oorzakelijke micro-organismen en heeft dientengevolge de voorkeur. Zo’n kweek

kan worden verkregen, nadat een debridement heeft plaatsgevonden, door middel van curettage van

de (geïnfecteerde) ulcusbodem (actieve bacteriegroei).

Een ernstige infectie heeft vaak een polymicrobiële oorzaak, bestaande uit Gram-positieve kokken,

Gram-negatieve staven en anaëroben. Daarnaast kunnen difteroïden, nonfermenters en fungi hiertoe

behoren. Ook hier wordt bij voorkeur materiaal voor kweek uit de bodem van het ulcus afgenomen.

Als de patiënt tekenen van systemische verschijnselen vertoont, is tevens afname van bloedkweken

geïndiceerd. Bij aanwezigheid van een abces of vochtcollectie, is materiaal verkregen d.m.v. naaldaspi-

ratie (via de intacte gedesinfecteerde huid!) het meest geschikt voor microbiologisch onderzoek.

Osteomyelitis in een diabetische voet behoeft vaak chirurgische interventie en kan uiteindelijk leiden tot

amputatie van de voet. De diagnose van osteomyelitis is niet eenvoudig. Klinische bevindingen zoals

een groot en diep ulcus, systemische verschijnselen en verhoogde infectieparameters suggereren (maar

zijn geen afdoend bewijs voor) de aanwezigheid van osteomyelitis. Radiografische diagnostiek kan

behulpzaam zijn bij het bevestigen van de diagnose. Antibiotische behandeling van osteomyelitis wordt

vaak empirisch, d.w.z. zonder kweken en dientengevolge zonder kennis van het resistentiepatroon van

(het) oorzakelijke micro-organisme(n), gestart. Het gevolg is dat de behandeling te breed of onvoldoen-

de dekkend voor de oorzakelijke micro-organismen kan zijn. Daarom is microbiologische diagnostiek

van belang voor het instellen van doeltreffende antibiotische therapie, die enkele weken tot maanden

kan duren. De gouden standaard voor de diagnose is een biopt, dat op een adequate wijze is afgeno-

men (door de intacte gedesinfecteerde huid), met positieve histologische en microbiologische bevindin-

gen. In de praktijk wordt de diagnose osteomyelitis klinisch gesteld met behulp van "probing to bone"*,

d.w.z. het bot door het ulcus heen kunnen aanraken met een (stomp) voorwerp.

Voor een betrouwbare diagnostiek naar de oorzakelijke micro-organismen zijn naast een adequate wijze

van afname ook de transportcondities van het materiaal van belang. Dit geldt met name voor het kwe-

ken op anaërobe bacteriën (abces, osteomyelitis, riekende wond, langdurig antibioticagebruik, necro-

se/gangreen). Voor detectie van anaërobe bacteriën moet het materiaal het liefst in zuurstof-vrije trans-

portmedia worden getransporteerd. De vacutainer® is een buis met anaëroob milieu. Materiaal afge-

nomen door middel van punctie kan door het rubber dopje heen worden gespoten. Materiaal afgeno-

men d.m.v. schrapen of biopt kan in een afgesloten container met schroefdop worden vervoerd. Deze

containers hebben geen anaëroob milieu en moeten derhalve zo spoedig mogelijk naar het

* Deze methode heeft (vergelijkbaar met een MRI of leukocyten scan) een positieve voorspel-

lende waarde van 89% echter een negatieve voorspellende waarde van 66%. D.w.z. probing

maakt de diagnose aannemelijk, niet-probing sluit echter de diagnose niet uit.

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:35 Pagina 257

225588

laboratorium worden getransporteerd. Materiaal voor kweek specifiek op anaëroben kan het beste op

kamertemperatuur worden bewaard (niet in de koelkast, zuurstof diffundeert beter in biologisch

materiaal bij lage temperatuur) en getransporteerd totdat ze op kweek worden gezet. Dit moet op

dezelfde dag van afname gebeuren. In de praktijk wordt van één en hetzelfde materiaal een aërobe en

een anaërobe kweek ingezet. Dit is acceptabel zolang het materiaal binnen enkele uren na afname op

kweek wordt gezet.

Hierna volgt puntsgewijs een aanbeveling t.a.v. materiaalafname van een diabetische ulcus.

Wanneer

• Bij een klinisch niet-geïnfecteerde wond is materiaalafname niet nodig.

• Bij acute milde infecties, vooral indien de patiënt niet eerder met antibiotica is behandeld,

is kweekafname wellicht niet nodig.

• Bij ernstige infecties, m.n. indien systemische verschijnselen aanwezig zijn,

is bloedkweek geïndiceerd.

• Bij (verdenking op) osteomyelitis is materiaalafname sterk aan te bevelen.

Hoe

• Afname dient na debridement te geschieden.

• Oppervlakkige materiaalafname d.m.v. een wattenstok (figuur 1a) dient vermeden te worden.

• Weefsel (verkregen door curettage, figuur 1b, of biopt) uit de basis van het ulcus na debridement

verdient de voorkeur. Dit kan men in een afgesloten steriele container (dit heeft geen anaëroob

milieu, dus z.s.m. insturen). Cellulitis materiaal kan m.b.v. naaldaspiratie worden verkregen,

figuur 1c. Abcesmateriaal en vochtcollecties dienen ook m.b.v. naaldaspiratie te worden bemon-

sterd. Naaldaspiraat kan in een vacutainer® (anaëroob) door het rubber dopje heen worden

gespoten. Dit materiaal is geschikt voor zowel aërobe als anaërobe kweek.

• Indien materiaalafname m.b.v. wattenstokjes de enige optie is: uit de ulcusbodem na verwijde-

ring van necrotisch weefsel/debridement, maar dan z.s.m. naar het laboratorium sturen.

• Alle materialen dienen in een afgesloten steriele houder zo spoedig mogelijk naar het laboratori-

um te worden gestuurd, voorzien van een duidelijk ingevuld formulier waarbij tevens aard en

herkomst materiaal is aangegeven.

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:36 Pagina 258

MICROLLAABBBLAD225599

BABESIOSE (PIROPLASMOSIS)RUDIE KOMDEUR EN EVELINE ROELOFSEN

Casus

Een 56-jarige man had sinds vier dagen bestaande donkergekleurde urine, vermoeidheid sinds één

week, zonder bijkomende koorts of pijnklachten. Als jager werd hij geregeld door insecten gebe-

ten; zo ook 14 dagen vóór presentatie zonder daarbij het insect te hebben geïdentificeerd. Een

behandeling gericht op een urineweginfectie werd ingesteld. Bij daaropvolgend laboratorium-

onderzoek bleek sprake van een diepe trombocytopenie, waarvoor patiënt naar het ziekenhuis

werd verwezen.

De voorgeschiedenis bij deze man vermeldde: tuberculose 25 jaar tevoren; Hodgkin-lymfoom 14

jaar tevoren, waarvoor splenectomie en bestraling; een radicaal uitgevoerde verwijdering van een

melanoom van de neus 5 jaar tevoren.

Bij lichamelijk onderzoek bleek de patiënt koortsvrij, vertoonde hij een geringe geelzucht, was er

geen lymfadenopathie en was de lever tot drie centimeter onder de ribbenboog palpabel; er waren

geen tekenen van een verhoogde bloedingsneiging.

Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende uitslagen gezien: hemoglobine 9,2 mmol/L, trom-

bocyten 7 x 109/L, leukocyten 7,3 x 109/L, waaronder 49% neutrofielen en 34% lymfocyten (som-

mige geactiveerd). De nierfunctie was ongestoord; het bilirubine was gestegen hoofdzakelijk op

conto van de ongeconjugeerde vorm; het haptoglobine was verlaagd. De striptest op erytrocyten

in de urine was sterk positief.

Bij uitwerking van de differentiële diagnose (maligniteit? infectie? auto-immuunziekte?) werden

een recidief Hodgkin-lymfoom of melanoom, en een secundaire maligniteit uitgesloten. Als verkla-

rende infectieziekte werd vooral ook rekening gehouden met die ziekteverwekkers welke geassoci-

eerd zijn met de status na splenectomie. Naast de gekapselde bacteriesoorten Streptococcus pneu-

moniae (pneumococ), Neisseria meningitides (meningococ) en Haemophilus influenzae behoort de

in erytrocyten levende parasiet Babesia hier ook toe. Met het verdwijnen van de milt gaan er

namelijk tenminste drie afweermechanismen verloren: het mononucleaire fagocyterende systeem

van de milt-sinusoïden ontbreekt, er is een suboptimale immunoglobulineproductie en het opso-

niserende systeem schiet tekort. In de beschreven casus, die zich overigens in Oostenrijk afspeel-

de [1], zijn er enkele ondersteunende argumenten voor infectie met Babesia: de frequente insec-

tenbeten, verschijnselen van leverparenchymprikkeling, hemolyse (ondanks een normaal hemoglo-

bine was er een verhoogd ongeconjugeerd bilirubine, een verhoogd LDH en een verlaagd hapto-

globine) en hemoglobinurie, terwijl ook trombocytopenie wordt beschreven. De diagnose

Babesiose werd inderdaad gesteld door middel van beoordeling van een bloeduitstrijk, waarbij de

micro-organismen (B. divergens) in enkele erytrocyten werden waargenomen. De patiënt herstelde

volledig zonder antibiotische behandeling.

Babesia

Babesiose wordt veroorzaakt door een eencellige parasiet die zich vermenigvuldigt in rode bloed-

cellen. Deze bloedparasiet wordt overgebracht door teken. Er zijn meer dan honderd species waar-

van Babesia microti en B. divergens slechts bij de mens infectie kunnen veroorzaken. Omdat

Babesia wat ziektebeeld betreft erg lijkt op malaria wordt de diagnose wel eens gemist.

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:36 Pagina 259

226600

Levenscyclus

De Babesia microti heeft 2 gastheren nodig om zich te kunnen voortplanten. De eerste is meestal

een knaagdier, vaak een muis. Een met Babesia ssp geïnfecteerde teek introduceert bij het bloed-

zuigen sporozoïten in de muis . Deze sporozoïten dringen rode bloedlichaampjes binnen (tro-

phozoït) en vermenigvuldigen zich door deling (merozoït) . Daarna differentiëren ze zich in

mannelijke en vrouwelijke gametocyten . De uiteindelijke gastheer is een teek. In het bloed van

de juiste teek , verenigen de mannelijke en vrouwelijke gameten zich en veranderen (sporulatie)

in sporozoïten . Transovariële transmissie in met name de grotere Babesia spp. kunnen alle

babyteeklarfjes besmetten .

Ook de mens kan gebeten worden door een geïnfecteerde teek . Sporozoïten dringen de erythro-

cyten binnen en ondergaan asexuale replicatie (budding) . De typische klinische verschijnse-

len ontstaan bij het openbarsten van de rode bloedlichaampjes. De mens is meestal een eindgast-

heer want, om de levenscyclus van de Babesia door te kunnen zetten zou een geïnfecteerd mens

gebeten moet worden door een niet-geïnfecteerde teek. Theoretisch is overdracht via bloedtransfu-

sie mogelijk .

1

3

2

4

5

A

6

7B

8

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:36 Pagina 260

MICROLLAABBBLAD226611

Geografische verspreiding

Wereldwijd zijn er 870 tekensoorten bekend, waarvan er 26 verschillende soorten in Europa voor-

komen en 14 in Nederland.

Babesia komt wereldwijd voor maar er is weinig bekend over de prevalentie. Zeker in gebieden

waar malaria endemisch voorkomt omdat het klinisch beeld zo op elkaar lijkt. In Europa is een

aantal humane besmettingen met B. divergens beschreven bij mensen zonder (functionele) milt.

Babesia divergens is specifiek voor runderen en komt endemisch voor in delen van Nederland. In

de Verenigde Staten is B. microti de meest geziene soort en deze komt ook bij voor bij mensen die

nog wel een milt hebben.

In Nederland wordt niet structureel gekeken naar het voorkomen van teken in het algemeen en

het voorkomen van Babesia in teken in het bijzonder. De meest dominante teek is I. ricinus, de

minst R. sanguineus. Ook Dermacentor reticulatus is in ons land gevonden.

Een recente studie waarbij teken werden onderzocht in Nederland, toonde aan dat 0,8 tot 11% [3]

van de verzamelde teken geïnfecteerd was met Borrelia burgdorferi (sensu lato). Naast B. burgdorfe-

ri werd een aantal andere pathogene micro-organismen aangetoond in de teken zoals Anaplasma

/ Ehrlichia (1 – 15%), Rickettsia (5– 60%) en Babesia spp. (0 – 1%) [4].

Conclusie

Alertheid op hematologische afwijkingen bij die patiënten die blootstaan aan besmetting (tekenbe-

ten) en gevoelig zijn voor klinische manifestaties (miltextirpatie) kunnen humane Babesiose tot

een minder exotische ziekte maken dan momenteel wordt gedacht. De diagnose kan relatief een-

voudig worden gesteld op een bloeduitstrijk, net als voor malaria het geval is. Hoewel er in de

beschreven casus een spontaan herstel optrad, wordt geadviseerd om weldegelijk een behande-

ling in te stellen omdat de infectie ernstig kan verlopen[2]. Meerdere antibiotica hebben bewezen

effectiviteit tegen B. divergens, waaronder atovaquon, kinine, co-trimoxazol en clindamycine, en

worden in combinatie voorgeschreven.

Referenties

[1] K. Lechner. http://trainingonline.ehaweb.org/casus 2004#3

[2] Gorenflot A, Moubri K, Precigout E, Carcy B, Schetters TP. Human babesiosis. Ann Trop Med

Parasitol. 1998; 92(4):489-501.

[3] www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1705/gesignaleerd.html

[4] Infectieziekten Bulletin: jaargang 17: 2006-07: 238-240.

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:36 Pagina 261

Op zondag 26 november a.s. wordt een kunstveiling in Restaurant Carelshaven te Delden georga-

niseerd door Rotary Twente zuid. Ongeveer 50 stukken van onder andere Jan te Wierik, Elise

Eyskens, Fäustler-Dille, Marieke Meershoek en Bert de Wilde worden door Helène Besançon, vei-

lingmeester van het bekende veilinghuis Sotheby, bij opbod geveild. Ook een tapijt naar eigen ont-

werp, aangeboden door de fabriek die ook het tapijt voor de Ridderzaal in Den Haag heeft gefabri-

ceerd, hoort tot een van de te veilen kavels.

De opbrengst van deze veiling gaat naar het Kiran fonds (zie www.kiranfonds.nl), dat is opgericht

om kinderen in Nepal te steunen bij tegenslagen of bij het verwezenlijken van toekomstplannen.

Kiran betekent lichtstraal. Dit fonds moet een lichtstraal zijn in hun leven. De opbrengst van de vei-

ling zal een zeer welkome bijdrage zijn aan dit nuttige fonds, dat kansarme jongeren een reële

kans geeft. Op deze bijeenkomst hopen we ook de ambassadeur van Nepal te mogen begroeten.

Zondag 26 november 2006 kan iedereen vanaf 13.00 uur de te veilen kunstwerken bewonderen in

Carelshaven. Om 14.00 uur zal de veiling gestart worden. Tijdens de veiling zal ook nog een

workshop sieraden maken verloot worden.

Informatie over de kunststukken staat binnenkort op www.rotarykunstveiling.nl

Iedereen is van harte welkom.

Kiran fonds – kinderen met staf

226622

VOOR HET GOEDE DOEL:GROTE KUNSTVEILING OP 26 NOVEMBER 2006 IN RESTAURANT CARELSHAVEN TE DELDEN

155754-LMTA-sc 26-10-2006 12:36 Pagina 262